Rev Psiquiatria

8/10/2019 Rev Psiquiatria

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1Jul/Ago 2012 - revista debates empsiquiatria

Publicao destinada exclusivamente classe mdica w w w . a b p . o r g . b r

psiquiatriaAno 2 n4 Jul/Ago 2012

ISSN 2236-918X

REVISTA DEBATES EM

ARTIGOSEstimulao Magntica Transcraniana em Psiquiatria

Doena Mental e Cultura: Uma Perspectiva Antropolgica

Farmacogenmica e transtornos afetivos: origens,fundamentos e aplicabilidade clnica

Neuroinfeces e Psiquiatria

revista debates-10.indd 1 16/08/12 17


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Lundbeck Brasil Ltda.Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100www.lundbeck.com.br CAL- Central de Atendimento Lundbeck

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INDICAES:CONTRA-INDICAES:

REAESADVERSAS:

ADVERTNCIAS E PRECAUES:

INTERAES MEDICAMENTOSAS:

POSOLOGIA:Tratamentoda Depressoe Preveno de Recadas, tratamento doTAG e do transtorno deAnsiedadeSocial:Tratamento doTranstorno do Pnico comou semAgorafobia:

TratamentodoTOC:Pacientes Idosos (> 65Anos):

Crianas eAdolescentes (


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com muita satisfao que assistimos consolidao da Revista Debates em Psiquiatria (RDP), como

difusora especializada de conhecimento psiquitrico. Esse feito deve-se insistncia com a qual os editores

da RDB insistem em terem artigos escritos por mdicos com experincia clnica escrevendo para leitores

vidos desses conhecimentos para emprego imediato no cotidiano profissional. Cremos com isso, termos

cumprido nossas promessas iniciais.

No nmero atual, equipe de especialistas liderada por Marco Antonio Marcolin discorre sobre a experincia clnicaacumulada com o emprego clnico de EM - dentro de postulados ticos e que respeitam as resolues do CFM.

feita uma exposio didtica do histrico e dos princpios gerais que norteiam a utilizao de EM .

Nossa revista traz o debate meio esquecido entre doena e cultur, em uma perspectiva antropolgica. No estudo,

Csar Augusto rinta Weber, do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP- So Paulo, trata das questes ligadas

sade, especialmente, a doena e a cura, compreendidas enquanto resultantes de fenmenos biolgicos, psico-

lgicos, sociais e culturais . As contribuies da Antropologia aplicad a sade, abordando as questes do fato social

e da compreenso dos fenmenos que envolvem o homem e seu modo de vida.

Em outro artigo, Vitor de Mello Netto discute a possibilidade de um tratamento personalizado: a adaptao das

terapias com base no perfil gentico de cada paciente. Um dos aspectos promissores da Farmacoterapia dos

ranstornos Afetivos. A identificao da relao entre gentipo e resposta antidepressivos, incluindo a, tanto o efeito

teraputico como o perfil de efeitos adversos que, de acordo com o professor, pode vir a alterar profundamente a

prtica mdica.

E ainda nesta edio, as Neuroinfeces na psiquiatria. Fernando Portella Cmara, da Universidade Federal do Rio deJaneiro-UFRJ, discute as neuroinfeces em seu mbito geral, neuropatolgico e, no particular, como uma possvel

origem de doena mental como causa primria. E apresenta evidncias epidemiolgicas que sugerem um modelo

infeccioso de transtorno afetivo, implicando os vrus Nipah e Borna, como um dos causadores provveis da doena

mental.

Uma boa leitura a todos e lembramos que o espao est aberto para seus artigos e discusses. Esta a razo da

existncia da Revista Debates em Psiquiatria.

E alguns lembretes dos editores:

J est no site da ABP mais conhecimento para nossos associados , com o PEC 2012, o Programa de Educao

Continuada. Uma das principais ferramentas de atualizao, com novo programa de oito aulas, no sistema e-learning.

Acesse www.abp.org.br.

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XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria. Durante trs dias, algumas das maiores autoridades em psiquiatria do pas

e do exterior vo discutir temas relevantes para a formao profissional. Mais informaes no site www.abp.org.br/

congresso.

Os editores

Conhecimento psiquitrico a favor dauniversalizao da informao

////////////// EDITORIALOPINIO

ANTONIO GERALDO DA SILVA

EDITOR

JOO ROMILDO BUENOEDITOR



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4 revista debates empsiquiatria- Jul/Ago 2012

DIRETORIA EXECUTIVA

Presidente:Antonio Geraldo da Silva - DF

Vice-Presidente:Itiro Shirakawa - SP

1 Secretrio:Luiz Illafont Coronel - RS

2 Secretrio:Mauricio Leo - MG

1 Tesoureiro:Joo Romildo Bueno - RJ

2 Tesoureiro:Alfredo Minervino - PB

SECRETRIOS REGIONAIS

Norte: Paulo Leo - PANordeste:Jos Hamilton Maciel Silva Filho - SECentro-Oeste: Salomo Rodrigues Filho - GOSudeste:Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJSul:Cludio Meneghello Martins - RS

CONSELHO FISCAL

Titulares:Emmanuel Fortes - ALFrancisco Assumpo Jnior - SPHelio Lauar de Barros - MG

Suplentes:Geder Ghros - SCFausto Amarante - ESSrgio amai - SP

ABP - Rio de JaneiroSecretaria Geral e Tesouraria

Av. Rio Branco, 257 13 andar salas 1310/15 CentroCEP: 20040-009 Rio de Janeiro - RJ

elefax: (21) 2199.7500Rio de Janeiro - RJ

E-mail: [email protected]: [email protected]

//////////// EXPEDIENTEEDITORES

Antnio Geraldo da SilvaJoo Romildo Bueno

EDITORES ASSOCIADOSItiro ShirakawaAlfredo MinervinoLuiz Carlos Illafont CoronelMaurcio LeoFernando Portela Camara

CONSELHO EDITORIAL

Almir Ribeiro avares Jnior - MGAna Gabriela Hounie - SPAnalice de Paula Gigliotti - RJCarlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RSCarmita Helena Najjar Abdo - SPCssio Machado de Campos Bottino - SP

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Jair Segal - RSJoo Luciano de Quevedo - SCJos Alexandre de Souza Crippa - SPJos Cssio do Nascimento Pitta - SP

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William Azevedo Dunningham - BA

CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL

Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos eixeira (Portugal), Jos Manuel Jara(Portugal), Pedro Varandas (Portugal), Pio de Abreu (Portugal), Maria LuizaFigueira (Portugal), Julio Bobes Garcia (Espanha), Jernimo Siz Ruiz (Espanha),Celso Arango Lpez (Espanha), Manuel Martins (Espanha), Giorgio Racagni(Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela)

Jornalista Responsvel:Lucia FernandesProjeto Grfico, Editorao Eletrnica e Ilustrao:Lavinia GesProduo Editorial: Luan ComunicaoImpresso: Grfica Editora Pallotti



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//////////////////// NDICEJUL/AGO 2012

6/artigoEstimulao Magntica Transcraniana

em Psiquiatriapor MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIA

DRUMOND MARRA, CAIO ABUJADI, CARLOS GUSTAVOSARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ MYCZKOWSKI, PHILIP

LEITE RIBEIRO, RODRIGO LANCELOTE ALBERTO,BIANCA BOURA BELLINI

16/artigoDoena Mental e Cultura:Uma Perspectiva Antropolgica

por CSAR AUGUSTO TRINTA WEBER

26/artigoFarmacogenmica e transtornos afetivos: origens,

fundamentos e aplicabilidade clnicapor VITOR DE MELLO NETTO

38/artigoNeuroinfeces e Psiquiatria

por FERNANDO PORTELA CMARA

* As opinies dos autores so de exclusiva responsabilidade dos mesmos



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ARTIGO ///////////////////por MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIADRUMOND MARRA, CAIO ABUJADI, CARLOSGUSTAVO SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZMYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGOLANCELOTE ALBERTO, BIANCA BOURA BELLINI

ESTIMULAO MAGNTICATRANSCRANIANA EM PSIQUIATRIA

Resumo:Objetivo: O objetivo deste artigo foi retratar a experincia com Es-timulao Magntica Transcraniana no Instituto de Psiquiatria doHospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Medicina USP(HC-FMUSP), e sua aplicao na prtica clnica psiquitrica.

Mtodos: Foi feita uma descrio geral dos princpios e histricoda Estimulao Magntica Transcraniana (EMT). E ainda, foramcompilados os principais resultados de pesquisa por ns realiza-das ao longo de 13 anos em reas como depresso, esquizofrenia,transtorno obsessivo compulsivo, dependncia qumica, compro-metimento cognitivo, infncia (autismo), entre outros. So aborda-das tambm questes relativas segurana e efeitos colaterais deimportncia para a prtica clnica.

Resultados: So abordados junto com os principais estudos apre-sentados no corpo do texto.Concluso: A EMT um procedimento de mltiplas indicaes

teraputicas em transtornos psiquitricos e neurolgicos, alm deter potencial diagnstico e utilidade no planejamento neurocirr-gico. Atualmente, tem aprovao pelo Conselho Federal de Medi-cina para tratamento de depresses e alucinaes auditivas inde-pendentemente de protocolos de pesquisa. um mtodo inovadorem seus aspectos tcnicos: no invasivo, estmulo focal e indolor,simples de ser aplicado e com baixo risco para pesquisas em sereshumanos, alm de perfil benigno de feitos colaterais.

Palavras chaves: Estimulao Magntica Transcraniana, estimu-lao cerebral, aplicaes clnicas, efeitos adversos.

Introduo

Os procedimentos de estimulao cerebral noinvasivos tm sido utilizados em medicina h longotempo. A estimulao cerebral atravs de correnteeltrica tem sido aplicada h sculos A Estimulao

Magntica ranscraniana (EM) trouxe uma nova mudana para

esse cenrio, pois, pela primeira vez, conseguiu-se oferecer umaestimulao cerebral no invasiva de modo indolor e com umperfil benigno de efeitos colaterais. Adicionalmente, este mtodoapresenta uma caracterstica que as outras terapias eltricasfalharam em demonstrar: ao focal no crtex cerebral e maisrecentemente em regies profundas do crebro.

Anthony Barker foi o primeiro a ousar estimular o sistema nerosocentral num voluntrio sadio, em fevereiro de 1985 e confirmoua possibilidade de ativar o crtex humano sem dor ou grandesdesconfortos. E foi ele quem encontrou o ponto do Limiar Motor(LM) estimulando rea motora primria. Este parmetro se utilizaat hoje como padro fundamental na EM.

Logo aps a publicao dos primeiros estudos, na dcada de

90, confirmando os dados iniciais e demonstrando o papel daEM influenciando modulao da atividade cerebral, houveum grande interesse em se usar essa tcnica no tratamento dostranstornos psiquitricos e neurolgicos, alm de outras reas deinteresse como a otorrinolaringologia, a oftalmologia e de formaconsistente a neuropsicologia. Simultaneamente, a melhora doentendimento da fisiopatologia dos distrbios psiquitricos eneurolgicos atravs das novas tcnicas de neuroimagem ajudoua orientar melhor o tratamento com EM em termos de par-metros diversos, especialmente do local-alvo. Vrios grupos depesquisadores passaram a utilizar a EM sobre o crtex humano,um grupo em especial na Medical University of South Carolina -USA (George et al.,1994 1) explorando o crtex pr-frontal dorsolateral E.

O procedimento tem sido proposto no s para uso teraputico,mas tambm no diagnstico de diversos transtornos psiquitricos,bem como afeces neurolgicas; e mais recentemente comoimportante ferramenta no planejamento neurocirrgico. (abor-daremos essas indicaes de forma mais detalhada adiante). Note-se que a recente aprovao da EM pelo Conselho Federal deMedicina, contempla no s o tratamento das depresses e dasalucinaes auditivas, mas tambm o planejamento neurocirrgico.



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por MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIA DRUMOND MARRA,CAIO ABUJADI, CARLOS GUSTAVO SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ

MYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGO LANCELOTE ALBERTO,BIANCA BOURA BELLINI

Transcranial Magnetic Stimulation Nucleus, Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas da Faculdadede Medicina USP, So Paulo (SP), Brazil.

No demais ressaltar que esta tcnica promissora e inovadoraapresenta algumas vantagens sobre as demais tcnicas j existentes.A EM no invasiva e focal, indolor, simples de ser aplicada econsiderada de baixo risco para pesquisas em seres humanos,alm da multiplicidade de aplicaes em diversas especialidadesmdicas.

Princpios bsicos da EMT

A estimulao magntica baseia-se em um princpio fsico

descrito por Michael Faraday para a Royal Society (Londres) em1831. Suas experincias permitiram a observao do que se con-vencionou chamar de induo magntica. Segundo este princpioocorre gerao de corrente eltrica em um circuito colocado sobefeito de um campo magntico varivel.

Na EM, uma bobina pequena recebe uma corrente eltricaalternada extremamente potente, logo, um campo magntico gerado e oscila rapidamente; a bobina posicionada sobre o courocabeludo transmite este estmulo para o crtex que o convertenovamente em corrente eltrica (Marcolin e DaCosta 1999 2).

O campo magntico atravessa vrios materiais relativamenteisolantes como a pele e os ossos com uma atenuao praticamenteinexistente, ou seja, no sofre a impedncia como no mtodo de

Eletroconvulsoterapia (EC).Quando a EM aplicada sobre o crtex motor, uma correnteeltrica induzida nessa regio, produzindo uma resposta mus-cular. Analogamente, quando a EM aplicada sobre outras re-gies do crtex cerebral, os resultados iro depender da funo darea escolhida, logo, efeitos cognitivos e emocionais so possveis.As nicas regies do crebro que ao serem estimuladas provocamum efeito imediato e facilmente observvel so: o crtex motorprimrio, que provoca contraes nos grupos musculares corres-pondentes regio estimulada que podem ser observadas oumedidas em um aparelho de eletromiografia (EMG), e o crtexvisual primrio, sendo que, nesse caso, o paciente refere fosfenase escotomas.

Formas de Estimulao MagnticaTranscraniana e seus Parmetros

Existem vrias formas de se aplicar o estmulo gerado pelocampo magntico ao crtex cerebral, sendo que as trs seguintesso as mais comumente utilizadas: pulso simples, pulso pareadoe estimulao magntica transcraniana repetitiva (EMr). Pulsossimples podem ser usados para mapeamento do crtex motor e

estudo do tempo de conduo do estmulo, assim como para ma-peamentos cerebrais de regies responsveis por dores crnicascomo, por exemplo, dor em membro fantasma ou para mapea-mentos de tumores justapostos a regies motoras. J os pulsos pa-reados, so utilizados basicamente para realizar medidas de avalia-o neurofisiolgica (sobretudo na avaliao da fisiologia cerebralaps acidente vascular cerebral, em pacientes com dor crnica efibromialgia) (Mhalla et al.3). provvel, que num futuro prximo,essas medidas de excitabilidade cortical venham a fazer parte dodiagnstico e da escolha teraputica de transtornos psiquitricos

(Greenberg et al.4

).Chamamos EMr de alta frequncia, quando os pulsos repetitivosocorrem numa frequncia superior a 1Hz; e de baixa frequnciaou lenta, quando igual ou inferior a 1Hz. al classificao baseia-se nas diferenas fisiolgicas encontradas entre os dois tipos deestimulao: em que altas frequncias possuem efeito, em geral,excitatrio, enquanto as de menor valor possuem efeito inibitrio(Rossi et al.5).

Os pulsos repetidos tm algumas vantagens em relao aospulsos nicos: os neurnios que so estimulados por essa tcnicarepetitiva apresentam descargas frequentes, gerando, subsequen-temente, um aumento no tempo de refratariedade desses neu-rnios. al efeito pode gerar uma mudana na atividade cortical da

rea estimulada por um perodo prolongado e, portanto ocasionarefeitos comportamentais (Pascual-Leone et al., 1992 6; Pascual-Leone et al., 1999 7).

H uma forma bastante nova de se utilizar a Estimulao porrepetio chamada de EMr com Teta-Burst. rata-se de umamodalidade de tratamento na qual so aplicadas frequnciascombinadas (por ex: 50Hz com 5Hz). Ainda em fase recente deestudos.

Em relao durao dos efeitos da EMr, os estudos mostramque h uma relao direta com o tempo de tratamento por EMr.Enquanto que uma sesso de EMr modula a atividade corticalpor minutos (Romero et al., 2002 8), sesses repetidas de EMrpodem ter um efeito prolongado de meses (Dannon et al., 2002 9 ).

O parmetro intensidade determinado a partir do LimiarMotor (LM) individual. Este parmetro por definio correspondea menor intensidade de estmulo (pulso simples) capaz de provocarpotencial evocado motor (PEM) de amplitude mnima de 50 mV,no EMG (ou leves contraes involuntrias observveis a olho nu),em 5 dentre 10 tentativas com pulsos magnticos administradosquando o msculo-alvo est em repouso. O msculo observado o Abdutor Curto do polegar que promove leve flexo do polegar.

A excitabilidade cortical pode ser influenciada por diversos



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fatores, dentre eles, o uso de medicamentos psicotrpicos. Des-ta forma, o Limiar Motor pode se alterar e a intensidade de esti-mulao dever ser adequada de acordo com a teraputica farma-colgica em uso.

A correta determinao do alvo essencial para a eficcia dotratamento. Existe uma forma de localizao dos pontos emtempo real chamada neuronavegao, semelhante usada emneurocirurgia, desenvolvida especificamente para a EM. Com esttcnica usa-se uma imagem tridimensional do crebro do paciente,reconstruda por um programa especfico usando imagens de

ressonncia nuclear magntica volumtrica, previamente realizada.Desta forma, medida que se manipula a bobina sobre o escalpeo sistema transmite a posio desta para o computador e mostrasua localizao sobre o crtex. Algumas vantagens dessa tcnicaso aumentar muito a preciso de localizao do alvo, alm depermitir a monitorizao da posio da bobina durante a sesso;caso est se desloque, imediatamente pode-se observar pelomonitor e proceder ao ajuste de posicionamento.

Estimulao MagnticaTranscraniana EMTP Profunda

Este desdobramento da EM vem ganhando terreno a cada dia,desenvolvendo-se em alguns (ainda poucos) lugares do mundo,mas ser uma tcnica promissora de EM tanto para tratamentode doenas neuropsiquitricas quanto para pesquisa avanada emregies at ento inatingveis de forma no cruenta.

As bobinas que vem sendo desenvolvidas tem formato diferentedessas convencionais, parecem mais um capacete sobre o crnio,tm um formato de H.

Na estimulao repetitiva convencional o estmulo no seaprofunda diretamente mais de 3 a 4 cm de encfalo; os demaisefeitos se do por propagao do estmulo por conexes inter-neurais. Na estimulao profunda o estmulo ser dado diretamenteno alvo profundo e claro que os cuidados com esta tcnica serooutros, em virtude do maior risco de efeitos colaterais.

A utilizao deste mtodo estar em breve em pesquisa noBrasil. O grupo de Estimulao Magntica ranscraniana doInstituto de Psiquiatria da USP est em fase de importao de doissistemas de EM profunda, estes sero inicialmente utilizados emdois projetos de pesquisa:

1No tratamento de depresses bipolares para avaliarmoseficcia, alteraes neuropsicolgicas e efeitos colaterais

2No tratamento da dor central com o objetivo principal de

estimular reas do crtex pr-frontal e das fibras que ligam o girodo cngulo com o ncleo accumbens e a rea tegmental ventral.

A EMTr na prtica clnicae literatura

Estudos de neuroimagem tm demonstrado que alguns trans-tornos psiquitricos cursam com alteraes focais da funocerebral, por exemplo, na depresso pode ocorrer uma hipo-

atividade frontal e na esquizofrenia uma hiperatividade da regiotemporal, abrindo um interessante campo de tratamento, visandonormalizar a atividade destas e de outras reas cerebrais.

Os primeiros estudos foram realizados na depresso, poste-riormente com pacientes esquizofrnicos. Recentemente, tenta-tivas de tratamento de outros transtornos psiquitricos tm sidorealizadas, tais como: transtorno obsessivo-compulsivo, mania,transtorno de estresse ps-traumtico, transtornos alimentares,dependncia qumica, alteraes cognitivas, etc...; alm deaplicaes em neurologia.

DepressoO potencial da EMr para o tratamento da depresso o

mais intensamente explorado nas pesquisas, sendo que mais dametade da literatura em EM se refere depresso. Centenas deestudos j foram realizados at o presente. Inicialmente foramcontroversos, pela diversidade de parmetros utilizados e/oulimitaes metodolgicas. Atualmente no resta dvida sobre aeficcia de EMr no tratamento deste transtorno; comprovadapor estudos mais recentes, alm de vrias meta-anlises (ex. Looet al, 2005 10). Para esta indicao h inclusive liberao pararealizao do procedimento fora de projetos de pesquisa, segundodeterminao do Conselho Federal de Medicina.

No incio houve grande interesse em comparar a eficcia da EMcom a da Eletroconvulsoterapia (EC), o que ficou comprovadoem diversos artigos, para citar um clssico: Lisanby et al., 2000 (11).

Alm do efeito antidepressivo prprio da EMr, observou-se numestudo pioneiro, realizado neste servio, que a tcnica acelerou epotencializou de forma significativa a resposta antidepressiva daamitriptilina em relao ao grupo placebo (sham) j a partir daprimeira semana de tratamento. A diferena de resposta entre osgrupos manteve-se at a quarta semana. (Rumi et al, 2005 12).

Existem duas possibilidades de aplicao da EMr no tratamentoda depresso. Alta frequncia aplicada sobre o crtex pr-frontaldorsolateral esquerdo, com intuito de aumentar a atividade




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daquela rea que estaria hipofuncionante na depresso (Pascual-Leone et al .,1996 13). Posteriormente, Menkes et al. (199914) sugeriamque a depresso maior deva ser resultado de uma diminuio dafuno do lobo frontal esquerdo em relao ao direito. Baseadosnesta hiptese propuseram o tratamento com a EMr de baixafrequncia ( 1 Hz) sobre o crtex pr-frontal dorsolateral direito,com intuito de diminuio da atividade naquela rea.

Manuteno

H poucos trabalhos que abordem especificamente a durao do

efeito antidepressivo da EMr ou sua utilizao como tratamentode manuteno. Apesar da necessidade de outros estudos queexplorem esta questo, tem-se notado resultados promissores.Um trabalho, com pacientes sem uso de medicao, revela que osbenefcios foram mantidos por cerca de 5 meses (Demirtas et al .15).Outro mostra uma durao mdia de remisso de 119 dias (cercade 4 meses) e chama a ateno para duas variveis associadascom uma longa durao do tempo de remisso: idade jovem eum maior nmero de sesses de EM seriam fatores para menorchance de uma recidiva precoce (Cohen et al.16). Alguns estudosmostram uma boa resposta dos pacientes quando tratados comEM e seguidos com tratamento farmacolgico (antidepressivos),provavelmente, por uma melhora da neurotransmisso, alterao

de sensibilidade/populao de receptores e de outros mecanismos.Portanto, a farmacoterapia poderia estabilizar o curso clnico apsa EMr (Schle et al.17).

Gestao e Depresso Ps Parto (DPP)O tratamento farmacolgico uma das possibilidades, no

entanto sempre oferece algum risco, visto que todos os antide-pressivos atravessam a placenta e podem levar a malformaesou, mais tardiamente, a alteraes comportamentais ou de de-senvolvimento nos filhos das pacientes tratadas com esta mo-dalidade de terapia. Nenhuma droga psicotrpica, incluindoos antidepressivos, foi aprovada pela FDA (Food and DrugAdministration) para ser utilizada durante a gestao.

A EM localizada, portanto no atinge o feto, podendo seruma alternativa eficaz e segura para o tratamento farmacolgico;que j comea a ser testada em diversos centros no mundo. Oprimeiro relato na literatura de utilizao de EM na gestao foide Nahas et al. (1999 18), com a descrio de um caso de pacientedepressiva no segundo trimestre da gravidez, tratada com EMrde baixa f requncia, em regio pr-frontal direita com sucesso.

Quando comparada EC, a EM poderia ser mais segura, vistoque a primeira tem alguns inconvenientes, como a necessidade do

uso de anestsicos e aparato hospitalar, o maior risco de ocorrerem convulses, o dficit cognitivo posterior s aplicaes e anecessidade do jejum, que pode trazer prejuzos mulher grvidae ao feto em desenvolvimento. Um estudo aponta a EM comouma alternativa possvel para a depresso na gestao comoalternativa EC, apesar dos poucos relatos de casos publicados(Klirova et al., 2008 19), sendo que a EC poderia ser indicada spacientes que no respondessem EM.

Em nosso servio iniciamos protocolo de pesquisa, randomizado,duplo-cego para o tratamento da depresso na gestao.

No tratamento da depresso ps- parto (DPP), nosso grupotem um estudo j concludo, em fase de publicao. Os principaisresultados mostram que a EMr tem potencial para melhorartanto sintomas depressivos quanto funo cognitiva e socialdas pacientes com DPP. Os efeitos na esfera cognitiva/social soparticularmente interessantes, devido ao aumento das demandassociais associadas com as mudanas na organizao familiar queocorrem neste perodo. Se corroborados por outros estudos, estesresultados podero indicar a EMr como o tratamento de escolhapara DPP.

EsquizofreniaNa fisiopatologia da alucinao auditiva existe um possvel

aumento da atividade cerebral no lobo temporal. Se a hipe-ratividade desses circuitos est relacionada com o quadro clnicodas alucinaes nesses pacientes, ento, uma estimulao do tipoinibitria sobre essa rea temporal com EMr poderia diminuira atividade desse circuito e resultar em uma melhora do quadroclnico dos pacientes. Por isso, na maioria dos trabalhos, foramfeitas aplicaes na regio do crtex temporo-parietal (Burt et al.,200220).

Hoffman e al. em 1999 (21) realizaram um estudo duplo cego,crossover em trs pacientes esquizofrnicos com alucinaesauditivas persistentes. Utilizaram EMr de baixa frequncia (1Hz) na rea temporoparietal esquerda (80% do limiar motor).Os trs pacientes demonstraram grande melhora na intensidadedas alucinaes. Vrios estudos semelhantes e bem controladoschegaram a resultados semelhantes, sendo que a EM figura emalgoritmos de tratamento de esquizofrenia e foi recentementeaprovada pelo Conselho Federal de Medicina como mtodo parao tratamento de alucinaes auditivas em esquizofrenia.

A eficcia da EM nos sintomas negativos permanece incerta.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)O tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (OC)



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com EM ainda est em franca investigao experimental. Umavez que a fisiopatogia do transtorno aparentemente est ligadaa hiperatividade de circuitos profundos, envolvendo o sistemalmbico e ncleos da base, o emprego da EM particularmentedesafiante. Alguns estudos controlados demonstraram respostapositiva mas igual ao placebo, mesmo aplicando diferentes tcnicas.Um deles, realizado em nosso servio, utilizou alta frequnciaaplicada ao CPFDL-D de pacientes com OC resistente, resultandoem importante efeito placebo. Isso demonstra a importncia derealizar estudos controlados, apesar da crena de que pacientes

com OC apresentem pobre resposta placebo (Mansur etal.,201122). At o momento, os resultados mais interessantes foramobtidos por Mantovani e colaboradores (Mantovani et al.,201023)utilizando frequncias inibitrias aplicadas rea motorasuplementar. Estes dados carecem ainda de replicao para suaaplicao clnica.

Dependncia qumicaO uso continuado de substncias psicoativas alteram vrios

processos de neuromodulao, que tendem a cristalizar e mantero usurio em um ciclo de uso - abstinncia- uso (Volkow and Li,2004 24).

A neuromodulao proporcionada pela EMr vem sendo

estudada por vrios grupos de pesquisa, podendo vir a tornar-se tcnica importante, quando associada a outras tcnicas nosmltiplos comprometimentos destes pacientes. Embora, os estu-dos atuais ainda apresentem limitaes metodolgicas impor-tantes, podemos citar os seguintes, que usaram alta frequnciapara reduo de fissura em diferentes dependncias: Johann et al.(2003 25) usando uma nica sesso na dependncia de nicotina;Politi et al. (2008 26) com 10 sesses na dependncia de cocana; eMishra et al. (2010 27) para dependncia alcolica.

Nosso grupo, (Ribeiro et al, 2011 28) num estudo duplo cegorandomizado, tem resultados muito animadores no tratamentoda dependncia de cocana.

A estimulao magntica profunda, pode se tornar tcnicapromissora nessa rea.

Idoso: comprometimento cognitivo leve e demnciaO perodo de transio entre o envelhecimento normal e o

diagnstico de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) ou deDemncia de Alzheimer (DA) muito inicial provvel no tem,at o momento, abordagem especfica de tratamento, deixandouma lacuna no arsenal teraputico. A EMr tem potencial paramelhorar a cognio de idosos ativando redes neurais que atuam

sobre a memria.Em recente metanlise, Guse et al. (2010 29) avaliou a resposta

cognitiva da EMr de alta frequncia sobre crtex pr-frontaldorsolateral esquerdo de pacientes com doenas psiquitricas/neurolgicas e em voluntrios saudveis. Ficou evidenciada me-lhora cognitiva seletiva em memria, funes executivas e apren-dizado. Os parmetros da EMr que levaram a efeitos cognitivosmais significantes foram: frequncias mais altas (entre 10 e 20 Hz),com 10 a 15 sesses consecutivas e intensidade entre 80-110% dolimiar motor. Notou-se que a melhora foi maior nos pacientes do

que nos indivduos saudveis.Outro recente estudo avaliou o sinergismo da associao daEMr ao treino cognitivo (Cog) sobre a cognio pacientes comdoena de Alzheimer (DA) leve a moderada em uso de anti-colinestersico (Bentwich et al., 2011 30). A EMr foi aplicada emdiferentes reas cerebrais (Broca e Wernicke, CPFDL esquerdo edireito, parietal direito e esquerdo). Porm, trata-se ainda de umestudo aberto com pequena amostra (n=8).

H um estudo realizado em pacientes idosos com CCL(amnstico) em que foi aplicada uma nica sesso de EMr noCPFDLE, levando a melhora transitria imediata da memriaassociativa (Sol-Padulles et al., 2006 31).

Nardone et al., (2010 32), em artigo de reviso, comparou a eficcia

a longo prazo da EMr de alta frequncia versus baixa frequncia,aplicada bilateralmente sobre os CPFDL direito e esquerdo empacientes com DA leve a moderada, assim como seus efeitos sobrea excitabilidade cerebral. Houve melhora significativa do grupo daEMr de alta frequncia sobre os grupos sham e EMr de baixafrequncia ao mini exame do estado mental, escala de depressogeritrica e escala de atividades instrumentais de vida diria.

Nosso grupo, num ensaio clnico duplo-cego randomizado,com 30 pacientes obteve melhora da memria em teste ecolgico(Rivermead Behavioural Memory est) e ateno (Stroop) aps 10sesses de EMr. A melhora da memria persistiu aps seguimentode um ms.

INFNCIAcnica no-invasiva, a estimulao cerebral pode trazer grandes

benefcios nesta populao talvez mais do que a plasticidade jbem conhecida em adultos. Embora a sua utilizao continue a serlimitada em crianas, existem dados suficientes para estimular ouso racional e seguro. (Rubio-Morell et al ., 201133).

AutismoAt hoje, trs trabalho foram publicados com a tcnica de EM

para tratamento de indivduos com o diagnstico de Autismo.




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Os protocolos envolveram o mesmo grupo de pesquisadores,coordenados por Manuel F. Casanova, da Universidade deLouisville (EUA).

A partir da teoria proposta de uma disfuno do sistemainibitrio local, sugerindo uma disfuno eletrofisiolgica,Sokhadze et. al. (2009 34) experimentaram protocolos de EMrinibittios (de 0,5 a 1.0 Hz) com uma a duas sesses por semana por21 dias, no crtex pr-frontal dorsolateral esquerdo. Foram usadosindivduos adolescentes e adultos jovens com autismo de altofuncionamento. Avaliou-se a melhora do comportamento restrito,

repetitivo e hiperatividade, alm de algumas funes executivas.Outro trabalho continuou com uma fase de seguimento, foifeita por 21 dias em crtex pr-frontal dorsolateral direito comuma melhora na funo executiva de anlise imediata de erros.(Sokhadze E. M. et al . 201235).

Novos protocolos, tcnicas e regies do sistema nervoso centraldevem ser testados para melhor entendimento dos possveisbenefcios da EM nos indivduos com transtorno invasivo dodesenvolvimento, inclusive um em curso no nosso grupo.

Outras pesquisas em EMT na infncia/AdolescnciaEstudos atuais com EMr em adolescentes tm focado

principalmente na depresso Outras reas de interesse tem sido

o tratamento de ateno e hiperatividade (DAH) e esquizofrenia.

Outros transtornos Psiquitricos

A eficcia da EMr para o tratamento deste outros transtornoansiosos como EP, fobias, AG, ranstornos alimentarese Sndrome do Pnico encontra-se ainda em fase inicial deinvestigao.

Efeitos adversos/Segurana

At 1996 havia o relato de 6 casos de crises convulsivas, semsequelas clnicas tardias, induzidas pela EMr de alta frequncia.

Em funo deste risco, pesquisadores de diversos centros mundiaisreuniram-se em Bethesda (EUA) em 1996 para a Conferncia doNIH (National Institute of Health) e estabeleceram os limites deparmetros de estimulao considerados seguros, tais comointensidade do pulso, frequncia utilizada, nmero de estmulos etempo da sesso. Aps a adoo destas regras internacionais nohouve nenhum relato de crise induzida pela EMr.

Posteriormente a essa conferncia a posio adotada foi publi-cada em um artigo de consenso por Eric Wassermann (1998 36).

Crises isoladas descritas posteriormente utilizaram parmetrosque excediam as recomendaes internacionais.

O efeito colateral mais comum a cefalia de origem tensional(5 a 20% dos pacientes), que cede com uso de analgsico comume tem curta durao. Desconforto leve no escalpe durante ospulsos tambm pode ser relatado. Alm disso, poucos pacientesqueixam-se do click (rudo) durante a sesso, o que pode serresolvido com uso de protetores auriculares. Alguns pacientessentem contraes faciais leves homolaterais ao estmulo que resultante de estimulao de nervos perifricos, e tambm

extremamente bem tolerada.H relatos de induo hipomanaca com o uso de EMr dealta frequncia em pacientes com transtorno bipolar duranteestimulao da regio cortical pr-frontal E.

Quanto segurana para o aplicador, apenas um estudo foirealizado (Karlstrm et al, 2006 37). Neste sugere-se que umadistncia segura seria de 70 cm a partir do centro da bobina at amo do aplicador.



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ARTIGO ///////////////////por CSAR AUGUSTO TRINTA WEBER

ResumoAs questes ligadas sade, especialmente, a doena e a cura,compreendidas enquanto resultantes de fenmenos biolgicos, psi-colgicos, sociais e culturais, so explicadas diferentemente pelosparadigmas das Cincias Biomdicas e das Cincias Sociais.

Mtodo: Para essa discusso foi realizada uma reviso biblio-grfica no exaustiva com destaque para os principais trabalhosabordando as questes relacionadas as contribuies antropolgi-cas para a compreenso da experincia do adoecimento relativo asade/doena mental, como significam e como simbolizam aquelesque se encontram envolvidos direta ou indiretamente com esse fe-nmeno, sob a influncia da cultura.

Resultados, Discusso e Concluses: Os estudos evidenciam as

contribuies da Antropologia aplicada Sade, tanto pelo em-prstimo de seu mtodo e tcnicas prprios de pesquisa, quanto portodo suporte terico que a caracteriza como uma disciplina cient-fica de apreenso do fato social e de compreenso dos fenmenosque envolvem o homem e seu modo de vida.

Palavras Chave:Antropologia, Cultura, Doena Mental, Psiquia-tria Social.

INTRODUO

As questes ligadas sade, especialmente, a doena e acura, compreendidas enquanto resultantes de fenme-nos biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais, so ex-plicadas diferentemente pelos paradigmas das Cincias

Biomdicas e das Cincias Sociais.De um lado, observa-se uma dissonncia entre esses dois para-

digmas tanto na prtica clnica quanto na prestao de cuidados,dando a impresso da existncia de um permanente desencontrona compreenso dos fenmenos que envolvem o adoecimento,quando agem de maneira individualizada.

De outro, percebe-se que o paradigma biomdico tem se

DOENA MENTAL E CULTURA:UMA PERSPECTIVAANTROPOLGICA

mostrado insuficiente para abordar toda a problemtica da doen-a mental, e muito mais ainda para as formas de assisti-la, fatoque tem levado muitos profissionais de sade a interessarem-sepelas dimenses sociais, culturais e, em alguns casos, at mesmoespirituais implicadas na sade, na doena e nos prprios processosde cura.

Este artigo tem como base parte dos estudos de Weber1onde foirealizado, para este texto, uma reviso bibliogrfica no exaustivanas bases de dados SciELO - Scientific Electronic Library Onlinee LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe e, Cinciasda Sade, com destaque para os principais trabalhos abordandoas questes relacionadas as contribuies antropolgicas para acompreenso da experincia do adoecimento relativo a sade/

doena mental, como significam e como simbolizam aquelesque se encontram envolvidos direta ou indiretamente com essefenmeno, sob a influncia da cultura.

O conceito de cultura utilizado neste texto o cunhado porGeertz2, para quem a cultura definida como um sistema de sm-bolos que fornece um modelo de e um modelo para a realidade,e mais bem compreendida se a vemos como um contexto, umsistema simblico.

importante no se perder de vista na apreenso do fato sociala

de que fala Mauss3a noo de etnocentrismo que obedece lgicade no se pensar o mundo por meio de um referencial nico, ouseja, tendo como referncia a cultura, os valores e os costumesde uma sociedade em detrimento da outra4, o que d o tom dacomplexidade do tema proposto para este artigo.

a Para Mauss o fato social compreende: 1) diferentes modalidades do social(jurdica, econmica, esttica, religiosa, etc.); 2) diferentes momentos de umahistria individual (nascimento, infncia, educao, adolescncia, casamento, etc.);3) diferentes formas de expresso, desde fenmenos fisiolgicos como reflexos,secrees, desaceleraes e aceleraes, at categorias inconscientes e representaesconscientes, individuais ou coletivas. [...] O fato social no significa apenas que tudoo que observado faz parte da observao; mas tambm e, sobretudo, que, numacincia em que o observador da mesma natureza que seu objeto, o observador ele prprio uma parte de sua observao.



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CSAR AUGUSTO TRINTA WEBER

Departamento de Psiquiatria, UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil.

DISCUSSO E RESULTADOS

Langdon5sugere que no s na Antropologia, mas tambm asprprias cincias mdicas reconhecem que a diviso cartesianaentre o corpo e a mente no um modelo satisfatrio para en-tender os processos psicofisiolgicos de sade. Nessa direo, aautora afirma que os novos paradigmas sobre a doena e sadeso construdos a partir de uma abordagem com importantes mu-danas de nfase e enfoque no conceito de cultura, na direo da

doena como um processo sociocultural e no entendimento dadoena como experincia.A Antropologia, dessa forma, vem contribuindo juntamente

com as disciplinas da rea da Sade, para uma melhor compreensoe melhor resposta aos problemas de sade, ao adotar uma visomais prxima da realidade de vida das pessoas, dos grupos, quemuitas vezes desaparecem atrs da denominao genrica depopulaes.

SADE, DOENA E CULTURA

rostle e Sommerfeld6identificam que a colaborao entre antro-

plogos e epidemiologistas vem possibilitando que as respectivasacumulaes desses campos do conhecimento, sejam associadassimultaneamente para uma ao coordenada para lidarem comalguns fatores como a mudana cultural e estresse, estratificaosocial, a natureza do risco e da vulnerabilidade, metodologia emedidas, classificao de doenas, estudos comportamentaisdescritivos e de interveno, anlise social usando epidemiologiae doena como um atributo individual ou populacional, entreoutras variveis sociais e culturais.

Raynaut7defende que a Antropologia empresta ao campo dasade noes que conduzem ao reconhecimento de duas feiesessenciais do social. Em primeiro lugar, o fato de os seres humanose as sociedades que eles constituem serem produtores de sentido.

Em segundo, o fato de as populaes serem sempre constitudasde atores, de sujeitos que, por pior que seja sua situao, estosempre procurando solues. Para o autor qualquer poltica queaborda as populaes como simples consumidores de cuidados,que privilegia a eficcia tcnica, sem levar em conta as questes dosignificado dado s realidades materiais, ao prprio corpo humano, sade e doena, corre grande risco de fracasso.

Assim, a doena melhor entendida como um processosubjetivo construdo atravs de contextos socioculturais e viven-

ciado pelos atores. No mais um conjunto de sintomas fsicosuniversais observados numa realidade emprica, mas um processosubjetivo no qual a experincia corporal mediada pela cultura.5

Nessa direo, a Antropologia aplicada Sade, consideradaum ramo da Antropologia Social e Cultural, vem se consolidandodesde o incio do sculo XX sobretudo, a partir dos anos 70,especialmente com os trabalhos da Amrica Anglo-Saxnica de-senvolvidos pelo Grupo de Harvard -, como uma disciplina capazde fornecer os elementos-chave de um quadro terico e meto-dolgico para anlise dos fatores culturais que intervm no campo

da sade.8

Esses trabalhos estavam interessados na aplicao de tcnicase mtodos da investigao antropolgica, no sentido de encon-trarem respostas para a universalidade das doenas e muito par-ticularmente dos transtornos mentais. Ressaltaram a importnciade considerar que as desordens, sejam elas orgnicas ou psi-colgicas, s nos so acessveis por meio da mediao cultural; adesordem sempre interpretada pelo doente, pelo mdico e pelasfamlias.9

Desse modo, a Antropologia ao se aproximar das cincias m-dicas acabou por receber a denominao de Antropologia M-dica. Sua importante contribuio se efetiva ao emprestar todoo seu suporte cientfico (terico e metodolgico) para o estudo

sistemtico das maneiras culturais de pensar e agir relacionadasao binmio sade/doena, para entre outros resultados, colaborarpara uma maior humanizao dos cuidados de sade prestados spopulaes.

Essa integrao permite, ainda, que se examinem as relaesentre os modelos de interveno, que sustentam a organizaodos servios de sade para a promoo, preveno, assistncia ereabilitao da sade e os modelos culturais do grupo social usu-rio observado. Para Uchoa e Vidal8, a Antropologia da Sade for-nece parmetros para a reformulao da questo da adequaoscio-cultural dos diferentes programas de sade.

odavia, Corin10chama a ateno ao fato de que os estudos et-nogrficos se constituem em um eixo de investigao ainda poucoexplorado, mas, no por isso, menos fundamental para o campoda sade mental.

De acordo com Villares et al.11a abordagem antropolgica, aopropor formulaes que sugerem a investigao da articulaocultural da doena no contexto familiar e social, alia-se aos estudosepidemiolgicos e psicodinmicos, possibilitando uma relaoenriquecedora de pontos de vista complementares.

Brislin et al.12, Fabrega13,14, Hooper15, Kleinman16,17,Kleinman e Good9, Marsella18, Mezzich e Berganza19, riandis e



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Berry20, riandis e Draguns21demonstraram em suas pesquisas asnumerosas variaes etnoculturais observadas nas manifestaespsicopatolgicas. Para esses autores, os fatores socioculturais es-to presentes em quaisquer indivduos que manifestam sinais esintomas psiquitricos e no apenas naqueles vivendo em culturastidas como exticas para nossos padres ocidentais.

Devereux22, Laplantine23,24, Kleinman25,26, Good27, Helman28,Eisenberg29, Quartilho30,31, so alguns autores que estudaram a for-ma como os aspectos socioculturais influenciam a sade, a doenae os processos de cura. Esses trabalhos chamam a ateno para o

fato de que, em todas as sociedades humanas, as crenas, atitudese prticas relacionadas com problemas de sade so caractersticasfundamentais de uma cultura, do complexo cultural dos indivduose das populaes.

Smith et al.32 sustentam que fatores como vieses do mdico,crenas e expectativas dos pacientes, efeito placebo e adeso aotratamento, com freqncia, se mostram mais determinantes doefeito clnico de agentes psicotrpicos e de outros medicamentosdo que as suas propriedades farmacolgicas. A influncia daraa e da cultura na farmacologia da maioria dos medicamentospsicotrpicos foi demonstrada por Lin et al.33e Rudorfer. 34

Para Desjarlais et al.35a avaliao dos sistemas locais de sademental, com destaque para os estudos etnogrficos focais,

tem sido recomendada como estratgia inicial de pesquisa emsade mental, para levantar mapas descritivos de problemas,perspectivas, realidades sociais e recursos locais.

As concluses desses estudos (nacionais e internacionais) eviden-ciam e reforam as importantes contribuies da Antropologiaaplicada ao campo da Sade, tanto pelo emprstimo de seu m-todo e tcnicas prprios de pesquisa, quanto por todo suporteterico que a caracteriza como uma disciplina cientfica deapreenso do fato social total e de compreenso dos fenmenosque envolvem o homem, seu modo de vida e as influncias dacultura no prprio homem e no meio social em que participa.

UMA DISCUSSO CLSSICANA ANTROPOLOGIACom efeito, as contribuies da Antropologia aplicada sade,

especialmente a sade mental, so o resultado de como estadisciplina trata os aspectos conceituais e a elaborao cultural dasdoenas. Alguns autores fazem uma distino conceitual precisaentre os termos disease e illness, uma vez que a concepo de illnesscomo culturalmente construda promove um realinhamento das

questes de diagnstico, etiologia, curso, prognstico e teraputicado fenmeno da doena.11

Disease (distrbio) e Illness (doena) so temas conceituaisclssicos na Antropologia. Kleimann et al.36 inicialmente definiudistrbio (disease) como sendo a representao das alteraes,disfunes ou patologias dos processos biolgicos e psicofisio-lgicos do organismo e doena (illness) como representao doconjunto de reaes e experincias pessoais e sociais relativas aoprocesso vivido.

Villares et al.11 chamam a ateno ao fato de que distrbio

(disease) e doena (illness) seriam, ento, componentes conceituaisde um fenmeno maior denominado sickness, cuja melhor tra-duo nesse contexto seria enfermidade. Entretanto, ressalta ageneralidade do termo sickness - empregado frequentementepara significar mal-estar e -, enfermidade, por sua vez, se tratar deum termo anacrnico em desuso na literatura clnica atual.

Posteriormente, Kleinman e Hahn37, Kleinman38 propuseramuma nova hermenutica para o termo distrbio (disease) tornandomais amplo a sua abrangncia ultrapassando a perspectiva biom-dica anterior, incluindo, ento, toda a interpretao tcnica dadoena por qualquer indivduo imbudo de uma abordagemteraputica. Nesse novo contexto, a compreenso da doenapor um mdico ou outro profissional da sade e tambm a in-

terpretao do mesmo fenmeno por um religioso ou por umcurandeiro tradicional estavam contempladas.O entendimento de que todas as interpretaes das doenas

so socialmente construdas, independente de uma posio te-rica ou ideolgica, foi o argumento utilizado por Kleinman eHahn37e Kleinman38para sustentar a sua mudana conceitual, oque no exclui os determinantes culturais que tambm sustentamo modelo biomdico das doenas.11

Para Rodrigues39as doenas, suas causas, as prticas curativas eos diagnsticos, so partes integrantes dos universos sociais e, porisso, indissociveis das concepes mgicas, das cosmologias e dasreligies.

Quem reflete sobre os crucifixos, sempre presentes, nos nossoshospitais, na especializao dos hospitais segundo classes depessoas, na cruz simbolizando hospital, nas muletas e nos rgosde cera que enchem as salas de milagres de muitas igrejas, nopode deixar de constatar essa associao, mesmo que sustentemosque possumos uma medicina cientfica.39




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PSIQUIATRIA E CULTURA

Fabrega40 investigou os desafios psiquiatria emanados dascontribuies das cincias sociais ao estudo das diferenas culturaisentre as doenas mentais, que apresentam efeitos negativose positivos chamada psiquiatria cultural. Entre alguns efeitosnegativos, o questionamento autenticidade mdica da tarefapsiquitricab, a interveno preventiva primria da psiquiatriacomunitria norte-americana e a proposta de universalizao doscritrios diagnsticos em psiquiatria. Entre os positivos, a natu-

ralizao mdica das doenas mentais, atravs da incluso doestudo de seus aspectos culturais nos currculos da graduao e daresidncia mdica, humanizando o cuidado aos doentes mentais e,assim, contribuindo para diminuir o estigma com que tradicional-mente so tratados. Contudo, o resultado final favorecia a viso deque as variveis culturais representavam um rudo na forma comotranstornos psiquitricos, ditos, reais manifestam-se e distribuem-se na populao. Outro desafio colocado pelas cincias culturais,particularmente, a partir de meados dos anos 80, implicava naconsiderao do contexto tnico e cultural da pessoa quando daformulao diagnstica e teraputica relativa a ela, no somenteem pases distantes e exticos, mas onde quer que a tarefa psi-quitrica se realize. Esse desafio, posteriormente, acabou sendo

contemplado no Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders (DSM), publicado pela American Psychiatric Association,em que pese no ter conseguido dar conta da complexidade queenvolve a tentativa de classificao sistematizada de todos oscritrios concorrentes para um diagnstico em sade mental.

Davis e Herdt41, Lewis-Fernndez e Kleinman42, Nuckolls43, Riten-baugh et al.44, sustentam que sendo to marcante o impactode fatores culturais na definio de caso em psiquiatria, certasclasses diagnsticas do DSM, tais como as dos transtornos dapersonalidade, alimentares e sexuais, so to padronizadas pordeterminantes culturais ocidentais que no poderiam ter suascategorias diagnsticas, como atualmente formuladas, compa-radas em diferentes culturas.

No diagnstico e prevalncia dos transtornos mentais, porexemplo, o impacto da cultura se mostra mais evidente e ganhaimportncia maior ao ser considerado separadamente da influncia

de fatores culturais da influncia dos fatores scio-demogrficos eo impacto da cultura no processo de busca de ajuda profissional.Mesmo que fossem investigados indivduos de um mesmo pas,esses mesmos indivduos, dependendo como so significadasas suas experincias com o adoecimento, apresentariam formasparticulares de comunicao e compreenso dos problemasde sade em geral e sade mental em particular, nem semprepercebido pelos seus observadores.

Geertz (2008)2esclarece que o conceito de cultura tem o seuimpacto no conceito de homem quando vista como um conjunto

de mecanismos simblicos para controle do comportamento,fontes de informaes extra-somticas, a cultura fornece o vnculoentre o que os homens so intrinsecamente capazes de se tornar eo que eles realmente se tornam, um por um.

Portanto h um relativismo culturalca ser considerado para acompreenso da forma com que a existncia humana impac-tada pela cultura e como reage, a partir dos efeitos desta, aosacontecimentos da doena (mental).

Canesqui46realizou uma reviso sistemtica da produo bra-sileira, durante a dcada de 1990, dos estudos antropolgicos equalitativos sobre as dimenses socioculturais da sade/doena,englobando os seus subtemas, conceitos e metodologias adotadasa partir de diferentes vocaes intelectuais. Concluiu esta autora

que os estudos examinados se ocuparam menos da doena em sie mais de sua articulao simblica na construo das identidadessociais, relaes de gnero e insero nos parmetros simblicosestruturantes da cultura e que no mais invisvel a Antropologiada Sade/doena no Brasil, e os esforos nesta direo parecembem-sucedidos, se forem permanentes, apesar das diferentesvocaes intelectuais, cujo convvio mais indica a vitalidade danova especialidade do que a sua inviabilidade.

Fabrega47sugere que o enfoque antropolgico do estudo do self,da emoo e das etnopsicologias aplicado esquizofrenia poderauxiliar a compreenso de questes bsicas da doena e do papeldos fatores socioculturais em seu curso.

Nessa perspectiva, alguns pesquisadores como Corin10,48e, maisrecentemente, Mateus et al.49investigaram os fatores de articulaocultural da experincia pessoal na esquizofrenia.

importante ressaltar a dimenso que assume o quadro psi-ctico caracterstico da doena para dar destaque aos com-

b Na dcada de 60 a chamada autenticidade mdica foi posta prova pelainfluncia das idias de Szasz (mito da doena mental) e Laing (modo de vidaalternativo).

c A expresso relativismo cultural est sendo utilizada no sentido atribudopor Geertz45onde o autor sugere ser necessrio se perguntar se nas prpriasparticularidades da cada cultura no haveria algo que se pode dizer, de modo geral,sobre a espcie humana como um todo.



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A ARTE DE EXPANDIR O CONTROLE NA VIDA DO PACIENTE.1,2

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CONTRAINDICAO: EM PACIENTES COM INSUFICINCIA HEPTICA, PANCREATITE OU ALTERAES NO CICLO DA UREIA. INTERAO MEDICAMENTOSA: OS MEDICAMENTOS QUE ELEVAM OS NVEIS DE GLICURONILTRANSFERASES PODEM AUMENTAR A DEPURAO DE VALPROATO.

Referncias Bibliogrficas: 1.Beydoun A, Sackellares JC, Shu V. Safety and efficacy of divalproex sodium m onotherapy in partial epilepsy: a double-blind, concentration-response design clinical trial. Depakote Monotherapy f or Partial Seizures Study Group.Neurology 1997 Jan;48(1):182-8. 2.Thibault M, Blume WT,Saint-Hilaire JM, Zakhari R, Sommerville KW. Divalproex extended-release versus the original divalproex tablet: results of a randomized, crossover study of well-controlled epileptic patients with primary generalized seizures. Epilepsy Res. 2002 Aug;50(3):243-9. 3.Smith MC, Centorrino F, Welge JA, Collins MA. Clinicalcomparasion of extended-release divalproex versus delayed-release divalproex: pooled data analyses from nine trials. Epilepsy Behav2004, 5:746-75. 4.Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compl iance.Clinical Therapeutics2001, 23(8):1296-1310. 5. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beaulieu S, ODonovan C, Mac-Queen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Young AH, Alda M, Milev R, Vieta E, Calabrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski F. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for BipolarDisorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines f or the management of patients wit h bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord. 2009 May;11(3):225-55. 6.Bowden CL. Predictors of response to divalproex and lithium.J Clin Psychiatry.1995;56 Suppl 3:25-30.7.Bowden C. The effectiveness of divalproate in all forms of mania and the broader bipolar spectrum: many questions, few answers.J Affect Disord. 2004 Apr;79 Suppl 1:S9-14. 8.Tohen M, Ketter TA, Zarate CA, Suppes T, Frye M, Altshuler L, Zajecka J, Schuh LM, RisserRC, Brown E, Baker RW. Olanzapine versus divalproex sodium for the treatment of acute mania and maintenance of remission: a 47-week study.Am J Psychiatry. 2003 Jul;160(7):1263-71.9.Zajecka JM, Weisler R, Sachs G, Swann AC, Wozniak P, Sommerville KW. A comparison of the efficacy, safety, and tolerability ofdivalproex sodium and olanzapine in the t reatment of bipolar disorder.J Clin Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1148-55. 10.Revicki DA, Paramore LC, Sommerville KW, Swann AC, Zaiecka JM, Depakote Comparator Study Group. Divalproex sodium versus olanzapine in the treatment of acute mania in bi polar disorder: health-related quality of life and medical cost outcomes.J Clin Psychiatry.2003 Mar;64(3):288-94.11.Revicki DA, Hirschfeld RM, Ahearn EP, Weisler RH, Palmer C, Keck PE Jr. Effectiveness and medical costs of divalproex versus lithium in the treatment of bipolar disorder: results of a naturalistic clinical trial. J Affect Disord. 2005Jun;86(2-3):183-93. 12.Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: interactions between antiepileptic drugs and other drugs.Lancet Neurol 2003; 2: 47381. 13.Crawford P. Interactions between antiepileptic drugs and hormonal contraception. CNS Drugs2002; 16:26372.14.PeruccaE. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs.Br J Clin Pharmacol. 2006 Mar;61(3):246-55.

DEPAKOTEER (divalproato se sdio).Registro no MS n 1.0553.0203. Indicaes:est indicado para: tratamento da mania aguda ou episdios mistos associados ao transtorno bipolar, com ou sem caractersticas psicticas em pacientes adultos; tratamento da epilepsia como nico medicamento ou em combinao a outros medicamentos, para pacientes adultos e crianas acima de10 anos com crises parciais complexas que ocorrem tanto de forma isolada quanto em associao com outros tipos de crises convulsivas; no tratamento de quadros de ausncia simples e complexa e na preveno de enxaqueca em pacientes adultos. Contraindicaes:o medicamento contraindicado a pacientes com doena heptica ou disfuno heptica significante; pacientes comhipersensibilidade conhecida ao divalproato de sdio e com conhecido distrbio do ciclo da ureia. Cuidados e advertncias:Hepatotoxicidade:o medicamento deve ser descontinuado imediatamente na presena de disfuno heptica significativa, suspeita ou aparente. Testes de funo heptica devero ser realizados antes do incio do tratamento e em intervalos frequentes aps iniciado,

especialmente durante os primeiros seis meses. Tambm fundamental a obteno de histria clnica e realizao de exames fsicos cuidadosos. Pancreatite:o medicamento deve ser descontinuado caso seja diagnosticada pancreatite. Pacientes e seus responsveis devem ser advertidos de que dor abdominal, nusea, vmitos e/ou anorexia podem ser sintomas de pancreatite, requerendoavaliao mdica imediata. Distrbios do ciclo da uria (DCU):pacientes que desenvolverem sinais ou sintomas de encefalopatia hiperamonmica inexplicvel durante o tratamento com valproato devem ser tratados imediatamente (incluindo a interrupo do tratamento com valproato) e avaliados com relao presena de um distrbio do ciclo da ureia subjacente. Trombocitopenia:a frequnciade efeitos adversos (particularmente enzimas hepticas elevadas e trombocitopenia) pode estar relacionada dose. O benefcio teraputico que pode acompanhar as maiores doses dever, portanto, ser pesado contra a possibilidade de maior incidncia de eventos adversos. Hiperamonemia: foi relatada associada terapia com valproato e pode estar presente mesmo com testes de funoheptica normais. Se a amnia estiver elevada, o uso de valproato deve ser descontinuado. Hiperamonemia e encefalopatia associadas com o uso concomitante de topiramato:a administrao concomitante de topiramato e de cido valprico foi associada com hiperamonemia, com ou sem encefalopatia, em pacientes que toleraram uma ou outra droga isoladamente. Na maioria dos casos, ossintomas e sinais regridem com a descontinuao de uma ou outra droga. Gerais:foram relatados casos de alteraes na fase secundria da agregao plaquetria e anormalidade nos parmetros da coagulao (ex. fibrinognio baixo). Recomenda-se a contagem de plaquetas e a realizao de testes de coagulao antes de iniciar o tratamento e periodicamente aps seu incio. Reaes dehipersensibilidade de mltiplos rgos foram raramente relatadas com a ssociao temporal prxima ao incio da terapia com o valproato em adultos e em pacientes peditricos.Pacientes idosos:a segurana e eficcia de divalproato de sdio liberao prolongada no foi avaliada para profilaxia de enxaqueca em pacientes acima de 65 anos. Em pacientes idosos, a dosagem deve ser aumentadamais lentamente e com monitorizao regular para ingesto nutricional e de lquidos, desidratao, sonolncia e outros eventos adversos. Redues de dose ou descontinuao de valproato devem ser consideradas em pacientes com ingesto de alimento e lquidos diminudos e em pacientes com sonolncia excessiva. Crianas e adolescentes:a segurana e eficcia de divalproato de sdioliberao prolongada na profilaxia da enxaqueca em pacientes menores de 18 anos de idade no foram avaliadas. A segurana e eficcia de divalproato de sdio liberao prolongada no tratamento de crises parciais complexas e crises de ausncia simples e complexas no foram avaliadas em pacientes menores de 10 anos de idade. Uso durante a gravidez e lactao:o uso de medicaesanticonvulsivantes durante a gravidez pode ser teratognico, de modo que medicaes anticonvulsivantes, incluindo DEPAKOTEER, s devem ser administradas a mulheres com potencial para engravidar quando forem essenciais no tratamento de suas crises. O valproato eliminado pelo leite materno e, devido inexistncia de dados conclusivos sobre a a o do medicamento em recm-nascidos,no se recomenda o uso de DEPAKOTEER durante o aleitamento materno.Reaes adversas:as reaes mais freqentes so: sonolncia, dispepsia, nusea , vmito, diarreia, tontura, tinido, dor, dor abdominal, ferimentos acidentais, astenia, faringite, dispneia, cefaleia, febre, anorexia, dispepsia, constipao, diplopia, ambliopia, ataxia, nistagmo, labilidade emocional, alterao no pensamento,amnsia, sndrome gripal, infeco, bronquite, rinite, alopecia, perda ou ganho de peso, trombocitopenia, equimose, edema perifrico, insnia, nervosismo e aumento de apetite. Interaes medicamentosas:fenitona, carbamazepina e fenobarbital (ou primidona) podem duplicar a depurao de valproato. Outras drogas com importante potencial de interao so: cido acetilsaliclico, felbamato,meropenem, rifampicina, amitriptilina/nortriptilina, carbamazepina (CBZ)/carbamazepina-10,11-epxido (CBZ-E), clonazepam, diazepam, etossuximida, lamotrigina, fenobarbital, primidona, fenitona, tolbutamida, topiramato, varfarina e zidovudina. Posologia:Mania:a dose inicial recomendada de 25 mg/kg/dia administrados em uma nica vez. A dose deve ser aumentada o mais rpido possvelpara se atingir a dose teraputica mais baixa capaz de produzir o efeito clnico desejado, ou a escala desejada de concentraes do plasma. A dose mxima recomendada de 60 mg/kg/dia. Epilepsia:pacientes com crises parciais complexas devem iniciar o tratamento com 10 a 15 mg/kg/dia, e pacientes com crise de ausncia, com 15 mg/kg/dia. A dose deve ser aumentada de 5 a 10mg/kg/semana at atingir uma resposta clnica tima. De maneira geral, a resposta tima alcanada com doses menores que 60 mg/kg/dia. Enxaqueca:a dose inicial de DEPAKOTEER divalproato de sdio recomendada de 500 mg uma vez ao dia, por uma semana, e depois aumentada para 1000 mg uma vez ao dia, a critrio mdico. Converso de DEPAKOTE para DEPAKOTEER: Em pacientes com epilepsia previamente recebendo divalproato de sdio, DEPAKOTEER (divalproato de sdio) deve ser administrado uma vez ao dia em dose de 8 a 20% maior que a dose total diria de DEPAKOTE . Pacientes idosos: devido a um decrscimo na depurao de divalproato livre e a possibilidade de uma maior sensibilidade sonolncia em idosos, a dose inicial deve serreduzida nestes pacientes. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Registrado por: Abbott Laboratrios do Brasil Ltda. Rua Michigan, 735. S o Paulo SP. CNPJ 56.998.701/0001-1 6. ABBOTT CENTER: 0800 7031050.

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Inovao1-3

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A adio de SeroquelXRO ao antidepressivo promove:1,2

Incio de ao j na primeira semana;

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titulada em apenas 3 dias

3

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Material destinado exclusivamente classe mdica.

Contraindicao: Seroquel XRO contraindicado a pacientes com hipersensibilidadeconhecida a qualquer componente de sua frmula. Interao medicamentosa:devidoaos efeitos primrios da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroqueldeve serusado com cuidado em combinao com outros agentes de ao central e com lcool.

SeroquelXRO um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos nem operemquinas, pois sua agilidade e ateno podem ser prejudicadas.

Seroquel XROhemifumarato de quetiapina. SEROQUEL XRO(hemifumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico Indicaes: SeroquelXRO indicado para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania e de depresso associados aotranstorno afetivo bipolar, e no alvio dos sintomas do transtorno depressivo maior, em terapia adjuvante com outro antidepressivo, quando outros medicamentosantidepressivos tenham falhado. Embora no haja evidncia de que a eccia de SEROQUEL XRO isoladamente seja superior a outros antidepressivos, quandousado em terapia adjuvante, ele oferece uma opo de tratamento para pacientes que no responderam a tratamentos antidepressivos anteriores. Antes deiniciar o tratamento os mdicos devem considerar o perl de segurana de SEROQUEL XRO.Contra-indicaes: SEROQUEL XRO contra-indicado empacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao ecomportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e comportamentosuicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser cuidadosamente monitorados quanto a piora clnica, suicidalidadeou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observao do paciente e comunicao como mdico. Neutropenia:Muitos casos deneutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos deglicose no sangue e hiperglicemia:Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos

com quetiapina. Lipdeos:Aumentos de triglicrides e colesterol, e diminuio de HDL tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenasconcomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que ospredisponham hipotenso. Convulses:recomenda-se cautela ao tratar pacientes com histria de convulses.Disfagia e aspirao tem sido reportadas comSEROQUEL XRO. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma reduo dadose ou a descontinuao de quetiapina.Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular,instabilidade autonmica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra,SEROQUEL XRO deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Prolongamento do intervalo QT: Na experincia ps-comercializao, houve relatos de casos de prolongamento do intervalo QT com superdose. Descontinuao: Sintomas de descontinuao aguda assim comoinsnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada adescon

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