Aula+de+Coma[1]
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Comas
Consciência e Coma Consciência representa um estado de
perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente.
Nível de consciência – grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo.
Conteúdo de consciência – é a soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano (memória, crítica, linguagem, humor).
Consciência e Coma O coma pode ser definido como um estado
em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental (nível de consciência), permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos e com os olhos fechados.
COMAS
FISIOPATOLOGIA
Consciência e Coma A formação reticular situa-se na porção
superior da ponte e no mesencéfalo e é constituída por um “reticulado“ de neurônios que recebem colaterais de vias ascendentes e descendentes. Lesões na FRAA em suas projeções rostrais levam a diminuição do nível de consciência.
Lesões corticais extensas bilaterais podem resultar em coma.
FRAA
FRAA
Etiologias do Coma As principais causas de coma e distúrbios
de consciência são:►lesões supratentoriais;►lesões infratentoriais;►lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas.
Avaliação do Paciente em Coma Anamnese; Exame clínico; Avaliação neurológica:
►nível de consciência;►pupilas e fundo de olho;►ritmo respiratório;►movimentação ocular extrínseca;►padrão de resposta motora.
Nível de Consciência Escala de Coma de Glasgow:
►abertura ocular
Espontânea Escore 4
Estímulos verbais Escore 3
Estímulos dolorosos Escore 2
Ausente Escore 1
Nível de Consciência
►melhor resposta verbal
Orientado Escore 5
Confuso Escore 4
Palavras inapropriadas Escore 3
Sons ininteligíveis Escore 2
Ausente Escore 1
Nível de Consciência
►melhor resposta motora
Obedece comandos Escore 6
Localiza estímulos Escore 5
Retirada inespecífica Escore 4
Padrão flexor decorticação Escore 3
Padrão extensor descerebração Escore 2
Ausente Escore 1
Pupilas
Pupilas O diâmetro pupilar é mantido pela
atividade do sistema nervoso autônomo, tendo o componente simpático função dilatadora e o parassimpático, constritora.
Midríase e miose representam situações de preponderância simpática e parassimpática respectivamente.
Midríase é a dilatação pupilar; e miose, constrição.
Pupilas O diâmetro pupilar normal é de 3 a 4 mm. Na anisocoria, a diferença de tamanho
entre as pupilas é maior do que 1 mm. As vias simpática e parassimpáticas têm
longo trajeto ao longo do SNC e periférico. No coma, onde há disfunções em vários
pontos, pode-se verificar o aparecimento de vários tipos de pupilas, que têm forte significado localizatório.
Pupilas O reflexo fotomotor é extremamente
resistente aos insultos metabólicos e difusos do SNC. A alteração das pupilas é forte indício de lesão estrutural. Algumas exceções: intoxicação por atropina (pupilas midriáticas e sem reflexo fotomotor), intoxicação por opiáceos (pupilas intensamente mióticas com reflexo fotomotor presente), encefalopatia anóxica (pupilas midriáticas e fixas), intoxicação barbitúrica severa (pupilas fixas) e hipotermia (pode apresentar pupilas fixas).
Pupilas Pupilas mióticas com reflexo fotomotor
presente:►encefalopatia metabólica;►disfunção diencefálica bilateral.— nas encefalopatias metabólicas, até estágios mais profundos do coma são mantidas as reações pupilares, o que não ocorre nas lesões estruturais.— idoso; sono normal
Pupilas Pupila tectal:
— pupilas levemente dilatadas (5 a 6mm de diâmetro) e reflexo fotomotor negativo.►lesões na região do tecto mesencefálico.
Pupilas pontinas:— são pupilas extremamente mióticas mas com reflexo fotomotor.►lesões na ponte (geralmente hemorragia).
Pupilas Pupila uncal ou do III nervo craniano:
— anisocoria com pupila extremamente midriática com reflexo fotomotor negativo.►herniação transtentorial lateral— pupilas dilatadas bilateralmente indicam herniação bilateral ou encefalopatia anóxica.
Ritmo Respiratório Trata-se de parâmetro de valor relativo. O paciente em coma apresenta alterações
respiratórias que são causadas por doenças pulmonares prévias, alterações do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, ou complicações próprias ao estado de coma.
Entretanto, certos ritmos podem indicar disfunção em estruturas anatômicas definidas.
Ritmo Respiratório Apnéia após hiperventilação:
►alteração telencefálica difusa Ritmo de Cheyne-Stokes:
►disfunção diencefálica— períodos da apnéia alternados com períodos de hiperventilação.
Ritmo Respiratório Hiperventilação neurogênica central:
►lesões mesencefálicas— nos pacientes em coma geralmente tem outras causas que não a lesão mesencefálica: edema pulmonar, acidose, intoxicação por AAS, sepse por Gram negativos, hipóxia, encefalopatia hepática, tireotoxicose.
Ritmo Respiratório Respiração apnêustica:
— períodos de inspiração rápida com parada respiratória em inspiração profunda.►lesão pontina baixa
Respiração periódica de ciclo curto:— padrão respiratório com ciclo mais curto que o ritmo Cheyne-Stokes.►hipertensão intracraniana, lesões pontinas baixas e lesões na fossa posterior.
Ritmo Respiratório Respiração atáxica:
— ritmo completamente irregular, alternando períodos de apnéia com respirações superficiais e profundos►lesão do bulbo
Apnéia:— falência bulbar, por lesões estruturais graves, intoxicação por drogas sedativas ou lesão de vias motoras associadas.
Movimentação Ocular Extrínseca Manobra dos olhos de boneca.
— realizam-se movimentos bruscos da cabeça, para o lado direito e esquerdo, e posteriormente flexão e extensão sobre o tronco. Em condições normais os olhos desviam no sentido oposto ao do desvio da cabeça.— permite verificar déficits de movimentos oculares isolados e conjugados.
Movimentação Ocular Extrínseca
PROVA CALÓRICA deve ser realizada otoscopia prévia para
afastar lesão timpânica.— o paciente é colocado com a cabeça a 30° acima da horizontal.— 50 a 100 ml de água são injetados lentamente num dos condutos auditivos externos (após cinco minutos repetido no outro lado)
Movimentação Ocular Extrínseca
PROVA CALÓRICA
►indivíduo consciente: nistagmo horizontal com movimentos rápidos para o lado oposto ao lado estimulado►indivíduo em coma com vias intratronco intactas: desvio dos olhos para o lado estimulado.— o estímulo com água bilateralmente provoca desvio dos olhos para baixo.
Padrão de Resposta Motora A via motora, que se estende de várias
corticais até a porção baixa do tronco (bulbo), onde decussa para o lado oposto para atingir a medula cervical.
A presença de sinais motores focais sugere patologia estrutural, com raras exceções (hipoglicemia, encefalopatia hepática, hipo-natremia e encefalopatia urêmica)
Análise das funções motoras:
Padrão de Resposta Motora
— observação da movimentação espontânea do paciente;— pesquisa de reflexos;— pesquisa do tônus muscular;— observação dos movimentos apresentados pelo paciente à estimulação dolorosa do leito ungueal, região supra-orbitária ou do esterno:
Padrão de Resposta Motora
Causa Estrutural Supratentorial História e exame físico apontam para um
distúrbio hemisférico; Hemiparesia com perda hemissensorial é
típica; À medida que a lesão expande ocorre
sonolência por compressão para baixo do diencéfalo;
o exame evidencia compressão na seguinte seqüência: tálamo, mesencéfalo e ponte
Causa Estrutural Subtentorial Coma de início súbito com sinais focais do
tronco; A função pupilar e os movimentos extra -
oculares são os dados mais importantes do exame neurológico;
movimentos oculares desconjugados, comprometimento seletivo da adução do olhar sugere fortemente causa infratentorial. Observar padrão respiratório.
Causas Difusas, Multifocais e/ou Metabólicas A lesão é em nível molecular. A apresentação clínica é distinta daquela
das lesões estruturais: em geral não há sintomas focais; não há perda súbita de consciência; exame neurológico simétrico.
Condutas Imediatas O coma apresenta-se em uma das três
situações:1. progressão esperada e previsível de uma doença conhecida (isquemia de tronco encefálico, herniação transtentorial);2. evento imprevisto em paciente com situação clínica conhecida (anóxia cerebral em paciente com arritmia cardíaca e que apresentou PCR, hemorragia intracraniana em paciente com plaquetopenia);
Condutas Imediatas
3. evento ocorrendo em paciente totalmente desconhecido para o médico.
Nessa última situação algumas medidas iniciais devem ser tomadas:►avalie a possibilidade de traumatismo; verifique sinais vitais (respiração, pulso, pressão arterial, temperatura);►assegure a oxigenação;►obtenha acesso venoso;
Condutas Imediatas
►colha exames laboratoriais e solicite ECG;►na ausência de informações, suspeita de alcoolismo ou desnutrição, dê tiamina (vitamina B1) 50 a 100 mg IM ou EV; Essa vitamina age como co-fator para enzimas envolvidas no metabolismo dos carboidratos; em um indivíduo deficiente, a carga de glicose pode precipitar encefalopatia por deficiência aguda – Wernick
►administre glicose hipertônica – 50 ml de GH 50% (1ml/kg), quando necessário;
Condutas Imediatas
►trate convulsões;As convulsões pioram o prognóstico por elevar a pressão intracraniana e/ou por aumentar o consumo energético cerebral. Administre diazepam 3 a 10 mg EV lento, em seguida, dose plena de fenitoína 20 mg/kg EV em até 50 mg/min, com manutenção na dose de 3 a 7 mg/kg/dia EV ou VSNG.
COMAS TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS PREVENÇÃO DE ESCARAS ÚLCERAS DE CÓRNEA NEUROPATIAS PERIFÉRICAS FECALOMAS
MORTE CEREBRAL
COMA ARREATIVO E IRRESPONSIVO GLASGOW 3 PUPILAS FIXAS APNÉIA NENHUM REFLEXO DO TRONCO PRESENTE EEG ISOELÉTRICO / SEM FLUXO
SANGUÍNEO CEREBRAL
GRATO PELA ATENÇÃO!
Causa Estrutural Supratentorial Lesões tumorais supratentoriais:
exercem compressão da porção rostral do tronco;
observam-se sinais de compressão do nervo oculomotor e do mesencéfalo;
dilatação pupilar ipsilateral e comprometimento da adução ocular;
Pupilas Síndrome de Claude Bernard–Horner:
— anisocoria às custas de miose ipsilateral por lesão da via simpática; o reflexo fotomotor é preservado.
Pupilas médias e fixas:— são pupilas de 4 a 5 mm de diâmetro, fixas à luz►lesões da porção ventral do mesencéfalo, (simpático ou parassimpático).
Padrão de Resposta Motora
►sinergismo postural extensor (descerebração) – lesões em tronco alto, acima do núcleo rubro, e até o diencéfalo.
Padrão de Resposta Motora
A – descorticação
B – descerebração
Movimentação Ocular Extrínseca
— 50 a 100 ml de água a 44°C em ambos os ouvidos provocam desvio dos olhos para cima (raramente realizado em pacientes em coma).— resposta negativa representa lesão intensa de vias dentro do tronco.
Padrão de Resposta Motora
►hemiparesia com comprometimento facial – sugere envolvimento hemisférico contralateral;►hemiparesia com comprometimento facial e paratonia – envolvimento hemisférico contralateral com herniação central incipiente ou afecção frontal predominante;►sinergismo postural flexor (decorticação) – aparece na disfunção supratentorial;
Movimentação Ocular Extrínseca Os movimentos oculares dependem da
ação da musculatura extrínseca ocular, inervada pelos músculos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI).
Esses nervos partem do tronco encefálico e atingem os músculos extrínsecos oculares.
Observação dos movimentos oculares espontâneos.
Etiologias do Coma Utilizando o tentório do cerebelo (tenda)
como marco, as estruturas intracranianas ocupam dois compartimentos:►compartimento supratentorial: diencéfalo (epitálamo, tálamo e hipotálamo) e telencéfalo.►compartimento infratentorial: tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e o cerebelo.
Consciência e Coma O conteúdo de consciência depende da
função do córtex cerebral; lesões restritivas do córtex cerebral levam a distúrbios às vezes restritivos do conteúdo de consciência (afasia, apraxia, agnosia).
O nível de consciência depende da interação entre o córtex cerebral e a formação reticular ativadora ascendente (FRAA), uma estrutura situada nos segmentos superiores do tronco encefálico (ponte e mesencéfalo) e tálamo medial.
Movimentação Ocular Extrínseca
— a ausência de resposta não estabelece inequivocamente que exista lesão de vias dentro do tronco para movimentos oculares.
Manobra oculovestibular.— as vias dos movimentos oculares dentro do tronco têm conexões com o ouvido interno.
Consciência e Coma Lesões hemisféricas dominantes extensas
podem causar alteração do nível de consciência por lesão unilateral.
A diminuição do nível de consciência implica em uma das possibilidades:►lesão ou disfunção da FRAA;►lesão ou disfunção intensa e difusa do córtex cerebral;►ambas.