AVALIAÇÃO DA DOR EM

PEDIATRIA

RITA TIZIANA VERARDO

POLASTRINI

rita.polastrini@hc.fm.usp.br

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e

Tratamento da Dor - 2015

Mesmo sendo universal, a dor não é sentida de

modo idêntico por todas as pessoas.

Nem é expressada da mesma maneira em todas

as culturas.

Crianças admitidas em hospitais, com

frequência experimentam dor, medo e

ansiedade.

Para a família e criança o ambiente hospitalar é

hostil e traumatizante porque está sempre

associado ao sentimento de sofrimento e dor.

Exames e procedimentos dolorosos são

necessários e, em certas circunstâncias, a dor da

criança é sub tratada ou relegada a um segundo

plano, deixando sequelas que refletirão em sua

vida futura.

Na crianças, choro e agitação podem estar

relacionados com a experiência da

hospitalização, com a ansiedade ou com os

ruídos e pessoas estranhas.

• Mito que crianças não sentem dor da mesma

maneira que os adultos.

• Dificuldade na avaliação.

• Dificuldade na conceitualização e quantificação de

uma experiência subjetiva

Barreiras para o tratamento efetivo

O processo de avaliação, intervenção e

reavaliação da dor deve ser considerado uma

prioridade no cuidado.

A Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizations

Brasil. Conselho Nacional dos Direitos da Crianca e do

Adolescente. Resolução n° 41 de Outubro de 1995

(DOU 17/19/95).

Segundo o CONANDA a criança tem o direito de ter sua dor adequadamente tratada.

ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DA DOR NA

POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

Pacientes: neonato, lactente, criança, adolescente

Visitas constantes a um estabelecimento de saúde tem o

potencial de causar ansiedade ou desconforto

Sintomas/diagnóstico

A dor pode ser um dos sintomas da doença

Classificação e avaliação da dor

É importante classificar e avaliar a dor antes de decidir

sobre a terapia farmacológica e não-farmacológica

Processo de avaliação de dor em pediatria

OMS - 2012

Avaliação da dor

História médica detalhada:

• experiências de dor

anteriores

• analgésico anterior

tratamento

• experiência de dor atual.

Linguagem não-verbal

Nível de desenvolvimento

Nível de atividade (por

exemplo, o sono, brincar,

alimentação)

Exame físico

Mensuração da dor

Abordagem:

• Seleccione a ferramenta de

acordo com a idade e

desenvolvimento do paciente

Frequência de mensuração:

(por exemplo: 4/4h)

Ação: por exemplo: quem vai

fazer a avaliação, como vai ser a

interpretados, quando

implicarão em mudanças na

terapia farmacológica

OMS - 2012

Desenvolver / AjustePlano individual de manejo da dorIntervenções farmacológicas e não-farmacológicas

Implementar o plano

• expressão facial

• movimento do corpo e postura corporal

• incapacidade de ser consolado

• choro

• gemência

Indicadores comportamentais de dor aguda

OMS - 2012

postura anormal

medo de ser movido

falta de expressão facial

falta de interesse no ambiente

tranquilidade indevida

aumento da irritabilidade

mau humor

perturbações do sono

raiva

alterações no apetite

mau desempenho escolarOMS - 2012

Indicadores comportamentais de dor aguda

As crianças pequenas - usam palavras simples e apontam os

locais da dor

A capacidade de indicar a presença de dor verbalmente emerge

entre dois e quatro anos de idade. Aos poucos, eles aprendem a

distinguir três níveis de dor, tais como "um pouco", "alguns", e

"muito".

Aos cinco anos de idade - as crianças descrevem a dor e

definem a sua intensidade.

Aos seis anos de idade - eles podem diferenciar claramente

os níveis de intensidade da dor.

As crianças de sete a dez anos de idade - podem explicar por

que dói

Em crianças incapazes de falar, relato de dor é dependente

de pais e / ou cuidadores

OMS - 2012

Expressão da dor de acordo com a faixa etária

• A melhor forma de avaliação é aquela em que a

criança consegue descrever a intensidade e o tipo da

dor;

• Escalas de avaliação comportamental devem ser

utilizadas quando a criança não consegue expressar

sua dor;

• É preciso acreditar na criança;

• A melhor escala é aquela bem aplicada;

• A equipe deve escolher o instrumento adequado e que

se adapte às necessidades da criança

Escolha do instrumento de avaliação

Instrumentos para avaliação da dor

Escala visual análoga

Escala comportamental

Diário da dor

Questionários

Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)Baseia-se na codificação da atividade facial

MOVIMENTO FACIAL 0 ponto 1 ponto

Fronte Saliente ausente presente

Fenda palpebral estreitada ausente presente

Sulco nasolabial aprofundado ausente presente

Boca aberta ausente presente

Boca estirada ausente presente

Língua tensa ausente presente

Protusão de língua ausente presente

Tremor de queixo ausente presente

Presença de DOR: >3 pontos

Procedimentoe/ou doenças

Intervalo entreas avaliações (horas)

Período total de avaliação (horas)

1o PO (cirurgias emgeral)

4/424

Grandes cirurgias 8/896

Pequenas cirurgias8/8

48

Drenagem torácica 8/8 Enquanto presente

Intubação traqueal eventilação mecânica

8/872

Flebotomia e/oucateter percutâneo

8/824

Fraturas ósseas8/8 72

Enterocolite necrosante 8/8 Durante a fase aguda

Frequência de aplicação do NFCS pela equipe

Avaliação da DOR no RN PÓS-CIRURGICO (CRIES)Baseia-se no choro, na necessidade de O2 para manter a saturação de O2 > que 95% , aumento da Frequência Cardíaca (FC) e, aumento da Pressão Sanguínea (PA),na Expressão Facial e, na Ausência de Sono.

INDICADOR 0 1 2

Choro ausente alta tonalidade inconsolável

Fi O2 p/ Sat O2 95% 21% 21% a 30% > 30%

FC (comparar ao pré-

op.)

mantida até 20% superior a 20%

Expressão Facial relaxada careta

esporádica

contraída

Sono normal intervalos

curtos

ausente

FLACC

Silva FC & Thuler LC - 2008

FLACC - Face, legs, activity, cry, consolability

Escala Comportamental-NIPS (0-2 a)

INDICADOR 0 1 2

Expressão facial Relaxada Contraída -

Choro Ausente Resmungos Vigoroso

Respiração Relaxada Alterada -

Braços Relaxados Fletidos/estendidos -

Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas -

Estado de

consciência

Dormindo/calm

o

Desconfortável -

Presença de DOR: >3 pontos. Classificação da Dor:0 - Sem Dor

1 a 2 - Dor fraca

3 a 5 - Dor

Moderada

6 a 7 - Dor forte

Guinsburg,R.- 2003

Wong- Baker

Escala de faces revisada

Silva FC & Thuler LC - 2008

Escala Objetiva de Dor HannallahPontuação maior ou igual a 6 significa dor importante, que justifica a

indicação de analgesia após avaliação criteriosa da equipe

multiprofissional

INDICADOR 0 1 2

Pressão

Arterial

Sistólica

Aumento até 10% da

basal

Aumento de 11 a 20%

da basal

Aumento >

21% da basal

Movimentaçã

o

Quieto Sem repouso Esperneando

Verbalização

postura para

as crianças

menores

Adormecido ou sem

sem relatar dor

Dor leve, sem flexão das

extremidades

Dor moderada

e localizada

Choro Ausente Presente e consolável Presente e

inconsolável

Agitação Adormecido ou calmo Leve histérico -

ESCALA COMFORT BEHAVIORSinais de alerta

Sono profundo 1

Sono leve 2

Sonolento 3

Totalmente acordado/alerta 4

Hiperalerta 5

Agitação

Calmo 1

Levemente ansioso 2

Ansioso 3

Muito ansioso 4

Pânico 5

Resposta respiratória

sem tosse/respiração espontânea 1

respiração espontânea com pouca ou nenhuma resposta a ventilação 2

tosse ocasional ou resistência ao ventilador 3

"briga" com ventilador ou tosse regularmente 4

"briga" com ventilador, tossindo 5

Movimento físico

nenhum movimento 1

movimento leve ocasional 2

movimentos frequentes 3

movimentos vigorosos limitados a extremidades 4

movimentos vigorosos incluindo tronco e cabeça 5

Tônus muscular

totalmente relaxado 1

tônus muscular reduzido 2

normal 3

aumento do tônus e flexão dedos 4

rigidez extremidades e flexão dedos 5

Tensão facial

músculos faciais totalmente relaxados 1

nenhuma tensão evidente 2

tensão evidente em alguns músculos faciais 3

tensão evidente 4

careta 5

Além das medições da intensidade da dor, é

importante registrar:

a localização da dor,

características,

início e

duração.

Existem situações em que a intensidade da dor, não só

muda ao longo do tempo, mas também na localização e

características.

OMS - 2012

Avaliação Complementar

Passo-a-passo orientação para administrar e interpretar a escala

de dor auto-relato

Se possível, introduzir a criança à escala de dor quando ele ou ela

não está com dor, porque a dor vai prejudicar a concentração da

criança.

Explique para a criança que a medida é para a intensidade da dor

e não para a sua ansiedade ou medo de dor.

Oferecer à criança a oportunidade de praticar com a escala por

ranking situações hipotéticas que não produzem, baixo e altos

níveis de dor.

Sempre que possível, obter classificações de dor regulares e

observar o efeito da dor de alívio intervenções, bem como

intervenções clínicas conhecidas para aumentar a dor, tais como

injeções.

OMS - 2012

Orientações Complementares

Levar em consideração os registros de dor no planejamento do

tratamento.

Use as medidas observacionais com crianças muito jovens ou o

cognitivo prejudicado.

Evite fazer a criança registrar experiências de dor anteriores pois

podem não ser precisos.

Obtenção de escores de dor não deve ser um substituto para a

conversa com as crianças e sua narrativa deve sempre ser obtida.

As discrepâncias decorrentes nos escores de dor fornecidos pelo

filho, pai e médico muitas vezes pode ser resolvidos por meio da

discussão.

OMS - 2012

Orientações Complementares

Avaliação Realizada

Terapêutica Instituída

Implementar ações para o controle da dor

Medidas não-farmacológicas

Medidas farmacológicas

• Avaliar antes de tratar;

• Explicar as causa da dor;

• Adotar uma estratégia terapêutica mista;

• Monitorizar a dor;

• Reavaliar regularmente as medidas terapêuticas;

• Cuidar dos detalhes

Princípios do controle da dor

Abordagem do paciente e família

• Farmacológica

• Física

• Educativa

• Cognitivo-comportamental

RESUMINDO.....

Educação quanto a: identificação, avaliação

e reavaliação da dor

Acesso ao conhecimento e adesão aos

guidelines.

Educação e treinamento da equipe

Incluir a avaliação da dor como o 5º sinal vital

A avaliação não é um elemento isolado, deve ser realizada

de forma contínua: implementar intervenções, avaliar e

reavaliar

Educar e preparar a família para o cuidado em casa

Os pais podem usar as orientações oferecidas com o objetivo

de gerenciar a dor do seu filho

Um facilitador poderá apoiar a implementação de avaliação

da dor para todas as crianças, incluindo aqueles com

comprometimento cognitivo

Royal College Nursing2009

Orientações importantes para a prática da avaliação em criança

Dificulta a resolução da patologia

Aumenta o tempo de internação

Aumenta custo de hospitalização

Repercussão da dor não tratada

Alteração do sono

Alteração do humor

Alteração das atividades físicas

Associa-se a baixa alto estima

Prejuízos na escola e lazer

Repercussão da dor não tratada

Devemos ter em mente:

• A qualidade de vida do paciente

• A assistência a ele oferecida

• A avaliação, o tratamento e alívio da dor aliado ao tratamento da doença de base

OBRIGADA!rita.polastrini@hc.fm.usp.br