Aula Dra. Elizandra
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Dra. Elizandra de Castro Marques Vilas Boas
Aula CRM- TO 2010
HIPOTIREOIDISMO
GLANDULA TIREOIDE
EMBRIOLOGIA:
• Invaginação do assoalho da faringe primitiva na 3ª. Semana de vida intra-uterina
ANATOMIA: Lobo D: 2,0 x 2,5 x 4,0Lobo E: 2,0 x 2,5 x 4,0Istmo: 0,5 x 2,0 x 2,0 cmPeso: 15-20 g
• Irrigação Sanguínea: (1) a. tireoideana superior, origem na a. carotida externa (2) a. tireoideana inferior, ramo da a. subclávia.
www.climedcap.com.br/imagens/tirei.gif www.climedcap.com.br/imagens/tirei.gif
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REGULAÇÃO TIREOIDEANA
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
TIREOIDE
EFEITO BIOLÓGICO
(-) (-)
(-) (-) TRH
(+)
TSH (+)
T3 /T4
Hipotireoidismo é uma síndrome decorrente da
deficiente produção ou ação dos hormônios tireoideanos que resulta em diminuição do metabolismo basal.
Estima-se que o número de indivíduos com hipotireoidismo se situe em torno de 4% da pop. mundial.
Maior incidência em mulheres
Mais comum em idosos, ♀ > 65 anos 5 a 15 %.Ward, 2009
Furlanetto e Silva, 2009
HIPOTIREOIDISMO
ETIOLOGIA
1 ) HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO-99% dos casos
Tireoidites
Deficiência de Iodo
Substâncias Bociogênicas : tiocianatos (cassava), flavanóides (pinhão, babaçu)
Injúria Externa: Pós-Cirurgia, Radioiodoterapia, Irradiação
Drogas: Amiodarona, Litium, -interferon, Colestiramina, Fenitoína, aminoglutetimida, sulfonamidas, etc.
Infiltração: Amiloidose, Sarcoidose, Hemocromatose, Tireoidite de Riedel, Linfoma, AIDS.
Hipotireoidismo Congênito: disgenesia, disormoniogênese
ETIOLOGIA
2) HIPOTIREOIDISMO CENTRAL
Afeta 0,005% da pop. Geral. Deficiência de TSH/TRH causada por distúrbios
hipotalâmicos ou hipofisários, adquiridos ou congênitos.
* Tumores de hipófise ou hipotálamo, trauma, lesões vasculares, infeccões, doenças infiltrativas, Hipofisite Linfocítica Crônica
* Drogas: dopamina, glicocorticoides, bexaroteno;
interrupção da terapia com L-tiroxina
* Mutações nos genes do receptor do TRH, TSH ou genes do TRH, TSH-β, POU1F1, PROP1 e HESX1
ETIOLOGIA
3) RESISTÊNCIA AOS HORMÔNIOS TIREOIDEANOS
É uma síndrome que se caracteriza pela reduzida resposta dos tecidos-alvos ao hormônio tireoideano, apesar das elevadas concentrações de T3 e T4 livres, associada a níveis elevados ou inapropriadamente normais do TSH.
Mutações no gene do receptor do Hormonio Tireoideano (TRβ)
Raro
RESISTÊNCIA AOS H. TIREOIDEANOS
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
TIREOIDE
EFEITO BIOLÓGICO
(-) (-)
(-) (-) TRH
(+)
TSH (+)
T3 /T4
TIREOIDITES
CLASSIFICAÇÃO DAS TIREOIDITES (SINGER)
Aguda ou Supurativa
Subaguda Granulomatosa (dolorosa, de Quervain) Linfocítica (indolor)
Crônica Linfocítica (Hashimoto) Invasiva fibrosa (Riedel)
TIREOIDITES
TIREOIDITE AGUDA X TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA
Características TireoiditeAguda
Tireoidite GSubaguda
Etiologia Bacteriana Viral
Sintomas de tireotoxicose Incomum 47%
Febre 100% 54%
Dor tireoideana à deglutição 100% 77%
Leucocitose, VHS 57%, 100% 25-50%, 85%
PAAF= Purulenta, bact.,macr. 100% 0 %
Captação Cintilografia N ou Bx Baixa
Tratamento ATB AINE, GC
TIREOIDITES
TIREOIDITE INDOLOR Geralmente em mulheres no 1º.ano pós-parto (Tireoidite Pós-
Parto)
Pode estar relacionado a auto-imunidade Quadro clínico variável
hiper eutireoidismo hipo eutireoidismo.
Duração:8 a 12 semanas
Hipotireoidismo Crônico 20%
Tratamento: expectante, -bloqueador, Glicocorticóide (raro)
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
Causa mais comum, incidência 350/100000/ano em mulheres, e 80/100000/ano em homens.
Ocorre geralmente na 3ª. e 4ª. décadas de vida
Presença de AC positivos: anti-TPO (95%), anti-Tg (70-80%)
É comum na Sd. Turner e Down. Associada e outras D Auto imunes.
Bócio-na maioria dos casos
Assintomática , sintomas hipotiroidismo ou hipertireoidismo.
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
NORMAL TIREOIDITE HASHIMOTO
DEFICIENCIA DE IODO
Necessidade diária de Iodo:
RN/Criança Pré-escolar- 90 mcg/diaCriança/ Adolescente- 120-150
mcg/diaAdultos:150-200 mcg/diaGravidez/lactação-200-300mcg/dia
Iodação do Sal de Cozinha: Iodeto de potássio-20-60mg/kg de sal ( Desde 2003 )
DEFICIÊNCIA DE IODO :BÓCIO ENDÊMICO + HIPOTIREOIDISMO
Iodúria
Normal: 100 mcg/lBaixa: < 100 mcg/lAlta:>300 mcg/l
INDUZIDO POR AMIODARONA
AMIODARONA
Estrutura química semelhante a dos Hormônios Tireoideanos
Doses de 200-600 mg/d libera 6 -12mg de Iodeto
Inibe a 5’ desiodase tipo 1 e 2 que converte T4 em T3
Disfunções tireoideanas 15-10 %
T4t e T4l, T3t e T3l
QUADRO CLINICO
Pele e Fâneros
Pele seca, àspera, descamativa e amarelada Edema com espessamento da pele; aspecto infiltrado
(depósito de glicosaminoglicanos e ac. Hialurônico) Pálida e fria (vasoconstricção) Cabelos , pêlos e unhas quebradiças Madarose
QUADRO CLINICO
QUADRO CLINICO
Cardiovascular
Bradicardia Aumento da Resistência Vascular Periférica Hipertensão Diatólica Disfunção Diastólica Diminuição do Débito Cardíaco Derrame pericárdico
QUADRO CLINICO
Derrame Pericárdico
QUADRO CLINICO
Respiratório
Dispnéia Derrame Pleural Apnéia do sono Rouquidão
Gastrointestinal
Obstipação Intestinal Anorexia Distensão Abdominal Acloridria Macroglossia
QUADRO CLINICO
Musculoesquelético
Mialgia Parestesias Fadiga Artralgias Sd. Tunel do Carpo
Sistema Reprodutivo
Menorragia Oligomenorréia Anovulação/ Infertilidade Disf. Erétil Redução da Libido
QUADRO CLINICO
Neuropsiquiatricas
Cefaléia Tontura Sonolência Déficit de Memória Depressão Déficit Cognitivo Surdez Reflexos Lentificados
Alterações Metabólicas/laboratoriais
Dislipidemia Elevação CPK Aumento Ac. Úrico Anemia
HIPOTIREOIDISMO NA INFANCIA
No RN: Icterícia fisiológica, choro rouco, constipação, sonolência,
hérnia umbilical, surdo-mudez, edema face e mãos, atraso importante na maturação óssea, retardo mental.
2 anos:Bx estatura com atraso na Idade Óssea, Bx rendimento
escolar, dificuldade de adaptação social, retardo na erupção dos dentes, puberdade precoce periférica.
HIPOTIREOIDISMO NA INFANCIA
Idade cronológica: 17 anos Idade óssea: 9 meses
DIAGNOSTICO
Se TSH ↑ :
Dosar T4l e Anti-TPO
• T4T e T3T sofrem a influência das proteínas transportadoras.• T4T e T3T devem ser solicitados somente quando há
discordância nos testes supra-citados.
DIAGNOSTICO
TSH/ T4l
↑ TSH, T4l ou N Bx TSH ou N, T4l ou N Bx
Hipo Primário Hipo Secundário/Outros*
AC+ D.Hashimoto AC – Outras Causas
*Drogas, Interferência nos ensaios-AC, Sindrome do Eutiroideano Doente, D. Psiquiatricas
SINDROME DO EUTIREOIDEANO DOENTE
Doenças não tireoideanas que provocam alterações nos hormônios tireoideanos.
Doenças sistêmicas graves, como desnutrição, sepse, AIDS, cetoacitose diabética, ICC, uremia, IAM grave, grandes queimados, neoplasias, etc.
T3, T3r, T4 , nl ou
Fase de Recuperação: T4 e T3 nl e TSH
TESTE DE ESTIMULO TRH
Administra –se TRH EV mcg/kg ( Max.200 mcg) Dosar TSH nos tempos: 0, 15, 30, 60 e 90 min.
Hipo Primário:TSH no basal e Hiper-resposta ao TRH precoce (>25-30 U/ml)
Hipo Secundário: Resposta subnormal do TSH ao TRH
Hipo Terciário: Hiper resposta tardia ( 60 min) e prolongada
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
É uma condição de leve a moderada falência tireoideana
caracterizada por níveis séricos de hormônios tireoideanos normais com aumento TSH. (BIONDI ET AL, 2008)
A prevalência do Hipo subclínico tem sido relatado entre 4 e 10% da pop. adulta
A progressão para hipotireoidismo depende da causa e grau da disfunção tireoideana. Na presença de AC+ ocorre na proporção de 7% ao ano.
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
TRATAMENTO
TSH>10:Tratar TSH entre 4.5-10: ???
“Não há evidências suficientes para recomendar o tratamento de rotina do hiposubclínico, quando TSH entre 4.5-10”
Monitorar a cada 6 meses
American Association of Clinical Endocrinologist, The Endocrine Society, and the ATA
SCREENING
Dosagem de TSH:
A cada 5 anos em indivíduos sadios > 35 anos Gestantes Pacientes em risco aumentado para disf. tireoideana,
como outras DAI, uso de drogas, radiação do pescoço, etc.
Dislipidemia Obesidade Depressão ou demência Sd. Apnéia do Sono
Sociedade Brasileira de Endocrinologia
TRATAMENTO
Levotiroxina –LT4: dose 1,6 µg/kg/dia
Comercial: Puran T4 ®, Euthyrox ®, Synthoid®, Levoid® (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200)
Dose inicial: 50-100 µg/dia
L-T4 deve ser tomada em jejum e pelo menos com 3-4 horas de diferença entre a tomada de outras medicações.
TRATAMENTO
Crianças 0 a 11 meses: 6 – 8 μ/Kg/dia 1 a 5 anos: 5 - 6 μg/Kg/dia 6 a 10 anos: 3 - 4 μg/Kg/dia 11 a 20 anos: 2 – 3 μg/Kg/dia Maior que 20 anos: 1 – 2 μg/Kg/dia
Idosos e Cardiopatas: aumento gradual 12,5-25 µg/dia a cada 15-30 dias ( 1mcg/kg/dia)
Gestantes : incrementos na dose de 25-50 µg/dia
Situações que podem exigir ajuste na dose: cirrose hepática, diarréia crônica, má absorção intestinal, uso de medicações (sulfato ferroso, estrogênio, glicocorticóides, fenitoína, etc)
ACOMPANHAMENTO
Manter níveis séricos TSH 0,5-2,0 T4l limite superior da normalidade
Hipotireodismo Central- Monitorizar T4l
No dia do exame, a dose de L-T4 deve ser tomada após coleta do sangue para dosagem do T4 livre ( 15% a 20% acima do valor basal ).
Reavaliar TSH após 6-8 semanas do início da terapia
Após controle: TSH a cada 6-12 meses
OBRIGADA!!!