AUSCULTA PULMONAR uma perspectiva teórica

8/14/2019 AUSCULTA PULMONAR uma perspectiva terica

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Fisioter. Mov. 2008 out/dez;21(4):35-42

AUSCULTA PULMONAR: uma perspectiva terica

Pulmonary auscultation: a theoretical perspective

Renata Pedrolongo Basso1, Mauricio Jamami2, Valria A. Pires Di Lorenzo3, Dirceu Costa4

1 Fisioterapeuta. Mestranda do Programa de Ps Graduao em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos/UFSCar. SoCarlos, SP - Brasil, e-mail: [email protected]

2 Fisioterapeuta. Prof. Dr. Adjunto do curso de Graduao em Fisioterapia e do Programa de Ps Graduao em Fisioterapia daUniversidade Federal de So Carlos/UFSCar. So Carlos, SP - Brasil, e-mail: [email protected].

3 Fisioterapeuta. Profa. Dra. Adjunto do curso de Graduao em Fisioterapia e do Programa de Ps Graduao em Fisioterapiada Universidade Federal de So Carlos/UFSCar. So Carlos, SP - Brasil, e-mail: [email protected].

4 Fisioterapeuta. Prof. Dr. do Curso de Graduao e Ps Graduao em Fisioterapia da Faculdade de Cincias da Sade (FACIS)da Universidade Metodista de Piracicapa/UNIMEP- Piracicaba-SP, e do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia da

Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). So Carlos, SP - Brasil, e-mail: [email protected]

Resumo

A inveno do estetoscpio em 1816 por Lennec revolucionou a medicina no diagnstico clnico dasdoenas pleuropulmonares, pois possibilitou a ausculta clara dos sons respiratrios e a identificaodesses sons de acordo com o comprometimento pulmonar. Atualmente, mesmo com toda a inovaotecnolgica, a ausculta pulmonar ainda parte imprescindvel da semiologia do trax no diagnsticoclnico de vrias doenas pulmonares, sendo importante identificar e entender os sons respiratrios.

Todavia, no h um consenso na literatura sobre a melhor terminologia empregada na classificaodesses sons. O objetivo desta reviso foi apresentar as diferentes denominaes empregadas aos sonsrespiratrios, considerando as implicaes no aprendizado e na prtica dos profissionais da sade. Foirealizado um levantamento bibliogrfico de estudos publicados em peridicos nacionais e internacionais

e concludo que, apesar de vrias tentativas, ainda h a necessidade de uma padronizao da nomenclaturaempregada, priorizando termos simples que facilitem o aprendizado e consequentemente o diagnsticoclnico e o direcionamento das condutas empregadas, especialmente para o fisioterapeuta respiratrio.

Palavra-chave: Auscultao; Sons respiratrios/ classificao; Literatura de reviso.

Abstract

The invention of the stethoscope by Lannec in 1816 came as revolution for the clinical diagnosisof pleuro-pulmonary diseases since it enabled both the clear auscultation of the respiratory soundsand the recognition of such sounds based on the pulmonary involvement. Despite all technologicaladvancements, pulmonary auscultation is still a critical part of the physical examination of the


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chest for the clinical diagnosis of several pulmonary diseases, being important to have the abilityto recognize the respiratory sounds. However, no consensus has been reached on the perfectsystem of nomenclature for the classification of these sounds. The objective of the present studyis to show through literature review the different nomenclatures of the respiratory sounds andthe implications for learning and practice of health professional. National and internationalstudies were examined and considered for the literature review. All efforts towards achievingstandardization of the nomenclature proved unsatisfactory. However, there is an obvious need

for standardization which should be done through simple terms that would enable learning,clinical diagnosis and the use of proper therapy, especially for the respiratory physical therapists.

Keywords: Auscultation; Respiratory sounds/ classification; Literature review.

INTRODUO

A inveno do estetoscpio em 1816 por Lennec revolucionou a medicina no diagnsticoclnico das doenas pleuropulmonares, pois possibilitou a ausculta clara dos sons respiratrios e aidentificao desses sons de acordo com o comprometimento pulmonar (1).

A ausculta pulmonar um mtodo semiolgico bsico no exame fsico do trax (2). Deveser realizada em ambiente silencioso, de preferncia com o trax desnudo, iniciando no pice pulmonare descendo bilateralmente (para a comparao bilateral) at o 6 espao intercostal anteriormente, ato 10 posteriormente, e nas laterais do trax correspondentes aos pulmes. Deve-se orientar que osujeito avaliado respire profundamente pela boca, para que no haja interferncia dos rudos da via areasuperior. Os sons adventcios quando auscultados devem ser interpretados quanto ao tipo, localizao,intensidade, e a fase do ciclo respiratrio em que esto presentes (3, 4).

Atualmente, mesmo com toda a inovao tecnolgica, testes de funo pulmonar e examesde imagens cada vez mais precisos, a ausculta pulmonar, por ser prtica e de baixo custo, parteimprescindvel da semiologia do trax no diagnstico clnico de vrias doenas pulmonares (5, 6). Almdisso, para o fisioterapeuta respiratrio a ausculta pulmonar constitui-se na mais importante ferramentadisponvel tanto na avaliao especfica, monitorizao da evoluo do paciente com disfunopulmonar, quanto no acompanhamento de uma sesso de tratamento de desobstruo broncopulmonar(fisioterapia respiratria desobstrutiva) (7, 8).

Dessa forma, torna-se importante identificar e entender os sons respiratrios. Todavia, acomplexidade das diversas classificaes e a falta de um consenso na literatura sobre a melhorterminologia empregada na classificao desses sons (9, 10), dificulta a identificao e o entendimentodos mesmos, podendo at mesmo levar ao erro nas denominaes (11).

Este artigo tem como objetivo apresentar as diferentes denominaes empregadas aos sons

respiratrios, considerando as implicaes no aprendizado e na prtica dos profissionais da sade.

METODOLOGIA

Foi realizado um levantamento bibliogrfico de trabalhos publicados em peridicos nacionaise internacionais, disponveis nas bases de dados PubMed, LILACS (Literatura Latino-Americana e doCaribe em Cincias da Sade), SciELO e no diretrio CAPES. A limitao das buscas por data, para aincluso de estudos recentes (publicados nos ltimos 10 ou 15 anos), no foi realizada, pois vriosestudos clssicos sobre o tema foram publicados nas dcadas de 1970 e 1980. Foram utilizadas asseguintes palavras-chaves para busca de artigos de interesse: ausculta pulmonar, auscultao dos sons

pulmonares, auscultation, pulmonary auscultation, chest auscultation, pulmonary sounds, respiratorysounds, breath sounds.


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Ausculta pulmonar

Os artigos analisados deveriam atender aos seguintes critrios de incluso: 1) apresentarcomo tema principal a ausculta pulmonar ou o exame fsico do trax; 2) estar escrito em ingls ou emportugus; 3) estar disponvel no formato eletrnico. Alm disso, foram includos alguns captulos delivros que abordaram aspectos da semiologia pulmonar e a classificao dos sons pulmonares.

A pesquisa resultou em 96 artigos disponveis na ntegra; desses, baseado nos critrios deincluso, foram selecionados 36 artigos, acrescidos de cinco captulos de livros, compreendendo os anosde 1975 a 2007.

O histrico da ausculta pulmonar

Foi no sculo 19 que o mdico francs Rene Theophile Hyacinthe Lannec inventou um aparelhoque se tornaria smbolo da medicina, o estetoscpio, palavra derivada do grego sthetos: trax e skopein: explorar;que revolucionou o exame clnico e o diagnstico das doenas pulmonares e cardacas (1).

Nesta poca o exame fsico do trax constitua-se da percusso torcica, da palpao das

vibraes transmitidas atravs do sistema broncopulmonar at a parede torcica, e da ausculta direta,colocando os ouvidos no trax do indivduo. No entanto, a ausculta direta era um mtodo bastantedesconfortvel tanto para o mdico como para o paciente, principalmente para as mulheres, alm deaumentar o risco de infeco (1, 12).

Em 1816 Lannec foi procurado por uma mulher com sintomas de cardiopatia, a precariedadedos recursos disponveis e a inconvenincia da auscultao direta, fizeram com que ele relembrasse umepisdio que havia presenciado algum tempo atrs. Ele havia observado duas crianas que secomunicavam atravs de um rolo de madeira. Uma delas emitia sons em uma das extremidades do rolocom um metal, enquanto a outra os ouvia de forma ampliada na outra extremidade. Diante da atualsituao enrolou um pedao de papel, colocou uma extremidade no trax da mulher e outra em seuouvido, e percebeu que dessa forma podia ouvir de forma clara os sons cardacos (1).

Assim, depois de testar vrios materiais e formatos, surgiu o primeiro estetoscpio, um tubooco de madeira de 3,5cm de dimetro e 25cm de comprimento. Este tipo de estetoscpio foi usado ata ltima metade do sculo 19, quando o tubo de borracha foi desenvolvido. Desde ento, muitasmodificaes foram realizadas como o modelo biauricular, a colocao do diafragma e da campnula (1,13). A campnula til principalmente para ausculta dos sons graves, como os produzidos pelo corao,podendo tambm ser usada para auscultar sons pulmonares em certas situaes, porm, neste caso, omais indicado o diafragma, pois detecta sons de alta freqncia, como a maioria dos sons pulmonares(13-15). O estetoscpio, apesar das suas diferenciaes devido aos modelos e marcas, basicamenteconsiste de uma cmara captadora de sons, que so transmitidos por meio de um conduto metlico quese bifurca e conecta-se a dois tubos flexveis, os quais terminam em olivas, de plstico ou borracha (8).

Atualmente, h tambm os estetoscpios digitais, em que possvel gravar e reproduzir os sons (16),porm, podem modificar as referncias habituais do som e amplificar os rudos do meio ambiente, no

fornecendo nenhuma informao estetoacstica pertinente suplementar (7).Todavia, o estetoscpio apresenta algumas limitaes na ausculta dos sons respiratrios,

devido s limitaes do prprio sistema auricular humano em identificar determinadas freqncias desons (17). Por isso, desde a dcada de 1950 equipamentos e tcnicas vem sendo desenvolvidos, a fimde definir as caractersticas dos sons respiratrios em relao s doenas a eles associados, com base naanlise acstica e de imagens grficas com o auxlio do computador (18).

O uso de tcnicas de processamento digital para extrair informaes dos sons foi um grandepasso na avaliao dos sons respiratrios depois da inveno do estetoscpio (17), pois uma avaliaoobjetiva, no invasiva, sem os efeitos nocivos da radiao (19); sendo particularmente importante naavaliao das crianas (20). Diversos mecanismos de captura e de anlise dos sons, cada vez maisprticos e precisos, vem sendo desenvolvidos, para auxiliar na localizao, identificao e entendimento

dos sons respiratrios; alm do auxlio no diagnstico clnico dos comprometimentos pulmonares, etambm no ensino da ausculta pulmonar (21-25).


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A evoluo terica da classificao dos sons respiratrios

A inveno do estetoscpio possibilitou Lannec a investigao dos sons corporaisrelacionando-os com achados em autpsias, e em 1819 ele publicou o documento intutulado Delauscultation mdiate ou Trail da Diagnostic des Maladies des Poumon et du Coeur, no qual descreveu aprimeira classificao dos sons respiratrios de acordo com os achados antomo-patolgicos (1).

Os sons respiratrios foram ento classificados em rudos respiratrios do adulto sadio oumurmrio, respirao pueril e respirao pueril do adulto. Os rudos respiratrios anormais foramclassificados em: estertor com muco ou gargolejo, estertor mido ou crepitao, estertor sibilante secoou assovio, estertor seco sonoro ou ronco e estertor crepitante seco com grandes bolhas ou estalidos (7).

Contudo, ao serem traduzidos para diferentes pases os termos foram modificados e surgiramdiferentes nomenclaturas. A necessidade de uma padronizao fez com que em 1975 a American Collegeof Chest Physicians (ACCP) e a American Thoracic Society (ATS) formassem um comit paranormatizar a nomenclatura respiratria. Neste documento determinou-se o uso de dois termos padro:o estertor e o ronco. O estertor, que previamente caracterizava qualquer rudo anormal, deveria ser

usado para os sons descontnuos e o ronco para os sons contnuos, sendo que eram permitidas asvariaes: crepitaes para estertores e sibilos para roncos. Alm disso, foram definidos outros rudosadventcios como rudo mediastinal, e os atritos: pleural, pericardial e pleuropericardial (26).

Em 1977 a ATS padronizou uma nova nomenclatura que reconhecia duas categorias derudos pulmonares: os rudos respiratrios e os rudos adventcios. Dentre os rudos respiratrios os sonsforam diferenciados em duas categorias: sons vesiculares e bronquiais, e dentre os adventcios em quatrocategorias: crepitantes grosseiros, crepitantes finos, sibilos e roncos (7). Sendo que sibilos caracterizavamos sons pulmonares contnuos de alta tonalidade e roncos os sons contnuos de baixa tonalidade (27).

Forgacs (28), baseado em estudos prvios, sugeriu que a classificao dos rudos adventciosdeveria resumir-se em crepitaes e sibilos, pois poderiam ser definidos em termos acsticos. Dessemodo, segundo o autor, as crepitaes caracterizavam-se por uma seqncia de sons curtos eininterruptos, com uma grande variao de freqncia (200 a 2.000 Htz), podendo ser de alta ou baixatonalidade, forte ou fraco, pontual ou difuso, inspiratrio ou expiratrio ou ambos. Os termos seco,mido e crepitantes no deveriam ser utilizados. Os chiados, por sua vez, eram sons musicais, possuindoum padro regular, com formas de ondas idnticas. Podendo ser classificados em alta ou baixatonalidade, inspiratrio ou expiratrio, longo ou curto, monofnico (uma nota s ou diversas notascomeando e terminando em tempos diferentes) ou polifnico (com muitas notas comeando eterminado simultaneamente). Alm disso, sugeriu que o termo respirao vesicular no fosse maisutilizado e que a melhor denominao seria sons normais da respirao.

A busca por consenso na denominao dos sons respiratrios (27, 29), resultou em 1987 noSimpsio Internacional dos Sons Pulmonares, em que especialistas de vrios pases se reuniram objetivandoa simplificao da nomenclatura respiratria e sua adequao aos novos conceitos de acstica pulmonar.Desse modo, obteve-se a nomenclatura considerada ideal dos diferentes rudos adventcios em diversos

idiomas, inclusive no portugus, determinando uma classificao em rudos descontnuos: crepitaes finas(alta tonalidade, baixa amplitude, e curta durao) e crepitaes grossas (baixa tonalidade, alta amplitude elonga durao); e contnuos: sibilos (alta tonalidade) e roncos (baixa tonalidade) (30).

Quanto aos sons respiratrios normais as diferentes literaturas os classificavam em: sombrnquico, auscultado sobre a laringe e traquia, caracterizados como sons altos, de alta freqncia, cuja faseexpiratria maior que a inspiratria; som broncovesicular, auscultado anteriormente no primeiro e segundoespaos intercostais na regio periesternal, e posteriormente entre as escpulas at a 5 vrtebra torcica,caracterizado como sons mais suaves e de mdia freqncia, cuja fase inspiratria igual a expiratria; e som

vesicular, auscultado nas reas perifricas do pulmo, caracterizado como sons mais suaves e mais sibilantesque os broncovesiculares, cuja a fase inspiratria maior que a expiratria (4, 31-34).

Todavia, apesar dos esforos, diferentes nomenclaturas ainda so empregadas e ensinadas

aos profissionais de sade (9, 10).

Renata Pedrolongo Basso, Mauricio Jamami, Valria A. Pires Di Lorenzo, Dirceu Costa


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Divergncias nas nomenclaturas adotadas

Costa (8) em seu livro texto adotou a classificao dos sons respiratrios normais em: somlaringotraqueal e murmrio vesicular; e dos sons patolgicos em sons agregados e no agregados. Entre ossons agregados esto os estertores, que podem ser classificados em secos ou midos, e o frote pleural. Osestertores secos so sons contnuos, sendo os de tonalidades mais graves denominados roncos e os maisagudos sibilos. Os estertores midos podem ser classificados em crepitantes, subcrepitantes e bolhosos.Estes ltimos, dependendo do calibre brnquico so classificados, ainda, em finas, mdias e grossas bolhas.Os sons no agregados so classificados em sopro broncovesicular, sopro tubrio, de compresso e anfrico.

Wilkins e Stoller (14) adotaram, em outro livro texto, como nomenclatura dos sonsrespiratrios normais a classificao em vesicular, broncovesicular e brnquico, e para os sonsadventcios a sugerida pela ATS, ou seja, crepitaes para rudos descontnuos, sibilos e roncos para ossons contnuos. Humbertone e Tecklin (35) adotaram a mesma classificao para os sons normais,porm com outra denominao, traqueal para brnquico e brnquico para broncovesicular. Os sonsadventcios foram classificados em estertores e sibilos, sendo que os estertores poderiam ser: inspiratrios,

crepitantes ou expiratrios (rtmicos ou no rtmicos). Incluindo tambm os atritos pleurais e crunches(sons crepitantes ouvidos sobre o pericrdio durante a sstole, sugerindo a presena de ar no mediastino).

Vassoler e Sarmento (2), por sua vez, adotaram uma outra classificao denominandomurmrio vesicular o rudo respiratrio normal, e os adventcios classificados em: secos (roncos esibilos), midos (estertores crepitantes e subcrepitantes) e o atrito pleural.

Nomenclatura diferente foi sugerida por Postiaux (7) para a ausculta pulmonar da criana.Baseada nas caractersticas fsico-acsticas dos sons os termos adequados so: rudo respiratrio normale brnquico, estalidos de alta, mdia e baixa freqncia, e sibilncia monofnica e polifnica. O rudorespiratrio normal so vibraes aperidicas e contnuas, gerado pelas vias areas centrais e mdias,filtrado pelo parnquima pulmonar aerado; da mesma forma o rudo respiratrio brnquico, porm, poucoou nada filtrado pelo parnquima pulmonar denso; os estalidos so vibraes aperidicas impulsionais ereferem-se a todos os rudos adventcios descontnuos; a sibilncia monofnica so vibraes peridicassimples que no se superpem no tempo e a polifnica as vibraes peridicas complexas, com tonalidadesdiferentes ouvidas simultaneamente, ambas rudos contnuos, com tonalidade musical.

Em estudo recente sobre ausculta pulmonar em crianas Ayllot (36) classifica os rudosnormais da respirao em quatro tipos: vesicular, broncovesicular, brnquico e traqueal. As caractersticasso as mesmas j citadas (31, 32, 33, 34), a diferena que o som brnquico ouvido sobre o esternoe o som traqueal sobre a traquia, possuindo este a fase inspiratria igual a expiratria. Acrescenta aindaque em crianas abaixo de seis anos muito difcil diferenciar os sons vesicular e broncovesicular.Quanto aos rudos adventcios Ayllot (36) classifica-os em crepitaes, sibilo, estridor e atrito pleural.

Todavia, diante dessas diferentes classificaes, observa-se que os profissionais da sadeoptam no dia a dia por aquelas mais simples e de fcil entendimento (9, 10, 11, 27).

O significado dos sons respiratrios

O avano tecnolgico permitiu um melhor entendimento dos sons respiratrios, no s quantoa sua caracterizao acstica, mas tambm quanto aos mecanismos fisiopatolgicos e os acometimentospulmonares relacionados (37). Apesar da nomenclatura divergente, h concordncia na descrio geral dossons em relao a esses mecanismos. Os estertores, de maneira geral, caracterizam-se pela presena delquido intersticial, secreo brnquica e abertura abrupta das vias areas. Os sibilos pela secreo espessano interior das vias areas, edema da parede brnquica, broncoespasmo ou compresso dinmica. E osroncos pela secreo espessa e aderida s paredes dos brnquios de grande calibre. Todavia, existemparticularidades na classificao dos sons, quanto terminologia, caractersticas, intensidade e a fase do

ciclo em que est presente de acordo com cada autor (2, 7, 8, 14, 34, 35, 36, 38, 39).

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CONSIDERAES FINAIS

Ao longo dessas dcadas, diversos fatores tm dificultado o consenso na classificao dos sonsrespiratrios, como a traduo dos termos para diversos idiomas, as diferentes interpretaes dascaractersticas dos sons e a identificao dos mecanismos fisiopatolgicos relacionados aos sons gerados.

Os avanos tecnolgicos tm contribudo para a anlise acstica e digital desses sons,tornando a ausculta um mtodo cada vez mais prtico e objetivo, auxiliando no entendimento e noensino dos sons respiratrios (21). Entretanto, a ausculta pulmonar convencional ainda uma prticaclnica indispensvel, por ser de baixo custo, no invasiva, acessvel em qualquer situao, e muitoimportante na identificao das doenas e na avaliao dos pacientes (16), devendo ser ensinada epraticada pelos profissionais da sade (40).

A falta de um consenso na classificao dos sons respiratrios contribui para a deficinciado aprendizado (41). Dessa forma, torna-se imprescindvel a padronizao dos termos usados naausculta, sendo que o ideal seria a busca por termos simples, que informam sobre a doena pulmonarde forma clara (10), possibilitando melhor avaliao e conseqente diagnstico clnico, assim como

melhor direcionamento da conduta teraputica empregada pelo fisioterapeuta respiratrio ou qualquerprofissional da sade que utilize esse recurso semiolgico.

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Recebido: 30/04/2008Received: 30/04/2008

Aprovado: 04/08/2008Approved: 08/04/2008


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