Programa Parto AdequadoSessão de Aprendizagem Nacional

Aumentando a Escala e o Impacto

02 E 03 DE MAIO DE 2017

Programa Parto AdequadoAumentando a Escala e o Impacto

SAP Nacional Dia 1

2 de Maio de 2017

Por que 85% de Cesarianas?

“Todo sistema é perfeitamente desenhado para produzir os resultados que obtêm.”

Enquanto líderes e profissionais da assistência , vocês são responsáveis pelos resultados destes sistema

Dr. Paul Batalden

IHI Breakthrough Series

1. Aumentar partos

vaginais

2. Quadro conceitual e mudanças

4. Indicadores

Participantes

SAP 1

P

S

A D

P

S

A D

SAP 5SAP 2

3. Suporte

Email Conferencias fone

Extranet Visitas Avaliações

Sponsors Relatórios Mensais

5. Disseminação Publicações,

Congressos, etc.A D

P

S2. Reunião de experts

PA1 PA2,3 and 4

4. Sustentando resultados

……

1. OBJETIVO2. Teoria de mudança3. Teoria de execução4. Medição5. Disseminação

Triplo Objetivo: melhorar a experiência com o

nascimento e o cuidado durante toda a gestação (bom

parto); melhorar a saúde das gestantes e bebes

prevenindo eventos adversos e reduzindo o custo

percapta

Objetivo do Projeto Parto Adequado

40% partos vaginais ate Outubro de 2016

2. Quadro ConceitualUm Problema mundial no qual somos os campeões

2. Quadro Conceitual

Sim, temos um problema

Na ultima década a mortalidade

materna nao reduz. Execsso de

Cesarianas pode estar

contribuindo

Mortalidade Materna

Prematuridade crescente

EARLY

PRETERM

22-34 WK

TERM

39 – 41 WK

EARLY TERM

37-39 WK

LATE

PRETERM

34-36 WK

Fleischman AR, Oinuma M, Clark SL. Rethinking the definition of "term pregnancy". Obst et

Gynecol. 2010 Jul;116(1):136-9.

Problema:

� Maturidade Precoce C-Section

� Prematuridade

� Morbi-mortalidade materna

Menos mortes

maternas

Mais acesso a serviços e intervenções

2. Quadro Conceitual

Pouco cuidado e cuidado muito tardio

Source: www.thelancet.com Published online September 15, 2016 http://dx.doi.o rg/10.1016/S0140-6736(16)31472-6

Mortalidade materna não reduz

Aumento Prematuridade e admissões em UTI Neo

Muita intervençãoExcesso de cesarianasViolência obstétrica

2. Quadro Conceitual

Setor PrivadoMuito cedo e muita intervenção

Prematuridade

Source: www.thelancet.com Published online September 15, 2016 http://dx.doi.o rg/10.1016/S0140-6736(16)31472-6

Indicador Menor Maior Variação

Percentual de

partos vaginais12% 55% x4

Taxa de

Eventos

Adversos

3.5/1000

nascidos vivos

72/1000

nascidos vivos x20

Admissao em

UTI Neo > 2.5

kg

3.9/1000

nascidos vivos

75/1000

nascidos vivo x20

Admissao

todas as

causas

14/1000

nascidos vivos

182/1000

nascidos vivos x10

2. Quadro Conceitual

Como explicar tamanha variação

Uma teoria para o excesso cesarianas no BrasilExcesso de cesarianas

Influencia nuclear: modelo de cuidado obstétrico (medico)

Micro contexto: modelo de cuidado maternidade

Macro Contexto:Regulação, treinamento e cultura

Influencia distal: demografia, fatores clínicos, ter convenio, renda mais elevada

Fonte: TORRES, J. A. Análise da contribuição de um programa perinatal multifacetado para a redução da prevalência de cesarianas em um hospital privado: um subprojeto da pesquisa “Nascer no Brasil”. Rio de Janeiro, 2014. 257 fl. Tese [Doutorado em Epidemiologia em Saúde Pública] – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Fiocruz. Modificacoes Paulo Borem autorizadas pela autora

Criar um sistema de coleta de feedback da gestantes para co-desenho do sistema de cuidado

Direcionadores Primários Mudanças: 40% de Parto Vaginal até Outubro de 2016

2. Empoderar as gestantes e famílias

para escolher o cuidado mais adequado

garantindo a prontidão para o trabalho

de parto

Adesão ao bunlde Parto Adequado: protocolos cesariana gestantes Robson I-IV, presença do acompanhante

obrigatória, protocolos de gerenciamento dor, indução, posição a escolha da gestante, protocolo episitomia,

alimentação durante trabalho de parto e puncionar veia se necessario

Hospital estabelece metas de melhoria do cuidado materno-infantil e compartilha com conselho de lideres (pelo menos 20% do tempo da reunião mensal) e ter um orçamento anual para investir no cuidado materno-infantil

Curso do Open School IHI e participação das sessões de aprendizagem PPA1. Formar uma coalisão entre

lideranças do setor saúde alinhadas

principalmente em torno da

qualidade e segurança na atenção

ao parto e nascimento

3. Reorganizar o modelo

de cuidado perinatal de

modo à favorecer a

evolução fisiológica do

trabalho de parto

4. Estruturar sistema de informação que

permita o aprendizado contínuo

Criar um relatório comparando os resultados entre os médicos e criar um arquivo dos médicos com os resultados assistenciais (relatório tem % partos

vaginais e eventos adversos)

Novo contrato entre operadoras e prestadores criando incentivos para a qualidade e segurança do cuidado

Campanhas populacionais

Aderir a lista de indicadores do PPA e formulário do PPA

Adaptação da infraestrutura para acomodar o parto não cirúrgico (salas PP, transformar apto em salas PP) e

Introduzir a prática da utilização de banquinho, cavalinho, bola, banheira, chuveiro e ambientação para redução

de ruídos e iluminação adequada e adotar o plano de parto da família.

Organizar as informações da gestante como Cartão de gestante com informações confiáveis e plano de parto

Curso de gestante por equipe multiprofissional com incentivo a criação do plano de parto e parto vaginal.

Incluir Visita guiada a maternidade incluindo UTI Neo.

Participar das oficinas de atenção ao parto do Hospital Sofia Feldman/Curso Einstein

Estabelecer politica de agendamento de cesarianas apenas Baseada em Evidências Científicas (Politica CEP)

Criar equipe multiprofissional

2 enfermeiras obstetrizes por plantão para 90 partos/mês, uma enfermeira para primeiro exame de admissão

da gestante

Obstetras de preferencia plantonistas

Outras opções: obstetra consultório + Enfermeiras obstétricas organizam equipes

Classificação Robson de todas as gestantes

19 Mudanças que estão mudando a obstetrícia no Bras il

1. Formar uma coalisão entre lideranças do setor saúde alinhadas em torno da qualidade e segurança

3. Reorganizar o modelo de cuidado perinatal de modo à

favorecer a evolução fisiológica do trabalho de parto

2. Empoderar as gestantes e

famílias escolha do cuidado mais

adequado - prontidão para o

trabalho de parto fisiológico

4. Estruturar sistema de informação que permita o

aprendizado contínuo

Liderança Gestantes e famílias

Sistema de Saúde Informação e conhecimento

5 mudanças

3 mudanças

4 mudanças

7 mudanças

12/1608/1604/1612/1508/1504/1512/1408/1404/14

40

35

30

25

20

15

Month

Perc

en

t

21.5%

33.0%

38.0%

% Vaginal Birth

SAP1

SAP5

Resultados Fase 1: é possível

% de Cesarianas indicadas sem recomendação científi ca

72%

66 %

O que voce acha desta info?O que este grafico esta dizendo?Qual o papel das maes, medicos, lideres para solucionar esta questao?

Hospitais que reduziram admissõesem UTI Neonatal (todas as causas)

• Manoel Novaes• Pasteur• Casa de Saúde São

Jose• Fêmina• Unimed Fortaleza• Hospital de Clínicas

de Uberlândia• Unimed Vitória• Nipo Brasileiro• Maternidade do Povo• Unimed Itapetininga• Tereza de Lisieux• Maternidade Santa

Paula• Márcio Cunha• Hospital da Luz

7/1/201

6

4/1/2

016

1/1/

2016

10/1

/201

5

7/1/

2015

4/1/

2015

1/1/

2015

10/1

/201

4

7/1/

2014

4/1/2

014

1/1/

2014

0.11

0.10

0.09

0.08

0.07

0.06

0.05

Data

po

r 10

00 n

asc

ido

s viv

os

_U=0.06925

UCL=0.08201

LCL=0.05650

1 2 3

Sigma Z = 0.921075, 1.29071, 0.691052

Tests performed with unequal sample sizes

Laney U′ Chart of Admissao UTI Neo todas as causas 13 hospitais

20% de redução

Hospitais que reduziram admissõesem UTI Neonatal (bebês com mais de 2,5 kg)

• Manoel Novaes• Pasteur• Casa de Saúde São

Jose• Fêmina• Unimed Fortaleza• Hospital de Clínicas

de Uberlândia• Unimed Vitória• Nipo Brasileiro• Maternidade do Povo• Unimed Itapetininga• Tereza de Lisieux• Maternidade Santa

Paula• Márcio Cunha• Hospital da Luz

23% de redução

7/1/

2016

4/1/

2016

1/1/

2016

10/1

/201

5

7/1/

2015

4/1/

2015

1/1/20

15

10/1

/201

4

7/1/

2014

4/1/2

014

1/1/

2014

0.07

0.06

0.05

0.04

0.03

0.02

Data

po

r 10

00 n

asc

ido

s viv

os

_U=0.03487

UCL=0.04722

LCL=0.02252

1 2

Sigma Z = 1.19702, 0.807235

Tests performed with unequal sample sizes

Laney U′ Chart of Admissao UTI Neontal > 2.5kg 9 hospitais

19O que funcionou bem...1. Solido objetivo comum e uma data para alcancar2. Parto Adequado e não parto vaginal a qualquer custo3. Segurança do Paciente em primeiro lugar4. ANS/IHI/HIAE e apoio MS5. Teste em 1 hospital 6. BTS Modelo de Colaborativa7. Indicadores – maioria informando8. Mobilizacao do pais em torno problema9. Assistencia ao parto por equipe (inclusao das enfermeiras)10. Engajamento das liderancas – melhor performance11. Treinamentos clinicos HIAE/Sofia Feldman e Qualifica Parto12. Apoio das operadoras

P20

Engajar medicosCultura brasileira passou a “preferir” CesarianasCo-dependencia criado pelo modelo de vinculo medico/gestante pre-natal/parto influencia a qualidade de vida do medico e o modelo de negocioMedicos precisam das gestantes e gestantes precisam de medicos (que amam) mas isto influencia decisivamente na qualidade de vida do medicoIndicadoresTemor dos Hospitais em perder clientes e medicos Implementar protocoloHospitais não preparados para para acomodar o parto vaginal fisiologicoEsquecemos em como assistir parto fisiologicoMudanca do modelo de remuneracao

Desafios

Pioneiros do Modelo de Melhoria

Walter Shewhart

(1891 – 1967)

Joseph Juran(1904 - 2008)

W. Edwards Deming

(1900 - 1993)Shewhart Cycle/ Control Chart

3. Teoria de ExecuçãoIHI Breakthrough Series Collaborative(24 meses de duração)

Reduzir abismo entre evidencias e

praticas atuais

Participantes x hospitais - 250 pessoas

Trabalho preliminar

SAP1 SAP 5SAP2

Coaching: E-mail Conferencias fone Extranet VisitasSponsors Relatórios mensais

Divulgação Publicações, Congressos,

etc.

Definido mudanças

Períodos de Ação

Sustentando resultados

A D

P

S

SAP 3 SAP 4

Objetivo comum

Metodologia Comprovada: Modelo de Melhoria

W. Edwards Deming1900-1993

Modelo de Melhoria

O que estamos tentando realizar?

Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria?

API – Associates in Process Improvement

Redesenho dos Componentes de um Sistema

Estrutura …+ Processos …

+ Cultura*=Resultado

*Adicionado por R. Lloyd and R. Scoville à formulação original de Donabedian.

Donabedian, A. (1966). "Evaluating the quality of medical care." Milbank Memorial Fund Quarterly 44(3): Suppl:166-206.

O que é preciso para melhorar um sistema?

Execu-

tion

Will

Ideas

CQI

Execução

Vontade

Ideias

MELHORIA

Quão preparada está sua organização (equipe, unidade, departamento)?

Componentes chave*

Vontade (para mudar):Ideias:Execução:

Auto avaliação

Baixa Média AltaBaixa Média AltaBaixa Média Alta

*Todos os três componentes devem ser vistos juntos. Concentrando-se em um ou mesmo dois dos

componentes irá garantir um desempenho sub-otimizado . Pensar sistemicamente está no cerne da MC!

Estruturação para a Melhoria

Método

Tempo

Foco

As Três Disciplinas

Mudança e Melhoria

MelhoriaMudança

requer

nem sempre resulta em

≠

Conceito Fundamental

Indicadores

Extranet IHI

3 SAPS Regionais

2 SA

PS

NA

CIO

NA

IS

SAP Nacional

Fase 2 : 150 hospitais

Cura Dars

(Private)

HIAE/SÃO LUIZ, Luz/Pasteur,

Tupã/Evangélico

Tereza de Lisieux

• Fase 1 Hospitais - sustentar os

resultados. Objetivo: 65% Robson

I-IV

• 30 hospitais publicos. Objetivo:

75% – todo hospital

• 100 novos hospitais privados.

Objetivo: Robson I-IV – 40%

Objetivos Fase 2

O que esperamos...

Testar todas a mudanças propostasEnviar relatórios mensais da evolução do projetoInformar indicadores na ExtranetComparecer a todas as reuniões presenciais e virtuais

Prestar o cuidado baseado em evidência colocando gestantes e famílias em primeiro lugar

Fase 3

Todas as maternidades do Brasil