AULA 5 - HÉRNIAS - ABDOME AGUDO.pdf
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Acompanhamento de AulaCirurgia - Aula 4
SJT R3 Cirurgia - 08/3/2010
CirurgiaCirurgiaHérniasHérnias
Hérnias
Hernias inguinais-Protrusão anormal de um saco de peritônio atravésdo plano músculo-aponeurótico do abdome. São maiscomuns à direita e em homens
-25% homens e 2% mulheres acometidas-75% delas são inguinais /crurais
Hérnias
AnatomiaAnel Inguinal Externo - defeito medial no oblíquo externo, acima do tubérculo pubiano que dá passagem do cordão espermático ao escroto.
Anel Inguinal Interno - defeito na fáscia transversalise aponeurose do TA, a meio caminho entre o púbis e aespinha ilíaca ântero-superior.
Internal Oblique MuscleExternal Oblique Muscle
TransversusAbdominisMuscle andAponeurosis
External oblique Aponeurosis
TransversalisFascia
SuperficialInguinalRing
InferiorEpigastric Vessels
Spermatic Cord
ReflectedExternalObliqueAponeurosist
External oblique Aponeurosis
Fusion line
Medial crusLateral crus
Superficial inguinal ring
Hérnias
-Tendão Conjunto – fusão das fibras aponeuróticas do oblíquo interno e transverso. Ocorre em menos de 10% das dissecções.
-Trígono de Hesselbach – Delimitado pela art. epigástrica inferior , borda lateral do reto abdominal e p gligamento inguinal.
-Ligamento de Cooper – Aspecto posterior do ramo superior do púbis formado por periósteo e condensações fasciais.
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Hérnias
-Ligamento inguinal – Porção mais grossa e inferior daaponeurose oblíquo externo
-Ligamento lacunar (Gimbernat) – porção mais inferiore lateral do ligamento inguinal que se insere na linhapectíneapectínea.
-Arco Aponeurótico do Transverso – linha curva visívelformada pelo músculo e aponeurose do TA.
Anel inguinalinterno
Triangulo deHesselbach
Canal femoral
Hérnias
-Espaço Pré-Peritonial – Entre a fáscia transversális e o peritônio
-Fáscia Transversalis – lâmina que recobre o m.transverso do abdome e sua aponeurose. Separa aparede abdominal da gordura pré peritonealparede abdominal da gordura pré-peritoneal.
Hérnias
Trato Íleo-Púbico – aponeurose do transverso doabdome que faz uma ponte entre os vasos íleo-femorais externos do arco íleo-pectíneo até o ramosuperior do púbis.
í ú éO trato íleo-púbico é posterior ao ligamento inguinal
Variações no trato íleo-púbico podem causar aformação da hérnia femoral.
Tipos
Indireta ou oblíqua externa-Mais comum delas; principalmente em homens. Pelapersistência do conduto peritônio-vaginal. Não há abl ã d l ã
Hérnias
obliteração do processo vaginal - a extensãoperitoneal que acompanha o testículo na sua descidaaté a bolsa escrotal.-O saco herniário passa através do anel inguinalinterno em posição antero-medial dentro do funículoespermático-O saco está lateral aos vasos epigástricos inferiores.
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Tipos
Direta ou oblíqua interna-Fraqueza da fascia transversalis e aponeurose do TA
Hérnias
-O saco herniário passa através da parede abdominal dentro do triangulo de Hasselbach
-O saco está medial aos vasos epigástricos inferiores.
-Mista ou Pantaloon – direta + indireta.
-Hérnia de deslizamento - parte da parede do saco é a Própria Víscera (cólon, bexiga, etc).
Hérnias
-Femoral-Saco herniário passa por trás do ligamento inguinal einsinua-se através do anel femoral, por dentro dosvasos femorais.-Das hérnias estranguladas, a femoral é de grande
Hérnias
g gfreqüência e ainda pode ocorrer com hérnia deRichter.-Mais comum em mulheres
Femoralnervo
art.
veia
Hemia Femoral
fasciapectinea
-ClassificaçãoClassificação das Hérnias ExternasSuperiores Diafragmáticas Hérnia do Hiato esofagiano
Anterior (Morgagni)Posterior (Bochdalech)
Hérnias
Inferiores PerineaisIsquiáticas
Posteriores Lombares Superior (Grynfeltt)Inferior (Petit)
Anteriores EpigástricasUmbilicaisInguinaisFemoraisLinha semilunar
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Classificação de Nyhus:
-I – Hérnia Indireta sem alargamento do anel interno(ex. hérnia na criança)
Hérnias
-II – Hérnia Indireta com alargamento do anel internomas parede posterior intacta e vasos epigástricos na posição anatômica esperada.
III – Defeitos da parede posteriorIIIA – Hérnia diretaIIIB – Hérnia indireta – anel interno dilatado comdestruição medial da fáscia transversalis. ex. inguino-escrotais, pantaloon, hérnias de deslizamento.IIIC – Hérnia femoral
Hérnias
IIIC – Hérnia femoral
IV – Hérnias recidivadasIVA – hérnia diretaIVB – hérnia indiretaIVC – Hérnia femoralIVD – Hérnia mista
Anatomia Tipos de HérniasTipo I: H. inguinal indireta (anel interno
normal)
Tipo II: H. inguinal indireta (anel interno alargado)
Tipo III:
Hérnias
A – H. inguinal direta (qualquer tipo)
B – H. inguinal indireta (c/ desvio dos vasos)
C – H. femoral.
Tipo IV: H. recidivada (qualquer tipo)
L. NYHUS - 1991
Diagnóstico
- Queixa de “caroço” na região inguinal- Dor discreta ou desconforto associado à protrusão abdominal
Hérnias
abdominal- Parestesias pela irritação ou compressão de nervos inguinais
-Exame físico-Nas posições ortostática, decúbito dorsal
-Manobra de Valsalva-Manobra de Landivar – diferencia direta da indireta
Hérnias
-Abaixo do ligamento inguinal – hérnia femoral-Incapacidade de redução de H. encarcerada
Cirurgia de urgência
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-Imagens (quando necessário):
-Contrastes-Ultra-sonografia
Hérnias
-TC-Videolaparoscopia – diagnóstico e terapêutico
-Tratamento - técnicas utilizadasSem Tela
-Marcy – Só faz a ligadura alta do sacoherniário e aperta o anel interno com a fásciatransversalis
Hérnias
transversalis.
-Bassini – tendão conjunto ao lig. Inguinal
-Macvay – fáscia transversalis é suturada ao lig.Cooper. Fecha o anel femoral.
Shouldice – imbricamento da fásciatransversalis e reconstrução da parede posterior através de 3 ou 4 camadas
-1a – arco do transverso + fásciatransversalis e aponeurose TA + bainha do
Hérnias
preto suturados no trato íleo-púbico
-2a - tendão conjunto suturado no ligamento inguinal (ida)
-3a – tendão conjunto + lig. inguinal (volta)
Com Tela
-Lichtenstein
Hérnias
-Nyhus
-Stoppa
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- Lesão do nervo íleo inguinal- Lesão do nervo íleo-hipogástrico- Lesão do gênito-femoral
Complicação pós-op:- Orquite isquêmica- Trombose das veias do plexo pampiniforme
Estado atual da Hernioplastia Inguinal
Videolaparoscópica
1878 – BILLROTH1884 – BASSINI
100 anos
Histórico
100 anos
Anos 70 – RIVES, NYHUS, WANTZ1975 – STOPPA1982 – GER 1986 – LICHTENSTEIN
1982 – GER - Fechamento simples do anel inguinal interno nas hérnias oblíquas externas (indiretas)
1990 – SCHULTZ - Oclusão anel inguinal interno com “tubete” (plug de tela)
Histórico
1986 – LICHTENSTEIN – Reparo com tela por via anterior
1992 – GAZAYERLY - Sutura da fascia transversalis ao trato íleo-público ou ao lig. pectíneo
Histórico – Técnicas Laparoscópicas
1992 – FITZGIBBONS - Acesso transabdominal c/ colocação de prótese intra-peritoneal (I.P.O.M.)
1992 – MACKERNAN - Acesso extra-peritoneal c/ colocação de prótese pré-peritoneal (TEP)
1992 – FITZGIBBONS - Acesso transabdominal colocação & ARREGUI de prótese pré-peritoneal (TAPP)
Histórico – Técnicas Laparoscópicas
Hernioplastia laparoscópica foi primeiramente descrita por :
Ger, Schultz, Corbitt e Filipi em 1990Davis, CJ e Arregui, ME - 2003
Shultz, LJ; Laparoendosc Surg - 1990Ger, R; Contemp Surg - 1991Corbitt, J; Surg Laparosc Endosc - 1991Filipi, C; Surg Clin North Am - 1992
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Anatomia Anatomia
Anatomia Anatomia
L. NYHUS - 1978H. FRUCHAUD - 1956
Orifício miopectíneo Fruchaud
De acordo com Stoppa, Fruchaud propôs a unificação de todas as hérnias da virilha
Anatomia
Todas atravessam a parede inguinal por um canal comum, a abertura miopectínea
As hérnias recidivadas ocorrem também através desse orifício
Anatomia – Tipos de Hérnias
H. FRUCHAUD - 1956
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Direta
O. Externa
Anatomia – Tipos de Hérnias
H. FRUCHAUD - 1956
Direta
FemuralFemural
Correção da Hérnia Inguinal por Videolaparoscopia
Anatomia – Tipos de Hérnias
L. NYHUS - 1978
Correção da Hérnia Inguinal por Videolaparoscopia
Anatomia – Tipos de Hérnias
L. NYHUS - 1978
Correção da Hérnia Inguinal por Videolaparoscopia
Anatomia – Tipos de Hérnias
Corona mortis
Círculo da morte - os azares causados por umaartéria obturadora aberrante. Origina-se da art.epigástrica inferior ou da art. Ilíaca externa. Emalguns casos a art. aberrante se anastomosa, napélvis, ao nível do foramen obturador , com a art.obturadora normal que toma origem na art. ilíacaq ginterna, formando um círculo arterial entre a artériailíaca externa e interna.
Colborn GL e Skandalakis JE, Hérnia ( 1998 ) 3:179-191
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Cobrir o orifício miopectíneo
Orifício miopectíneo
T. de doom
T. da dor
Pontos defixação
BOGROS, anatomista e cirurgião francês.
Descreveu um espaço potencial, penetrável, interparietoparietal, considerado como extensão lateral do espaço retropúbico de Retzius.
Espaço de Bogros = residência da prótese.
Perspectivas - Indicações
A escolha dos doentes
Doentes que podem serem submetidos à anestesia geral, exceto os com o espaço extraperitonialpotencialmente prejudicado por: prostatectomia
d l / d él f ãradical, cirurgia e/ou radioterapia pélvica, infecçãopélvica
Indicações de hernioplastias laparoscópicas
Hérnias bilateraisHérnias recidivadas
Hérnias tipo II III (A B C) e IV
Perspectivas - Indicações
Hérnias tipo II, III (A, B, C) e IVAcima de 17 anos
A pedido do paciente
Perspectivas – Indicações – Várias Técnicas
TAPP ( Transabdominal Preperitoneal Repair)TEP ( Total Extraperitoneal Repair)
Outras (abandonadas)Fechamento do anel inguinal“Plastia” do anel inguinal“Plug” e “patch”IPOM ( Intraperitoneal Onlay of
Mesh)
Chad, JD; Surg Clin North Am - 2003
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Princípios básicos para hernioplastia inguinal
Dissecação ampla do assoalho posterior da parede abdominal anterior
Perspectivas - Indicações
A tela deve cobrir todo o assoalho e nele ser ancorada
O peritônio deve recobrir toda a tela
Felix, EL. Rev Mex Cir Endoscop - 2001
A escolha da técnica TEP versus TAPP
Essencial conhecer a duas técnicas, já que em alguns casos particulares há a necessidade de converter uma TEP em TAPP.
Perspectivas - Indicações
Felix, EL. Rev Mex Cir Endoscop - 2001
T A P T A P PP
TAPP (Transabdominal Preperitoneal Prosthetic)
Técnica sem tensão
Novos conceitos da fisiopatologia das hérnias
Mais popular das técnicas VLP
TAPP (Transabdominal Preperitoneal Prosthetic)
Acesso transabdominalAbertura do peritônio na região inguinalDissecação ampla do espaço pré-peritonialRedução ou secção do saco herniárioRedução ou secção do saco herniárioFixação da tela cobrindo o orifício miopectínio de FruchaudReaproximação do peritônio
TAPP (Transabdominal Preperitoneal Prosthetic)
Vantagens
Pouca dor no pós-operatórioRá id ãRápida recuperaçãoRecidiva ( média de 2,04% - 24 estudos)
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TAPP (Transabdominal Preperitoneal Prosthetic)
Desvantagens
Acesso transabdominalRi d l ã d t t tô iRisco de lesão de estruturas anatômicasTempo operatórioCusto hospitalarCurva de aprendizado
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MESH
T E P T E P
TEP (Totally Extraperitoneal Prosthetic)
Técnica sem tensão
Novos conceitos da fisiopatologia das hérnias
Mais promissora das técnicasMais promissora das técnicas
Acesso pré-peritonial peri-umbilical
Dissecação ampla do espaço pré-peritonial
Redução ou secção do saco herniário
TEP (Totally Extraperitoneal Prosthetic)
Redução ou secção do saco herniário
Fixação da tela cobrindo o orifício miopectínio de Fruchaud
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Vantagens
Anestesia regional (raque ou peridural)Acesso extra-peritonialPouca dor no pós-operatório
TEP (Totally Extraperitoneal Prosthetic)
Pouca dor no pós operatórioRápida recuperaçãoRecidiva (média de 2,54 % - 7 estudos)
Desvantagens
Maior dificuldade de execução que a TAPPLimitação da área de dissecaçãoMaior tempo operatório
TEP (Totally Extraperitoneal Prosthetic)
Maior tempo operatórioCusto hospitalar (balão)Curva de aprendizado
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TAPP x TEP
Ambas técnicas levam a hipercarbia, independentemente da TEP “preservar”o invólucro peritonial
Ambas tem curva de aprendizado e são operações laparoscópicas avançadaslaparoscópicas avançadas
Quando feitas por cirurgiões capacitados :- Tempo de SO sem diferença estatística- Complicações maiores com índice semelhante,
mas de características diferentes- Complicações menores, como seromas e
h f
TAPP x TEP
pequenos hematomas mais frequentes na TEP- Diagnóstico de hérnia “oculta”contralateral é
atributo da TAPP. - TEP é mais cara se tiver balão
O tempo de internação é semelhante
A dor pós operatória é semelhante e MENOR que os“sem-tensão” abertos
TAPP x TEP
A volta às atividades é semelhante e MENOR que os“sem-tensão” abertos
Complicações “menores” são MAIS frequentes na TEP
HérniasHérnias Femorais-Massa abaixo do L. Inguinal-mulheres-Mais facilmente estrangula-Através do espaço limitado:-Superior – Trato iliopúbicoSuperior Trato iliopúbico-Inferior - Ligamento de Cooper-Lateral - Veia Femoral-Medial - inserção do trato ílio-púbico no L.Cooper-Técnicas-Mc Vay*** / Gilbert modificado-Pré-Peritoneal-Laparoscópica
Hérnias Umbilicais-Origem congênita-8 vezes maior em lactentes negros-fecha espontaneamente até os 2 anos na sua maioria-Após 1- 5 anos de idade – cirurgia
Hérnias
-No adulto – adquiridas-Encarceramento e estrangulamento incomuns-Recorrências raras-Técnicas – fechamento transverso simples
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Hérnias Incisionais ou Ventrais
-incisão prévia ou excesso de tensão na cicatriz abdominal
Hérnias
Obesidade, senilidade, desnutrição, ascite, hematoma pós-operatório, diálise peritoneal, gravidez
-Correção cirúrgica com prótese -evitar fatores de risco
Hérnias de Deslizamento
-Inguinal de Deslizamento – a parede do saco é aprópria víscera (** segmento do intestino oubexiga**)
Hérnias
-Inguinais indiretas mais comuns
-Lado direito – ceco + comum
-Lado esquerdo – sigmóide + comum
Hérnias Incomuns-Epigástrica-Richter – pinçamento lat. alça-Littré – divertículo de meckel-Spigel – linha semilunar
Hérnias
-Obturadora – forame obturador-Lombar - trígonos-Ciática-Perineal-Paraestomal
Utilização de telas na correção das al hérnias abdominais.Qual tela utilizar?Quando utilizar ?Quais os princípios?
Hérnias
Quais os princípios?Em que localização?
Quando retirar ?
Evidências de defeitos no metabolismo do colágeno na patogênese das hérnias levando a um enfraquecimento das fáscias.
Hérnias
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Hérnias
Telas de polipropileno :polietileno de alta densidade produzido por gás de etileno
Resistência tênsil excelente Mais utilizado dos implantes cirúrgicos Por induzir reação inflamatória intensa,não deve ser
utilizado em contato com as alças intestinais
Hérnias
utilizado em contato com as alças intestinais
Politetrafluoroetileno (PTFE):descoberta acidentalmente em 1938, tornando se conhecido como Teflon.
Técnica melhorada por Gore.Mais forte Melhor interface com as alças intestinais
Hérnias
Melhor interface com as alças intestinais
Não induz aderências ou fistulas
Hérnias
Irving Lichtenstein :Popularizou a utilização das técnicas de correção de hérnias livres de tensão
Hérnias Hérnias
Características ideais de um implante:Inerte aos tecidos Fácil esterilização ElásticoBordos lisosBordos lisos Não ser modificado pelos líquidos corporais Boa resistência biomecânica
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Hérnias
Princípios de colocação das telas :Bom relaxamento anestésico Abordagem ampla do defeito Alem de 4 cm do defeito parietalO t d 20 %Ocorre enrugamento de 20 %Fixar nas bordas e na parte centralDrenagem quando houver descolamento amplo
Hérnias
Incorporação das telas :Tamanho do poro –é proporcional a seu grau de porosidade . A infiltração do colágeno e dos fibroblastos em tela macroporosa 1 mês. Poros de 70 a 100 micrometrosMenores de 75 , levam a instabilidade da tela
Hérnias
Textura da prótese :Pouca asperezas induzem a fibroplasia e conseqüentemente a incorporação tecidualInterface em contato com peritônio pode vir a formar fístulas e aderências (migração da telaformar fístulas e aderências (migração da tela para o lúmen )Eventual associação com interface de PTFE
Hérnias
Hérnias
Até o momento inexiste material completamente eficiente para prótese de parede.Dados atuais indicam que o metabolismo do colágeno podem explicar a maior parte dascolágeno podem explicar a maior parte das recidivas após reparo sem tela
Hérnias
Principais complicações associadas ao uso de Telas : Infecção – 9% Coleção serosa – dessecações amplasAderências intestinaisAderências intestinais Erosões dos tecidos e fístulas Deformidade da prótese Comprometimento da sensibilidade
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Hérnias Hérnias
Três características fundamentais para uma prótese ideal :Resistência a infecçãoBarreiras a aderências do lado visceralResponder in vivo como tecido autólogoResponder in vivo como tecido autólogo
HSPM - R3 Cirurgia –
Um homem de 65 anos procurou o pronto-socorro por dor emregião inguinal direita, onde notou um “calombo endurecido” háum dia. Não tem nenhum antecedente pessoal de importância ejá havia notado aquele abaulamento outras vezes, embora antesele desaparecesse com o repouso, bastando que se deitasse. Arespeito do tratamento deste paciente, podemos afirmar:a) Tratando-se de uma grande hérnia direta com alça intestinalem sofrimento (embora sem necrose), a melhor conduta será acorreção por inguinotomia, fazendo-se reforço com telacorreção por inguinotomia, fazendo se reforço com telab) Devemos abordar as duas regiões inguinais, devido à altaincidência de hérnias bilaterais nesta faixa etáriac) O primeiro passo da cirurgia deverá ser a redução da hérnia,antes da abertura do funículo espermático, para facilitar aexposição do campo cirúrgicod) Se houver sinais de obstrução intestinal, o paciente deve serinicialmente submetido a laparotomia exploradorae) Se houver necrose de alça, deve ser feita enterectomia pelaprópria inguinotomia; só num segundo tempo se deve corrigir ahérnia
HSPM - R3 Cirurgia –
Uma mulher de 30 anos notou abaulamento do lado direito,próximo à virilha, que surgia quando realizava esforços edesaparecia quando se deitava. Foi indicada inguinotomiadireita para correção de hérnia. Após abrir a aponeurose dooblíquo externo e isolar o ligamento redondo, o médico nãolocalizou abaulamento nem saco herniário, direto ouindireto. Técnica cirúrgica mais adequada para estapaciente:paciente:a) Suturar a fascia transversalis ao ligamento inguinalb) Fixar uma tela na fascia transversalis e no ligamentoinguinalc) Imbricar a fascia transversalis em três planos e fechar aaponeurose do oblíquo externod) Fechar sem reforço, uma vez que descartou-se ahipótese de hérnia inguinale) Suturar a fascia transversalis ao ligamento de Cooper
UFPR-R3 Cirurgia –
Qual a proposta de tratamento cirúrgico mais indicadapara um caso de hérnia da virilha do tipo III A, daclassificação de Lloyd M. Nyhus?a) Herniorrafia pré-peritoneal por videocirurgia semprótese.b) Herniorrafia do hospital Shouldice.c) Herniorrafia à Lichtenstein.d) Herniorrafia à McVay.e) Herniorrafia à Bassini.
UFG – R3 Cirurgia –
A clipagem inadvertida de fibras do nervogenitofemural, no "triângulo da dor", resulta em dorcrônica muitas ve-zes incapacitante. Os limites mediale lateral dessa região são, respectivamente,a) o ducto deferente e a crista ilíaca.b) o ligamento inguinal e a crista ilíacab) o ligamento inguinal e a crista ilíaca.c) o músculo cremaster e o ligamento inguinal.d) o anel inguinal profundo e o anel inguinalsuperficial.
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UFG – R3 Cirurgia –
A área denominada "triângulo do desastre" (doomtriangle), por conter os vasos ilíacos externos e seusramos, é potencialmente causadora de grandessangramentos em dissecções e clipagem por vialaparoscópica. Seus limi-tes medial e lateral são,respectivamente,pa) vasos espermáticos e ligamento inguinal.b) vasos espermáticos e anel femoral.c) ducto deferente e vasos espermáticos.d) anel femoral e ducto deferente.
UFG – R3 Cirurgia –
Um paciente foi submetido à correção cirúrgica de uma hérnia tipo Illc de Nyhus. Trata-se de uma hérnia do tipo a) inguinal indireta com ânulo inguinal profundo nor-mal.b) inguinal direta com ânulo inguinal profundob) inguinal direta com ânulo inguinal profundo alarga-do.c) inguinal indireta com ânulo inguinalprofundo alar-gado.d) crural.
UFF - R3 Cirurgia –
De acordo com a classificação de Nyhus para ashérnias da virilha, a hérnia inguinal indireta que temum anel interno alargado, mas a parede posteriorintacta e vasos epigástricos inferiores profundosanatômicos e sem distorções, pode ser classificadacomo pertencendo ao tipo:a) Ia) I.b) II.c) III B.d) IV B.e) IV.
ESP-CE – Cirurgia – 2010
Em relação às hérnias, assinale a opção correta.a) a hérnia umbilical infantil é de tratamento cirúrgico na grande maioria das vezesb) a hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado e com aparelho posterior preservada é classificada como tipo III de Nyhusc) nas hérnias por deslizamento as vísceras mais comumente envolvidas são o cólon e o intestino delgadod) a hérnia de Spiegel ocorre devido fraqueza na fáscia do canal obturadore) a complicação cirúrgica mais comum das hérnias é a infecção da ferida cirúrgica
ESP-CE – Cirurgia – 2010
A hérnia inguinal, cujo conteúdo é um divertículo de Meckel, é chamada de:a) Littréb) Petitc) Spiegelc) Spiegeld) Pantaloone) Grynfelt
FMJ – 2010
São exemplos de técnicas de reparo de hérnia inguinal com tensão:a) Stoppa e Bassini.b) Bassini e Lichtenstein.c) Lichtenstein e Shouldice.d) Shouldice e MacVay.e) MacVay e Laparoscópica Transperitoneal.
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PUC-PR – R3 Cirurgia – 2010A hérnia inguinal é uma protusão do peritônio parietal através de umaabertura normal ou anormal da cavidade a qual pertence. Sobre esseassunto, marque apenas a alternativa INCORRETA.a) as hérnias inguinais representam aproximadamente 70% da doençaherniária do adulto. A distribuição entre os sexos atinge mais homensque mulheresb) o examinador ao palpar o abdome e a meia distância entre otubérculo púbico e a espinha ilíaca ântero-superior detecta o anelinguinal profundo. Ao solicitar uma manobra de valsalva, o examinadorg p ,poderá notará uma protusão herniária, na polpa digital em hérniasindiretas, e ao lado da polpa digital, em hérnias diretasc) a parede anterior do canal inguinal é representada pela aponeurosedo músculo oblíquo externod) os limites do triângulo de Hasselbach são os vasos epigástricosinferiores, a parede lateral do músculo reto abdominal e o ligamentoinguinal. A hérnia inguinal direta se exterioriza lateralmente aosmúsculos epigástricose) a técnica mais utilizada atualmente para correção de hérnias inguinaisé a técnica de Lichtenstein, que consiste na utilização de uma prótese(tela) e é considerada uma técnica sem tensão
Abdome AgudoAbdome Agudogg
Toda condição dolorosa do abdome, deinicio súbito, em geral mais de 6 horas,de resolução clínica ou cirúrgica
Definição
“Não existe abdome agudosem dor”
Fisiopatologia
–Dor visceral–Dor somáticaInícioLocalizaçãoI t id d
ILI Intensidade
IrradiaçãoDuraçãoAlivio/pioraSintomas associados
IIDAS
Tipos de dor abdominal
VisceralParietalReferida
Dor Visceral
causada por distensão, torsão, inflamação ou isquemia.localização imprecisa, mal localizada, arrastada.proximal ao lig.Treitz – Epigástrio(fígado e baço)Ent e T eit /âng lo hepático Pe i mbilicalEntre Treitz/ângulo hepático –PeriumbilicalDistal ao ângulo hepático - Hipogástrio
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Dor Parietal
Aguda , bem localizada.Irritação direta do peritôneo.Fibras de condução rápida- A delta
Dor Referida
Dor no ombro – colecistite, dçs subdiafragmáticas
Fisiopatologia
Irritação do peritônio parietal
Contratura muscular Defesa muscular
Irritação do peritônio visceral
Irritação da serosa do TGI
Paresia � paralisia da musculatura lisa
Parada do funcionamento do TGI
História & Exame Físico
“A história e o exame físico são e provavelmente continuarão sendo as chaves de maior importância na
avaliação da dor abdominal aguda”
“O diagnóstico pode ser apurado pela avaliação da história e do exame físico em cerca de ¾ dos pacientes com dor p
abdominal aguda”
“As manobras diagnósticas assim como terapêuticas devem pousar nas mãos do médico responsável pelo
acompanhamento a longo prazo do paciente”
Classificação
•Inflamatório
•Perfurativo
•Hemorrágico
Ob t ti•Obstrutivo
•Vascular
Epidemiologia
Principal apresentação do abdome agudo:
Dor abdominal não específica –34%
Causas cirúrgicas:
Apendicite aguda – 43%
Colecistite aguda – 14,7%
Obstrução intestinal – 6,2%
Úlcera perfurada – 3,7%
Diagnóstico
Anamnese e exame físico
Exames complementares
• Laboratório• Radiologia• Ultra-som
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Anamnese
• Dirigida• Focada no sintoma principal � DOR• Objetiva• Cronologia precisa
Diagnóstico
• Cronologia precisa• Detalhada
Dados importantes na identificação
• Idade• Sexo• Profissão• Condição social
Diagnóstico
• Procedência
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
A dor abdominal permanece sendo o grande desafio dignósticog g
DorVômitosDistensão febre
Principais sinais / sintomas
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
febreDiarréia/constipação
Pioner
Dor abdominal • Tipo de dor (cólica, queimação, pontada, constante, lancinante)
• Intensidade
Irradiação
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Pioner
• Irradiação
• Localização
• Defesa / contratura
Dor
Caráter da dor
• Cólica
• Contínua
Tipo de dor
• Dor visceral
• Dor referida
• Aguda
• Surda
• Aperto
• Pulsátil
Dor referida
• Dor parietal
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Dor
Início da dor
• Tempo exato e atividade no início
• Intensidade da dor no início
Localização da dor
• Localização no início
• Alteração na localização
• Irradiação da dor
Vômitos
• Início
• Náuseas
• Relação com alimentação
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Pioner
• Relação com alimentação
• Conteúdo
• Precoce / tardio
Distensão abdominal
• Início
• Relação com vômitos / dor
• Constipação / diarréia
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
p ç /
Pioner
Febre
• Início
• Intensidade
• Relação com demais sintomas
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Pioner
Diarréia / constipação
• Início
• Conteúdo
• Relação com distensão / dor / febre
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Relação com distensão / dor / febre
Pioner
Abdome agudo• Abdome agudo cirúrgico
• Abdome agudo clínico
• Falso abdome agudo
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Pioner
25
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Alterações endócrinas e metabólicas
Alterações Infecciosas ou Inflamatórias
Uremia Tabes Dorsalis
Crise Diabética Herpes Zoster
Doença de Addison Febre Reumática
Porfiria Intermitente Aguda Púrpura de Henoch-Schönlein
Hiperlipoproteinemia Lupus eritematosoHiperlipoproteinemia Lupus eritematoso Sistêmico
Febre Hereditária do Mediterrâneo
Poliarterite Nodosa
alterações hematogênicas Dor referida
Leucemia Infarto Agudo Miocárdio
Discrasias Pericardite
Drogas e toxinas Pneumonia
Intoxicação Metais Pesados Embolia Pulmonar
Overdose Narcóticos Pneumotórax
Picadas Aranha, Cobra ou Insetos
Empiema
Abdome agudo
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Quadrante superior direito
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Quadrante superior esquerdo
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Quadrante inferior Direito
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Quadrante inferior esquerdo
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
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Mesogastro
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Epigastro
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Periumbilical
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Lombar / hipogastrio
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Fossa ilíaca / hipogastrio
Diagnóstico diferencial de dor abdominal
Dor
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Outros dados a serem pesquisados naanamnese
• Anorexia
• Alterações do hábito intestinal
• Antecedentes ginecológicos
• Antecedentes urológicos
Interrogatório Complementar
• Passado de doença ulcerosa
• Etilismo
• “Angina” mesentérica
Alterações de hábito intestinal• Alterações de hábito intestinal
• Sangramento pelo TGI
• Cardiopatia embolizante
• Doenças hematológicas
• Cirurgia prévias
Inspeção Geral
• Facies
• Modo de andar
• Decúbito preferido
• Tipo de respiração
• Lesões cutâneo-mucosas
• Hidratação
• Coloração de conjuntivas
• Temperatura
• FC e PA
Exame cárdio-pulmonar
• Arritmias
• Isquemia miocárdica
• Pneumonias• Pneumonias
• Derrames pleurais
Inspeção
• Forma do abdome
• Distensões localizadas
• Distensão infra umbilical
• Distensão assimétrica
• Ondas peristálticas
• Cicatriz cirúrgica
• Equimose periumbilical
• Circulação colateral
• Presença de hérnias
Palpação
• Contratura muscular
• Defesa muscular
• Descompressão dolorosa
Hi t i• Hiperestesia
• Visceromegalias
• Tumorações
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Palpação PalpaçãoContratura muscular
• É o sinal mais importante
• Possui substrato fisiopatológico
• É permanente
• Significa irritação do peritôneo parietal
• Exemplo clássico – úlcera perfurada
PalpaçãoDefesa muscular
• Só aparece quando provocada
• Significa irritação do peritôneo visceral
• Exemplo clássico – apendicite fase inicialExemplo clássico apendicite fase inicial
PalpaçãoDescompressão Dolorosa
• Reação inflamatória localizada
• Exemplo clássico - apendicite
• Presente em hemoperitôneo
• Pode ser pesquisada com agulha ou percussão
• Mais comum em região infra – umbilical
PalpaçãoHiperestesia
Mais comum em região infra umbilical
• Pode substituir a palpação• Macicez fixa
• Tumores• Plastões
• Macicez móvel
Percussão
• Macicez móvel•Presença de líquidos
• Timpanismo•Generalizado – obstrução•Localizado – perfuração, volvo
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Percussão
• Presença de RHA
• Timbre
• Intensidade
Ausculta
• Sensibilidade do peritôneo pélvico
• Presença de fezes na ampola
• Presença de sangue
Toque Retal
• Fecaloma
• Tumores de reto
• Pelviperitonite
• Gravidez
• Prenhez tubária
Exame Ginecológico
• Cistos ovarianos
• Sensibilidade pélvica
Laboratório
• Hemograma
• Urina tipo I
• Amilase
• Creatinina
• Uréia
• Glicose
• Eletrólitos
Radiologia
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Exames
RadiologiaSerá que são sempre necessários?
Raio X simples do abdome DeitadoEm pé ou lateralEm pé ou lateralCúpulas frênicas
Raio X contrastadosTrânsito intestinal (sub-oclusão)Enema baritado (oclusão alta vs. Baixa ?)
Radiologia
Radiologia Radiologia
Radiologia Left Lateral Decubitus Abdomen
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Don’t forget to look for pneumonia Air in Bile Ducts
Air in Gall Bladder Air Filled Small Bowel
Small Bowel Air-Fluid Levels Ileus
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Classic Small Bowel Obstruction, Supine Classic Small Bowel Obstruction, Erect
Colon Obstruction: Carcinoma Volulus: Sigmoid
Volvulus: Cecum Distended Cecum
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Toxic Megacolon Ischemia: CT
AcuteAcute AppendicitisAppendicitispppp
Focal Ileus
Appendicolith Acute Appendicitis: CT
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Acute Appendicitis: CT Cholelithiasis
Cholelithiasis: Ultrasound Chronic Pancreatitis
AbdominalAbdominal AorticAorticAneurysmAneurysmyy
AAA
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AAA: CT Ascariasis
Outros examesOutros exames- Ultra – som- Lavado peritoneal- Tomografia
Ultrassom• Rápido• Barato• Seguro• Disponível• Examinador dependente
• Patologias pélvicasA di it
Exames
• Apendicite• Colecistite• Doenças inflamatórias?
US influencia o tratamento em apenas 11%
dos casos de Dor Abdominal Aguda
Tomografia Computadorizada• Demorada ?• Cara• Necessita de um radiologista• Uso de contraste iodado EV
Exames
• Uso de contraste iodado EV• Indicada seletivamente após avaliação
clínica criteriosa
O fato da tomografia discernir entre várias patologias intra-abdominais, não significa que deva ser usada em todos os
pacientes
Tomografia Computadorizada• Diverticulite• Diagnóstica em 93%• Terapêutica (drenagem
Exames
percutânea)• Obstrução intestinal/isquemia ?• Pancreatite (controle da evolução)
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Tomografia Computadorizada
• Diverticulite
• Diagnóstica em 93%
Exames
• Terapêutica (drenagem percutânea)
• Obstrução intestinal/isquemia ?
• Pancreatite (controle da evolução)
Laparoscopia (diagnóstica/terapêutica)
• Raramente necessária
• Útil na mulher pré-menopausica no
Exames
Út a u e p é e opaus ca o
diagnóstico diferencial entre patologia
anexial ou apendicite
HSPM - R3 Cirurgia –
Uma senhora de 58 anos, obesa, refere dor abdominal de início súbitoem fossa ilíaca esquerda, que veio piorando nos últimos dois dias. Relataestar um pouco enjoada, mas nega vômitos, febre, alterações intestinaisou outros sintomas. Não tem antecedentes pessoais ou familiaresrelevantes. O exame físico revela apenas leves sinais de irritaçãoperitoneal bem localizada, em fossa ilíaca esquerda. Melhor conduta:a) Solicitar colonoscopiab) Cirurgia se os exames confirmarem o diagnóstico de diverticuliteb) Cirurgia, se os exames confirmarem o diagnóstico de diverticuliteagudac) Observação, se o ultra-som de abdome for normal, o que sugere odiagnóstico de aumento do meteorismo intestinal (gases)d) Antibiótico para tratar infecção urinária, se o exame de urina mostrara presença de bactérias e tiver mais de 16.000 leucócitos/mLe) Antiinflamatórios, se os exames confirmarem a suspeita deapendagite
HSPM - R3 Cirurgia –
Uma moça de 24 anos chega ao pronto-socorro com queixa de dor em cólica evômitos esverdeados há um dia. Não está evacuando, embora refira eliminarflatos. Nega febre ou outras alterações. Diz que já teve quadros semelhantes,embora mais leves. Não tem antecedentes médicos dignos de nota. Está em bomestado geral, embora desidratada e taquicárdica. O abdome está distendido ecom ruídos metálicos, mas não tem sinais de irritação peritoneal. Refere que ador é mais intensa em fossa ilíaca direita. Não tem hérnia nem cicatriz de incisõesna parede abdominal. O toque retal é normal, mas sem fezes na ampola. Aradiografia evidenciou alças de delgado distendidas e ausência de gás nos cólonsradiografia evidenciou alças de delgado distendidas e ausência de gás nos cólons.Muito provavelmente,a) trata-se de apendicite perfurada, bloqueada pelo delgado, levando a obstruçãointestinalb) a paciente melhorará com jejum, sonda nasogástrica aberta, hidratação,analgésicos e corticóide endovenosoc) há obstrução do início do cólon, comumente causada em nosso meio por bolode áscarisd) trata-se de diverticulite de Meckel, que causa obstrução intestinal nesta faixaetáriae) trata-se de abdome agudo inflamatório, evoluindo com íleo paralítico
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HSPM - R3 Cirurgia –Uma paciente de 56 anos foi submetida a laparotomia exploradora e lise de bridaspor abdome agudo obstrutivo. Operações prévias: histerectomia por miomas, há25 anos, e lise de bridas, há dois anos. Evoluiu bem no pós-operatório, sem dorabdominal significativa ou febre. Começou a tomar líquidos no 3o pós-operatórioe recebeu dieta leve no 4o pós-operatório. No 5o dia, passou a apresentardistensão abdominal e vômitos. Não teve febre nem taquicardia. O abdome estádistendido, mas flácido e com poucos ruídos hidroaéreos. A radiografia deabdome mostra distensão de intestino delgado e de todo o cólon, com níveishidroaéreos e sinal de empilhamento de moedas. Hipótese mais provável:a) A doente foi realimentada precocemente ainda em íleo adinâmico e apresentaa) A doente foi realimentada precocemente, ainda em íleo adinâmico, e apresentaobstrução intestinal funcional. Tratamento: passagem de sonda nasogás-trica,hidratação e suporte clínicob) Lesão despercebida de alça de delgado durante a última operação,determinando peritonite e íleo adinâmico. Deve ser submetida a laparotomiaexploradorac) Recidiva da obstrução intestinal por bridas. Deve-se fazer nova laparotomiaexploradorad) Obstrução intestinal mecânica, provavelmente por tumor de cólon, nãopercebido durante a última operação. Deve fazer colonoscopiae) A doente apresenta peritonite por etiologia não relacionada à operação prévia.Deve ser submetida a tratamento operatório
HSPM - R3 Cirurgia –
Uma jovem de 18 anos apresenta, há um dia, dor abdominal difusa, quese localizou há algumas horas em fossa ilíaca direita (FID) e hipogástrio.Teve vômitos e queixa-se de discreta disúria. Nega alteração do hábitointestinal. Está no 5o dia do ciclo menstrual, que é regular, de 28 dias. Oabdome está plano, com defesa à palpação de FID e hipogástrio e adescompressão brusca é dolorosa em FID. Tem leucocitose(15.000/mm3) e leucocitúria. O ultra-som abdominal e pélvico é normal.Trata-se muito provavelmente dea) infecção urinária baixa (cistite), estando indicado tratamento comantibióticosb) apendicite aguda, mas é fundamental solicitar tomografia de abdome,para confirmar o diagnósticoc) apendicite aguda. Deve ser operada por incisão de Mc Burney ou porvideolaparoscopiad) apendicite aguda, devendo a paciente ser operada por laparotomiaparamediana direita infra-umbilicale) ruptura de cisto de ovário, estando indicado tratamento comantiinflamatórios
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