Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria

1

As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria

Elaboração Final: 30 de julho de 2009

Participantes: Torres AR, Shavitt RG, Miguel EC, Rosário MC,Mathis MA, Braga DT, Chacon P, Fontenelle LF,Gonzalez CH, Hoexter MQ, Hounie AG, MastrorosaRS, Perin EA, Petribu K, Prado H, Quarintini L,Velloso P, Andrada NC

2 Transtorno Obsessivo Compulsivo: Diagnóstico

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed), SciELO, eoutras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. Foram utilizados como descritoresou palavras-chave: obsessive-compulsive disorder obsessive-compulsive symptoms,obsessions, compulsions, diagnosis, diagnostic criteria, phenomenology, psychopathology,clinical features, epidemiology, prevalence, age at onset, early onset, clinical course,natural history, symptom dimensions, dimensional approach, subtypes, tic disorders,Tourette syndrome, sensory phenomena, insight, poor insight, childhood, cognition,cognitiveaspects, comorbidity, comorbid disorders, etiology genetic factors, environmental factorsrheumatic fever, neuroimaging. Estes descritores foram usados para cruzamentosde acordo com o tema proposto em cada tópico das perguntas. Após análise dessematerial, foram selecionados os artigos relativos às perguntas que originaram asevidências que fundamentaram a presente diretriz.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos

ou modelos animais.

OBJETIVOS:1. Permitir o reconhecimento adequado dos sintomas do tratamento obsessivo compulsivo,

levando em conta a grande variabilidade da sua apresentação clínica;2. Oferecer embasamento para que o profissional de saúde possa investigar de maneira

eficiente a presença de sintomas obsessivo-compulsivos nas situações em queoutros transtornos mentais também estejam presentes.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretrizestão detalhados na página 18.

3Transtorno Obsessivo Compulsivo: Diagnóstico

INTRODUÇÃO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) tem um quadroclínico muito marcante, cuja descrição é praticamente universalem estudos trans-históricos e transculturais1(B). Entretanto,diferentemente do que possa parecer à primeira vista, o diagnósticopode ser bastante difícil, em função de algumas das característicasclínicas deste transtorno.

Primeiramente, é importante destacar que muitas vezes o TOCé um quadro secreto, pois os portadores costumam ter noção doexagero ou da irracionalidade de seus sintomas e procuram ocultá-los das outras pessoas, por vergonha ou medo de seremdiscriminados. É também um transtorno extremamenteheterogêneo em suas manifestações clínicas, com um grandenúmero de possibilidades de apresentações fenomenológicas; osdiversos sintomas tendem a co-ocorrer no mesmo paciente e mudarde conteúdo ao longo do tempo2(B). Em função disso, váriosautores têm procurado estudar quais os sintomas obsessivo-compulsivos que ocorrem conjuntamente com mais frequência,de modo a se constituírem em fatores ou dimensões de sintomas,provavelmente com mecanismos etiológicos diferenciaisenvolvidos3,4(B).

Possíveis subtipos mais homogêneos de pacientes com TOCvêm sendo propostos (por exemplo, início precoce versus iníciotardio, com ou sem transtorno de tiques associado, com ou semprejuízo da crítica, etc)5(D). Além disso, a comorbidade com outrostranstornos psiquiátricos, tanto de eixo I quanto de eixo II(transtornos da personalidade), é mais a regra do que a exceçãoem pacientes com TOC, dificultando ainda mais a delimitaçãodiagnóstica6(D).

Várias manifestações psicopatológicas ocorrem no TOC,envolvendo principalmente alterações de volição/pragmatismo,humor/afetividade e pensamento/juízo, mas ainda não há consensosobre qual delas seria a mais importante ou essencial. Enquanto noManual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais daAssociação Psiquiátrica Americana, 4a edição (DSM-IV)7(D) oTOC está classificado junto aos transtornos de ansiedade, na

Transtorno Obsessivo Compulsivo: Diagnóstico4

Classificação Internacional de Doenças eProblemas Relacionados à Saúde, 10a edição(CID-10)8(D), ele está numa categoria à parte,sob o “guarda-chuva” maior dos transtornosneuróticos, ligados ao estresse e somatoformes.Este fato já expõe a controvérsia que envolve estacomplexa questão e que se reflete no debate muitoatual sobre qual capítulo das futuras classificaçõespsiquiátricas (DSM-V, CID-11) seria maisadequado para o TOC.

Mesmo tendo havido nos últimos anos umgrande avanço nos exames de neuroimagem emPsiquiatria, nenhum deles tem utilidadediagnóstica para o TOC até o momento9(B).Por fim, obsessões e compulsões são frequentesem portadores de outros transtornospsiquiátricos e mesmo entre pessoas semnenhum transtorno mental10(B).

Apesar de todas essas dificuldades, odiagnóstico correto é fundamental, pois o TOCé um quadro crônico e relativamente comum,acometendo em torno de 2% da população geralao longo da vida11(B), e que tem um grandeimpacto negativo na qualidade de vida de seusportadores12(B). O diagnóstico é o primeiro eindispensável passo para que abordagensterapêuticas adequadas sejam instituídas,amenizando assim o sofrimento dos portadorese de seus familiares.

1. QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS ATUAIS PARA O

DIAGNÓSTICO DO TOC?

Os critérios diagnósticos adotados no Brasilsão baseados principalmente na CID-108(D) eno DSM-IV-TR7(D). As diferenças entre os doissistemas classificatórios são pequenas.

Segundo o DSM-IV-TR7(D), o TOC écaracterizado pela presença de obsessões e/oucompulsões, graves o suficiente a ponto deconsumirem tempo (mais do que uma hora pordia), ou causarem acentuado sofrimento ouprejuízo significativo na rotina normal doindivíduo, em seus relacionamentos ou em suasatividades acadêmicas, profissionais ou sociais.Pelo menos em algum ponto durante o curso dotranstorno, o sujeito deve reconhecer as obsessõesou compulsões como excessivas ou irracionais.A maioria das crianças também percebe ainadequação de seus sintomas, porém aceita queeste critério não seja satisfeito na infância. Alémdesses critérios, a CID-108(D) exige que ossintomas estejam presentes por, pelo menos, duassemanas para que seja feito o diagnóstico.

Obsessões são definidas como pensa-mentos, medos, preocupações, dúvidas, ouimagens recorrentes e persistentes que sãovivenciados como intrusivos (não estão sob ocontrole do indivíduo) e/ou inapropriados porseu conteúdo ou intensidade7(D). Algunsexemplos de obsessões frequentes são: medode se contaminar ao cumprimentar umapessoa; imagens mentais de se ferir ou feriruma pessoa querida ao segurar um garfo ouuma faca. As obsessões não são simplespreocupações excessivas com problemas docotidiano, e causam marcas da ansiedade ousofrimento, o que leva o sujeito a tentarafastá-las, suprimi-las ou neutralizá-las comalgum outro pensamento ou comportamento(compulsões).

Compulsões são comportamentosrepetitivos (por exemplo, lavar as mãos, conferirse a porta está trancada, organizar os objetosnuma determinada ordem) ou atos mentais

Transtorno Obsessivo Compulsivo: Diagnóstico 5

(trocar um pensamento “mau” por umpensamento “bom”, rezar ou contarsilenciosamente) que a pessoa se sentecompelida a realizar em resposta às obsessões,ou de acordo com regras que devem ser seguidasrigidamente7(D). Apesar de as compulsõesserem frequentemente realizadas para preveniralgum evento temido ou diminuir o desconfortocausado pelas obsessões, nem sempre têmconexão real com o que eles tentam neutralizarou prevenir.

O diagnóstico de TOC não deve serrealizado quando o conteúdo das obsessões ecompulsões está exclusivamente restrito a outrotranstorno psiquiátrico, como por exemplo,preocupações exageradas e rituais relacionadosaos alimentos e à dieta nos transtornosalimentares; preocupação e esquivarelacionadas a um objeto ou situação temidanas fobias específicas e na fobia social;preocupação excessiva com um defeito físicomínimo ou imaginado, associada a rituais dechecagem repetitiva no espelho ou de esquivade outras pessoas no transtorno dismórficocorporal; pensamentos recorrentes de que temuma doença grave na hipocondria; oucomportamento repetitivo de arrancar cabelosou pêlos do corpo na tricotilomania.

RecomendaçãoO diagnóstico de TOC só deve ser feito

quando as obsessões e/ou compulsõesconsumirem tempo, causarem sofrimento ouprejuízo significativo para a vida do portador.Além disso, o conteúdo dos sintomas não devese restringir a determinados temas específicosde outros transtornos psiquiátricos (por exemplo,preocupação com doença da hipocondria ou pesocorporal da anorexia nervosa)7(D).

2. QUAL É A PREVALÊNCIA ESTIMADA DO TOCEM LEVANTAMENTOS POPULACIONAIS?

Estudos epidemiológicos descrevem taxas deprevalência do TOC na população geral emtorno de 1% no ano e 2% ao longo da vida,estas taxas são relativamente constantes nasdiferentes culturas11,13-15(B). No Brasil,encontrou-se prevalência entre 1,2% e 2,1%em Porto Alegre e entre 0,5% e 0,7% emBrasília, no início dos anos 90 do séculopassado16(A), enquanto que uma década depoistivesse taxa de 0,3% em inquérito conduzidoem uma região da cidade de São Paulo17(B).Inquéritos populacionais mais abrangentes erepresentativos da população geral brasileiraainda são necessários.

A distribuição entre os sexos varia de acordocom as diversas faixas etárias, com um perfilbimodal. Em crianças, há uma preponderânciade meninos, que têm início mais precoce dasintomatologia. Na adolescência, há aumentoda incidência em meninas, chegando a umaproporção de 1:1 na idade adulta18(B).

Os estudos sobre a prevalência do TOC emdiferentes populações têm gerado resultadosrelativamente heterogêneos. Esta variabilidadepode ser atribuída a fatores que refletem nãoapenas as características intrínsecas da populaçãoestudada, tais como faixa etária investigada, mastambém as estratégias metodológicas adotadaspelos pesquisadores em sua pesquisa, tais como:quais os instrumentos usados para a entrevista;habilidades técnicas dos entrevistadores (porexemplo, leigos treinados vs. médicos oupsicólogos); local da avaliação (entrevistasconduzidas pessoalmente vs. pelo telefone); o uso


de recursos tecnológicos acessórios (comoavaliações auxiliadas por computador); e oscritérios diagnósticos empregados (DSM vs. CIDe suas respectivas versões)11(B). Apesar dasvariações nas taxas de prevalência, os sintomasobsessivo-compulsivos são descritos universal-mente, não havendo influência de fatoresdemográficos, como nível socioeconômico, raçaou religião nas frequências do TOC.

RecomendaçãoÉ importante considerar que o TOC não é

um quadro raro. Estima-se queaproximadamente uma em cada 50 pessoas (2%)apresente TOC ao longo da vida, sendo aprevalência semelhante em homens e mulheresna idade adulta11,13(B).

3. QUAL É A IDADE MÉDIA DE INÍCIO DOS

SINTOMAS OBSESSIVO-COMPULSIVOS, A

ESTABILIDADE DOS MESMOS E O CURSO

CLÍNICO DO TOC?

Ainda não existe um consenso sobre comose determinar a idade de início do TOC. Amaioria dos estudos considera o surgimento dossintomas como a idade de início. Outrosconsideram a idade de início do transtornoquando os sintomas começam a causarincômodo, ou ainda a primeira vez em que opaciente procurou ajuda profissional18(B). Comfrequência, a idade real do início dos transtornospsiquiátricos não é facilmente identificada, poisos pacientes nem sempre percebem ou têmconsciência do início dos seus sintomas. Essapercepção só surge quando estes começam aincomodar e a interferir nas funções diárias. Àsvezes, o início dos sintomas é insidioso e ospacientes podem subestimar a duraçãoverdadeira.

Estudos clínicos têm demonstrado umadistribuição bimodal para a idade de início doTOC, com um pico nas idades de 12-14 e outronas idades de 20-22, apontando para menos de15% os casos com o início após os 35 anos19(D).Início mais precoce do TOC associa-se ao sexomasculino18(B).

O início dos sintomas pode ser agudo ouinsidioso. O TOC pode se apresentar com umcurso episódico ou intermitente, com intervaloslivres de sintomas; mas, na maioria das vezes,tem curso crônico, com períodos de melhora epiora, apresentando maior gravidade quando nãotratado. A remissão completa e duradoura tendea ser rara20(B).

RecomendaçãoDeve-se observar que o TOC é, em geral,

um quadro de início precoce, com 85% dos casoscomeçando antes dos 35 anos de idade. Têmsido observados um pico de incidência no inícioda adolescência e outro entre 20 e 22 anos,sendo, em geral, o início mais precoce no sexomasculino18(B). Na maioria dos casos, o cursoclínico é crônico e flutuante20(B).

4. COMO UMA ABORDAGEM DIMENSIONAL

PODERIA CONTRIBUIR PARA UMA MELHOR

COMPREENSÃO DA HETEROGENEIDADE DO

TOC?

A abordagem categorial dos sintomasobsessivo-compulsivos (SOC) não permite aospesquisadores lidar com a constante sobreposiçãodos diferentes tipos de sintomas. Na tentativade superar essas limitações, uma abordagemdimensional tem sido proposta. Estudos deanálise fatorial dos sintomas de pacientes comTOC têm identificado tipos de obsessões e


compulsões associadas, consistentes com asseguintes dimensões ou fatores de SOC:obsessões de conteúdos de agressão/sexual/religioso e compulsões relacionadas; obsessões desimetria/ordenação e compulsões relacionadas;obsessões de contaminação e compulsõesrelacionadas; obsessões e compulsões decolecionamento21(A).

Crianças e adolescentes apresentaram poucasdiferenças em relação aos adultos. É importanteressaltar que alguns estudos mostraram que essasdimensões de SOC são temporalmente estáveis,ou seja, apesar de os SOC mudarem ao longodo tempo, essas mudanças tendem a ocorrerdentro da mesma dimensão de sintomas, e nãoentre diferentes dimensões22(B).

Diferentes fatores genéticos e neurobiológicostêm sido identificados na etiologia de cada umdestas dimensões de sintomas, o que trazimplicações prognósticas e terapêuticas. Porexemplo, alguns estudos revelaram que familiaresde primeiro grau de pacientes com altos escoresna dimensão “simetria/ordenação” apresentavamtaxas significativamente aumentadas de TOCclínico ou subclínico, quando comparados aosfamiliares de probandos (pacientes de referênciaem estudos genético/familiares) com baixosescores nessa dimensão22(B).

Quanto aos estudos de neuroimagem,diversos autores têm demonstrado perfisdiferentes de ativação cerebral, com correlaçõesdiferentes entre o fluxo sanguíneo de algumasregiões do cérebro e escores nas diferentesdimensões de SOC22(B). Em relação aotratamento, alguns estudos demonstraram quepacientes que apresentavam altos escores nadimensão “colecionamento” apresentavam uma

pior resposta ao tratamento com osantidepressivos da classe dos inibidores seletivosda recaptação de serotonina (ISRS)22(B).

Em resumo, os estudos mais importantesrealizados até o momento sugerem que:

1. Existem vantagens em abordar o TOC comoum transtorno dimensional e não como umtranstorno categórico;

2. A abordagem dimensional dos SOC podeser útil em estudos clínicos, genéticos eneurorradiológicos;

3. A avaliação da gravidade dos SOC de acordocom as diferentes dimensões pode trazerresultados mais precisos, pois os sintomassão analisados de forma contínua, incluindopessoas com sintomas subclínicos, que nãopreenchem critérios diagnósticos para TOC;

4. É possível que a utilização de escalas de gravidadedimensional em estudos clínicos e de resposta atratamento possa revelar padrões específicos deresposta, ou seja, algumas abordagensterapêuticas podem ser mais eficazes paraalgumas dimensões do que para outras.

RecomendaçãoA abordagem dimensional contribui para uma

melhor compreensão da heterogeneidade doTOC, mas alguns sintomas tendem a co-ocorrer,tanto em adultos quanto em crianças. Assim, asseguintes “dimensões” de sintomas vêm sendomais descritas: obsessões agressivas/sexuais/religiosas e compulsões relacionadas; obsessõesde simetria/ordenação e compulsões relacionadas;obsessões de contaminação e compulsõesrelacionadas, como de limpeza ou lavagem, eobsessões e compulsões de colecionamento21(A).Diferentes fatores podem estar envolvidos na


etiologia de cada uma destas dimensões desintomas, com prováveis implicações notratamento e prognóstico dos pacientes22(B).

5. QUAIS POSSÍVEIS SUBTIPOS DO TRANSTORNO

TÊM SIDO MAIS INVESTIGADOS E QUAIS AS

IMPLICAÇÕES DESSAS DIVISÕES EM SUBTIPOS?

De fato, o TOC é um transtorno deapresentação fenomenológica bastanteheterogênea, com uma grande variedade deexpressões fenotípicas. Identificar subgruposmais homogêneos de portadores de TOC, alémde fornecer uma visão mais abrangente dospacientes, pode ajudar a determinar fatorespreditivos de resposta e resistência aotratamento. Reconhecer subgrupos homogêneosé, também, essencial para o estudo dos fatoresetiológicos, para o avanço em pesquisas genéticase neurobiológicas, e para o desenvolvimento deestratégias mais eficazes de tratamento23(B).

Abordagens categóricas têm determinadosubgrupos a partir da idade de início dossintomas18(B) ou da presença de outrostranstornos em comorbidade com o TOC,especialmente os transtornos de tiques24(A)25(D).Além de perfil de sintomas, proporção entre ossexos, idade de início e história familiar, pacientescom TOC associado a tiques apresentam tambémachados neuroquímicos e padrão de resposta aotratamento característicos24(A).

De forma semelhante, tem sido relatado quepacientes com início precoce dos SOCapresentam predominância do sexo masculinona infância, maior comorbidade com tiques e/ou síndrome de Tourette (ST), aumento daincidência de história familiar nos parentes de

primeiro grau, aumento da frequência decompulsões semelhantes a tiques (tic-like) efenômenos sensoriais18(B), e pior resposta aotratamento com inibidores seletivos darecaptação de serotonina (ISRS)18(B).

Outros subgrupos também têm sidopropostos, tais como: subtipos de acordo com apresença de vivências subjetivas queacompanham ou precedem os SOC (fenômenossensoriais); subtipos de acordo com a presençade antecedentes de infecção estreptocócica esubtipos de acordo com a presença de outrascomorbidades psiquiátricas5(D)26(B).

RecomendaçãoConsiderando-se a grande variedade de

apresentações clínicas do TOC, reconhecersubgrupos mais homogêneos de pacientes éimportante não apenas para o estudo dosfatores etiológicos, mas também para odesenvolvimento de estratégias mais eficazesde tratamento23(B). Possíveis subgrupos quevêm sendo estudados nos últimos anos são:TOC com início precoce ou tardio dossintomas, TOC associado ou não a transtornosde tiques e fenômenos sensoriais, com ou semantecedentes de infecção estreptocócica, comdeterminadas comorbidades psiquiátricas26(B).Conhecer estes subgrupos permite distinguirpopulações com melhor e pior resposta aotratamento18(B).

6. QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS

DO TOC DE INÍCIO PRECOCE EM RELAÇÃO

AO TOC DE INÍCIO TARDIO?

Muitos estudos têm investigado diferençasentre pacientes com TOC de início precoceversus TOC de início tardio dos sintomas.


É importante ressaltar que não existe consensona literatura acerca de qual a idade para se considerar“início precoce” dos SOC, com propostas de limiaresaos sete, dez ou 18 anos. Atualmente, a idade de10 anos tem sido a mais aceita18(B).

Estudos têm demonstrado que o TOC de inícioprecoce se diferencia do TOC de início tardio porapresentar maior frequência do sexo masculino26(B);maior número de comorbidades27(D); maiorfrequência de compulsões do tipo tic-like18(B); maiorgravidade dos sintomas18,28(B); maior número decompulsões do que de obsessões; maior número deobsessões e compulsões28(B); maior frequência defenômenos sensoriais18(B); maior proporção deobsessões somáticas, com simetria e medossupersticiosos; maior proporção de compulsões delimpeza, contagem, tocar /esfregar e maior chancede co-ocorrência dos seguintes transtornos:ansiedade de separação, fobia social, transtornodismórfico corporal e transtorno de tiques26(B).

RecomendaçãoDeve-se observar que algumas características

diferenciam o TOC de início mais precoce, entreelas: mais homens26(B), mais compulsões queobsessões28(B), mais compulsões que seassemelham a tiques18(B), maior número desintomas e comorbidades, inclusive algumas maisespecíficas, e maior gravidade dos sintomas28(B).

7. HÁ DIFERENÇAS CLÍNICAS DO TOCASSOCIADO AOS TRANSTORNOS DE TIQUES

CRÔNICOS EM RELAÇÃO AO TOC SEM

TIQUES?

Existe alta comorbidade entre transtornos detiques crônicos (ST e transtorno de tique motor ouvocal crônico) e TOC. Em estudos epidemiológicos,tem-se encontrado frequências de 5% para ST e de

20% a 37% para outros transtornos de tiques emportadores de TOC, assim como incidência de SOCe TOC variando de 13% a 85% em pacientes comST26(B).

Muitos estudos têm demonstrado que o subtipode TOC associado a tiques apresenta padrões clínicos,neurobiológicos, genéticos e de resposta aostratamentos específicos: tendem a ter início maisprecoce dos sintomas26,29(B), ser mais frequente nosexo masculino; apresentar maiores taxas de SOCdas dimensões de “agressividade, sexualidade everificação”, “simetria, ordenação, contagem erepetição” e “colecionismo”, bem como de compulsõestic-like (compulsões semelhantes a tiques, como piscar,pular, tensionar músculos, tocar superfícies) e maiorfrequência de fenômenos sensoriais26(B).

Porém, não há maior gravidade de SOCnestes pacientes do que no TOC sem tiques26(B).Tais pacientes também parecem apresentar maiscomorbidade com tricotilomania, transtornos dehumor e de ansiedade, dismórfico corporal edéficit de atenção e hiperatividade do quepacientes com TOC sem tiques29(B). Além disso,estudos genético-epidemiológicos demonstramque há maiores taxas de TOC e SOC emfamiliares de pacientes com ST, assim comomaiores taxas de transtornos de tiques crônicosem familiares de pacientes com TOC30(B).

RecomendaçãoÉ importante considerar que o TOC

associado a transtornos de tiques, em geral, temdiferenças clínicas: início mais precoce dossintomas e mais frequente no sexo masculino;os sintomas têm um perfil um tantodiferenciado, incluindo mais “fenômenossensoriais”, além de maior co-ocorrência dedeterminados transtornos mentais26,29,30(B).


8. O QUE SÃO “FENÔMENOS SENSORIAIS”?QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS TIPOS E COM QUE

FREQUÊNCIA COSTUMAM OCORRER EM

PACIENTES COM TOC?

Os Fenômenos Sensoriais (FS) sãosensações e/ou percepções físicas e/ou mentaisque causam incômodo, desconforto ou mal-estarao paciente e que podem preceder ouacompanhar os comportamentos repetitivos, taiscomo as compulsões31(A).

Descritos inicialmente em pacientes comtiques, os FS são muito frequentes em pacientescom TOC, com taxas que chegam a mais de80% em pacientes com TOC de início precocee/ou TOC associado a tiques24(A).

Vários estudos reforçam a importância deinvestigar a presença e gravidade dos FS empacientes com TOC, por algumas razões: os FSpodem causar mais incômodo do que as própriascompulsões ou tiques; a percepção de suapresença pode ampliar a habilidade dos pacientespara suprimirem os sintomas e, portanto,auxiliar o paciente no tratamento; os FS podemauxiliar na identificação de subgrupos depacientes com TOC, tais como TOC associadoa tiques e TOC de início precoce24(A).

Existe a hipótese de que o tratamentofarmacológico possa alterar estes FS, e quesua presença pode ser um fator preditivo deresposta ao tratamento. Relata-se que apresença de FS representa fator positivo naresposta ao tratamento do TOC comclomipramina32(B). Porém, ainda há dúvidassobre este fato, uma vez que não foramencontradas diferenças nas frequências dosFS em estudo sobre TOC refratário33(B).

As diversas apresentações dos FS podem serinvestigadas com a Escala para Avaliação deFenômenos Sensoriais da Universidade de SãoPaulo, USP-SPS, uma escala semi-estruturadaque tem como objetivo avaliar a presença egravidade dos seguintes tipos de FS34(B):

• Sensações Físicas: sensações desconfortáveisna pele (táteis), músculos ou ossos (músculo-esquelético) e/ou nas vísceras (órgãos internos)que são aliviadas por comportamentosrepetitivos;

• “Estar em ordem” (“just-right”):relacionado a estímulos sensoriais visuais,auditivos e táteis. Visuais: necessidade de osobjetos parecerem visualmente “em ordem”;Auditivas: necessidade de objetos ou sons“soarem de uma determinada maneira” ou“em ordem”; Táteis: necessidade de tocarem pessoas ou objetos até obter umasensação tátil de estar “em ordem” nas mãosou em outra parte do corpo;

• Sensação de incompletude ounecessidade de sentir-se “em ordem”(“just-right”): sensação interna dedesconforto ou de não estar “em ordem”,que desencadeia ou acompanha a necessidadede realizar o comportamento até sentir que“está legal”, que está “em ordem”;

• Sensação de energia interna: sensaçãogeneralizada de tensão ou energia que crescee precisa ser descarregada pela realização decomportamentos repetitivos;

• “Ter que fazer”: os comportamentos nãosão precedidos por nenhuma obsessão nempor nenhum tipo de FS ou percepção.


RecomendaçãoÉ importante observar que, além das

obsessões, existem alguns “fenômenossensoriais”31(A) (sensações físicas e/ou mentaisincômodas), que podem preceder ou acompanharos comportamentos repetitivos do TOC, taiscomo: desconforto na pele, músculos ou vísceras,necessidade de “estar em ordem” tátil, auditivaou visualmente, e sensação de incompletude oude energia interna34(B). Tais fenômenos sãomais comuns em casos de início precoce eassociados a transtornos de tiques24(A).

9. COMO SE APRESENTA A CAPACIDADE CRÍTICA

(“INSIGHT”) DOS PORTADORES DE TOC EM

RELAÇÃO AOS SEUS SINTOMAS E QUAIS OS

FATORES ASSOCIADOS A PIOR CRÍTICA? QUE

IMPLICAÇÕES ISSO PODE TER PARA O

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO?

O insight pode ser definido como acapacidade que o ser humano possui de avaliarcriticamente seu estado mental. Inclui oconhecimento de si próprio, a aceitação dapresença de um transtorno mental e anecessidade de tratamento, quando é o caso.

Classicamente, credita-se ao TOC uma boacrítica em relação aos sintomas, por exemploum elevado nível de insight. No entanto, oinsight no TOC parece existir sob a forma deum continuum, variando de absolutaconsciência do absurdo e da irracionalidade dossintomas obsessivo-compulsivos, até considerá-los completamente realistas e razoáveis35(B).Sendo assim, as obsessões poderiam serconfundidas em alguns casos com o delírio,que consiste em uma ideia geralmenteincorreta, não compartilhada e que o indivíduocarrega com uma certeza incorrigível.

O DSM-IV-TR7(D) especifica o TOC como“de insight pobre” quando, na maior parte dotempo durante o episódio atual, o indivíduo nãoconsegue perceber a irracionalidade de seussintomas. Insight pobre tem sido reportado em15% a 36% dos pacientes com TOC36(B).Poucos estudos, porém, têm avaliado estaquestão utilizando instrumentos padronizadoscomo o Fixity of Beliefs Questionnaire37(B), aBrown Assessment of Beliefs Scale38(B), ou aOvervalued Ideas Scale39(B).

Estudos demonstram associação entreinsight pobre e maior gravidade do TOC40-44(B),pior resposta a inibidores de recaptação deserotonina40,45-47(B), pior resposta à terapiacognitiva comportamental (TCC)48,49(B) emesmo refratariedade ao tratamento33(B).Recentemente, insight pobre também foiassociado à maior gravidade de sintomas eresistência ao tratamento em crianças eadolescentes com TOC50(B).

Além disso, há relatos de que insight pobrepoderia estar relacionado a maiores taxas detranstorno de personalidade esquizotípica e desintomas depressivos e menor níveleducacional36(B). Quanto a dimensões desintomas, insight pobre tem sido relacionadoprincipalmente a obsessões e compulsões decolecionismo51(B), mas também a impulsosagressivos e obsessões religiosas52(B), obsessõessomáticas53(B) e de simetria41(B).

A associação de insight pobre com piorresposta ao tratamento com ISRS levanta ahipótese de que estes pacientes pertencem a umsubgrupo específico que poderia ter umainadequada regulação dopaminérgica 54(B).Embora até o momento não tenha sido


claramente demonstrado que a adição deantipsicóticos ao ISRS melhora a resposta aotratamento desses pacientes, esta estratégiafarmacológica é frequentemente utilizada55(A).

De forma interessante, o tratamento comISRS parece melhorar o insight dos pacientesao mesmo tempo em que melhora os sintomasobsessivos-compulsivos36(B).

RecomendaçãoApesar de a maioria dos portadores de TOC

na maior parte do tempo reconhecer o exageroou a irracionalidade de suas obsessões ecompulsões (juízo crítico preser vado),atualmente considera-se que o nível de críticaou insight varia quantitativamente em diferentessituações, podendo melhorar com otratamento36(B).

Deve-se observar, porém, que de 15 a 36%dos pacientes apresentam piores níveis decrítica (“insight pobre”)36(B), o que se associaa alguns tipos de sintomas, como obsessões ecompulsões de colecionismo51(B), impulsosagressivos e obsessões rel igiosas52(B ) ,obsessões somáticas53(B) e de simetria41(B).Há maior gravidade clínica40-44(B), piorresposta aos tratamentos de primeira linha45-

47(B) e pior resposta à terapia cognitivacomportamental48-49(B).

10. HÁ DIFERENÇAS NAS CARACTERÍSTICAS

CLÍNICAS DO TOC EM CRIANÇAS E

ADOLESCENTES, EM RELAÇÃO AOS

PORTADORES ADULTOS?

Cerca de 1% a 2% das crianças eadolescentes apresentam TOC (início precocedos sintomas). Tanto o DSM-IV7(D) quanto a

CID-108(D) utilizam os mesmos critériosdiagnósticos para crianças, adolescentes eadultos, ressaltando-se apenas que na infâncianão é imprescindível o reconhecimento de queos sintomas são excessivos ou irracionais. Apesarde os critérios diagnósticos serem os mesmos eos sintomas relatados por crianças seremsimilares àqueles vistos entre os adultos comTOC, existem algumas peculiaridades daapresentação do TOC na infância eadolescência.

Por exemplo, em crianças, há umapreponderância de meninos, que tendem a terinício mais precoce da sintomatologia. Naadolescência, há um aumento da incidência emmeninas, chegando a uma proporção de 1:1 naidade adulta18(B).

Apesar de as compulsões seremfrequentemente realizadas para prevenir oudiminuir o desconforto causado pelasobsessões, nem sempre têm conexão real como que eles tentam neutralizar ou prevenir.Em crianças, ou em adultos que tiveraminício precoce dos SOC, são frequente ascompulsões precederem cronologicamente asobsessões18(B).

A identificação dos SOCs pode depender dequestionamento direto, já que a maior parte dospacientes, mesmo as crianças, reluta em falarvoluntariamente sobre suas “manias”. Umestudo brasileiro que avaliou 42 pacientesambulatoriais com TOC revelou tempo médiode 10,6 anos entre o início dos sintomas e aprocura por tratamento18(B). Em outro estudo,o tempo médio até buscar ajuda profissional foide 10,2 anos e até obter tratamento adequadode 17,2 anos56(B).


Os pais podem levar bastante tempo paranotar o problema em seus filhos. Em muitoscasos, os sintomas só são percebidos indi-retamente, por exemplo, pelo surgimento delesões na pele ou gengivas (por lavagem excessivadas mãos ou escovação repetida dos dentes); oupelo aumento do tempo gasto para as atividadesdiárias; e pelo comprometimento do desempenhoescolar. Outra dificuldade do diagnóstico do TOCna infância é sua semelhança com alguns rituaisnormais, que são menos intensos e frequentes,auxiliam no controle da ansiedade e são,habitualmente, fonte de prazer57(B).

RecomendaçãoDeve-se considerar que, mesmo sendo os

sintomas do TOC em crianças muitosemelhantes aos de portadores adultos, nessafaixa etária há predomínio de meninos, a críticapode ser pior e as compulsões tendem precederas obsessões18(B). Além disso, é importante quepais e professores fiquem atentos à ocorrênciade compulsões, pois elas podem ser confundidascom comportamentos infantis normais e, comomuitos adultos, as crianças por vergonha podemtentar ocultar os sintomas, retardando o iníciodo tratamento57(B).

11. QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OU

DISTORÇÕES COGNITIVAS DOS PORTADORES

DE TOC?

O interesse dos pesquisadores e clínicos noentendimento dos diferentes fatores que podemcontribuir para a gênese e a manutenção dossintomas obsessivo-compulsivos é crescente.Dentre estes, está a abordagem cognitiva doprocessamento de informações. Estudosapontam que aproximadamente um terço dospacientes tratados com a terapia de exposição e

prevenção de respostas não adere aos exercíciospropostos, provavelmente em razão da ansiedadeintensa e dos pensamentos disfuncionais58(D).A partir dessa observação, a curiosidade noentendimento das alterações cognitivasaumentou, foi então sugerido que os portadoresdo TOC apresentam vieses no processamentoda informação, sendo um deles os vieses deinterpretação para informações representadascomo ameaçadoras59(D).

A hipótese dos vieses cognitivos vem sendoconsiderada um fator importante tanto naorigem quanto na manutenção do TOC. Estasquestões levaram um grupo de especialistas,denominado Obsessive-Compulsive CognitionsWorking Group60(D), a estabelecer um consensosobre os principais grupos de distorçõescognitivas no TOC. Entre elas, podemos citar:

1. Exagerar o risco: Tendência de superestimara gravidade das consequências e a probabilidadede que eventos negativos aconteçam - disfunçãocognitiva comum no TOC, associada a rituaisde limpeza e verificação, e a comportamentosde evitação61,62(B).

2. Exagerar a responsabilidade: Acreditar terum poder decisivo para provocar ou paraimpedir desastres ou situações negativas nofuturo em consequência de erros, desatenções,esquecimentos ou falhas morais, mesmo queinvoluntárias. Acreditar ainda que qualquerinfluência sobre um acontecimento equivalhaa ter responsabilidade total sobre o mesmo.Assim, o portador do TOC considera comosua a responsabilidade de evitar doenças,acidentes, desastres ou danos. Tal distorçãocognitiva é mais prevalente em pacientesobsessivos do que em controles63(D).


Tolstoi, na qual seu irmão relata a dificuldadede parar de pensar em Ursos Brancos, caso seesforçasse para fazê-lo65(D). O mesmo tem sidodescrito por pacientes que tentam afastarpensamentos indesejáveis.

5. Valorizar a necessidade de ter certeza:Acreditar ser possível ter certeza absoluta emrelação ao presente e ao futuro. Tal distorçãocognitiva geralmente está associada aossintomas obsessivos de dúvida e às compulsõesde repetição, verificação e reasseguramentos.Está relacionada ao excesso deresponsabilidade e ao perfeccionismo, namedida em que se acredita que tendo certezanão se cometem falhas60(D). Além disso, aintolerância à incerteza parece ser umavariável relacionada com o medo excessivo,com importante papel na aquisição e namanutenção dos sintomas do TOC66(B).

6. Perfeccionismo: É acreditar existir a soluçãoperfeita para cada problema e que mesmoerros pequenos têm sérias consequências. Asmetas exigidas geralmente são elevadas einatingíveis para a pessoa. Muitas vezes estadistorção cognitiva está associada àscompulsões de ordenação e simetria60(D).Estudos sugerem que o perfeccionismo,principalmente a preocupação excessiva sobrea possibilidade de cometer erros e dúvidas emrelação às ações, esteja positivamentecorrelacionado com a intensidade dossintomas de TOC, tanto em pacientesclínicos como em não clínicos67(B).

RecomendaçãoÉ importante considerar que geralmente

pacientes com TOC apresentam crençasdistorcidas, fator este envolvido na manutenção

3. Valorizar de forma excessiva os pensamentose a necessidade de controlá-los: Como quasetodas as pessoas apresentam pensamentos deconteúdo violento, blasfemo, sexual“pecaminoso”, escrupuloso e supersticioso, oproblema não estaria no conteúdo dopensamento, mas sim na interpretaçãodistorcida deste pelo portador do TOC, quesupervaloriza a importância e o poder dospensamentos e a necessidade de controlá-los64(D). Entre as crenças de valorizar de formaexcessiva os pensamentos, incluem-se:

• Pensamento mágico: a pessoa acredita ter opoder de provocar ou impedir desfechosnegativos futuros executando rituais (subjacentea muitas obsessões de conteúdo agressivo);

• Fusão do pensamento e da ação: acreditarque pensar num evento inaceitável aumentaas chances deste acontecer ou que ter talpensamento equivale moralmente a praticá-lo, ou seja, pensar equivale agir, desejar oucometer. Tal fusão geralmente está associadaa um excesso de culpa e gera a necessidadede adotar estratégias para neutralizar essespensamentos que, como consequência,aumentam de frequência e intensidade.

4. A necessidade de controlar o pensamentoe o efeito urso branco: Tendência asupervalorizar a importância de exercer umcontrole completo sobre pensamentos, imagense impulsos intrusivos, e a crença de que isto épossível e desejável60(D). Entretanto, tentarsuprimir ou afastar pensamentos que provocammedo ou aflição provoca o efeito paradoxal deaumentar sua intensidade e frequência, numfenômeno chamado de efeito Urso Branco,em alusão a uma história descrita por Leon


dos sintomas. Entre estas distorções cognitivasestão: avaliação exagerada dos riscos, daresponsabilidade pessoal, da importância e do poderdos pensamentos (e da necessidade de controlá-los), da necessidade de ter certeza e de realizartarefas com perfeição. Tais aspectos são abordadospelas técnicas cognitivas de psicoterapia, emassociação com a exposição e prevenção de respostada terapia comportamental60(D).

12. QUAL É A FREQUÊNCIA DE COMORBIDADES

PSIQUIÁTRICAS NO TOC E QUAIS SÃO OS

TRANSTORNOS COMÓRBIDOS MAIS COMUNS?

Vários estudos clínicos revelaram quepacientes com TOC apresentam altas taxas decomorbidade. Pelo menos 50% dos pacientesapresentam outro transtorno do eixo I, e nomínimo 40% preenchem critérios para umtranstorno de personalidade7(D).

A depressão é a complicação mais frequente,sendo a causa mais comum de hospitalização,além de ter sido relacionada a gravidade,cronicidade, resposta terapêutica insatisfatóriae pior prognóstico68(D), gerando mais prejuízona qualidade de vida do que as própriascompulsões12(B). Os transtornos ansiosostambém são encontrados com alta frequênciaem pacientes com TOC7(D).

Há diferentes padrões de associação entrealgumas comorbidades e início precoce e duraçãodos SOC. Mais especificamente, o inícioprecoce foi associado com transtornos de tiques,transtornos alimentares, cleptomania,tricotilomania e transtorno bipolar. A duraçãodos SOC foi associada aos transtornosdepressivos. Fobia social apareceu comocomorbidade em ambos os casos69(B).

O TOC também está associado aostranstornos pertencentes ao espectroobsessivo-compulsivo, sendo mais comum aassociação com “grooming behaviours”, comoa tricotilomania e o skin picking, transtornodismórfico corporal e transtornos detiques70(B).

Comorbidades psiquiátricas identificadas emindivíduos adultos com TOC sãofrequentemente encontradas também napopulação de crianças e adolescentes,interferindo igualmente na resposta aotratamento49,71,72(B).

As cinco comorbidades mais encontradassão: depressão maior (69,7%), transtorno deansiedade generalizada (35,4%), transtornode ansiedade social (36,8%), fobia específica(32,4%) e transtorno de ansiedade deseparação (24,6%). Dentre os transtornos docontrole dos impulsos, skin picking (16,7%)foi o mais comum, seguido por comprarcompulsivo (10,8%). Tiques estiverampresentes em 28,7% dos casos73(B).

RecomendaçãoDeve-se levar em consideração que a co-

ocorrência de outros transtornos psiquiátricosno TOC (comorbidades) é bastante comum,principalmente quadros depressivos, outrostranstornos ansiosos ou do “espectro obsessivo-compulsivo” (por exemplo, transtornos docontrole de impulsos, de tiques ou dismórficocorporal)70,73(B). Alguns subtipos de TOC (porexemplo, com início precoce) podem ter um padrãodiferenciado de comorbidades clínicas26,69(B), eestas podem ter impacto negativo na resposta aotratamento71(B).


13. HÁ EVIDÊNCIA ATUAL SOBRE O PAPEL DE

FATORES GENÉTICOS NA ETIOLOGIA DO

TOC?

Não há dúvidas sobre a existência de umcomponente genético na transmissão do TOC.Os estudos genético-epidemiológicos (estudoscom famílias, gêmeos e de análise de segregação)demonstraram um aumento de 3 a 12 vezes norisco de TOC em familiares de primeiro grau eum aumento significativo na prevalência deTOC ao longo da vida entre familiares depacientes com TOC quando comparados aosfamiliares de controles30(B).

Por exemplo, estudos de famílias têmmostrado consistentemente que o TOC éfamilial, ou seja, as chances de ter TOC sãoaproximadamente quatro vezes maiores emfamiliares de pacientes com TOC do que emfamiliares de controles74(A). Formas subclínicasde TOC e transtornos de tiques crônicos(Síndrome de Tourette e Transtorno de TiqueCrônico Motor ou Vocal) também são maisfrequentes em familiares de pacientes com TOC.Estas taxas chegam a ser ainda maiores quandoo início dos sintomas se dá antes dos 14 anosde idade30(B).

Estudos de gêmeos com TOC demonstramherdabilidade em crianças de 45% a 65% e, emadultos, de 27% a 47%75(D).

Todos os estudos de análises de segregaçãoconfirmam a hipótese de transmissão genéticado TOC em famílias, porém o modelo detransmissão mais compatível varia de um estudopara outro76(B).

Considerando que o TOC é um transtornoheterogêneo, deve haver pelo menos alguns genesde maior efeito em sua transmissão77(D).Famílias cujos probandos (pacientes dereferência em estudos genético/familiares)apresentaram altos escores nas dimensões“obsessões de agressividade/religiosidade/sexualidade e compulsões de verificação” e“obsessões de simetria e compulsões deordenação” tiveram o modelo major locusdominante como mais compatível, enquantofamílias em que os probandos apresentavam altosescores nas dimensões “obsessões decontaminação e compulsões de limpeza” e“obsessões e compulsões de colecionismo”tiveram o modelo major locus recessivo como omais parcimonioso em um estudo realizado comirmãos com Síndrome de Tourette78(D).

Estudos de ligação utilizando uma definiçãoestrita de TOC demonstraram altos LODescores nas regiões 9p24, 2q e 16q79(B), eutilizando uma definição mais ampla, queincluía formas subclínicas de TOC, nas regiões3q (3q27-28), 7p, 1q, 15q e 6q80(B). Umestudo demonstrou ligação importante nocromossomo 14 em famílias com altos escoresna dimensão “obsessões e compulsões decolecionismo”81(B).

Mais de 60 estudos de associação noTOC foram publicados na última década, amaior parte com genes candidatosserotoninérgicos e dopaminérgicos, mastambém glutamatérgicos, gabaérgicos, entreoutros, com resultados conflitantes 82(D). Oúnico achado que foi suficientementereplicado foi com o gene SLC1A1, que selocaliza na região 9p24, já apontada nosestudos de ligação83(B).


RecomendaçãoEstudos demonstram que há um

componente genético na transmissão do TOC,pois as chances de ter TOC sãoaproximadamente quatro vezes maiores emfamiliares de portadores do que em familiaresde controles normais. O modelo de transmissãomais compatível, porém, varia entre os estudose, sendo o TOC um transtorno heterogêneo,deve haver pelo menos alguns genes de maiorefeito envolvidos em sua transmissão74(A). Atéo momento, o conhecimento dos fatoresgenéticos na etiologia do TOC não modifica aterapêutica.

14. HÁ EVIDÊNCIAS ATUAIS SOBRE O PAPEL DE

FATORES AMBIENTAIS NA ETIOLOGIA DO

TOC?

O TOC é mais frequente entre os indivíduosdesempregados ou inativos profissionalmente etambém entre indivíduos separados, divorciadosou viúvos15,84(B).

A incidência de TOC durante a gravidez émotivo de controvérsia, mas é maior que a dapopulação geral em mulheres no períodopuerperal85(B). Também parece haver maiorincidência de TOC dentro de seis meses apósum abortamento espontâneo86(B).

Reporta-se maior frequência de TOCentre usuários ativos de maconha e cocaína,bem como em indivíduos com histórico deabuso ou dependência de álcool ao longo davida do que na população geral87(B). Algunsestudos também encontraram maiores taxasde uso de álcool e drogas entre adolescentescom TOC do que na populaçãogeral88(A)89(B).

Outra hipótese etiológica para o TOC envolveuma teoria autoimune. O TOC seriadesencadeado após infecção estreptocócica,seguindo o modelo da febre reumática. Por umlado, haveria um componente genético, levandoà suscetibilidade tanto à febre reumática comoao TOC, por outro, o componente infeccioso,ou seja, o TOC desenvolvendo-se após a infecçãoestreptocócica. São teorias recentes, cujas basesde evidências vêm crescendo nos últimos anos enão devem ainda ser usadas para orientartratamentos fora de regimes experimen-tais90(C)91(D).

Há maiores taxas de TOC entreadolescentes que referiam mais eventosindesejáveis ao longo da vida92(B). Além disso,estudos demonstraram maiores taxas detranstorno de estresse pós-traumático,depressão e TOC em indivíduos que haviampassado por situações traumáticas93-95(B).

RecomendaçãoÉ importante conhecer alguns fatores

ambientais que têm sido apontados comopossivelmente relevantes na etiologia do TOC,tais como: gravidez, puerpério85(B) e apósabortamento86(B); uso de substânciaspsicoativas87(B), infecção estreptocócica/febrereumática90(C) e eventos de vida indesejáveis outraumáticos92(B).

15. EXAMES SUBSIDIÁRIOS LABORATORIAIS E DE

NEUROIMAGEM TÊM ALGUMA RELEVÂNCIA

NO DIAGNÓSTICO DO TOC?

A utilidade de exames subsidiárioslaboratoriais e de neuroimagem (tomografiacomputadorizada, ressonância magnética,


tomografia computadorizada por emissão defóton único – SPECT, tomografia por emissãode pósitron – PET) no diagnóstico do TOCainda é bastante restrita. Estes exames sãoutilizados normalmente não para se confirmaro diagnóstico de TOC, mas sim para seinvestigar possíveis diagnósticos diferenciaisdecorrentes de uma condição orgânica geral(por exemplo, epilepsias, doençascerebrovasculares, lúpus eritematoso sistêmico,síndrome de imunodeficiência adquirida,tumores cerebrais) que podem levar aoaparecimento de sintomas psiquiátricos9(B).Na prática clínica, estes exames são solicitadosquando o TOC inicia-se fora de sua faixa etáriausual de aparecimento; seu curso e suaapresentação têm uma evolução atípica; aresposta ao tratamento não é alcançada; ouquando déficits cognitivos e sinais focais deacometimento neurológico acompanham ossintomas psiquiátricos96(B).

No entanto, os avanços nas técnicas deaquisição e análise de imagens cerebraisobservadas na última década no campo dapesquisa, além de permitirem um avanço nacompreensão da fisiopatologia dos transtornosmentais, apontam para o potencial uso destesexames na prática clínica diagnósticafutura97(D).

RecomendaçãoNenhum exame laboratorial ou de

neuroimagem está indicado para a confirmação dodiagnóstico de TOC, que deve ser feito por meio daavaliação clínica do paciente (anamnese e examepsíquico). Exames subsidiários devem ser solicitadosapenas em casos atípicos, para se investigar possíveisdiagnósticos diferenciais decorrentes de umacondição orgânica geral, como epilepsias, doençascerebrovasculares, lúpus eritematoso sistêmico,síndrome de imunodeficiência adquirida ou tumorescerebrais9(B).

CONFLITO DE INTERESSE

Miguel EC: recebeu honorários paraapresentação em congressos patrocinada pelasempresas Solvay Farma e Lundbeck. Petribu K:recebeu honorários para ministrar palestraspatrocinadas pelas empresas Roche, Lilly, Astra-Zeneca e Novartis. Participou de pesquisapatrocinada pela empresa empresa AstraZeneca.Fontenelle FL: recebeu honorários por apre-sentação, conferência ou palestra patrocinadas pelaempresa Lilly; recebeu honorários para organizaratividade de ensino patrocinada pela empresaLundbeck; recebeu recursos para participar de eventocientífico patrocinado pelas empresas Lundbeck,Servier e Abott; recebeu honorários para consultoriapatrocinada pela empresa Lundbeck. Shavitt RG:recebeu honorários de palestrante patrocinado pelasempresas Solvay Farma e Lundbeck.


REFERÊNCIAS

1. Del Porto JA. Epidemiologia e aspectostransculturais do transtorno obsessivo-compulsivo. Rev Bras Psiquiatria2001;23(supl. 2):3-5.

2. Torres AR, Smaira SI. Quadro clínico dotranstorno obsessivo-compulsivo. Rev BrasPsiquiatria 2001;23(supl 2):6-9.

3. Leckman JF, Grice DE, Boardman J,Zhang H, Vitale A, Bondi C, et al.Symptoms of obsessive-compulsive disorder.Am J Psychiatry 1997;154:911-7.

4. Rosario-Campos MC, Miguel EC,Quatrano S, Chacon P, Ferrao Y, FindleyD, et al. The Dimensional Yale-BrownObsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS):an instrument for assessing obsessive-compulsive symptom dimensions. MolPsychiatry 2006;11:495-504.

5. Mathis MA, Diniz JB, Rosário MC, TorresAR, Hoexter M, Hasler G, et al. What isthe optimal way to subdivide obsessivecompulsive disorder? CNS Spectr2006;11:762-8.

6. Pigott TA, L’Heureux F, Dubbert B,Bernstein S, Murphy DL. Obsessivecompulsive disorder: comorbid conditions.J Clin Psychiatry 1994;55:15-27.

7. American Psychiatric Association (APA).diagnostic and statistical manual for psychiatrydisorders. 4th edition – Text Revision.Washington: American Psychiatry Press; 2000.

8. Organização Mundial da Saúde (OMS).Classificação estatística internacional dedoenças e problemas relacionadas à Saúde.10ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas;1993.

9. Rocha ET, Alves TCTF, Garrido GEJ,Buchpiguel CA, Nitrini R, Busatto FilhoG. Novas técnicas de neuroimagem emPsiquiatria: qual o potencial de aplicaçãona prática clínica? Rev Bras Psiquiatr2001;23(supl. 1):58-60.

10. Fullana MA, Mataix-Cols D, Caspi A,Harrington H, Grisham JR, Moffitt TE,et al. Obsessions and compulsions in thecommunity: prevalence, interference, help-seeking, developmental stability, and co-occurring psychiatric conditions. Am JPsychiatry 2009;166:329-36.

11. Fontenelle LF, Mendlowicz MV, VersianiM. The descriptive epidemiology ofobsessive-compulsive disorder. ProgNeuropsychopharmacol Biol Psychiatry2006;30:327-37.

12. Niederauer KG, Braga DT, Souza FP,Meyer E, Cordioli AV. Quality of life inindividuals with obsessive-compulsivedisorder: a review. Rev BrasPsiquiatr 2007;29:271-8.

13. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ,Greenwald S, Hwu HG, Lee CK, et al. Thecross-national epidemiology of obsessive-compulsive disorder: The Cross-NationalCollaborative Group. J Clin Psychiatry1994;55:5-10.


14. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC.The epidemiology of obsessive-compulsivedisorder in the National Comorbidity SurveyReplication. Mol Psychiatry 2008; Aug 26(Epub ahead of print).

15. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE,Bhugra D, Brugha TS, Farrell M, et al.Obsessive-compulsive disorder: prevalence,comorbidity, impact, and help-seeking in theBritish National Psychiatric MorbiditySurvey of 2000. Am J Psychiatry2006;163:1978-85.

16. Almeida Filho N, Mari JJ, Coutinho E,França JF, Fernandes JG, Andreoli SB, etal. Estudo multicêntrico de morbidadepsiquiátrica em áreas urbanas Brasileiras(Brasília, Porto Alegre e São Paulo). Revistada ABP-APAL 1992;14:93-104.

17. Andrade L, Walters EE, Gentil V, LaurentiR. Prevalence of ICD-10 mental disordersin a catchment area in the city of São Paulo,Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol2002;37:316-25.

18. Rosário-Campos MC, Leckman JF,Mercadante MT, Shavitt RG, Prado HS,Sada P, et al. Adults with early-onsetobsessive-compulsive disorder. Am JPsychiatry 2001;158:1899-903.

19. APA - American Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment ofpatients with obsessive-compulsive disorder.Am J Psychiatry 2007;164(supl):1-56.

20. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up ofpatients with obsessive-compulsive disorder.Arch Gen Psychiatry 1999;56:121-7.

21. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A,Rosario MC, Pittenger C, Leckman JF.Meta-analysis of the symptom structureof obsessive-compulsive disorder. Am JPsychiatry 2008;165:1532-42.

22. Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC,Leckman JF. A multidimensional modelof obsessive-compulsive disorder. Am JPsychiatry 2005;162:228-38.

23. Chacon P, Hounie A, Rosario MC, MiguelEC. Características psicopatológicas dotranstorno obsessivo-compulsivo e seussubgrupos. In: Princípios e prática emtranstornos do espectro obsessivo-compulsivo. 1ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2007. p. 14-29.

24. Miguel EC, Rosário-Campos MC, PradoHS, Valle RV, Rauch RL, Coffey BJ, etal. Sensory phenomena in patients withobsessive-compulsive disorder andTourette’s disorder. J Clin Psychiatry2000;61:150-6.

25. Leckman JF, Grice DE, Barr LC, VriesALC, Martin C, Cohen DJ, et al. Tic-related vs. non-tic-related obsessive-compulsive disorder. Anxiety 1994-1995;1:208-15.

26. Mathis MA, Rosario MC, Diniz JB, TorresAR, Shavitt AG, Ferrão YA, et al.Obsessive-compulsive disorder: influenceof age at onset on comorbidity patterns.Eur Psychiatry 2008;23:187-94.

27. Geller D, Biederman J, Jones J, Park K,Schwartz S, Shapiro S, et al. Is juvenile


obsessive-compulsive disorder adevelopmental subtype of the disorder? Areview of the pediatric literature. J AmAcad Child Adolesc Psychiatry1998;37:420-7.

28. Fontenelle LF, Mendlowicz MV, MarquesC, Versiani M. Early- and late-onsetobsessive-compulsive disorder in adultpatients: an exploratory clinical andtherapeutic study. J Psychiatr Res2003;37:127-33.

29. Diniz JB, Rosario-Campos MC, HounieAG, Curi M, Shavitt RG, Lopes AC, et al.Chronic tics and Tourette syndrome inpatients with obsessive-compulsive disorder.J Psychiatr Res 2006;40:487-93.

30. Rosário-Campos MC, Leckman JF, CuriM, Quatrano S, Katsovitch L, Miguel EC,et al. A family study of early-onsetobsessive-compulsive disorder. Am J MedGenet B Neuropsychiatr Genet2005;136B:92-7.

31. Prado HS, Rosár io MC, Lee JD,Hounie AG, Shavitt RG, Miguel EC.Sensory phenomena in obsess ive-compulsive disorder and tic disorders:a review of the literature. CNS Spectr2008;13:425-32.

32. Shavitt RG, Belotto C, Curi M, HounieAG, Rosário-Campos MC, Diniz JB, etal. Clinical features associatedwith treatment response in obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry2006;47:276-81.

33. Ferrão YA, Shavitt RG, Bedin NR, MathisME, Carlos Lopes A, Fontenelle LF, et al.Clinical features associated to refractoryobsessive-compulsive disorder. J AffectDisord 2006;94:199-209.

34. Rosario MC, Prado HS, Borcato S, DinizJB, Shavitt RG, Hounie AG, et al.Validation of the University of São PauloSensory Phenomena Scale: initialpsychometric properties. CNS Spectrums2009;14:315-23.

35. Insel TR, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features:a phenomenologic analysis. Am J Psychiatry1986;143:1527-33.

36. Alonso P, Menchón JM, Segalàs C, JaurrietaN, Jiménez-Murcia S, Cardoner N, et al.Clinical implications of insight assessmentin obsessive-compulsive disorder. ComprPsychiatry 2008; 49:305-12.

37. Foa EB, Kozak MJ, Goodman WK,Hollander E, Jenike MA, RasmussenSA. DSM-IV field trial: obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry1995; 152:90-6.

38. Eisen JL, Phillips KA, Baer L, Beer DA,Atala KD, Rasmussen SA. The Brownassessment of beliefs scale: reliability andvalidity. Am J Psychiatry 1998;155:102-8.

39. Neziroglu F, McKay D, Yaryura-Tobias JA,Stevens KP, Todaro J. The overvalued ideasScale: development, reliability and validityin obsessive-compulsive disorder. Behav ResTher 1999;37:881-902.


40. Catapano F, Sperandeo R, Perris F,Lanzaro M, Maj M. Insight and resistancein patients with obsessive compulsivedisorder. Psychopathology 2001;34:62-8.

41. Matsunaga H, Kiriike N, Matsui T, Oya K,Iwasaki Y, Koshimune K, et al. Obsessive-compulsive disorder with poor insight.Compr Psychiatry 2002;43:150-7.

42. Türksoy N, Tükel R, Özdemir O, KaraliA. Comparison of clinical characteristicsin good and poor insight obsessive-compulsive disorder. J Anxiety Disord2002;16:413-23.

43. Ravi Kishore V, Samar R, Janardhan ReddyYC, Chandrasekhar CR, Thennarasu K.Clinical characteristics and treatmentresponse in poor and good insight obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry2004;19:202-8.

44. De Berardis D, Campanella D, Gambi F,Sepede G, Salini G, Carano A, et al.Insight and alexithymia in adult outpatientswith obsessive-compulsive disorder. EurArch Psychiatry Clin Neurosci2005;255:350-8.

45. Erzegovesi S, Cavallini MC, Cavedini P,Diaferia G, Locatelli M, Bellodi L. Clinicalpredictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J ClinPsychopharmacol 2001;21:488-92.

46. Bellino S, Patria L, Ziero S, Bogetto F.Clinical picture of obsessive-compulsivedisorder with poor insight: a regressionmodel. Psychiatry Res 2005;136:223-31.

47. Shetti CN, Reddy YC, Kandavel T,Kashyap K, Singisetti S, Hiremath AS, etal. Clinical predictors of drug nonresponsein obsessive-compulsive disorder. J ClinPsychiatry 2005;66:1517-23.

48. Foa EB, Abramowitz JS, Franklin ME,Kozak MJ. Feared consequences, fixity ofbelief, and treatment outcome in patientswith obsessive-compulsive disorder.Behavior Therapy 1999;30:717-24.

49. Raffin AL, Guimarães Fachel JM, FerrãoYA, Pasquoto de Souza F, Cordioli AV.Predictors of response to group cognitive-behavioral therapy in the treatment ofobsessive-compulsive disorder. EurPsychiatry 2009;24:297-306.

50. Storch EA, Merlo LJ, Larson MJ, MarienWE, Geffken GR, Jacob ML, et al. Clinicalfeatures associated with treatment-resistantpediatric obsessive-compulsive disorder.Compr Psychiatry 2008;49:35-42.

51. Samuels JF, Bienvenu OJ 3rd, Pinto A, FyerAJ, McCracken JT, Rauch SL, et al. Hoardingin obsessive-compulsive disorder: results fromthe OCD Collaborative Genetics Study.Behav Res Ther 2007;45:673-86.

52. Tolin DF, Abramowitz JS, Kozak MJ, FoaEB. Fixity of belief, perceptual aberration,and magical ideation in obsessive-compulsive disorder. J Anxiety Disord2001;15:501-10.

53. Marazziti D, Dell’Osso L, Di Nasso E,Pfanner C, Presta S, Mungai F, et al.Insight in obsessive compulsive disorder: a


study of an Italian sample. Eur Psychiatry2002;17:407-10.

54. Sobin C, Blundell ML, Weiller F, GaviganC, Haiman C, Karayiorgou M. Evidenceof a schizotypy subtype in OCD. JPsychiatry Res 2000;34:15-24.

55. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A,Kelmendi B, Coric V, Bracken MB,Leckman JF. A systematic review:antipsychotic augmentation with treatmentrefractory obsessive-compulsive disorder.Mol Psychiatry 2006;11:622-32.

56. Hollander E, Stein DJ, Kwon JH, RowlandC, Wong CM, Broatch J, et al. Psychosocialfunction and economic costs of obsessive-compulsive disorder. CNS Spectrums1998;3:48-58.

57. Evans DW, Leckman JF, Carter A, ReznickJS, Henshaw D, King RA, et al. Rituals,habit, and perfectionism: the prevalence anddevelopment of compulsive-like behaviorsin normal young children. Child Dev1997;68:58-68.

58. Marks IM, O’Sillivan G. Drugs andpsychological treatments for agoraphobia/panic and obsessive-compulsive disorders - areview. Brit J Psychiatry 1988;153:650-8.

59. Salkovskis PM. Understanding andtreating obsessive-compulsive disorder.Behav Res Ther 1999;37:29-52.

60. Obsessive Compulsive Cognitions WorkingGroup.Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther1997;35:667-81.

61. Salkovskis PM. Obsessional-compulsiveproblems: a cognitive behavioural analysis.Behav Res Ther 1985;23:571-83.

62. Van Oppen P, Arntz A. Cognitive therapyfor obsessive-compulsive disorder. BehavRes Ther 1994;32:79-87.

63. Rhéaume J, Ladouceur R, Freeston MH,Letarte H. Inflated responsibility in obsessive-compulsive disorder: psychometric studies ofsemi-ideographic measure. J PsychopathBehav Assessment 1994;16:265-76.

64. Rachman SJ, De Silva P. Abnormal andnormal obsessions. Behav Res Ther1978;16:233-48.

65. Wegner DM. White bears and other unwantedthoughts. New York: Guilford; 1994.

66. Ladouceur R, Gosselion P, Dugas MJ.Experimental manipulation of intoleranceof uncertainty: a study of theoretical modelof worry. Behav Res Ther 2000;38:933-41.

67. Antony MM, Purdon C, Huta V, SwinsonRP. Dimensions of perfectionism across theanxiety disorders. Behav Res Ther1998;36:1143-54.

68. Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA. Biologicaland behavior therapy. In: Yaryura-Tobias JA,Neziroglu FA, eds. Obsessive-compulsivedisorder spectrum (pathogenesis, diagnosisand treatment). Washington: AmericanPsychiatric 1997. p. 33-77.

69. Diniz JB, Rosário-Campos MC, ShavittRG, Curi M, Hounie AG, Brotto SA, et


al. Impact of age at onset and duration ofillness on the expression of comorbiditiesin obsessive-compulsive disorder. J ClinPsychiatry 2004;65:22-7.

70. Bienvenu OJ, Samuels JF, Riddle MA,Hoehn-Saric R, Liang KY, Cullen BA, etal. The relationship of obsessive-compulsivedisorder to possible spectrum disorders:results from a family study. Biol Psychiatry2000; 48:287-93.

71. Storch EA, Merlo LJ, Larson MJ,Geffken GR, Lehmkuhl HD, Jacob ML,et a l . Impact of comorbidity oncognitive-behavioral therapy response inpediatric obsessive-compulsive disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry2008;47:583-92.

72. Ginsburg GS, Kingery JN, Drake KL,Grados MA. Predictors of treatmentresponse in pediatric obsessive-compulsivedisorder. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 2008;47:868-78.

73. Miguel EC, Ferrão YA, Rosário MC,Mathis MA, Torres AR, Fontenelle LF, etal. The Brazilian Research Consortium onObsessive-Compulsive SpectrumDisorders: recruitment, assessmentinstruments, methods for the developmentof multicenter collaborative studies andpreliminary results. Rev Bras Psiquiatr2008;30:185-96.

74. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. Areview and meta-analysis of the geneticepidemiology of anxiety disorders. Am JPsychiatry 2001;158:1568-78.

75. Van Grootheest DS, Cath DC, BeekmanAT, Boomsma DI. Twin studies onobsessive-compulsive disorder: a review.Twin Res Hum Genet 2005;8:450-8.

76. Hanna GL, Fingerlin TE, Himle JA,Boehnke M. Complex segregation analysisof obsessive-compulsive disorder in familieswith pediatric probands. Hum Hered2005;60:1-9.

77. Pauls DL. The genetics of obsessivecompulsive disorder: a review of theevidence. Am J Med Genet Part C SeminMed Genet 2008;148C:133-9.

78. Leckman JF. Phenomenology of tics andnatural history of tic disorders. Brain Dev2003;25(suppl 1):S24-8.

79. Willour VL, Yao Shugart Y, Samuels J,Grados M, Cullen B, Bienvenu OJ 3rd, et al.Replication study supports evidence for linkageto 9p24 in obsessive-compulsive disorder. AmJ Hum Genet 2004;75:508-13.

80. Shugart YY, Samuels J, Willour VL,Grados MA, Greenberg BD, KnowlesJA, et al. Genomewide linkage scan forobsessive-compulsive disorder: evidencefor susceptibility loci on chromosomes 3q,7p, 1q, 15q, and 6q. Mol Psychiatry2006;11:763-70.

81. Samuels J, Shugart YY, Grados MA,Willour VL, Bienvenu OJ, Greenberg BD,et al. Significant linkage to compulsivehoarding on chromosome 14 in familieswith obsessive-compulsive disorder: results


from the OCD Collaborative GeneticsStudy. Am J Psychiatry 2007;164:493-9.

82. Hemmings SM, Stein DJ. The currentstatus of association studies in obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin NorthAm 2006;29:411–44.

83. Stewart SE, Fagerness JA, Platko J, SmollerJW, Scharf JM, Illmann C, et al. Associationof the SLC1A1 glutamate transporter geneand obsessive-compulsive disorder. Am J MedGenet B Neuropsychiatr Genet 2007;144B:1027-33.

84. Karno M, Golding JM, Sorenson SB,Burnam MA. The epidemiology ofobsessive–compulsive disorder in five UScommunities. Arch Gen Psychiatry1988;45:1094-9.

85. Uguz F, Akman C, Kaya N, Cilli AS.Postpartum-onset obsessive–compulsivedisorder: incidence, clinical features, andrelated factors. J Clin Psychiatry2007;68:132-8.

86. Geller PA, Klier CM, Neugebauer R.Anxiety disorders following miscarriage. JClin Psychiatry 2001;62:432-8.

87. Crum RM, Anthony JC. Cocaine use andother suspected risk factors for obsessive–compulsive disorder: a prospective studywith data from the EpidemiologicCatchment Area surveys. Drug AlcoholDepend 1993;31:281-95.

88. Douglass HM, Moffitt TE, Dar R, McGeeR, Silva P. Obsessive–compulsive disorder

in a birth cohort of 18-year-old: prevalenceand predictors. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 1995;34:1424–31.

89. Guerrero AP, Hishinuma ES, AndradeNN, Bell CK, Kurahara DK, Lee TG, etal. Demographic and clinical characteristicsof adolescents in Hawaii with obsessive-compulsive disorder. Arch Pediatr AdolescMed 2003;157:665-70.

90. Hounie AG, Pauls DL, Rosario-CamposMC, Mercadante MT, Diniz JB, MathisMA, et al. Obsessive-compulsive spectrumdisorders and rheumatic fever: a familystudy. Biol Psychiatry 2007;61:266-72.

91. Swedo SE, Grant PJ. Annotation:PANDAS: a model for humanautoimmune disease. J Child PsycholPsychiatry 2005;46:227-34.

92. Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Waller JL,Addy CL, McKeown RE, Jackson KL, etal. Incidence of obsessive–compulsivedisorder in a community sample of youngadolescents. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 1996;35:898-906.

93. Jordan BK, Schlenger WE, Hough R,Kulka RA, Weiss D, Fairbank JA, et al.Lifetime and current prevalence of specificpsychiatric disorders among Vietnamveterans and controls. Arch Gen Psychiatry1991;48:207-15.

94. Boudreaux E, Kilpatrick DG, Resnick HS,Best CL, Saunders BE. Criminalvictimization, posttraumatic stress disorder,and comorbid psychopathology among a


community sample of women. J TraumaStress 1998;11:665-78.

95. Maes M, Mylle J, Delmeire L, AltamuraC. Psychiatric morbidity and comorbidityfollowing accidental man-made traumaticevents: incidence and risk factors. EurArch Psychiatry Clin Neurosci2000;250:156-62.

96. Rocha ET, Alves TCTF, Garrido GEJ,Buchpiguel CA, Nitrini R, Busatto Filho

G. Novas técnicas de neuroimagem emPsiquiatria: qual o potencial de aplicaçãona prática clínica? Rev Bras Psiquiatr2001;23(supl 1):58-60.

97. Rauch SL, Renshaw PF. Clinicalneuroimaging in Psychiatry. Harv RevPsychiatry 1995;2:297-312.

98. Malhi GS, Lagopoulos J. Making sense ofneuroimaging in Psychiatry. Acta PsychiatrScand 2008;117:100-17.

Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria

Documents

Transcript of Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria