Avaliação de Fatores Associados à Perda Auditiva de Recém ... · nascidos, procurando a...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA

ADRIANA CRONEMBERGER RUFINO PEDRINI

Avaliação de Fatores Associados à Perda Auditiva de Recém-Nascidos Pré-Termo

FORTALEZA

2011



Dissertação submetida à coordenação do Programa de Pós-

Graduação em Farmacologia, do Departamento de Fisiologia e

Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal

do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre

em Farmacologia Clínica.

Orientadora: Profª. Dra. Danielle Silveira Macêdo

FORTALEZA

2011

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde

P412a Pedrini, Adriana Cronemberger Rufino.

Avaliação de fatores associados à perda auditiva de recém-nascidos pré-termo / Adriana Cronemberger Rufino Pedrini. – 2011.

85 f. : il. color., enc. ; 30 cm. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará; Centro de Ciências da Saúde; Faculdade

Farmácia, Odontologia e Enfermagem; Departamento de Fisiologia e Farmacologia; Programa de Pós-Graduação em Farmacologia Clínica; Mestrado em Farmacologia, Fortaleza, 2011.

Área de concentração: Farmacologia. Orientação: Profa. Dra. Danielle Silveira Macêdo. 1. Perda Auditiva. 2. Recém-Nascido. 3. Triagem Neonatal. 4. Fatores de Risco. I. Título.

CDD 617.886



Dissertação submetida à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em

Farmacologia da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção

do grau de Mestre em Farmacologia Clínica.

Aprovada em 16 de dezembro de 2011.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________ Profª. Drª. Danielle Silveira Macêdo – Orientadora

Universidade Federal do Ceará – UFC

_________________________________________ Profª. Drª. Francisca Cléa Florenço de Sousa

Universidade Federal do Ceará - UFC

______________________________________ Profº. Dr. Francisco VagnaldoFechine Jamacaru

Universidade Federal do Ceará – UFC

À DEUS, por ter me dado força em todos os momentos desta longa jornada, não me

deixando jamais desistir. Com ele ao nosso lado, tudo é possível.

Ao meu companheiro Fernando, pelo seu amor incondicional, demonstrado principalmente

nos meus momentos de ausência familiar. Meu amor mais sincero.

Aos meus filhos Maria Luísa e Gabriel razão da minha vida, que mesmo ainda tão

pequenos souberam entender este momento de tanta ausência materna. Meu amor eterno.

Aos meus pais Antonio e Vanda pelo exemplo de vida e pelas oportunidades educacionais

sempre me proporcionadas. Amo vocês.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Profª Dra. Danielle Silveira Macêdo, pela forma sempre tranqüila

de orientar o que torna tudo sempre mais prazeroso. Agradeço ainda por entender

meus momentos de ausência. Obrigada sempre.

Às toda a equipe da UNIFAC e do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia,

especialmente, à Maria Tereza, pelo incentivo e apoio durante esses anos na pós-

graduação.

Aos membros da banca examinadora, por aceitarem gentilmente a participação.

A toda minha família que através da nossa união sempre torceram e contribuíram para

a realização deste sonho.

Ao meu cunhado Sérgio pela sua presteza e eficiência na tradução para o inglês.

Aos meus colegas do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, especialmente

Samira, Cintia, Vera e Veloso, que tornaram os dias longe da família mais prazerosos e

divertidos.

À minha amiga Carlene, em especial, que juntas dividimos angústias e alegrias.

Companheirismo fundamental para vencermos esta etapa de nossas vidas. Valeu

Carlota!!

À Faculdade NOVAFAPI pelo apoio constante, durante todos os anos deste projeto

pessoal. Em especial à Drª Cristina Miranda, meu eterno agradecimento.

À Maternidade Dona Evangelina Rosa por autorizar a realização desta pesquisa.

Obrigada.

À Dra. Tatiana de Souza Vieira Chaves, minha querida Tatiana. Muito obrigada pela

oportunidade me proporcionada, pelas palavras de apoio, incentivo e carinho. Minha

eterna gratidão.

“A vida não tem valor quando não se pode ser útil a outrem.”

Louis Pasteur

RESUMO

Avaliação de Fatores Associados à Perda Auditiva de Recém-Nascidos Pré-Termo. Adriana Cronemberger Rufino Pedrini. Orientadora: Professora Doutora Danielle Silveira Macêdo. Dissertação de Mestrado. Programa de Pós-Graduação em Farmacologia. Departamento de Fisiologia e Farmacologia, UFC, 2011. Os riscos podem ser conceituados como os problemas ocorridos na gestação e parto, quanto

pelas patologias desenvolvidas durante o período de hospitalização. Atualmente os cuidados a

esses recém-nascidos de risco são realizados por uma equipe composta de vários profissionais,

entres eles, o fonoaudiólogo, tendo por objetivo melhorar as condições de saúde desses recém-

nascidos, procurando a diminuição da mortalidade e morbidade tardia (MODES; ALMEIDA,

2005). Desta Forma, esta pesquisa teve como objetivo avaliar os fatores associados à perda

auditiva em recém-nascidos pré-termos submetidos à amicacina através de respostas obtidas

por meio de exames eletrofisiológicos. A pesquisa tratou-se de um estudo de coorte,

quantitativo, descritivo de seguimento prospectivo e longitudinal realizado com 299 RN pré-

termos, dos quais 254 recém-nascidos fizeram uso de amicacina e 45 recém-nascidos não

fizeram uso de amicacina. A associação entre cada fator de risco e a ocorrência de alteração

auditiva na avaliação com EOAT foi significativa para UTI, Incubadora, Peso, PIG, Anóxia,

Hiperbilirrubinemia e Ventilação Mecânica, e ainda para Má-formação e Histórico Familiar. A

associação entre cada fator de risco e a ocorrência de alteração auditiva pela avaliação do

PEATE-A foi significativa para UTI, Incubadora, Peso, PIG, Anóxia, Hiperbilirrubinemia e

Ventilação Mecânica. Em relação às alterações avaliadas pelo PEATE-A em conjunto, a Anóxia

foi significativamente associada, indicando que a existência da Anóxia aumenta a chance de

alteração auditiva em aproximadamente 10 vezes. A variável ototóxico não foi associada

significativamente à ocorrência de alteração auditiva, nem individualmente, nem em conjunto,

demonstrando que não se pode afirmar que o ototóxico tem efeito na alteração auditiva quando

avaliada pela técnica do PEATE-A. A partir dos dados obtidos podemos concluir que a Anóxia

foi o único fator de risco estatisticamente significante nos recém-nascidos pré-termos, quando

avaliado pelas Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e pelo Potencial Evocado Auditivo

de Tronco Encefálico Automático (PEATE-A).

Palavras-Chave: Fatores de risco, Neonato, Perda Auditiva, Triagem Neonatal

ABSTRACT

PEDRINI, Adriana C. R. Evaluation of factors associated to hearing loss in preterms newborn’s. Adriana Cronemberger Rufino Pedrini. Advisor: Teacher Doctor Danielle Silveira Macêdo. Master’s Dissertation - Graduate Program in Pharmacology, Department of Physiology and Pharmacology, UFC, 2011. The risks can be described as problems during pregnancy and labor, and by the pathologies during hospital time. Nowadays a team of several professionals, among them, the fonoaudiologist, take care of these newborn babies, having as an objective improve the health conditions of these babies, trying to low mortality rates and late morbidity.(MODES;ALMEIDA, 2005). This way, this research had as an objective to evaluate the factors associated to hearing loss in premature babies treated with amikacin using results obtained through electrophysiological examination. The research was a quantitative , descriptive, prospective and longitudinal cohort study that was performed with 299 premature newborn babies. In the study, 254 babies were treated with ototoxic and 45 were not. The risk factors found in the newborn babies were: Ototoxic, Mechanical Ventilation, Hyperbilirubinaemia, PIG, PN<1500g , Family history for hearing disturb, ICU, Incubator time, Anoxia and Malformation. The detection of hearing disturb in the techniques used, shows that the PEATE-A is more specific to detect hearing disturb than EOAT. The association among each risk factor and the ocurrence of hearing disturb when EOAT was used was significant for IUC, Incubator, Weight, PIG, Anoxia, Hyperbilirubinaemia and Mechanical Ventilation. Regarding the disturbs analyzed by PEATE-A, Anoxia was significantly associated , showing that the presence of anoxia increases the chance of hearing disturb in about 10 times. The variable Ototoxic was not significantly associated to hearing alteration, neither individually or in group, showing that it is not possible to affirm that ototoxic has effect in hearing alteration when evaluated by PEATE-A. Analyzing the data obtained we can conclude that anoxia was the single significantly risk factor to the newborn premature babies when evaluated by Transient Otoacoustic Emissions (TOAE) and Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP). Keywords: Drugs, preterm newborn’s, Neonatal screening, Hearing loss

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

GATANU - Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal.

TANU - Triagem Auditiva Neonatal Universal.

DA - Deficiência Auditiva.

TAN - Triagem Auditiva Neonatal.

RN - Recém - nascido.

RNPT – Recém-nascido pré-termo

MAE- Meato Acústico Externo

JCIH - Joint Committee on Infant Hearing.

UTI - unidade de Terapia Intensiva.

ABR - Auditory Brainstem Response.

PTANU - Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal.

EOAE - Emissões Otoacústicas Evocadas.

PEATC - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral.

EOAT - Emissões Otoacústicas Transientes.

PTAN - Programa de Triagem Auditiva Neonatal.

EOAT - Emissões OtoacústicasTransitórias.

PEATE - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico.

PEATE - A Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático.

BERA - Brainstem Evoked Response Audiometry.

dB NA - Decibéis Nível de Audição.

EOAPD - Emissões Otoacústicas Evocadas Produto de Distorção.

RCP - Reflexo Cócleo Palpebral.

dB NPS - Decibéis Nível de Pressão Sonora.

OMS - Organização Mundial de Saúde

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

PIG- Pequeno para idade gestacional

PN<1500g – Peso ao nascimento menor que 1500 gramas

MDER - Maternidade Dona Evangelina Rosa.

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Estatísticas descritivas dos RNPT em Teresina-PI, 2010 .......... 51 TABELA 2: Estatísticas descritivas dos exames realizados em Teresina-PI,

2010 EOAT1a(48 hs) EOAT2a(15 dias) PEATE-A(15 dias) .......................... 52

TABELA 3: Associação não-ajustada entre potenciais fatores de risco e alteração auditiva dos RNPT pelas duas técnicas de avaliação (EOAT2ª e PEATE-A) em Teresina-PI, 2010............................. 56

TABELA 4: Odds ratio ajustado(ora) da associação entre potencias fatores de risco e alteração auditiva pelas duas técnicas de avaliação(EOA2ª e PEATE-A) em Teresina-PI, 2010................ 60

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Sistema Auditivo .............................................................................. ........... 16

Figura 2: Orelha Média ......................................................................................... ..... 17

Figura 3: Prevalência de Doenças Neonatais ............................................................ 37

Figura 4: Centro de Triagem Auditiva Neonatal da MDER em Teresina.............. ..... .43

Figura 5: Unidade de Cuidados Intermediários da MDER em Teresina ............. ...... .44

Figura 6: Equipamento Portátil de EOAT/PEATE-A ............................................. ... ..45

SUMÁRIO

INTRODUÇÂO ........................................................................................................................ 16 1.1 Anatomofisiologia da Audição......................................................................................... 16

1.2 Função Auditiva .............................................................................................................. 19

1.3 Avaliação Eletrofisiológica em recém-nascidos ............................................................... 20

1.4 Fatores de Risco .............................................................................................................. 23

1.5 Programas de Triagem Auditiva ...................................................................................... 29

2. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA ..................................................................................... 37 3. OBJETIVO ........................................................................................................................... 40

3.1. Objetivo Geral ................................................................................................................ 40

3.2 Objetivos Específicos ...................................................................................................... 40

4. METODOLOGIA ................................................................................................................. 42 4.1 Tipo de estudo ................................................................................................................. 42

4.2 Casuística ........................................................................................................................ 42

4.3 Cenário da Pesquisa ......................................................................................................... 43

4.4 Equipamento ................................................................................................................... 44

4.5 Coleta de dados ............................................................................................................... 45

4.6 Análise Estatística ........................................................................................................... 46

4.7 Ética ................................................................................................................................ 48

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................... 50 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................. 67 7. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 69 REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 71 APÊNDICE(S) .......................................................................................................................... 79

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................... 80

ANEXOS(S) ............................................................................................................................. 83 ANEXO A – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ............................................................. 84

ANEXO B – AUTORIZAÇÃO DA MATERNIDADE D. EVANGELINA ROSA................ 85

INTRODUÇÃO

16 INTRODUÇÂO

1.1 Anatomofisiologia da Audição

O ouvido propriamente dito está em sua maior parte, contido no osso temporal, e

tem como funções principais o equilíbrio e a audição. Tanto um papel, quanto o outro

desempenhado por este órgão, são de vital importância para o homem. O primeiro para

que ele se mantenha em pé possibilitando sua locomoção, o segundo para que possa

desenvolver sua linguagem e o realize adequadamente, o processo da comunicação

oral (MOMENSOHN – SANTOS; RUSSO, 2007).

O ouvido divide-se em três porções distintas: orelha externa, orelha média e

orelha interna. A orelha externa consiste em dois componentes principais: o pavilhão

auditivo e o meato acústico externo. O pavilhão auditivo é a parte mais visível da orelha,

sobressaindo-se na porção lateral da cabeça. É composta por cartilagem e pele. A

orelha média é um espaço dentro da parte petrosa do osso temporal preenchido por ar.

Tem formato irregular medindo, aproximadamente, no seu diâmetro vertical, 15 mm, e

no seu diâmetro horizontal, 6 mm (MOMENSOHN – SANTOS; RUSSO, 2007).

Figura 1 – Sistema Auditivo

Fonte: Portalsaofrancisco.com.br

17

Russo (2007) destaca que a cadeia ossicular presente na orelha média é

constituída de três ossículos (martelo, bigorna e estribo), considerados os menores

ossos do corpo. Encontrados suspensos e mantidos em posição, dentro da cavidade

timpânica por uma serie de ligamentos muito delgados e por dois músculos,

funcionando como uma ponte que liga a membrana timpânica à orelha interna.

Figura 2 – Orelha Média

Fonte: Portalsaofrancisco.com.br

Segundo Nóbrega (2002), o estimulo sonoro que vem do meato acústico externo

toca a membrana timpânica, fazendo com que vibre juntamente com a cadeia ossicular,

transformando a energia sonora em mecânica e amplificando esse som, conduzindo-a

para orelha interna através da janela oval e fazendo com que o seu arcabouço ósseo

vibre.

A orelha interna, localizada na porção petrosa do osso temporal contém os

órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio corporal, que recebem as terminações do

ramo coclear e vestibular do nervo vestíbulo coclear, VII par craniano. Consiste de três

partes: labirinto ósseo ou perilinfático, labirinto membranáceo ou endolinfático e a

cápsula ótica ou labiríntica, circunjacente (MUNHOZ et al., 2003).

18

O labirinto ósseo compreende anteriormente a cóclea, que possui função

auditiva, medialmente o vestíbulo e, posteriormente, os canais semicirculares (anterior,

posterior e lateral), que possuem função de detecção e orientação da cabeça e no

espaço. O labirinto membranoso contém endolinfa que é rica em sódio e pobre em

potássio (RUSSO, 2004).

Momesohn-Santos (2004) ressalta que o vestíbulo tem forma ovóide estabelece

contato com a orelha média através da janela vestibular e apresenta orifícios que

correspondem à origem e término dos canais semicirculares. Estes são dispostos entre

si e possuem comunicação com o vestíbulo. Já a cóclea assemelha-se a concha de um

caracol, pois apresenta forma de cone, circundando um núcleo central ósseo

denominado modíolo.

Os dois outros marcos da orelha interna são: a janela oval e a janela redonda.

Quando a janela oval vibra, como conseqüência da vibração da cadeia ossicular, forma-

se uma onda da rampa vestibular. Quando a janela oval é empurrada para dentro do

estribo, a janela redonda é empurrada para fora pela pressão aumentada do líquido da

orelha interna (BESS; HUMES, 1995).

De acordo com Humes (1995) o órgão sensorial da audição chama-se órgão de

Corti e contém milhares de células receptoras sensoriais denominadas células ciliadas.

As células ciliadas internas compõem uma única fileira de receptores localizada mais

próxima do modíolo ou óssea central da cóclea. Enquanto, as células ciliadas externas

encontram-se inseridos em uma estrutura gelatinosa conhecida como membrana

tectória, suspensa sobre a parte superior do órgão de Corti, sendo este delimitado por

dias membranas: a membrana basilar e a membrana tectória.

Segundo Bess (1995), as duas principais funções da porção auditiva interna

podem ser resumidas da seguinte forma. Primeiramente, a orelha interna realiza uma

análise de freqüência dos sons que estão entrando, de modo que diferentes freqüências

estimulem diferentes regiões da orelha interna. Em segundo lugar, a vibração mecânica

19 é amplificada e convertida em energia elétrica pelas células ciliadas. As células ciliadas

são freqüentemente chamadas de transdutores mecanoelétricos, pois convertem

energia mecânica (vibração) em energia elétrica (potenciais receptores).

1.2 Função Auditiva

A audição permite que a criança adquira conhecimentos por meio do desenvolvimento da linguagem oral, facilitando sua integração na comunidade ouvinte. Diante disso, faz-se necessário que o diagnóstico e a intervenção ocorram o mais cedo possível,para que se possa aproveitar esta etapa de maior plasticidade neural. (LIMA; MARBA; SANTOS, 2010).

Northern; Downs (2005) citam que a importância da comunicação oral nos torna

unicamente “humanos” e que a prevenção da perda auditiva em crianças protege seu

direito à sua humanidade essencial, que tem por base uma ótima função de linguagem.

A perda auditiva é uma incapacidade oculta, silenciosa, pois crianças pequenas não

podem dizer que não estão escutando bem.

Ainda segundo estes autores, a linguagem desenvolve-se de maneira tão rápida

que quanto mais tardiamente a deficiência de audição for detectada em uma criança,

piores serão as conseqüências. Isto nos dá consciência da importância da intervenção

precoce.

A perda auditiva na infância pode acarretar distúrbios na aquisição da fala,

linguagem e no desenvolvimento emocional, educacional e social.(ISAAC; MANFREDI,

2005).

Segundo Basseto (2005), além do desenvolvimento de linguagem, a audição é

condição imprescindível para o desenvolvimento cognitivo, emocional e social da

criança, sendo através dela que um feto, a partir da 20ª semana de vida intra-uterina, já

entra em contato com o mundo.

20

Nas últimas décadas a mortalidade neonatal tem diminuído de forma significativa.

De certa forma, cada dia mais crianças de menor peso e menor idade gestacional têm

sobrevivido, tendo felizmente um melhor desenvolvimento global e conseqüentemente

uma melhor qualidade de vida. Esta melhora no desenvolvimento global se dá pela

atuação de profissionais que atuam diretamente com esta população no período de

desenvolvimento e também por avanços tecnológicos e farmacológicos (PARRADO-

MOORAN, 2003).

No intuito de melhorar as condições de saúde dos recém-nascidos,

especialmente os pré-termos, o uso de medicamentos é uma prática comum na rotina

de uma UTI neonatal. Sabe-se que dentro do grupo de medicamentos utilizados,

encontra-se a família de medicamentos denominados de aminoglicosídeos que são

citados na literatura como nocivos para a audição.

1.3 Avaliação Eletrofisiológica em recém-nascidos

No Brasil, Andrade e Oliveira (1992) estudaram as prováveis etiologias das

perdas auditivas (DA), em 95 crianças com distúrbio de linguagem, de 6 a 12 anos de

idade, por meio do Potencial Auditivo Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE).

Seus resultados mostraram 11% de crianças ouvintes e 73% com deficiência auditiva

profunda. Os fatores etiológicos foram: rubéola materna (13,9%), meningite (11,76),

fator genético (6,7%), trauma obstétrico (5,8%), familiar (4,6%) e ototoxicidade (3,4%).

Ainda em nosso meio, Silveira (1992) fez um estudo retrospectivo em 2.545

crianças entre 1 mês e 12 anos de idade, com suspeita de DA e/ou distúrbios da

comunicação, submetendo-as ao PEATE ou à eletrococleografia (EChoG). Encontrou

como prováveis etiologias de DA: causas perinatais (14,1%), rubéola gestacional

(12,4%), meningite (7,2%), ototoxicidade (5,4%) e consangüinidade (4,1%). Apenas

6,5% das crianças foram encaminhadas para exame até o final do primeiro ano de vida.

A faixa etária predominante para encaminhamento deu-se entre 3 e 4 anos de vida.

21

Chang et al. (1993) estudaram 45 recém-nascidos (RN) saudáveis, de termo,

entre 21 e 43 horas de vida. Procederam a otoscopia e removeram os resíduos com

álcool para um segundo teste. O resultado foi normal em 76% no primeiro exame, e em

91% no segundo. Concluíram que o exame e a limpeza do MAE reduzem a taxa de

falso-positivo, aumentam a especificidade do exame e reduzem a necessidade de

acompanhamento.

Smurzynski (1994) analisou, por meio de emissão otoacústica produto de

distorção (EOAPD) e de emissão otoacústica transitória (EOAT), 13 orelhas de sete

recém-nascidos pré-termo (RNPT), em quatro tempos. Comparando os resultados com

os de RN normais e de termo, encontrou aumento da amplitude das EOA em ambos os

exames, com o aumento da idade pós-conceptual. Encontrou os mesmos resultados

quando comparou longitudinalmente, as duas orelhas dos RNPT. Seus achados

indicam que mudanças pós-natais ocorrem na orelha externa, média e interna dos

RNPT, sugerindo que a maturação da audição periférica pode, possivelmente, ocorrer

em tempo diferente das crianças de termo.

Quiñónez e Crawford (1997) avaliaram 18 RN de Unidade de Terapia Intensiva

(UTI), com idade gestacional mínima de 33 semanas, na sessão de teste inicial. Os RN

com 72 horas de vida e otoscopia normal foram submetidos ao PEATE e EOAPD em

uma orelha, escolhida aleatoriamente. A segunda sessão ocorre em até três dias após

e ao final de quatro a seis semanas após a alta hospitalar, próximo ou na idade de

termo. Encontraram aumento de amplitude, com o aumento de idade gestacional, Os

dados sugerem que o sistema auditivo periférico em RNPT não está completamente

maduro ao nascimento, e que, pode apresentar mudanças no desenvolvimento

maturacional até que a maturação se complete desenvolvimento.

Branchini (1998) relatou que, em todo o mundo, há um aumento das infecções

hospitalares devido ao avanço no atendimento aos RNPT, os quais permanecem

internados por muito tempo, e são submetidos a procedimentos invasivos, a uma

grande variedade de drogas e à nutrição parenteral. As infecções, no RN, podem ser

22 adquiridas intra-útero pela própria mãe, e durante ou pós-parto, e são facilitadas pela

imaturidade de suas defesas.

Isaacson (2000) examinou 2.310 RN por EOAT. Destes, 91,8% passaram na

triagem inicial. Alertou que as EOAT dependem do MAE limpo e da orelha média

pneumatizada. As altas hospitalares dos RN ocorrem entre 24 e 48 horas pós-parto,

quando as mudanças da orelha média, a reabsorção do líquido amniótico, e a saída do

vérnix do MAE podem ainda não ter ocorrido. A limpeza do MAE eleva a 93% a

presença de EOAT, mesmo nas primeiras seis horas de vida.

Martini et al. (2000) constataram que as EOA podem ser reprodutíveis na 30ª

semana de gestação, que flutuações na amplitude das respostas transientes têm sido

relatadas, que o sistema auditivo periférico não está maduro ao nascimento e que as

estruturas posteriores à cóclea e dos processos centrais ocorrem nas primeiras

semanas de vida. Os autores avaliaram 33 RN de baixo peso e de UTI com 27

semanas, por meio de EOAT e EOAPD. No final do período, foram submetidos ao

PEATE. Os resultados de EOAT e EOAPD foram semelhantes aos resultados dos RN

normais.

Bassetto, Chiari e Azevedo (2003) compararam a amplitude média das EOAT em

526 RN. Afirmaram que os RNT têm amplitude média de EOAT maior que a dos RNPT.

Constataram também, maior amplitude média de EOAT na orelha direita e em crianças

do sexo feminino. Esta assimetria cresce com o aumento da idade gestacional.

Comentaram que estes achados sugerem que a amplitude das EOAT pode ser um

indicador de maturidade do sistema auditivo periférico, o qual ocorre nas últimas

semanas de gestação.

Amatuzzi et al. (2005) pesquisaram os aspectos histopatológicos de 30 ossos

temporais direito e esquerdo de 15 RN falecidos em UTI. Os RN são previamente

submetidos ao PEATE portátil. No estudo histopatológico, foram encontradas perda de

CCI e/ou CCE e sangue nos espaços perilinfáticos das cócleas, indicando que pode

23 haver mais de um fator etiológico para perda auditiva. Todos os prematuros estudados

apresentam perda de CCI, o que pode levar a erros na interpretação dos exames

eletrofisiológicos. O PEATE pode ou não detectar perda auditiva menor que 40 dB,

devido à perda parcial de CCI. Os autores também observaram que o número de

neurônios cocleares é significativamente menor em RNPT, do que em RNT, sugerindo

aumento de neurônios cocleares nas últimas semanas de gestação.

Garcia, Isaac e Oliveira (2002) estudaram por EOAT, 114 RNPT. Observaram

que a prematuridade é um fator de risco em potencial para perda auditiva. Dentre suas

conclusões, afirmaram que a permanência em incubadora, exposição à medicação

ototóxica, e ventilação mecânica influenciam na presença de respostas de EOA nos

RNPT, especialmente nos pequenos para a idade gestacional (PIG), os quais

apresentam maior número de falhas nas respostas.

1.4 Fatores de Risco

O risco é definido como sendo as “chances de um individuo ou grupo sofrer

danos à sua saúde” (MODES; ALMEIDA, 2005 cita LIPPI, 1995, p. 23).

Segundo Hernandez (2003), antigamente, apenas os recém-nascidos saudáveis

é que sobreviviam. Devido aos grandes avanços tecnológicos já se podem acompanhar

os neonatos de alto-risco, apresentando eles maiores chances de sobrevivência.

Os riscos podem ser conceituados como os problemas ocorridos na gestação e

parto, quanto pelas patologias desenvolvidas durante o período de hospitalização.

Atualmente os cuidados a esses recém-nascidos de risco são realizados por uma

equipe composta de vários profissionais, entres eles, o fonoaudiólogo, tendo por

objetivo melhorar as condições de saúde desses recém-nascidos, procurando a

diminuição da mortalidade e morbidade tardia (MODES; ALMEIDA, 2005).

24

Para Russo e Santos (1994) um programa de avaliação auditiva inicia-se com o

levantamento das crianças que apresentam alto-risco de acordo com os critérios

elaborados pelo Joint Committee on Infant Hearing em 2000, sendo que trabalhos

publicados mostram que somente 50% dos deficientes auditivos atendidos no sistema

educacional podem ser incorporados em alguns dos critérios de risco, o que sugere que

todos os bebês deveriam passar por uma triagem auditiva.

Considerando os dados atuais, os indicadores de risco para a deficiência auditiva

(IRDA) propostos por JCIH (2000) citados por Northern; Downs (2005) são classificados

por períodos.

Período I - Do parto até 28 dias de vida: uma enfermidade que exija a

permanência em UTIN por período maior ou igual a 48 horas; sinais sindrômicos;

história familiar de perda auditiva sensorioneural permanente na infância; anomalias

craniofaciais, incluindo as anormalidades de pavilhão auricular e meato acústico externo

e as infecções intra-uterinas, como citomegalovírus, herpes, toxoplasmose ou rubéola .

Período II - 29 dias a 2 anos de idade: a preocupação dos pais ou cuidadores em

relação ao atraso no desenvolvimento da linguagem, fala e audição; história familiar de

surdez na infância; sinais e síndromes associadas à perda auditiva condutiva ou

neurossensorial; infecções pós-natais, incluindo a meningite bacteriana; infecção intra-

uterina, como citomegalovírus, herpes, toxoplasmose ou rubéola; indicadores neonatais

específicos como hiperbilirrubinemia que exija transfusão sangüínea, hipertensão

pulmonar persistente associada à ventilação mecânica e necessidade de oxigenação

extracorpórea; síndromes associadas com perda auditiva progressiva, como síndrome

de Usher, neurofibromatose, osteoporose; distúrbios neurodegenerativos como

síndrome de Hunter, neuropatias sensório-motoras, como ataxia de Friedreich e

Charcot- Marie-Tooth; traumatismo craniano; otite média persistente ou recorrente com

efusão por pelo menos 3 meses. (RABINOVICH, 1997).

25

Esses indicadores de risco para os neonatos ou lactentes de 29 dias até 2 anos

apresentam perda auditiva de inicio tardio ou progressivo. Estes devem ser

monitorizados a cada 6 meses até os 3 anos de idade.

Segundo Northern; Downs (2005), o objetivo desses indicadores é auxiliar na

descoberta de lactentes que necessitam de avaliação da audição e acompanhamento

audiológico, principalmente onde o programa de triagem auditiva ainda é inexistente.

No entanto, as crianças consideradas de risco para os distúrbios da audição

devem ser submetidas a uma avaliação e acompanhamento audiológico, identificando

qualquer tipo de alteração auditiva no período de estimulação (AZEVEDO, 2005).

De acordo com a NIH - Consensus Conference on Early Identification of Hearing

Impairment (1993) citado por Northern; Dows (2005), apontam que 70% dos lactentes

com perda auditiva são identificados por suspeita dos pais quanto à audição de seus

filhos, chamando a atenção para a surdez congênita, pois um recém-nascido com

história familiar de surdez têm chances para herdar essa deficiência.

Nem todos os bebês com anomalias craniofaciais (ACF) apresentam a

deficiência, mas a presença destas anormalidades aumenta os riscos para a perda

auditiva. Em relação à asfixia é difícil estabelecê-la como a única causa específica de

surdez. Geralmente está associada a outras condições médicas, que leva o lactente à

internação de 48 horas ou mais em UTIN, Apgar alterado e ventilação mecânica

(NORTHERN E DOWNS, 2005).

Segre (2003) avaliou a alta prevalência de alterações auditivas nos recém-

nascidos de muito baixo peso constatando que a esse fator de risco estão associados

outros como: asfixia, necessitando de ventilação mecânica prolongada, ingestão de

medicamentos ototóxicos, podendo ainda apresentar quadros de infecção.

26

Estudos demonstram que os lactentes com baixo peso ao nascer representam

um terço da população com deficiência auditiva(NORTHERN E DOWNS, 2005).

Pádua et al (2005) em seu estudo, cita pesquisa realizada com recém-nascidos,

sendo estes em sua grande parte de alto risco. Dentre os fatores de risco mais

encontrados para a deficiência auditiva estão infecção congênita, seguida do Apgar

baixo, ototóxicos, baixo peso, malformação congênita, hiperbilirrubinemia, história de

perda auditiva na família, síndromes, distúrbios neurológicos, ventilação mecânica

prolongada, meningite bacteriana e consangüinidade.

Em pesquisa realizada por Manfredi; Santos (2002) o fator de risco mais

encontrado entre os recém-nascidos para a perda auditiva está relacionado à

prematuridade apesar de não representar isoladamente um risco potencial para a

deficiência auditiva; hiperbilirrubinemia, permanência em incubadora por mais de 7 dias;

peso inferior a 1500g, ventilação mecânica, Apgar entre 0 e 4 no 1° minuto, pequeno

para idade gestacional, ototóxicos, antecedentes familiares, infecção congênita. Neste

grupo não foram identificadas meningite bacteriana, síndromes e consangüinidade

materna.

Devido os fatores de risco apresentar-se mais comumente associados, dificulta-

se elucidar as causas da perda auditiva e o motivo pelo qual alguns pacientes

apresentam perda auditiva e outros não (AMATUZZI, 1999).

No Brasil, Andrade e Oliveira (1992) estudaram as prováveis etiologias das

perdas auditivas (DA), em 95 crianças com distúrbio de linguagem, de 6 a 12 anos de

idade, por meio do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE). Seus

resultados mostraram 11% de crianças ouvintes e 73% com deficiência auditiva

profunda. Os fatores etiológicos foram: rubéola materna (13,9%), meningite (11,76),

fator genético (6,7%), trauma obstétrico (5,8%), familiar (4,6%) e ototoxicidade (3,4%).

27

Entretanto, a literatura especializada é bastante controversa quanto à

ototoxidade infantil. Gattaz(1999) afirma que os aminoglicosídeos representam 90% dos

agentes ototóxicos e as alterações auditivas com esta origem constituem 2% do total

das deficiências auditivas neurossensoriais.

Marone (2006) em pesquisa realizada com ototóxicos, relata que a

administração de amicacina e de vancomicina, nas doses preconizadas pelo Neofax®,

2003/2004, não alterou as amplitudes das EOAPD nos recém-nascidos com infecção

neonatal, sem outros indicadores de risco.

Como vários estudos tem sido retrospectivos e poucos prospectivos, com doses

e seguimentos adequados, é difícil ter uma idéia precisa da ototoxidade infantil

(Oliveira,1992).

Ainda com relação a ototoxidade na criança, alguns pontos devem ser levados

em consideração para maior segurança na aplicação dessas drogas:

Predisposição familiar;

Ototoxidade fetal;

Função renal;

Prematuridade;

O papel do ruído na incubadora na potencialização do efeito da droga

(Oliveira,1992).

Meyer et al. (1999) pesquisaram 777 recém-nascidos de alto risco para

deficiência auditiva, utilizando PEATE automático e/ou EOAT. Destes, 60,3% foram

submetidos a medicamentos ototóxicos, sendo que 7,9% tiveram PEATE alterado na

primeira etapa da avaliação. No reteste, 5,3% foram confirmados. Comentaram, ainda,

a presença de outros indicadores de risco para DA nos RN com perda auditiva.

28 Afirmaram que a concentração sérica de aminoglicosídeo foi estritamente monitorada,

podendo ser evitado seu efeito tóxico.

Roizen (1999) discutiu causas não genéticas da perda auditiva nas últimas

décadas. Afirmou que os cuidados em UTI Neonatal evoluíram, e que, por

conseqüência, os RN provenientes delas, os quais poderiam não sobreviver no

passado, podem adquirir perda auditiva. Um dos fatores perinatais importantes é a

medicação ototóxica, os aminoglicosídeos e diuréticos, os quais são freqüentemente

usados nas UTI. No entanto, a incidência de DASN, devido aos ototóxicos, não foi clara

nesta população. Muitos outros fatores associados podem também provocar a DASN.

Algumas substâncias ototóxicas provocam DASN irreversível, outras podem ser

reversíveis, quando interrompida a medicação.

Em estudo com 625 RN, De Hoog et al. (2003) concluíram que a tobramicina e a

vancomicina não são fatores determinantes para perda auditiva na população que

estudaram. O nível sérico controlado e os recém-nascidos que falham na triagem com

equipamento de PEATE automático apresentam outros indicadores de risco para

deficiência auditiva. Comentaram, também, que a perda auditiva por ototóxicos é

coclear, e que acomete freqüências mais altas que as testadas pelo PEATE automático.

Pádua et al. (2005) avaliaram 1.127 RN em berçário público de risco. Usaram as

EOAPD e a pesquisa cócleo-palpebral no protocolo de triagem. Fizeram diagnóstico de

DASN profunda bilateral em uma criança. Encontraram como indicadores de risco para

DA mais freqüentes a infecção congênita, Apgar menor que quatro no primeiro minuto,

e o uso de ototóxico. Reafirmaram a grande plasticidade do sistema nervoso,

principalmente, quando estimulado até os seis meses de idade.

29 1.5 Programas de Triagem Auditiva

Os programas de triagem auditiva neonatal têm sido amplamente difundidos

desde a década de 80, com o objetivo de identificar precocemente problemas auditivos.

Estes programas têm sido recomendados por diferentes órgãos internacionais, que

concordam no que diz respeito às recomendações (RIBEIRO, 2001).

Desde a década de 70, vários especialistas, formando o Joint Committee on

Infant Hearing(JCIH), têm difundido as recomendações para a implantação de

programas de triagem auditiva neonatal, dentre elas os indicadores de risco para surdez

(NORTHEN e DOWNS,2005).

O conhecimento acerca dos indicadores de risco que se associam à deficiência

auditiva é útil para interpretar a história do desenvolvimento da criança avaliada, uma

vez que crianças que apresentam fatores de risco têm maior chance de apresentar

perda auditiva.

Considera-se risco para deficiência auditiva periférica e/ou central, bebês que

apresentarem um ou mais indicadores de risco para deficiência auditiva.

De acordo com o JCIH, em 2000, os indicadores de risco para perda auditiva

congênita são:

Neonatos que ficam mais que 48 horas na UTI neonatal;

Malformação de cabeça e pescoço;

Síndromes associadas a alterações auditivas;

História familiar de deficiência auditiva congênita;

Infecções neonatais;

Peso ao nascimento inferior a 1.500 g e crianças pequenas para a idade

gestacional .

30

Em outubro de 2007, o JCIH publicou uma atualização do seu posicionamento de

2000, a respeito do diagnóstico precoce e intervenção nas crianças com deficiência

auditiva. As novas recomendações são as seguintes:

Todas as crianças que permanecerem internadas por mais de 5 dias em

UTI neonatal devem ser avaliadas pelas respostas auditivas de tronco

cerebral (ABR).

Crianças que falharam no ABR devem ser encaminhadas para reteste,

mesmo que apenas uma orelha tenha falhado.

Toda a criança readmitida no hospital, dentro do primeiro mês de vida,

portadora de alguma doença associada (hiperbilirrubinemia, sepses) deve

repetir os testes de triagem auditiva antes da alta.

Toda a criança com DA confirmada deve ser avaliada por um ORL com

experiência em DA pediátrica.

Toda a criança com DA confirmada deve ser avaliada por um

oftalmologista, para exame de acuidade visual.

O cuidador deve observar eventuais atrasos no desenvolvimento da

audição, fala e linguagem.

De acordo com o JICH (2007), os indicadores de risco para perda auditiva

congênita permanente, de início tardio ou perda de audição progressiva na infância são:

História familiar com identificação de perdas permanentes na infância.

Permanência na UTI neonatal por mais de 5 dias, ou, independente do

tempo de permanência, a utilização de oxigenação por membrana extra-

corporal(ECMO), ventilação assistida, exposição a medicamentos

ototóxicos ou diuréticos de alça, presença de hiperbilirrubinemia.

Infecções pré-natais (citomegalovírus, herpes, rubéola, sífilis,

toxoplasmose e HIV).

31

Anomalias crânio - faciais envolvendo o pavilhão da orelha, canal auditivo,

pregas pré-auriculares, anomalias de osso temporal.

Achados físicos associados a síndromes que inclui perda auditiva

permanente ou perda auditiva condutiva, como presença de mecha

branca.

Síndromes associadas à perda auditiva tardia, ou progressiva, como

neurofibromatose, osteopetrose, Síndrome de Usher, Síndrome de

Waardenburg, Síndrome de Alpert, Síndrome de Pendred, Síndrome de

Jervell e Lange-Nielson.

Desordens neurodegenerativas, como Síndrome de Hunter, ou

neuropatias sensório-motoras, como ataxia de Friedreich e Síndrome de

Charcot-Marie-Tooth.

Infecções pós-natais associadas a perdas auditivas neurossensoriais,

incluindo meningites por bactérias e vírus (herpes e varicela).

Trauma craniano, especialmente da base do cérebro e fraturas temporais,

que necessitem hospitalização.

Quimioterapia.

De acordo com Northern; Downs (2005), tendo em vista que a deficiência

auditiva apresenta-se relativamente invisível, os testes de triagem auditiva são

utilizados há pelo menos 60 anos para detectar crianças que necessitam de avaliação

auditiva adicional.

“A triagem auditiva é um procedimento simples e rápido que se aplica a um

grande número de indivíduos e busca identificar aqueles que têm alta probabilidade de

apresentar perda auditiva e necessitam de um diagnostico audiológico completo”

(AZEVEDO, 2004, p. 604).

Ainda segundo a autora, a triagem tem por objetivo identificar precocemente

problemas auditivos, possibilitando intervenção fonoaudiológica imediata.

32

A importância do diagnóstico precoce da deficiência auditiva tem sido

considerada fundamental para minimizar os efeitos decorrentes dessas alterações. No

Brasil, a idade média para detecção de perdas auditivas é por volta do terceiro ano de

vida, idade considerada tardia para o melhor desenvolvimento da criança (AZEVEDO E

PICOLLOTO, 2004).

Basseto (2005) mostra que, segundo o IBGE (2000), existem mais ou menos

5.735.099 deficientes auditivos no Brasil, o que corresponde a 3,3% da população total.

Para Hilú; Zeigelboim (2007), a prevalência de deficiência auditiva é vinte vezes

maior que outras doenças e sua identificação demanda um custo dez vezes menor que

para outras doenças. Cerca de 50% delas poderiam ser evitadas ou suas seqüelas

diminuídas, se ocorressem precocemente medidas de detecção, diagnóstico e

reabilitação.

Segundo Garcia; Isaac; Oliveira (2002), o diagnóstico precoce da perda auditiva

constitui-se em estratégia fundamental para o planejamento e introdução de medidas

terapêuticas, visando à prevenção de agravos e melhoria da qualidade de vida.

Segundo o GATANU (2005), a realização da Triagem Auditiva Neonatal (TAN)

de rotina é a única estratégia capaz de detectar precocemente alterações auditivas que

poderão interferir na qualidade de vida do indivíduo. Basseto (2005) acrescenta que a

triagem não é o mesmo que diagnóstico. De fato, ela pode ser considerada um

procedimento de seleção para este.

A autora acrescenta ainda que a peculiaridade inerente à triagem auditiva

neonatal é a inegável vantagem que a identificação precoce tem conferido às crianças

submetidas à intervenção multidisciplinar precoce, ainda no período crítico para o

desenvolvimento da fala e linguagem.

33

Sabe-se que o Sistema Nervoso Central apresenta grande plasticidade quando precocemente estimulado, principalmente até os 6 meses de idade, levando a aumento de conexões nervosas e conseqüentemente melhor reabilitação das vias auditivas. Desta maneira, os seis primeiros meses de vida da criança são decisivos no desenvolvimento futuro da criança deficiente auditiva (PÁDUA et al., 2005, p. 190).

Almeida; Drent; Paula (2002) citam que o Comitê Brasileiro de Perdas Auditivas

na Infância divulga a importância da detecção da perda auditiva antes mesmo dos 3

meses de idade e intervenção até os 6 meses, uma vez que a audição é essencial para

o desenvolvimento da fala e da linguagem.

Sem oportunidades adequadas de aprender a linguagem oral, as crianças com

dificuldades auditivas ou surdas ficarão muito abaixo de seus pares ouvintes em relação

ao desenvolvimento da linguagem oral e escrita, desenvolvimento cognitivo e sócio-

emocional. Esses resultados podem configurar em menores níveis educacionais e

reduzida participação no mercado de trabalho.

O sucesso na diminuição dos casos de perdas auditivas no Brasil, só será

possível se houver atuação em todos os níveis de atenção à saúde materno-infantil.

Esta atuação deve envolver, principalmente, esclarecimento à população e profissionais

que atuam com crianças. (COSTA, 2009).

O JCIH (2007) em seu novo posicionamento continua a enfatizar que a TANU

deve ser realizada até, no máximo, um mês de vida. Para os RN que falharem, uma

avaliação audiológica completa deve ser feita até os três meses de vida.

Para Northern; Downs (2005) a triagem auditiva é definida como um processo

que se aplica a um grande número de indivíduos de forma rápida e simples, com o

intuito de identificar aqueles com alta probabilidade de portar um distúrbio da função

testada.

34

No entanto, a triagem por si só não traz nenhum benefício para a saúde da criança, simplesmente identifica. O correto seria, logo após o nascimento, identificar as crianças de risco, encaminhar para confirmação da suspeita da deficiência auditiva e enquadrar em processos terapêuticos (HILÚ; ZEIGELBOIM, 2007,p. 564).

Araújo; Almeida (2002) citam que, considerando alta a prevalência de perda

auditiva em crianças (1,5 a 6 para cada 1.000 nascimentos) e que os fatores de risco

identificam apenas 50% das perdas auditivas significativas, o JCIH (1994) estabeleceu

como meta a detecção universal das perdas auditivas em crianças, a fim de tornar

possível a intervenção precoce.

Apesar de esforços de pesquisa substanciais e de vários anos de aplicação clínica, a triagem auditiva de lactentes limitada àqueles recém-nascidos com fatores de alto risco conhecidos provou identificar apenas 50% da população pediátrica com perda auditiva congênita (NORTHERN; DOWNS, 2005, p.223).

Azevedo (2004) menciona que ao se elaborar um programa de triagem auditiva,

devem ser priorizados os recém nascidos de alto risco, e proporcionar-lhes

monitoramento auditivo.

A autora acrescenta ainda que é recomendação atual a triagem auditiva

universal, ou seja, quando 95% de todos os recém-nascidos são triados. Não é fácil

atingir essa meta em maternidades com elevado número de nascimentos.

Nas últimas décadas, o desenvolvimento científico e tecnológico proporcionou a

criação de procedimentos objetivos, simples e rápidos e, principalmente, com

sensibilidade e especificidade recomendáveis em programas de triagem auditiva

neonatal, para garantir maior confiabilidade e segurança nos resultados. As

metodologias recomendadas para os programas de triagem auditiva neonatal são as

emissões otoacústicas evocadas (EOAE) que avalia células ciliadas e potencial

evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) que avalia nervo auditivo.

Campbell (2004) afirma que as EOA e o P.E.A.T.E possuem especificidade,

permitindo, desta maneira, estudar as áreas cocleares afetadas pelos fármacos.

35

Muitos estudos devem ser feitos, especialmente com P.E.A.T.E, que permite

monitorização adequada da função auditiva (BENARD,1984).

Segundo Lima; Quintanilha (2006), descrevem potencial evocado como sinal

elétrico gerado nos receptores sensoriais, quando estes são excitados por estímulos

sonoros, suficientemente adequados para deflagrar o potencial de ação neural. Este

potencial de ação neural é captado e registrado por eletrodos, para posterior análise,

enquanto o sinal elétrico gerado é conduzido até o sistema nervoso central.

Ribeiro (2001); Basseto (2005) citam o potencial evocado auditivo de tronco

cerebral automático (PEATC-A) como uma das opções de metodologia para TAN,

principalmente em neonatos de alto risco. Os aparelhos automáticos são previamente

programáveis com critérios de normalidade de respostas, apresentando como resultado

PASSA ou FALHA. Dessa maneira, o processo do exame é agilizado, não sofrendo

interferência devido à dificuldade de interpretação de respostas, pelo examinador, como

acontece no aparelho convencional.

36

RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA

37 2. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA

A deficiência auditiva pode ser considerada uma das alterações mais freqüentes

encontradas ao nascimento, com incidência que varia de uma a três alterações em

1000 nascimentos de crianças de baixo risco e de duas a quatro alterações em 100

nascimentos em crianças de alto risco. Em contraste, as triagens para detecção

precoce de doenças metabólicas que já são amplamente divulgadas e realizadas

obrigatoriamente em maternidades, apresentam uma incidência, comparativamente,

inferior (BROWN, 1998).

Figura 3 – Prevalências de Doenças Neonatais

Fonte: GATANU

Segundo Tomá et al., 1996, o uso de medicamentos ototóxicos é freqüente no

período neonatal, onde os principais grupos que recebem antibióticos aminiglicosídeos

são os recém-nascidos com infecções graves, em geral, nas UTINs, uma vez que

correspondem a drogas altamente eficazes para tais infecções. Sendo assim, a

necessidade de pesquisa auditiva precoce nesses recém-nascidos torna-se

fundamental.

Oliveira (2001) afirma que os neonatos são menos susceptíveis a ototoxicidade

que os adultos, porém, os prematuros são mais susceptíveis que os nascidos a termo e

38 adultos, bem como revela que a presença de ototoxicidade infantil é um tema polêmico,

indicando a necessidade de mais estudos a serem realizados com PEATE e EOA

Evocadas.

Por tantas controvérsias verificadas, a literatura recomenda monitoramento na

utilização dos fármacos ototóxicos. Este monitoramento pode ser justificado por duas

razões: garantir os níveis adequados para terapia e detectar os níveis elevados que

possam aumentar o risco de ototoxidade e nefrotoxidade.

Desta forma se faz necessário o levantamento de dados de um programa de

triagem auditiva neonatal, para assegurar a importância do diagnóstico precoce

valorizando os indicadores de risco em especial o uso de fármacos ototóxicos,

acreditando que o controle rigoroso da dosagem sérica da droga a que os recém-

nascidos são submetidos seja uma importante prevenção de perda auditiva por

ototoxidade, podendo-se especular que as melhorias no tratamento nas UTI neonatais

reduzem as probabilidades de acometimentos auditivos.

39

OBJETIVOS

40 3. OBJETIVO

3.1. Objetivo Geral

Avaliar os fatores associados à perda auditiva em recém-nascidos pré-

termos submetidos à amicacina através de respostas obtidas por meio de

exames eletrofisiológicos.

3.2 Objetivos Específicos

Conhecer os fatores de risco dos recém-nascidos avaliados.

Analisar individualmente, a associação dos fatores de risco com a

ocorrência ou não da alteração auditiva nos recém-nascidos pré-termos,

utilizando as técnicas de avaliação.

Analisar conjunto, a associação dos fatores de risco com a ocorrência ou

não da alteração auditiva nos recém-nascidos pré-termos, utilizando as

técnicas de avaliação.

41

METODOLOGIA

42 4. METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo

É um estudo de coorte, quantitativo, descritivo de seguimento prospectivo e

longitudinal.

4.2 Casuística

Foi realizado um estudo com 299 RN pré-termos, dos quais:

Com uso de amicacina: foi constituído de 254 recém-nascidos.

Sem uso de amicacina: foi constituído de 45 recém-nascidos.

Os critérios de inclusão para a seleção dos RN do Estudo foram:

RN submetidos à amicacina por risco infeccioso, sepse ou infecção

neonatal precoce;

RN com idade gestacional superior a 32 semanas e inferior a 38

semanas;

RN com 48 horas de nascido no dia da primeira avaliação para

descartar presença de vérnix e com início da medicação.

RN com indicadores de risco para deficiência auditiva, baseando-se nos

critérios adotados pelo JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING

(2000).

Os critérios de exclusão para a seleção dos RN do Estudo foram:

RN a termo;

RN com utilização de ototóxicos que não a amicacina;

43

A idade gestacional foi estabelecida de acordo com os critérios utilizados pela

equipe Neonatal da instituição na qual foi realizada a pesquisa, baseando-se no método

de Capurro (1978).

4.3 Cenário da Pesquisa

O presente estudo foi realizado na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal

e no Centro de Triagem Auditiva Neonatal (CETAN) da Maternidade Dona Evangelina

Rosa, o qual consta de todos os equipamentos que foram utilizados na pesquisa (EOAT

e P.E.A.T.E-A).

O Serviço em questão é uma maternidade estadual de referência para partos de

alto-risco com um total de 1000 nasc/mês, sendo 10% recém-nascidos de alto-risco.

Fato este que assegura a constância dos sujeitos da pesquisa.

Figura 4 - Centro de Triagem Auditiva Neonatal (CETAN)

Fonte: Arquivo Pessoal

44

Figura 5 - Centro de Cuidados Intermediarios Neonatais(UCI)


4.4 Equipamento

Para este estudo, foram utilizados os Equipamentos de Emissões Otoacústicas

Evocadas Transientes e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático

(PEATE-A) utilizando o equipamento portátil AccuScreen PRO- Madsen. Este aparelho

representa simplificação do PEATE convencional, que incorpora a detecção da resposta

automaticamente e compara com um modelo “normal”, obtido em uma grande

população de recém-nascidos utilizando ainda, olivas para adaptação no meato

acústico externo (MAE), com tamanhos variáveis de 3,5mm a 6mm de diâmetro para

uso pediátrico e eletrodos descartáveis.

O PEATE avalia a atividade auditiva desde a cóclea até o tronco encefálico,

sendo um sinal elétrico gerado nos receptores sensoriais quando estes são excitados

por estímulos sonoros suficientemente adequados para deflagrar o potencial de ação

neural. Este potencial de ação neural é captado e registrado por eletrodos para

posterior análise, enquanto o sinal elétrico gerado é conduzido até o sistema nervoso

central. O tipo de estímulo mais utilizado para realização do PEATE são os cliques,

devido a uma sincronia nas repostas geradas, que ocorrem em uma freqüência de 10 a

20 estímulos por segundo, totalizando mil a dois estímulos. Esses estímulos têm

intensidade de 70 a 95 dB NA.

45

Já as emissões otoacústicas são sons mensurados no canal auditivo externo,

originários da energia mecânica produzida pela expansibilidade e contratilidade das

células ciliadas externas. Tais respostas podem ocorrem na ausência de estimulação

externa (Emissões Otoacústicas Espontâneas) durante ou depois de estimulação

acústica (Emissões Otoacústicas Evocadas). Tal energia é transmitida de forma reversa

através da orelha média e da membrana timpânica e pode ser captada no conduto

auditivo externo.

Figura 6 – Equipamento Portátil EOAT/PEATE-A


4.5 Coleta de dados

Foi realizada entrevista com a mãe, indagando sobre a presença de

intercorrências na gravidez, parto, e história familiar, de acordo com os indicadores de

risco, registrado na memória do equipamento. No mesmo encontro, foi explicado aos

pais, oralmente e por escrito, o objetivo da avaliação audiológica e da pesquisa e foi

solicitada a autorização assinada por meio do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (APÊNDICE A) para a realização dos testes e inclusão na pesquisa.

46

O prontuário do berçário foi consultado para obtenção dos dados referentes aos

indicadores de risco para DA, bem como quanto ao tipo e tempo de administração da

amicacina. (Ficha de admissão do recém-nascido e Resumo de alta de recém-nascido

de alto risco).

A primeira etapa da pesquisa (1ª avaliação), foi realizada na UCI (Unidade de

Cuidados Intermediário Neonatal) após 48 horas de início da medicação utilizando

Emissões Otoacústicas Transientes e a segunda etapa (2ª avaliação) foi realizada no

CETAN 15 dias após o término da medicação utilizando a técnica combinada de

Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e Potencial Evocado Auditivo de Tronco

Encefálico Automático (PEATE-A) nos recém-nascidos.

A indicação dos fármacos foi prescrita pela equipe de Neonatologia, e seguiu o

Manual of Drugs Used in Neonatal Care (Neofax® 2003 e 2004) (Young e Magun, 2003,

2004). No manual Neofax®, tanto a dosagem como o intervalo de administração de

cada fármaco, são especificados com relação à idade gestacional e dias de nascimento,

a saber:

Amicacina:

Idade gestacional Idade pós-natal Dose Intervalo

(semanas) (dias) (mg/kg) (horas)

30 a 34 0 a 7 18 36

>= 8 15 24 .

maior ou igual a 35 todas 15 24 .

A amicacina foi escolhida como sendo o ototóxico desta pesquisa, por ser o mais

utilizado neste serviço.

4.6 Análise Estatística

Plano de Análise

47

Para análise dos dados do estudo foram utilizadas estatísticas univariada,

bivariada e multivariada.

Quanto à análise estatística univariada descreveu-se, através de frequências

absoluta e relativa, as variáveis independentes, denominadas fatores de risco, e a

variável dependente, denominada ocorrência de alteração auditiva, através das

técnicas: EOAT e PEATE-A (Tabelas 1 e 2).

A análise estatística que se sucedeu foi a análise bivariada, onde estimou-se a

associação não-ajustada entre as variáveis independentes, inclusive o ototóxico, e a

ocorrência de alteração auditiva avaliada em duas técnicas (EOA2a15dias e PEATE-A)

(Tabela 3). Estas variáveis independentes eram fatores que poderiam estar associados

à ocorrência de alteração auditiva e que seriam potenciais confundidores da relação

entre uso do ototóxico e a ocorrência de alteração auditiva. Através de tabelas de

contingências comparou-se a prevalência de alteração auditiva entre as categorias das

variáveis independentes pelo teste do qui-quadrado de Pearson. As associações foram

consideradas significantes quando a probabilidade de encontrar uma estatística teste

( 2calculadoχ ) tão extrema quanto a observada, valor p, fosse menor ou igual a 0,05. Quando

as tabelas de contingências apresentaram frequências esperadas das células com valor

igual ou menor a 5, usou-se o teste exato de Fisher, em vez do teste qui-quadrado

(ARMITAGE, BERRY, MATTHEWS, 2002, p.136).

Na análise multivariada, realizou-se o exame de associação ajustada (Tabela 4),

por meio de regressão logística múltipla (RLM), entre o uso de ototóxico e a ocorrência

de alteração auditiva avaliada nas duas técnicas (EOAT2a15dias e PEATE-A), na

presença dos demais fatores de risco (confundidores) que na análise bivariada,

apresentados na Tabela 3, tiveram um valor-p menor ou igual a 0,25 no teste do qui-

quadrado ou no teste exato de Fisher (HOSMER; LEMESHOW, 2000, p.95). O modelo

de regressão logística foi ajustado pelo método Enter, que força a entrada de todas as

48 variáveis no modelo. Tal decisão se apoiou no fato de que o presente estudo tem por

finalidade explicar, através de fatores associados, a ocorrência de alteração auditiva, e

não prever ou classificar futuros casos ( AYÇAGUER, UTRA, 2004, p. 79-87).

Também examinou-se a associação não-ajustada, por meio de regressão

logística simples (RLS), entre o uso de ototóxico e a ocorrência de alteração auditiva

avaliada nas duas técnicas (EOAT2a e PEATE-A), na ausência dos demais fatores de

risco (confundidores), conforme notas apresentadas na Tabela 4.

4.7 Ética

Este estudo iniciado após aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Ceará credenciado pelo CONEP - Conselho Nacional de

Saúde/MS com o Protocolo COMEPE Nº 147/08 (Anexo A), de acordo com a Resolução

196/96 e autorizado pela coordenação do setor de Neonatologia da Maternidade D.

Evangelina Rosa (Anexo B).

49

RESULTADOS E DISCUSSÃO

50 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para descrição das variáveis independentes utilizadas na pesquisa denominadas

fatores de risco, realizou-se a análise estatística univariada através de frequências

absoluta e relativa (Tabela 1).

Nesta tabela foram descritos os fatores de risco encontrados a partir da avaliação

de 299 recém-nascidos pré-termos.

A partir desta descrição podemos observar que os fatores de risco mais

encontrados foram: Ototóxico(84,9%), Permanência em incubadora(22,1%), Peso ≤

1500g(19,1%) e Permanência em UTI(18,4%) e os menos encontrados foram: Má-

formação(2%), Hiperbilirrubinemia(3%), Histórico Familiar(3%), Ventilação

Mecânica(4,3%), Anóxia(4,7%) e PIG(5,7%).

51

TABELA 1 – ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS DOS RNPT EM TERESINA-PI, 2010.

Variáveis N %

Ototóxico Não 45 15,1 Sim 254 84,9

UTI Não 244 81,6 Sim 55 18,4

Incubadora Não 233 77,9 Sim 66 22,1

Peso ≥1.500g 242 80,9 <1.500g 57 19,1

PIG Não 282 94,3 Sim 17 5,7

Anóxia Não 285 95,3 Sim 14 4,7

Hiperbilirrubinemia Não 290 97,0 Sim 9 3,0

Má-formação Não 293 98,0 Sim 6 2,0

Histórico Familiar Não 290 97,0 Sim 9 3,0

Ventilação Mecânica Não 286 95,7 Sim 13 4,3

N: Número absoluto %: Porcentagem

Alguns fatores de risco para surdez estão intimamente ligados a sérios agravos à

saúde que podem comprometer a sobrevida do recém-nascido. São fatores pré e/ou

perinatais, como baixo peso ao nascer e anóxia, que podem causar aumento da

morbidade neonatal e são responsáveis, em muitos casos, por atraso no

desenvolvimento global.

Existem intercorrências pré, peri e pós-natais que podem causar deficiência

auditiva e estas ocorrências caracterizam os indicadores de risco.

52

Vários autores analisaram a relação entre indicadores de risco e perda de

audição (Berg et al. 2006).

O conhecimento acerca dos indicadores de risco que se associam à deficiência

auditiva é útil para interpretar a história do desenvolvimento da criança avaliada, uma

vez que crianças que apresentam fatores de risco têm maior chance de apresentar

perda auditiva.

Considera-se risco para deficiência auditiva periférica e/ou central, bebês que

apresentarem um ou mais indicadores de risco para deficiência auditiva.

De acordo com o JCIH, em 2000, os indicadores de risco para perda auditiva

congênita são: Neonatos que ficam mais que 48 horas na UTI neonatal, Malformação

de cabeça e pescoço, Síndromes associadas a alterações auditivas, História familiar de

deficiência auditiva congênita, Infecções neonatais, Peso ao nascimento inferior a 1.500

g e crianças pequenas para a idade gestacional.

Segundo Vieira et al. (2007), a importância da pesquisa dos indicadores de risco

para a deficiência auditiva infantil está relacionada principalmente ao fato de que muitos

destes indicadores podem levar ao aparecimento tardio de perda auditiva e/ou a

progressão da perda auditiva já existente ao nascimento.

Desta forma, recém-nascidos que apresentam indicadores de risco precisam de

acompanhamento auditivo rigoroso.

A deficiência auditiva tem sido alvo de muitos estudos epidemiológicos a fim de

identificar seus fatores de risco e suas implicações, com o objetivo de elaborar ações de

saúde e assistência adequadas.

TABELA 2 – ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS DOS EXAMES REALIZADOS EM TERESINA-PI, 2010.

Variáveis N %

EOAT1a(48 hs) Normal 135 45,2 Alterado 164 54,8

EOAT2a(15 dias) Normal 260 87,0 Alterado 39 13,0 PEATE-A(15 dias) Normal 288 96,3 Alterado 11 3,7

EOAT1a(48 hs) após 48 horas do início de uso da amicacina

EOAT2a(15 dias) após 15 dias do término do uso da amicacina

PEATE-A(15 dias) após 15 dias do término do uso da amicacina

53 Para descrição dos exames utilizados na pesquisa, realizou-se também análise

estatística univariada através de frequências absoluta e relativa (Tabela 2).

Nesta mesma tabela, podemos também conhecer as técnicas utilizadas na

pesquisa, que foram inicialmente Emissões Otoacústicas Transientes primeira avaliação

(EOAT1ª) após 48 horas do início de uso da amicacina com 45,2% de exames normais,

e posteriormente, após 15 dias do término do uso da amicacina foi utilizada a técnica

combinada de Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) com 87% de exames

normais e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático (PEATE-A) nos

recém-nascidos com 96,3% de normalidade nos exames. Vale ressaltar que dos 39

(13%) recém-nascidos com resultados alterados na EOAT na segunda avaliação, 11

(28,2%) também apresentaram alteração no PEATE-A, sendo que os demais

apresentaram PEATE-A normal 28 (72,7%). Assim podemos observar que é

significativa a mudança na porcentagem de normalidade nos resultados dos exames

utilizando a mesma técnica Emissões Otoacústicas Transientes, em momentos

diferentes e entre elas e o PEATE-A. Desta forma podemos considerar a importância do

reteste para diminuir o número de falso-positivo e verificar a maior confiabilidade do

PEATE-A em comparação às EOAT.

As metodologias recomendadas para os programas de triagem auditiva neonatal

são as emissões otoacústicas evocadas (EOAE) que avalia células ciliadas e potencial

evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) que avalia nervo auditivo.

O “National Institutes of Health” propõe a combinação das duas técnicas de

avaliação em um programa de Triagem Auditiva Neonatal, pois considera que assim,

minimizaria os problemas que são conseqüência das vantagens e desvantagens de

cada método (SEGRE,2003).

A literatura especializada relata a importância da avaliação de todo o sistema

auditivo, parte periférica por meio do teste de EOAT e parte central com o teste

PEATEA para favorecer ao indivíduo e à sua comunicação CARVALLO (2008).

54

As vantagens das EOAT sobre o PEATE incluem a menor necessidade de

preparação do paciente, sua maior rapidez, a facilidade de interpretação e custos

aceitáveis. Suas principais desvantagens são sua suscetibilidade ao ruído, serem

influenciadas por disfunção de outras estruturas, como do ouvido médio ou interno, e

não serem capazes de detectar afecções retrococleares, que podem ocorrer mais

frequentemente nas crianças com hiperbilirrubinemia, em recém-nascidos asfixiados, ou

em crianças de risco para alterações neurológicas, problemas comuns entre os recém-

nascidos de muito baixo peso.

Deve-se considerar que muitos são os fatores que podem influenciar nos

resultados encontrados em um programa de triagem auditiva neonatal, como por

exemplo a presença de vernix na orelha durante os primeiros dias.

Muitas pesquisas mostram que antes de 48 horas de vida o índice de falha é

muito alto, levando a um número grande de falso-positivo.(BASETTO,2005;

AZEVEDO,2006; COSTA,2009)

Segundo Carvallo et al (2008), a triagem auditiva é recomendada que seja

realizada com o recém-nascido com mais de 24 horas de vida, com melhores

resultados de captação de resposta no teste de EOAT a partir de 36 horas e menor

índice de falha e retorno para teste quando superior a 48 horas.

Entretanto, segundo Simonek et al.(2011), face a alta precoce hospitalar, é

necessário que o Fonoaudiólogo realize o teste antes das 48 horas de vida do RN.

Desta forma, além das causas biológicas inerentes a faixa etária, detectou-se um

problema estrutural de administração hospitalar, que independe da habilidade ou

experiência do Fonoaudiólogo. A Manobra facilitadora é altamente recomendada.

Cazotto (2005) apresentou os resultados da TAN opcional realizada numa

maternidade utilizando EOAET. Dos 254 neonatos testados, 91,1% apresentaram

resultado passa e 8,9%, falha. O índice de retorno para a segunda avaliação foi de

67,9%. Dentre os que retornaram, 91,3% passaram e 8.7% falharam. As altas precoces

foram apontadas como responsáveis pelo elevado número de falhas.

Outros autores também concluíram que o exame e a limpeza do MAE reduzem a

taxa de falso-positivo, aumentam a especificidade do exame e reduzem a necessidade

de acompanhamento (CHANG et al. 1993).

55

Isaacson (2000) alertou que as EOAT dependem do MAE limpo e da orelha

média pneumatizada. As altas hospitalares dos RN ocorrem entre 24 e 48 horas pós-

parto, quando as mudanças da orelha média, a reabsorção do líquido amniótico, e a

saída do vérnix do MAE podem ainda não ter ocorrido. A limpeza do MAE eleva

significativamente a presença de EOAT, mesmo nas primeiras seis horas de vida.

Os resultados de Azevedo et al. (2009), são concordantes, quando afirmam que,

para que o diagnóstico audiológico de lactentes aconteça de forma fidedigna é

necessário levar em consideração as condições de orelha média, pois estas podem

causar perda auditiva condutiva temporária, e influenciar na pesquisa da função

coclear.

56 TABELA 3 - ASSOCIAÇÃO NÃO-AJUSTADA ENTRE POTENCIAIS FATORES DE RISCO E ALTERAÇÃO AUDITIVA DOS RNPT PELAS DUAS TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO (EOAT2a e PEATE-A) EM TERESINA-PI, 2010.

Variáveis EOAT 2ª(15dias) PEATE-A

Normal n (%)

Alterado n (%)

Valor p

Normal n (%)

Alterado n (%)

Valor p

Ototóxico Não 32(71,1) 13(28,9) 0,0012* 42(93,3) 3(6,7) 0,3811 Sim 228(89,8) 26(10,2) 246(96,9) 8(3,1) UTI Não 224(91,8) 20(8,2) 0,0002* 240(98,4) 4(1,6) 0,0011* Sim 36(65,5) 19(34,5) 48(87,3) 7(12,7) Incubadora Não 215(92,3) 18(7,7) 0,0002* 228(97,9) 5(2,1) 0,0171* Sim 45(68,2) 21(31,8) 60(90,9) 6(9,1) Peso ≥1.500g 219(90,5) 23(9,5) 0,0002* 237(97,9) 5(2,1) 0,0081* <1.500g 41(71,9) 16(28,1) 51(89,5) 6(10,5) PIG Não 251(89,0) 31(11,0) 0,0001* 276(97,9) 6(2,1) 0,0001* Sim 9(52,9) 8(47,1) 12(70,6) 5(29,4) Anóxia Não 257(90,2) 28(9,8) 0,0001* 280(98,2) 5(1,8) 0,0001* Sim 3(21,4) 11(78,6) 8(57,1) 6(42,9) Hiperbilirrubinemia Não 258(89,0) 32(11,0) 0,0001* 283(97,6) 7(2,4) 0,0001* Sim 2(22,2) 7(77,8) 5(55,6) 4(44,4) Má-formação Não 257(87,7) 36(12,3) 0,0311* 282(96,2) 11(3,8) 1,0001 Sim 3(50,0) 3(50,0) 6(100) 0(0) Histórico Familiar Não 255(87,9) 35(12,1) 0,0191* 280(96,6) 10(3,4) 0,2901

Sim 7(55,6) 4(44,4) 8(88,9) 1(11,1) Ventilação Mecânica Não 257(89,9) 29(10,1) 0,0001* 280(97,9) 6(2,1) 0,0001* Sim 3(23,1) 10(76,9) 8(61,5) 5(38,5)

1Teste Exato de Fischer 2 Teste qui-quadrado( 2χ ) *Significante

Na Tabela 3 podemos observar as variáveis do estudo de forma bivariada, onde

cada potencial fator de risco, individualmente, foi relacionando à ocorrência de alteração

auditiva.

Vale ressaltar que a análise bivariada foi utilizada nesse estudo como critério de

seleção das variáveis ou fatores de risco que comporão o teste de associação

ajustado(RLM) (HOSMER; LEMESHOW, 2000,p.95). Não considerando como critério

57 rigoroso de análise final de investigação de resultado, mais sim, como um caminho para

se chegar a ele.

Na análise bivariada, estimou-se a associação não-ajustada entre as variáveis

independentes, inclusive o ototóxico, e a ocorrência de alteração auditiva avaliada nas

técnicas combinadas (EOAT e PEATE-A). Estas variáveis independentes eram fatores

que poderiam estar associados à ocorrência de alteração auditiva e que seriam

potenciais confundidoras da relação entre uso do ototóxico e a ocorrência de alteração

auditiva, uma vez que neste tipo de pesquisa, ou seja, com esta população, recém-

nascidos prematuros, acumula vários fatores de risco. São crianças que nascem

asfixiadas, necessitam de ventilação mecânica, recebem antibioticoterapia (drogas

ototóxicas) entre outras complicações.

A Tabela 3 mostra que a associação não-ajustada entre cada fator de risco e a

ocorrência de alteração auditiva pela avaliação do PEATE-A foi significativa para UTI,

Incubadora, Peso, PIG, Anóxia, Hiperbilirrubinemia e Ventilação Mecânica. Pela

avaliação de EOAT todas as variáveis foram significativas, incluindo o ototóxico.

Esta análise permite verificarmos que o PEATE-A é um instrumento de triagem

com mais confiabilidade do que as EOAT, reduzindo assim, o número de falso-positivo,

dentro de um programa de triagem auditiva neonatal com crianças de alto risco.

A especificidade é a fração dos que obtiveram resposta negativa no teste entre

aqueles que não possuem a doença. A sensibilidade é a fração dos que obtiveram

resposta positiva no teste entre aqueles que possuem a doença (OBID, 2011).

Sabe-se então, que um bom teste é aquele que possui um alto valor para

sensibilidade e para especificidade, pois ele identificará corretamente aqueles que têm

a doença e aqueles que não têm.

Nas últimas décadas, o desenvolvimento científico e tecnológico proporcionou a

criação de procedimentos objetivos, simples e rápidos e, principalmente, com

sensibilidade e especificidade recomendáveis em programas de triagem auditiva

neonatal, para garantir maior confiabilidade e segurança nos resultados.

Segundo Freitas (2006), em pesquisa realizada com diferentes protocolos, a taxa

de falso-positivo e consequentemente a especificidade foi melhor no protocolo com o

PEATE-a, seguido dos protocolos com EOA-et e com EOA-et e PEATE-a.

58

O Joint Committee on Infant Hearing indica, como exames para identificação

precoce de perda auditiva em crianças de até 24 meses de idade, o PEATE e as EOA.

Porém, observa-se um forte movimento internacional relacionado à triagem auditiva

neonatal: PEATE e EOA juntos são melhores do que apenas um dos testes

(SANABRIA,2006).

Segundo esta mesma autora, no que diz respeito a sensibilidade, o PEATE tem

100% para problemas auditivos em crianças de risco e especificidade de 98% enquanto

que a EOAT tem uma sensibilidade de 50% e especificidade de 84%. Isso prova que a

EOA não é tão aplicável para crianças de alto risco, uma vez que as lesões parecem se

relacionar a danos retro-cocleares.

Segundo Basseto (2005), frente aos efeitos da baixa especificidade das EOA,

aplicadas isoladamente como metodologia de triagem, o Comitê Brasileiro de perdas

Auditivas na Infância sugere duas fases para a triagem. Na primeira fase utiliza-se EOA

evocadas (com reteste) e, em caso de falha, aplica-se o PEATE, na segunda fase.

Chapchap; Ribeiro; Segre (2001) relatam que as EOA são utilizadas como

primeira opção em todos os RN, e o PEATE para os RN que apresentarem fatores de

risco.

Para Norton; Stover (1999), a técnica combinada de EOA e BERA pode ser

utilizada em RN de alto risco para auxiliar na identificação do local da lesão.

Ribeiro (2001) cita que casos de neuropatia auditiva não são identificados por

programas de triagem auditiva que utilizam apenas EOAE. Por esse motivo se faz

importante a avaliação de neonatos utilizando o PEATE, além de com isso evitar

resultados falsos negativos.

Azevedo (2003), citada por Basseto (2005), considera que em recém nascidos de

alto risco a triagem auditiva apenas por EOA pode mascarar uma desordem auditiva,

pois são nesses indivíduos que a incidência de neuropatias é maior.

De acordo com Carvallo et al (2008),o protocolo de TAN deveria conter as

técnicas de testes combinados de EOAT e PEATE, devido ao fato da primeira avaliar a

cóclea, porção mais periférica do sistema auditivo, e a segunda, PEATE, avaliar

predominantemente a via auditiva central.

59

Como já se referiu, em um programa de triagem auditiva neonatal, principalmente

com crianças de alto risco, é indispensável a utilização do PEATE como metodologia de

avaliação. Uma vez que este é mais específico, trazendo assim, resultados mais

fidedignos e confiáveis.

Segundo Basseto (2005), frente aos efeitos da baixa especificidade das EOA

aplicadas isoladamente como metodologia de triagem, o Comitê Brasileiro de perdas

Auditivas na Infância sugere duas fases para a triagem. Na primeira fase utiliza-se EOA

evocadas (com reteste) e, em caso de falha, aplica-se o PEATE, na segunda fase.

Segundo o GATANU, tanto as EOA quanto o PEATE possuem bons índices de

sensibilidade e especificidade. Os 2 exames complementam-se no momento do

diagnóstico audiológico.

Infelizmente a Lei Federal nº 12.303, de 2 de agosto de 2010, torna obrigatória

somente a realização da Triagem Auditiva Neonatal através das Emissões Otoacústicas

Evocadas. Porém, para um programa de triagem auditiva neonatal com crianças de alto

risco, as chances de se obter índices de falso-positivos utilizando somente esta

metodologia é muito grande.

Basseto (2005) afirma que a partir a década de 1990, as EOA evocadas foram

introduzidas nos programas de TAN, sendo desde então, a técnica mais utilizada

nesses programas em todo o mundo. Fatores como menor custo, fácil aplicabilidade e

menor tempo de execução e treinamento explicam esta preferência.

“O registro das emissões otoacústicas tem sido largamente indicado, por ser um

exame rápido, de fácil aplicação e poder atingir um grande número de sujeitos em curto

espaço de tempo” (GARCIA; ISAAC; OLIVEIRA, 2002, p. 345).

Porém, Chapchap; Ribeiro; Segre (2001) relatam que as EOA são utilizadas

como primeira opção em todos os RN, e o PEATE para os RN que apresentarem

fatores de risco.

A utilização do PEATE-A na TANU em crianças de maior risco é sugerida por

autores que demonstram que esta população apresenta uma maior ocorrência de

perdas auditivas retrococleares, que não podem ser identificadas quando se utiliza o

registro das EOAE. O espectro da neuropatia auditiva insere-se nesta situação. Desta

forma, tanto as crianças com muito baixo peso, que geralmente apresentam outros

60 indicadores de risco associados, e aquelas que permaneceram em UTI Neonatal,

podem necessitar de uma abordagem com esta tecnologia na TANU, dada a maior

sinergia dos múltiplos indicadores de risco apresentados(CRISTOBAL, 2008; KIRKIM,

2008).

TABELA 4 - ODDS RATIO AJUSTADO(ORa) DA ASSOCIAÇÃO ENTRE POTENCIAS FATORES DE RISCO E ALTERAÇÃO AUDITIVA PELAS DUAS TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO(EOA2a e PEATE-A) EM TERESINA-PI, 2010.

EOAT 2ª **(15dias) PEATE-A ***

Variáveis ORa IC 95% Valor P

ORa IC 95% Valorp

Ototóxico Sim 0,231 0,09 – 0,56 0,001* 0,322 0,05 – 1,95 0,216 T

PIG

Sim 1,97 0,44 – 8,9 0,379 5,01 0,85 – 29,63 0,075

Anóxia Sim 9,53 1,74 – 52,0 0,009* 15,85 1,59 – 158,07 0,019*

Hiperbilirrubinemia Sim 3,31 0,43 – 25,3 0,248 2,62 0,32 – 21,46 0,371

Ventilação Mecânica Sim 10,8 1,30 – 88,5 0,027* 1,88 0,09 – 38,74 0,682

Má-Formação - - - Sim 0,90 0,07 – 11,0 0,936 - - -

Histórico Familiar - - - Sim 6,90 1,45 – 33,1 0,015* - - -

ORa – ajustado; IC – Intervalo de Confiança * Significante; ** Modelo EOA2a

1ORna – Odds Ratio (IC 95%) não-ajustado = 0,28(0,13 – 0,60), Valor p = 0,001 *** Modelo PEATE-A 2ORna – Odds Ratio (IC 95%) não-ajustado = 0,46(0,12 – 1,79), Valor p = 0,259

A Tabela 4 apresenta as estatísticas de associação ajustada (multivariada),

através de regressão logística múltipla - RLM, entre potenciais fatores de riscos e a

ocorrência de alteração auditiva pelas técnicas combinadas de avaliação (EOAT e

PEATE-A).

Na presente pesquisa, quando utilizada a técnica do PEATE-A, nos recém-

nascidos prematuros, a variável ototóxico não foi associada significativamente à

ocorrência de alteração auditiva, nem individualmente, nem em conjunto, demonstrando

que não se pode afirmar que o ototóxico tem efeito na alteração auditiva nesta técnica.

Entretanto, alguns autores mencionam que é difícil avaliar o efeito verdadeiro das

drogas ototóxicas, uma vez que elas são administradas em crianças com doenças que

são também ototóxicas (hiperbilirrubinemia, doença da membrana hialina, meningite

etc).

61

Segundo Tomá et al., 1996, o uso de medicamentos ototóxicos é freqüente no

período neonatal, onde os principais grupos que recebem antibióticos aminiglicosídeos

são os recém-nascidos com infecções graves, em geral, nas UTINs, uma vez que

correspondem a drogas altamente eficazes para tais infecções. Sendo muitas vezes

difícil identificar um único fator de risco para alteração auditiva nesta população.

Outra questão já tratada nesta pesquisa em momento anterior, mas que cabe

aqui ser discutida novamente é a maior confiabilidade da técnica de avaliação que foi

utilizada, o PEATE-A.

A taxa de falso-positivo e consequentemente a especificidade foi melhor no

protocolo com o PEATE-a (FREITAS, 2006).

Porém, Campbell (2004) afirma que as EOA e o P.E.A.T.E possuem

especificidade, permitindo, desta maneira, estudar as áreas cocleares afetadas pelos

fármacos.

Já Bernard (1984), sugere que muitos estudos devem ser feitos, especialmente

com P.E.A.T.E, que permite monitorização adequada da função auditiva.

No entanto, cabe lembrar que a triagem por si só não traz nenhum benefício para

a saúde da criança, simplesmente identifica. O correto seria, logo após o nascimento,

identificar as crianças de risco, encaminhar para confirmação da suspeita da deficiência

auditiva e enquadrar em processos terapêuticos (HILÚ; ZEIGELBOIM, 2007).

Na presente pesquisa, ainda tratando da avaliação do PEATE-A o único fator de

risco significativo foi a anóxia. A anóxia aumenta a chance de alteração auditiva em

aproximadamente 10 vezes. Esse foi o único fator significante entre todos os fatores de

risco apresentados pelo RNPT, avaliados pela técnica do PEATE-A.

De acordo com Sanabria (2006), na anóxia aguda, todos os aspectos da função

coclear são perdidos simultaneamente. Hipoxia moderada e prolongada causa efeitos

diferenciados entre células ciliadas internas e externas. Portanto, durante uma hipoxia

moderada de duas horas, a amplitude e o limiar se deterioram significativamente,

enquanto que a função das células ciliares externas, evidenciada pela EOA, mostra

pequena ou nenhuma mudança. Isso demonstra a vulnerabilidade diferenciada entre as

células ciliadas internas e externas, demonstrando a eficiência do PEATE para detectar

injúrias neonatais.

62

Porém na presente pesquisa, na avaliação realizada pela EOAT, mostrou-se

existir evidência de associação entre a alteração auditiva e o ototóxico, tanto na forma

não-ajustada quanto na sua forma ajustada. Neste estudo, com prematuros,

contrariamente ao PEATE-A, o ototóxico foi significativo.

Nessa avaliação, o ototóxico não só foi significativo como se mostrou ser um

fator de proteção para alteração auditiva, ou seja, na presença de outros fatores de

risco mantidos constantes, a chance de ocorrer uma alteração auditiva no RNPT é

reduzida em 77% quando o ototóxico foi administrado.

Apesar da análise estatística indicar que o ototóxico agiu como agente protetor

para alteração auditiva, estudos anteriormente aqui relatados, apontam contrariamente

a este fato. Desta forma, acreditamos que este dado encontrado nesta pesquisa, se dê

por uma variável desconhecida na amostra estudada.

De acordo com Rang et al (2008) a amicacina como exemplo de um

aminoglicosídeo, tem meia vida de 2-3 horas. A eliminação é inteiramente por filtração

nos rins, sendo 50% a 60% da dose eliminada inalterada em 24 horas. Se a função

renal estiver comprometida, o acúmulo ocorre rapidamente aumentando o efeito tóxico

(ototoxidade e nefrotoxidade).

Ainda segundo estes mesmos autores, o desenvolvimento da função renal ocorre

mais lentamente em bebês prematuros. A imaturidade renal em bebês prematuros pode

ter um efeito importante sobre a eliminação do fármaco, aumentando em alguns casos

a meia vida plasmática.

Podemos desta forma considerar o efeito da idade sobre o metabolismo do

fármaco.

Devemos então levar em consideração a população aqui estudada, que é na sua

totalidade de recém-nascido prematuro, fato este que associado ainda a outros fatores

comuns nesta população, podem influenciar em respostas falso-positivas como:

presença de vernix e alteração de orelha média.

Fischel-Ghodsian (2004) afirmaram que o prejuízo renal pela administração de

aminoglicosídeo, geralmente, é reversível, enquanto que do vestibular e do auditivo são

freqüentemente irreversíveis. A amicacina, a neomicina e a kanamicina provocam

prejuízo predominantemente coclear, enquanto a tobramicina pode afetar a porção

63 coclear e vestibular. Relatou que estimativas americanas mostram que pelo menos de

2% a 5%, e em alguns estudos 25%, dos pacientes tratados com aminoglicosídeos

desenvolvem perda auditiva significativa.

Segundo Azevedo et al. (2007), observaram correlação estatisticamente

significante entre a presença de EOAT e a Idade gestacional. Segundo eles, a chance

de uma criança nascida pré-termo ter alteração auditiva é de 1,35 vezes maior que uma

criança nascida a termo.

Estes mesmos autores observaram que os principais fatores de risco para

alteração auditiva encontrados no grupo de recém-nascidos prematuros foram: PIG,

ototóxico e ventilação mecânica.

Oliveira (2001) afirma que os neonatos são menos susceptíveis a ototoxicidade

que os adultos, porém, os prematuros são mais susceptíveis que os nascidos a termo e

adultos, bem como revela que a presença de ototoxicidade infantil é um tema polêmico,

indicando a necessidade de mais estudos a serem realizados com PEATE e EOA

Evocadas.

Pinheiro et al. (2004) consideram a prematuridade como uma das causas da

deficiência auditiva, afirmaram que as crianças prematuras são mais suscetíveis

alterações neurológicas e apresentam maiores indicadores de risco para deficiência

auditiva periférica e central. Por isso, confirmaram a importância da realização

periódica de avaliação neurológica e auditiva para assegurar o desenvolvimento

adequado à criança.

Na pesquisa em questão, a EOAT apresentou um número maior de fatores

significantes além do ototóxico. A anóxia assim como no PEATE-A, também apresentou

ser um fator de risco forte para alteração auditiva.Também foram ainda significantes, o

Histórico Familiar e a Ventilação Mecânica.

Segundo Lima et al. (2006), a asfixia neonatal apresentou 3,5 vezes mais risco

de alteração auditiva, assim como antecedente familiar para surdez foi identificado

como fator significativamente associado à alteração auditiva e ventilação mecânica por

mais de 5 dias.

Com cuidados peri-natais e pré-natais adequados, a incidência de seqüelas

neurológicas diminui, e também a de perda auditiva. Entretanto, 75% das crianças

64 admitidas em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTI Neonatal) e que

necessitam de ventilação mecânica, desenvolvem perda auditiva seis meses após a

alta, apesar de apresentarem PEATE normal antes de deixarem o hospital (SANABRIA,

2006).

Vários autores observaram que a prematuridade e o baixo peso ao nascer são

fatores de risco em potencial para perda auditiva. (GARCIA, ISAAC e OLIVEIRA 2002)

(AZEVEDO,2007).

Garcia, Isaac e Oliveira (2002) dentre suas conclusões, afirmaram que a

permanência em incubadora, exposição à medicação ototóxica, e ventilação mecânica

influenciam na presença de respostas de EOAT nos RNPT, especialmente nos

pequenos para a idade gestacional (PIG), os quais apresentam maior número de falhas

nas respostas.

Apesar da análise da Tabela 4 apontar que ocorre um número maior de fatores

significantes relacionados à técnica das EOAT, devemos analisar com cautela, pois

esta técnica sofre influências de diversos fatores que acarretam em respostas falso-

positivas, enquanto as respostas do PEATE-A, são mais fidedignas, incluindo

possibilidade de diagnóstico de neuropatia auditiva.

O Joint Committee on Infant Hearing (2007) comenta o fato de alguns serviços

utilizarem o registro das EOAE para a triagem inicial e, no caso de falha, o PEATE é

utilizado no segundo estágio, o que diminui os índices de falso-positivos, e a

necessidade de acompanhamento futuro. Algumas ressalvas nessa publicação

merecem atenção: 1. Eventualmente, crianças que não passem no teste com EOAE e

tenham repostas adequadas no PAETE podem apresentar perdas leves, entre 25 e 40

dB. 2. Deve-se tomar cuidado com o resultado adequado no registro das EOAE, porém

com falha no PEATE, pois essa ocorrência sugere o espectro da neuropatia auditiva.

Vale aqui ressaltar que foi identificada em todos os momentos de análise desta

pesquisa a presença de uma maior confiabilidade da técnica do PEATE-A,

demonstrando assim a importância do reteste nos programas de TAN e da utilização

das técnicas combinadas, para que possamos reduzir a taxa de falso-positivo, pois

fatores como presença de vernix e alterações de orelha média podem influenciar

diretamente nas respostas das avaliações.

65

Connoly; Carron; Roark (2005) citam que, dentre as propostas do JCIH (2000),

estão que a TANU deve fazer a cobertura de no mínimo 95% dos nascimentos, que seu

índice de falha seja menor que 4% (RN encaminhados para etapa de diagnóstico), que

o índice de falso-positivo seja menor que 3%, que o diagnóstico seja concluído até os 3

meses e a intervenção, iniciada até 6 meses.

De acordo com Azevedo (2005), o diagnóstico audiológico, realizado no primeiro

ano de vida, possibilita a intervenção médica e/ou fonoaudiológica, ainda no período

crítico de maturação e plasticidade funcional do Sistema Nervoso Central, viabilizando

um prognóstico bastante favorável, nos aspectos relativos ao desenvolvimento global

da criança.

Isaac; Manfredi (2005) mencionam que identificação e intervenção precoces

proporcionam às crianças com deficiência auditiva grande progresso, sendo estas mais

bem sucedidas na escola e tornando-se membros mais produtivos na sociedade.

66

CONSIDERAÇÕES FINAIS

67 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os fatores de risco encontrados nos recém-nascidos avaliados foram:

Ototóxico, Ventilação Mecânica, Hiperbilirrubinemia, PIG, PN<1500g, História

familiar para deficiência auditiva, UTI, Permanência em incubadora, Anóxia e

Má-formação.

A associação entre cada fator de risco e a ocorrência de alteração auditiva na

avaliação com EOAT foi significativa para UTI, Incubadora, Peso, PIG,

Anóxia, Hiperbilirrubinemia e Ventilação Mecânica, e ainda para Má-formação

e Histórico Familiar.

A associação entre cada fator de risco e a ocorrência de alteração auditiva

pela avaliação do PEATE-A foi significativa para UTI, Incubadora, Peso, PIG,

Anóxia, Hiperbilirrubinemia e Ventilação Mecânica.

A variável ototóxico não foi associada significativamente à ocorrência de

alteração auditiva, nem individualmente, nem em conjunto, quando avaliada

pela técnica do PEATE-A, demonstrando que na presente amostra não se

pode afirmar que o ototóxico tem efeito na alteração auditiva.

Em relação às alterações avaliadas pelo PEATE-A em conjunto, a Anóxia foi

significativamente associada, indicando que a existência desta, aumenta a

chance de alteração auditiva em aproximadamente 10 vezes.

A EOAT apresentou um número maior de fatores significantes além do ototóxico

em conjunto. A anóxia também apresentou ser um fator de risco forte para

alteração auditiva nesta técnica. Também foram ainda significantes, o Histórico

Familiar e a Ventilação Mecânica.

68

CONCLUSÃO

69 7. CONCLUSÃO

A partir dos dados obtidos podemos concluir a Anóxia foi o único fator de risco

estatisticamente significante nos recém-nascidos pré-termos, quando avaliado pelas

Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e pelo Potencial Evocado Auditivo de

Tronco Encefálico Automático (PEATE-A).

70

REFERÊNCIAS

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79

APÊNDICE(S)

80

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PESQUISA:

“Avaliação de Fatores Associados à Perda Auditiva de Recém-Nascidos Pré-Termo”

O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) a autorizar a participação do seu

filho(a) em uma pesquisa. Você precisa decidir se gostaria de participar ou não. Por

favor, não se apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e

pergunte ao responsável pelo estudo sobre qualquer dúvida que tiver. Este estudo está

sendo conduzido pela Pesquisadora Adriana Cronemberger Rufino Pedrini. Após ser

esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de autorizar a participação do

seu filho(a) para fazer parte do estudo, assine este documento, que está em duas vias.

Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não

será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê

de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Ceará – UFC

ESCLARECIMENTO SOBRE A PESQUISA:

Título do Projeto: “Avaliação de Fatores Associados à Perda Auditiva de Recém-

Nascidos Pré-Termo”.

Coordenador da Pesquisa: Fga. Adriana Cronemberger Rufino Pedrini.

Telefone para contato: (inclusive ligações a cobrar) (86) 9475 – 2032.

ATENÇÂO: Para informar ocorrências irregulares ou danosas durante a sua

participação no estudo, dirija-se ao:

Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Ceará – UFC Rua Coronel Nunes de Melo, 1127 Rodolfo Teófilo

81 Telefone: 3366 8338

Esta pesquisa tem como objetivo verificar a audição dos recém-nascidos para

que o mais cedo possível possa ser identificada qualquer alteração para que não traga

conseqüências no desenvolvimento da fala, utilizando exames rápidos, que não causam

dor, não furam e não necessitam de anestesia.

Quanto a riscos, esta pesquisa não produzirá nenhum risco físico, mental ou social.

O benefício direto para o participante deste estudo está relacionado com a

possibilidade diagnóstico precoce.

Em qualquer etapa do estudo o (a) senhor (a) terá acesso aos profissionais

responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas,

através do endereço e telefone acima citados.

Caso o senhor (a) autorize a participação de seu filho(a) no estudo, seu nome

e identidade serão mantidos em sigilo, bem como os dados do seu filho. A

menos que requerido por lei ou por sua solicitação, somente o pesquisador e

o Comitê de Ética independente terão acesso a suas informações para

verificar as informações do estudo.

Para participação neste estudo não há ressarcimento de qualquer natureza.

Esta pesquisa será realizada no período de 2009 a 2010. Em qualquer

período deste estudo é assegurado o seu direito de retirar o consentimento,

sem qualquer prejuízo da sua parte.

82

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESQUISA COMO SUJEITO

Eu, ____________________________________________________,

RG:_____________________ CPF: ____________________________________,

abaixo assinado, autorizo a participação do meu filho(a):

_______________________________________________________________a

pesquisa: “Avaliação de Fatores Associados à Perda Auditiva de Recém-Nascidos Pré-

Termo”, como sujeito. Tive pleno conhecimento das informações que li ou que foram

lidas para mim, descrevendo o estudo. Discuti com a pesquisadora Adriana

Cronemberger Rufino Pedrini sobre a minha decisão em participar desse estudo.

Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem

realizados e isenção de despesas. Concordo, voluntariamente, com a participação do

meu filho (a) neste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento,

antes ou durante o mesmo. A retirada do consentimento da participação no estudo não

acarretará penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter

adquirido o meu filho (a), ou no acompanhamento/ assistência/ tratamento nessa

Instituição ou Serviço.

Teresina, _______ de ________________ de 200___.

_______________________________________________

Assinatura ou impressão datiloscópica do responsável legal

_____________________________________

Adriana Cronemberger Rufino Pedrini

Pesquisador Responsável

_____________________________________

Nome do Profissional que aplicou o TCLE

83

ANEXOS(S)

84 ANEXO A – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

85

ANEXO B – AUTORIZAÇÃO DA MATERNIDADE D. EVANGELINA ROSA

Avaliação de Fatores Associados à Perda Auditiva de Recém ... · nascidos, procurando a...

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