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Braquetes autoligados ativos x passivos

Nos últimos anos, os braquetes autoligados têm recebido um grande destaque na Ortodontia. A principal característi-ca ressaltada e apontada como vantagem recai sobre o fato de que, ao dispensar a necessidade de ligadura, eliminam o contato do material de amarração com o fio e possibilitam a redução do atrito durante o alinhamento e nivelamento, e também no momento do fechamento dos espaços1.

Esse fato incentivou a popularização dos braquetes nos últimos anos. Desde o final da década de 70 e início da de 80, inúmeros modelos de autoligados foram desenvolvidos e apresentados por quase todas as empresas produtoras de material ortodôntico. No quadro 1, estão listados os princi-pais braquetes autoligados comercialmente disponíveis na atualidade (Fig. 1). Todos apresentam características muito semelhantes e podem ser genericamente divididos em dois grupos: o grupo de braquetes autoligados passivos e o gru-po de autoligados ativos. Todo braquete autoligado, seja ele ativo ou passivo, apresenta a quarta parede móvel, utiliza-da para converter o slot em tubo. No grupo de braquetes passivos, encontram-se os modelos em que a canaleta do braquete é fechada por meio de uma trava que desliza na su-perfície externa das aletas, transformando todos os braque-tes em tubos e criando quatro paredes nas canaletas, rígidas e passivas. No grupo dos braquetes ativos, o fechamento se dá por um clipe que invade uma parte da canaleta, em uma das paredes, superior ou inferior. Esses clipes têm a caracte-rística de exercer certa pressão sobre os fios mais calibrosos, normalmente superiores ao 0,018”. Existe, ainda, um terceiro tipo, com clipes posicionados nas laterais de um braquete com design convencional, desenvolvido pela empresa 3M®, mas que se enquadra no grupo dos passivos, pela sua carac-terística de atuação.

Apesar de serem exaltados por apresentar baixo atrito e haver diversas opiniões acerca de qual é o melhor modelo a ser adotado, a escolha entre um ou outro braquete deve levar em consideração vários aspectos: desde a facilidade de obtenção do produto, seu preço, qualidade de fabricação e vantagens clínicas de cada um, adaptadas ao caso clínico se-lecionado para tratamento.

Quadro 1 Principais modelos de braquetes autoligados disponíveis no mercado, dispostos conforme marca, nome comercial, principais características e prescrição (*prescrição própria do fabricante).

NOME MARCA COMERCIAL CARACTERÍSTICAS PRESCRIÇÃO

Carriere LX Ortho Organizers metálico, passivo Roth, MBT

Carriere SLB Class One metálico, passivo Roth, MBT

Clarity SL Unitekestético com canaleta

metálica, passivoMBT

Damon 3 ORMCO estético, passivohigh,

standard, low*

Damon mx ORMCO metálico, passivohigh,

standard, low*

Damon Q ORMCO metálico, passivohigh,

standard, low*

Easy Clip Aditek metálico, passivo Roth

Evolution LT Adentametálico, para técnica lingual, passivo/ativo

Roth

In-Ovation C GAC estético, passivo/ativoRoth,

Roncone, 7/3

In-Ovation L GACmetálico, para técnica lingual, passivo/ativo

não disponível

In-Ovation R GAC metálico, passivo/ativoRoth,

Roncone, 7/3

Opal Ultradent estético, passivo Roth

Oyster Gestenco estético Roth

Praxis Glide Lancer metálico, passivo Roth, MBT

Quick Forestadent metálico, passivo/ativo Roth, MBT

Quicklear Forestadent estético, passivo/ativo Roth, MBT

Smart Clip Unitek metálico, passivo MBT

Speed Strite Industries metálico, passivo/ativoHanson,

Roth, MBT, Bioprogressiva

Time Adenta metálico standard*

T3American

Orthodonticsmetálico, passivo/ativo Roth, MBT

Vision LPAmerican

Orthodonticsmetálico, passivo/ativo Roth, MBT

Liliana Ávila Maltagliati*

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Vários trabalhos de pesquisa avaliaram os diversos mode-los de braquetes autoligados e convencionais, comparando, essencialmente, o atrito gerado pelo deslize do fio por eles. Kapur, Sinha e Nanda2 encontraram que, com fios de NiTi, a fricção é de 41g com o braquete convencional e de 15g com o Damon SL. Com os fios de aço, os valores foram de 61g e 3,6g, respectivamente. Sims et al.3, em 1993, encontraram uma superioridade do braquete passivo em relação ao ativo, na redução do atrito, porém ambos foram significativamente melhores do que os braquetes convencionais. Em 2003, Har-radine4 verificou que com fios retangulares, na mecânica de deslize, o braquete passivo foi superior. Corroborando com esse achado, Thomas, Sherriff e Birnie5, em 1998, compara-ram o atrito gerado pelos braquetes convencional, Tip-Edge, Time (ativo) e Damon (passivo) e verificaram que, nos fios de baixo calibre, braquetes ativos e passivos atuam na redução do atrito, aproximando-o de zero; porém, com o aumento do calibre, para fios retangulares, o braquete passivo demons-trou o menor atrito — apesar de ambos terem gerado atrito

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Figuras 1A- 1F Exemplos de modelos de braquetes ativos e passivos: A) ativo - Quick (Forestadent); B) ativo - T3 (American Orthod); C) ativo - Inno-vation (GAC); D) passivo - Damon MX (ORMCO); E) passivo - Easy Clip (Aditek); F) passivo - Smart Clip (3M).

significativamente menor do que o braquete convencional. O design dos novos braquetes, com bordas arredonda-

das e paredes avolumadas, foi reportado por Thorstenson e Kusy6, em 2004, como não sendo um fator que altera a fricção clássica. O braquete cerâmico com a ligadura elástica ofere-ce a maior resistência ao movimento, com um valor médio de 10,84 onças (308,15g).

Vale ressaltar que esses trabalhos são todos laborato-riais e com o fios retificados, como na fase de mecânica de fechamento de espaços. No início do tratamento, en-tretanto, os dentes estão desnivelados e, portanto, criam angulações que deflexionam o fio, que tocará o braquete em diferentes pontos. Nesse contexto, o atrito aumentaria em todos os modelos de braquetes. Read-Ward, Jones e Davies7, em 1997, simularam, em laboratório, as angulações geradas pelo mau posicionamento dentário e verificaram que o aumento do atrito acontecia em todos os braquetes, convencionais, passivos e ativos. Concluíram que, quando o alinhamento é substancial, o braquete autoligado passivo

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se comporta melhor do que aqueles com clips. Porém, con-forme a má oclusão se torna prevalente e o calibre do fio diminui, os tipos de braquetes autoligados ativo e passivo perdem distinção. Portanto, os braquetes ativos e passivos têm performance parecida no primeiro estágio do trata-mento e tendem a se tornar diferentes com o alinhamento e com fios mais calibrosos, o que significa que, para tratamen-tos sem extração, a forma de travamento do fio no braquete parece perder importância.

Um trabalho realizado por Chin-Liang Yeh et al.8, em 2007, simulou o toque dos fios nos braquetes em casos de desni-velamento como ocorre na fase inicial de tratamento, com fio 0,014” de níquel-titânio. De acordo com a metodologia empregada pelos autores, as angulações dos fios simulando o desnível vertical, como dobras de segunda ordem, mos-tra que há uma interação entre a altura do slot, a distância interbraquetes, a largura do braquete, a deflexão do fio e o ângulo do ponto de contato, interferindo na quantidade de atrito. Entre os braquetes avaliados (Smart Clip, Damon 2 e Synergy), o Damon 2 mostrou o maior nível de força liberada pela deflexão de 0,5mm; e para uma deflexão de 1,0mm, a maior força adveio do braquete Synergy. Também simularam o uso de fio retangular de níquel titânio 0,016” x 0,022”, o qual é frequentemente utilizado para finalizar o nivelamento e completar a correção de rotações. Nesse contexto, a pro-fundidade do slot, a largura do braquete e a espessura do fio são determinantes para eliminar as rotações. A menor força foi liberada pelo braquete Synergy; entretanto, isso significa menor controle de rotação. O braquete Damon teve a maior força, porém isso significa maior controle rotacional. Na fase final de nivelamento, na mecânica de fechamento de espaços com fio retangular de níquel e titânio 0,019” x 0,025”, os auto-res mostraram que a menor fricção foi gerada pelo braquete Smart Clip. Durante o estágio de finalização, é desejável esta-belecer binários entre o fio e o braquete que produzam maior fricção, para obter-se melhor controle de torque e finalização do posicionamento dentário. O Smart Clip teve o maior slot e a menor força de binário, e os fabricantes aconselham utilizar ligaduras metálicas para melhor controle rotacional e de tor-que na fase final de nivelamento.

Já para casos com extração em que o fio retangular será empregado por mais tempo e a mecânica de deslize é ne-cessária, os braquetes passivos parecem ser mais recomen-dados, pela melhor performance nos estudos laboratoriais. Entretanto, estudos recentes têm suscitado a importância de cautela naqueles casos onde a leitura de torque é necessá-ria9. Badawi et al.10, em 2008, compararam a leitura de torque de modelos ativos (In-Ovation, GAC, Bohemia, NY; Speed, Strite Industries, Cambridge, Ontário, Canadá) e passivos

(Damon 2, Ormco, Orange, Califórnia; Smart Clip, 3M Unitek, Monrovia, Califórnia) e encontraram resultados interessantes. O torque parece ter começado a ser lido nos braquetes pas-sivos a partir de 15° e a partir de 7,5° para os ativos. O ângulo de desvio para os passivos foi maior do que o descrito na literatura, e para os ativos foi menor. Araujo11, em 2008, tam-bém estudou a leitura de torque do braquete passivo Damon e verificou que a leitura da inclinação da coroa dos dentes anteriores, ao final do tratamento, diferia significativamen-te da prescrição inserida no braquete. Bourauel et al.12, em um estudo laboratorial, encontraram que o braquete Damon mostrou-se menos efetivo na transmissão do torque do que os braquetes Speed ou braquetes convencionais com ligadu-ra convencional, e atribuíram esse resultado à maior liberda-de do fio na canaleta daqueles braquetes.

Pandis et al.13 investigaram a efetividade da leitura de torque de braquetes convencionais e autoligados em casos com e sem extração, e encontraram efeito similar, entre os dois tipos de braquetes, na habilidade de leitura de torque de incisivos superiores — seja em casos com ou sem extra-ção. Em um estudo in vitro, Cash et al.14 enfatizaram que o braquete Damon 2 tem uma canaleta aproximadamente 17% maior na base e pode, portanto, alterar o contato com os fios retangulares e perder em eficiência de leitura de torque.

Milles, Weyant e Rustveld15, em 2006, realizaram um es-tudo para comparar os efeitos e o conforto do braquete au-toligado Damon 2 (Ormco) com o braquete convencional, durante o início do alinhamento e nivelamento. Foram se-lecionados 60 pacientes, alternados em dois grupos: grupo 1 — os dentes do quadrante inferior direito foram colados indiretamente com Damon 2, e os dentes do lado esquerdo com braquete convencional MBT Victory (3M/Unitek); grupo 2 — foram invertidos os lados de colagem dos braquetes. Ambos os braquetes apresentavam a mesma dimensão de canaleta, a mesma angulação e o mesmo torque. Os braque-tes convencionais foram amarrados com ligaduras elásticas na cor prata, para ficar menos nítida a diferença entre os bra-quetes. O fio inicial foi o 0,014” NiTi termoativado e, para realizar a segunda medição (depois de 10 semanas), foi uti-lizado o fio 0,016” x 0,025”, também NiTi termoativado. Por meio de um dispositivo digital intrabucal, foram realizadas duas medições (entre o incisivo lateral e o canino inferior, e entre o incisivo lateral e o incisivo central) para determinar o índice de irregularidade, ou seja, o grau de apinhamento. Os pacientes foram chamados nos primeiros dias depois da colagem e questionados sobre qual lado tinha maior sensi-bilidade e qual lado era o mais confortável. Os autores con-cluíram que, com o autoligado Damon 2, a redução do índice de irregularidade não foi mais eficiente. Concluíram também

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que, com o autoligado, no início do tratamento, a movimen-tação dentária foi menos dolorida, porém mais dolorida quando utilizado o segundo fio. Durante as vinte semanas da estudo, as quebras dos braquetes foram acompanhadas e as descolagens com o Damon 2 foram mais significativas.

Fleming et al.16 encontraram pequena diferença na mu-dança de inclinação dos incisivos inferiores, em um estudo clínico prospectivo com o Smart Clip e braquetes conven-cionais, utilizando a prescrição MBT. Ocorreu um aumento da inclinação vestibular de 4,41° e 4,32°, respectivamente em cada grupo, na fase de alinhamento e nivelamento. A inclinação dos incisivos foi fortemente influenciada pela sua inclinação inicial e a quantidade de apinhamento inicial foi dissolvida durante o período investigado.

Com base nos resultados da maioria dos trabalhos expos-tos, pode-se considerar que a escolha do braquete a ser uti-lizado no tratamento deve levar em consideração o planeja-mento do caso e as necessidades mecânicas para o resultado final desejado. Segundo Harradine17, apesar das diferenças poderem ser elucidadas, é difícil descrever até que ponto es-sas diferenças são sentidas pelo clínico e afetam o resultado final do tratamento.

Na fase inicial de alinhamento e nivelamento, pode-se verificar, pela literatura disponível, que não há diferença sig-nificativa; e as evidências clínicas apontam no mesmo senti-do. As figuras 2 e 3 mostram casos com apinhamento inicial semelhante e que foram tratados com braquetes autoliga-dos passivo e ativo. Nas figuras 4 e 5, pode-se comparar as mudanças ocorridas com os modelos ativo e passivo após 4 meses de tratamento.

Já no final do tratamento, quando necessita-se de mecâ-nica de fechamento de espaços, é preciso aliar baixo atrito com controle de torque. Nesse contexto, é interessante ob-servar que o que diferencia o sistema convencional do auto-ligado, nesse momento, é o braquete do segundo pré-molar apenas, já que os tubos de molares são, em essência, bra-quetes autoligados. Se considerar-se que, em comparação ao sistema convencional, os autoligados reduzem o atrito — mesmo os do tipo ativo —, e que somente o braquete do segundo pré-molar ofereceria alguma influência, não parece haver também, nesse momento, diferença significativa sobre o modelo de braquete utilizado. Essa talvez seja uma das ra-zões pela qual o trabalho de Miles18 não tenha encontrado diferença no tempo de retração anterior entre os braquetes autoligados e os convencionais. Entretanto, no controle de torque, quando esse é necessário, os modelos ativos pare-cem ser mais vantajosos.

Em resumo, quando se fala de eficiência mecânica, em todos os passos do tratamento ortodôntico, o braquete ativo

mostra-se mais interessante. Uma situação em que poderí-amos considerar mais vantajoso o uso do passivo seria, por exemplo, nas discrepâncias de modelo positivas, com protru-são inicial de incisivos, em que o objetivo de tratamento seja o fechamento dos diastemas em todo a arcada.

Cabe ao ortodontista decidir se elegerá um único modelo de braquete e o adaptará às necessidades de cada caso — como, por exemplo, individualizar o torque quando o con-trole desse é necessário, ou imprimi-lo ao fio (no caso dos braquetes passivos), ou reduzir o calibre do fio no segmento posterior, em mecânicas de deslize nos passivos (por exem-plo, utilizando a técnica bidimensional) — ou, ainda, se fará a individualização para cada caso, adequando o modelo de braquete utilizado, como é feito já com a prescrição. Essa última é a opção que eu atualmente adoto.

Além da performance clínica, a escolha do modelo também deve levar em consideração outros fatores rela-cionados ao melhor desempenho do ortodontista no aten-dimento aos pacientes.

Não devemos nos esquecer que, para que a adoção de uma forma diferente de tratamento seja válida, o serviço pres-tado deve economizar tempo, ser eficiente, efetivo, versátil e centrado no paciente: os braquetes autoligados têm de-monstrado apresentar essas características, descritas abaixo.

• Eficiência — já há trabalhos suficientes na literatura que demonstram os benefícios dos braquetes autoligados na re-dução do atrito e na rapidez das alterações dentárias, além da redução também no tempo de cadeira.

• Efetividade — as vantagens propostas surgem da combinação única de baixa fricção e bom controle dos movimentos proporcionados pelos braquetes autoligados. Essa combinação permite redução na força de movimenta-ção, que aumenta a velocidade de movimentação dentária e reduz, significativamente, a necessidade de extrações dentárias para alinhar os dentes.

• Paciente como foco principal — os braquetes au-toligados podem ser benéficos para o paciente, pois di-minuem a necessidade de consultas mais frequentes, reduzem o tempo total do tratamento, minimizam a ne-cessidade de extrações dentárias e simplificam a mecânica ortodôntica, tornando-a mais confortável.

Os braquetes autoligados têm, portanto, todas as ca-racterísticas que agradam aos profissionais e pacientes. Porém, ainda são pouco utilizados e, muitas vezes, até re-jeitados. As inovações tecnológicas são, frequentemente, difíceis de ser aceitas pela população e as mudanças são difíceis de ser avaliadas em curto prazo. Talvez, essa seja uma das causas do atraso na adoção desse tipo de bra-quete como o de eleição na prática clínica.

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Figura 2 Fio inicial: A) braquete passivo, B) bra-quete ativo.

Figura 3 Quatro meses em tratamento: A) bra-quete passivo, B) braquete ativo.

Figura 4 Fio inicial: A) braquete passivo, B) bra-quete ativo.

Figura 5 Quatro meses em tratamento: A) bra-quete passivo, B) braquete ativo.

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Essa característica de combinar baixa fricção com en-caixe seguro do fio na canaleta dos braquetes de configu-ração Edgewise só é possível, atualmente, com os braque-tes autoligados. Essa é, provavelmente, a maior vantagem desses braquetes17.

As vantagens demonstradas pelos braquetes autoligados em relação aos convencionais aplicam-se, em princípio, a todos os braquetes autoligáveis, apesar de o modo como elas são demonstráveis na prática possa diferir. Apresentam maior certeza na inserção total do arco no slot, pouco atrito entre o braquete e o arco, menor tempo de cadeira e maior rapidez na mudança do arco.

A tendência de se esperar “evidências científicas” das inovações é bastante saudável, porém as evidências clínicas são gritantes e saltam aos olhos. Vale lembrar que há muito pouca, se houver, evidência científica demonstrando que o sistema de braquetes pré-ajustados é melhor do que o sis-tema de braquetes padrão (sem incorporação das caracterís-ticas das coroas dentárias) no que se refere à excelência no tratamento ortodôntico. Nem tampouco de que os fios de níquel-titânio são mais efetivos no posicionamento dentário correto de nivelamento. Entretanto, a evidência clínica dos bons resultados e do quanto eles simplificam o tratamento ortodôntico fez com que eles ocupassem o espaço nas clíni-cas de Ortodontia. Cremos que o mesmo tende a acontecer com o sistema de braquetes autoligados.

Liliana Ávila MaltagliatiE-mail: lilianamaltagliati@hotmail.com

ENdEREÇO PARA CORRESPONdêNCIA

Liliana Ávila Maltagliati Brangeli

Graduada pela Faculdade de Odontologia de Bauru pela Uni-versidade de São Paulo (1991).

Mestre em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva pela Universidade de São Paulo (1997).

Doutora em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva pela Universidade de São Paulo (2000).

Professora do curso de Mestrado em Biologia Oral, área de concentração Ortodontia, da Universidade do Sagrado Cora-ção em Bauru, São Paulo.

Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia da ABCD-SP.

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