AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES AUTOLIGÁVEIS … · ligating and conventional brackets to...

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ORTODONTIA

DIEGO AUGUSTO GASPAR RIBEIRO

AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES AUTOLIGÁVEIS E CONVENCIONAIS NA CORREÇÃO DO APINHAMENTO INFERIOR EM PACIENTES TRATADOS

ORTODONTICAMENTE SEM EXTRAÇÃO

Londrina

2011


AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES AUTOLIGÁVEIS E CONVENCIONAIS NA CORREÇÃO DO APINHAMENTO INFERIOR EM PACIENTES TRATADOS


Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), com requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia. Orientador: Profo. Dro. Marcio Rodrigues de Almeida

Londrina 2011


AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES

AUTOLIGÁVEIS E CONVENCIONAIS NA CORREÇÃO DO APINHAMENTO INFERIOR EM PACIENTES TRATADOS


Trabalho apresentado para a defesa de Dissertação no Curso de Mestrado em

Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Norte do Paraná

(UNOPAR), com nota final igual a _______, conferida pela Banca Examinadora

formada pelos professores:

____________________________________________ Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida

Prof. Orientador Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)

____________________________________________ Profa. Dra.Liliana Avila Maltagliati

Profa. Membro 2 Universidade do Sagrado Coração (USC)

____________________________________________ Profa. Dra. Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti

Profa. Membro 3 Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)

Londrina, 07 de Dezembro de 2011.

AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABAL HO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação-na-publicação

Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central

Setor de Tratamento da Informação

Ribeiro, Diego Augusto Gaspar. R367a Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e

convencionais na correção do apinhamento inferior em pacientes tratados ortodonticamente sem extração / Diego Augusto Gaspar Ribeiro . Londrina : [s.n], 2011.

60.p. Dissertação (Mestrado). Odontologia. Ortodontia. Universidade Norte

do Paraná. Orientador: Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida 1- Odontologia - dissertação de mestrado - UNOPAR 2-

Ortodontia 3- Braquetes autoligáveis 4- Apinhamento dentário 5- Alinhamento inferior I- Almeida, Marcio Rodrigues, orient. II- Universidade Norte do Paraná.

CDU 616.314-089.23

DIEGO AUGUSTO GASPAR RIBEIRO Filiação Edson Vivaldo Rosa Ribeiro

Angela Maria Gaspar Ribeiro

Naturalidade Itápolis

Nascimento 16 de fevereiro de 1982

1998 – 2002 Graduação em Odontologia - Faculdade de Odontologia

de Lins – UNIMEP

2002 – 2005 Atualização em Ortodontia Pré-Corretiva, Preventiva e

Interceptora; Typodont, Cefalometria, Ortodontia Corretiva e

Ortopedia Facial. CORA – Centro Odontológico Rodrigues

de Almeida - Bauru/SP

2006 – 2009 Especialização em Ortodontia – UNINGÁ - Unidade de

Ensino Superior Ingá - UNINGÁ/CORA – Bauru/SP.

Título: “Aparelho Herbst: Uma revisão de literatura”.

Orientador: Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida

2010 – 2012 Mestrado em Ortodontia – UNOPAR - Universidade Norte

do Paraná.

Título: “Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e

convencionais na correção do apinhamento inferior em

pacientes tratados ortodonticamente sem extração”.

Orientador: Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida.

Agradeço a Deus

Pelas oportunidades que surgiram em minha vida. Sem o Senhor nada seria possível, nada seria concretizado, nada seria alcançado. Obrigado por sempre me acompanhar!

AGRADECIMENTO

Agradeço especialmente,

Aos meus pais, Edson e Angela, exemplos de vida e dignidade, a quem

devo tudo o que sou hoje, principalmente nas dificuldades de minha vida e

profissão. Os meus mais profundos agradecimentos, em reconhecimento pela

minha formação, pelo amor, compreensão e estímulo sempre presentes. Amo

vocês.

A minhas irmãs Juliana e Danielle, que junto de meus pais me mostram

diariamente o significado da palavra família.

A Talita , minha futura esposa, que é tão pequenina no tamanho, mas

gigante no companheirismo, no apoio, na paciência, nas palavras de carinho e

conforto quando precisei. Obrigado pelas dificuldades compartilhadas, amo

você.

À minha tia Gina, pelo apoio, incentivo, paciência e por nos ensinar a

termos confiança em nossas decisões.

Ao professor Dr. Marcio Rodrigues de Almeida, orientador desta

pesquisa, por ter me aberto às portas dessa Faculdade, possibilitado este

momento tão feliz e realizador. Agradeço pelas suas orientações, pelos sábios

ensinamentos durante todos esses anos em que estive com a “família CORA” e

por todo apoio demonstrado na realização desta pesquisa.

Obrigado pela sua compreensão e estímulo constantes. Foi uma grande

honra tê-lo como orientador do Mestrado e poder contar com sua amizade.

Ao professor Dr. Renato Rodrigues de Almeida, por em todos os

momentos mostrar-se disposto a ajudar, a colaborar, e além dos ensinamentos

ortodônticos transmitidos, gostaria também de agradecer os ensinamentos de

vida, mostrando sempre que para ser superior basta ser humilde.

Minha eterna gratidão!

Aos Professores Doutores Paula Oltramari-Navarro e Ricardo

Navarro, pela amizade, pelo carinho, pelos ensinamentos e pelos exemplos de

vida.

À professora Dra. Ana Cláudia Conti, pelo respeito, atenção e

disponibilidade. Meus sinceros agradecimentos.

Aos amigos do curso de Mestrado, Alexandre, Cristina, Deolino,

Humberto, Mauro, Mauricio, Luciana e Wilson, pelo convívio otimista e

alegre durante todo curso.

Ao meu amigo Deolino, com quem compartilhei todos os momentos

aqui em Londrina, alegres ou tristes, de estresse ou descontração!

Foi muito bom trabalhar ao seu lado, contar com seu apoio, seu grande

incentivo, animando-me nos momentos de dificuldade.

Ao amigo Roberto “Railander” , pela amizade, respeito e

companheirismo. Obrigado pelos momentos compartilhados no curso de

especialização em Bauru e por ter me dado força para a concretização deste

sonho. Essa conquista é nossa!

Às minhas secretárias Elisangela, Larissa e Elisabete, que de modo

especial, participaram desta etapa da minha vida e pela torcida para que eu

chegasse até aqui.

Aos amigos Fernando Pedrin, Renata Almeida Pedrin, Celina

Martins Insabralde, essenciais para a minha formação profissional durante os

cursos de atualização e especialização em Bauru-SP, obrigado pela amizade,

carinho e confiança em mim depositada. Toda minha gratidão e respeito.

Aos professores e funcionários da UNOPAR - Londrina, campos

Jardim Piza, pela cordialidade e atenção.

Muito obrigado!

Aos pacientes do curso de Mestrado, meu afeto e sincera gratidão.

E a Todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste

trabalho.

Muito Obrigado!

RIBEIRO, Diego Augusto Gaspar. Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e convencionais na correção do apinham ento inferior em pacientes tratados ortodonticamente sem extração. 2011. 60 fl. (Mestrado Em Odontologia - Área De Concentração: Ortodontia) Universidade Norte do Paraná – UNOPAR. Londrina, 2011.

RESUMO

Nesta investigação, objetivou-se analisar e comparar a eficiência da

correção do apinhamento inferior, entre dois diferentes sistemas de braquetes. Este

estudo prospectivo possui uma amostra composta por 19 pacientes de ambos os

gêneros, com má oclusão de Classe I e II de Angle e apinhamento dentário de leve a

severo (maior ou igual a 2mm), divididos em dois grupos: Grupo I (n=10) pacientes

tratados com braquete autoligável EasyClip (Aditek) e Grupo II (n= 9) pacientes

tratados com braquete convencional (3M-Unitek), utilizando ligaduras metálicas para

fixação dos arcos. Para a realização deste estudo, a sequência de fios utilizada foi a

recomendada pelo fabricante do braquete EasyClip para os dois grupos. Modelos de

gesso foram confeccionados no início (T1), depois de 180 dias (T2) e ao término do

nivelamento, com o arco 0.019” x 0.025” de aço (600dias, T3). O grau de

apinhamento foi mensurado por meio do índice de Irregularidade de Little e Fleming,

utilizando-se um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com pontas modificadas. O

teste “t” de Student foi utilizado para comparar a eficiência do alinhamento inferior

entre os dois grupos. Os resultados mostraram que na fase inicial de alinhamento

(após 180 dias) não houve diferença estatisticamente significante entre o grupo I e

grupo II, já na fase T2 para T3 observou-se uma diferença estatística significante

entre os grupos em relação à correção do apinhamento inferior. Concluindo que

ambos os sistemas utilizados foram eficaz para a correção deste tipo de má oclusão.

Palavras-chaves: Ortodontia. Braquetes autoligáveis. Apinhamento dentário. Alinhamento inferior.

RIBEIRO, Diego Augusto Gaspar. Evaluation of the efficiency of self-ligating and conventional brackets to correct infer ior crowding in patients with nonextraction orthodontical treatment 2011.p. 59. (Master’s in Dentistry – Focus Area: Orthodontics) Universidade Norte do Paraná – UNOPAR – Londrina, 2011

ABSTRACT

The aim of this investigation was to analyze and compare the efficiency of

the correction of lower crowding between two types of bracket systems. This

prospective study consisted of a sample of 19 patients of both genders, with Angle

Class I and II malocclusions, and mild to severe dental crowding (greater or equal to

2 mm), divided into two groups: Group I (n= 10) ─ patients treated with an EasyClip

(Aditek) self-ligating bracket appliance, and Group II (n=9) ─ patients treated with a

conventional bracket appliance (3M- Unitek), and using metallic ligatures for arch

fixation. To carry out this study, the sequence of wires used was that recommended

by the EasyClip bracket manufacturer for both groups. Plaster models were made at

the start (T1), after 180 days (T2), and after leveling, with a 0.019” x 0.025” steel arch

(600 days, T3). The degree of crowding was measured by means of the Little and

Fleming’s irregularity index, with a modified–tipped digital caliper of the Mitutoyo

brand. Student’s t test was used to compare the efficiency of inferior alignment

between the two groups. The results showed that in the initial alignment phase (after

180 days), no statistically significant difference was found between groups. On the

other hand, from phase T2 to T3,it was observed a statistically significant difference

between the groups regarding the correction of inferior crowding. To conclude, both

systems used were deemed efficient to correct this type of malocclusion

Key words: Orthodontics, Self-ligating bracket systems, Dental crowding, Inferior

alignment.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Fórmula proposta por Pandis et al26.......................................................31

FIGURA 2 - Braquete Grupo I: braquete autoligável passivo EasyClip (Aditek)........32

FIGURA 2 - Braquete Grupo I: braquete autoligável passivo EasyClip (Aditek)........32

FIGURA 3 - Braquete Grupo II: braquete convencional Abzil Lancer (3M-Unitek)....33

FIGURA 4 – índice de Irregularidade de Little19.........................................................34

FIGURA 5 – índice de Irregularidade de Fleming7 ...................................................34

FIGURA 6 - Paquímetro Mitutoyo Digimatic Caliper - Modificado (Mitutoyo Sul

Americana LTDA, Indústria Brasileira, Susano - SP).................................................35

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de

Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. ......................................... 37

Tabela 2 – Comparação entre os dois grupos na fase Inicial pelo teste “t” de Student

.................................................................................................................................. 37

Tabela 3 – Média e desvio padrão dos dois grupos, e resultado da Análise de

Variância e o Teste de Tukey para a comparação entre os três tempos. ................. 38

Tabela 4 – Comparação entre os dois grupos das variações ocorridas nas três fases

pelo teste “t” de Student. ........................................................................................... 39

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15

2 REVISÃO BIBLIOGRAFICA ............................. ................................................. 18

3 ARTIGO ............................................................................................................. 26

3.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 29

3.2 MATERIAL E METODOS ............................................................................ 31

3.2.1 Cálculo Amostral .................................................................................. 31

3.2.2 Critérios de avaliação e Protocolo de tratamento ................................ 31

3.2.3 Coleta de dados ................................................................................... 33

3.2.4 Análise estatística ................................................................................ 35

3.2.4.1 Avaliação do erro de medição .......................................................... 35

3.2.4.2 Análise dos dados ............................................................................ 35

3.3 RESULTADOS ............................................................................................ 36

3.3.1 Erro do método .................................................................................... 36

3.4 DISCUSSÃO ............................................................................................... 40

3.5 CONCLUSÃO ............................................................................................. 44

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 46

4 CONCLUSÃO ......................................... ........................................................... 50

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 52

APÊNDICE ................................................................................................................ 53

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............. 57

ANEXO ..................................................................................................................... 56

ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA ............................................................................................................ 57

1 INTRODUÇÃO

15 INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO

Nos últimos anos observamos uma proliferação dos aparelhos pré-ajustados

com dispositivos autoligáveis, onde o mesmo tem sido apresentado como o

diferencial na clínica ortodôntica 6,7. Segundo os seus idealizadores, os sistemas

com autoligadura quando associados ao uso de fios superelásticos permitem ao

profissional à obtenção de excelentes resultados em relação ao tempo de

tratamento, além de propiciarem força fisiológica leve e contínua durante a

movimentação dentária devido à redução da fricção6,13,14.

Os braquetes autoligáveis possuem uma história relativamente longa, sendo

que o primeiro dispositivo ortodôntico que dispensasse ligaduras já existia desde

1935, quando Stolzenberg nos Estados Unidos, propôs esse conceito (sistema

Russell Lock)26. Muitos projetos foram patenteados, embora só uma minoria tornou-

se comercialmente disponível. Ao longo dos anos, temos presenciado mudanças

rápidas na tecnologia desses braquetes com o intuito de melhorar a eficácia do

sistema26,28.

Como a autoligadura reduz a resistência ao movimento dentário, alguns

estudos relatam a hipótese de que o tratamento com o braquete autoligável

proporciona uma maior eficiência em termos de duração do tratamento e o número

de consultas16,26,30. Já estudos mais recentes realizados por Miles et al.37 e Fleming

et al.19 não encontraram melhorias na eficiência do tratamento, embora Pandis et al.

tenham constatado que um leve apinhamento foi eliminado mais rapidamente com o

sistema Damon2 do que com braquetes convencionais nas mãos do mesmo

operador41.

Em dois estudos recentes, Chen et al.10 (2010) e Fleming et al.21 (2010),

realizaram uma revisão sistemática com o intuito de verificar as evidências clínicas

sobre o impacto do sistema autoligávei no tratamento ortodôntico. No primeiro

estudo10 os autores compilaram que, apesar das alegações a respeito da

superioridade clínica dos braquetes autoligáveis, eles parecem ter vantagens

significativas em relação ao tempo de cadeira e na vestibularização dos incisivos

(menor que 1,5 graus), embora não foram encontradas diferenças significativas no

tempo de tratamento e nas características oclusais obtidas em comparação aos

braquetes convencionais. Já o segundo estudo21, os pesquisadores concluíram que

não há evidências científicas concretas o suficiente para apoiar a ideia de que os

16 INTRODUÇÃO

braquetes autoligáveis efetivamente diminuem a duração do tratamento ortodôntico,

mesmo que alguns estudos tenham atingido diferença estatística em relação a este

fator.

Apesar das inúmeras vantagens atribuídas aos braquetes autoligáveis,

poucos são os trabalhos disponíveis na literatura ortodôntica que comprovem a

eficácia do mesmo na redução do apinhamento inferior. Diante destas

considerações, o objetivo deste trabalho constitui-se em analisar e comparar a

eficiência da correção do apinhamento inferior, entre dois diferentes tipos de

braquetes.

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA



Cientificamente, a primeira tentativa de se movimentar um dente ocorreu em

1728, quando o francês Pierre Fauchard usou uma tira de metal perfurada em

lugares predeterminados. Após o advento de Fauchard, muitos foram os autores que

serviram de base para a ortodontia moderna como Edward Angle e Lawrence F.

Andrews1.

A partir dos últimos anos, a procura pelo tratamento ortodôntico aumentou

com muita frequência. Devido a este fato, pesquisadores e clínicos ao redor do

mundo foram estimulados a desenvolverem ou aperfeiçoarem técnicas e aparelhos.

O sistema de aparelho autoligável não é apenas mais uma prescrição de braquetes,

mas sim um novo conceito que utiliza forças suaves e objetivas (diminuição do

atrito)4. Estes braquetes têm um mecanismo embutido que pode ser aberto e

fechado para segurar o arco, ou seja, são braquetes que oferecem melhorias

substanciais em relação ao controle do arco, baixa fricção e um menor acúmulo de

bactérias4,11.

Os braquetes autoligáveis, apesar de serem inovadores, não podem ser

considerados como um aparato ortodôntico contemporâneo, portanto de última

geração. A ideia de um dispositivo ortodôntico que dispensasse ligaduras já existia

desde 1935, quando Stolzenberg nos Estados Unidos, propôs esse conceito

(sistema Russell Lock), sendo considerado um mecanismo muito primitivo6. No

entanto, somente na década de 70, com a introdução do Edgelock (Ormco), e nos

anos 80 com Mobil-lock (Forestadent), Speed (Orec) e Activa (A-Company), a

complexidade da mecânica foi contornada, embora nenhum desses sistemas, com

exceção do Speed projetado pelo Dr. Herbert G. Hanson, tenha se mantido em

evidência até os dias de hoje. Segundo o autor, o braquete Speed apresenta uma

incomparável eficiência clínica e ao mesmo tempo melhora a aceitação do paciente.

Tem como característica a presença de presilha para segurar o arco, deslizando no

sentido vertical para fechamento da canaleta. Ao longo dos anos, algumas

características desses braquetes foram se modificando no intuito de melhorar a

eficiência do sistema. Dessa forma, segundo seu idealizador, o fio ínserido na

canaleta está sob ativação constante, resultando em movimentos dentários precisos

e controlados5,6,7,9,27,28.


Atualmente, quase todos os fabricantes de braquetes ortodônticos como

Ormco, Unitek, GAC, Class One, Aditek, Forestadent, Dentaurum, desenvolveram ou

estão desenvolvendo seus sistemas de autoligadura, demonstrando que finalmente

este tipo de sistema atingiu a maturidade em termos de design, compreensão e

popularidade11. A proposta de que a autoligadura fornece resultados de tratamentos

mais rápidos ou qualitativamente diferentes é excitantes e importantes, mas ainda

necessita ser apoiada por investigações formais. Dessa forma demonstram

criticamente as evidências disponíveis sobre seu desempenho, ajudando assim o

clínico na definição da vantagem real da autoligadura28.

Os primeiros estudos de aparelhos autoligáveis observaram que o

movimento dentário era mais rápido do que com os aparelhos que utilizam a ligadura

convencional, devido à simplicidade de ligação do arco e redução do

atrito2,3,13,14,30,33. A vascularização é fundamental para a movimentação dentária,

considerando não haver dúvidas de que as forças leves e contínuas produzem um

movimento dentário mais eficiente, reduzindo o risco de problema periodontal,

trauma dentário e reabsorção radicular. Neste contexto, os aparelhos autoligáveis

propõem tratamentos com menor aplicação de força para a movimentação dentária.

Já nas técnicas convencionais, os arcos são ligados aos braquetes por meio de

elásticos ou por fios metálicos de diâmetro reduzido, gerando o atrito que dificulta a

movimentação dentária6,13,14.

O sistema autoligável se diferencia pela maneira com que a tampa do

braquete fecha a canaleta, podendo ter uma ação ativa ou passiva. O sistema ativo

é aquele onde o arco ortodôntico é pressiona contra a canaleta do braquete. Já os

passivos possuem tampas que servem como uma “quarta” parede6,28. Enquanto

existem debates sobre vantagens e desvantagens relativas aos clipes ativo e

passivo no cenário clínico, ambos os projetos de fechamento dos clipes funcionam

de forma satisfatória na prática clínica30,49. Segundo THORSTENSON e KUSY46,47,

os sistemas passivos demonstram menores forças de atrito e também uma folga

maior na interface fio/slot, o que pode gerar deficiências de posicionamento

individual de dentes previamente desalinhados. Por outro lado, os sistemas ativos,

por tracionarem os fios em direção ao fundo do slot, geram maiores forças de atrito,

diminuindo a eficiência mecânica quando é necessário o deslizamento do fio pelo

braquete ou vice-versa34,46,47.

Um dos primeiros estudos publicados sobre a eficácia do tratamento com


braquetes autoligáveis foi feito por EBERTING et al., em 2001. Este estudo clínico

retrospectivo comparou a eficácia e a eficiência clínica dos braquetes autoligáveis

Damon SL aos braquetes convencionais ligados com fios de aço inoxidável ou

ligaduras elastoméricas. Neste estudo foram avaliadas as respostas obtidas através

de um questionário enviado aos 215 pacientes incluídos no estudo, abordando como

o tratamento ortodôntico evoluiu e terminou. Os autores acharam que os casos em

que foi colado o Damon SL foram finalizados muito mais rapidamente e requereram

menos visitas para completar o tratamento16.

Neste mesmo ano HARRADINE também realizou um estudo, avaliando a

duração do tratamento, a qualidade do resultado medido pelo índice PAR, a

eficiência do manuseio clínico durante as trocas de arcos, de acordo com a idade e a

severidade da maloclusão. O autor encontrou uma redução significativa do tempo de

tratamento com o braquete Damon SL, comparável ao índice PAR, e a economia de

tempo insignificante nas trocas de arcos em relação ao braquete convencional. O

tempo de tratamento reduzido relatado por EBERTING et al. utilizando o braquete

Damon SL ainda é maior do que a duração do tratamento com aparelho

convencional inicial, relatado por HARRADINE. Este fato implica que a redução da

duração do tratamento pode ser devido a uma mudança para sistemas mais

eficientes de tratamento, e não devido à escolha do braquete, ou seja, os casos

médios podem não responder diferentemente aos braquetes SL, mas os casos mais

graves de apinhamento e o com extração podem, segundo o autor26.

MILES et al., em 2005, realizaram um estudo objetivando comparar as

variáveis de tratamento entre braquetes convencionais (edgewise Victory) e

autoligáveis (SmartClip 3M Unitek). Cinquenta e oito pacientes participaram deste

estudo prospectivo. Os resultados indicaram nenhuma diferença na irregularidade no

início do tratamento, sendo que após 10 semanas, os indivíduos tratados com

braquetes convencionais tiveram um menor índice de irregularidade que os

indivíduos tratados com braquetes SmartClip (diferença média: 0.7mm; p = 0.005).

Após 20 semanas, não houve diferença estatisticamente significativa na

irregularidade entre os dois grupos (diferença média: 0mm; p = 0.82). Concluíram

então que o braquete autoligável SmartClip não foi mais eficaz na redução da

irregularidade durante a fase inicial do tratamento do que o braquete convencional37.

No ano seguinte, MILES; WEYANT; RUSTVELD (2006), compararam a

eficiência e o conforto do braquete Damon2 (Ormco) com o braquete convencional


Victory, prescrição MBT (Unitek-3M) durante a fase inicial de nivelamento e

alinhamento do arco dentário inferior. Sessenta pacientes participaram de um estudo

tipo “boca-dividida”, onde em um dos lados da arcada inferior foi colado o braquete

Damon2 e no outro um braquete duplo padrão. O “índice de irregularidade” foi

medido no início do tratamento, 10 semanas depois do primeiro arco (0.014” Damon

Niti, Ormco) e mais 10 semanas após a mudança para o segundo arco (0.016” x

0.025” Damon Niti, Ormco). Na primeira e segunda mudança de arco o braquete

padrão atingiu menor índice de irregularidade (0,2 mm) sendo estatisticamente mais

eficiente que o braquete Damon2 durante o alinhamento. No entanto, pode-se

argumentar que usando um projeto “boca dividida” no qual, braquete convencional e

o autoligável são misturados, pode afetar negativamente as características de

deslizamento das autoligaduras38.

Interessados em comparar a eficiência do alinhamento dos incisivos

inferiores por meio de modelos e radiografias, PANDIS et al., em 2007, realizaram

um estudo prospectivo com cinquenta e quatro pacientes, onde os braquetes

selecionados foram o autoligável Damon2 e o convencional, sendo que os fios

utilizados não foram iguais para os dois sistemas de braquetes. Os resultados deste

estudo sugerem que os braquetes Damon2 não são mais eficientes em termos de

tempo de tratamento (Damon2: 104 dias; convencional: 125dias) necessário para

resolver um grave apinhamento anteroinferior, em relação aos aparelhos

convencionais. A redução do apinhamento moderado foi mais rápida com braquetes

Damon2 (81 dias) em relação aos aparelhos convencionais (104 dias) e alcançou

significância estatística. Segundo o autor, esta vantagem do braquete autoligável em

relação ao tempo de tratamento pode ser explicada devido aos diferentes tipos de

arcos utilizados com diferentes propriedades41.

Seguindo a mesma linha de pesquisa, SCOTT et al., em 2008 compararam a

eficiência do alinhamento dos dentes inferiores com braquete Damon3 e um sistema

de braquete convencional utilizando a mesma sequência de arcos (0.014” Damon

Niti Ormco, 0.014” x 0.025” Damon Niti, Ormco, 0.018” x 0.025” Damon Niti Ormco e

0.019” x 0.025” aço), sendo que os pacientes eram marcados a cada seis semanas e

a troca do fio foi realizada conforme o alinhamento do arco. Este estudo incluiu 62

pacientes com apinhamento de 5 a 12mm na região anteroinferior, onde foram

realizadas as extrações dos primeiros pré-molares inferiores para a correção desta

má oclusão. Modelos de estudo foram tomados no início do tratamento (T1), na


mudança do primeiro arco (T2) e na colocação do arco final 0.019” x 0.025” aço (T3).

Os resultados encontrados neste estudo concluíram que não houve diferença

significativa na fase inicial de alinhamento dos incisivos inferiores entre o braquete

convencional e o sistema Damon3. Os casos tratados com o aparelho Damon3

tiveram uma média de 253 dias e os casos com braquetes convencionais, 243dias43.

No mesmo ano, BIRNIE (2008), reliazou uma revisão de literatura sobre o

sistema Damon e observou que os sistemas autoligáveis passivos apresentavam o

mais baixo atrito na mecânica de deslizamento. Por essa razão, eles necessitam de

menos ancoragem quando comparados com os aparelhos convencionais, sendo que

o alinhamento dentário ocorre com o mínimo de força no ligamento periodontal,

favorecendo a movimentação dentária. O atrito estático nos braquetes autoligáveis

também é menor em relação aos braquetes convencionais. O alinhamento e o

fechamento de espaços ocorrem mais rapidamente na mecânica com braquete

autoligável e o tempo de tratamento é reduzido12.

HARRADINE, em 2009, afirmou que existem quatro vantagens já

comprovadas dos braquetes autoligáveis: 1- ligação segura e completa do fio

ortodôntico no slot; 2 - menor atrito; 3 – trocas rápidas de arcos e 4 – menor

necessidade de ajuda de auxiliares. Segundo o autor, o atrito é um dos grandes

atributos positivos dos braquetes autoligáveis passivos, principalmente, o atrito

estático. O atrito estático é definido como a força que se opõe ao deslizamento entre

superfícies que entram em contato. Em ortodontia, o atrito estático é dado pela

ligação entre o braquete e o fio e é afetado pelo tipo de ligação. Já o atrito dinâmico

é a força que surge quando essas superfícies apresentam um movimento relativo,

uma em relação à outra, ou seja, quando um dente é movimentado, acompanhando

o fio, ou quando o fio desliza por dentro dos braquetes29.

Neste mesmo ano, FLEMING et al. (2009), avaliaram a eficiência do

alinhamento do arco mandibular em três dimensões com o sistema de braquete

autoligável SmartClip e o braquete convencional duplo Victory, em casos tratados

sem extrações. Esta pesquisa clínica prospectiva envolveu 66 pacientes, sendo que

o arco inicial para o alinhamento foi o 0,016” redondo de níquel-titânio. O índice de

irregularidade utilizado foi o de Little35, sendo incluindo mais seis pontos de contatos

no arco inferior ( total 11 pontos). Os modelos de estudos foram executados antes

(T1) e após oito semanas de tratamento (T2), onde foi verificado em três dimensões:

vestíbulo-lingual, mesiodistal e vertical. Para realizar estas medidas foi utilizada uma


máquina de medidas coordenadas (Merlin II, International Metrology Systems,

Gloucester, United Kingdom) Os autores concluíram que o tipo de braquete em geral

teve pouca influência sobre a eficiência do alinhamento inferior durante o período

estudado19.

Com o propósito de avaliar as diferenças clínicas entre os braquetes

autoligáveis e convencionais, FLEMING et al.21, em 2010, realizaram uma revisão

sistemática. Bases de dados eletrônicas foram pesquisadas, sem restrições relativas

a status de publicações. Os autores concluíram, a partir dos estudos revisados, que

a análise estatística dos resultados era inviável por causa do insuficiente desenho

metodológico, ou seja, não há evidências científicas concretas o suficiente para

apoiar a ideia de que os braquetes autoligáveis efetivamente diminuem a duração do

tratamento ortodôntico e embora, em alguns casos, tenham atingido significância

estatística, a diferença foi clinicamente insignificante21. No mesmo ano, CHEN et

al.10, também realizaram uma revisão sistemática a respeito do mesmo assunto

abordado por FLEMING et al.21. Os resultados evidenciaram que os braquetes

autoligáveis tiveram uma pequena diferença em relação ao tempo de cadeira e na

vestibularização do incisivo, menor que 1,5 graus, quando comparados aos

braquetes convencionais. O grande problema segundo o autor, é comparar esses

estudos para se chegar a uma conclusão definitiva, uma vez que algumas variáveis

são difíceis ou até impossíveis de serem controladas, como a experiência do

operador e o grau de dificuldade inicial dos casos a serem tratados10.

Com o enfoque voltado para a eficiência da autoligadura, ONG et al.40, em

2010, verificaram, por meio de um estudo, se há diferenças significantes entre os

braquetes autoligáveis (Damon 3MX) e convencionais (Victory Series), na correção

do apinhamento anterior durante as primeiras vinte semanas de tratamento

ortodôntico. Foram utlilizados a mesma sequência de fios em ambos os grupos (arco

inicial 0.014” Damon Niti Ormco e 0.014” x 0.025” Damon Niti Ormco), sendo que os

pacientes foram atendidos em um intervalo de cinco semanas, realizando a troca do

fio conforme o alinhamento do arco. Também utilizou-se o índice de irregularidade

de Little35, cujo propósito era quantificar o nível de alinhamento dos 6 dentes

anteriores, sendo que no arco inferior, P=0,85, e no arco superior, P=0,81. Os

autores apontaram que a terapia com os braquetes autoligáveis teve pouca

influência sobre a eficiência do alinhamento durante as vinte semanas de análise, ou


seja, os conceitos biológicos da movimentação ortodôntica não mudam com o tipo

braquete, desde que o nível das forças aplicadas sejam semelhantes40.

Recentemente, DIBIASE et al. (2011), realizaram um estudo prospectivo “in

vivo”, comparando o efeito dos braquetes autoligáveis e convencionais após o final

do tratamento ortodôntico. Utilizaram o índice de irregularidade, onde os modelos de

gesso foram avaliados antes e após a remoção do aparelho. A amostra constituía-se

de sessenta e dois pacientes, sendo 32 homens e 30 mulheres com idade média de

16,27 anos, onde os braquetes testados foram o autoligável Damon3 e o

convencional Synthesis, ambos da Ormco. Os resultados demonstraram que não

houve diferenças significantes entre os dois tipos de braquetes utilizados, no

entanto, considerou que existe evidência significativa, ao afirmar que a ligação com

módulos elastoméricos e, especialmente, a ligadura com fios de aço aumentam a

fricção. O efeito dessa variável permanece desconhecido in vivo15.

Atualmente, os trabalhos encontrados na literatura, mostram que não há

provas concretas para apoiar a ideia de que os braquetes autoligáveis, efetivamente,

encurtam a duração do tratamento. Embora, em alguns casos, tenham atingido

significância estatística, a diferença foi clinicamente insignificante21,22,10,17. Diante

destas considerações, o objetivo deste trabalho constitui-se em analisar e comparar

a eficiência da correção do apinhamento inferior, entre dois diferentes tipos de

braquetes avaliando-se tempos distintos de observação (180 dias e 600 dias).

3 ARTIGO

26 ARTIGO

3 ARTIGO

“AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES AUTOLIGÁVEIS E

CONVENCIONAIS NA CORREÇÃO DO APINHAMENTO INFERIOR E M

PACIENTES TRATADOS ORTODONTICAMENTE SEM EXTRAÇÃO”

* Diego Augusto Gaspar Ribeiro

** Marcio Rodrigues de Almeida

*Especialista em Ortodontia pela Unidade de Ensino Superior Ingá –

UNINGÁ/CORA – Bauru/SP e Mestrando em Ortodontia pela UNOPAR -

Universidade Norte do Paraná, Londrina, PR, Brasil.

**Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Ortodontia pela Faculdade

de Odontologia de Bauru-USP e Professor Adjunto do Departamento de Odontologia

da Universidade Norte do Paraná, Londrina, PR, Brasil.

Autor correspondente:

Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida

Universidade Norte do Paraná, Faculdade de Odontologia

Rua Marselha 183, Jardim Piza, Londrina, PR, Brasil. CEP 86041-120

Telefone: (43) 3371-7820 Fax: (43) 3371-7741

E-mail: [email protected].

27 ARTIGO

RESUMO

O objetivo deste trabalho será analisar e comparar a eficiência da

correção do apinhamento inferior, entre dois diferentes sistemas de braquetes. Este

estudo prospectivo, possui uma amostra composta por 19 pacientes de ambos os

gêneros, com má oclusão de Classe I e II de Angle e apinhamento dentário de leve a

severo (maior ou igual a 2 mm), divididos em dois grupos: Grupo I (n=10) pacientes

tratados com braquete autoligável EasyClip (Aditek) e Grupo II (n= 9) pacientes

tratados com braquete convencional (3M-Unitek), utilizando ligaduras metálicas para

fixação dos arcos. Para a realização deste estudo, a sequência de fios utilizada foi a

recomendada pelo fabricante do braquete EasyClip para os dois grupos. Modelos de

gesso foram confeccionados no início (T1), depois de 180 dias (T2) e ao término do

nivelamento, com o arco retangular 0.019” x 0.025” de aço (T3). O grau de

apinhamento foi mensurado por meio do índice de Irregularidade de Little e Fleming,

utilizando-se um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com pontas modificadas. Os

resultados mostraram que na fase inicial de alinhamento (após 180 dias) não houve

diferença estatisticamente significante entre o grupo I e grupo II, já na fase que vai

de T2 para T3 observou-se uma diferença estatística significante entre os grupos em

relação à correção do apinhamento inferior. Concluindo que ambos os sistemas

utilizados foram eficaz para a correção deste tipo de má oclusão.

.

Palavras-chaves: Ortodontia. Braquetes autoligáveis. Apinhamento dentário. Alinhamento inferior.

28 ARTIGO

ABSTRACT

The aim of this investigation was to analyze and compare the efficiency of

the correction of lower crowding between two types of bracket systems. This

prospective study consisted of a sample of 19 patients of both genders, with Angle

Class I and II malocclusions, and mild to severe dental crowding (greater or equal to

2 mm), divided into two groups: Group I (n= 10) ─ patients treated with an EasyClip

(Aditek) self-ligating bracket appliance, and Group II (n=9) ─ patients treated with a

conventional bracket appliance (3M- Unitek), and using metallic ligatures for arch

fixation. Plaster models were made at the start (T1), after 180 days (T2), and after

leveling, with a 0.019” x 0.025” steel arch (600 days, T3). The degree of crowding

was measured by means of the Little and Fleming’s irregularity index, with a

modified–tipped digital caliper of the Mitutoyo brand. Student’s t test was used to

compare the efficiency of inferior alignment between the two groups. The results

showed that in the initial alignment phase (after 180 days), no statistically significant

difference was found between groups I and II; On the other hand, from phase T2 to

T3, we observed a statistically significant difference between the groups regarding

the correction of inferior crowding. In conclusion, both systems used were deemed

efficient to correct this kind of malocclusion

Key words: Orthodontics, Self-ligating bracket systems, Dental crowding, Inferior

alignment.

29 ARTIGO

3.1 INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a procura pelo tratamento ortodôntico aumentou com

muita frequência. Devido a este fato, pesquisadores e clínicos ao redor do mundo

foram estimulados a desenvolverem ou aperfeiçoarem técnicas e aparelhos. O

sistema de aparelho autoligável não é apenas mais uma prescrição de braquetes,

mas sim um novo conceito que utiliza forças leves e objetivas (diminuição do atrito)1.

Estes braquetes têm um mecanismo embutido que pode ser aberto e fechado para

segurar o arco, ou seja, são braquetes que oferecem melhorias substanciais em

relação ao controle do arco, baixa fricção e um menor acúmulo de bactérias2,3.

Os primeiros estudos de aparelhos autoligáveis observaram que o

movimento dentário era mais rápido do que com os aparelhos que utilizam a ligadura

convencional, devido à simplicidade de ligação do arco e redução do atrito5,15. A

vascularização é fundamental para a movimentação dentária, considerando não

haver dúvidas de que as forças leves e contínuas produzem um movimento dentário

mais eficiente, reduzindo o risco de problema periodontal, trauma dentário e

reabsorção radicular. Neste contexto, os aparelhos autoligáveis propõem

tratamentos com menor aplicação de força para a movimentação dentária. Já nas

técnicas convencionais, os arcos são ligados aos braquetes por meio de elásticos ou

por fios metálicos de diâmetro reduzido, gerando o atrito que dificulta a

movimentação dentária2,5.

HARRADINE, em 2009, afirmou que existem quatro vantagens já

comprovadas dos braquetes autoligáveis: 1- ligação segura e completa do fio

ortodôntico no slot; 2 - menor atrito; 3 – trocas rápidas de arcos e 4 – menor

necessidade de ajuda de auxiliares. Segundo o autor, o atrito é um dos grandes

atributos positivos dos braquetes autoligáveis passivos, principalmente, o atrito

estático. O atrito estático é definido como a força que se opõe ao deslizamento entre

superfícies que entram em contato. Em ortodontia, o atrito estático é dado pela

ligação entre o braquete e o fio e é afetado pelo tipo de ligação. Já o atrito dinâmico

é a força que surge quando essas superfícies apresentam um movimento relativo,

uma em relação à outra, ou seja, quando um dente é movimentado, acompanhando

o fio, ou quando o fio desliza por dentro dos braquetes14.

Com o propósito de avaliar as diferenças clínicas entre os braquetes

autoligáveis e convencionais, Fleming et al.8 (2010), realizaram uma revisão

30 ARTIGO

sistemática com o intuito de verificar as evidências clínicas sobre o impacto dos

sistemas autoligáveis no tratamento ortodôntico. Ambos os autores estiveram

envolvidos na coleta dos dados e na seleção dos artigos científicos. Os autores

concluíram, a partir dos estudos revisados, que não há evidências científicas

concretas o suficiente para apoiar a ideia de que os braquetes autoligáveis

efetivamente diminuem a duração do tratamento ortodôntico e embora, em alguns

casos, tenham atingido significância estatística, a diferença foi clinicamente

insignificante8. Curiosamente, no mesmo ano, Chen et al.4, também realizaram uma

revisão sistemática a respeito do mesmo assunto abordado por Fleming. Os

resultados evidenciaram que os braquetes autoligáveis tiveram uma pequena

diferença em relação ao tempo de cadeira e na vestibularização do incisivo, menor

que 1,5 graus, quando comparados aos braquetes convencionais. O grande

problema segundo o autor, é comparar esses estudos para se chegar a uma

conclusão definitiva, uma vez que algumas variáveis são difíceis ou até impossíveis

de serem controladas, como a experiência do operador e o grau de dificuldade

inicial dos casos a serem tratados4.

Diante destas considerações, o objetivo deste trabalho constitui-se em

analisar e comparar a eficiência da correção do apinhamento inferior, entre dois

diferentes tipos de braquetes avaliando-se tempos distintos de observação (180 dias

e 600 dias).

31 ARTIGO

3.2 MATERIAL E MÉTODOS

O protocolo de pesquisa deste estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Norte do Paraná (UNOPAR) de

acordo com a Resolução n° 0124/11 do Conselho Nacio nal do Ministério da Saúde

(Anexo A). O termo de consentimento livre e esclarecido foi entregue e assinado

pelos pacientes ou responsáveis.

3.2.1 Cálculo Amostral

O cálculo da amostra é um fator importante para a metodologia, tendo como

objetivo fornecer uma maior confiabilidade dos resultados encontrados no

experimento. Devido a este fato, o cálculo da amostra deste estudo baseou-se em

um trabalho realizado por Pandis et al.26 (2011), assumindo uma confiabilidade de

95% (α=0,05) onde o poder do teste foi de 80% (1 – β). Estimou-se que o tempo

esperado para corrigir o apinhamento dentário foi de 180 dias (dp = 60 dias). Por

meio destes dados, aplicou-se a fórmula proposta por Pandis et al.26, sendo que o

tamanho da amostra necessário seria de dez pacientes para cada grupo em estudo,

totalizando 20 pacientes.

FIGURA 1 – Fórmula proposta por Pandis et al.26

3.2.2 Critérios de avaliação e Protocolo de tratamento

Este é um estudo prospectivo, que foi realizado e controlado clinicamente na

Universidade Norte do Paraná - UNOPAR. A amostra constitui-se de dezenove

pacientes brasileiros de ambos os gêneros, sendo que todos eles foram tratados por

32 ARTIGO

alunos do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade do Norte do Paraná –

UNOPAR. Ressalta-se que os todos os alunos foram supervisionados pelos

orientadores das pesquisas sobre o assunto. Os critérios para seleção da amostra

basearam-se nas seguintes características:

1 - Os pacientes possuíam idades entre 11 e 30 anos;

2 - Presença de todos os dentes permanentes, com exceção dos terceiros

molares;

3 - Apresentavam má oclusão de Classe I e II de Angle;

4 - Apinhamento dentário suave a severo segundo a classificação de Little19,

ou seja, maior ou igual a 2 mm.

Com o objetivo de comparar a eficiência dos aparelhos, a amostra foi

dividida em dois grupos, sendo 10 indivíduos tratados com o sistema de braquetes

autoligáveis e 9 indivíduos tratados com o sistema convencional:

- Grupo I – Pacientes tratados com braquete autoligável passivo, slot 0.022”

X 0.027”, prescrição Roth, EasyClip (Aditek), constituindo-se de 5 indivíduos do sexo

masculino e 5 do feminino, com idade média de 19,68 anos (idade mínima 13,86 e

idade máxima 28,78).

FIGURA 2 - Braquete Grupo I: braquete autoligável passivo EasyClip (Aditek).

- Grupo II – Pacientes tratados com braquete convencional Abzil Lancer,

(3M-Unitek), com encaixe 0.022” X 0.030”, utilizando ligaduras metálicas para

33 ARTIGO

fixação dos arcos (sendo realizado este mecanismo de fixação pelo fato de alguns

trabalhos relatarem que os elastômeros perdem grande parte da força inicial em

função de sua rápida degradação, além de aumentar o atrito11,17,28). Constituindo-se

de 2 indivíduos do gênero masculino e 7 indivíduos do gênero feminino, com idade

média de 20,98 anos ( idade mínima 11,13 e idade máxima 29,85).

FIGURA 3 - Braquete Grupo II: braquete convencional Abzil Lancer (3M-Unitek).

Para a realização deste estudo foram utilizados fios da marca Aditek em

ambos os grupos durante o alinhamento e nivelamento dos arcos superiores e

inferiores, seguindo a mesma sequência para os dois grupos conforme a

recomendação do fabricante (0.013” Niti, 0.014” Niti, 0.016” Niti, 0.014 ”x 0.025”Niti,

0.016” x 0.025”Niti, 0.019”x 0.025”Niti todos termoativados e 0.019 ”x 0.025” de aço).

A troca do fio ortodôntico foi realizado num intervalo de oito semanas até chegar ao

alinhamento inferior. Modelos de estudo foram confeccionados no início (T1), depois

de 180 dias após a utilização dos três primeiros fios redondo de Niti (T2) e ao

término do nivelamento, (600 dias,T3).

Neste estudo não foi realizado nenhum procedimento envolvendo extrações

dentárias e nem desgaste interproximal para a obtenção de espaço, durante o

tratamento da correção do apinhamento inferior.

3.2.3 Coleta de dados

Mensurou-se o grau de apinhamento por meio do índice de Irregularidade de

Little (1975)19 e Fleming (2009)7. Todos os modelos foram obtidos de moldagens

34 ARTIGO

efetuadas com alginato e vazados em gesso pedra, com o auxilio de um vibrador.

Utilizaram-se também placas de mordidas confeccionadas com cera rosa no 7 para

articular os modelos em intercuspidação, para posterior recorte e acabamento.

FIGURA 4 – índice de Irregularidade de Little19 FIGURA 5 – índice de Irregularidade de Fleming7

Figura 3 e 4 – Indicam o índice de Irregularidade de Little19 (somatório dos

pontos de contato anatômico entre a mesial dos caninos) e o índice de

irregularidade de Fleming7 (soma dos pontos de contados entre a mesial do 1o

molar esquerdo até o 1o molar direito).

Para a mensuração do grau de apinhamento inferior utilizou-se um

paquímetro digital da marca Mitutoyo Digimatic Caliper calibrado (Sul Americana

Ltda., Indústria Brasileira, Susano - SP), com capacidade de 150 mm e resolução

de 0.01mm. Sendo utilizadas pontas modificadas, no sentido horizontal com o

objetivo de alcançar uma melhor forma de mensuração dessas medidas, como

mostra a figura 5:

35 ARTIGO

FIGURA 6 - Paquímetro Mitutoyo Digimatic Caliper – Modificado (Mitutoyo Sul Americana LTDA,

Indústria Brasileira, Susano - SP).

3.2.4 Análise estatística

3.2.4.1 Avaliação do erro de medição

Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste “t”

pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por

Dahlberg (Houston, 1983)16.

nerro d

2

2∑

=

onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições

n = número de repetições

3.2.4.2 Análise dos dados

Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos pelos parâmetros

36 ARTIGO

de média e desvio padrão.

Como os grupos não apresentavam homocedasticidade, os dados foram

transformados pela função logarítmica antes da aplicação dos testes estatísticos.

Após a transformação dos dados os grupos passaram pelo critério de

homocedasticidade (teste de Bartlett) e de normalidade (teste de Kolmogorov-

Smirnov) podendo então ser utilizado a Análise de Variância para medidas

repetidas, e o teste post-hoc de Tukey para as comparações múltiplas entre as três

fases.

Para a comparação entre os grupos (Autoligável e Controle) foi utilizado o

teste t de Student.

Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).

Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa

Statistica versão 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).

3.3 RESULTADOS

Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”

pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg16 estão dispostos na

tabela 1.

3.3.1 Erro do método

Na tabela 1 verificou-se que não houve erro sistemático intra-examinador.

Na determinação do erro casual por meio do cálculo de erro proposto por

Dahlberg16, o mesmo não demonstrou diferença significante, gerando confiabilidade

intra-examinador.

37 ARTIGO

Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.

Índice 1a. Medição 2a. Medição

T P

Erro média (mm) dp

média (mm) dp

Little19 1,96 2,07 1,87 1,91 0,278 0,782ns 0,30

Fleming7 4,13 4,25 4,28 4,12 1,622 0,111ns 0,49

ns – diferença estatisticamente não significativa * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)

Como mencionado anteriormente, todos os grupos passaram pelo critério de

homocedasticidade (teste de Bartlett) e pelo teste de normalidade de Kolmogorov-

Smirnov, permitindo assim a utilização da Análise de Variância para medidas

repetidas, e o teste post-hoc de Tukey para as comparações múltiplas entre as três

fases.

Já na tabela 2 observa-se a compatibilidade dos dois grupos utilizando-se o

teste t de Student na fase inicial de tratamento. Verificou-se uma diferença

estatisticamente significante quanto aos índices de Little19 e Fleming7 para o

apinhamento inferior. De acordo com o índice de Little19, a média inicial para o grupo

autoligável foi de 5,22 mm enquanto que para o grupo tratado com aparelho

convencional a média inicial foi de 2,39 mm. Com relação ao índice de Fleming7,

notou-se uma média inicial de 11,02 mm no grupo autoligável e de 5,09 mm no

grupo convencional (tabela 2).

Tabela 2 – Comparação entre os dois grupos na fase Inicial pelo teste “t” de Student

Índice

Grupo I N=10 (Autoligável)

Grupo II N=9 (Convencional)

Diferença

t P média (mm) dp

média (mm) Dp

Fleming7 11,02 3,88 5,09 2,90 5,93 3,631 0,002*

Little19 5,22 2,04 2,39 0,94 2,83 3,779 0,002*

* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)

Pode-se verificar na tabela 3 que em ambos os grupos (autoligáveis e

convencionais) houve uma diminuição do grau de apinhamento entre os tempos T2

e T3 indicando uma melhora significativa do alinhamento inferior.

38 ARTIGO

Tabela 3 – Média e desvio padrão dos dois grupos, e resultado da Análise de Variância e o Teste de Tukey para a comparação entre os três tempos.

Tipo de Braquete Índice

T1(Inicial) T2 (180 dias) T3 (ao término

do alinhamento, 600 dias)

média (mm)

dp média (mm)

Dp média (mm)

Dp

Autoligável N = 10

Little19 5,22 a 2,04 2,58 b 1,23 1,21 c 0,95

Fleming7 11,02 a 3,88 5,38 b 2,15 1,73 c 1,04

Convencional N = 9

Little19 2,39 a 0,94 0,31 b 0,38 0,08 b 0,16

Fleming7 5,32 a 2,67 1,42 b 0,84 0,36 c 0,43

Tempos com letras minúsculas diferentes dentro do mesmo grupo e índice possuem diferença estatisticamente significante entre si

0

2

4

6

8

10

12

Little Fleming Little Fleming

Autoligável Controle

mm

PRÉ

6 meses

19 meses

Gráfico 1 – Média dos dois grupos nos três tempos.

Para a comparação entre os dois grupos das variações ocorridas nas três

fases (T1, T2 e T3) utilizou-se o teste “t” de Student, que revelou uma diferença

estatística significante na redução do apinhamento inferior para a fase T2-T3 e T1-

T3 utilizando os dois índices. Em contrapartida, observou-se que não houve

diferença estatisticamente significante entre os dois grupos com relação à

Inicial

180 dias

600 dias

39 ARTIGO

efetividade da correção do apinhamento inferior utilizando os dois índices na fase

T1-T2.

Tabela 4– Comparação entre os dois grupos das variações ocorridas nas três fases pelo teste “t” de Student.

Índice Variação

Autoligável N = 10

Convencional N = 9

dif.

T P

Média (mm)

dp Média (mm)

Dp

Little19

T2 - T1 -2,64 1,93 -2,08 0,74 0,56 -0,816 0,427ns

T3 - T2 -1,37 0,97 -0,24 0,26 1,13 -3,373 0,004*

T3 - T1 -4,00 1,99 -2,31 0,88 1,69 -2,331 0,033*

Fleming7

T2 - T1 -5,64 2,69 -3,90 2,09 1,74 -1,535 0,144ns

T3 - T2 -3,64 2,04 -1,06 0,76 2,58 -3,552 0,003*

T3 - T1 -9,29 3,87 -4,96 2,65 4,32 -2,764 0,014*

* - diferença estatisticamente significante (p<0,05) ns – diferença estatisticamente não significante

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

T2 - T1 T3 - T2 T3 - T1 T2 - T1 T3 - T2 T3 - T1

Little Fleming

mm Autoligado

Controle

Gráfico 2 – Média e desvio padrão das variações ocorridas entre as fases nos dois grupos estudados.

40 ARTIGO

3.4 DISCUSSÃO

Nos últimos anos os braquetes autoligáveis tem recebido uma maior atenção

na prática ortodôntica, devido ao crescente uso deste mecanismo de autoligação.

Por este motivo suscitaram-se muitas discussões entre os profissionais clínicos e

pesquisadores1,2,12,13,14. Os braquetes autoligáveis têm sido apresentados como um

diferencial para o ortodontista que procura oferecer um tratamento de excelência em

menor tempo possível e com número minimo de consultas5,12.

Alguns trabalhos relatam que umas das principais vantagens dos braquetes

autoligáveis é o baixo atrito entre o braquete e o arco, evitando assim a excessiva

vestibularização dos dentes anteriores, durante o nivelamento, em casos sem

extrações5,13,18. Além disso, o atrito que ocorre durante o movimento dentário pela

mecânica de deslize pode ser influenciado por diversos fatores como: composição

do braquete e do fio, secção do fio, tipo de amarração e distância

interbraquetes15,17,18.

Este estudo possui uma amostra de dezenove indivíduos (grupo I = 10 e

grupo II = 9), enquanto que na maioria dos estudos analisados na literatura, o

número de indivíduos é superior a vinte pacientes para cada grupo 7,9,21,22,24,25. Um

aspecto importante é expor o tamanho da amostra, para que a pesquisa tenha

qualidade metodológica, ou seja, a determinação da mesma é parte fundamental de

qualquer pesquisa clínica. Inúmeros fatores influenciaram negativamente o tamanho

da amostra a ser utilizada nesta pesquisa, como a desistência do tratamento (3

pacientes), mudança de cidade (1 paciente) e falta de colaboração do paciente (2

pacientes). Vários estudos relataram ausência de credibilidade dos resultados

devido ao pequeno tamanho da amostra e ao baixo poder do teste para detectar

diferenças clinicamente importantes23. Em função deste fato, o cálculo amostral

deste estudo foi baseado em um trabalho realizado por Pandis et al. (2011)26, no

qual relataram que para determinar o tamanho da amostra, fórmulas que confrontam

os seguintes valores é necessárias: estimar o número de indivíduos do grupo

controle e do grupo com a nova intervenção terapêutica, além de calcular a

probabilidade de cometer erros estatísticos conhecidos como erro alfa (geralmente

definida em 0,05) e beta (geramente fixado em 0,20). Nota-se que após a aplicação

da fórmula proposta por Pandis et al.26, assumindo os dados já citados

anteriormente onde a confiabilidade é de 95% (α=0,05) e o poder do teste de 80% (1

41 ARTIGO

– β), chegou-se à conclusão que o tamanho da amostra necessária seria de dez

pacientes para cada grupo em estudo, totalizando vinte pacientes. Não obstante

uma amostra de tamanho maior seja desejável, o número de pacientes utilizados

neste estudo é suficiente para conceder confiabilidade aos resultados encontrados.

Ressalta-se que o presente estudo analisou pacientes que não foram submetidos a

extrações dentárias com o objetivo de se obterem informações relativas à eficiência

do alinhamento inferior, utilizando dois sistemas de braquetes: autoligáveis e

convencionais.

No sentido de avaliar o erro do método, Houston (1983)16 sugeriu que as

medições fossem realizadas duas vezes. Neste estudo, foram medidos novamente

todos os modelos de estudos dos 19 pacientes, com intervalo de 45 dias após a

primeira medição. Segundo Houston (1983)16, o maior número de erros casuais

acontece pela dificuldade de identificação de certos pontos. De uma forma geral, os

erros casuais neste trabalho foram bastante reduzidos para os índices de

irregularidade de Little19 e Fleming7. O maior significado dos erros casuais refere-se

ao seu poder de aumentar o desvio padrão das medidas obtidas. Como os erros

casuais para as variáveis em estudo foram pequenos, conclui-se que os desvios

padrões encontrados para eles sejam realmente o reflexo da variabilidade das

medidas em questão.

O índice de irregularidade de Little19 (1975) foi escolhido para avaliar o

apinhamento inferior em modelos de gesso, por ser altamente reproduzível e

confiável, e por ser o índice mais utilizado nos artigos relativos a apinhamento

anteroinferior, encontrados na literatura21,22,24,25. Portanto, por meio deste índice,

tornou-se possível quantificar nesta pesquisa a severidade do apinhamento

anteroinferior inicial, após 180 dias de nivelamento e também ao término do

nivelamento (arco retangular 0.019” x 0.025” de aço). Com o intuito de agregar valor

ao presente trabalho, foi também acrescentado o índice de irregularidade de

Fleming7 (2009), no qual a principal característica é a de considerar não apenas os 5

pontos de contatos proximais dos dentes anteriores como também considerar outros

6 valores, totalizando 11 pontos de contatos anatômicos (de mesial de primeiro

molar inferior direito a mesial de primeiro molar inferior esquerdo).

Para verificar a compatibilidade dos dois grupos, foi realizado o teste “t” de

Student na fase inicial do tratamento por meio do qual foi verificado, uma diferença

estatisticamente significante quanto aos índices de Fleming7 (2009) e Little19 (1975)

42 ARTIGO

para o apinhamento inferior. De acordo com o índice de Fleming, a média inicial para

o grupo autoligável foi de 11,02 mm, enquanto que para o grupo tratado com

aparelho convencional a média inicial foi de 5,09 mm. Com relação ao índice de

Little, notou-se uma média inicial de 5,22 mm no grupo autoligável e de 2,39 mm no

grupo convencional. Esta diferença pode ser atribuída ao maior apinhamento inferior

nos casos tratados com os braquetes autoligáveis, embora os trabalhos encontrados

na literatura constatam não haver diferença significante na média inicial de

apinhamento entre os dois grupos7,21,22.

A comparação entre os dois grupos em relação à correção do apinhamento

após 180 dias de tratamento, obtida neste trabalho foi 2,64 mm para o grupo I e 2,08

mm para o grupo II de acordo com o índice de irregularidade de Little. Já no índice

de Fleming a redução foi de 5,64 mm para o grupo I e 3,9 mm para o grupo II, sendo

que não houve diferença estatisticamente significante na eficiência do alinhamento

inferior durante esta fase. Estes resultados foram semelhantes aos encontrados por

outros pesquisadores7,9,21. Contrariando estes resultados, Pandis et al.25 notaram

uma maior taxa de alinhamento para o sistema Damon, ou seja, pacientes com

apinhamento moderado (índice de irregularidade <5) foram 2,7 vezes mais rápido do

que os convencionais (P<0,05), e pacientes com apinhamento severo foram 1,37

vezes mais rápido em comparação aos aparelhos convencionais, porém

estatisticamente sem diferença significante. Os autores concluíram que o braquete

autoligável teve efeito mais rápido no alinhamento em alguns casos, porém este

dados encontrados tiveram pequena importância clínica.

Quando a fase do final do alinhamento (T1 para T3) foi avaliada, esta

revelou uma diferença significante na correção do apinhamento de 4,00 mm para o

grupo I e 2,31 mm para o grupo II, de acordo com o índice de Little. Já para o índice

de Fleming, o valor obtido foi de 9,29 mm para o sistema autoligável e de 4,96 mm

para o grupo controle, indicando que mesmo durante a utilização do arco 0.019” x

0.025” de aço o grupo I apresentava um apinhamento leve (índice de Little 1,21mm e

índice de Fleming 1,73mm). Este apinhamento final pode ser atribuído à dificuldade

que o operador teve durante a colocação dos fios retangulares após o término da

segunda fase (T2 – 180 dias), aduzindo que a troca do arco poderia ser feita num

período maior que oito semanas, principalmente no grupo I onde a amostra

apresentava um apinhamento maior em relação ao grupo controle. Embora o

sistema autoligável e convencional tenha apresentado diferença estatística na

43 ARTIGO

correção do apinhamento inferior nas fases T1 para T3 (índice de Little 1,69 mm e

índice de 4,32 mm) e T2 para T3 (índice de Little 1,13 mm e índice de Fleming

2,58mm), isto pode ser justificado devido à diferença inicial do apinhamento inferior

do grupo I com o grupo II, discordando dos resultados evidenciados por Scott et al.27

e Dibiase et al6. Contudo, é possível que resultados mais abrangentes e

consistentes sobre a eficiência dos braquetes autoligáveis e convencionais no

alinhamento inferior, que possuam compatibilidade dos dois grupos em relação ao

apinhamento inicial, complementem esta pesquisa a fim de contribuir para o correto

emprego desses aparelhos.

Várias investigações têm analisado a hipótese de que o tratamento com

autoligadura proporciona uma maior eficiência em termos de duração do tratamento

e o número de visitas, além da redução no tempo de consultas20,29. Um tratamento

mais rápido com menos visitas ao consultório seria claramente uma vantagem do

ponto de vista dos pacientes e também teria melhor relação custo-benefício.

Harradine (2001)12, comparou a eficiência dos braquetes autoligáveis e constatou

uma redução média de quatro meses no tempo de tratamento ativo de 23,5 para

19,4 meses e uma redução média de quatro visitas durante o tratamento ativo de 16

para 12. Já em outro estudo realizado por Eberting et al10 , encontraram uma

redução média no tempo de tratamento de 5 meses (de 30 para 23) e sete consultas

(de 28 para 21) para os casos de Damon SL em comparação com a ligadura

convencional. No entanto, no presente estudo, observou-se que esta redução no

tempo de tratamento não ocorreu durante a fase inicial de alinhamento ( primeiros

180 dias), concordando com os estudos realizados por Fleming et al.7,9 e Ong et al.24,

que não encontraram diferenças estatisticamente significantes na eficiência do

alinhamento inferior.

Miles et al.22, conduziram dois estudos diferentes, com protocolos similares,

em que compararam as variáveis de tratamento entre braquetes convencionais e

autoligáveis. No primeiro estudo, compararam o sistema autoligável Damon 2 com o

sistema de braquetes convencionais (Victory, 3M), onde em um dos lados da arcada

inferior foi colado o braquete Damon 2 e no outro, o convencional. O índice de

irregularidade foi medido para cada metade da arcada no ínicio, dez semanas

depois do primeiro arco, e mais dez semanas após a mudança para o segundo arco.

Os autores concluíram que o braquete convencional atingiu um menor índice de

irregularidade que o sistema autoligável. No presente estudo, observou-se após 180

44 ARTIGO

dias de alinhamento, que não houve diferença estatisticamente significante na

irregularidade entre os dois grupos, ou seja, ambos os sistemas demonstraram

similar eficiência durante o alinhamento inicial, concordando com os dados

encontrados no segundo estudo , conduzido por Miles et al.21.

No entanto é indispensável salientar que a maioria dos estudos que mostrou

um excelente desempenho dos autoligáveis em comparação ao sistema

convencional trata-se de estudos in vitro5. Os estudos recentes sobre a eficiência da

correção do apinhamento inferior, utilizando braquete autoligável, têm mostrado

resultados menos animadores4,6,7,9,24,27. Além disso, atribuir a rapidez do

alinhamento ao braquete não parece admissível, porque quem nivela os dentes são

os fios e não os braquetes. Assim, pode-se afirmar que o sistema de braquetes

autoligáveis não permite o desenvolvimento de plano de tratamento mais rápido ou

mais eficiente do que os sistemas de braquetes convencionais. Deve ser ressaltado

que o sistema de braquetes autoligáveis é mais uma opcão de acessórios no arsenal

do Ortodontista, sendo que sua escolha deve ser baseada na habilidade e na

experiência de cada profissional, e não na promessa de obter resultados mais

eficientes.

Cabe aqui salientar que outros trabalhos com maior amostragem podem ser

requeridos para aferir e comparar com os resultados do presente trabalho.

Obviamente, os resultados angariados neste estudo, utilizando os braquetes e o

sistema de troca dos arcos ortodônticos, não devem ser extrapolados para outros

trabalhos. Além disso, deve-se salientar que pesquisas com um maior tempo de

acompanhamento podem ser requeridas, a fim de contribuir para o correto emprego

do aparelho autoligável, pois a evidência científica existente parece não suportar a

idéia de que o sistema de braquetes autoligáveis efetivamente sejam mais eficazes

na correção do apinhamento dentário no arco inferior.

3.5 CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos e na metodologia utilizada no presente

estudo, pode-se concluir que:

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na correção

do apinhamento inferior durante a fase inicial do alinhamento inferior (180 dias),

45 ARTIGO

independente do tipo de braquete utilizado (autoligável ou convencional).

Na fase T2(180 dias) para T3 (ao término do alinhamento, 600dias) houve

diferença estatisticamente significante.

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4 CONCLUSÃO

50 CONCLUSÃO

4 CONCLUSÃO

É importante ressaltar que a confiabilidade em tais sistemas de tratamento

ortodôntico carece ainda de mais comprovações científicas. Pelo menos no que diz

respeito aos aparelhos autoligáveis em relação ao alinhamento do arco inferior, o

presente trabalho concluiu que ambos os mecanismos foram competentes na

correção do apinhamento inferior, mesmo obtendo diferença estatística significante

na fase T2(180dias) para T3(ao término do alinhamento, 600 dias).

Sendo assim, os braquetes autoligáveis ainda não demonstraram

superioridade mecânica em relação aos sistemas convencionais, de forma a

justificar seu maior custo. Além disso, ainda necessita executar mais estudos para

avaliar a estabilidade dos tratamentos a longo prazo com uso deste mecanismo.

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51. Brito DM. Avaliação das alterações dimensionais dos arcos dentários inferiores produzidas por braquetes autoligáveis e convencionais [Dissertação de Mestrado em Odontologia]. Londrina-PR: Universidade Norte do Paraná; 2010. p.54.

APÊNDICE

57 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO

Termo de consentimento livre e esclarecido para participação na pesquisa intititulada “Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e convencionais na correção do apinhamento inferior em pacientes tr atados ortodonticamente sem extração” (de acordo com a Resolução 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde). Eu,________________________________________________________________, RG nº___________________, livremente, consinto em participar da pesquisa “Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e convencionais na correção do apinhamento inferior em pacientes trata dos ortodonticamente sem extração” sob responsabilidade do prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida, docente da Universidade do Paraná, localizada à Av. Paris, 675, Jardim Piza, Londrina/PR. Objetivo da pesquisa: Esse trabalho vai fornecer embasamento teórico para o clínico poder empregar esses braquetes autoligáveis com embasamento científico, o que vai beneficiar diretamente os pacientes com necessidades ortodônticas. . Procedimentos que serão necessários: A pesquisa será conduzida da seguinte maneira: a) Inicialmente, será realizada um exame clínico com o objetivo de obter

informações sobre a saúde geral e odontológica do paciente. b) Para esse estudo será necessário a utilização de modelos de gesso em três

tempos, T1 (inicial), T2 (depois 180 dias) e T3 (ao término do alinhamento, com o fio retangular 0.019” x 0.025” de aço, 600 dias). Os pacientes foram selecionados a partir dos arquivos do Mestrado em Odontologia, área de concentração ortodontia da UNOPAR.

c) Nos modelos de gesso será aferida a mensuração do grau de apinhamento inferior por meio de um paquímetro digital da marca Mitutoyo Digimatic Caliper (Sul Americana Ltda., Susano, SP-Brasil) com pontas modificadas.

Privacidade: Os dados individualizados serão confidenciais. Os resultados coletivos serão divulgados apenas em eventos e revistas científicos e não é possível a sua identificação. Benefícios: As informações obtidas nesta pesquisa poderão ser úteis cientificamente e de ajuda para todos, porém não será oferecida nenhuma compensação financeira pela participação no estudo. Riscos: Não existem riscos associados a este estudo pois os modelos de gesso empregados nessa pesquisa fazem parte da documentação de rotina dos pacientes ortodônticos. Além disso, a moldagem não acarreta riscos para os pacientes. Desistência: Será possível desistir a qualquer momento deste estudo, sem qualquer conseqüência. O(a) senhor(a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa que considerar necessário e de se recusar a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo. Contato com os pesquisadores: Uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será guardada

58 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

juntamente com a documentação do paciente no arquivo da UNOPAR e você ficará com outra cópia do documento. Caso haja necessidade de esclarecimento de dúvidas ou reclamações procure os responsáveis pelo estudo Diego Augusto Gaspar Ribeiro e Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida, na Faculdade de odontologia da UNOPAR, avenida Paris, número 675, Jardim Piza, Londrina-PR. Declaro estar ciente das informações deste termo de consentimento livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa .

Londrina, _____ de ______________ de ________.

___________________________ Assinatura do entrevistado

ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES AUTOLIGÁVEIS … · ligating and conventional brackets to...

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