Aula - Dengue, epidemiologia, patogenia e manejo clínico

5/12/2018 Aula - Dengue, epidemiologia, patogenia e manejo clínico - slidepdf.com

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DENGUE

Aspectos Epidemiológicos

Secretaria de Vigilância em Saúde

Ministério da Saúde



1784 Espanha.1780 Filadélfia, 1782 Cuba,1779 Java,

Primeiros relatos: (Século XVIII)

³Virose do outro lado do mundo´ (Ásia) até 1970.

Sucessão de epidemias nas Américas a partir de 1980.

Epidemias de Febre Amarela até 1937.

Aquecimento global: expansão do vetor (latitude e longitude).

Histórico da Dengue

Globalização: abundância de criadouros e transportes rápidos.



1916 - São Paulo. 1923 - Rio de Janeiro.

1982 - Boa Vista, RR. ( Den 1 e 4).

1986 - Rio de Janeiro e capitais do Nordeste (Den 1).

Década 90 - Áreas metropolitanas exceto SC e RS (Den 1 e 2).

2002 - Rio de Janeiro. (Den 1, 2 e 3).

2007 - MS, RJ, MT, TO, BA, AP, PA. (Den 1, 2 e 3).

2008 - RJ, ES, SE, PB, CE. (Den 1, 2 e 3).

Dengue ² Epidemias no Brasil



Fonte: OPS/OMS

Dengue ² Distribuição Geográfica

45°

35°



Criadouros: muita oferta, pouco envolvimento comunitário.

Virose endêmica em mais de 100 países tropicais.

População das áreas de risco: 3.000.000.000 de pessoas.

Áreas metropolitanas: concentram população sob risco.

Estimativa OMS: 80 milhões de casos, 20 mil óbitos/ano.

Vacina e medicamentos antivirais indisponíveis.

Alternativa: combate ao vetor (alto custo baixa eficácia)

Biologia do vetor: urbano, domiciliar, antropofilia.

Dengue ² Problema de Saúde Mundial



4ª Etapa

3ª Etapa

2ª Etapa

1ª Etapa

Introdução do Aedes aegypti.

Disseminação do vetor pelo país.

Introdução do primeiro sorotipo do vírus.Epidemias de dengue (sem casos graves).

Introdução de outro sorotipo do vírus.Novas epidemias de dengue.

Casos de dengue hemorrágica e alguns óbitos.

Introdução dos últimos sorotipo do vírus.Novas epidemias de dengue.

Aumentam os casos graves e os óbitos por FHD.

Incidência maior em crianças.

Evolução da Dengue



Sorotipos: Den 1 , Den 2 , Den 3 e Den 4.

Genótipos: 14 cepas geneticamente distintas.

Sorotipo circulantes no país:

- Den 1 - introduzido em 1986. (PA em 1995)- Den 2 - introduzido em 1990. (PA em 1999)

- Den 3 - introduzido em 2000. (PA em 2002)

Arbovirus: Grupo Fl avivirus, Família Fl aviviridae.

Agente Etiológico da Dengue



1990DEN2

1986

DEN1

Rio de Janeiro

2000DEN3

Entradas dos Sorotipos no Brasil



Dengue ² Notificações e HospitalizaçõesBrasil, 1986 ² 2007

0

100000200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000900000

8 6 8 7 8 8 89 9 0 9 1 9 2 9 3 94 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 05 0 6 0 7

N

o

t i f i c

a

õ

e

s

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

H

o

s

i t a

l i z a

õ

e

s

C a so s no t if ic ado s H o spit aliza çõ e s

Den-2Den-1

Den-3

Anos



0

500

1000

1500

2000

25003000

-10

0

10

20

30

4050FHD Óbitos Letalidade

FHD 274 188 0 0 25 114 69 46 105 72 62 682 2714 727 103 463 667 1541

Óbitos 8 0 0 0 11 2 1 9 10 3 5 29 150 38 8 45 77 158

Letalidade 2,92 0,00 0,00 0,00 44,00 1,75 1,45 19,57 9,52 4,17 8,06 4,25 5,53 5,23 7,77 9,72 11,54 10,25

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Dengue Hemorrágica ² Morbidade e LetalidadeBrasil, 1986 ² 2007



Freqüência Mensal de Casos Confirmados de Dengue

Belém - 2005 a 2008

0

40

80120

160

200

240

280320

360

400

440

480

520

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

2.005 2.006 2.007 2.008

N º d e C a s o

s

Fonte: SINAN



Dispersão continental.

Hábito urbano e domiciliar.

Fatores de sobrevivência.

Alimentação.

Criadouros preferenciais.

Desova.

Sobrevida.

1. Aedes aegypti

Vetores da Dengue

Patologias: FA. DEN.

2 . Aedes albo pictus

Dengue.

Ásia.

Rural e urbano.

³

³

³

³

³

³

Metamorfose.



Pupa

Fêmea

Macho

Ovos

Larvas

Duração do ciclo

Ovo

LarvaPupa

Total

2 a 3 dias

6 a 8 dias2 a 3 dias

10 a 14 dias

Focos, 90% no

Intra e Peridomicílio

Metamorfose do Aedes aegypti



Larvas e Pupas



Emergência do Adulto



Fêmea de Aedes aegypti



riadouros Preferenciais de Aedes aegypti



2. Transmissão transovariana.

1. Repasto sanguíneo:

Inoculação pela saliva (anticoagulante).

Replicagem nos linfonodos (2 a 3 dias).

Disseminação no sangue e tecidos.

Incubação intrínseca: 2 a 8 dias (5 em média).

Incubação extrínseca: 8 a 12 dias (10 em média).

Homem Aedes aegypti Homem

Dengue ² Transmissão Viral



Inoculação viral(mosquito 1) Inoculação viral(mosquito 2)

Repasto sanguíneo(mosquito 2)

0º 2º 4º 6º 8º 10º 12º 14º 16º 18º

Dias

20º 22º 24º

incubação extrínseca

Períodosintomático

Incubaçãointrínseca

Incubaçãointrínseca

Períodode viremia

Dengue ² Transmissibilidade



Determinantes

C o n d i c i o n a n t e s

População suscetível

Vetor Vírus

Ambientais

Sociais

Biológicos

Densidade da população, oferta de criadouros.Padrões de assentamento e urbanização.Abastecimento, armazenamento de água.

Coleta e destino final do lixo.

Nível de viremiaDensidade vetorialGrau de imunidade

Latitude: 35º Norte a 45º Sul.Altitude: abaixo de 2.200 metros.Temperatura: entre 15ºC e 40ºC.Umidade do ar: moderada a alta (80%).

Fatores de Risco para Transmissão



Densidade vetorialAntropofilia

Nº de sorotiposCepas virulentas

TemperaturaUmidade do ar

AltitudeChuvas

Seqüência de infecçõesDoenças crônicas

Armazenamento de águaOferta de criadouros

Coleta de lixo

Densidade populacionalMassa de suscetíveis

Fatores doHospedeiro

FatoresVetorais

FatoresVirais

FatoresAmbientais

DENGUE

Dengue ² Transmissão



Não há medicamentoantiviral

Não há vacinadisponível

Única alternativadisponível

Combate aoAedes aegypti

Tratamentodos doentes

Imunizar apopulação

Opções de Controle na Dengue



Comunidade Saneamento Domiciliar

Poder Público

Educação em Saúde

Saneamento Ambiental

Controle Vetorial

Assistência médica

Responsabilidade pelo Controle da Dengue

(Inpácto: 20%)

(Inpácto: 80%)



Componentes do PNCD1. Vigilância integrada (epidemiológica,1. Vigilância integrada (epidemiológica,

laboratorial, entomológica)laboratorial, entomológica)

2. Combate ao vetor 2. Combate ao vetor

3. Assistência aos pacientes3. Assistência aos pacientes

4. Integração com atenção básica4. Integração com atenção básica5. Ações de saneamento ambiental5. Ações de saneamento ambiental

6. Ações integradas de educação em6. Ações integradas de educação em

saúde,comunicação e mobilização socialsaúde,comunicação e mobilização social

7. Capacitação de recursos humanos7. Capacitação de recursos humanos

8. Legislação8. Legislação9. Sustentação político9. Sustentação político -- socialsocial

10. Acompanhamento e avaliação do PNCD10. Acompanhamento e avaliação do PNCD

Programa Nacional de Controle da Dengue



DENGUE



Aspectos Clínicos



Dengue mais de uma vez = Dengue hemorrágica.

Dengue + Sangramento = Dengue hemorrágica.

Dengue mal manejado = Dengue hemorrágica.

Prova do laço positiva = Dengue hemorrágica.

As complicações da dengue surgem no período febril.

Dengue afeta mais as famílias de baixa renda.

Dengue clássico é benígno, não costuma complicar.

Trata-se a FHD com sangue e concentrado de plaquetas.

O ³fumacê´ é indispensável no controle da dengue.

Dengue ² Mitos e Erros



SubclínicoSubclínico FebreFebre ClássicoClássico

HemorrágicoHemorrágico

comcom

ComplicaçõesComplicações

A infecção pelos 4 sorotipos causa uma só doença quepode se apresentar sob diversos espéctros clínicos:

Fatores de risco inerentes ao homem e ao vírus determinamessa diversidade clínica, podendo a infecção abortar ou evoluir.

Formas Clínicas da Dengue



Frusta

Clássica Hemorrágica

Comcomplicações

sem fenômenoshemorrágicos

com fenômenoshemorrágicos

sem choquehipovolêmico

com choquehipovolêmico

Formas Clínicas da Dengue



Cuba: Epidemia de 1997, 23.351 casos, 12 óbitos

Formas Frustas17.926 casos

Clássica

5.208 casos 22 %

1 %

77 %

FHD205

(Brav o e Martínez. Havana 1997)

Perfil Epidemiológico da Dengue



Ausentes na estatística oficial.

Assintomáticas ou oligosintomáticas.

Até 60% do total de casos.

Transmissão silenciosa.

Reveladas em inquéritos sorológicos.

Mais freqüente entre as crianças.

(Quadro febril, faringite e tosse improdutiva).

Formas Frustas de Dengue



Primeiras 48 horas: cefaléia, mialgia, artralgia, dor retro-

Manifestações hemorrágicas leves, (petéquias, epistaxe e

Início abrupto, mal estar, prostração e febre alta (40°C).

Sangramentos maiores são raros (hematêmese, melena,metrorragia e hematúria), sem alterações hemodinâmicas.

gengivorragia) em até 30% dos casos.

orbitária, abdominais, anorexia, náuseas, vômitos e diarréia.

Quadro clínico autolimitado, com remissão dos sintomas

raramente ultrapassando o 7º dia. É mais freqüente em adultos.

Dengue Clássica



Exantema macropapular e prurido cutâneo (50% de casos)

Exantema tardio: pós período febril. Pruriginoso, difuso,

Nas crianças: síndrome febril aguda, mal estar, sonolência,

Nos menores de dois anos a cefaléia, mialgia e a artralgia

Exantema precoce: é fugaz, associado a vasodilatação,acometendo mais a cabeça e o tronco.

acometendo membros, (palma das mãos e planta dos pés).

manifestam-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade.

apatia, anorexia, vômitos, fezes amolecidas e rash cutâneo.

Dengue Clássica



Primeiras 48 horas: sintomas iguais a da dengue clássica.

Fase crítica: entre o 3º e o 7º dia de doença (média 4º dia).

Síndromeda FHD

Febre.

Plaquetopenia.

Hemorragias.

Derrames cavitários.

Agravamento: por volta do 3º dia após remissão da febre.

Dengue Hemorrágica

(gradual em adultos, súbito em crianças).



Aumento da permeabilidade do endotélio capilar.

Fuga do plasma para o terceiro espaço.

Sinais de alarme da Febre Hemorrágica da Dengue (FHD).

Derrames cavitários (tórax e abdomen).

Alteração histopatológica na microcirculação capilar.

Fenômenos hemorrágicos leves ou severos.

Plaquetopenia igual ou menor que 100.000/mm3.

Dengue Hemorrágica



Dor abdominal intensa e contínua.

Vômitos freqüentes e abundantes.

Hipotensão postural e/ou lipotímia.

Hepatomegalia dolorosa.

Hemorragias importantes.

Sonolência e Irritabilidade.

Diminuição da diurese.

Queda brusca da temperatura.

Aumento repentino do hematócrito.

Queda abrúpta das plaquetas.

Desconforto respiratório.

Por voltado (3° dia)

Logo após

Sinais de Alarme da DengueHemorrágica



EDEMA

PULMONAR

CHOQUE

HIPOVOLÊMICO

FUGA CAPILAR

Complicações da Dengue Hemorrágica



Hemoconcentração > 20% do valor basal (fuga capilar).

Reversão rápida após manejo clínico adequado.

Síndromedo Choque Hipovolemia aguda.

Falência circulatória.

Fuga capilar .

Plaquetopenia < 100.000/mm3, (atividade viral).

Sem manejo adequado, óbito entre 12 a 24 horas.

Síndrome do Choque da Dengue



Hipotensão arterial. (sistólica < 90 mmHg).

PA convergente (diferencial < 20 mmHg).

Pulso rápido e fino.

Extremidades frias e cianóticas.

Enchimento capilar lento (> 2 seg.).

Sinais de Alarme da Síndrome doChoque



N ú m e r o d e P

a c i e n t e s

ApósPenúltimodia de febre

0

Antes

40

30

50

60

70 (Brav o e Martínez. Havana 1997)

Último diade febre

1º diaafebril

2º diaafebril

Com febre 23 % Sem febre 77 %

20

10

Início da SCD em Relação a Febre

39 %

81 %



N ú m e r o d e P

a c i e n t e s

Após

Dias de enfermidade

0 1 2 3 4 5 6 7

40

10

20

30

50

60

70

87 %

65 %

27 %


Início da SCD Segundo o dia de Enfermidade



30

20

40

10

5060

70

80

90

100 %

24 horas 72 horas0 %

87 %

12 %

1 %

48 horas

% d

e P a c i e n t e s


Tempo de Evolução da Síndrome do Choque



Hemorragia gastrintestinalAsciteHidrotóraxEdema pulmonar Necrose hepáticaHemorragia pulmonar Edema cerebral

Hemorragia intrahepáticaCongestão esplênicaCongestão hepáticaCongestão renalHidropericárdioInflamação hepática

Infiltrado inflamatório pulmonar Hemorragia tráqueo-bronquialUlcerações gástricas agudasHemorragia pericárdicaHemorragia renal

98 %88 %70 %70 %70 %68 %56 %

40 %40 %40 %30 %20 %14 %

14 %14 %12 %12 %12 %

(Brav o e Martínez ± 72 óbit os ± Havana 1997 )

Achados Histopatológicos na FHD



Suspeita-se de reação imunológica do organismo ao vírus.

Cefaléia intensa, vômitos, convulsão, delírio, insônia.

É comum neuropatias e depressão pós-dengue.

Edema cerebral, congestão vascular, hemorragias focais.

Constata-se a presença de antígenos virais no LCR.

Patogênese controversa, pouco esclarecida.

Acidose metabólica com hipoglicemia.

Desequilíbrio eletrolítico: hiponatremia, hipocalcemia.

Dengue com Complicações no SNC



Alterações fisiopatológicas no sistema gastrointestinal.

Manifestações clínicas: anorexia, náuseas e vômitos.

Uma das etapas da infecção viral no homem.

Grande elevação do nível das transaminases.

Óbito por hepatite fulminante.

Necrose e hemorragia hepática, e degeneração gordurosa.

Dano hepatocelular causado pela ação direta do vírus.

Repercussão sobre outros órgãos vitais.

Dengue com Complicações Hepáticas



Agrava o quadro contribuindo para hipotensão e choque.

Eletrocardiograma: crescimento da aurícula e ventrículo E,

taquicardia sinusal, transtorno da repolarização ventricular ebloqueio auriculoventricular de 1º grau.

Suspeita-se de reação imunológica do organismo ao vírus.

Complicação rara, com patogênese pouco esclarecida.

Dengue com Complicações Cardiovasculares



SíndromeFebril

SíndromeExantemática

SíndromeHemorrágica

FormasAtípicas

MaláriaIVASRotavirose

InfluenzaHepatite viralLeptospiroseMeningite

RubéolaSarampoEscarlatina

MononucleoseExantema súbitoEnteroviroseAlergias

MeningococcemiaSepticemia

Febre amarelaMalária graveLeptospirose

MeningococcemiaSepticemiaFebre amarela

Malária graveLeptospiroseChagasHepatite tóxica

Diagnóstico Diferencial da Dengue



Derrames Cavitários



Ascite e Espessamento da Parede Vesicular



Petéquias



Gengivoragia



Exantema



Enchimento Capilar



Hemorragia



Hemorragia Conjuntival



Retinopatia



DENGUE



Imunologia e Patogenia



Suscetibilidade ao vírus do dengue é universal.

Imunidade homóloga: permanente e específica.

Anticorpos não neutralizantes: gerados por cepas de vírusde caracteres antigênicos específicos do sorogrupo f l avivirus.

Anticorpos neutralizantes: gerados por cepas de vírus comcaracteres antigênicos específicos do seu sorotipo.

Imunidade heteróloga: temporária, (2 a 6 mêses).

Concentração > neutralizantes = neutralização dos vírus.

Concentração > não neutralizantes = ampliação da infecção.

Imunologia na Dengue



Produzidos transitoriamente.

Anticorpos IgMFunção: neutralizar os vírus.

Detecção: a partir do 5º dia de doença.

Indicam infecção ativa ou recente.

Anticorpos IgG

Permanentes.

Função: garantir imunidade.

Detecção: Infecção sequencial desde o início,primoinfecção a partir do 10º dia de doença.

Imunologia na Dengue



- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6 7 15 30 60 90

Viremia

IgM Inf. primária

IgG Inf. primária

T i t u l o d e A c

Fim dossintomas

IgG Inf. secundária

IgM Inf. secundária

Inicio dossintomas

Dias

Resposta Imunológica nas Infecções por Dengue

P t ê d D H á i



Teoria da Associação de Infecções (Pavri)

Crítica: Faltam mais estudos que comprovem a relação daimunoglobulina E com a dengue hemorrágica.

Infecção ParasitáriaPreexistente

FHD Infecção peloVírus da Dengue

Alta taxa deImunoglobulina E (IgE)

+

Explica a ocorrência de FHD em primoinfecção.

Patogênese da Dengue Hemorrágica



O vírus da dengue pode reativar outros vírus latentes nos

monócitos. Ex: (Herpes Vírus Humano 6) do exantema súbito:1. Pela ação de citocinas liberadas por linfócitos T.

O HHV-6 já foi isolado em pacientes com FHD.

2. Pela imunosupresão transitória na fase aguda da FHD.

Teoria da Associação de Vírus (Hammon)

Crítica: Não tem ocorrido em todas epidemias com FHD.

Vírus da Dengue + = FHDOutro Vírus



Crítica: Enfatiza unicamente o fator viral.

Teoria da Mutação da Virulência (Rosen)

Explica a ocorrência de FHD em primoinfecção.

Hiperendemicidade Mutação Viral

Cepas muito virulentasFHD



Anticorpos desenvolvidos na primo-infecção podem nãoneutralizar o novo vírus infectante, e paradoxalmente, amplificar a infecção, facilitando a penetração do vírus em macrófagos.

Reconhecem-se duas formas opostas de resposta imuneao vírus da dengue. Uma previne a infecção e propicia a cura. Asegunda relaciona-se à imunopatologia da dengue hemorrágica,observada em indivíduos com infecção seqüencial.

A imunoamplificação também pode ocorrer em criançasmenores de um ano, com infecção primária, filhos de mães quetiveram dengue, (transferência passiva intra-uterina de AC IgG).

Teoria Seqüencial (Halstead)



Aumento da permeabilidade capilar e derrames cavitários.

Seqüência de infecções por sorotipos diferentes.

Ampliação da infecção e disseminação do vírus.

Teoria Seqüencial (Halstead)

ReinfecçãoAc. preexistentesubneutralizante+

ImunoamplificçãoFHD

Ac. IgG preexistente não neutralizante > neutralizante.

R t I ló i P i á i



Vírus invasor DEN - 3

Anticorpo homólogo neutralizante anti DEN- 3

Imunocomplexo neutralizante (vírus + anticorpo)

3 3 33

3

3

Os anticorpos IgM formam complexos neutralizantes com os

vírus da dengue, que são destruidos. Os anticorpos IgG permanecemno organismo garantindo a imunidade permanente.

Resposta Imunológica Primária

Resposta Imunológica Sequencial



Vírus invasor DEN - 2

Anticorpo homólogo neutralizante anti DEN - 2

Imunocomplexo neutralizante (vírus + anticorpo)

Anticorpo heterólogo (anti DEN - 3)

2

2 2 22

2

Numa infecção subseqüente, novos anticorpos IgM e IgGserão gerados distruindo o vírus invasor e garantindo a imunidade.

Os anticorpos pre-existentes (heterólogos), originados nainfecção anterior não interferem no processo.

Resposta Imunológica Sequencial

Resposta Imunológica Sequencial ´atípicaµ



Imunocomplexo infeccioso

Anticorpo heterólogo (anti Den - 3)Virus invasor DEN - 2

Monócito ativado

Anticorpo homólogo neutralizante anti DEN - 2

2

2

22

2

2

2

22

2

Se na reinfecção predominam anticorpos não neutralizantes, osvírus unem-se a eles formando complexos infecciosos que invademos monócitos e se replicam intensamente (imunoamplificação).

Resposta Imunológica Sequencial ´atípicaµ

Imunoamplificação



Linfócito

T.CD4T.CD8

Choque HemorragiasLize de Plaquetas

Monócito

Interleucinas

Tromboplastina

Anafilatoxina Protease

Mediadores vasoativos

Aumento da permeabilidade vascular

Derramescavitários

Ativação do sistema decomplemento

Ativação do sistemahemostático

Interleucinas

Imunoamplificação

Patogênese na Dengue Hemorrágica



Vírus Infectammonócitos, sereproduzem e

voltam a circular

Anticorpos IgMneutralizam os vírus

Primo Infecção Imunoamplificação

Cura clínica

Imunidade garantidapelos anticorpos IgG

Novo vírus forma complexoinfeccioso com anticorpos IgG

subneutralizantes pre-existentese invade monócito.

Multiplicação viral intensa

T.CD4T.CD8

Liberação de interleucinaspelos linfócitos T e lise dos

monócitos infectados

liberação de citocinas

Síndrome do Choque

Patogênese na Dengue Hemorrágica

T i I t l (C b )



Hiperendemicidade com mutação da virulência.

Grande massa de suscetíveis (Ac. IgG pre-existentes).

Fatores individuais de risco: (doenças crônicas, raça

branca, sexo femenino, drogas imunossupresoras).

Infecçãoseqüencial

Cepa muitovirulenta

Fatores individuais de riscoFHD

+

Teoria Integral (Cubanos)

Alta densidade vetorial.

MutaçãoViral +



DENGUE



Vigilância Epidemiológica

Notificação e Classificação de Casos de Dengue



A classificação dos casos, padronizada pelo Ministério daSaúde, permite a comparação da situação epidemiológica local,

com a situação das outras regiões do país.

A classificação é retrospectiva, devendo reunir todas asinformações clínicas, epidemiológicas e laboratoriais do paciente.

Notificação e Classificação de Casos de Dengue

Dengue é doença de notificação compulsória (Port. 05/06).

É atribuição da atenção básica notificar os casos ao Serviço deVigilância Epidemiológica das Secretarias Municipais de Saúde.

A análise e classificação final dos casos é atribuição doServiço de Vigilância Epidemiológica da SMS, assim como seuregistro no Sistema Nacional de Agravos Notificáveis, SINAN.

Vigilância Epidemiológica da Dengue



Registro no SINAN

Operações de campo

Vigilância Epidemiológica da Dengue

Notificação

AtençãoBásica

SMS

Investigação EP.

Análise dos dados

Classificação final

Assistência

Classificação Final ² Dengue Clássica



1. Em períodos epidêmicos os casos suspeitos são fechados

pelo critério clínico e epidemiológico, exceto os primeiros casos,os quais devem ter confirmação laboratorial.

Nestes casos, monitora-se a circulação de novos vírus por sorologia (20% dos suspeitos) ou isolamento viral (10%).

2. Em períodos interepidêmicos todos os casos suspeitosdevem ser confirmados por exames laboratoriais específicos.

Suspeito de dengue: Paciente com febre de até 7 dias,acompanhada de pelo menos 2 dos sintomas: cefaléia, dor

retroorbital, mialgia, artralgia e exantema, exposto à área comtransmissão de dengue ou presença do vetor nos últimos 15 dias.

Classificação Final Dengue Clássica

Classificação Final ² Dengue Hemorrágica



Prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras,

1. Febre ou história de febre recente de até 7 dias.

2. Plaquetopenia igual ou menor que 100.000/mm3.

4. Derrames cavitários manifestados por 1 ou mais dos critérios:

Presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.Queda do hematócrito em 20% após tratamento adequado.Hematócrito aumentado em 20% do valor basal na admissão.

3. Tendência hemorrágica evidenciada por 1 ou mais dos sinais:

sangramentos de mucosa gastrointestinal ou outros.

5. Confirmação laboratorial por sorologia, ou isolamento viral, oudetecção de genoma viral ou antígenos virais.

Classificação Final Dengue Hemorrágica

Gradação da Dengue Hemorrágica (OMS)



Grau 1: Febre por até 7 dias, com história epidemiológica

compatível e dois ou mais sinais ou sintomas inespecíficos. Aprova do laço positiva é a única manifestação hemorrágica.

Grau 3: É o grau 2 com alguns sinais de alarme dasíndrome do choque e repercussões hemodinâmicas.

Grau 4: É a síndrome do choque hipovolêmico profundo,com pressão arterial e pulso imperceptíveis.

Grau 2: É o grau 1 acrescido de hemorragias espontâneas

tipo (epistaxe, gengivorragia, metrorragia, petéquias).

Gradação da Dengue Hemorrágica (OMS)

Classificação Final ² Dengue com Complicações



Caso atípico que não se enquadra nos critérios da forma

clássica ou hemorrágica, mas apresenta alto potencial de risco,evidenciado por pelo menos 1 dos itens:

Alterações graves do sistema nervoso.

Plaquetopenia igual ou menor que 50.000/mm3.

Hemorragia digestiva.

Óbito.

Disfunção cardiorespiratória.

Insuficiência hepática.

Derrames cavitários. Leucometria global igual ou menor que 1.000/mm3.

Classificação Final Dengue com Complicações



DENGUE



Diagnóstico e Manejo Clínico



Sorologia

Detecção de Genomaou Antígenos Virais

IsolamentoViral

História ClínicaDados

Epidemiológicos

Exames Laboratoriaisinespecíficos

Diagnóstico

da Dengue

História Clínica



A n a m n e s e

E x a m e f í s i c o

Indagar sobre os sinais de alarme.

Cronologia dos sinais, sintomas e da curva febril.Casos semelhantes em casa, escola ou trabalho.Indagar por doenças crônicas e uso de medicamentos.

Medir a temperatura.Medir a PA deitado e sentado.Fazer a prova do laço.Fazer a ectoscopia.

Verificar a freqüência respiratória.Verificar o grau de hidratação.Verificar o nível de consciência.Verificar sinais de irritação meneíngea.

História Clínica

P d l



Garrotear na pressão arterial média:5 min. (adulto), 3 min. (criança).

Prova positiva:20 ou mais petéquias no quadrado (adulto)10 ou mais petéquias no quadrado (criança)

Marcar um quadrado de 2,5 cm de ladono antebraço do paciente.

Medir a pressão arterial do pacientee calcular a média.

Prova do laço

Sorologia



Método ELISA, captura de IgM e aumento de títulos de IgG.

77%, coleta entre 7º e 10º dia.100%, entre 11º e o 60º dia87%, entre 61º e 90º dia.

Positividade

Complementa o diagnóstico virológico.

Momento da coleta: a partir do 6º dia.

Detecção de infecções agudas/recentes.

Boa sensibilidade (92%).

Não é sorotipo específico.Reação cruzada com outros Fl avivirus.

Positividade menor em infecções sequenciais.

Problemas

Sorologia

Resposta Imunológica na Dengue



% d

e P o

s i t i v i d a d e

0 2 3 4 5 6 7-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-60 61-90

Dias de Enfermidade

AnticorposViremia

20

40

60

80

100

Após

Resposta Imunológica na Dengue

I t t ã d S l i



Diagnóstico

IgM + IgG

-

IgG +IgM +

Infecção primária

Infecção secundária recente

IgM - IgG + Infecção pregressa, ou fase aguda de

infecção secundária sem IgM detectável

IgM - IgG - Coleta precoce, antes do 7º dia, ouafasta dengue se coleta foi após 15º dia

IgM + IgG nãoaferida

Infecção recente

Interpretação

Interpretação da Sorologia

Isolamento Viral



Detecção do vírus por meio de anticorpos monoclonaisespecíficos dos sorotipos.

Momento da coleta: até o 5º dia.

Importância: Vigilância de sorotipos.

Inoculação de culturas em células.

Inoculação em cérebro de camundongo.Inoculação intratorácica em mosquitos.

Técnica

Isolamento Viral

Detecção de Genoma e Antígenos Virais



PCR: Método baseado na detecção de ácido nucléico comsensibilidade aumentada pela reação em cadeia de polimerase.

Baseia-se em reação antígeno-anticorpo. O anticorpo liga-seao antígeno específico, que por sua vez é reconhecido por umanticorpo secundário ao qual se liga um complexo enzimático.

Detecta genoma viral em sangue e soro na fase de viremia,ou em tecidos após o óbito (ideal até 8 horas, máximo 24 h após).

Imunohistoquímica: Técnica que possibilita a detecção deantígenos virais em sangue, soro ou em tecidos.

Detecção de Genoma e Antígenos Virais

Coleta de Materiais para Exames



Formaleina tamponada1.Histopatologia

Material e ColetaTipo de Análise Conservação

-70º C ounitrogênio líquido

0º C em gelo secoou comum

SorologiaMAC-ELISAdetecção de AC. IgM

1.RT - PCR

SorologiaHI-ELISA

detecção de AC. IgG

Sangue ou soroaté o 5º dia após o

início dos sintomas

Sangue ou soroa partir do 6º dia após oinício dos sintomas.

Sangue ou soro1ª amostra, 7º ao 13º dia2ª amostra, 14º a 30º dia

Tecidos (óbito)máximo 24 hs após

Temperatura ambiente1.Imunohistoquímica

1.Isolamento viral2.e RT- PCR

Sangue, soro ou tecidos

Tecidos (óbito)máximo 24 hs após

Exames Inespecíficos



Plaquetopenia < 100.000/mm3.

Radiografia de tórax.

Proteinograma, uréia, creatinina, etc.

Pesquisa de hematozoários: (Malária e Chagas).

Hemoconcentração > 20% do valor basal.

Transaminases: TGO, TGP.

Ultrasonografia de tórax. Ultrasonografia de abdomen.

Hemograma

Exames Inespecíficos



Femenino

6 a 12 anos

6 mêses a 2 anos

36 a 48% (42%)

38% a 42%37%

Masculino 42 a 52% (47%)

2 a 6 anos

Menos de 1 mês

2 a 6 mêses

51%

35%

36%

Adulto

Criança

=

=

=

=

=

==

Parâmetros de Hematócrito

Fluxo da Assistência ao Paciente Suspeito de Dengue



AtendimentoMédico

ManifestaçõesHemorrágicas Sinais de Alarme daSíndrome do Choque

HematócritoPlaquetas

HemoconcentraçãoPlaquetopenia < 100 mil

AtendimentoAmbulatorialOrientações (SA)Hidratação oral

Internação hospitalar Hidratação parenteral

Monitorização

Insuficiência

circulatória

Unidade de TerapiaIntensiva

Notificar

Sim Não SimNão

Sim

Não

Estadiamento da Dengue para Manejo Clínico



Grupo A: Febre por até 7 dias, história epidemiológicacompatível, dois ou mais sinais ou sintomas inespecíficos, semmanifestações hemorrágicas. (Dengue clássica).

Grupo B: Grupo A com manifestações hemorrágicas.

(DC c/manifestações hemorrágicas ou FHD graus 1 e 2).

Grupo C: Grupo B com acrescido de sinais de alarme.(Dengue hemorrágica grau 3).

Grupo D: Grupo C com choque hipovolêmico.(Dengue hemorrágica grau 4).

Estadiamento da Dengue para Manejo Clínico

Manejo Grupo A



Acompanhamento a nível ambulatorial. Orientação cuidadosa sobre sinais de alarme.

Confirmação laboratorial se necessário.

Hidratação oral: Ingerir 60 a 80 ml/kg/dia: 1/3 de solução salina,2/3 de líquidos caseiros: água de coco, suco de frutas, chás, etc.

Antitérmico/analgésico, indicados para pacientes com febre,especialmente crianças abaixo de 2 anos em risco de convulsões

Dipirona: Crianças ± 1 gota/kg, de 6/6 horas.Adultos ± 20 a 40 gotas ou 1 comp. 500 mg. de 6/6 horas.

j p(Dengue Clássica)

Manej

o Grupo B



Pesquisar cuidadosamente os sinais de alarme. Confirmação sorológica ou viral obrigatórios.

Hemograma e hematócrito (resultado no mesmo dia).

Hidratação oral supervisionada - (hematócrito normal).Ingerir 80 ml/kg/dia: sendo 1/3 de soro de hidratação oral, e 2/3

de líquidos caseiros: água de coco, suco de frutas, chás, etc.

Atendimento de urgência.

Observação mínima de 24 horas.

Verificar sinais vitais de 6/6 horas.

Manejo Grupo B

(Dengue clássica com hemorragia, ou FHD graus 1 e 2)

Manejo Grupo B



Hidratação parenteral - (hematócrito aumentado > 10%).

Infundir EV. 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 de solução salinaisotônica nas primeiras 4 horas, e 2/3 de solução glicosada a 5%em duas etapas, uma de 8 horas, outra de 12 horas.

Antitérmicos e analgésicos, recomendado sempre que houver

febre, ou risco de convulsões.

Reavaliação clínica e de hematócrito após a hidratação. Senormalizar, manter hidratação oral e fazer avaliação clínico-laboratorial (ambulatorial) a cada 24 horas.

Resposta inadequada indica necessidade de internação emunidade de urgência, mantendo a hidratação parenteral.

j p

Manejo Grupos C e D



Verificar sinais vitais a cada hora.

Observação mínima de 72 horas.

Monitorar rigorosamente os sinais de alarme.

Monitorar a instabilidade clínica.

Atendimento de emergência em unidade com qualquer nívelde complexidade. (preferência em UTI).

Confirmação sorológica ou viral obrigatórios.

Dosar hematócrito de 2/2 horas e plaquetas de 12/12 horas. Raio X de tórax e ultrasonografia de abdome.

Outros: glicose, função hepática, eletrólitos, urina, etc.

(Dengue Hemorrágica Graus 3 e 4)

Manejo Grupos C e D



Iniciar hidratação venosa no local de atendimento com soluçãosalina isotônica, 25 ml/kg em 4 horas. Repetir por até três vezes se

necessário, após avaliar.

Transfundir hemoderivados ou soluções colóides, 3 ml/kg/hora,se aumentar o hematócrito.

Antitérmicos e analgésicos quando houver febre ou convulsões.

Avaliação clínica a cada hora e hematócrito a cada 2 horas nainstabilidade hemodinâmica, e a cada 4 ou 6 horas nas primeiras12 horas após estabilizar o quadro.

Se melhorar, manter hidratação parenteral por etapas. Respostainadequada, transfundir expansores plasmáticos avaliando ohematócrito e a hiperidratação.

Hidratação na Síndrome do Choque



O tratamento da SCD é uma emergência médica exigindo

pronta reposição volêmica através de hidratação parenteral.

A movimentação da água entre os compartimentos Intra eextracelular regula o equilíbrio osmótico. Com isso há a reversão dofluxo e a reabsorção do líquido extravasado.

Os osmoreceptores localizados no hipotálamo, e o hormônioantidiurético ADH (vasopressina) liberado pela hipófise posterior,regulam a distribuição da água nos 3 espaços.

ç q

A avaliação clínica e normalização do hematócrito indicam omomento de suspensão da hidratação, evitando a hiperidratação esuas conseqüências, como o edema agudo pulmonar.

Fuga Capilar na FHD



Membrana endotelialMembrana celular

LíquidoIntersticialLíquido

Intracelular Líquido

Intravascular

75% de 1/3 ou

25% do flúido corporal

25% de 1/3 ou8% do flúido corporal

2/3 ou67% do flúido corporal

(Linfático etranscelular)

A membrana endotelial capilar torna-se permeável ao plasma

(água, eletrólitos e proteínas). A fuga do líquido intravascular para oespaço intersticial (derrames cavitários) leva à síndrome do choque.

Hid t ã Sí d d Ch



Fase inicial Soluto fisiológico

0,9%, ou Ringer

Soluto fisiológico0,9%, ou Ringer.

Albumina ou Sol. fisl.a 0,9%, ou Ringer.

Segunda fase(choque refratário)

Manutenção

20 ml/kg/hora

30 ml/kg/hora

10 a 20 ml/kg/h.

Fase de choque Tipo de líquido Taxa de infusão

Hidratação na Síndrome do Choque

Dengue ² não Prescrever



Heparina

Gamaglobulina

Corticóides

Antiinflamatórios não esteróides

Ácido Acetilsalicílico

Medicações intramusculares

Punção ou drenagem torácica ou abdominal Acessos venosos profundos

Procedimentos invasivos

Dengue ² Evitar

Dengue ² não Esquecer



Fazer Prova do Laço.

Medir PA em duas posições.

Hidratar sempre.

Orientar sobre os sinais de alarme.

Notificar todos os casos.

Dengue ² não Esquecer

Critérios de Alta Hospitalar



Ausência de febre por 24 horas sem uso de antitérmicos.

Melhora visível no quadro clínico.

Hematócrito normal e estável por 24 horas.

Plaquetas em evolução acima de 50.000/mm3.

Estabilização hemodinâmica durante 24 horas.

Derrames cavitários em reabsorção (queda do hematócrito).

Critérios de Alta Hospitalar

C



Dificuldades: diversidade de sorotipos e genótipos.

Imunoamplificação por vacina.

Existem testes em andamento com voluntários.

Ainda não há uma vacina certificada contra a dengue.

Previsão otimista: estará disponível até 2013.

Condições: eficaz, segura, econômica e tetravalente.

Considerações sobre a Vacina contra a Dengue

Aula - Dengue, epidemiologia, patogenia e manejo clínico

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