AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM … · Todo mundo teve infância Maomé já foi...

EROY APARECIDA DA SILVA

AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS

COM DEPENDENTES DE DROGAS POR MEIO DA

FAMILY ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina para

obtenção do título de doutor em Ciências

São Paulo

2011


AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS

COM DEPENDENTES DE DROGAS POR MEIO DA

FAMILY ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina para

obtenção do título de doutor em Ciências

Orientadora:

Profa. Dra. Maria Lucia O. Souza Formigoni

Co-orientadora:

Profa. Dra. Ana Regina Noto

São Paulo

2011

Silva, Eroy Aparecida

Avaliação do funcionamento de famílias com dependentes de

drogas por meio da Family Assessment Measure-III (FAM-III) Eroy

Aparecida da Silva -- São Paulo, 2011.

xix, 175p

Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista

de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia.

Título em inglês: Drug dependents’ family functioning assessment by the

Family Assessment Measure-III (FAM III) in a Brazilian sample.

1. Relações familiares. 2. Dependência de drogas.

3. Validade. 4. Confiabilidade.

iii


AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM

DEPENDENTES DE DROGAS POR MEIO DA FAMILY

ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni (Orientadora)

Profa. Dra. Marilene Grandesso

Profa. Dra. Maria de Fátima Olivier Sudbrack

Prof. Dr. Marcelo Sodelli

Prof. Dr. Marcelo Santos Cruz

Profa. Dra. Cynthia Sarti (Suplente)

Prof. Dr. Dartiu Xavier da Silveira (Suplente)

Aprovada em: 18_08__/__2011

iv

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOBIOLOGIA

Chefe do Departamento de Psicobiologia:

Profa. Dra. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni

Chefe da Disciplina de Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas:

Profa. Dra. Ana Regina Noto

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia:

Prof. Dr. Marco Túlio de Mello

v

Esta tese foi realizada no Departamento de Psicobiologia

da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista

de Medicina, com o apoio financeiro da Associação Fundo

de Incentivo à Pesquisa (AFIP).

vi

Ao Daniel, filho querido, cuja luz ilumina

sempre meu caminho.

Aos meus pais, Irene e Sebastião, com quem

desde cedo aprendi o valor do trabalho

como instrumento de transformação.

À saudosa Jandira Masur, mestra eterna!

vii

AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Jandira Masur (in memoriam) que me recebeu no Departamento de

Psicobiologia e me ensinou que “a ciência, para ser séria, não precisa ser chata”.

À minha orientadora, Profa. Dra. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni, que

continuou me acolhendo após a partida da nossa “querida Jan”, e que também

me ensinou muito ao longo dos anos, principalmente a importância dos detalhes,

da perseverança e da tenacidade, mesmo nos momentos mais difíceis. Viva a

nossa diferença, Malu! Namaste sempre!

À minha co-orientadora e amiga Profa. Dra. Ana Regina Noto, uma presença

constante que, com seus “toques firmes, porém doces”, me auxiliou a caminhar

de maneira decisiva para a conclusão deste trabalho. Grata pela confiança!

À Profa. Dra. Denise De Micheli Avallone, parceira do dia a dia e parecerista dos

meus relatórios, por suas sugestões iniciais que clarearam o caminho. Obrigada

pelas risadas que chegaram sempre em boa hora! Vamos continuar sorrindo,

porque humor é fundamental!

À queridíssima Yone Gonçalves de Moura, amiga de todas as horas, do cotidiano

de trabalho, dos dias claros e escuros, das semelhanças e das diferenças, porém

com a sutileza e a magia da música – uma de nossas grandes semelhanças. Viva

a emoção, o carinho e a amizade!

Ao Prof. Telmo Mota Ronzani, pelas sugestões, incentivo, carinho, amizade e,

parceria pela vida afora, extensivo aos demais colegas do Pólo de Pesquisa em

Psicologia Social e Saúde Coletiva (POPSS) da Universidade Federal de Juiz de

Fora.

Aos meus irmãos por afinidade, Dr. Hamer e Dr. Montary Nastasy Palhares, por

terem aceitado a minha proposta de adoção como irmã.

A todos os pacientes e/ou voluntários e suas famílias, pela confiança em

compartilhar suas histórias.

viii

Às psicólogas Beatriz Marra Vaz de Camargo e Iracema F. Frade, pelo apoio,

parceria e colaboração.

À psicóloga Thaís Freire Rossi, que começou comigo esta dança complexa.

A toda a equipe da Unidade de Dependência de Drogas (UDED), pelo carinho,

confiança e parceria em diferentes momentos e fases. É tudo verdadeiro!

Aos professores do Departamento de Psicobiologia e do Departamento de

Psiquiatria da UNIFESP, pelos ensinamentos.

As secretárias e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia

da UNIFESP.

Ao Prof. Sérgio Baxter Andreolli, pelas sugestões.

A Kelsy Areco e Rejane Figueiredo, pela assessoria estatística.

Aos funcionários e colegas do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas

Psicotrópicas (CEBRID) pelo apoio na localização de referências e pelos estudos

epidemiológicos pioneiros sobre uso de drogas no Brasil, coordenados pelo

Prof.Dr. Elisaldo L. A. Carlini.

Às professoras do Núcleo de Família e Comunidade (NUFAC) da Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), pela sistematização da minha

concepção sistêmica da vida.

Aos amigos Hamer Nastasy Palhares Alves, Carla Barros, Denise Leite Vieira,

Fátima Augusto, Fabiana Vieira Ronzani, Luciana Abeid, Vera Aparecida

Carvalho, Vânia Sartori, Yone G. Moura, Fernando Chuí, Guappo Sauerbeck, por

tornarem minha vida mais alegre e divertida. Ode à amizade!

A Sucena Nagle Muniz, educadora e amiga, pela amizade e querência. Saudades

das nossas reflexões sobre a vida, a política e a literatura. Viva a vida e Machado

de Assis, Su!

ix

A Herold L. Bossolan, da Equipe Thraços pelo auxílio na formatação final deste

trabalho.

A Maria Arlete Alves, minha assistente, que com bom humor e carinho cuidou da

minha casa

A Raquel Siqueira pela revisão ortográfica e gramatical desta tese.

À Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP), pelo suporte financeiro

deste estudo.

x

SAIBA

Saiba,

Todo mundo foi neném

Einstein, Freud e Platão também

Hitler, Bush e Sadam Hussein

Quem tem grana e quem não tem

Saiba,

Todo mundo teve infância

Maomé já foi criança

Arquimedes, Buda, Galileu

e também você e eu

Saiba,

Todo mundo teve medo

Mesmo que seja segredo

Nietzsche e Simone de Beauvoir

Fernandinho Beira-Mar

Saiba,

Todo mundo vai morrer

Presidente, general ou rei

Anglo-saxão ou muçulmano

Todo e qualquer ser humano

Saiba,

Todo mundo teve pai

Quem já foi e quem ainda vai

Lao Tsé, Moisés, Ramsés, Pelé

Ghandi, Mike Tyson, Salomé

Saiba,

Todo mundo teve mãe

Índios, africanos e alemães

Nero, Che Guevara, Pinochet

e também eu e você.

Arnaldo Antunes, 2004

xi

SUMÁRIO

Dedicatória ................................................................................................................... vi

Agradecimentos ............................................................................................................ vii

Epígrafe ........................................................................................................................ ix

Lista de Figuras ............................................................................................................ xii

Lista de Quadros .......................................................................................................... xiii

Lista de Tabelas ........................................................................................................... xiv

Lista de Abreviaturas .................................................................................................... xv

Resumo ........................................................................................................................ xvii

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1

1.1. Família .............................................................................................................. 2

1.1.1. A história da família no decorrer do tempo .............................................. 2

1.2. A diversidade de conceitos sobre a família ........................................................ 6

1.3. Compreensão das terminologias referentes à família ........................................ 9

1.4. Conceitos de família segundo a perspectiva sistêmica ...................................... 10

1.4.1. Visão geral .............................................................................................. 10

1.4.2. Os ciclos vitais individual e familiar .......................................................... 14

1.4.3. Terapia familiar sistêmica ........................................................................ 17

1.4.4. Terapia familiar cognitiva ......................................................................... 19

1.5. Funcionamento familiar e sua avaliação ............................................................ 21

1.5.1. Funcionamento familiar: áreas compreendidas ....................................... 21

1.5.2. Avaliação do funcionamento familiar: aspectos gerais ............................. 22

1.5.3. Avaliação do funcionamento familiar por instrumentos padronizados ...... 25

1.5.3.1. Validade ......................................................................................... 27

1.5.3.1.1. Adaptação e revalidação de instrumentos ......................... 29

1.5.3.2. Confiabilidade ................................................................................ 29

1.5.4. Histórico da Family Assessment Measure-III (FAM-III) ............................ 34

1.6. Uso, abuso e dependência de drogas e funcionamento familiar ........................ 36

1.6.1. Uso de drogas no decorrer do tempo ...................................................... 36

1.6.2. Drogas: conceito e classificação .............................................................. 38

1.6.3. Epidemiologia do uso de drogas.............................................................. 40

xii

1.7. Teorias e definições sobre uso, abuso e dependência de drogas ...................... 42

1.8. Uso, abuso e dependência de drogas no decorrer do ciclo vital familiar ............ 45

1.9. Influência do abuso e dependência de drogas no funcionamento familiar ......... 51

2. JUSTIFICATIVA ...................................................................................................... 56

2.1. Hipóteses .......................................................................................................... 57

3. OBJETIVOS............................................................................................................. 58

3.1. Objetivo geral .................................................................................................... 59

3.2. Objetivos específicos ......................................................................................... 59

3.2.1. Estudo 1 .................................................................................................. 59

3.2.2. Estudo 2 .................................................................................................. 59

4. MÉTODOS E RESULTADOS .................................................................................. 60

4.1. Artigo 1: Validação da versão em português falado no Brasil da Family

Assessment Measure-III (FAM-III) ..................................................................... 64

4.2. Artigo 2: Avaliação do funcionamento de famílias com dependentes de

drogas por meio da Family Assessment Measure-III (FAM-III) .......................... 85

5. DISCUSSÃO ............................................................................................................ 106

6. CONCLUSÕES ........................................................................................................ 119

7. REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 120

8. ANEXOS .................................................................................................................. 142

ABSTRACT

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Representação esquemática do modelo de processo do funcionamento

familiar. Adaptado do manual da Family Assessment Measure-III (FAM-

III) (Skinner et al., 1995). .............................................................................. 34

ARTIGO 1

Figura 1. Distribuição da pontuação da amostra não clínica nas aplicações das

escalas geral e de autoavaliação da Family Assessment Measure - III

(FAM-III) ....................................................................................................... 72

ARTIGO 2

Figura 1. Pontuações médias (± DP) na escala geral (A) e na escala de

autoavaliação (B) da FAM III atingidas por pessoas do grupo controle e

por pacientes dependentes de drogas .......................................................... 92

Figura 2. Pontuações médias (± DP) na escala geral (A) e na escala de

autoavaliação (B) da FAM-III atingidas por familiares do grupo controle e

por familiares de pacientes dependentes de drogas ..................................... 93

xiv

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Definições de família em diversas áreas ....................................................... 7

Quadro 2. Principais técnicas para avaliação do funcionamento familiar ....................... 25

Quadro 3. Caracterização de alguns instrumentos de avaliação do funcionamento

familiar .......................................................................................................... 32

xv

LISTA DE TABELAS

ARTIGO 1

Tabela 1. Escores médios (± desvio padrão) nas áreas da escala geral e de

autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) na amostra

não clínica brasileira ..................................................................................... 71

Tabela 2. Pesos fatoriais na análise de componentes principais da escala geral da

Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262 pessoas) ........................ 73

Tabela 3. Pesos fatoriais na análise de componentes principais da escala de

autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262

pessoas) ....................................................................................................... 74

Tabela 4. Intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas da escala geral

da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262 pessoas) ................... 74

Tabela 5. Intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas da escala de

autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262

pessoas) ....................................................................................................... 75

Tabela 6. Consistência interna da Family Assessment Measure-III (FAM-III) nas

diversas áreas da escala geral e da escala de autoavaliação, e para o

total das escalas na amostra não clínica brasileira e nas famílias

canadenses, expressa em coeficientes alfa de Cronbach ............................ 77

xvi

LISTA DE ABREVIATURAS

AFIP: Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa

APA: Associação Psiquiátrica Americana

APGAR: Adaptablity Parternship Growth Affection Resolve

CEBRID: Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas

CID-10: Classificação Internacional de Doenças – 10ª versão

CSRMFF: Colorado Self-Report Measure of Family Functioning

DAS: Dyadic Adjustment Scale

DP: Desvio padrão

DSM-4: Diagnostic and Statistical Manual – 4ª versão

ECF: Entrevista Clínica Familiar

EFE: Entrevista Familiar Estruturada

FACES: Family Adaptability and Coesion Evaluation Scales

FAD: Family Assessment Device

FAM: Family Assessment Measure

FEF: Family Evaluation Form

FES: Family Environment Scale

FFAQ: Family Functioning in Adolescence Questionnaire

FFI: Family Functioning Index

FFQ: Family Functioning Questionnaire

FPS: Family Process Scales

GARF: Global Assessment Relation Family

IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IFF: Inventory of Family Feeling

IFR: Index of Family Relations

IFT: Index of Family Tension

xvii

NIDA: National Institute on Drug Abuse

OMS: Organização Mundial de Saúde

PAC: Parent Absent Children

PAFS-Q: Personal Authority in the Family System

PI: Paciente identificado

POPSS: Pólo de Pesquisa em Psicologia Social e Saúde Coletiva

SFI: Self-Report Family Inventory

TAT: Teste de Apercepção Temática

TCT: Teoria Clássica do Teste

TICJ: Teste Interpessoal de Comportamento de Jogo

UDED: Unidade de Dependência de Drogas

UNIFESP: Universidade Federal de São Paulo

WHO: World Health Organization

xviii

RESUMO

Introdução: A importância do envolvimento da família no tratamento de pessoas

dependentes de drogas está bem estabelecida. Metanálises sobre esse tema

indicam que intervenções familiares bem delineadas apresentam resultados

melhores do que intervenções que não envolvem familiares, tanto na abordagem

de adolescentes como na de adultos. Nas diferentes fases do ciclo de vida, a

dependência de drogas afeta o funcionamento familiar, o que aumenta o interesse

por instrumentos adequados para avaliá-lo antes, durante e depois do tratamento.

No Brasil, há poucos instrumentos validados com essa finalidade. Objetivos:

Nesta tese, comparou-se o funcionamento de famílias com pessoas dependentes

de álcool ou outras drogas ao de famílias sem pessoas dependentes, utilizando-

se as escalas geral e de autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-

III), além disso estudou-se o funcionamento familiar de pessoas sem problemas

com o uso de drogas. Procedimentos: Inicialmente traduziu-se, adaptou-se e

validou-se esse instrumento. Para validação concorrente e análise da

confiabilidade do instrumento, utilizou-se uma amostra de critério de 90 famílias

sem dependentes de drogas. Para a comparação do funcionamento das famílias

com e sem dependentes, selecionou-se um grupo de 32 pessoas com diagnóstico

de dependência de drogas que procuraram tratamento especializado, e seus

respectivos familiares. Para o grupo controle foram convidadas 32 pessoas com

perfil sociodemográfico semelhante ao das pessoas dependentes e que não

estavam sob tratamento médico ou psicológico, e seus respectivos familiares.

Resultados: Para o estudo de validação, as escalas foram preenchidas por 90

famílias, totalizando 262 pessoas, com idade média de 38 anos (DP ±13), sendo

41% homens e 59% mulheres. A consistência interna da escala total, assim como

a de cada área isoladamente, foi avaliada pelo alfa de Cronbach, e obtiveram-se

coeficientes de 0,77 (escala geral) e 0,78 (escala de autoavaliação), valores

considerados adequados. Detectou-se associação significativa (correlação de

Spearman, rs = 0,57; p < 0,05) entre a classificação dos escores das áreas da

FAM-III e a avaliação do funcionamento familiar baseada na entrevista clínica

familiar, considerada padrão ouro. Os escores médios apresentados pelas

famílias controle não diferiram significativamente dos padrões internacionais. No

estudo comparativo, os pacientes e seus controles eram homens com média de

xix

idade de 32 anos que, em sua maioria, viviam com a família de origem. Os

familiares e seus controles eram mulheres (mães, esposas e irmãs) com idade

média de 46 anos. As pontuações atingidas em cada área da escala geral

(realização de tarefas, desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva,

envolvimento, controle, valores e normas, defesa e adaptação social) e da escala

de autoavaliação por pacientes e seus familiares foram comparadas com as dos

respectivos grupos controles, por meio do teste t de Student. Na escala de

avaliação geral do funcionamento familiar, pacientes dependentes e seus

familiares apresentaram médias mais altas que as dos respectivos controles, na

maioria das áreas. Na escala de autoavaliação, dependentes e familiares

apresentaram perfis antagônicos no comparativo com os controles. Enquanto os

dependentes apresentaram escores maiores do que os controles em todas as

áreas, exceto na de Envolvimento, seus familiares apresentaram escores médios

superiores aos dos respectivos controles somente na área envolvimento.

Discussão: Este estudo demonstrou a validade e a confiabilidade das versões

brasileiras das escalas geral e de autoavaliação da FAM-III e corroborou, de

modo objetivo, os relatos clínicos de problemas no funcionamento de famílias

com dependentes. Observou-se que dependentes e seus familiares percebem de

maneiras diferentes o funcionamento familiar, indicando que há necessidade de

abordar questões relacionadas ao envolvimento dos familiares e ao

funcionamento familiar no tratamento de dependentes de drogas e na orientação

de seus familiares.

1. Introdução

Introdução

2

Nesta tese será apresentada inicialmente uma contextualização da

história da família, para posteriormente relacioná-la com o desenvolvimento do

uso problemático de drogas, a relação entre ambos na sociedade contemporânea

e a importância do uso de instrumentos para avaliar o funcionamento familiar.

Finalmente, serão discutidos dois artigos sobre a avaliação do funcionamento

familiar por meio da Family Assessment Measure-III (FAM-III), em pessoas sem

dependência de drogas e em pacientes dependentes de drogas e seus familiares.

1.1. Família

1.1.1. A história da família no decorrer do tempo

A família é uma das formas mais antigas de organização social, e

sua constituição data de aproximadamente quatro milhões de anos. Por outro

lado, suas estruturas, costumes e funções foram passando por incontáveis

transformações (Ariès, 1973).

A palavra “família” vem do latim famulus, que significa escravo ou

servo. Primitivamente, a família era constituída por um conjunto de criados,

servos ou escravos de uma mesma pessoa, estando relacionada à posse do

homem sobre eles. Posteriormente, o conceito foi ampliado para as outras

pessoas que pertenciam ao homem: as mulheres e os filhos. Essa terminologia foi

criada na Roma Antiga para designar o grupo social que surgiu com o advento da

agricultura e da escravidão legalizada entre as tribos latinas ( Prado, 1981; Ariès

& Chartier, 1991;).

Embora existam muitos escritos sobre a história da família, ela só

passou a ser objeto de estudo a partir do final do século XVIII, inicialmente pela

Sociologia, pela Antropologia e pelas Ciências Políticas e, posteriormente, pela

Medicina e pela Psicologia ( Morgan, 1877; From,1969; Engels, 1977; Ackerman,

1986;; Ariès & Chartier, 1991). Três importantes obras do século XIX focalizaram

Introdução

3

o tema e, até hoje, influenciam a compreensão de como o desenvolvimento

histórico da família acompanhou as mudanças da sociedade. A primeira delas, O

Direito Materno (Bachofen, 1926), do antropólogo e jurista Johann Jakob

Bachofen (1815-1887), foi considerada revolucionária na época, pois discutia a

ideia dos direitos da mulher sobre os filhos, além de chamar atenção para a

controversa existência do matriarcado. O segundo livro foi A sociedade antiga, de

Lewis H. Morgan (1818-1881) (Morgan, 1877), antropólogo e etnólogo norte-

americano, obra que deu continuidade ao pensamento de Bachofen sobre o papel

da mulher na sociedade e discutiu a evolução das sociedades humanas em três

períodos significativos: a era selvagem, a barbárie e a civilização. Os

pensamentos de Bachofen e Morgan influenciaram uma terceira obra: o clássico

livro de Friedrich Engels (1820-1895), A origem da família, da propriedade privada

e do Estado (1884). Nessa obra, Engels faz uma ligação da família com a

produção material, utilizando-se do materialismo dialético para considerar a

monogamia uma forma de manter a mulher como propriedade privada do homem

(Engels, 1977).

Além dessas três obras clássicas, outros estudos sobre o

desenvolvimento do sistema familiar ancestral enfatizaram as três longas fases

pelas quais as famílias passaram até chegar aos dias atuais: a fase selvagem, a

fase da barbárie e a da civilização (Casey, 1992; Pereira, 1995). As duas

primeiras foram formas de organizações sociais pré-históricas com seres

humanos ainda primitivos, caracterizadas pela anomia (inexistência de regras).

Nelas, a garantia da sobrevivência estava diretamente ligada à natureza, seja

pela coleta de frutos, seja pela caça. Posteriormente, surgiram a cerâmica, a

domesticação dos animais e a agricultura. Essas fases, nas quais a vinculação

afetiva era ainda primitiva, e a vida social e sexual era coletiva, evoluíram até a

fase da civilização, que teve início por volta do século V e continua até os dias

atuais. A fase da civilização destacou-se pelo desenvolvimento da mecanização,

das artes e, posteriormente, da industrialização. Indiscutivelmente, a atenção dos

Introdução

4

estudiosos para a compreensão das diferentes formas de organizações sociais

familiares concentrou-se nesse período. Os principais modelos de sistema familiar

da civilização foram a família feudal e a família burguesa, ambas baseadas na

família nuclear. Esta última, a partir da segunda fase do século XVIII, impulsionou

o modelo da família moderna (Engels, 1977).

As principais características da família moderna são a escolha do

parceiro, o vínculo amoroso, a valorização da criança, a monogamia e a estrutura

familiar patriarcal. A partir da década de 1960, na cultura ocidental, importantes

mudanças sociais influenciaram o desenvolvimento de uma nova forma de

organização no sistema familiar denominada “família pós-moderna” ou “nova

família”. Nela, destacam-se a inserção da mulher no mercado de trabalho, o

advento da pílula anticoncepcional, o movimento feminista, a institucionalização

do desquite e, posteriormente, do divórcio. Essas mudanças contribuíram para a

constituição da chamada “nova família”, que se afastou do modelo clássico de

família nuclear com marido, esposa e filhos coabitando uma mesma casa. O

surgimento da família pós-moderna coincidiu com o aumento da longevidade, o

que estendeu os anos de convivência do casal. Por outro lado, houve

modificações nas regras do casamento, que deixou de ser um pacto “até que

morte os separe”, aumentando o número de separações e diminuindo os

estereótipos sobre as mulheres separadas. As normas sociais, tanto em relação à

sexualidade quanto ao papel social de cada gênero, também se transformaram

(Bassanezi, 1996; Bruschini, 2007). A união entre pessoas do mesmo gênero,

inclusive com adoção de filhos ou gestações por inseminação artificial, passou a

ter maior aceitação social. Nos casamentos heterossexuais, passou a existir

maior participação do homem na educação dos filhos e nas tarefas da casa,

assim como a socialização das crianças, que passaram a freqüentar a escola

desde a tenra infância. Houve também aumento das famílias monoparentais, ou

seja, filhos sendo criados apenas por um dos cônjuges (no caso do Brasil, mais

frequentemente a mãe), assim como a guarda compartilhada dos filhos nos casos

Introdução

5

de separações. Aumentaram as uniões de pessoas “casadas”, mas morando em

casas separadas, as reconstituições de famílias, definidas como novas famílias

formadas a partir de um segundo ou terceiro casamento de um ou de ambos os

cônjuges separados, e a união consensual que dispensa a formalização do

casamento. Dessa forma, a família do século XXI é marcada pela diversidade,

seja por vínculos sanguíneos, ou de afinidade (Jablonsky,1999; Machado,2001;

Cerveny, 2007; Hintz, 2007).

A origem da família brasileira é resultado da transplantação e

adaptação das famílias portuguesas ao ambiente colonial, com características

intensamente patriarcais e conservadoras, havendo forte solidariedade entre os

parentes. O ambiente colonial era marcado pela imagem do “chefe de família”,

que cuidava dos negócios e tinha por princípio preservar a honra e a linhagem

familiar. O papel do homem destacou-se pela autoridade sobre sua esposa, seus

filhos e os demais dependentes (Samara, 1983). Duas obras de autores

brasileiros descrevem com propriedade as raízes históricas da família brasileira:

Casa grande e senzala, de Gilberto Freyre (1998), e Raízes do Brasil, de Sérgio

Buarque de Holanda (1969). Os levantamentos do IBGE (2007, 2009) mostraram

que existem aproximadamente 60 milhões de famílias no Brasil atualmente. As

famílias do século XXI estão menores em sua composição (3,4 pessoas), com

maior escolaridade e menor taxa de mortalidade infantil. Diminuiu a família

nuclear tradicional, composta por casais e filhos morando juntos, e aumentaram

outros tipos de composição familiar, como, por exemplo, mulheres sem cônjuge e

com filhos, casais sem filhos, ou pessoas morando sozinhas. Ainda segundo o

IBGE (2007), a diminuição do tamanho da família no Brasil está relacionada a três

fatores principais: queda na taxa de fecundidade nas últimas três décadas,

mudanças de valores culturais do brasileiro e ingresso maciço de mulheres no

mercado de trabalho.

Em relação aos valores e costumes, a família brasileira apresenta

fortes traços conservadores, baseados em preceitos da religião judaico-cristã. A

Introdução

6

miscigenação trouxe uma grande diversidade aos costumes, que variam bastante

em cada estado do Brasil. As famílias do norte e nordeste ainda são numerosas,

enquanto as famílias do sul e sudeste, foram se reduzindo com o avançar do tempo

(IBGE, 2009). São escassos no Brasil estudos epidemiológicos com metodologia

adequada sobre o funcionamento e a cultura familiar. Há vários estudos

demográficos, sociológicos, antropológicos ou clínicos, porém regionalizados e

setorizados (Fontes, 1974; Prado, 1981; Fausto Neto, 1982; Samara, 1983, 1989;

Cerveny, 1997, 2007; Féres-Carneiro, 1999, 2001, 2003; IBGE, 2007; 2010;

Szymanski, 2007; Penso & Costa, 2008; Osório & Vallle, 2009). Entretanto, a

ampliação de estudos, focalizando o funcionamento dessas famílias ainda se faz

necessária.

1.2. A diversidade de conceitos sobre a família

Embora o conceito e o significado da palavra “família” sejam

aparentemente um consenso para a maioria das pessoas, o mesmo não ocorre

nas diferentes abordagens teóricas sobre o tema. O Quadro 1 apresenta algumas

das várias definições de família encontradas na literatura (Ariès, 1973; Prado,

1981). As diversas áreas abordam a família sob diferentes perspectivas. Cada

uma utiliza determinados pressupostos teóricos e a focaliza dentro de seu

interesse de estudo. Algumas se voltam para as funções psicossociais da família,

enquanto outras concentram-se em funções biológicas. Outras, ainda, abordam

os aspectos psicológicos da parentalidade nas diferentes fases do ciclo de vida do

indivíduo e da família. Há também aquelas que focam a família sob a perspectiva

demográfica, considerando-a uma unidade geográfica. Atualmente, porém, é

possível observar maior confluência entre as áreas (Ariès & Chartier, 1991;

Ribeiro & Ribeiro, 1993; Cerveny, 2007;).

Introdução

7

Quadro 1. Definições de família em diversas áreas

ÀREA CONCEITO DE FAMÍLIA AUTOR(ES)

Psicologia

Família é um sistema ativo em constante transformação, ou

seja, um organismo complexo que se altera com o passar do

tempo para assegurar a continuidade e o crescimento

psicossocial de seus membros componentes. Esse processo

de continuidade e crescimento permite o desenvolvimento

da família como unidade e, ao mesmo tempo, assegura a

diferenciação de seus membros.

(Andolfi;, Angelo,

Menghi, & Nicolo-

Corigliano, 1989)

Família é um grupo social que, através dos tempos, tem

desenvolvido padrões de interação. Estes padrões

constituem a estrutura familiar que, por sua vez, governa o

funcionamento dos membros da família, delineando sua

gama de comportamentos e facilitando sua interação.

(Minuchin &

Fishman, 1990)

Famílias são relacionamentos em que pessoas vivem juntas,

comprometidas, formam uma unidade econômica, cuidam

dos mais jovens, identificam-se entre si e no grupo a que

pertencem.

(Kazdin & Kendall,

1998)

A família é um organismo vivo com leis próprias de

funcionamento em constante troca com o meio social.

(Bateson, 1986)

Medicina

Família é uma instituição social e afetiva que influencia e é

influenciada pela saúde dos seus elementos, e os cuidados

de saúde primários podem contribuir para a melhoria da

saúde, quer da família, quer da pessoa que está doente.

(Cameron, 2000)

Sociologia

A família é considerada na sociologia uma das cinco

maiores instituições sociais e define os papéis e as bases

para os comportamentos dos indivíduos. Classicamente

suas principais funções são: reprodução, socialização de

seus membros e manutenção dos filhos.

(Cohen, 1980)

Antropologia Família é a matriz do processo civilizatório responsável pela

humanização e socialização das pessoas

(Lévi-Straus,1980)

Demografia

O IBGE, em seus censos, define como família o grupo de

limite físico de moradia. Uma mesma família (definida pelos

laços de parentesco e de ajuda mútua) que ocupe dois

domicílios é contabilizada como duas famílias. Dessa forma,

família e domicílio estão intrinsecamente relacionados nos

censos demográficos.

(IBGE, 2010)

Educação

Família é a organização social base para a aprendizagem

das relações afetivas e é responsável pelo preparo dos

seres humanos para as relações no seu processo de

autonomia e maturidade.

(Byington, 1996)

Introdução

8

Neste estudo, a fundamentação teórica adotada será o conceito

psicológico de família segundo as abordagens sistêmica e cognitiva (Todd, 1991;

Carter & McGoldrick, 1995; Caballo, 2006;).

As transformações históricas e sociais pelas quais passou a

sociedade influenciaram o modus operandi da família e, consequentemente,

modificaram seus padrões de comunicação, afetividade, hierarquia, valores e

regras. Assim, a família transforma e é transformada pelo meio externo,

formando-se no seu interior, a identidade pessoal. Essas mudanças muitas vezes

são acompanhadas por estresse e crises familiares, nas diferentes etapas do ciclo

vital (Winnicott, 1980; Rhodes & Janson, 1990; Sudbrack & Doneda, 1992; Steiner

& Thienermann, 1993; Carter & McGoldrick,1995; Aloísio, 2002; Penso & Costa,

2008). Não existe atualmente um modelo único de família. Ao contrário, as

famílias apresentam muita diversidade e constroem valores, regras e modelos de

afetividade baseados na sua própria história, com múltiplas realidades e

diferentes contextos (Féres-Carneiro, 2003; Hintz, 2007).

A família brasileira está em fase de transformação do seu modelo de

organização nuclear tradicional, composto por pai, mãe e filhos vivendo sob o

mesmo teto. A inserção da mulher no mercado de trabalho, a ampliação do papel

paterno para além das tarefas de provedor, o aumento do número de separações

conjugais, as uniões não formalizadas, assim como mulheres sozinhas cuidando

da família são alguns dos inúmeros aspectos que têm contribuído para mudanças.

Estas transformações trouxeram para a família atual muito desafios: lidar com as

ansiedades e temores frente à violência urbana e doméstica, o desemprego, a

sobrecarga de trabalho, a globalização, as doenças sexualmente transmissíveis, o

abuso de drogas, dentre outros (Silva, 2001).

Estudos sobre o funcionamento familiar referem que muitos destes

desafios aumentaram o nível de estresse intra-familiar, repercutindo de forma

direta nos vários ciclos de vida individual e familiar que, sob o ponto de vista

Introdução

9

sistêmico caminham de maneira correlacionada (Haley, 1973; Carter &

McGoldrick, 1995; Silva, 2001).

A origem de um ser inicia-se no encontro de pessoas que vivem em

um determinado contexto socioeconômico afetivo e cultural e decidem constituir

uma família, o que pode ocorrer tanto pela concepção natural como pela

inseminação “in vitro”, assim como pela adoção ou pela mistura destas formas.

Do ponto de vista desenvolvimental, o ciclo vital individual tem início no momento

da concepção, sendo seguido pelo nascimento, infância, adolescência, vida

adulta, casamento, nascimento, crescimento e adolescência dos filhos, terceira

idade e morte. Entretanto o ciclo de vida individual está contido no ciclo de vida

familiar que também incorpora os valores, mitos e ritos familiares das gerações

anteriores, ou seja, a ancestralidade familiar. De modo geral, estes ciclos são

dinâmicos e acompanhados por crises e oportunidades, previsíveis ou

imprevisíveis, descritas adiante (Carter & McGoldrick, 1995).

1.3. Compreensão das terminologias referentes à família

Para facilitar a compreensão das discussões que se seguirão, faz-se

necessário retomar alguns termos comumente utilizados nos estudos de

Sociologia e Psicologia da Família (Cerveny, 1994; Dias, 2007):

Familia de Origem ou Nuclear: Família constituída pelos pais e

irmãos (naturais ou adotivos) de uma pessoa.

Família Constituída: Família que é construída a partir da união

de uma pessoa com seu parceiro(a), incluindo os filhos originários

desta união.

Família Extensa: rede familiar ampliada, pela qual se ligam as

pessoas por meio de laços sanguíneos descendentes ou por

Introdução

10

afinidade, ao longo de pelo menos três gerações. É composta por

tios, primos, sobrinhos, cunhados e netos.

Monogamia: união afetiva (hetero ou homossexual) envolvendo

somente duas pessoas

Bigamia: união afetiva-sexual com dois parceiros

simultaneamente.

Poligamia: Forma de relacionamento na qual os casais convivem

com mais de um parceiro concomitantemente, podendo ser de

dois tipos: a) Poliginia: é a mais comum, sendo um homem

casado com mais de uma esposa, simultaneamente ou b)

Poliandria: uma mulher casada com mais de um homem,

simultaneamente.

Família Unipessoal:. denominação atual para as pessoas que

geralmente vivem nas grandes cidades e que por diversas razões

ou circunstâncias optam por viver só e manter um espaço físico

individual.

Família Reconstituída: pessoas provenientes de uniões

anteriores que após a separação, se casam novamente e

constituem uma nova família.

Família Homoafetiva: união de pessoas do mesmo sexo

1.4. Conceitos de família segundo a perspectiva sistêmica

1.4.1. Visão geral

Embora a família faça parte da história do homem, os cuidados no

que diz respeito à preservação da saúde mental do sistema familiar ainda são

recentes (Silva, 2001). Atualmente, as abordagens sistêmicas são as que mais

Introdução

11

fortemente influenciam a visão sobre família e, conseqüentemente, as formas de

tratar os indivíduos juntamente com seu sistema familiar (Anderson & Henry,

1994; Breunlin, Schwarz, & Kune-Carrer, 2000; Barreto, 2005; Grandesso, 2006).

A terapia familiar sistêmica sofreu influência conceitual de dois grandes

pensadores: Ludwing Von Bertalanffy com a Teoria Geral dos Sistemas e Norbet

Wiener com a Cibernética (Calil, 1987).

A Teoria Geral dos Sistemas (TGS) surgiu em um momento histórico

de transformação das concepções de mundo e do modo de encarar os

fenômenos físicos e humanos. Propôs novos paradigmas sobre a maneira de

encarar e estar no mundo. A TGS influenciou várias áreas da ciência (Biologia,

Física, Computação, Administração etc.), dentre elas a Psicologia, especialmente

a área da psicoterapia familiar. Uma das contribuições importantes da TGS foi

alterar a concepção mecanicista do mundo e seu método de investigação,

propondo uma visão de inter-relação e interdependência entre todos os

fenômenos (biológicos, físicos, psicológicos, culturais e sociais). De acordo com a

concepção da TGS, os sistemas são totalidades integradas, cujas propriedades

não podem ser reduzidas a unidades menores (Capra, 1982). A TGS

desenvolveu-se na década de 1940, a partir das ideias do renomado biólogo

Ludwing Von Bertalanffy (1975). Esse autor defendeu uma ideia geral de que as

leis que se aplicavam às ciências biológicas também poderiam ser aplicadas a

outras áreas, desde a mente humana até a ecosfera global. Bertalanffy era crítico

em relação à visão reducionista da ciência de conceber os fenômenos isolados ou

fragmentados dos sistemas totais e convidou a comunidade científica da época a

pensar de maneira integrativa. Ele foi um dos primeiros a propor que “um sistema

é mais do que a soma de suas partes” e definiu sistema como “um complexo de

elementos em interação” (Bertalanffy, 1975). Assim, o sistema é uma união de

muitas partes e é formado por elementos ou componentes. Quando existe apenas

um elemento, ele é chamado de único; quando esses elementos únicos se inter-

relacionam, são chamados de componentes; e quando esses componentes se

Introdução

12

inter-relacionam com elementos únicos, são chamados de componentes gerais.

Um sistema não existe de forma isolada, ele é sempre parte de um todo, é geral

em relação às partes que o compõem e é parte da composição em relação a

outro sistema mais geral. Bertalanffy chamou de sistemas “abertos” os grupos

sociais que interagem continuamente com o ambiente, e de sistemas “fechados”

aqueles compostos de organismos não vivos. Ele concebeu assim a ideia de que

os organismos vivos são criativa e espontaneamente ativos e podem usar formas

amplas e diversas para manter sua organização. Contrapôs-se fortemente à ideia

do positivismo lógico que concebia que os únicos fatos válidos eram aqueles

advindos de observações que podiam ser empiricamente verificadas. Propôs

também a ideia de “perspectivismo”, que sugere que, embora a realidade exista, a

realidade que conhecemos nunca será totalmente objetiva, pois sua percepção

tem caráter particular. Assim, defendeu a visão de que o ato de observar tem

efeito direto sobre o fenômeno que está sendo observado. Todas as partes de um

sistema estão inter-relacionadas, dando suporte à sua integridade. Os sistemas

podem ser classificados em três tipos: o cósmico (o universo), o natural (o planeta

Terra) e o social (a comunidade humana) (Nichols & Schwartz, 1998).

Em linhas gerais, os conceitos básicos da TGS que influenciaram o

campo da terapia familiar sistêmica são (Nichols & Schwartz, 1998):

O sistema como algo além da soma de suas partes.

Interação e integração no interior e entre os sistemas versus a

visão reducionista.

A capacidade dos organismos de restaurar ou proteger sua

inteireza, e não só reagir aos estímulos.

A valorização das crenças, dos significados e dos valores

ecológicos versus a desvalorização ou o negativismo.

Outra influência forte que os teóricos e clínicos da abordagem

sistêmica tiveram foi a visão da cibernética concebida pelo matemático Norbert

Introdução

13

Wiener, a partir do estudo de máquinas. Durante a Segunda Guerra Mundial,

Wiener foi convidado a desenvolver uma tecnologia que permitisse que as armas

acertassem alvos móveis. A partir disso, ele desenvolveu sua concepção acerca

do que chamou de “sistemas cibernéticos” ou, em outras palavras, sistemas

autorreguladores em relação à forma como os animais e seres humanos operam

(Maturana, 1987, 1990; Nichols & Schwartz, 1998). A essência dessa concepção

está no conceito de retroalimentação (feedback), ou seja, a capacidade pela qual

um sistema gera informação necessária para se autocorrigir, a fim de manter um

estado estável ou movimentar-se em direção a um objetivo programado. A

retroalimentação pode dizer respeito à relação do sistema com o ambiente

externo ou mesmo à relação entre as partes do próprio sistema. Pode ser tanto

positiva quanto negativa. Vale ressaltar que essa ideia não pretende ser ou não

benéfica, mas ressaltar a noção dos efeitos que tem sobre os desvios a partir de

um estado estável, homeostático. A retroalimentação positiva amplia o desvio ou

a mudança, e a retroalimentação negativa, reduz (Maturana, 1990). Quando

aplicada à visão sistêmica sobre a família, essa concepção se concentra nas

seguintes questões (Nichols & Schwartz, 1998):

Há regras no interior da família que comandam a extensão dos

comportamentos que o sistema familiar pode suportar (variação

homeostática familiar).

As famílias usam retroalimentação negativa para cumprir essas

regras (culpa, sintoma, duplas mensagens).

Há uma sequência no processo de interação familiar que leva a

um movimento de retroalimentação, provocando a manutenção ou

a mudança.

A TGS e a cibernética foram as precursoras teóricas das

abordagens de família sob a perspectiva sistêmica, que se originou nos Estados

Unidos no início da década de 1950 logo após a Segunda Guerra Mundial,

Introdução

14

quando havia grande heterogeneidade de ideias em várias áreas da ciência. A

psicoterapia familiar surgiu em um contexto de adversidade, principalmente em

relação ao choque das pessoas e famílias que perderam seus entes queridos na

guerra. Mas, além da concepção sistêmica de família, esse período de crise

trouxe outras sementes de mudanças importantes, como os movimentos

ecológicos, antirracismo, anticolonialismo e feministas.

Nesse modelo, a família é um sistema vivo com leis e regras

próprias e tem dupla capacidade: de mudança com o decorrer do tempo

(morfogênese) e de garantia da estabilidade de seu funcionamento (homeostase)

ao longo do ciclo vital (Bateson, 1972). A concepção sistêmica pressupõe que o

que acontece com um dos membros da família afeta todos os demais, e vice-

versa. Ressalta que é necessário compreender a família como uma unidade em

constante relação e interdependência, formando um processo contínuo e

transformador através das várias gerações (Bowen, 1978; Minuchin, 1982; Silva,

2010). Andolfi et al (1989) enfatizaram a necessidade de se levar em conta pelo

menos três gerações, para avaliar a definição de novas regras de relacionamento,

de acordo com o estágio do ciclo vital e as crises situacionais enfrentadas nesse

período.

1.4.2. Os ciclos vitais individual e familiar

Os diferentes contextos socioeconômicos, afetivos ou culturais,

presentes no início do ciclo vital podem influenciar significativamente seu

desenvolvimento. Por exemplo, com a possibilidade de fertilização “in vitro”,

algumas pessoas vivendo sozinhas optam por ter filhos, mesmo sem parceiros e

mães que doam seus bebes para adoção imediatamente após o nascimento,

criando diferentes maneiras de início de ciclo vital individual. Este se desenvolve

temporalmente sendo influenciado por uma extensa diversidade de situações.

Mas em todos os casos é no momento da concepção que a pessoa inaugura seu

ciclo vital individual. Seguem-se o nascimento (ou a adoção, se for o caso), a

Introdução

15

infância, a adolescência, a vida adulta, a terceira idade e a morte (Carter &

McGoldrick, 1995; Cerveny, 1997). O ciclo vital individual está contido no ciclo

vital familiar, que envolve os valores, crenças, mitos e ritos familiares das

gerações anteriores, o que é conhecido como transgeracionalidade familiar

(Bowen, 1978; Cerveny, 1997; Cerveny & Berthoud, 2002). Dessa forma, observa-

se um ciclo de vida familiar, definido por Carter e McGoldrick (1995) como uma

sucessão de fases de um processo de expansão e realinhamento do sistema

familiar, à medida que saem ou entram novos membros na família.

O conceito de ciclo familiar foi proposto inicialmente por Duval & Hill

por volta de 1948 para descrever a sucessão de fases pelas quais as famílias

passam ao longo das gerações. Esses conceitos foram retomados e ampliados na

década de 1960 por Erik Erikson (1963), que descreveu a importância dos

estágios de vida individual no processo de formação da identidade e suas

repercussões nas instituições sociais, dentre elas a família. Nesse momento, o

autor já chamava a atenção para a dimensão transgeracional do ciclo vital.

Holmes e Rahe (1967) estudaram os eventos estressantes na vida familiar e

concluíram que eles aumentavam em fases nas quais alguém se unia à família,

como um casamento, e também em situações de separações, como um divórcio

ou a morte. Esses autores denominaram esses fenômenos, respectivamente,

“crise de acréscimo” e “crise de desmembramento”.

O conceito de ciclo de vida familiar foi ampliado por teóricos da

psicoterapia familiar sistêmica na década de 1970, entre os quais Satir (1977),

Bowen (1978), e Carter e McGoldrick (1980; 1995). Esses autores incorporaram à

teoria as repetições dos padrões intergeracionais. Em vários estudos, eles

chamaram a atenção para a influência dos acontecimentos transgeracionais

estressores no desenvolvimento da família, influenciando o surgimento de alguns

problemas no decorrer dos estágios do ciclo vital familiar. Assim, a reflexão sobre

os ciclos de vida familiar pode fornecer informações importantes sobre a natureza,

o aparecimento e a periodicidade de sintomas presentes em diferentes fases da

Introdução

16

vida familiar. Vale ressaltar, porém, que isso não acontece de forma linear e

estática, mas de modo circular, dinâmico e interativo, ou seja, o que ocorre na

família circula entre as pessoas, provocando diferentes reações, pensamentos e

comportamentos, o que aumenta o desafio e a complexidade do estudo com

famílias (Minuchin, 1982, Bagarozzi,1985).

No Brasil, estudos de Cerveny e colaboradores sobre o ciclo vital de

famílias brasileiras trouxeram contribuições importantes (Cerveny, 1994, 1997;

Cerveny & Berthoud, 2002). Cerveny et al. (1997) propuseram a noção de

passagem de um ciclo vital para outro, sem que necessariamente isso

significasse uma crise. As autoras consideram quatro fases de passagem no ciclo

vital, na seguinte ordem: aquisição (filhos pequenos), adolescência, maturidade e

última fase.

A família é o modelo de socialização básica dos indivíduos em que

se precipitam as diferentes “passagens”, crises e problemas de natureza múltipla

e variada. Por meio de um movimento dinâmico entre “equilíbrio e oscilação”,

desenvolvem-se diferentes graus de estresse intrafamiliar (Silva, 2010a (no prelo).

Existem evidências de que os estresses familiares, que normalmente

ocorrem nas transições do ciclo de vida, podem criar rompimentos no ciclo,

gerando dificuldades e problemas, como violência, abuso ou negligência

intrafamiliar e dependência de drogas (Brown, 1996; Chassin, Fora, & King, 2004;

Pears, Pierce, Kim, Capaldi, & Owen, 2005). Esses acontecimentos podem ter um

efeito contínuo sobre o funcionamento familiar, ao longo de gerações (Penso &

Costa, 2008). Bowen (1978), em um estudo realizado com famílias no momento

de busca do tratamento, ao analisar os padrões familiares no ciclo de vida

transgeracional, detectou “eventos-chave” nos pontos de transição do

desenvolvimento familiar, que se repetiam em diversas gerações. De modo

similar, Carter e McGoldrick (1995) observaram que fluxos de ansiedade

presentes nas famílias produziam situações de estresse que avançavam ao longo

Introdução

17

das gerações. Essas autoras consideram dois eixos de fatores estressores no

sistema familiar: o horizontal, que inclui ansiedade produzida na família tanto por

fatores previsíveis (nascimentos, casamentos), quanto por imprevisíveis (mortes

súbitas, doenças crônicas ou degenerativas, acidentes etc.), e o vertical, que

inclui os padrões de funcionamento e os vínculos afetivos transmitidos para as

gerações seguintes. A convergência entre os estresses gerados nos eixos

verticais e horizontais muitas vezes prediz como a família lidará como as

passagens de ciclo no decorrer da vida. As famílias lidam de diferentes formas

com situações de estresse, podendo se imobilizar pelos sentimentos imediatos,

seguir adiante unindo forças, ou passar pela situação fixando-se em um momento

passado ou em uma possibilidade futura, que temem ou anseiam (Carter &

McGoldrick, 1995).

1.4.3. Terapia familiar sistêmica

Embora a família esteja presente na vida dos homens desde a pré-

história, as abordagens de cuidado em relação à saúde mental no sistema familiar

são ainda recentes. A psicoterapia familiar surgiu de um movimento heterogêneo

de várias áreas da ciência nos Estados Unidos na década de 1950 (Cerveny,

1994; Elkain, 1998; Grandesso, 1997).

A origem e o desenvolvimento da terapia familiar foram

impulsionados pelo trabalho com crianças e esquizofrênicos (ambos dependentes

de suas famílias). A expressão “terapia familiar” foi proposta pioneiramente por

Nathan Ackerman, psicanalista de Nova York, para uso na psiquiatria infantil

(Ackerman, 1986). Outros psicanalistas, como Bowen (1978) e Whitaker (1990)

também insatisfeitos com a baixa efetividade dos resultados individuais de

terapias com pacientes esquizofrênicos, incluíram a família no tratamento. Na

Califórnia, o antropólogo Gregory Bateson liderou um movimento de médicos

psiquiatras (como Jackson e Haley, entre outros) no estudo das comunicações

paradoxais nas famílias de esquizofrênicos (Bateson, 1972). A partir da década

Introdução

18

de 1960, a terapia familiar sistêmica tomou mais força. Em Nova York, Salvador

Minuchin e sua equipe trabalharam com famílias de adolescentes delinquentes,

na Europa, Selvini e Palozzoli trabalharam com o grupo de Milão e, na Alemanha,

destacou-se o trabalho de Stierlin (Elkain, 1998).

As décadas de 1960 e 1970 foram significativas para o

desenvolvimento e a ampliação das várias escolas que se diferenciaram na

terapia sistêmica. Aos pressupostos teóricos da abordagem sistêmica clínica

foram incorporados os conceitos da cibernética, e algumas escolas passaram a

ser conhecidas como “modelos orientados pela cibernética de primeira ordem”, a

saber: a escola estrutural, a escola estratégica, a escola trigeracional, a escola

existencial e a terapia familiar comportamental. As orientações clínicas baseadas

na cibernética de primeira ordem consideravam que os terapeutas e as famílias

eram sistemas separados. A partir da década de 1980, houve uma forte tentativa

de integração das teorias e técnicas sistêmicas, que chegaram ao Brasil pelas

mãos de profissionais brasileiros que estudaram tanto na Europa quanto nos

Estados Unidos (Cerveny, 1994; Cerveny & Berthoud, 2002; Vasconcellos, 2002;

Macedo, 2003). Nesse período, conhecido como “cibernética de segunda ordem”,

surgiu a ideia de que o observador está inserido na observação que realiza,

dando ênfase à pessoa do terapeuta como parte do sistema terapêutico. No final

da década de 1980, ganharam força as concepções de Maturana e Varela (1984),

segundo as quais o observador e o observado são inseparáveis. Eles também

consideravam que as pessoas reagem ao universo não pelo que ele é

objetivamente, mas pelo que percebem dele, ampliando o espaço para as

abordagens construtivista e construcionista social na terapia familiar, esta última

representada pelas teorias e práticas de Michel White e Tom Andersen, entre

outros (Maturana & Varela, 1984; Maturana, 1987; White & Epston, 1990;

Andersen, 1993;, Maturana,1998 ).

Uma mudança significativa na cibernética de segunda ordem, ou

cibernética dos sistemas observantes, para a prática clínica foi o pressuposto

Introdução

19

advindo de filosófos da não representação como Rorty e Wittgenstein que

colocaram em dúvida a possiblidade do conhecimento objetivo, considerando a

impossiblidade de separação do sujeito do objeto, ou seja, de um observador se

colocar fora do sistema que observa (Grandesso, 2006). Essa mudança de

paradigma representou uma mudança, tanto no referencial teórico como na

prática terapêutica. A psicoterapia familiar que se desenvolveu a partir desta

mudança passou a ser conhecida como “pós-moderna”. As terapias pós-

modernas se afastaram das visões teóricas de homeostase, circuitos ou desvios

cibernéticos, retroalimentação positiva ou negativa e adentraram no campo da

compreensão do significado e da linguagem. A partir disso surgiram outros

conceitos e práticas: terapias narrativas, abordagens colaborativas e sistemas

lingüísticos, baseados em referenciais do construtivismo e do construcionismo

social (Grandesso, 2002, Grandesso, 2006)

A escola narrativa de Michel White e colaboradores ganhou espaço

com a visão de ressignificação da história da família no contexto familiar,

ressaltando a força das capacidades que muitas vezes se escondem entre os

sintomas (White & Epston, 1990; Grandesso, 2002; Vasconcellos, 2003;

Grandesso; 2006).

Na década de 1990, além das práticas construtivista e

construcionista social ganharam destaque também as abordagens médicas

baseadas em evidências, as abordagens familiares cognitivo-comportamentais

(treino de habilidades sociais e parentais), a terapia de casal, a ideia de família

centrada nas emoções e a terapia multissistêmica, notadamente efetiva nos

transtornos de conduta de adolescentes (Dattílio & Padesky, 1998; Henggeler,

Clingempeel, Brondino & Pickrel, 2002).

No Brasil, atualmente, a terapia familiar está em franco

desenvolvimento a partir das abordagens estruturais, narrativas, transgeracionais

e comunitárias, entre outras (Vasconcellos, 2002; Barreto, 2005; Grandesso,

Introdução

20

2006; Cerveny, 2007). Entretanto, ainda predominam as abordagens individuais

em detrimento das sistêmicas. É importante para os terapeutas brasileiros adaptar

e ampliar as práticas sistêmicas tanto no meio privado quanto no público. As

abordagens baseadas na compreensão dos processos familiares envolvidos na

formação de vários sintomas dos indivíduos têm ganhado força nas últimas

décadas (Minuchin, 1982; McGoldrick & Gerson, 1999; Szapocznik & Williams,

2000; Bernal, 2006; Ojeda, 2006; Santisteban & Menna, 2009).

1.4.4. Terapia familiar cognitiva

A psicoterapia cognitiva é uma abordagem terapêutica baseada no

modelo cognitivo, que pressupõe que os pensamentos e as emoções influenciam

o comportamento (Beck, Rush, Shaw, & Emory, 1979; Cordiolli, 1998). Seu

principal precursor foi o psiquiatra norte-americano Aaron Beck que, na década de

1960, criou nos Estados Unidos um modelo teórico-prático de terapia: a terapia

cognitivo-comportamental (Silva, 2004).

A terapia cognitivo-comportamental consiste em uma abordagem

ativa, em que terapeuta e paciente interagem de maneira cooperativa, com o

objetivo de buscar o redimensionamento dos problemas, de modo que o paciente

identifique e modifique seus próprios pensamentos. Tem caráter diretivo, pois se

preocupa em trabalhar com os problemas atuais do paciente, utilizando

pensamentos, sentimentos e comportamentos como ponto central. Tem duração

relativamente breve, de quatro a dezoito sessões, embora em casos de transtorno

de personalidade, possa ter duração maior (Dattílio & Freeman, 1998a; Marques

& Silva, 2001). A terapia cognitivo-comportamental propõe a identificação e a

transformação das crenças da pessoa sobre como ela vê a si mesma, aos outros

e ao mundo. Ela tem demonstrado efetividade no tratamento de inúmeros

problemas: depressão, ansiedade, dependência de drogas, jogos patológicos,

transtornos alimentares, etc (Beck, et al., 1979; Dattílio & Freeman, 1998a ). Foi

desenvolvida inicialmente na modalidade individual e, ao longo do tempo, passou

Introdução

21

a ter sua efetividade também comprovada nas modalidades de grupo, com casais

e famílias (Nichols & Schwartz, 1998; Sexton, Weeks & Robbins,2003; Becvar &

Bevcar, 2008). A terapia de abordagem cognitiva ampliou os pressupostos da

terapia individual para o grupo familiar e desenvolveu-se a partir da década de

1970, inicialmente com o propósito de tratar casais com problemas de

comunicação e famílias com crianças que apresentavam dificuldades de

aprendizado (Patterson & Brodsky, 1966; Patterson, Forgatch, Yoerger, &

Stoolmiller, 1998). A partir 1980, vários terapeutas cognitivos passaram a incluir

em suas práticas clínicas os princípios e técnicas da teoria dos sistemas. Além

disso, autores como Epstein e Schlesinger (1991) e Dattílio (1998 ) ressaltaram a

importância da integração da abordagem cognitivo-comportamental a outras,

especialmente a sistêmica. A terapia familiar focada na solução de problemas

adota os vários princípios da abordagem cognitiva nas suas técnicas e praticas

terapêutica. Miller (1985b) treinou terapeutas de diversas partes do mundo sobre

a teoria focada na solução de vários problemas, especialmente a dependência de

álcool. Estudo realizado pela Associação Americana de Terapia de Casal e

Familiar apontou que a abordagem cognitiva associada à sistêmica tem sido uma

das principais modalidades de tratamento escolhidas pelos psicoterapeutas norte-

americanos em suas práticas clínicas (Northey, 2002). A abordagem cognitiva

compartilha com a sistêmica a visão sobre a família, tanto em relação ao foco nos

comportamentos observáveis, como na ênfase da importância dos inúmeros

fatores interativos que influenciam os relacionamentos interpessoais (Nichols &

Schwartz, 1998). Baucom e Epstein (1990), Dattílio e Padesky (1998) relataram a

importância da compreensão dos padrões interacionais familiares relacionados às

cognições distorcidas, tanto de casais como de outros membros familiares, que

influenciam as dificuldades de comunicação, envolvimento e expressão do afeto e

dificultam o enfrentamento dos conflitos de maneira construtiva e equilibrada. Nas

décadas de 1980 e 1990, a terapia cognitivo-comportamental familiar teve um

rápido crescimento e, atualmente, tem sido considerada uma abordagem de

destaque ao lado da já consagrada terapia familiar sistêmica (Minuchin,1982;

Introdução

22

Fallon, Boyd, & McGill, 1984 Epstein & Schlesinger, 1991; Nichols &

Schwartz, 1998; Goldenberg & Goldenberg, 2000; Cerveny,2007; Becvar &

Bevcar, 2008; Bitter, 2009).

Atualmente há um consenso de que nenhuma abordagem

terapêutica isolada detém toda a efetividade clínica e existe uma tendência à

integração de várias modalidades (Cordiolli,1998; Nichols & Schwartz, 1998).

1.5. Funcionamento familiar e sua avaliação

1.5.1. Funcionamento familiar: áreas compreendidas

Neste estudo, a família foi definida sob as perspectivas sistêmica e

cognitiva como um sistema aberto, composto por relações significativas e

dinâmicas, freqüentemente sujeitas a modificações diretamente relacionadas às

da sociedade. No entanto, é no interior da família que a identidade pessoal é

formada. As relações familiares são as matrizes do processo de socialização, e as

experiências de aprendizagem nela ocorridas capacitam as pessoas para se

ajustarem a inúmeras situações na vida (Ackerman, 1986; Carter & McGoldrick,

1995; Cerveny & Berthoud, 2002). No interior da família constroem-se as crenças

e os padrões de aprendizagem que atravessam as várias gerações (Cerveny &

Berthoud, 2002). Atualmente, pesquisadores da área propõem que a avaliação do

funcionamento familiar seja encarada de maneira pontual e com cautela, levando

em consideração de um lado as diversidades sociais, econômicas e culturais e,

de outro, os valores, as crenças e as culturas de cada família, além da dinâmica

entre os aspectos intra e interfamiliares (Olson, 1986; Grotevant & Carlson, 1989).

Neste estudo, o funcionamento familiar é compreendido como o

conjunto de padrões de comportamento da família, abrangendo várias dimensões:

realização de tarefas, desempenho de papéis, comunicação, expressão dos

afetos, controle, valores, regras e normas do sistema familiar como um todo, e a

Introdução

23

autoavaliação de cada um no interior da família (Skinner, Steinhauer & Santa-

Barbara, 1983; Palomar, 1999).

1.5.2. Avaliação do funcionamento familiar: aspectos gerais

A pluralidade das teorias sobre o funcionamento familiar tem

repercussões no desenvolvimento dos métodos utilizados para sua avaliação, que

pode ser realizada em múltiplos níveis (Hoffman, 1981; Grotevant & Carlson,

1989; Nichols & Schwartz, 1998). A importância das avaliações do funcionamento

familiar é quase um consenso na área da Psicologia. Entretanto, por inúmeras

razões, há grande diversidade de métodos para realizá-las. A seguir serão

abordados alguns aspectos discutidos na literatura (Bowen, 1978; Ackerman,

1986; de Shazer, 1991).

As famílias são sistemas vivos, sujeitos a mudanças rápidas ao

longo do ciclo vital. Assim, avaliá-las significa retratá-las em um momento

específico (Hoffman, 1981). As ciências psicológicas e sociais, das quais se

originam em grande parte as teorias sobre a compreensão do funcionamento da

família, precisam levar em consideração múltiplas variáveis, e muitos

instrumentos e metodologias para medir seu funcionamento ainda são imprecisos

(Cowan, 1987). Embora as medidas devam corresponder às construções teóricas

nas quais se embasam, nem sempre existem correlações fortes entre as

propostas teóricas e tais medidas (Grotevant & Carlson, 1989). Além disso,

dependendo do objetivo a ser atingido, se restrito a uma avaliação clínica ou com

a finalidade de pesquisa, há importantes diferenças na metodologia (Grotevant &

Carlson, 1989). Vários clínicos e pesquisadores interessados em compreender a

complexidade das dinâmicas familiares chamam a atenção para a importância do

desenvolvimento de instrumentos padronizados para a medição do funcionamento

familiar (Skinner, et al., 1983; Olson, 1986, 1989; Grotevant & Carlson, 1989;

Halvorsen, 1991; Moos & Moos, 1994). Esses instrumentos surgiram na tentativa

Introdução

24

de responder várias questões oriundas das escutas clínicas com famílias: Como

as famílias funcionam? Como as famílias se formam e se desenvolvem? Existe

diferença entre as famílias da população geral e aquelas que buscam tratamento

para um dos membros? Se existem, quais são? Existe alguma relação entre a

queixa e o modo de funcionamento da família? A partir da percepção de seu

funcionamento, as famílias podem modificar sua maneira de atuar? (Minuchin,

1982; Nichols & Schwartz, 1998).

Nas décadas de 1970 e 1980, essas questões despertaram o

interesse de vários autores interessados em desenvolver métodos para entender

as múltiplas “lentes” direcionadas ao complexo funcionamento familiar (Olson,

Portner, & Bell, 1982; Grotevant & Carlson, 1989). A década de 1980 foi o período

de ampliação e desenvolvimento de grande parte dos instrumentos de avaliação

do sistema familiar (Olson, Bell, & Portney, 1983; Skinner, et al., 1983; Steinhauer

et al,1984; Skinner,1987; Beavers & Voeller, 1983; Epstein, Baldwin, & Bishop,

1983; Bagarozzi, 1985; Olson, 1986; Grotevant & Carlson, 1989; Moos & Moos,

1994). Assim, revisões no campo da avaliação familiar apontam que, embora o

desenvolvimento da mensuração seja bastante promissor, ainda é necessário um

maior refinamento dos instrumentos psicométricos para a tomada de decisões

clínicas. Dentre esses desafios estão o processo de validação e a confiabilidade

das medidas em diferentes populações, incluindo as crianças. A maioria das

escalas, entrevistas, questionários e inventários para avaliar tanto os aspectos

intrafamiliares (ambientação) como interfamiliares (relação com o ambiente

externo) ainda não inclui as crianças nos processos de avaliação (Ellison & Smith,

1991).

A avaliação do funcionamento familiar é o processo pelo qual

profissionais de saúde ou outras áreas colhem informações sobre a família, por

meio de procedimentos confiáveis e validados, que permitem tanto à equipe

clínica quanto à própria família compreender seus padrões de interações,

incluindo as díades (relacionamento entre pares) e a família como um todo. De

Introdução

25

modo geral, a avaliação do funcionamento familiar é classificada em quatro

grandes tipos:

Avaliações objetivas, compostas por escalas ou questionários

com questões que avaliam de forma quantitativa as diferentes

áreas do funcionamento familiar.

Avaliações subjetivas, que incluem técnicas como interpretação

de desenhos e testes projetivos, cujos resultados não são

quantitativos, mas baseados nas interpretações subjetivas dos

avaliadores, variando de acordo com seu referencial teórico.

Autorrelato, com medidas colhidas em entrevistas clínicas ou por

registro sistemático do comportamento do grupo familiar.

Avaliações mistas, que incluem as entrevistas estruturadas e as

medidas de autorrelato.

O Quadro 2 apresenta exemplos de alguns tipos de avaliações,

instrumentos utilizados e autores de referência.

Introdução

26

Quadro 2. Principais técnicas para avaliação do funcionamento familiar

Tipo de avaliação Instrumento Autores

Objetivo Questionários Auto-referentes (Mann & Starr, 1972)

Index Family of Tension (IFT) (Wells & Rabiner, 1973)

Teste Interpessoal de Comportamento de

Jogo

(Ravich, 1981)

Family Assessment Measure-III (FAM-III) (Skinner, et al., 1983)

Family Environment Scale (FES) (Moos & Moos, 1986;1994)

Global Assessment Relation Family (GARF) (Yingling, Miller, McDonald, &

Galewaler, 1998)

Family Adaptability and Cohesion Evaluation (Olson, et al., 1983)

Scale (FACES I, II, III) (Olson, 1986 )

Dyadic Adjustment Scale (DAS) (Spanier, 1976)

Family Functioning Index (FFI) (Pless & Satterwhite, 1967)

Subjetivo Arte-Diagnóstico Familiar (Kwiatkowska, 1967)

Desenho Desenho Familiar Conjunto (Bing, 1970)

Avaliação Familiar Artística (Rubin & Magnusse, 1974)

Kinetic Family Drawing (Burns & Kaufman, 1970)

Teste projetivo Rorschach Familiar (Goldfarb, 1949)

Teste de Apercepção e Interação Familiar Sotile et al.1991

Misto Tarefa Familiar (Minuchin, Auerswald, King, &

Rabinowitz, 1964)

Entrevista Estruturada de Watzlawick (Watzlawick, 1966)

Primeira Entrevista de Satir (Satir, 1967)

Entrevista Familiar Via Vídeo Tape (Ford & Herrick, 1971)

Entrevista Diagnóstica Conjunta (Wells & Rabiner, 1973)

Entrevista Familiar Estruturada (Féres-Carneiro, 1979)

Genograma Familiar (McGoldrick & Gerson, 1999)

Ecomapa (Holman, 1983)

Autorrelatos Uso do tempo dos casais no primeiros anos

do casamento

(Huston, McHale, & Crouter,

1986)

Relatório Diário de Pais (Patterson, 1982)

Parent Absent Children (Montemayor, 1982)

Introdução

27

1.5.3. Avaliação do funcionamento familiar por instrumentos

padronizados

Estudos na área de avaliação familiar mostram que é necessário

dispensar especial atenção ao selecionar e desenvolver medidas psicométricas

apropriadas para as investigações do sistema familiar, assim como definir

teoricamente o conceito de família e a finalidade do tipo de avaliação selecionada

( Endicott & Spitzer, 1978; Larzelere & Klein, 1987; Grotevant & Carlson, 1989;

Olson, 1989; Crews & Sher, 1992; Gondoli & Jacob, 1993; Moos & Moos, 1994;

Olson, 1989; Silva & Formigoni, 1999; Widmer & La Farga, 2000; Vianna, 2004 ).

Alguns autores chamaram a atenção para os diferentes aspectos

que devem ser considerados em relação à avaliação do funcionamento familiar.

Beavers, Hampson e Hulgus (1985) propuseram um modelo de funcionamento

familiar baseado em duas dimensões: a primeira diz respeito à estrutura, à

flexibilidade e à competência das famílias, e a segunda, ao estilo familiar. Skinner

et al. (1983), Epstein et al. (1991) e Palomar (1999) propuseram um modelo de

avaliação mais amplo das várias áreas que compõem o funcionamento geral do

sistema familiar, incluindo realização de tarefas, desempenho de papéis,

resolução de problemas, comunicação, envolvimento e expressividade afetiva,

controle, limites, valores e regras.

Em virtude da complexidade da avaliação do funcionamento familiar,

principalmente no que diz respeito à dificuldade em comparar medidas, Fisher

(1976) propôs cinco categorias de itens em instrumentos que englobam a

dinâmica do sistema familiar: estrutura, processo, afeto, orientação e outros.

A estrutura(1) se refere a como a família está organizada nos seus

papéis e tarefas básicas de subsistência. O processo(2) está relacionado às

ações e atividades desempenhadas (controle, regulação, comunicação). O

afeto(3) é a expressão da emoção na família. A orientação(4) se refere às atitudes

Introdução

28

da família sobre si mesma, especialmente em relação ao mundo. A categoria

outros(5) engloba os temas não relacionados às quatro categorias anteriores.

Vários instrumentos de avaliação do funcionamento familiar são

utilizados na prática clínica apenas como forma de organizar e estruturar as

entrevistas clínicas. Entretanto, quando a finalidade de seu uso é a pesquisa,

torna-se essencial avaliar suas principais propriedades psicométricas: validade e

confiabilidade. Um instrumento apenas traduzido para outra língua não pode ser

considerado adequado até que essas propriedades psicométricas sejam

avaliadas ( Pasquali, 1997; Portney & Watkins, 2000; Anastasi & Urbina, 2007 )

1.5.3.1. Validade

A validade é definida como a capacidade de um instrumento de

medir aquilo que se propõe a medir. Pode ser classificada em validade de

conteúdo, validade de critério e validade de construto (Pasquali, 1997; Portney &

Watkins, 2000).

Validade de conteúdo: analisa se todos os itens do instrumento

são representativos do universo de questões sobre o tema, ou

seja, permite verificar se o instrumento possui os principais

componentes e domínios relevantes relacionados ao objetivo da

medida ( Pasquali, 1997; Portney & Watkins, 2000; Anastasi &

Urbina, 2007).

Validade de critério: conhecida também como padrão ouro (gold

standard), avalia se existe correlação entre os escores do

instrumento que se quer testar e algum critério externo (outro

instrumento) já aceito como válido na área. De modo geral, a

literatura define dois tipos de validade de critério: a concorrente e

a preditiva. A validade concorrente avalia a habilidade de

Introdução

29

distinguir pessoas pertencentes a grupos distintos em relação ao

que está sendo avaliado e pode ser obtida pela aplicação

simultânea, às mesmas pessoas e em ocasiões muito próximas,

de dois instrumentos equivalentes (o que está sendo testado e o

padrão ouro), a fim de compará-los. A validade preditiva está

relacionada à capacidade do instrumento de prever

prospectivamente algo que seria esperado pela teoria, no futuro

(Pasquali, 1997; Portney & Watkins, 2000). Portanto, o elemento

principal que distingue a validade concorrente da preditiva é o

tempo (Pasquali, 2004).

Validade de construto ou de conceito: permite tanto a avaliação

da teoria que fundamenta a elaboração do instrumento quanto a do

próprio instrumento. A validade de construto ocorre num processo

contínuo, pois à medida que se avança no conhecimento sobre o

fenômeno, novas hipóteses são construídas e novos testes

precisam ser empregados. Segundo Pasquali (1997) e Sartore

(2007), esse tipo de validade pode ser avaliado por meio da análise

da consistência interna, da análise fatorial e da análise de

hipóteses.

- A consistência interna mede o quanto cada item do

instrumento se relaciona com os demais itens.

- A análise fatorial permite avaliar o quanto os construtos

comuns (dimensões) explicam a covariância dos itens. A

análise fatorial agrupa itens correlacionados, sugerindo que

estejam medindo uma mesma dimensão e distinguindo

itens que avaliam diferentes aspectos do fenômeno

medido. Ela permite também avaliar o grau em que cada

item se associa com uma ou mais dimensões. Além disso,

pode também ser utilizada para reduzir o número de itens

de um instrumento, mantendo apenas os mais

Introdução

30

representativos de cada dimensão avaliada (Pasquali,

2004; Portney & Watkins, 2000).

- A análise de hipóteses refere-se às estratégias de análise

da validade de construto por meio da técnica da validação

convergente-discriminante. Esse tipo de validação

pressupõe correlação significativa entre o fenômeno

mensurado pelo instrumento em estudo e outras variáveis

com as quais ele deveria estar relacionado. Na validade

discriminante verifica-se a ausência de correlação com

variáveis com as quais, pela teoria, o fenômeno não

deveria se correlacionar (Portney & Watkins, 2000;

Pasquali, 2004; Sartore, 2007).

1.5.3.1.1. Adaptação e revalidação de instrumentos

A literatura enfatiza a importância de serem tomados cuidados na

utilização de instrumentos de avaliação originados de culturas diferentes.

Westermeyer e Janca (1997) sugerem que os processos de novas padronizações

de escalas, inventários ou questionários sejam conduzidos em duas etapas:

renormatização e reavaliação. Na etapa de renormatização o instrumento deve

ser aplicado a uma amostra não clínica, ou seja, de pessoas que não estejam

buscando tratamento e não apresentem queixas clínicas. Na segunda etapa,

denominada reavaliação, compara-se uma amostra clínica com uma não clínica.

Amostras clínicas são formadas por indivíduos, grupos ou famílias que buscam

tratamento com queixas de problemas físicos, psíquicos ou ambos. As amostras

não clínicas, utilizadas em vários estudos populacionais, sociais e de redes, são

aquelas que geram os parâmetros e limites da variabilidade observáveis na

maioria da população avaliada (Yager & Gitlin, 1999).

Introdução

31

1.5.3.2. Confiabilidade

A confiabilidade de um instrumento de medida é conhecida também

como precisão ou fidedignidade, ou seja, é o grau de coerência com o qual se

mede um atributo. Uma propriedade importante da confiabilidade é sua

capacidade de reproduzir as mesmas medidas em diferentes situações (Pasquali,

1997). Existem três aspectos fundamentais que devem ser avaliados para garantir

a confiabilidade de um instrumento: consistência interna, estabilidade e

equivalência.

Consistência interna: pode ser avaliada por diferentes técnicas:

confiabilidade considerando a divisão pela metade (split-half

reliability), alfa de Cronbach e correlação item-total. A divisão pela

metade consiste na comparação da pontuação obtida em uma

metade da escala com a obtida na outra. Em geral, comparam-se

os itens pares com os ímpares. Se a correlação é alta, a

confiabilidade é boa. O alfa de Cronbach é uma média de todas

as possíveis medidas de confiabilidade pela divisão pela metade.

Ele gera um índice que permite avaliar se os itens da escala estão

medindo o mesmo constructo ou se são redundantes, indicando

quais itens poderiam ser retirados para aumentar a

homegeneidade. Os índices variam de 0 a 1, e quanto mais alto o

coeficiente, mais precisa é a medida. Entretanto, essa medida

sofre a influência do número de itens do instrumento, aumentando

proporcionalmente e implicando que instrumentos com muitos

itens sempre apresentem valores altos. Já a correlação item-total

permite avaliar o quanto cada item individual se correlaciona com

o escore total do instrumento, e, em instrumentos homogêneos, a

correlação é alta (Carmines & Zeller, 1979; Pasquali, 2004).

Introdução

32

Estabilidade ou teste-reteste (intra-rater reliability): para

avaliação da estabilidade do instrumento, a forma mais comum de

avaliação é a aplicação do instrumento pelo mesmo aplicador (ou

autoaplicado), em duas ocasiões distintas, mas suficientemente

próximas para evitar que o fenômeno medido sofra alteração entre

elas. A comparação entre os escores obtidos mede a estabilidade

(Portney & Watkins, 2000; Pasquali, 2004).

Equivalência (inter-rater reliability): determina a consistência do

instrumento quando aplicado por diferentes avaliadores, também

em situações próximas. Quando as medidas obtidas por

avaliadores independentes são semelhantes, há equivalência e

confiabilidade entre os avaliadores (Portney & Watkins, 2000).

Vários instrumentos foram desenvolvidos para avaliação do

funcionamento familiar, alguns dos quais são apresentados no Quadro 3.

Introdução

33

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Introdução

35

1.5.4. Histórico da Family Assessment Measure-III (FAM-III)

A Family Assessment Measure-III (FAM-III) é um instrumento que

pertence ao primeiro grupo citado no Quadro 3 e permite uma avaliação

quantitativa do funcionamento familiar, sendo considerado um dos instrumentos

mais completos, uma vez que aborda vários aspectos do funcionamento familiar.

Esse instrumento foi desenvolvido e validado no Canadá, na década

de 1980, por Skinner et al (1983), tendo sido embasado teoricamente no modelo

de processo do funcionamento familiar, apresentado na Figura 1. Essa teoria

integra várias abordagens e conceitos, enfatizando a dinâmica familiar. Os

processos familiares básicos são influenciados por uma variedade de fatores,

tanto intra quanto interpsíquicos, que afetam o funcionamento geral do sistema

(Skinner, et al., 1983; Steinhauer, Santa-Barbara, & Skinner, 1984, Skinner,1987).

Figura 1. Representação esquemática do modelo de processo do funcionamento

familiar. Adaptado do manual da Family Assessment Measure-III (FAM-III)

(Skinner, et al., 1983).

Realização de tarefas

Realização de papéisComunicação incluindo

expressão afetiva

Envolvimento afetivo Controle

Valores e normas

Introdução

36

A FAM encontra-se em sua terceira versão, razão pela qual é

denominada por seus autores “FAM-III”. Sua validação de construto e aplicação a

várias amostras, tanto clínicas quanto não clínicas, foram realizadas (Skinner, et

al., 1983). A confiabilidade foi avaliada com base na teoria clássica dos testes

(TCT), tendo sido calculados os valores de alfa de Cronbach para as diversas

amostras. Foram também realizados estudos de validade discriminante, preditiva

e concorrente (Skinner, et al., 1983). A avaliação de sua confiabilidade e validade

indicou propriedades psicométricas boas ou muito boas, abrindo a possibilidade

de seu uso tanto em ambientes clínicos, no tratamento de famílias, quanto em

pesquisa, permitindo que sua utilidade seja reconhecida internacionalmente, nos

dois ambientes.

A FAM-III é um instrumento de autopreenchimento, contendo 134

afirmativas, divididas em três subescalas: geral, de autoavaliação e diádica. A

escala geral é composta por 50 afirmações relativas ao funcionamento da família

como um sistema geral. A escala de autoavaliação contém 42 afirmações sobre a

autopercepção no contexto familiar de quem a preenche. A escala diádica contém

42 afirmações a respeito das relações de quem a preenche com um dos membros

do grupo familiar, razão pela qual devem ser preenchidas tantas escalas diádicas

quanto forem as combinações de pares de membros familiares. Os três tipos de

escalas da FAM-III avaliam as seguintes áreas: realização de tarefas,

desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva, envolvimento

emocional, controle, valores e normas. A escala geral inclui mais duas áreas:

adaptação social e defesas.

As respostas são dadas em uma escala do tipo Likert e, ao lado de

cada afirmativa, a pessoa assinala seu grau de concordância com ela (concordo

muito, concordo, discordo, discordo muito). Às respostas são atribuídas

pontuações de 0 a 3, segundo tabelas de valoração constantes no manual de

aplicação, com escores ajustados para adolescentes (12 a 19 anos) e adultos

(Skinner, Steinhauer, & Santa-Barbara, 1995; Skinner, Steinhauer, & Sitarenios,

Introdução

37

2000). Os pontos são somados por área, e os escores resultantes geram gráficos

referentes a cada uma das escalas. Esses gráficos (geral, de autoavaliação e

diádicos) fornecem uma visão panorâmica do funcionamento familiar, por meio de

indicadores de forças familiares, funcionalidade ou disfuncionalidade. A escala

geral gera também uma pontuação geral (overall), calculada pela média das

pontuações obtidas nas sete áreas da escala. Os escores das três escalas foram

normatizados, de modo que cada área tivesse média igual a 50, com desvio

padrão de 10. Dessa forma, escores entre 40 e 60 são indicativos de

funcionalidade, abaixo de 40 indicam forças familiares e acima de 60, disfunção.

O tempo médio de aplicação no Canadá e nos Estados Unidos foi de 40 minutos,

e no Brasil foi de 90 minutos. Mais detalhes sobre a FAM- III em relação à sua

validade, confiabilidade e aplicabilidade clínica e em pesquisa em diferentes

amostras podem ser encontrados no seu manual (Skinner, et al., 1995).

1.6. Uso, abuso e dependência de drogas e funcionamento familiar

1.6.1. Uso de drogas no decorrer do tempo

O uso de drogas acompanha o homem desde os primórdios da

história e tem provocado diferentes impactos no decorrer do tempo, estando

relacionado a diferentes contextos: médico, cultural, social, econômico, religioso

etc. (Mathew, 1992). Na Antiguidade, o uso de drogas era ritualístico e tinha como

finalidade principal a transcendência. O uso de determinados tipos de plantas

pelos homens, seja com efeitos medicinais seja para alteração da consciência, já

foi bastante descrito na literatura (Bucher, 1988; Seibel & Toscano Jr, 2001).

O uso do ópio começou na Mesopotâmia por volta de 3.000 a.C. A

Cannabis sativa (maconha) tem sua história registrada na China desde 4.000 a.C.,

mesma época em que se iniciou a mastigação das folhas de Eritroxylon coca (de

onde se extrai a cocaína), a qual teve suas folhas muito apreciadas na Europa. Em

Introdução

38

1884, Jonh Pemberton, um farmacêutico de Atlanta, nos Estados Unidos, elaborou

a fórmula do refrigerante Coca-Cola, que originalmente continha cocaína como

princípio ativo em sua composição, sendo posteriormente substituída pela cafeína

(Masur e Carlini, 1989). Em 1863, o químico Ângelo Mariani produziu uma bebida

que continha vinho e extrato de folhas de coca, a qual ficou conhecida como “Vinho

Mariani”. Essa bebida foi bastante apreciada por artistas e intelectuais europeus,

incluindo o papa Leão XIII (Masur & Carlini, 1989).

O tabaco era utilizado pelos povos nativos das Américas em rituais

religiosos e de passagem. Em 1828 seu princípio ativo (nicotina) foi isolado, e em

1843 as indústrias farmacêuticas obtiveram permissão para a produção industrial.

O uso de bebidas alcoólicas também tem história ancestral, podendo-

se encontrar inclusive na Bíblia relatos de embriaguez de Noé. No entanto, a partir

da fundação do cristianismo, a relação entre o uso de drogas e a religião se

modificou, e o vinho foi incorporado aos rituais cristãos como símbolo do sangue de

Cristo. Já o uso com finalidades recreacionais, tanto do álcool como de plantas,

passou a ser condenado pelo código cristão, por conta de seu poder terapêutico de

aliviar o sofrimento, uma vez que a Igreja pregava que suportar o sofrimento era

uma forma de se aproximar de Deus. Vários estudos antropológicos chamam a

atenção para alguns problemas já conhecidos decorrentes do uso dessas

substâncias. Desde o período greco-romano já se recomendava moderação, e os

excessos eram encarados como risco para a saúde ( Seibel & Toscano Jr, 2001;

Carneiro, 2010 ). Após a era da destilação, com a Revolução Industrial, houve um

aumento da disponibilidade de bebidas alcoólicas, o que consequentemente elevou

seu consumo de maneira abusiva, chamando a atenção de médicos e órgãos

responsáveis pela saúde pública na época..

No mundo contemporâneo, o consumo de álcool e outras drogas

psicoativas exerce diversos papéis, tanto de convívio social, quanto na busca de

prazer ou alívio imediato para desconfortos físicos, psíquicos etc. (Silva, et al.,

Introdução

39

2008; Velho, 1994). Dependendo da quantidade, da frequência e do objetivo do

uso, ele pode se tornar excessivo, trazendo graves consequências à saúde física,

emocional, social e familiar (Seibel & Toscano Jr, 2001).

1.6.2. Drogas: conceito e classificação

A origem da palavra droga é controversa, podendo vir do persa droa,

cujo significado estava relacionado ao odor aromático, do hebraico rakab, que

significa perfume, e do holandês droog. Este último termo é o mais comumente

aceito, e seu significado relaciona-se aos produtos secos que, entre os séculos

XVI e XVIII, referia-se especialmente ao conjunto de substâncias naturais

utilizadas tanto na medicina como na alimentação (Carneiro, 2005, 2010).

Atualmente a palavra droga é utilizada como referência a qualquer substância

com capacidade de atuar sobre o organismo modificando seu funcionamento.

Neste estudo não serão tratados quaisquer tipos de drogas, mas

apenas as chamadas drogas psicotrópicas, ou seja, substâncias que agem no

sistema nervoso central (SNC), sendo capazes de alterar comportamentos,

pensamentos e estados da consciência e com potencial para uso abusivo. Essas

drogas podem ser consumidas de diferentes formas, alterando várias funções

(Seibel & Toscano Jr, 2001).

Do ponto de vista de seus efeitos sobre o SNC, as drogas

psicotrópicas podem ser classificadas em três categorias: depressoras,

estimulantes e perturbadoras (Chaloult, 1971; Masur & Carlini, 1989). Mais

recentemente, tem sido proposta a classificação de algumas substâncias como de

“efeito misto” (Cazenave & Chasin, 2009).

Drogas depressoras são substâncias que reduzem as atividades

globais ou específicas do SNC, causando diminuição da ansiedade, da

reatividade à dor e da atividade motora, embora seja comum a algumas delas um

Introdução

40

efeito inicial ativador e euforizante, seguido por sonolência e redução da

atividade. São exemplos de drogas depressoras: álcool, benzodiazepínicos e

outras medicações ansiolíticas, opioides (morfina, heroína, codeína, meperidina,

propoxifeno), solventes e inalantes (cola de sapateiro, tolueno, éter, benzina,

lança-perfume etc.).

As drogas estimulantes caracterizam-se por aumentar a atividade do

SNC, causando estado de alerta exagerado, aceleração dos processos psíquicos

e insônia. São exemplos de drogas estimulantes: anfetaminas, que compreendem

moderadores de apetite (fenproporex, manzidol) e inibidores de sono

(metilfenidato), e cocaína, incluindo as formas crack e oxi1.

As drogas perturbadoras ou alucinógenas provocam alterações no

SNC que resultam em fenômenos como delírios e alucinações. São exemplos de

drogas perturbadoras: maconha, cogumelos contendo psilocibina, cipó caapi

(Banisteriopsis caapi) que, com as folhas da chacrona (Psichotria viridis), é

utilizado para fazer a bebida ayahuasca (chá do Santo Daime), LSD-25 (ácido

lisérgico), e substâncias com efeitos anticolinérgicos encontradas em plantas do

gênero Datura (saia branca, trombeteira, zabumba etc.).

Atualmente tem aumentado a oferta de novas drogas para consumo

ilícito, em geral sintetizadas em laboratórios, classificadas como drogas de ação

mista. São comumente encontradas na forma de pó, mas também podem ser

comercializadas em forma de cápsulas gelatinosas, comprimidos ou em papel

impregnado com a substância. São consumidas por via intravenosa, oral ou nasal.

Destaca-se nesse grupo o êxtase (metilenodioximetanfetamina, MDMA), um

psicoestimulante semelhante à cocaína que provoca alucinações ocasionais,

alteração da consciência, sensação de felicidade, aumento da empatia,

relaxamento e sensualidade, razões pelas quais é equivocadamente chamada,

1 Oxi é a abreviatura de oxidado, uma pedra branca feita a partir de uma mistura à base de cocaína, querosene, gasolina ou diesel, cal virgem e permanganato de potássio. É fumada em cachimbo e comercializada por um preço mais baixo que o crack.

Introdução

41

entre os usuários, de “droga do amor” (Baptista, Noto, Nappo, & Carlini, 2006).

Outras substâncias incluídas nesse grupo são o GHB (ácido gama

hidroxibutírico), erroneamente conhecido como “êxtase líquido”, que provoca

estado de alerta e sensação de felicidade. Essa substância é comumente

consumida em festas raves e já foi utilizada como anestésico e como alternativa

ao uso de esteroides anabolizantes por fisiculturistas.

Esteroides anabolizantes ou esteroides anabólico-androgênicos são

medicamentos utlizados com finalidade terapêutica para tratar pacientes que não

produzem quantidade suficiente de testosterona. No entanto, podem ser usados

de forma abusiva por atletas, pois promovem o crescimento de vários tecidos,

incluindo os músculos e as células sanguíneas (Cazenave & Chasin, 2009).

1.6.3. Epidemiologia do uso de drogas

É consenso na literatura que as drogas psicotrópicas estão

presentes em todos os continentes, com maior proporção do consumo de drogas

lícitas, como álcool, tabaco e medicamentos não prescritos, em comparação ao

de drogas ilícitas (WHO, 2004).

Estima-se que 4% da população mundial apresente problemas em

decorrência de abuso ou dependência de alguma droga lícita, sendo o álcool e o

tabaco as predominantes. Em relação às drogas ilícitas, as estimativas indicam

que cerca de 1% da população mundial apresenta problemas, sendo a maconha e

a cocaína e as mais consumidas (OMS, 2004).

No Brasil, a preocupação em delinear os mapas epidemiológicos de

uso, abuso e dependência de drogas, tanto na população geral quanto em

populações específicas, aumentou a partir da década de 1980, quando se

iniciaram os estudos com amostras representativas desenvolvidos por

pesquisadores do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas

Introdução

42

(CEBRID, setor do Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de

Medicina) ( Masur & Carlini, 1989; Carlini, Carlini-Cotrim, & Monteiro, 1995).

Os estudos epidemiológicos atuais apontam as drogas lícitas como

as mais utilizadas, sendo a principal delas o álcool, seguido por tabaco,

anfetaminas e solventes. Estudos de Carlini et al. (2005) estimaram que 12% da

população é dependente de álcool e 10%, de tabaco.

Em relação ao tipo de bebida alcoólica mais consumida, tanto os

homens quanto as mulheres preferem a cerveja, em todas as regiões, classes

sociais e idades. As bebidas destiladas (principalmente a cachaça) são mais

consumidas no norte e no nordeste do Brasil, pela população masculina. O

consumo de bebidas com alto teor alcoólico tende a ser maior entre aqueles

classificados como bebedores freqüentes ou pesados. A proporção de bebedores

com problemas diminui com o avançar da idade, passando de 53% na faixa de 18

a 24 anos para 35% no grupo com mais de 60 anos. Entre os tipos de problemas

consequentes ao consumo, destacam-se os físicos (38%) e os familiares (18%).

Episódios de violência foram citados por 23% da população mais jovem (18 a 24

anos), evidenciando que o consumo problemático de álcool está

significativamente associado a uma maior quantidade de problemas do que se

poderia estimar (Duarte, Stempliuk, & Barroso, 2009).

A maioria das internações por transtornos mentais e

comportamentais em 2007 teve o consumo de álcool como principal causa (69%,

correspondentes a 134.674 pessoas), seguido pelo uso de múltiplas drogas

(23%). Em ambos os casos, a maioria das pessoas (88%) era do sexo masculino

(Duarte, et al., 2009). O álcool também esteve associado ao maior número de

óbitos associados ao uso de drogas (90% dos casos). São Paulo, Rio de Janeiro

e Brasília foram as capitais que apresentaram o maior número absoluto de óbitos.

Isso significa que, no Brasil, o álcool está associado à morte de 3,9 pessoas em

cada 100 mil habitantes, tendo sido a droga responsável pelo maior numero de

Introdução

43

afastamentos do trabalho em homens na faixa etária de 25 a 49 anos. Além disso,

a maioria dos condutores de automóveis que sofreram acidentes nas rodovias

federais estava embriagada (Duarte, et al., 2009).

As pesquisas realizadas por Carlini, Galduróz, Noto e Nappo (2001)

estimaram que os homens praticam seis vezes mais agressões que as mulheres

quando estão sob o efeito de álcool ou outras drogas. Esse achado reforça os

estudos de Halpern (2001) e Seadi e Oliveira (2009), que estimam que para

cada indivíduo envolvido problematicamente com álcool e/ou outras drogas,

quatro a cinco pessoas, incluindo cônjuges, filhos e pais, são direta ou

indiretamente afetados.

Ainda no Brasil, excetuando-se o álcool e o tabaco, o uso de

solventes pelo menos uma vez na vida acometeu 6,1% da população, sendo maior

a porcentagem na região Nordeste. Em relação ao uso pelo menos uma vez na

vida de medicamentos sem receita médica, as anfetaminas afetaram 3,5% da

população, majoritariamente mulheres, e os benzodiazepínicos, 5,6%. Em relação

à maconha, 8,8% da população das 108 maiores cidades brasileiras já usou pelo

menos uma vez na vida (Galduróz, Noto, Fonseca, & Carlini, 2005). Esses dados

justificam o planejamento de intervenções voltadas para além do indivíduo

dependente de drogas, ou seja, para seu sistema familiar como um todo.

1.7. Teorias e definições sobre uso, abuso e dependência de drogas

Ao longo do tempo, surgiram várias teorias sobre a etiologia e o

processo de desenvolvimento da dependência de drogas, desde que o álcool e,

posteriormente, outras substâncias passaram a ser considerados um problema

com múltiplas causas, que afeta a vida social, ocupacional, familiar e social dos

indivíduos, podendo trazer sérias conseqüências à sua saúde. Doane et al.,

(1981), em uma revisão importante das teorias sobre a dependência de drogas, a

Introdução

44

considerou um “transtorno motivacional”, no qual o indivíduo apresenta prejuízos

de saúde psíquica, física e social, e tem sua liberdade de escolha e autonomia

violadas. Esse autor classificou as diferentes teorias etiológicas sobre a

dependência de drogas em cinco grandes grupos:

1. Aquelas que propõem uma conceituação geral, combinando os

aspectos, biológicos, sociais, psicológicos e familiares;

2. As com foco nos efeitos reforçadores das drogas de abuso;

3. Aquelas que priorizam a susceptibilidade individual, incluindo

aspectos genéticos e fenotípicos associados a uma maior

propensão à dependência;

4. As com foco nos fatores ambientais facilitadores; e

5. As que priorizam os processos biológicos associados ao forte

desejo de consumo (“craving”).

Outros autores chamaram a atenção para três principais modelos

etiológicos propostos ao longo do tempo e que embasaram diferentes propostas

de tratamento. O primeiro é o modelo moral, segundo o qual a dependência de

drogas era considerada um desvio de caráter. Essa concepção perdeu lugar para

o modelo de doença, proposto por Jellinek (1960), segundo o qual haveria

alterações biológicas que levariam alguns indivíduos ao desenvolvimento de

dependência de álcool (Edwards, 1970). Esse modelo, entretanto, mostrou-se

restrito, uma vez que não incluía outros fatores, como influências psicológicas,

socioambientais, culturais e familiares no processo de desenvolvimento da

dependência. Contrapondo-se à visão dicotômica de doença, Edwards e Gross,

na década de 1970, propuseram o modelo de síndrome para descrever o

processo de desenvolvimento da dependência. Eles sugeriram a existência de

diferentes estágios e graus de dependência, propondo uma visão dimensional do

problema, um continuum que se inicia com o consumo esporádico e sem

Introdução

45

problemas, podendo atingir um grau de consequências sérias e adversas que

caracterizam a dependência (Edwards & Gross, 1976).

Os pesquisadores que adotam essa visão de processo contínuo,

incluindo o uso, o abuso e a dependência, propõem a utilização de instrumentos

de triagem e diagnóstico para diferenciar cada caso. Os dois sistemas mais

utilizados são a Classificação Internacional de Doenças da OMS, na sua décima

versão (CID-10), adotada na maioria dos serviços clínicos, e o Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), sistema oficial de diagnóstico

da Associação Psiquiátrica Americana (APA), muito usado na área de pesquisa.

Atualmente, a abordagem sistêmica-cognitiva enfatiza a necessidade de

diagnosticar não somente os problemas decorrentes do uso de substâncias

apresentados pelo indivíduo, mas incluir também todo o sistema sociofamiliar.

Para isso, é importante uma abordagem multidisciplinar, priorizando os aspectos

interpsíquicos2. O envolvimento da família no tratamento pode criar condições

para abordagem desses aspectos, melhorando a compreensão da

interdependência entre as pessoas que compõem o sistema familiar (Sudbrack

& Conceição, 2005). No caso específico da dependência de drogas, essa

abordagem altera o foco do problema, não restringindo as observações ao

estado individual do usuário, mas ampliando-as para o conjunto emoções,

relacionamentos e comportamentos envolvidos no processo. Alguns autores

consideram os problemas decorrentes da dependência de drogas afetados pelos

diferentes contextos no qual acontecem. Sob essa perspectiva, eles propõem

que seja realizada uma avaliação em níveis qualitativos e circulares, incluindo a

dependência da droga, a dependência das pessoas e a dependência dos

contextos (Sudbrack, 2001). Vários autores (Dattílio, 1994a; Epstein, et al.,

1983) associam a abordagem sistêmica à visão de continuum da dependência

de drogas proposta por Edwards e Gross (1976) e à teoria do aprendizado social

de Bandura (1977), constituindo, assim, a visão sistêmica-cognitiva. Essas

2 Segundo Vygotsky (1993), quanto aos aspectos intra e interpsíquicos, “a forma e o conteúdo do pensamento, antes de serem individuais, são sociais.”

Introdução

46

teorias partem da premissa de que os membros de uma família influenciam e

são influenciados pelos demais. Dessa maneira, o comportamento de uma

pessoa desencadeia comportamentos, cognições e emoções nas demais. Estas,

por sua vez, reagem em relação ao membro original (paciente identificado, PI), e

assim sucessivamente. Dessa forma, ao longo do ciclo vital individual e familiar,

desenvolvem-se conflitos, aumentando o nível de estresse familiar decorrente

dos vários problemas, entre eles dependência de substâncias, mortes por

overdose, doenças, acidentes ou perdas ( Stanton & Todd, 1982; Silva, Noto, &

Formigoni, 2007;).

1.8. Uso, abuso e dependência de drogas no decorrer do ciclo vital

familiar

Neste estudo foi adotada como fundamentação teórica a abordagem

sistêmica-cognitiva, já citada anteriormente, para a compreensão do uso de

drogas no sistema familiar (Steinglass, 1976; Todd, 1991; Epstein & Schlesinger,

1991;,Carter & McGoldrick, 1995; Dattílio, 1994b; Knapp, Luz, & Baldisserotto,

2001; Silva, 2001; Silva et al., 2007; 2010a (no prelo); Caballo, 2006).

Considerando os eixos propostos por Carter e McGoldrick (1995), a

dependência de drogas pode ser considerada um estressor tanto horizontal

quanto vertical. Quando se trata de problemas familiares decorrentes do uso

abusivo ou da dependência de drogas, é necessária uma reflexão ampla ou,

como mencionado por Morin (1991), a compreensão do fenômeno sob o ponto de

vista da teoria da complexidade. Esse autor enfatiza que a ciência contemporânea

é a ciência da complexidade, que visa integrar os vários aspectos da vida de

maneira relacional, e não isolada, linear e estática (Morin, 1996). Resumidamente,

essa teoria enfatiza a compreensão da existência e, portanto, dos dilemas

humanos sob uma visão circular interacional. Esta, por sua vez, pressupõe que o

intrapsíquico é fruto do interpsíquico e, ambos entrelaçados, geram efeitos em

Introdução

47

redes comunicacionais, afetivas e psicológicas mutuamente recíprocas (Capra,

1982, 2006; Macedo, 2004; Morin, 1991). Esse ponto de vista, associado à visão

sistêmica-cognitiva, convida a uma reflexão sobre o impacto do uso, abuso e

dependência de droga nos ciclos vitais familiares, propostos por Cerveny et al.

(1997); Silva,2010; Silva ,2011 (no prelo).

A seguir será abordada a compreensão histórica e antropológica do

uso de drogas na evolução humana e familiar, a influência do uso, abuso e

dependência de drogas no ambiente familiar, e suas possíveis funções no decorrer

dos ciclos vitais.

O uso de drogas psicotrópicas tem várias origens, afetando e sendo

afetado tanto pelo indivíduo que as consome como pelo seu sistema familiar.

Dependendo do contexto, o uso de drogas assume diferentes funções, e sua

presença no meio familiar pode tanto ser transitória quanto duradoura (Silva, 2001;

Noto & Silva., 2002 ) .

Muitas vezes as famílias consideram “drogas” apenas as ilícitas,

como maconha, cocaína/crack, êxtase e heroína, negligenciando as drogas que

são livremente comercializadas, como as bebidas alcoólicas, o cigarro, os

medicamentos e os solventes (como a cola de sapateiro), entre outras, que

também estão presentes no dia a dia. Para chegar a essa conclusão, basta

atentar para a maioria dos temas envolvidos nas propagandas de medicamentos,

bebidas alcoólicas e cigarro, “glamourizando” o consumo ou prometendo “alívio

imediato” de problemas como ansiedade, medo, depressão etc. Embora nem

todas as pessoas que usam drogas sejam dependentes, algumas podem começar

a viver problemas em casa, na escola ou no trabalho associados ao seu uso.

Podem ocorrer mudanças de humor, de qualidade de sono, físicos e afetivos,

entre outros (WHO, 2004).

Do ponto de vista sistêmico, o abuso e a dependência de drogas são

processos que afetam e são afetados pelas interações entre o indivíduo e a

Introdução

48

droga, o indivíduo e si mesmo e o indivíduo e as outras pessoas, primariamente

as do seu núcleo familiar ( Steinglass, 1976; Stanton & Todd, 1982; Epstein &

Schlesinger, 1991 ). Algumas atitudes da família podem ser improdutivas, como a

busca de culpados, o confronto, a utilização de rótulos (drogado, bêbado etc.) ou,

ainda, a tentativa de assumir o total controle da vida do dependente. Por outro

lado, é possível observar também famílias que consideram o uso de drogas um

comportamento não problemático, negligenciando cuidados e orientação (Penso,

2003; Silva, et al., 2006).

O início do uso que gera problemas pode ocorrer em diferentes

ciclos da vida familiar: infância, adolescência, vida adulta ou fase tardia da vida.

Existem evidências de que a dependência de drogas pode ter impactos

intergeracionais significativos (Bowen, 1978; Carter, 1978; Carter & McGoldrick,

1995; Noto & Silva., 2002; Schenker & Minayo, 2003). A presença dos problemas

decorrentes do uso de substâncias em qualquer fase do ciclo interfere nas tarefas

desenvolvimentais da família, construindo o que vários autores denominam

“sistemas dependentes”. Por exemplo, em famílias com pessoas dependentes de

álcool, o funcionamento familiar pode variar de acordo com os estados de

abstinência ou embriaguez ( Steinglass, 1976; Stanton & Todd, 1982). É comum

também que, com o passar do tempo, o uso abusivo ou a dependência de drogas

assumam uma função paradoxal no sistema familiar. De um lado, pode garantir a

homeostase familiar e, de outro, pode alterar os padrões de funcionamento e de

interação familiar, afetando as relações de autoconfiança e autoestima (

Steinglass, 1976; Rezende, 1997;).

Em relação ao impacto do uso de drogas na família, Edwards (1987)

refere possíveis efeitos na vida dos filhos de dependentes de álcool, durante a

fase de aquisição do ciclo vital (filhos pequenos), tais como ansiedade aumentada

(intra e interfamiliar) e repercussões nas tarefas de aprendizagem. O modelo de

identificação com o progenitor também pode ser prejudicado quando a criança é

do mesmo sexo. Filhos de pais dependentes de álcool têm chances quatro vezes

Introdução

49

maiores de também se tornarem dependentes (Barnard, 2005; Patterson, 1982).

Crianças do sexo oposto ao do progenitor podem, no futuro, estabelecer vínculos

afetivos e amorosos semelhantes aos modelos parentais, repetindo o modelo

aprendido na sua história de origem. Quando os pais usam várias medicações e

tabaco, na fase de aquisição a criança assiste passivamente a esses

comportamentos podendo, no futuro, reproduzi-lo.

Na fase adolescente do ciclo vital, a família passa por

transformações significativas. Os pais, acostumados a ver seus filhos como

crianças, enfrentam o desafio de conviver com o adolescente, que procura cada

vez mais grupos específicos de amigos para se relacionar. Nessa fase, o uso de

drogas pode surgir tanto no adolescente, motivado pela curiosidade ou para se

sentir integrado a algum grupo, quanto nos pais, que passam a usar substâncias

para lidar com alguns problemas que são exacerbados nessa fase (Noto & Silva.,

2002; Silva, et al., 2006; Silva, et al., 2007; Sudbrack & Carreteiro, 2001).

O uso de drogas pelos adolescentes costuma iniciar-se pelas drogas

lícitas, álcool, cigarro e solventes, partindo depois para as ilícitas, em geral

começando pela maconha. É freqüente que o uso de drogas lícitas,

principalmente o álcool, tenha início no ambiente familiar (Galduróz, et al., 2005).

Quando um dos pais usa drogas, o adolescente tende a encarar isso como algo

corriqueiro, minimizando suas conseqüências e repetindo o padrão aprendido em

casa. Com o passar do tempo, sendo o uso abusivo ou dependente, várias

conseqüências podem ser observadas. O adolescente pode medir forças com os

pais, utilizando argumentos como “se você bebe, também posso beber igual ou

mais”, um exemplo de função imitativa. O adolescente pode também utilizar a

substância com função identificatória, para fortalecer sua imagem de “adulto”,

sendo comum afirmações como “homem que é homem bebe muito e aguenta”,

“quando bebo me sinto forte”, “sob efeito da bebida consigo fazer mais coisas do

que quando não bebo” etc. Outra postura observada entre os adolescentes é a de

“salvador da família”, denotada por afirmações como “quando bebo enfrento

Introdução

50

melhor meu pai quando está bêbado”, “defendo minha mãe e meus irmãos

quando bebo” (Silva, 2011 no prelo). Por outro lado, há também filhos

adolescentes que desenvolvem sensações de vergonha, humilhação, sentindo-se

com medo e rejeitados por amigos e pela sociedade, o que pode levar ao

isolamento social, principalmente quando há escândalos ou situações

constrangedoras, decorrentes da embriaguez parental (Penso, Ramos, &

Gusmão, 2005; Silva, 2011 no prelo).

As filhas adolescentes de mulheres dependentes aliam-se muitas

vezes aos pais, assumindo o papel de substitutas das mães, passando a

desempenhar tarefas que muitas vezes não são delas, como cuidados com a

casa, com irmãos menores ou com os próprios pais, incluindo a mãe dependente

(Hochgraf, Zilberman, & Andrade, 1995). De modo geral, existem mais homens do

que mulheres com problemas de abuso e dependência de drogas, principalmente

nas gerações mais velhas. A prevalência de mulheres dependentes de álcool é

um quinto da observada entre homens (Schuckit, et al., 1996). Entretanto, as

mulheres são mais estigmatizadas do que os homens em relação a esse

problema. Elas fazem uso da droga freqüentemente na própria casa, de modo

solitário, principalmente quando os filhos e o marido não estão presentes. O uso

de droga na fase adolescente pode também ser utilizado para desviar o foco de

problemas conjugais dos pais. Nesse caso, a atenção voltada para o uso de

substâncias pelo adolescente ajuda na manutenção do equilíbrio familiar

(Hochgraf, et al., 1995).

A fase madura do ciclo vital, isto é, quando os pais estão entre os

quarenta e sessenta anos, caracteriza-se como um período no qual os filhos

saem de casa, seja para morar sozinhos ou com outras pessoas, e os pais estão

em fase de pré-aposentadoria. Nessa fase, o casal se reencontra sem a presença

dos filhos e pode se deparar com vários problemas que estavam latentes nas

fases anteriores. O consumo de substâncias, que pode ter acontecido

anteriormente, costuma se intensificar quando o casal tem que lidar com perdas,

Introdução

51

entre as quais a saída dos filhos da casa ou a morte dos próprios pais, o que

acarreta a perda de auxílio ou companhia de familiares. As drogas mais

consumidas nessa fase costumam ser, pelos homens, o álcool e o tabaco e, pelas

mulheres, anfetaminas e benzoadizepínicos, pelas mulheres (Hochgraf, et al.,

1995). As mulheres dependentes de drogas são abandonadas por seus parceiros

mais frequentemente do que os homens por suas parceiras. A comorbidade com

depressão é mais comum entre as mulheres, que podem usar o álcool em função

de seus efeitos estimulantes iniciais. Muitas vezes o casal precisa ser orientado

para se adaptar às mudanças, sem lançar mão do uso de drogas para isso

(Cardinal, 1991; Schuckit, et al., 1996; Silva, 2010a (no prelo). Nessa fase

também podem ocorrer situações de desemprego do homem, quase na fase de

pré-aposentadoria. Isso traz muito estresse, seja em relação ao medo da

dependência dos filhos, seja pela perspectiva de não encontrar novo trabalho. O

abuso de álcool em situações como essas é comum na tentativa de atenuar o alto

grau de ansiedade (Barnard, 2005; Perry & Carroll, 2008).

Na fase tardia do ciclo vital familiar, quando as pessoas estão com

mais de 65 anos de idade, há necessidade de adaptação às mudanças nas

relações de poder na família, ou seja, ocorre uma redistribuição de papéis e

funções entre as pessoas da família. Um dos principais desafios nessa fase são

as perdas decorrentes das mudanças, como a diminuição do vigor físico, dos

vínculos com o trabalho (aposentadoria) ou de membros da família (perda do

cônjuges, irmãos, amigos, e, eventualmente, filhos ou netos mais jovens)

(Cerveny, 1997; Penso, 2003; Silva, 2010a (no prelo). As principais drogas

utilizadas abusivamente por idosos são tabaco, álcool, analgésicos, barbitúricos e

benzodiazepínicos. Essas substâncias, também associadas a outros tipos de

medicamentos, são muitas vezes utilizadas para lidar com sentimentos de vazio e

solidão ( Del Porto, 2000; Hirata, 2001; Batista, 2008 ). As gerações mais novas

tendem a tratar o abuso de drogas entre os idosos de duas maneiras opostas:

com tolerância e permissividade, sendo o comportamento de uso objeto de graça,

Introdução

52

ou com intolerância e censura, contribuindo para aumentar o isolamento e a

solidão (Silva, 2010a (no prelo). Outro problema comum nessa fase é o

envolvimento com jogos de azar, como em cassinos ou bingos, tanto entre

homens como entre mulheres. Muitos idosos podem passar dias nas casas de

jogos, investindo e perdendo todo o dinheiro de suas aposentadorias (Silva,

2010a (no prelo). A abordagem terapêutica de idosos dependentes deve reforçar

a orientação e a competência familiar, a fim de diminuir o isolamento e reforçar a

rede de apoio afetivo e de cuidados com os idosos (Antonucci, Fuhrer, &

Dartigues, 1997; Neri & Fortes, 2006).

Sob a perspectiva sistêmica, o tratamento da dependência de

drogas tem como objetivo identificar, intergeracionalmente, os estressores

familiares que contribuem para o desenvolvimento do uso abusivo, a fim de que

propor novas formas de lidar com os problemas e prevenir que as gerações

futuras mantenham os mesmos padrões (Penso, 2003; Silva, 2010).

1.9. Influência do abuso e dependência de drogas no funcionamento

familiar

A participação da família nos tratamentos para vários transtornos

psíquicos tem sido cada vez mais encorajada, pois torna a intervenção mais

efetiva, além de otimizar os recursos disponíveis para auxiliar o paciente,

especialmente na adesão ao tratamento (Beavers, et al., 1985; Pinsof & Wynne,

1995; Falceto, Busnello, & Bozzetti, 2000; Schenker & Minayo, 2003). A

compreensão do funcionamento familiar é essencial para o delineamento de

intervenções junto a pessoas com problemas decorrentes do uso de drogas, uma

vez que esse uso pode afetar vários âmbitos de sua vida, como a comunicação, o

desempenho de papéis e a expressão de afetos (Aun, 2006; Falceto, et al., 2000).

A avaliação do funcionamento familiar de pacientes dependentes de drogas tem

vários objetivos: a) auxiliar no planejamento do tratamento e na escolha da

Introdução

53

intervenção mais adequada, b) conhecer o papel da família no processo de

mudança do comportamento e, ainda, c) avaliar o o resultado da intervenção

sobre o funcionamento familiar, comparando-o nas ocasiões de admissão e após

o tratamento ( Silva & Formigoni, 1999; Silva, 2001;).

O desenvolvimento de pesquisas com famílias de dependentes de

drogas teve início na década de 1950, com os estudos de Jackson (1954), que

descreveu os estágios pelos quais a família passa ao lidar com o estresse do

alcoolismo, especialmente as mulheres. Esse autor estudou as esposas dos

dependentes de álcool que frequentavam o grupo de Al-Anon e o impacto de seu

grau de estresse sobre suas famílias. Jackson concluiu que nos lares onde tinha

um esposo com problemas de álcool, o funcionamento familiar era instável e se

reorganizava em torno da abstinência ou da embriaguez, gerando grau de

estresse nas esposas.

O estudo clássico de Stanton e Todd (1982) com dependentes de

heroína e seus familiares mostrou que a intervenção familiar propiciou maior

redução do consumo da droga e adesão ao tratamento do que tratamentos com

terapia que não envolviam a família. Em 1985, o National Institute on Drug Abuse

(NIDA) disponibilizou recursos para três grandes grupos de clínicos e

pesquisadores (Purdue University, University of California e Texas Tech

University), para que estudassem as abordagens de intervenções familiares em

adolescentes com uso abusivo de drogas. Os resultados indicaram que a terapia

familiar foi mais efetiva do que um modelo de educação familiar sobre drogas

(Joanning, Quinn, Thomas, & Mullen, 1992; Lewis, Piercy, Sprenkle, & Trepper,

1990; Liddle, 1991).

Estudos de quase quatro décadas desenvolvidos com dependentes

de álcool e suas famílias obtiveram melhores resultados quando os familiares

participaram do processo ( Steinglass, 1976; Edwards & Steinglass, 1995;

Baucom, Shoham, Mueser, Daiuto, & Stickle, 1998; Rotunda, West, & O’Farrell,

Introdução

54

2004; Stanton & Heath, 2005; Velleman, 2006). Em relação às modalidades de

tratamento com famílias de adultos dependentes de álcool, três têm resultados

que merecem destaque: 1.) abordagem familiar cognitivo-comportamental

(O'Farrell, Choquette, & Cutter, 1998; Rotunda, et al., 2004), 2) terapia familiar de

rede social ( Garrett, Landau; Stanton, Stellato-Kabat, & Stellato-Kabat, 1997;

Galanter, 1999; Landau & Garret, 2006) e 3) terapia familiar motivacional

(Meyers, Miller, Hill, & Tonigan, 1999). Os estudos chamam a atenção para

alguns fatores importantes nos tratamentos de dependentes de álcool e suas

famílias. A inclusão dos familiares durante a fase de avaliação inicial do

tratamento pode auxiliar no diagnóstico (por exemplo, corroborando dados sobre

quantidade e frequência do consumo do álcool e seus impactos na vida familiar,

ocupacional, vida social, saúde física, o que muitas vezes é minimizado pelo

dependente). O envolvimento da família no tratamento aumenta o engajamento,

tanto do paciente quanto de seus familiares, facilitando o cumprimento das metas,

a reabilitação e os cuidados pós-tratamento. Além disso, grande parte dos

tratamentos que incluem familiares mostram resultados efetivos ao longo do

tempo, não somente para o dependente de álcool (por exemplo, aumento do

período de sobriedade e manutenção do comportamento de mudança), mas

também para o funcionamento geral da família (comunicação mais clara, aumento

da satisfação marital, melhora na estabilidade financeira e envolvimento afetivo) (

Meyers, Miller, Smith, & Tonigan, 2002; Martin, et al., 2010;).

Em relação aos adolescentes com problemas de abuso de álcool e

outras drogas, duas modalidades de tratamento apresentam resultados

significativos: 1) a terapia familiar estratégica breve (Hussong & Chassin, 1997;

Meyers, et al., 2002; Martin, et al., 2010; e a 2) terapia familiar multidimensional

(Liddle, 1991; ; Sher, 1991; Liddle, et al., 2001). Esses autores enfatizam as

particularidades dos tratamentos familiares quando envolvem adolescentes com

problemas decorrentes do uso de drogas. McGillicuddy et al. (2001) mostraram

que práticas parentais, como pouco monitoramento, dificuldades de comunicação

Introdução

55

e modelos disciplinares ineficazes, estão implicadas nos problemas de abuso de

drogas na adolescência.

No Brasil, em uma importante revisão incluindo estudos publicados

entre 1995 e 2002 sobre a participação da família no tratamento de dependentes

de drogas. Schenker e Minayo (2003) afirmaram a importância da inclusão do

sistema nas intervenções terapêuticas. Os estudos avaliados foram classificados

em quatro categorias: 1) métodos utilizados pelos familiares para favorecer a

adesão do dependente ao tratamento; 2) descrições de tratamentos para

dependência abrangendo a família e a rede social mais próxima; 3) avaliação do

impacto de diferentes tratamentos envolvendo participação das famílias; e 4)

avaliação dos resultados de tratamentos de pessoas com problemas decorrentes

do uso de drogas, tanto em ambulatórios como em regimes de internação.

Em relação à dependência de outras drogas que não o álcool, a

proposta da terapia comportamental de casais tem apontado resultados

significativos (Fals-Stewart, Birchler, & Kelley, 2006; McCradyr, Epstein, & Sell,

2006). Essa modalidade de intervenção reduziu a violência doméstica associada

ao uso de drogas, auxiliou na manutenção da abstinência, com consequente

melhora no funcionamento da vida marital, e diminuiu o número de separações.

Rotunda et al. (2004) concluíram que o abuso de drogas compromete a coesão

da família e prejudica o funcionamento familiar, principalmente no que diz respeito

à comunicação, ao envolvimento afetivo e aos valores familiares. Além disso,

outros estudos também mostraram a efetividade da influência familiar no aumento

da motivação dos dependentes de drogas para o tratamento ( Miller, Kean, &

Littrel, 1999; Dakof, et al., 2003).

Nos estudos que envolveram tanto adultos quanto adolescentes com

problemas relacionados ao uso de álcool ou outras drogas, os pontos em comum

são o levantamento da necessidade de inclusão da família no tratamento e da

importância da avaliação do funcionamento familiar antes da intervenção

Introdução

56

terapêutica ( Miller, et al., 1999; Kazdin & Kendall,1998; Fals-Stewart, et al.,

2006; McCradyr, et al., 2006). Grande parte dos estudos envolvendo dependentes

de drogas e sistemas familiares integram os pressupostos teóricos sistêmicos

cognitivo-comportamentais, incluindo métodos de aumento da motivação e

utilização das redes sociais de apoio da comunidade ( Steinglass, 1976; Nichols,

1996; Miller, et al., 1999; Sudbrack & Carreteiro, 2001; Schenker & Minayo,

2003). Esses estudos mostraram que os principais fatores associados à

efetividade dessas abordagens foram as mudanças objetivas no ambiente familiar

das pessoas com problemas decorrentes do uso de drogas.

No Brasil, ainda são incipientes os estudos sobre o funcionamento

familiar com dependentes de substâncias e sobre a efetividade de terapias

envolvendo a família no tratamento. Isso se deve, em parte, a algumas

dificuldades, principalmente a complexidade intrínseca da avaliação do

funcionamento familiar nessa população e a escassez de instrumentos

específicos que sejam confiáveis e validados para a população brasileira (Vianna,

Silva, & Formigoni, 2007).

2. Justificativa

Justificativa

58

A FAM-III foi escolhida para a realização deste estudo por ser

internacionalmente considerada um dos instrumentos mais completos de

avaliação do funcionamento familiar, com boas propriedades psicométricas

(Steinhauer & Tisdall, 1984). Diante do crescente desenvolvimento dos estudos

internacionais ressaltando a importância da inclusão das famílias no tratamento

de dependentes de drogas, consideramos pertinente desenvolver, no Brasil,

metodologias que permitissem avaliar o funcionamento do sistema familiar de

dependentes de drogas, antes, durante e após as intervenções.

Os resultados principais do presente estudo serão apresentados a

seguir sob a forma de dois artigos científicos, sendo o primeiro dedicado à

validação da versão do instrumento FAM-III para o português falado no Brasil e o

segundo à comparação do funcionamento de famílias com pessoas dependentes

de drogas com o de famílias sem dependentes de drogas.

2.1. Hipóteses

A primeira hipótese deste estudo foi a de que a versão brasileira da

Family Assessment Measure-III (FAM-III) manteria as mesmas propriedades

psicométricas do instrumento original na avaliação do funcionamento do sistema

familiar, tanto em uma amostra não clínica como em uma amostra clínica. Além

disso, supusemos que esse instrumento apresentaria boa validade de critério

concorrente, quando comparado à entrevista clínica familiar, considerada padrão

ouro.

A segunda hipótese a ser testada foi a de que famílias com pessoas

dependentes de drogas apresentariam maior intensidade de problemas de

funcionamento familiar do que famílias sem dependentes.

3. Objetivos

Objetivos

60

3.1. Objetivo geral

O objetivo geral desta tese foi avaliar o funcionamento de famílias

com pessoas com dependência de álcool ou outras drogas, comparando-as com

o de famílias sem pessoas com dependência, por meio de uma versão brasileira

da FAM-III.

3.2. Objetivos específicos

3.2.1. Estudo 1

Realizar a tradução e a adaptação para o português falado no

Brasil das escalas geral e de autoavaliação da FAM-III.

Aplicar a versão traduzida do instrumento a famílias brasileiras

das quais não façam parte pessoas com abuso e/ou dependência

de álcool ou outras drogas.

Comparar os dados obtidos no Brasil com os descritos para

famílias não clínicas, como consta no manual do instrumento.

Avaliar a consistência interna e a validade concorrente da versão

brasileira do instrumento.

3.2.2. Estudo 2

Utilizando a versão brasileira da FAM-III, comparar o

funcionamento de famílias com pessoas com dependência de

álcool ou outras drogas ao de famílias sem pessoas com

dependência.

4. Métodos e Resultados

Métodos e Resultados

62

Os métodos e resultados obtidos neste estudo serão descritos sob a

forma de dois artigos científicos, apresentados a seguir.

Métodos e Resultados – Artigo 1

63

4.1. Artigo 1

VALIDAÇÃO DA VERSÃO EM PORTUGUÊS FALADO NO BRASIL

DA FAMILY ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)

VALIDATION OF THE BRAZILIAN PORTUGUESE VERSION OF THE FAMILY

ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)

Eroy Aparecida da Silva1, Ana Regina Noto2, Maria Lucia O. Souza-Formigoni2

1 Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicobiologia. Pesquisadora da Associação

Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP).

2 Docentes da disciplina Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas do Departamento de

Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (São Paulo, Brasil).

Correspondência:

Maria Lucia O. Souza-Formigoni

Rua: Botucatu, 862, 1º andar

CEP: 04023-062 – São Paulo/SP

E-mail: [email protected]


64

RESUMO

Objetivos: Realizar a tradução e a validação concorrente da versão em

português falado no Brasil das escalas geral e de autoavaliação da Family

Assessment Measure-III (FAM-III), testando-as em uma amostra brasileira não

clínica (população geral) e comparando os valores médios das diversas áreas aos

valores normativos constantes no manual do instrumento original (amostra

canadense). Método: A tradução foi realizada por profissionais bilíngues, e a

retrotradução (back-translation) foi revisada e aprovada pelo autor da escala

original. As escalas foram preenchidas por amostra composta por 90 famílias,

totalizando 262 pessoas, com idade média de 38 anos (DP ± 13), sendo 41%

homens e 59% mulheres. A consistência interna da escala total e de cada área foi

avaliada pelo alfa de Cronbach. Para validação de critério (concorrente), os

escores totais da FAM-III foram comparados com a classificação do

funcionamento familiar da entrevista clínica familiar (considerada padrão ouro).

Resultados: Os valores médios em cada área foram similares aos descritos no

manual do instrumento, variando de 39 (mínimo) a 65 (máximo). Os valores de

alfa de Cronbach, utilizados como indicadores da consistência interna, foram 0,77

para a escala geral (total) e 0,78 para a escala de autoavaliação. Detectou-se

associação significativa (correlação de Spearman significante, rs = 0,57; p < 0,05)

entre a classificação dos escores das áreas da FAM-III e a avaliação do

funcionamento familiar resultante da entrevista clínica familiar, indicando a

validade concorrente da FAM-III. Discussão/Conclusões: A versão brasileira da

FAM-III manteve boas propriedades psicométricas, com indicadores de

consistência interna semelhantes aos descritos para as amostras internacionais,

viabilizando seu uso para avaliação do funcionamento de famílias brasileiras.

Descritores: funcionamento familiar, psicometria, confiabilidade, validade,

dependência de drogas.


65

ABSTRACT

Objectives: To carry out the translation and concurrent validation of the Brazilian

Portuguese version of the general and self-evaluation scales of the Family

Assessment Measure-III (FAM-III) we tested them in a Brazilian nonclínical

(general population) sample and compared the results obtained with the values

reported in the manual of the original instrument (Canadian sample). Method: The

translation was performed by bilingual professionals and the back-translation was

reviewed and approved by the author of the original scale. The scales were filled

out by 262 people (pertaining to 90 families), characterized by: average age of 38

years (SD ± 13), being 41% men and 59% women. The internal consistency of the

total scale and each area was assessed by Cronbach's alpha. The criteria

(concurrent) validation assessment of family functioning was made by comparing

the FAM total scores with the classification of family functioning based on a clínical

interview (considered the gold standard). Results: The mean values in each area

were similar to those described in the manual of the instrument, ranging from 39

(minimum) to 65 (maximum). The values of Cronbach's alpha, used as indicators

of internal consistency, were 0.77 for the general scale (total) and 0.78 for the

scale of self-evaluation. We detected significant association (Spearman’s

correlation coefficient, rs = 0,57, p < 0.05) between the FAM-III areas scores

classification and the family functioning classification resulting from the family

clínical interview, indicating good concurrent validity of the FAM-III.

Discussion/Conclusions: The Brazilian version of the FAM-III had good

psychometric properties, with indicators of internal consistency similar to those

described in international samples, enabling its use for assessment of the

functioning of Brazilian families.

Keywords: family functioning, psychometrics, reliability, validity, drug addiction.


66

1. Introdução

Existe um consenso na área de saúde sobre a importância da

inclusão da família nas abordagens de diversos transtornos crônicos e de

comportamento, tanto em práticas orientativas de prevenção como em

tratamentos prolongados (Samuelson, 1997; Teodoro, 2006; Widmer & La Farga,

2000 ). Para que a participação da família seja efetiva é importante avaliar seu

funcionamento. Quando adaptativo, o funcionamento familiar contribui para

equilibrar internamente os padrões de comunicação, tarefas, papéis, envolvimento

afetivo, regras, valores e limites, preparando seus membros para uma

acomodação à cultura externa, com flexibilidade, mas sem provocar ruptura de

sua cultura interna (Minuchin, 1990).

A avaliação do funcionamento familiar vem recebendo atenção

especial nas últimas décadas, e esse crescente interesse vem encorajando o

desenvolvimento de novas técnicas interventivas e de instrumentos que permitam

avaliar de modo objetivo o funcionamento familiar em populações clínicas e não

clínicas (Palomar, 1999; Teodoro, 2006). Os modelos teóricos para compreensão

da dinâmica familiar têm sido a base para o desenvolvimento de instrumentos de

medida do funcionamento familiar (Palomar, 1999). De modo geral, esses

instrumentos incluem avaliação da estrutura da família, os papéis e funções de

cada um de seus membros e também os padrões interacionais entre eles, assim

como a constante troca com o meio ambiente (Whaley & Wong, 1989). A partir de

1980, aumentaram os estudos sobre instrumentos para avaliar o funcionamento

geral do sistema familiar, e um número significativo de escalas foi desenvolvido

com essa finalidade (Moos & Moos, 1981; D.H.; Olson, Bell, & Portney, 1983; D.

H.; Olson & Killorin, 1985; Skinner, Steinhauer, & Santa-Barbara, 1983).

Dentre as escalas, a Family Assessment Measure-III (FAM-III)

(Skinner, et al., 1983) tem sido apontada internacionalmente como um dos

instrumentos mais completos para avaliação familiar, abrangendo três importantes


67

dimensões da dinâmica familiar: a avaliação geral do sistema familiar, a

autoavaliação, que representa como cada membro se percebe no ambiente

familiar, e as avaliações diádicas, que abrangem o relacionamento entre as

possíveis díades. Além disso, a FAM-III se embasa em uma forte base teórica

representada pelo modelo de processo do funcionamento familiar, que dá ênfase

à interação contínua entre as várias áreas que compõem o sistema familiar

(Skinner, et al., 1983).

Para que sejam úteis na diferenciação de padrões de funcionamento

com problemas e sem problemas, é essencial que os instrumentos apresentem

bons índices de sensibilidade, especificidade e confiabilidade (Grotevant &

Carlson, 1989). As propriedades psicométricas da FAM-III foram avaliadas em

vários estudos, utilizando tanto amostras clínicas quanto amostras não clínicas

(Skinner, et al., 1983; Bloomquist, Harris, 1984; Jacob, 1993; Skinner, Steinhauer,

& Sitarenios, 2000).

Um importante passo no processo de validação transcultural de

instrumentos é sua aplicação em uma amostra controle, isto é, parte de uma

população não clínica, que não esteja sob tratamento da condição em estudo.

Vários estudos para adaptação, validação e estabelecimento de padrões

normativos de instrumentos de avaliação do funcionamento familiar foram

desenvolvidos em diferentes culturas ( Bresnaham, Shearman, & Lee, 2002;

Amaral, 2008). Alguns estudos sobre instrumentos para avaliação familiar foram

validados utilizando apenas amostras clínicas (Beavers & Voeller, 1983; Olson &

Killorin, 1985; Kaslow, 1996), mas observações relacionadas a várias áreas do

funcionamento familiar de amostras não clínicas auxiliaram na compreensão das

diferenças peculiares entre estas e as clínicas (Moos & Moos, 1981; Skinner, et

al., 1983).

Considerando-se a escassez de estudos sistematizados sobre

instrumentos de avaliação do funcionamento familiar em nosso meio, o presente

estudo teve por objetivos traduzir e adaptar culturalmente as escalas geral e de


68

autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) para o português

falado no Brasil, aplicar esse instrumento a famílias brasileiras da população

geral, para estabelecimento de valores normativos, avaliação de sua consistência

interna e validade concorrente e comparação dos dados obtidos no Brasil com os

descritos no manual original, obtidos a partir de famílias canadenses.

2. Material e Métodos

2.1. Sujeitos

Constituiu-se uma amostra de critério, sendo incluídas 90 famílias,

totalizando 262 pessoas. Essas famílias foram convidadas a participar do estudo

por meio de anúncios e cartazes, convites realizados pessoalmente pelas autoras

ou por intermédio de outras famílias participantes (técnica da bola de neve, Anexo

1). Participaram do estudo famílias de várias regiões da cidade de São Paulo. A

média de idade dos membros das famílias voluntárias foi de 38 anos (DP ± 13),

sendo 41% homens e 59% mulheres. A maioria dos participantes era casada

(50%), vivia com a família constituída (69%), estava empregada na ocasião da

entrevista (99%) e recebia entre três e dez salários mínimos mensais (70%). Em

relação à escolaridade, 26% da amostra tinha ensino fundamental, 33%, ensino

médio, e 41%, ensino superior. Quanto às relações familiares, 21,8% dos

entrevistados eram pais ou homens adultos casados, 32,4% eram mães ou

mulheres adultas casadas, 43,9% eram filhos ou jovens adultos solteiros e 1,9%

eram avós ou outros parentes (sogros ou tios). As famílias eram compostas, em

média por três pessoas.

2.1.1. Critérios de inclusão

Alfabetização e no mínimo quatro anos de educação formal.


69

2.1.2. Critérios de exclusão

Presença de déficit cognitivo ou transtornos psiquiátricos, tratamento

psicoterápico ou psiquiátrico no momento do convite para participação no estudo

(o que poderia afetar o relacionamento familiar), uso abusivo ou dependência de

álcool ou outras substâncias.

2.2. Instrumentos

1. Seleção das famílias controle (Anexo 1)

2. Questionário para coleta de dados sociodemográficos (Anexo 2)

3. Entrevista clínica familiar estruturada (Anexo,3), que levantou

dados sobre história familiar (a partir de genograma), constituição

familiar, família como um grupo e funcionamento familiar atual,

realizada por profissionais previamente treinados para avaliar a

funcionalidade da família, classificando o funcionamento familiar

como bom, regular ou ruim.

4. A Family Assessment Measure-III (FAM-III) (Anexo 4, Anexo 4a)

foi adquirida da Multi-Health Systems Inc. (MHS), instituição

responsável pela fiscalização e administração dos direitos

autorais do instrumento. Após autorização dos autores da versão

original, ela foi traduzida para o português falado no Brasil. A

tradução foi realizada por profissionais de comprovada

capacidade bilíngue, sem conhecimento prévio do material a ser

traduzido, e sua revisão foi realizada a posteriori pelos

pesquisadores responsáveis pelo estudo. Após pequenas

adaptações, chegou-se a um consenso, de modo que cada item

mantivesse o mesmo significado do instrumento em inglês,

garantindo equivalência semântica. Para garantir a confiabilidade


70

da tradução da FAM-III, foram adotados os procedimentos de

retrotradução (back-translation) exigidos pelo MHS, utilizando

procedimentos descritos em estudos clássicos (Brislin, 1970;

Campbell, Brislin, Stewart, & Werner, 1970; J. A. Flaherty, 1987;

J. A.; Flaherty, et al., 1988). A retrotradução foi então enviada ao

autor do instrumento original (Harvey Skinner) e à equipe do

MHS, sendo por eles aprovada e autorizada. Foram cedidas

gratuitamente pelo MHS autorizações para aplicação de 7200

instrumentos para fins de pesquisa (Anexo 5). Realizou-se uma

aplicação piloto em uma amostra de cinco famílias, para verificar

se havia problemas de compreensão do instrumento, não tendo

sido necessários ajustes na tradução das questões.

2.3. Procedimentos

Inicialmente, as famílias foram contatadas por um membro da equipe

de aplicadores, composta por dez psicólogos ou estudantes de Psicologia,

estagiários da Unidade de Dependência de Drogas (UDED), previamente

treinados na aplicação dos instrumentos. Todas as pessoas foram esclarecidas

sobre os objetivos do projeto de pesquisa e assinaram um termo de

consentimento de participação pós-informado (Anexo 6), redigido de acordo com

a orientação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP, que aprovou o projeto

(CEP 1246/02) (Anexo 7). A aplicação dos instrumentos e as entrevistas foram

realizadas em local de conveniência das famílias ou na UDED.

2.3.1. Validade concorrente

Um aspecto importante na avaliação de um instrumento é determinar

se ele é comparável a outro instrumento com propósito similar, ou à avaliação


71

clínica correspondente. Para verificar a validade concorrente da FAM, avaliou-se

a relação entre a classificação do funcionamento familiar determinada em

entrevista clínica (Anexo 3), realizada por psicólogos com experiência e

treinamento prévios e considerada como o padrão ouro, e a pontuação média

total (overall rating) atingida na escala geral da FAM, obtida a partir da divisão da

soma da pontuação em cada uma das áreas pelo número total de áreas (9) que

compõem a escala. Os psicólogos classificaram o funcionamento geral da família

como bom (1), regular (2) ou ruim (3).

2.4. Análise estatística

Para avaliar a consistência interna, tanto da escala geral como da

escala de autoavaliação, foram calculados os valores de alfa de Cronbach para

cada uma das áreas das escalas, assim como para o total geral. Para descrição

das variáveis sociodemográficas foram utilizadas como medidas de tendência

central e variabilidade a média ± desvio padrão (variáveis numéricas) ou

porcentagens das frequências observadas (variáveis categóricas). Para

comparação com os dados descritos no manual foram utilizados testes z ou X2.

A distribuição dos escores médios na escala geral foi avaliada quanto

à sua normalidade pelos testes de Kolmogorov-Smirnov, Shapiro e Lillierfors.

Calculou-se a correlação de Spearman entre a classificação do

funcionamento familiar realizada após a entrevista clínica (1 = bom, 2 = regular e

3 = ruim) e a classificação dos escores das escalas da FAM-III, tendo sido

atribuídos os seguintes valores: 1 = escores < 41 (forças) ou entre 41 e 59

(funcionalidade); 2 = escores entre 60 e 70, indicando disfunção leve, e

3 = escores iguais ou acima de 70, indicando disfunção grave. A análise

estatística foi realizada com a utilização do programa Statistica versão 6.0

(Statsoft). Em todos os casos adotou-se 5% como nível de significância.


72

4. Resultados

Os escores médios das áreas da escala geral e da escala de

autoavaliação da FAM-III da amostra não clínica brasileira, assim como a

classificação da região de funcionalidade, disfuncionalidade ou força familiar

(utilizando os limites propostos no manual original da FAM-III) (Skinner et al.,

1995) são apresentados na Tabela 1. Escores médios de até 39 foram

considerados indicativos de força familiar na área, escores de 40 a 59 foram

considerados na região de funcionalidade, e escores iguais ou acima de 60 foram

considerados indicativos de disfuncionalidade.

Tabela 1. Escores médios (± desvio padrão) nas áreas da escala geral e de

autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) na

amostra não clínica brasileira

Escala geral Amostra não clínica

brasileira (n = 262)

Classificação da funcionalidade

de acordo com o manual*

Realização de tarefas 53,0 ± 9,3 Funcional

Desempenho de papéis 57,0 ± 10,0 Funcional

Comunicação 53,0 ± 9,0 Funcional

Expressão afetiva 52,0 ± 10,6 Funcional

Envolvimento 54,0 ± 10,3 Funcional

Controle 54,0 ± 10,2 Funcional

Valores e normas 57,0 ± 7,7 Funcional

Adaptação social 50,0 ± 8,7 Funcional

Defesas 48,0 ± 11,7 Força

Escala geral total 53,0 ± 3,9 Funcional

Escala de autoavaliação Amostra não clínica

brasileira (N = 262)

Classificação da funcionalidade

de acordo com o manual*

Realização de tarefas 59,0 ± 9,2 Funcional

Desempenho de papéis 54,0 ± 9,2 Funcional

Comunicação 53,0 ± 11,8 Funcional

Expressão afetiva 52,0 ± 10,8 Funcional

Envolvimento 57,0 ± 10,2 Funcional

Controle 57,0 ± 10,0 Funcional

Valores e normas 55,0 ± 9,3 Funcional

*Escores médios de até 39 foram considerados indicativos de força familiar na área, escores de 40 a 59 foram considerados na região de funcionalidade, e escores iguais ou acima de 60 foram considerados indicativos de disfuncionalidade.


73

Nas duas escalas da FAM-III (geral e de autoavaliação), os escores

padronizados médios da escala geral total atingidos pelos participantes da

amostra não clínica brasileira foram um pouco superiores (média ± DP = 53,9 ±

4,7) aos da amostra canadense (média ± DP = 50 ± 10). Os valores mínimo e

máximo atingidos foram, respectivamente, 39,6 e 65,6. A maioria da amostra

(70%) pontuou entre 48,2 e 58, estando na zona de funcionalidade. Isso também

foi observado na maioria das áreas. A Figura 1 mostra que a distribuição desses

escores segue uma distribuição normal, como pode ser comprovado pela análise

visual da Figura 1 e pelos testes de normalidade de Kolmogorov-Smirnov (K-S d =

0,02936; p > 0,20); Lilliefors (p > 0,20) e Shapiro-Wilk (W = 0,99711; p = 0,92111).

Figura 1. Distribuição da curva de normalidade da amostra não clínica na aplicação das

escalas geral e de autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III).

A análise fatorial utilizando o modelo de análise de componente

principal detectou um fator principal, responsável pela explicação de 51,1% da

variância total, sendo o peso de cada área nos dois fatores apresentados na

Tabela 2. Todas as áreas pesaram de modo significativo nesse fator, indicando a

unidimensionalidade da escala. Apenas a área de defesas pesou


74

significativamente no segundo fator. Também na escala de autoavaliação, a

maioria das áreas pesou no fator principal, responsável por 41,9% da explicação

da variância. Apenas a área de valores e normas destacou-se, pesando

fortemente no segundo fator.

Tabela 2. Pesos fatoriais na análise de componentes principais da escala geral

da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262 pessoas)

Fator 1 Fator 2

Realização de tarefas 0,705013 0,024918

Desempenho de papéis 0,636721 -0,117598

Comunicação 0,790600 -0,072604

Expressão afetiva 0,781478 -0,036330

Envolvimento emocional 0,785740 -0,194574

Controle 0,693022 -0,417062

Valores e normas 0,664588 -0,249417

Adaptação social 0,731185 -0,472089

Defesas 0,625762 -0,648160

Porcentagem de explicação da variância 51,1% 10,4%

As intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas (ou

subescalas) da escala geral e da escala de autoavaliação podem ser observadas

nas Tabelas 3 e 4. Ao comparar esses dados com os constantes no manual do

instrumento, observa-se que, de modo geral, na amostra brasileira as correlações

foram um pouco menores do que as detectadas na amostra canadense, indicando

maior independência entre as áreas.


75

Tabela 3. Pesos fatoriais na análise de componentes principais da escala de

autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (N = 262)

Fator 1 Fator 2

Realização de tarefas 0,590357 -0,261861

Desempenho de papéis 0,664297 0,031957

Comunicação 0,808894 -0,107208

Expressão afetiva 0,743132 -0,140551

Envolvimento emocional 0,667768 -0,032797

Controle 0,659133 0,199633

Valores e normas 0,233741 0,919164

Porcentagem de explicação da variância 41,9% 14,1%

Tabela 4. Intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas da escala

geral da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (N = 262)

Re

ali

za

çã

o d

e

tare

fas

De

se

mp

en

ho

de p

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éis

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nic

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lvim

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s

Ad

ap

taç

ão

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cia

l

De

fes

as


Desempenho de papéis 0,39

Comunicação 0,47 0,50

Expressão afetiva 0,57 0,41 0,60

Envolvimento 0,49 0,46 0,59 0,60

Controle 0,41 0,38 0,49 0,49 0,51

Valores e normas 0,36 0,32 0,47 0,38 0,49 0,53

Adaptação social -0,48 -0,34 -0,46 -0,51 -0,49 -0,36 -0,44

Defesas -0,36 -0,34 -0,45 -0,40 -0,34 -0,27 -0,31 0,63


76

Para avaliação da confiabilidade da escala, foram calculados os

valores de alfa de Cronbach para o conjunto de itens de cada uma das escalas

(geral e de autoavaliação), e também para cada área. A Tabela 5 apresenta os

coeficientes de consistência interna para a amostra não clínica brasileira e para a

amostra canadense.

Tabela 5. Intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas da escala de

autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (N = 262)

Re

ali

za

çã

o d

e

tare

fas

De

se

mp

en

ho

de p

ap

éis

Co

mu

nic

aç

ão

Ex

pre

ss

ão

afe

tiv

a

En

vo

lvim

en

to

Va

lore

s e

no

rma

s

Desempenho de papéis 0,29


Expressão afetiva 0,35 0,35 0,60

Envolvimento 0,33 0,32 0,46 0,36

Controle 0,20 0,44 0,42 0,36 0,33

Valores e normas 0,06 0,10 0,12 0,09 0,12 0,15

O índice de consistência interna da versão brasileira da escala geral,

incluindo todos os 50 itens (total), pode ser considerado de razoável a bom (valor

de alfa de Cronbach = 0,77). Na escala de autoavaliação, incluindo todos os 42

itens, o valor do alfa foi similar (0,78) ao da escala geral. Esses índices, embora

possam ser considerados bons, ficaram abaixo dos obtidos para as famílias

canadenses. Considerando-se cada uma das áreas da escala geral, observa-se

que as áreas realização de tarefas e valores e normas apresentaram valores de

alfa de 0,40 e 0,42, respectivamente, indicando baixa consistência interna. Nas

demais áreas, os valores de alfa da amostra não clínica brasileira variaram entre


77

0,57 (expressão afetiva) e 0,74 (adaptação social). A retirada de itens não

contribuiria para a melhora desses índices.

A análise da consistência interna da escala de autoavaliação

também mostrou valores baixos de alfa de Cronbach, principalmente nas áreas de

envolvimento (0,40) e controle (0,35). Esses valores também foram baixos no

estudo com a amostra canadense (0,40 na área de envolvimento e 0,39 na área

de controle). Nas demais áreas, os valores do alfa para a amostra brasileira e a

canadense foram semelhantes, como pode ser observado na Tabela 6, estando

próximos ao valor limite da adequação (0,70, segundo a maioria dos autores).

Foi detectada correlação de Spearman significante (rs = 0,57; p <

0,05) entre a classificação dos escores das escalas da FAM-III e a avaliação do

funcionamento familiar resultante da entrevista clínica familiar, indicando a

validade concorrente da FAM-III.


78

Tabela 6. Consistência interna da Family Assessment Measure-III (FAM-III) nas

diversas áreas da escala geral e da escala de autoavaliação, e para o

total das escalas na amostra não clínica brasileira e nas famílias

canadenses, expressa em coeficientes alfa de Cronbach.

Áreas Amostra não clínica

brasileira (n = 262)

Amostra não clínica canadense

constante do manual (n = 247)

Escala Geral




Expressão afetiva 0,57 0,74

Envolvimento 0,65 0,78

Controle 0,60 0,71


Adaptação social 0,74 0,87

Defesas 0,65 0,65

Escala geral (total) 0,77 0,93

Escala de autoavaliação




Expressão afetiva 0,55 0,64

Envolvimento 0,34 0,44

Controle 0,35 0,39


Escala de autoavaliação (total) 0,78 0,89

5. Discussão

Neste estudo, desenvolveu-se uma versão em português falado no

Brasil da escala de avaliação do funcionamento familiar Family Assessment

Measure-III (FAM-III), e detectaram-se níveis aceitáveis de consistência interna.

Sua validade concorrente foi confirmada pela classificação da qualidade do

funcionamento familiar realizada por entrevista clínica, considerada como padrão

ouro. Comparando-se os resultados obtidos na amostra de famílias brasileiras

com os obtidos na amostra canadense, conclui-se que a versão brasileira gerou

resultados semelhantes aos relatados no manual do instrumento, permitindo a


79

comparabilidade de dados quando da aplicação do instrumento em projetos de

pesquisa e ambientes clínicos. Essas propriedades vêm ao encontro do interesse

pela inclusão da família nos tratamentos e da necessidade de avaliar adequada e

objetivamente essa participação, utilizando-se instrumentos adequados ( Miller,

Meyers, & Tonigan, 1999; Amaro & Cortés, 2003;).

Um dos aspectos importantes ressaltados na literatura sobre as

avaliações do funcionamento familiar diz respeito à sua complexidade e

diversidade, sendo necessário comparar populações clínicas e não clínicas, assim

como avaliar o desempenho de instrumentos em diferentes ambientes culturais,

quando se pretende utilizar instrumentos desenvolvidos originalmente em outros

países. Grande parte dos instrumentos para esse tipo de avaliação foram

desenvolvidos a partir de demandas da prática clínica. Entretanto, para propor

normatizações, é imprescindível também a avaliação do seu desempenho em

amostras não clínicas (Angel & Gronfein, 1988; Canino, Rubio-Stipec, & Bravo,

1988). Westermeyer & Janca, 1997 propuseram duas etapas em processos

de nova padronização de questionários ou escalas em outras culturas. A primeira

etapa é a “renormatização”, ou seja, a aplicação do instrumento a uma amostra

proveniente da população geral, não clínica. A segunda é a “revalidação”, ou seja,

a aplicação do instrumento tanto em amostra da população geral (não clínica ou

normativa), quanto em populações clínicas, utilizando-se descrições psicológicas

e clínicas das pessoas e relacionando-as aos itens do instrumento de avaliação.

A consistência interna da FAM-III na amostra brasileira foi um pouco

menor do que a obtida com a amostra canadense, em quase todas as áreas,

tanto da escala geral quanto da escala de autoavaliação. A hipótese defendida

neste estudo é a de que isso pode ser decorrente de diferenças entre os

contextos socioculturais ou do nível de escolaridade. Quanto à consistência das

áreas isoladas, era esperado algum decréscimo de confiabilidade, pois a

consistência interna de um instrumento é influenciada pelo número de itens. Isso

justificaria, ao menos em parte, a observação de menores valores de alfa de


80

Cronbach nas áreas isoladas do que na escala total (Skinner, et al., 1983;

Steinhauer, Santa-Barbara, & Skinner, 1984).

A boa correlação entre a classificação do funcionamento familiar,

baseada na entrevista clínica familiar (padrão ouro), e os escores da FAM-III

apoia a hipótese de existência de validade de critério concorrente. Os autores da

escala original encorajam os interessados em utilizar a FAM em ambientes

socioculturais diversos do qual ela foi desenvolvida a criar normas locais (Skinner,

et al., 1983). Assim, ao examinar o desempenho do instrumento na amostra

brasileira, notar-se-á que ocorreu um pequeno desvio à direita nas médias, o que

poderia ser interpretado como maior nível de problemas de funcionamento familiar

ou a inadequação cultural de alguns itens. As maiores diferenças concentram-se

nas áreas de valores e normas e desempenho de papéis, razão pela qual a

hipótese de inadequação cultural de alguns itens parece mais provável, uma vez

que essas áreas são fortemente influenciadas pela cultura. Por exemplo, é mais

comum na cultura brasileira a permanência de jovens adultos na família de origem

até que se casem do que na cultura canadense. Isso pode gerar mais conflitos,

refletindo nas pontuações tanto das subescalas de valores e normas, quanto nas

dos papéis por eles desempenhados. Outro aspecto importante é a força de

determinados termos em diferentes culturas. Por exemplo, no Brasil o termo

“discussão” tanto pode ser utilizado em referência a conflito como a uma conversa

argumentativa, podendo gerar ambiguidade de interpretação no caso de escalas

autoaplicadas.

A FAM-III deve continuar sendo testada quanto à sua validade e

confiabilidade em diferentes contextos socioculturais das famílias no Brasil, sendo

essa necessidade uma das limitações deste estudo.


81

6. Conclusão

Conclui-se que as propriedades psicométricas da FAM-III para as

escalas geral e de autoavaliação foram demonstradas e, portanto, o

instrumento pode ser utilizado para mensurar o funcionamento familiar em

populações não clínicas brasileiras, devendo também ser investigado em

diferentes populações clínicas.

Agradecimentos

As autoras agradecem a toda a equipe da Unidade de Dependência

de Drogas (UDED) que auxiliaram na coleta dos dados, a todos os voluntários,

pela confiança e colaboração, à Associação Fundo de Incentivo a Pesquisa

(AFIP), pelo apoio financeiro, ao Dr. Harvey Skinner e ao Multi-Health System,

órgão detentor dos direitos autorais da FAM-III, pela cessão do instrumento para

fins de pesquisa na UDED.


82

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84

4.2. Artigo 2

AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM

DEPENDENTES DE DROGAS, POR MEIO DA FAMILY ASSESSMENT

MEASURE-III (FAM-III)

FUNCTIONING OF FAMILIES WITH DRUG DEPENDENT PEOPLE EVALUATED BY

THE FAMILY ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)

Eroy Aparecida da Silva1, Ana Regina Noto2, Maria Lucia O. Souza-Formigoni2

1 Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicobiologia. Pesquisadora da Associação

Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP).

2 Docentes da disciplina Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas do Departamento de

Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (São Paulo, Brasil).

Correspondência:

Maria Lucia O. Souza-Formigoni

Rua: Botucatu, 862, 1º andar

CEP: 04023-062 – São Paulo/SP

E-mail: [email protected]


85

RESUMO

Objetivo: Avaliar o funcionamento familiar de pacientes dependentes de drogas,

utilizando-se a Family Assessment Measure-III (FAM III), por meio de estudo com

pacientes e seus familiares, comparados a grupos controle. Métodos: Foi

composta uma amostra clínica de 32 pacientes dependentes de drogas,

diagnosticados pelos critérios do DSM-IV, e 32 respectivos familiares. Para

comparação, foram compostos dois grupos controles, um para os pacientes (n =

32) e outro para os familiares (n = 32), pareados por idade, gênero e composição

familiar. Todos os participantes responderam a duas escalas da FAM-III, a geral e

a de autoavaliação. As pontuações obtidas em cada área (realização de tarefas,

desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva, envolvimento, controle,

valores e normas, defesa e adaptação social) por pacientes e seus familiares

foram comparadas às dos respectivos grupos controles, por meio do teste t de

Student. Resultados: Os pacientes e seus controles eram homens, com média

de idade de 32 anos, e, em sua maioria, viviam com a família de origem. Os

familiares e seus controles eram mulheres (mães, esposas e irmãs), com idade

média de 46 anos. Na escala geral do funcionamento familiar, pacientes

dependentes e seus familiares apresentaram médias mais altas do que os

respectivos controles na maioria das áreas. Na escala de autoavaliação,

dependentes e familiares apresentaram perfis antagônicos no comparativo com

os controles. Enquanto os dependentes apresentaram escores maiores do que os

controles em todas as áreas, exceto na área de envolvimento, seus familiares

apresentaram somente na área envolvimento escores médios superiores aos do

respectivo grupo controle. Conclusões: O uso da escala FAM-III pôde corroborar

de modo objetivo relatos clínicos de problemas no funcionamento de famílias

com dependentes de drogas. O estudo indica também que dependentes e seus

familiares percebem-se de maneira diferente na família, o que indica a

necessidade de se abordarem questões relacionadas ao envolvimento dos

familiares e ao funcionamento familiar no tratamento de dependentes de drogas e

na orientação de seus familiares.

Descritores: dependência de drogas, relações familiares, instrumentos de triagem.


86

ABSTRACT

Objective: To evaluate the family functioning of patients with drug dependence

problems by means of the Family Assessment Measure-III (FAM-III), comparing

patients and their family members to a control group. Methods: A clínical sample

was comprised by 32 drug dependent patients, diagnosed according to the DSM-

IV criteria, and their corresponding family members. Two control groups were

created for comparison purposes, one for the patients and one for their family

members. They were paired by age, gender and family composition. All the

participants answered the two FAM-III scales: general evaluation and self-

evaluation. The scores in each area (task accomplishment; role performance,

communication, affective involvement, control, values and norms, defensiveness

and social adaptation) of patients and their family members were compared to

those of the corresponding control groups by the Student’s t test. Results: The

patients and their controls were male, their mean age was 32 years and most of

them lived with their families of origin. The family members and their controls were

female (mothers, wives and sisters) and their mean age was 46 years. In the scale

that evaluates general family functioning, patients and their family members

presented higher mean scores in the areas social adaptation, values, control and

norms. In the self-evaluation scale, patients and their family members presented

conflicting profiles in the comparison with the controls: while patients presented

higher scores than the controls in all the areas except affective involvement, their

family members presented higher mean scores than those of their control group

only in the area affective involvement. Conclusions: The use of the FAM-III scale

objectively corroborated clínical reports of problems in the family functioning of

dependents. The study also shows that dependents and their family members

have different self-perceptions of the family environment, indicating the need of

approaching family functioning in the treatment of drug dependents, as well as in

their family orientation.

Descriptors: drug dependence, family relations, screening instruments.


87

1. Introdução

Nas últimas décadas, estudos baseados nos pressupostos das teorias

sistêmica e cognitivo-comportamental têm investigado as influências de fatores

familiares no abuso e dependência do álcool e outras drogas (1-3). Os pressupostos

sistêmicos ressaltam a importância da integração e da inter-relação de vários

fatores familiares no aparecimento e na manutenção de transtornos, tais como

violência doméstica, dependências relacionais, compras compulsivas, dependência

de drogas e, mais recentemente, de internet (4-6). A abordagem cognitivo-

comportamental, por sua vez, considera a dependência de drogas um

comportamento adquirido a partir de várias formas de aprendizado, como as

expectativas sobre os efeitos reforçadores da substância ou o alívio de sintomas de

abstinência, assim como a imitação de pessoas significativas na vida dos mais

jovens (7,8). Griffith et al. (9) propõem um modelo integrativo para avaliar a influência

da família de origem, a percepção do indivíduo sobre sua relação familiar, a

motivação e o envolvimento familiar no tratamento de dependentes de drogas.

Para alguns autores, o envolvimento familiar na infância de

dependentes de drogas é caracterizado por conflitos interpessoais e pela

comunicação empobrecida (10,11). Outros autores consideram que envolvimentos

familiares problemáticos são preditores do uso contínuo de drogas, mesmo após

o tratamento (12,13). A maioria dos dependentes mantém vínculo estreito com sua

família de origem e tende a permanecer mais próxima desta do que os indivíduos

sem dependência (10,14). Dessa forma, a dependência de drogas afeta não

somente o usuário, mas também seu sistema familiar. Estudos com adolescentes

usuários de substâncias psicoativas mostraram que eles percebem suas famílias

como mais distantes, menos envolvidas e com maiores dificuldades de

comunicação do que os adolescentes não usuários (15,16).

Embora tenham metodologias diferentes, esses estudos concordam

que a dependência de drogas afeta não somente o usuário, mas também seu


88

sistema familiar, sendo de grande importância o estudo do funcionamento

relacional dessas famílias para embasar um adequado planejamento de

intervenções preventivas e terapêuticas (10,17).

Uma das principais dificuldades dos estudos sobre a influência de

fatores familiares no desenvolvimento das dependências ou sobre a efetividade

de abordagens terapêuticas envolvendo a família é a limitação de instrumentos

específicos que permitam uma avaliação global do funcionamento familiar. Isso se

deve, em parte, à complexidade intrínseca e dinâmica das relações familiares e à

escassez de instrumentos validados e confiáveis para essa avaliação na

população brasileira (18). A Family Assessment Measure-III (19) é um dos

instrumentos considerados mais completos para avaliação do funcionamento

familiar, mas foram poucos os estudos que a utilizaram na avaliação de famílias

de dependentes de álcool e outras drogas.

O objetivo deste estudo foi avaliar o funcionamento familiar de

pacientes dependentes de drogas utilizando-se a FAM-III, por meio de estudo

com pacientes e seus familiares comparados a grupos controle.

2. Métodos

2.1. Participantes

Foi composta uma amostra clínica de 32 pacientes dependentes de

drogas que procuraram tratamento na Unidade de Dependência de Drogas

(UDED) do Centro de Pesquisa em Psicobiologia Clínica do Departamento de

Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Em sua maioria,

os pacientes eram dependentes de mais de uma droga, sendo o álcool e a

cocaína as predominantes. Foram incluídos neste estudo os pacientes que

receberam de um médico psiquiatra o diagnóstico de dependência pelos critérios


89

do DSM-IV(20), sem comorbidade psiquiátrica primária, que aceitassem participar e

indicar ao menos um familiar para avaliação (Anexo 8) . Dessa forma, 32

familiares (um de cada paciente) constituíram o grupo “familiares de dependentes”

(Anexo 3, Anexo 9 e Anexo 10). Para cada amostra de pacientes e seus

familiares, foi composto um grupo controle pareado por idade, sexo e composição

familiar (com quem vivem), ou seja, uma amostra intencional de conveniência

com voluntários controles dos pacientes (n = 32), com seus respectivos familiares

controles (n = 32) também pareados. Para os controles, os critérios de inclusão

foram que pessoas e seus respectivos familiares não apresentassem problemas

de abuso ou dependência de drogas na geração atual e não estivessem fazendo

tratamento psicoterápico ou psiquiátrico (Anexo 1 e Anexo 3)

2.2. Descrição do instrumento: Family Assessment Measure-III

(FAM III)

A FAM-III é um instrumento de origem canadense para avaliação

quantitativa da dinâmica do grupo familiar (19,21). O instrumento foi traduzido para o

português falado no Brasil, atendendo a um cuidadoso processo de tradução e

retrotradução, com acompanhamento, apreciação e aprovação dos autores do

instrumento original. O processo de validação, incluindo a consistência interna

nas amostras brasileiras, apresentou bons resultados e está descrito em Silva et

al. (em submissão a publicação). (Anexos 4 e 4a)

A escala requer autopreenchimento e é dividida em três subescalas:

geral, de autoavaliação e diádica. Cada escala avalia as seguintes áreas:

realização de tarefas, desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva,

envolvimento emocional, controle, valores e normas. A escala geral inclui também

as áreas de adaptação social e defesas. Ao lado de cada afirmativa, as pessoas

assinalam o grau de concordância com quatro possibilidades de respostas:


90

concordo muito, concordo, discordo e discordo muito. A escala geral é composta

por 50 afirmações a respeito do funcionamento da família como um sistema geral,

do ponto de vista de quem a preenche. A escala de autoavaliação contém 42

afirmações sobre a própria pessoa que a está preenchendo, a respeito de seu

contexto familiar. Às respostas são atribuídas pontuações de zero a três, segundo

tabelas de valoração preestabelecidas no manual de aplicação(19), cujas

instruções foram rigorosamente seguidas. Em cada uma das áreas, a média

padronizada é 50 (DP = 10), sendo os escores entre 40 e 60 indicativos de

funcionamento familiar adaptativo. Escores acima de 60 indicam problemas na

família naquela área em questão, e escores abaixo de 40 indicam forças

familiares. Neste estudo, por questões operacionais, serão apresentados apenas

os dados obtidos nas escalas geral e de autoavaliação. A análise de dados da

escala diádica não foi incluída neste estudo em função da sua complexidade,

sendo objeto de outro estudo..

2.3. Procedimentos

A aplicação da Family Assessment Measure-III (FAM-III)(19), para

cada paciente e respectivos familiares foi realizada em sala isolada, nas

dependências da Unidade de Dependência de Drogas da UNIFESP. Para o grupo

controle, as aplicações também foram realizadas em local isolado, indicado pelos

participantes, em geral nas próprias residências, em horário previamente

agendado.

A equipe de aplicadores da FAM-III foi composta por psicólogos

treinados e com prática prévia na aplicação do instrumento. Para uma família

composta em média por 2 pessoas, a aplicação das três escalas da FAM-III,

incluindo as escalas diádicas, consumiu em média 90 minutos. Os protocolos de

pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade


91

Federal de São Paulo (UNIFESP, CEP 1246/02-Anexo 7). Antes da aplicação dos

instrumentos, todos os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos do

projeto de pesquisa e assinaram um termo de consentimento de participação pós-

informado (Anexo 6 e Anexo 9).

2.4. Análise estatística

A análise estatística foi realizada com a utilização do programa

Statistica 6.1 (Statsoft Inc). Os dados sociodemográficos foram comparados pelo

teste de X2 (variáveis categóricas) ou t Student (variáveis numéricas). Para a

comparação entre grupos (dependentes versus controle, ou familiares de

dependentes versus familiares de controles) em relação às médias nas escalas

da FAM-III, utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes. Em

todos os casos adotou-se 5% como nível de significância.

3. Resultados

As amostras de pacientes e seus familiares foram pareadas por

idade, sexo e composição familiar com os respectivos grupos controles. A

amostra, tanto de pacientes como de controles, foi composta por homens solteiros

(88%), com idade média de 32 anos (DP ± 11) que, em sua maioria, viviam com

suas famílias de origem. Em relação ao diagnóstico, a grande maioria dos

pacientes (84%) preencheu critérios para dependência, e uma menor parcela

(16%), para abuso, segundo os critérios do DSM-IV(20), sendo mais prevalentes as

dependências do álcool (63%), da cocaína (50%), ou a combinação de ambas.

Em relação aos familiares, a média de idade, tanto dos parentes dos dependentes

quanto dos não dependentes, foi de 46 anos (DP ± 16). No que diz respeito ao

grau de parentesco de quem preencheu a FAM-III, foram as mães (62%), esposas


92

(22%) ou irmãs (16%). Em relação ao sexo e estado civil, houve predominância

de mulheres casadas nos dois grupos.

A Figura 1 mostra as pontuações médias atingidas pelos pacientes e

voluntários do grupo controle nas diversas áreas das escalas geral e de

autoavaliação da FAM-III. Foram detectadas diferenças entre os dois grupos na

maioria das áreas das duas escalas. Das nove áreas avaliadas na escala geral,

em apenas três não foram detectadas diferenças entre os dois grupos (realização

de tarefas, desempenho de papéis e comunicação). As médias atingidas pelos

pacientes nessas três áreas foram próximas aos limites superiores, com escores

médios próximos aos níveis associados a problemas (realização de tarefas = 58,

desempenho de papéis = 57 e comunicação = 57) e, em geral, maiores do que as

do grupo controle (realização de tarefas = 54, desempenho de papéis = 53 e

comunicação = 53), embora essas diferenças não tenham sido significativas. Nas

áreas de expressão afetiva, envolvimento, controle, valores e normas e adaptação

social, o grupo de pacientes apresentou valores significativamente mais altos do

que os do grupo controle, estando na região considerada de problemas nas

quatro primeiras. Os dependentes também apresentaram médias mais altas do

que os não dependentes na maioria das áreas da escala de autoavaliação

(realização de tarefas, desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva,

controle e valores e normas), sendo que apenas na área de envolvimento não

foram detectadas diferenças entre os dois grupos. Nas áreas de realização de

tarefas, desempenho de papéis e controle, os dependentes pontuaram

visivelmente na região indicativa de problemas, enquanto nas áreas de

comunicação, expressão afetiva e valores e normas, as médias ficaram na zona

limítrofe entre funcionalidade e problemas.


93

Figura 1. Pontuações médias (+ DP) na escala geral (A) e na escala de autoavaliação

(B) atingidas por pessoas do grupo controle e por pacientes dependentes de

drogas. *Difere do grupo controle (p < 0,05; teste t de Student)

A Figura 2 mostra a comparação das pontuações médias obtidas

entre os familiares de dependentes e seus controles. A escala geral foi mais

efetiva em detectar diferenças entre os dois grupos do que a escala de

autoavaliação. Das nove áreas avaliadas na escala geral, cinco apresentaram

diferenças (desempenho de papéis, comunicação, controle, valores e normas,

adaptação social e defesa). Nas áreas de desempenho de papéis, controle e

valores e normas, os familiares dos dependentes apresentaram médias mais altas

do que as dos familiares dos controles, na região sugestiva de problemas

(desempenho de papéis = 61, controle = 61, e valores e normas = 61). Na escala

de autoavaliação, os familiares dos pacientes pontuaram na zona de problemas,

diferindo significativamente dos familiares do grupo controle. Embora os

resultados apresentados nas áreas de realização de tarefas, desempenho de

papéis e controle tenham ficado na região limítrofe entre funcionalidade e

problemas (59, 58 e 58), não foram detectadas diferenças estatisticamente

20

30

40

50

60

70

80

Controles (n=32)Dependentes (n=32)

FO

RÇ

A

FAM

ILIA

R

AJU

STA

ME

NT

O

FAM

ILIA

R

FR

AG

ILID

AD

E

FAM

ILIA

R

20

30

40

50

60

70

80

Controles (n=32)Dependentes (n=32)

** *

**

*

A B

* * * *

*


94

significativas dos familiares do grupo controle. Nas demais áreas não houve

diferenças significativas.

Figura 2. Pontuações médias (+ DP) na escala geral (A) e na escala de autoavaliação

(B) atingidas por familiares do grupo controle e por familiares de pacientes

dependentes de drogas. *Difere dos familiares do grupo controle (p < 0,05;

teste t de Student).

4. Discussão

Embora existam vários estudos indicando que famílias com pessoas

dependentes de drogas apresentam maiores índices de problemas no

funcionamento quando comparadas a famílias sem pessoas com tais

dependências (22,23), poucos estudos utilizaram instrumentos padronizados. Uma

das vantagens do uso desses instrumentos é permitir avaliar de maneira objetiva

os diversos aspectos do funcionamento familiar, tanto do ponto de vista do

dependente, quanto do de seus familiares. Este é o primeiro estudo realizado com

amostra de população brasileira utilizando esse tipo de metodologia, e permitiu

20

30

40

50

60

70

80

Familiar controle (n=32)Familiar dependentes (n=32)

20

30

40

50

60

70

80

Familiar controle (n=32)Familiar dependentes (n=32)

*

**

*

* *

*

A

FO

RÇ

A

FAM

ILIA

R

AJU

STA

ME

NT

O

FAM

ILIA

R

FR

AG

ILID

AD

E

FAM

ILIA

R

B


95

observar que problemas de funcionamento nas famílias com dependentes de

drogas também se apresentam em sociedades com diferenças socioculturais e

econômicas significativas em relação àquelas em que foram desenvolvidos

estudos semelhantes. Detectaram-se também diferenças significativas entre a

percepção do funcionamento familiar dos pacientes e a dos controles, assim

como entre os respectivos familiares, corroborando dados de outros autores (22-24).

A escala geral da FAM-III mede a percepção que as pessoas têm da

família como um sistema, enquanto a escala de autoavaliação mede as

percepções individuais do próprio funcionamento no sistema (19). Neste estudo, os

resultados apresentados pelos dependentes de drogas na escala geral indicaram

que eles apresentavam mais problemas do que os não dependentes nas áreas de

expressão afetiva, envolvimento, controle e valores e normas. As duas primeiras

áreas estão relacionadas aos construtos afetivos que “entonam” o clima

emocional familiar, sugerindo que nas famílias dos dependentes tenha havido um

distanciamento afetivo, provavelmente decorrente dos momentos de tensão

familiar associados ao uso de drogas. A área de controle da FAM-III está

relacionada ao processo por meio do qual os membros da família influenciam e

são influenciados uns pelos outros. Resultados na zona de problema na área de

controle estão associados às tensões que dizem respeito às relações de poder e

dominância no sistema familiar. De modo geral, nas entrevistas, os dependentes

queixaram-se da forte tentativa de controle da família sobre sua vida, gerando

desentendimentos e tensões, e isso pode ter sido expresso nas médias altas na

área de controle da FAM-III. Em relação às médias altas dos pacientes na área de

valores e normas, vale ressaltar que frequentemente os dependentes de drogas

são estigmatizados socialmente, pois apresentam alterações nos valores e

normas socialmente aceitos, principalmente quando estão envolvidos na venda e

no tráfico ilícito de drogas, tornando-os mais “desadaptados socialmente”. Além

disso, muitas vezes o consumo de drogas pode ser tão intenso, que altera a

crítica em relação aos valores e normas sociais. Essas situações se refletiram nas


96

escalas de valores e normas e adaptação social, cujos construtos dizem respeito

aos valores culturais intra e interfamiliares.

As pontuações indicativas de problemas nas áreas de realização de

tarefas, desempenho de papéis e controle na escala de autoavaliação dos

pacientes mostram que eles se percebem com dificuldades nessas áreas. As

duas primeiras estão relacionadas ao construto de organização e identidade

familiar, por meio das quais a família atinge seus objetivos de vida em grupo,

tanto dentro quanto fora da família. Devido ao processo de pseudoindividuação,

que será mais bem discutido a seguir, é provável que os dependentes se

autoavaliem como inábeis no desempenho de suas tarefas e papéis, o que os faz

se sentirem excessivamente controlados pelo sistema familiar (1).

Esses resultados foram coerentes com outros achados da literatura

que apontam que os dependentes de drogas apresentam dificuldades no

relacionamento familiar, tanto com as famílias de origem como com as

constituídas (1,10). Os estudos que focam atenção no funcionamento familiar dos

dependentes de drogas chamam atenção para sua ambivalência no sistema

familiar, e essa dualidade é conhecida como um processo de pseudoindividuação.

De um lado, os dependentes apresentam comportamentos de risco,

considerando-se destemidos e independentes. É comum os dependentes saírem

em busca de substância ilícita em qualquer local e horário, dirigirem em alta

velocidade ou embriagados, saírem de casa e voltarem dias depois sem dar

satisfação a ninguém, dormirem na rua etc. De outro lado, a grande maioria tem

dificuldade para sair da casa da família de origem e ter autonomia para cuidar de

si, da vida financeira, profissional e/ou afetiva (10). Em relação aos familiares, a

escala geral parece ser mais “sensível” em detectar as diferenças do que a escala

de autoavaliação. Jacob (25), estudando 49 famílias cujo pai era dependente de

álcool, constatou que as médias na maioria das áreas da escala geral foram

elevadas, tanto nas respostas do paciente, quanto nas dos familiares (esposas e


97

filhos), indicando problemas no funcionamento familiar. Em relação à escala de

autoavaliação, esse mesmo estudo apresentou médias altas nas áreas de

comunicação, controle e valores e normas.

Neste estudo, a pontuação dos familiares dos dependentes na

escala geral sugere problemas nas áreas de desempenho de papéis, controle e

valores e normas, indicando tentativas da família de exercer um controle

excessivo sobre o dependente, provavelmente por assumir que ele esteja

apresentando distorções nos códigos de valores e normas familiares. A

comparação dos familiares dos dependentes na área de envolvimento da escala

de autoavaliação com os não dependentes indica maior envolvimento dos

familiares dos dependentes, o que poderia ser decorrente do esforço individual

nesse construto afetivo importante. A percepção de maior envolvimento pelos

familiares foi oposta à observada entre os pacientes dependentes, para os quais o

envolvimento foi a única área que não os diferenciou do controle. Vale salientar as

características dos familiares participantes deste estudo, predominantemente

mães e esposas. Dessa forma, tal antagonismo na escala de autoavaliação pode

ser reflexo de uma relação diádica desbalanceada, na qual mães e esposas se

percebem altamente envolvidas no processo familiar, possivelmente depositárias

da responsabilidade pela busca de soluções. Por outro lado, o paciente

dependente pode estar com nível de envolvimento mais distanciado de tais

questões. Essa posição antagônica merece maior investigação em estudos

futuros, bem como atenção no processo terapêutico(1,10). Vale ressaltar ainda que

a escala de autoavaliação está relacionada à visão que a própria pessoa tem de

si no sistema familiar, sugerindo a crença da família de que o problema está mais

no próprio dependente, conforme apontam os resultados da escala geral, a qual

incluiu o paciente no sistema.

Estudos na área de família chamam atenção para a importância da

compreensão do funcionamento familiar como um processo mutável e dinâmico.


98

Os construtos afetivos, responsáveis pelo clima emocional familiar, os processos

interpessoais reguladores, como comunicação, controle, valores e normas, estão

intrinsecamente relacionados com o construto de identidade representado pela

área de papéis e o construto de desempenho representado pela área de tarefas.

Estes dois últimos embasam o funcionamento familiar e, juntos, são responsáveis

pelo equilíbrio dos demais construtos. Uma das metas básicas da família é a

realização assertiva de uma série de tarefas, que só é possível se os papéis

identitários estão adequados nas diferentes fases do ciclo vital familiar.

Os dados sociodemográficos dos grupos estudados foram

semelhantes aos encontrados em outros estudos, confirmando que os homens

buscam serviços especializados no tratamento das dependências mais

frequentemente do que as mulheres (26,27). Além disso, do ponto de vista

epidemiológico, os homens apresentam problemas associados ao consumo de

substâncias em maior frequência do que as mulheres, as quais costumam relutar

em procurar ajuda especializada, por medo de estigmatização. Por outro lado, em

relação aos familiares que os acompanham, a situação se inverte, ou seja, os

homens são prioritariamente acompanhados nos tratamentos por mulheres

(mães, esposas ou irmãs (28)). Esses aspectos devem ser levados em

consideração no planejamento de intervenções terapêuticas voltadas para

dependentes de drogas.

Nas últimas duas décadas, as intervenções focalizadas nas famílias

partem do pressuposto de que a mudança em uma pessoa com uso abusivo e/ou

dependente de drogas deve objetivar a diminuição do padrão de consumo, para

promover sua reinserção social, aumentando sua autoconfiança e motivação para

enfrentamento de problemas, levando necessariamente a um funcionamento mais

equilibrado no seu sistema familiar (29). As pesquisas na área de família e

dependência de drogas no Brasil ainda são escassas e se desenvolverão mais

rapidamente se houver uma maior integração entre a teoria sobre a família e seu


99

funcionamento, e entre o instrumento de medida desse funcionamento e os

objetivos das intervenções clínicas nessa população (18).

Os resultados encontrados neste estudo reforçam a evidência de

que a presença do abuso ou da dependência de drogas na família afeta o

funcionamento do sistema familiar como um todo (1,3,8,30). Nesse sentido, deve

ser desenvolvido e estimulado no Brasil o estudo comparativo sobre o

funcionamento de famílias com dependentes, utilizando-se instrumento de amplo

espectro, como é a FAM-III. Este instrumento, por ter sua base teórica no

modelo de processo avalia o funcionamento familiar sob diferentes perspectivas,

auxiliando tanto a família como os terapeutas a ter uma visão ampla sobre a

complexa dinâmica do sistema. Na área de prevenção, o uso do instrumento

pode oferecer à família um panorama visível de áreas potenciais de estresses e

conflitos futuros, que poderiam ser identificados e evitados. Na área de

tratamento, o uso do instrumento associado ao da entrevista clínica e do

genograma pode auxiliar a família na observação de possíveis estressores na

dinâmica familiar e no desenvolvimento de estratégias, tanto de evitação como

de enfrentamento. Desta forma, a FAM-III pode auxiliar os terapeutas familiares

no planejamento do tratamento de cada família, a partir da identificação das

áreas de funcionamento disfuncionais e das áreas de forças.

No Brasil, ainda são poucos os instrumentos padronizados para

avaliar o funcionamento de famílias com dependentes de drogas(24). Por isso, a

tradução/retrotradução de instrumentos de outros países tem despertado

interesse na área de pesquisa e clínica com famílias. Os resultados obtidos

revelaram que a versão em português da FAM-III pode ser um instrumento útil em

estudos para avaliar o funcionamento de famílias clínicas ou não clínicas;


100

Agradecimentos

As autoras agradecem a toda equipe da Unidade de Dependência

de Drogas (UDED), que auxiliaram na coleta dos dados, a todos os voluntários,

pela confiança e colaboração, à Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa

(AFIP), pelo apoio financeiro, ao Dr. Harvey Skinner e ao Multi-Health System,

órgão detentor dos direitos autorais da FAM-III, pela cessão do instrumento para

fins de pesquisa na UDED.


101

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5. Discussão

Discussão

105

Considerando-se a importância de estudos sobre a avaliação do

funcionamento familiar, dois estudos foram aqui desenvolvidos. O primeiro deles

teve como objetivo principal avaliar as propriedades psicométricas de um

instrumento sobre o funcionamento familiar sob diversas perspectivas, a Family

Assessment Measure-III (FAM-III), em uma amostra brasileira de famílias não

clínicas. No segundo estudo, comparou-se o funcionamento de famílias com

dependentes de drogas com o de famílias sem pessoas com dependência.

O estudo com as famílias não clínicas permitiu a comparação do

funcionamento familiar de uma amostra de famílias brasileiras com o de famílias

canadenses, que serviram de base para o desenvolvimento da escala. A

consistência interna da FAM-III na amostra brasileira foi um pouco menor do que

a obtida com a amostra canadense, em quase todas as áreas, tanto da escala

geral quanto da escala de autoavaliação. A hipótese defendida neste estudo é a

de que isso pode ser decorrente de diferenças nos contextos socioculturais ou

educacionais, ou ainda da familiaridade com instrumentos de autopreenchimento

na amostra do Canadá.

Os coeficientes de consistência interna encontrados na amostra

brasileira no total de itens das escalas geral e de autoavaliação da FAM-III (0,77 e

0,78, respectivamente) podem ser considerados de razoáveis a bons, atestando a

confiabilidade do instrumento. Quanto à consistência interna das áreas isoladas,

era esperado algum decréscimo de confiabilidade em relação à pontuação total,

pois a consistência interna de um instrumento é influenciada pelo número de

itens. Isso justificaria, ao menos em parte, a observação de menores valores de

alfa de Cronbach nas áreas isoladas do que na escala total (Skinner, et al., 1983;

Steinhauer & Tisdall, 1984). Bloomquist e Harris (1984), utlizando a FAM-III em

um estudo prospectivo, em uma população não clínica composta por estudantes

universitários, também encontraram coeficientes de consistência baixos na

maioria das áreas isoladas da escala geral e coeficientes mais altos na escala

total. Os mesmos autores ressaltaram a importância da utilização das escalas

Discussão

106

completas da FAM-III na triagem para detecção precoce de problemas no

funcionamento familiar, o que auxiliaria na prevenção do desenvolvimento de

problemas nos relacionamentos familiares futuros. Essas recomendações estão

de acordo com as bases teóricas do modelo de processo, que enfatiza a

importância das inter-relações entre as diversas áreas de funcionamento para a

compreensão do funcionamento familiar como um todo (Skinner, et al., 1983;

Steinhauer & Tisdall, 1984).

Em relação à validade de critério concorrente da FAM-III, testada na

amostra não clínica com 90 famílias brasileiras, observou-se bom grau de

concordância com a entrevista clínica familiar (ECF). Essa entrevista, adotada

como padrão ouro neste estudo, foi baseada na entrevista familiar estruturada

(EFE) proposta por Féres-Carneiro (1983) como um método clínico para estudar o

funcionamento familiar e discriminar as áreas de “saúde” e vulnerabilidade no

interior da família. A validação da EFE foi realizada em estudo com dezoito

famílias brasileiras de diferentes segmentos socioeconômicos, pertencentes a

dois grupos: famílias consideradas facilitadoras do desenvolvimento emocional de

seus membros e famílias dificultadoras do referido desenvolvimento. Nesse

estudo, o coeficiente geral de fidedignidade do avaliador foi de 0,85. A validade

concorrente, calculada a partir da correlação entre as avaliações concedidas

pelos juízes e a medida de critério, apresentou um coeficiente geral de 0,93

(Féres-Carneiro, 1983). Esse instrumento foi validado para o Brasil e tem sido

referência na construção de entrevistas clínicas para famílias no nosso meio. A

entrevista clínica familiar, considerada neste estudo como padrão ouro para

avaliar o funcionamento familiar, apresentou correlação significante (rs = 0,57; p <

0,05) com a classificação dos escores das escalas da FAM-III, indicando a

validade concorrente da FAM-III. Além da EFE, não foram encontrados na

ocasião da coleta de dados outros instrumentos validados no Brasil para avaliar o

funcionamento familiar que pudessem ser utilizados no processo de validação

concorrente-discriminante da FAM-III.

Discussão

107

Utlizou-se a análise fatorial como meio de apurar a estrutura fatorial

de cada área da FAM-III nas duas escalas (geral e de autoavaliação). Para a

adoção do modelo final, utilizou-se o critério da “porcentagem da variância

explicada” para limitar o número de fatores. De acordo com Reckase (1979), um

limiar de pelo menos 20% da variância explicada pelo primeiro fator indica a

existência de um fator dominante, sugerindo a unidimensionalidade da área. A

análise fatorial utilizando o modelo de análise de componente principal detectou

um fator principal, que explica os 51,1% da variância total. Todas as áreas

pesaram de modo significativo nesse fator, indicando a unidimensionalidade da

escala. Apenas a área de defesas pesou significativamente no segundo fator da

escala geral. Também na escala de autoavaliação, a maioria das áreas pesou no

fator principal, responsável por 41,9% da variância. Apenas a área de valores e

normas destacou-se, pesando fortemente no segundo fator. Esses resultados

atestam a unidimensionalidade das duas escalas, ou seja, essas áreas estão

medindo o mesmo construto teórico. Dados semelhantes foram encontrados no

Projeto de Integração Familiar da Universidade de Pittsburgh incluindo 251

pessoas adultas. Os resultados indicaram uma correlação geral alta entre as

diferentes áreas. Quando as matrizes de correlação foram submetidas a uma

análise fatorial de componente principal, a explicação da variância atribuída ao

primeiro fator foi substancial em relação à associada ao segundo fator. Isso indica

que há um fator geral subjacente às diversas áreas da FAM-III (Skinner, et al.,

1983)

Os resultados dos escores médios obtidos nas duas escalas da

FAM-III foram um pouco superiores aos da amostra canadense, mas a maioria da

amostra pontuou na zona de funcionalidade nas duas escalas. Portanto, quanto à

renormatização, pode-se considerar que a utilização dos padrões constantes do

manual é adequada para a interpretação da versão brasileira da FAM-III.

No segundo estudo, comparou-se o funcionamento familiar,

utilizando-se a versão brasileira da FAM-III, de famílias com pessoas

Discussão

108

dependentes de drogas e famílias sem dependentes. Essas famílias controle

foram escolhidas com base na similaridade de características sociodemográficas

de um de seus componentes com as das pessoas com dependência de drogas do

grupo de comparação. Sendo assim, como todos os dependentes de drogas eram

homens, seus controles pareados também o eram. Além disso, do ponto de vista

epidemiológico, os homens consomem mais frequentemente drogas de maneira

problemática do que as mulheres (WHO, 2004). Consequentemente, também há

maior demanda deles pela busca de tratamento ( Formigoni, 1992; Fernandéz-

Montalvo, et al., 2004; Ciribelli, Luiz, Gorayeb, Domingos, & Marques Filho, 2008;

Faria & Schneider, 2009 ). . Na escala de avaliação geral do funcionamento

familiar da FAM-III, os pacientes dependentes, assim como seus familiares,

apresentaram médias mais altas do que os respectivos controles na maioria das

áreas, indicando maior intensidade de problemas. Na escala de autoavaliação,

dependentes e familiares apresentaram perfis antagônicos no comparativo com

os controles. Enquanto os dependentes apresentaram escores maiores do que os

controles em todas as áreas, exceto na área de envolvimento, seus familiares

apresentaram somente na área envolvimento escores médios superiores aos dos

familiares do grupo controle. Esses resultados mostram que a FAM-III foi capaz

de discriminar as áreas com problemas, tanto na escala geral quanto na de

autoavaliação da FAM-III. Os familiares dos dependentes de drogas

apresentaram médias mais altas do que as dos familiares dos não dependentes

na escala geral, mas não na escala de autoavaliação. Nesta última, somente a

área de envolvimento estava na faixa de problemas. Esse achado pode ser

interpretado pelo fato de a escala de autoavaliação mostrar a percepção individual

das pessoas se autoavaliando em relação à família, enquanto na escala geral as

pessoas avaliam o funcionamento do grupo familiar. Dessa forma, ao preencher a

escala geral, as pessoas das famílias com dependentes incluem a contribuição do

dependente na sua análise do funcionamento familiar. Se elas julgam que essa

participação é desencadeadora de problemas, isso irá se refletir em um aumento

da pontuação na escala. Por outro lado, na escala de autoavaliação, ao avaliar a

Discussão

109

própria contribuição para o funcionamento familiar, as pessoas tendem a ser

indulgentes consigo mesmas e atribuir à participação do dependente a

responsabilidade pelos problemas familiares.

Vários estudos sugerem que o impacto do uso de drogas no sistema

familiar pode desencadear inúmeras reações. Dentre elas, a negação, a

preocupação, o sentimento de culpa ou até mesmo a cumplicidade,

principalmente em famílias nas quais o uso de drogas está presente ao longo de

várias gerações. Segundo vários autores, no que tange aos valores e normas

intrafamiliares, é comum não falar sobre o assunto ou negar a existência do

problema, na tentativa de manter o segredo familiar, ou, ainda, atribuir ao

dependente toda a responsabilidade por seus problemas ( Stanton & Todd, 1982;

Figlie, Melo, & R., 2004; McCradyr, et al., 2006). Os sentimentos de culpa da

família podem contribuir como facilitadores do uso de drogas dentro de casa.

Como consequência, isso dificulta a comunicação, a expressão dos afetos,

provoca distanciamento emocional, aumenta o grau de estresse e gera um círculo

repetitivo de acusações. Assim, a família procura colocar-se “fora” do problema (

Noel & McCrady, 1993; Catalano, Gainey, Fleming, Haggerty, & Jonhson, 1999;

Figlie, et al., 2004). Os resultados obtidos neste estudo indicam que os

dependentes de drogas são capazes de perceber problemas em várias áreas do

funcionamento familiar, tanto quando se referem ao sistema como um todo

(escala geral), como quando se autoavaliam (escala de autoavaliação). Estudos

em jovens sobre o funcionamento de famílias com dependentes de álcool e

outras drogas indicam que eles têm uma percepção negativa do funcionamento

familiar, com pouco vínculo afetivo, comunicação prejudicada e tarefas e papéis

pouco definidos (Yen, Yen, Chen, Chen, & Ko, 2007), em seu estudo sobre jovens

dependentes de álcool, relatam que estes percebem suas famílias distanciadas e

não se envolvem em atividades conjuntas.

Um estudo brasileiro de Schenker e Minayo (2003) mostrou que pais

dependentes de drogas têm dificuldades para lidar com as normas e os valores e

Discussão

110

negociar limites com seus filhos, o que dificulta a comunicação familiar. Nas

diferentes fases do ciclo de vida, a dependência de drogas afeta o funcionamento

familiar, principalmente no que diz respeito a tarefas, papéis e comunicação

(Anderson & Henry, 1994 ; Yen, et al., 2007). A utilidade de escalas para a

avaliação do funcionamento familiar pode contribuir na reorganização e no

fortalecimento da competência familiar, principalmente nas áreas consideradas de

vulnerabilidade. Em geral, os sentimentos de raiva e exaustão provocam aumento

e generalização das queixas familiares, dificultando o empoderamento da família

no redimensionamento do problema.

Neste estudo, os resultados confirmaram a hipótese em relação à

manutenção das propriedades psicométricas do instrumento original (validade

concorrente e consistência interna) na versão brasileira da FAM-III. Os dados

obtidos também fortaleceram a segunda hipótese, de que famílias com pessoas

dependentes de drogas apresentam maior intensidade e diversidade de

problemas de funcionamento familiar do que famílias sem pessoas dependentes.

Entretanto, a utilização de instrumentos de avaliação do funcionamento familiar

deve ser cautelosa. Ela não tem por objetivo substituir a entrevista clínica, nem

tampouco, por si só, diagnosticar, rotular ou construir tipologias sobre as famílias

de dependentes. O uso de instrumentos pode ser um recurso a mais no

tratamento, tanto para a família quanto para a equipe clínica, nas diferentes fases

da intervenção. O uso da FAM-IIII, associado ao da entrevista clínica e do

genograma familiar, pode trazer novas possibilidades para auxiliar a família na

ressignificação das suas dificuldades.

Confirmada a validade estatística da versão brasileira da FAM-III,

resta avaliar sua validade clínica. Ao se considerar que a entrevista clínica é o

padrão ouro e que a classificação dos escores da FAM-III apresentou boa

correlação com ela, fortalece-se a hipótese de sua validade clínica.

Discussão

111

Embora os resultados obtidos com a aplicação da versão brasileira

da FAM-III tenham sido satisfatórios, é necessária sua aplicação a famílias

brasileiras com outras características socioeconômicas e culturais, assim como a

famílias com outros diagnósticos clínicos, para que seja possível uma maior

generalização de seu uso. Além disso, uma das limitações do estudo, que poderá

ser avaliada em estudos posteriores, é o fato de que na amostra controle havia

baixa frequência de famílias com problemas de funcionamento familiar, o que

impede que se avalie seu desempenho com base em todo o possível espectro do

funcionamento familiar. Entretanto, o fato de a maioria das famílias com

dependentes apresentar problemas de funcionamento familiar e a capacidade da

escala de diferenciá-las das famílias controle indicam que a versão brasileira da

FAM-III é válida para discriminar diferentes padrões de funcionamento familiar.

Embora tenha sido demonstrado que a FAM-III é um bom

instrumento para avaliação do funcionamento familiar, essa análise é uma tarefa

complexa que deve ser complementada por outras formas de avaliação, e que

pode ser enriquecida pela integração de diferentes pressupostos teóricos. Há

necessidade de usar múltiplas lentes na tentativa de compreender o sistema em

sua riqueza e diversidade (Cowan, 1987; Holman & Burr, 1980; Steinglass, 1976).

As bases teóricas da FAM-III foram construídas a partir do modelo

de processo do funcionamento familiar, que fornece uma visão integrativa para

sua avaliação, com base no que os autores denominam “processos familiares

básicos” (Skinner, et al., 1983; Steinhauer & Tisdall, 1984). Esse modelo

pressupõe que um dos objetivos importantes da família é a realização equilibrada

de uma série de tarefas básicas, de acordo com as diferentes fases do ciclo vital.

A realização de tarefas requer que a família se organize para

desempenhá-las, para atingir seus objetivos básicos no exercício da socialização.

Essas funções incluem permitir o desenvolvimento contínuo de todos os

membros, fornecer razoável segurança e garantir coesão suficiente para manter a

Discussão

112

família unida como um grupo e também para permitir trocas com o ambiente

social externo (interfamiliar). A realização de tarefas bem sucedida é determinada

tanto pelo nível de seu desempenho como pela clara diferenciação de papéis (

Skinner, et al., 1983; Moos & Moos, 1986; Olson, 1986 ).

Por sua vez, o desempenho de papéis inclui três características

distintas, porém inter-relacionadas: atribuição de tarefas específicas a cada

membro da família, disponibilidade (ou não) dos membros para aceitarem os

papéis a eles atribuídos, e identificação e representação dos papéis atribuídos.

É fundamental para o desempenho de papéis que exista clareza no

processo de comunicação, por meio do qual ocorrem as trocas de informações

essenciais para a realização de tarefas e a definição contínua de papéis. O

objetivo da comunicação efetiva é a construção de uma compreensão mútua das

mensagens entre o emissor e o receptor. Se a mensagem enviada for clara e

direta, é provável que ocorra o entendimento. No entanto, o processo de

comunicação pode ser distorcido ou evitado, tanto pelo emissor como pelo

receptor, dificultando o processo.

Um elemento vital no processo de comunicação é a expressão

afetiva, que pode facilitar ou impedir vários aspectos da realização de tarefas.

Elementos críticos da expressão afetiva incluem o conteúdo, a intensidade e a

ocasião dos sentimentos envolvidos. É provável que a comunicação afetiva fique

bloqueada em tempos de estresse ou tensões familiares (Skinner, et al., 1983).

De modo semelhante ao descrito em relação à expressão afetiva, o

tipo de envolvimento que os membros da família têm também pode auxiliar ou

prejudicar a realização de tarefas. O envolvimento está relacionado tanto à

intensidade quanto à qualidade do interesse dos membros da família uns pelos

outros.

Discussão

113

O controle é o processo por meio do qual os membros da família

influenciam uns aos outros. A maneira como as tarefas são definidas e a forma

como a família age para realizá-las podem ser influenciadas pelas normas e

valores da cultura social geral e também pela formação de cada família em

particular.

Valores e normas fornecem a base sobre a qual os processos

básicos anteriores são considerados. Podem-se incluir como valores e normas as

regras (implícitas ou explícitas), os limites, as crenças etc. As áreas citadas

anteriormente são consideradas os pilares básicos para a construção de

instrumentos de avaliação do funcionamento familiar ( Skinner, et al., 1983;

Morley & Snaith, 1989; Moos & Moos, 1994;).

Além das áreas já mencionadas, no caso específico da escala geral

da FAM-III, há outras duas áreas importantes no processo de funcionamento

familiar: a adaptação social e as defesas. A adaptação social está relacionada à

capacidade dos membros da família de se relacionarem adequadamente com o

mundo exterior. As defesas se referem aos mecanismos de proteção

desenvolvidos pela família em relação ao mundo exterior.

O estudo de famílias de dependentes de drogas é um tema que tem

norteado nossa atuação clínica e projetos de pesquisa ao longo de vários anos.

Acreditamos que a compreensão desse tema seja essencial para avançar no

tratamento de dependentes de substâncias, uma vez que, como demonstrado, o

funcionamento de famílias nas quais há uso abusivo de drogas está prejudicado e

vulnerável.

Ao se admitir que a família é o modelo básico na construção da

socialização, é importante comprender como ela funciona, constrói, significa e

ressignifica suas experiências nas diferentes fases do ciclo vital. O uso de drogas

afeta também o desenvolvimento do processo de dependência-independência

pelo qual se desenvolve a autonomia.

Discussão

114

Os diversos instrumentos disponíveis para avaliação do

funcionamento familiar foram construídos tendo por base diferentes teorias, entre

as quais a teoria sistêmica, a ecológica-social e a cognitivo-comportamental

(Doane, et al., 1981; Patterson, 1982; Skinner, et al., 1983; Olson & Killorin, 1985;

Moos & Moos, 1994 ). De acordo com a visão sistêmica do funcionamento

familiar, o uso de drogas não é apenas um fenômeno restrito ao indivíduo, mas

afeta todo o sistema familiar na sua complexidade. A compreensão do

funcionamento familiar sob a perspectiva do modelo de processo pressupõe o

reconhecimento claro de uma variedade de fatores (intrapsíquicos e ambientais)

que influenciam os processos familiares básicos e encoraja a compreensão

dinâmica do funcionamento familiar do ponto de vista sistêmico (Steinhauer &

Tisdall, 1984).

A compreensão dos diversos contextos intra e interfamiliares auxilia

no entendimento de eventuais processos homeostáticos mantenedores do uso de

drogas. Dessa forma, é possível planejar mais adequadamente as intervenções

psicoterápicas. Segundo Bauman ( 2001) a sociedade moderna encontra-se

voltada à fluidez das relações e ao individualismo pregando o dinamismo, o que

ele sintetiza como “modernidade líquida”. Sob essa concepção, para melhor

entendimento do funcionamento familiar é necessária uma integração das

pesquisas acadêmicas com as práticas clínícas sobre a vida cotidiana de famílias

e grupos. Os relacionamentos familiares são diretamente afetados pelos

estresses da vida atual. Os efeitos da globalização, do poder econômico

avassalador e das situações holocáusticas afetam o funcionamento familiar, em

relação tanto ao enfrentamento das catástrofes naturais, quanto ao de guerras de

toda natureza, inclusive a dos narcotraficantes. A utilização de drogas, em muitas

situações, tem como função “atenuar” fortes emoções, angústias e inquietações

frente ao desempenho (ou não) das inúmeras tarefas e papéis ao longo do ciclo

vital e, ainda, perpetuar a esperança vã do ”prazer eterno”. Essas crenças muitas

Discussão

115

vezes começam a ser construídas no interior da família, prévia ou

concomitantemente a outros comportamentos dependentes.

Assim, para lidar com essa questão, tanto na pesquisa quanto na

clínica é necessário procurar uma integração de métodos quantitativos e

qualitativos que se integrem e complementem sob a perspectiva do paradigma da

complexidade como propõe Morin (2002). Este autor afirma que a simplificação

não exprime a unidade e a diversidade presentes no todo. A literatura sobre

família indica três principais modelos de integração das abordagens envolvendo o

sistema familiar: a eclética, o empréstimo seletivo e os modelos integrativos

especialmente planejados ( Pinsof & Wynne, 1995; Eron & Lund, 1996; Nichols,

1996; . A écletica utiliza o método de reunir técnicas e elementos de diferentes

abordagens de acordo com a convivência, embora isso possa ocasionar

intervenções sem foco conceitual. Diferentemente da abordagem eclética, o

empréstimo seletivo tem um paradigma conceitual básico e toma emprestado de

outras abordagens aqueles elementos com os quais tem identidade. O modelo

integrativo cria uma nova síntese a partir de aspectos complementares de

abordagens existentes (Nichols & Schwartz, 1998). Nesta tese, ao propor como

ponto de partida teórico para o estudo do funcionamento de famílias com

dependentes de drogas a integração das abordagens sistêmica e cognitiva,

optou-se pela utlização dos modelos integrativos especialmente planejados.

Dessa forma, combinou-se a ideia básica da compreensão sistêmica da família

com a do uso de drogas como um comportamento aprendido, construindo um

modelo abrangente e híbrido da compreensão da função da droga no sistema

familiar.

Embora os avanços das pesquisas sobre o tema e da prática clínica

nas abordagens familiares com dependentes de drogas tenham se ampliado nas

últimas décadas, essa área ainda continua restrita e limitada no Brasil, havendo

ainda separação da pesquisa e das intervenções familiares da prática clínica.

Diferentemente dos países europeus e da América, onde a pesquisa com famílias

Discussão

116

de dependentes tem sido alvo de inúmeros estudos e reconhecimento de sua

relevância, o Brasil ainda requer maior investimento de recursos nessa área. A

pesquisa pode fornecer evidências sobre a efetividade de abordagens que

incluam simultaneamente o dependente de drogas e sua família, levando em

consideração o contexto sociocultural, e influenciar diretamente a construção e a

implementação de políticas públicas. É também importante aliar as intervenções

familiares às realizadas em ambientes comunitários, oferecendo acesso às

famílias urbanas de baixa renda que não têm acesso a tratamentos privados e

que vivem onde a droga está presente cotidianamente. É também necessária uma

integração ampla dos sistemas de saúde, educação e assistência, voltados às

necessidades das pessoas dependentes e suas famílias.

Esta tese, com a validação da FAM-III para as famílias brasileiras,

pretendeu trazer uma contribuição teórico-prática para o desenvolvimento da

compreensão do funcionamento das famílias com e sem dependentes de drogas.

Aliado a uma escuta reflexiva da entrevista familiar, o uso deste instrumento pode

ampliar a compreensão do funcionamento familiar inserido na cultura brasileira.

6. Conclusões

Conclusões

118

1. Utilizando-se a entrevista clínica familiar como padrão ouro, a

Family Assessment Measure-III (FAM-III) apresentou boa

validade concorrente e pode ser um instrumento útil para avaliar

famílias brasileiras com dependentes de drogas.

2. Os itens da FAM-III, tanto da escala geral quanto da escala de

autoavaliação, apresentaram níveis satisfatórios de consistência

interna, indicando sua confiabilidade.

3. As escalas foram capazes de discriminar o funcionamento de

famílias com dependentes de drogas do funcionamento de

famílias sem dependentes..

4. A hipótese de que a versão brasileira da Family Assessment

Measure-III (FAM-III) manteria as propriedades psicométricas do

instrumento original foi aceita, uma vez que o instrumento

apresentou boa validade de critério concorrente nas duas escalas

e boa consistência interna.

7. Referências

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8. Anexos

Anexos

146

ANEXO 1

UNIDADE DE DEPENDÊNCIA DE DROGAS

Rua: Napoleão de Barros, 925 - VL. Clementino - São Paulo-SP- Cep:04024-002 - Fone: 5539-0155 ramal 160

FAMILY ASSESSMENT MEASURE- FAM –SELEÇÃO GRUPO CONTROLE

Este trabalho é a Segunda fase do Projeto de Validação da Family Assessment Measure-

FAM para as famílias brasileiras e é parte de um estudo maior sobre a efetividade da

psicoterapia cognitivo-comportamental breve individual comparada com a psicoterapia

cognitivo-comportamental familiar desenvolvido na Unidade de Dependência de Drogas-

Departamento de Psicobiologia - UNIFESP.

Quando utilizamos um instrumento de avaliação oriundo de outro país é adequada sua

validação, com as devidas adaptações para nossa cultura.

A primeira fase foi composta de 90 famílias (grupo experimental), que possuíam pelo

menos uma pessoa com abuso ou dependência de drogas psicotrópicas e procuraram a

Unidade de Dependência de Drogas de 1999 até a presente data. Os pacientes após a

avaliação psiquiátrica, tendo sido considerados elegíveis para o tratamento, passavam

por três encontros com suas famílias:

1. ENTREVISTA CLÍNICA E GENOGRAMA FAMILIAR

2. APLICAÇÃO DA FAM

3. DEVOLUTIVA FAMILIAR

Estamos dando início (atualmente) à segunda parte deste projeto, que é a aplicação da

FAM nas famílias do grupo controle ou seja pessoas que não tenham problemas com uso

e drogas.

O grupo controle será composto de 90 famílias com as mesmas características

sociodemográficas das famílias clínicas, PORÉM QUE NÃO POSSUAM NENHUMA

PESSOA COM ABUSO OU DEPENDÊNCIA DE DROGA, NA GERAÇÃO ATUAL.

Os controles e suas respectivas famílias devem seguir as mesmas características

sociodemográficas dos pacientes e seus familiares.

Anexos

147

Para avaliar o consumo de drogas será utilizada a tabela que classifica o tipo de uso

segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde (O.M.S. 1980).

USO NA VIDA: qualquer uso de drogas (incluindo álcool e cigarro) pelo menos uma vez

na vida. INCLUIR NA AMOSTRA.

USO NO ANO: uso de drogas psicotrópicas pelo menos uma vez no ultimo ano. INCLUIR

ÁLCOOL E CIGARRO E EXCLUIR OUTRAS DROGAS.

USO NO MÊS OU RECENTE: uso de pelo menos uma vez, nos últimos 30 dias.

INCLUIR ÁLCOOL E CIGARRO E EXCLUIR OUTRAS DROGAS.

USO FREQUENTE DE QUALQUER TIPO DE DROGAS (6 ou mais vezes no ultimo

mês): INCLUIR FUMANTES E EXCLUIR OUTRAS DROGAS

USO PESADO DE QUALQUER TIPO DE DROGAS (20 ou mais vezes no ultimo mês):

INCLUIR FUMANTES E EXCLUIR OUTRAS DROGAS

As famílias-controle passarão pelo mesmo processo que as famílias experimentais

(devendo seguir a sequência de procedimentos,): Entrevista e elaboração do genograma

e Aplicação da Fam.

As famílias-controle deverão ser informadas sobre o objetivo da pesquisa e assinar o

consentimento e participação.

SELEÇÃO DAS FAMÍLIAS-CONTROLE:

As famílias serão convidadas a participar do estudo através da divulgação em cartazes,

jornais, “boca a boca”, bola de neve (uma família indicando outra).

Deverão participar as famílias das várias regiões de São Paulo. As famílias serão

contatadas previamente por um profissional da UDED, devidamente identificado, quando

será explicado o objetivo do estudo e feita a solicitação de participação.

Os locais das entrevistas serão de acordo com a conveniência das famílias e serão

realizadas por um dos terapeutas colaboradores da Equipe de Família da Unidade de

Dependência de Drogas (UDED) – Departamento de Psicobiologia da Universidade

Federal de São Paulo.

Antes do inicio do projeto, será realizado um piloto com 5 famílias.

Anexos

148

PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS PELO PROJETO:


Psicóloga, Especialista em Psicoterapia Familiar – Coordenadora da Equipe de Família – UDED

BEATRIZ M. V. CAMARGO

Psicóloga, Pesquisadora na Área de Álcool e Outras Drogas – UDED.

PROFA. DRA. MARIA LUCIA O. S. FORMIGONI

Professora Adjunta e Livre Docente do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de

São Paulo – UNIFESP – Coordenadora da Unidade de Dependência de Drogas – UDED.

Projeto Aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP.

São Paulo, novembro de 2002

Anexos

149

ANEXO 2

QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS

PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO

IDENTIFICAÇÃO

Registro: |___|___|___|___| Data: _____/____/_____

Entrevistador: __________________________________________________________

Nome:__________________________________________________________________

Acompanhante: __________________________________________________________

Natural de: ____________________________ Procedência: _______________________

99 = não se aplica/não tem o dado/não respondeu

A DADOS DEMOGRÁFICOS

A1 Idade (anos): |__|__|

A2 Sexo: |__|

1 Masculino / 2 Feminino

A3 Cor: |__|

1 Branco / 2 Preto / 3 Pardo / 4 Amarelo /

A4 Estado Civil atual: |__|

1 Solteiro / 2 Casado / 3 Divorciado / 4 Vive junto / 5 Separado / 6 Viúvo

A5 Vive com: |__|

1 Familiares / 2 Amigos / 3 Só / 4 Outros

No total de pessoas mora com você (____)

Anexos

150

A6 Atualmente como que é seu relacionamento em casa? |__|

1 Bom / 2 Regular / 3 Ruim

A7 Você mora em casa: |__|

1 Própria / 2 Alugada / 3 Outros(rua) _____________________________

A8 Sua casa é composta de: 0 Não / 1 Sim

1 Sala I__I

2 Quarto I__I

3 Banheiro I__I

4 Dep. Empregada I__I

B DADOS SOCIAIS

B1 Religião: I__I

0 Nenhuma / 1 Católica / 2 Protestante / 3 Espírita

4 Outras_______________________________________

B2 Nos finais de semana você costuma frequentar: 0 Não / 1 Sim

1 Família |__|

2 Igreja I__I

3 Barzinho,Clube,Restaurante, danceteria I__I

4 Cinema, Teatro I__I

5 Fica em casa I__I

6 Outros __________________________ l__l

B4 É assinante de: 0 Não / 1 Sim

1 Jornal l__l

2 Revista l__l

B5 Possui carteira de habilitação: l__l

0 Não / 1 Sim

B6 Possui carro próprio: l__l

0 Não / 1 Sim

Anexos

151

B7 Seu carro é de: I__I

1 Até 1990 / 2 De 1991 – 1993 / 3 De 1994 – 2004

C DADOS PROFISSIONAIS

C1 Grau de Escolaridade: I__I

1 1º Grau

2 1º Grau Incompleto

3 2º Grau

4 2º Grau Incompleto

5 Superior

6 Superior Incompleto

Comentários: série_____________________________________________

C2 Profissão principal: I__I

1 Estudante

2 Dona Casa

3 Motorista, Operador, Vendedor, Comerciante, Porteiro

4 Escriturário, Secretária, Técnico

5 Diretor, Gerente, Empregador

6 Liberal,Professor

7 Outros____________________________

Comentários: _________________________________________________

C3 Trabalha atualmente: I__I

0 Não / 1 Sim / 2 Aposentado

Comentários:________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

C4 Com relação ao seu trabalho: I__I

1 Gosta / 2 Não Gosta

Comentários:________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Anexos

152

C5 Relacionamento com colegas/chefia (trabalho): I__I


C6 Quantas pessoas que moram com você trabalham? E o que fazem? I__I

0 Nenhuma / 1 1 à 3 / 2 4 à 5 / 3 mais de 5

Profissão/Ocupação dos familiares ou pessoas que vivem com você: ___________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

C7 Quantas pessoas que vivem com você estão desempregadas: I__I

0 Nenhuma / 1 1 à 3 / 2 4 à 5 / 3 mais de 5

C8 Renda familiar ? (Piso Salarial)

1 Até 2 salários/min |__|

2 3 - 8 |__|

3 9 - 15 |__|

4 acima de 16 |__|

Comentários:________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Anexos

153

ANEXO 3

ENTREVISTA CLÍNICA FAMILIAR

Sobrenome da família: ________________________________ Registro:I__I__I__I__I

Entrevistador:________________________________________ Data: ____/____/_____

Familiares presentes:______________________________________________________

1. Genograma familiar (Bowen, 1978)

Família paterna Família materna

Legenda

masculino

O feminino

__ relacionamento matrimonial

relacionamento conflitante D relacionamento distante

pais,criança,relacionamento A criança adotiva

gravidez

aborto natural ou provocado

morte

divórcio/separação

gêmeos (meninos)

Anexos

154

2. Resumo do genograma familiar:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Histórico da constituição familiar:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Família como grupo:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Funcionamento familiar atual:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Outros comportamentos dependentes no grupo familiar*

( ) Jogo

( ) Distúrbios alimentares

( ) Compulsão sexual

( ) Apego extremo ao trabalho

( ) Outros ____________________

( ) Pai ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Mãe ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Avô paterno ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Avó paterna ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Avô materno ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Avó materna ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Primos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Esposo(a) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Filho ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) Outros: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

* Foram considerados comportamentos dependentes no grupo familiar relatos de outras dependências ou problemas de transtornos não relacionados ao consumo de drogas psicotrópicas, como jogos de azar (cartas, bingo), compulsões sexuais, distúrbios alimentares (bulimia, anorexia, obesidade) e apego extremo às atividades profissionais (comportamento workaholic).

Anexos

155

7. Descrição resumida do grupo familiar (entrevista clínica)

A. Acontecimentos importantes na família

0 Não / 1 Sim

Casamento anterior I__I

Separação/divórcio I__I

Adoção I__I

B. Problemas de saúde

0 Não / 1 Sim

Física I__I

Mental I__I

Outros I__I

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

C. Avaliação funcional da família de acordo com o terapeuta


Realização de tarefas I__I

Desempenho de papéis I__I

Comunicação familiar I__I

Clima emocional familiar I__I

Hierarquia familiar I__I

Relacionamento social familiar I__I

Relacionamento conjugal atual I__I

Relacionamento parental atual I__I

8. Encaminhamento: I__I

1 Psicoterapia breve individual

2 Psicoterapia breve em grupo

3 Psicoterapia breve familiar

4 Encaminhamento externo

5 Abandonou o tratamento

Anexos

156

ANEXO 4

Family Assessment Measure-III (FAM-III): Escala geral

Nome: __________________________________________________________________

Data: ___/___/_______ Idade:_______ Sexo:____ Registro: I____I____I____I

Posição familiar:

( ) Pai/marido, ( ) Mãe/esposa, ( ) Filho(a), ( ) Avô(ó), ( ) Outra:___________________

Orientação:

Nesta página e nas próximas, você encontrará 50 afirmações sobre sua família como um

todo. Leia cada uma delas cuidadosamente e decida o quanto cada afirmação se aplica à

sua família.

Responda marcando somente uma das respostas (“concordo muito”, “concordo”,

“discordo”, “discordo muito”).

Marque uma resposta para cada afirmação, mesmo que você não tenha certeza de sua

resposta.

1. Nós passamos tempo demais discutindo sobre quais são os nossos problemas.

Concordo muito

Concordo Discordo Discordo muito

2. Os deveres familiares são divididos de forma justa. Concordo muito


3. Quando eu pergunto a um deles o que quer dizer, eu recebo uma resposta clara.

Concordo muito


4. Quando alguém da nossa família não está bem, nós não sabemos se ele(a) está bravo(a), triste ou assustado(a).

Concordo muito


5. Nós somos tão bem ajustados como qualquer família poderia ser.

Concordo muito


6. Na nossa família, não podemos ter cada um a nossa própria individualidade.

Concordo muito


7. Quando eu pergunto por que temos certas regras, não recebo uma boa resposta.

Concordo muito


8. Nós temos as mesmas opiniões sobre o que é certo e o que é errado.

Concordo muito


9. Eu não vejo como uma família poderia se dar melhor do que a nossa.

Concordo muito


10. Há dias em que nos aborrecemos com maior facilidade.

Concordo muito


11. Quando temos problemas, nós tentamos formas diferentes de resolvê-los.

Concordo muito


12. Minha família espera que eu faça mais do que a minha obrigação.

Concordo muito


13. Nós discutimos sobre quem disse o que na nossa família.

Concordo muito


14. Nós dizemos uns aos outros o que nos incomoda. Concordo muito


15. Minha família poderia ser mais feliz do que é. Concordo muito


Anexos

157

16. Nós nos sentimos amados na nossa família. Concordo muito


17. Quando se faz alguma coisa errada na nossa família, não se sabe o que esperar.

Concordo muito


18. É difícil dizer quais são as regras na nossa família. Concordo muito


19. Eu acho que nenhuma família poderia ser mais feliz do que a minha.

Concordo muito


20. Às vezes, somos injustos uns com os outros. Concordo muito


21. Nós nunca deixamos as coisas se acumularem ao ponto de não podermos lidar com elas.

Concordo muito


22. Nós concordamos sobre quem deve fazer o que na nossa família.

Concordo muito


23. Eu nunca sei o que está acontecendo na nossa família. Concordo muito


24. Eu posso dizer à minha família o que está me incomodando.

Concordo muito


25. Nós nunca ficamos bravos na nossa família. Concordo muito


26. Minha família tenta dirigir minha vida. Concordo muito


27. Se nós fazemos alguma coisa errada, não temos chance de explicar.

Concordo muito


28. Nós discutimos sobre quanta liberdade deveríamos ter para tomar nossas próprias decisões.

Concordo muito


29. Eu e minha família nos entendemos completamente. Concordo muito


30. Às vezes, magoamos uns aos outros na nossa família. Concordo muito


31. Quando as coisas não estão indo bem, demoramos tempo demais para resolvê-las.

Concordo muito


32. Não podemos contar com que as pessoas da família façam a sua parte.

Concordo muito


33. Nós temos tempo para ouvir uns aos outros. Concordo muito


34. Quando alguém não está bem, nós só descobrimos depois de muito tempo.

Concordo muito


35. Às vezes evitamos uns aos outros. Concordo muito


36. Nós nos sentimos próximos uns dos outros. Concordo muito


37. As punições são justas na nossa família. Concordo muito


38. As regras na nossa família não fazem sentido. Concordo muito


39. Algumas coisas sobre a minha família não me agradam muito.

Concordo muito


40. Nós nunca ficamos chateados uns com os outros. Concordo muito


41. Nós lidamos com os nossos problemas mesmo quando eles são sérios.

Concordo muito


42. Uma pessoa da família sempre tenta ser o centro das atenções.

Concordo muito


43. Minha família ouve o que eu tenho a dizer, mesmo quando discordam de mim.

Concordo muito


44. Quando nossa família não está bem, demoramos para superar isso.

Concordo muito


Anexos

158

45. Nós sempre admitimos nossos erros sem tentar esconder nada.

Concordo muito


46. Nós não confiamos realmente uns nos outros. Concordo muito


47. Quase nunca fazemos o que é esperado de nós sem sermos mandados.

Concordo muito


48. Nós somos livres para dizer o que pensamos na nossa família.

Concordo muito


49. Minha família não é um sucesso perfeito. Concordo muito


50. Até hoje, nós nunca desapontamos ninguém na nossa família .

Concordo muito


Resultado da FAM-III – Escala geral


Desempenho de papéis

Comunicação Expressão afetiva

Envolvimento Controle Valores e normas

Adaptação social

Defesas

*1993, Multi-Health Systems Inc. All rights reserved, In the U.S.A., 908 Niagara Falls Blvd., North Tonawanda. NY 14120-2060. In Canada, 65 Overlea Blvd, Suite 210. Toronto, ON M4H 1P1. International +1-416-424-1700.

Fax +1-416-424-1736. Reproduced by permission. Skiner, H.A. et All (1993) – Reprodução autorizada para uso exclusivo de pesquisa na Unidade de dependência de Drogas.

Adaptação Brasileira: Silva, E.A.; Formigoni, M.L.O.S.; Rossi, T. (1996), UDED – UNIFESP.

Anexos

159

ANEXO 4a

Family Assessment Measure-III (FAM-III): Escala de autoavaliação

Nome: __________________________________________________________________

Data: ___/___/_______ Idade:_______ Sexo:____ Registro: I____I____I____I

Posição familiar:

( ) Pai/marido, ( ) Mãe/esposa, ( ) Filho(a), ( ) Avô(ó), ( ) Outra:___________________

Orientação:

Nesta página e nas próximas, você encontrará 42 afirmações sobre como você está

funcionando na família. Leia cada uma delas cuidadosamente e decida o quanto cada

afirmação descreve sua situação familiar.

Responda marcando somente uma das respostas (“concordo muito”, “concordo”,

discordo”, “discordo muito”). Marque uma resposta para cada afirmação, mesmo que

você não tenha certeza de sua resposta.

1. Eu e minha família normalmente vemos os nossos problemas da mesma forma.

Concordo muito


2. Minha família espera demais de mim. Concordo muito


3. Quando eu falo alguma coisa, minha família entende o que eu quero dizer.

Concordo muito


4. Quando eu não estou bem, minha família sabe o que está me incomodando.

Concordo muito


5. Minha família não liga para mim. Concordo muito


6. Quando alguém da família comete um erro, eu não crio um problema por causa disso.

Concordo muito


7. Eu discuto muito com a minha família sobre a importância da religião.

Concordo muito


8. Quando a minha família tem um problema, eu tenho de resolvê-lo.

Concordo muito


9. Eu faço a minha parte dos deveres na família. Concordo muito


10. Eu frequentemente não entendo o que as outras pessoas da família estão dizendo.

Concordo muito


11. Se alguém da família me chateou, eu guardo isso só para mim.

Concordo muito


12. Eu não me intrometo nos assuntos das outras pessoas da minha família.

Concordo muito


13. Eu fico bravo(a) quando outras pessoas da minha família não fazem o que eu quero.

Concordo muito


14. A educação é mais importante para mim do que para minha família.

Concordo muito


15. Eu tenho dificuldade em aceitar a solução de uma pessoa “de fora” para um problema familiar.

Concordo muito


Anexos

160

16. O que eu espero do resto da família é justo. Concordo muito


17. Se estou chateado(a) com alguém da minha família, deixo que outra pessoa diga isso a ele(a).

Concordo muito


18. Quando eu não estou bem, eu supero isso rapidamente.

Concordo muito


19. Minha família não me deixa ser eu mesmo. Concordo muito


20. Minha família sabe o que esperar de mim. Concordo muito


21. Eu e minha família temos as mesmas ideias sobre o que é certo e o que é errado.

Concordo muito


22. Quando as coisas não estão bem na família, eu continuo tentando resolvê-las.

Concordo muito


23. Eu estou cansado(a) de ser culpado(a) por problemas familiares.

Concordo muito


24. Frequentemente eu não digo o que gostaria porque não consigo encontrar palavras.

Concordo muito


25. Eu consigo mostrar às pessoas da minha família como eu realmente me sinto.

Concordo muito


26. Eu realmente me importo com a minha família. Concordo muito


27. Eu não sou tão responsável como deveria ser na família.

Concordo muito


28. Eu e minha família temos os mesmos pontos de vista sobre o que é ser bem-sucedido.

Concordo muito


29. Quando aparecem problemas na família, eu deixo os outros resolvê-los.

Concordo muito


30. Minha família reclama que eu sempre tento ser o centro das atenções.

Concordo muito


31. Estou disponível quando os outros querem conversar comigo.

Concordo muito


32. Quando não estou bem, eu desconto na minha família. Concordo muito


33. Eu sei que posso contar com o resto da minha família. Concordo muito


34. Eu não preciso ser lembrado(a) do que tenho de fazer na minha família.

Concordo muito


35. Eu discuto com a minha família sobre como usar meu tempo livre.

Concordo muito


36. Minha família pode depender de mim numa crise. Concordo muito


37. Eu nunca discuto sobre quem deveria fazer o que na nossa família.

Concordo muito


38. Eu ouço o que os outros na minha família têm a dizer, mesmo quando eu discordo.

Concordo muito


39. Quando estou com minha família, eu fico muito chateado(a) com muita facilidade.

Concordo muito


40. Eu me preocupo demais com o resto da minha família. Concordo muito


41. Sempre consigo as coisas do jeito que quero na minha família.

Concordo muito


42. Minha família me deixa decidir o que é certo e o que é errado.

Concordo muito


Anexos

161

Resultado da FAM-III – Escala de autoavaliação


Desempenho de papéis

Comunicação Expressão afetiva

Envolvimento Controle Valores e normas

Adaptação social

Defesas

*1993, Multi-Health Systems Inc. All rights reserved, In the U.S.A., 908 Niagara Falls Blvd., North Tonawanda. NY 14120-2060. In Canada, 65 Overlea Blvd, Suite 210. Toronto, ON M4H 1P1. International +1-416-424-1700.

Fax +1-416-424-1736. Reproduced by permission. Skiner, H.A. et All (1993) – Reprodução autorizada para uso exclusivo de pesquisa na Unidade de dependência de Drogas.

Adaptação Brasileira: Silva, E.A.; Formigoni, M.L.O.S.; Rossi, T. (1996), UDED – UNIFESP.

Anexos

162

ANEXO 5

Anexos

163

Anexos

164

ANEXO 6

Universidade Federal de São Paulo

Departamento de Psicobiologia

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Vocês estão sendo convidados a participar do projeto de pesquisa “VALIDAÇÃO DA FAMILY

ASSESSMENT MEASURE – FAM (MEDIDA DE AVALIAÇÃO FAMILIAR) PARA FAMÍLIAS

BRASILEIRAS.” O objetivo deste trabalho é conhecer o funcionamento familiar de pessoas com e

sem dependentes de drogas.

Vocês participarão da amostra de famílias que na geração atual não têm abusadores ou


Após uma entrevista, caso aceitem participar, solicitamos que respondam os questionários em

anexos da forma mais sincera possível não deixando nenhuma afirmativa em branco. Todas as

informações fornecidas só serão utilizadas com a finalidade de pesquisa, havendo total sigilo

sobre suas identidades.

A participação é voluntária e não implicará em nenhum procedimento clínico ou exames. É

garantida o todos a retirada de consentimento a qualquer momento assim como deixar de

participar do estudo. Não haverá despesas pessoais para os ´participantes em qualquer fase do

estudo.

Caso ocorra alguma dúvida ou consideração a fazer, procurem as responsáveis por este estudo:

Dra. Maria Lucia Oliveira Souza Formigoni, 5539-0155 (r. 103), as psicólogas Eroy Aparecida da

Silva, Beatriz Marra Vaz Camargo, 5539-0155 (r.122), ou no seguinte endereço: Rua Napoleão de

Barros n.925, CEP:04002 - Vila Clementino, Unidade de Dependência de Drogas - São Paulo -

Capital,.Caso tenham dúvidas sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética

em Pesquisa da UNIFESP, rua Botucatu,572,1o. Andar, pelos telefones: 5571-1062 Fax: 5539-

7162 - email: cepunifesp.epm.br.

Anexos

165

Declaramos que fomos suficientemente informados através da leitura do projeto de pesquisa.

Entendemos claramente quais são as finalidades da pesquisa, os procedimentos realizados, as

garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Fomos esclarecidos, também,

que nossa participação é voluntária e concordamos em participar.

__________________________________________________ Data: ____/____/____

__________________________________________________ Data: ____/____/____

__________________________________________________ Data: ____/____/____

__________________________________________________ Data: ____/____/____

__________________________________________________ Data: ____/____/____

Assinatura dos Voluntários

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido desses

voluntários para participação no projeto de pesquisa: Validação da Family Assessment Measure

(Medida de Avaliação Familiar) Para Famílias Brasileiras .

__________________________________________________ Data: ____/____/____

Assinatura do responsável pela aplicação da FAM

Anexos

166

TERMO DE INFORMAÇÃO E CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIDADE DE DEPENDÊNCIA DE DROGAS-UDED

Vocês estão sendo convidados a participar do projeto de pesquisa “VALIDAÇÃO DA FAMILY

ASSESSMENT MEASURE-FAM-III (MEDIDA DE AVALIAÇÃO FAMILIAR) para famílias

brasileiras. O objetivo deste trabalho é conhecer o funcionamento familiar de pessoas com e sem


Vocês participarão da amostra de famílias que na geração atual não tem problemas com uso de

drogas (abuso e ou dependência), conforme resposta tabela anexa.

Após a entrevista, caso aceitem participar, solicitamos que respondam os as questões das escalas

que serão distribuídas da forma mais sincera possível não deixando nehuma afirmativa em

branco.Todas as informações fornecidas só serão utilizadas com a finalidade de pesquisa,

havendo total sigilo sobre suas identidades.

Caso ocorra alguma dúvida ou consideração a fazer, procurem as responsáveis por este estudo:

Dra. Maria Lucia Oliveira Souza Formigoni, 5539-0155 (r. 103), as psicólogas Eroy Aparecida da

Silva, Beatriz Marra Vaz Camargo, 5539-0155 (r.122), ou no seguinte endereço: Rua Napoleão de

Barros n.925, CEP:04002 - Vila Clementino, Unidade de Dependência de Drogas - São Paulo -

Capital,.Caso tenham dúvidas sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética

em Pesquisa da UNIFESP, rua Botucatu,572,1o. Andar, pelos telefones: 5571-1062 Fax: 5539-

7162 - email: cepunifesp.epm.br.

__________________________________________________ Data: ____/____/____

__________________________________________________ Data: ____/____/____

__________________________________________________ Data: ____/____/____

Assinatura dos Voluntários e Familiares

__________________________________________________ Data: ____/____/____

Eroy Aparecida da Silva

CRP:06-34.815-6

Responsável pela pesquisa

Anexos

167

ANEXO 7

Anexos

168

ANEXO 8

Consulta Clínica- do Paciente – DSM-IV

Data: ____/____/____

Anamnese

Dentro dos parênteses deverão aparecer os números:

0 = não 1 = sim traço = não se aplica

1. Nome: _______________________________________________________________

Registro: ___________ Idade: _____ anos

2. Queixa Principal: ______________________________________________________

2A. ( ) Relacionada com o uso de álcool/drogas

3. Substância(s) que são consumidas atualmente

1. ( ) álcool

2. ( ) maconha

3. ( ) cocaína

4. ( ) crack

5. ( ) inalantes

6. ( ) alucinógenos

7. ( ) anfetamínicos tipo______________________________________

8. ( ) benzodiazepínicos

9. ( ) tabaco

10. ( ) opioides

11. ( ) barbitúricos

12. ( ) outros _____________________________________________________

B. Substância(s) já utilizadas no passado, mas não mais consumidas atualmente

1. ( ) álcool

2. ( ) maconha

3. ( ) cocaína

4. ( ) crack

5. ( ) inalantes

6. ( ) alucinógenos

7. ( ) anfetamínicos tipo______________________________________

8. ( ) benzodiazepínicos

9. ( ) tabaco

10. ( ) opioides

11. ( ) barbitúricos

12. ( ) outros _____________________________________________________

Anexos

169

Sintomas Últimos 12 meses

Álc

oo

l

Co

caín

a

Cra

ck

Maco

nh

a

Inala

nte

s

Alu

cin

óg

en

os

Op

ioid

es

An

feta

mín

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s

Ben

zo

-

dia

zep

ínic

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Barb

itú

rico

s

Tab

aco

1. Compulsão p/ consumo – A

2. Perda de controle de consumo início/fim/níveis -A

3. Sintomas de abstinência fisiológica – A/B

4. Tolerância/ maior consumo A/B

5. Tolerância/ menor efeito A/B

6. Abandono de interesses/ prazeres A/B

7. Tempo para consumo aumentado A/B

8. Persistência de uso c/ problemas físicos/psicol A/B

9. Consumo maior do que planejado B

10. Esforços mal-sucedidos de controle B

11. Abstinência psicológica

12. Fracasso/negli-gência em obrigações C

13. Perigo físico C

14. Problemas legais recorrentes C

15. Persistência de uso c/ probls. sociais/interpes. C

16. Relato de “Fissura”

17. Principal substância atual

18. Principal subst. em qq momento passado

19. Há outros usuários na família (consangüíneos)

20. Sint. Psicóticos

3C 3D 3E 3F 3G 3H 3I 3J 3K 3L 3M LEGENDA: 0 = Não / 1 = Sim / Traço contínuo = não se aplica

A = Dependência CID-10 B = Dependência DSM-IV C = Abuso DSM-IV

Anexos

170

3. Checklist Álcool: 0 = Não / 1 = Sim / Traço = não se aplica

SINTOMAS último mês no passado

1. Hiperatividade autonômica (sudorese, taquicardia, etc)

2. Tremores nas mãos

3. Tremores estendidos a outros membros do corpo

4. Insônia

5. Náuseas

6. Vômitos

7. Ilusões e/ou Alucinações

8. Agitação psicomotora

9. Ansiedade

10. Convulsões

11. Desorientação temporal

12. Desorientação espacial

13. Confusão mental

14. Prejuízo de memória recente

15. Prejuízo de memória remota

16. Apatia/autonegligência

17. Confabulação

18. Consumo médio diário de até de 6 doses

19. Consumo médio diário entre 7 e 12 doses

20. Consumo médio diário de mais de 13 doses

21. Número de dias da semana em que bebe de até 3 dias

22. Número de dias da semana em que bebe entre 4 e 5

23. Número de dias da semana em que bebe entre 6 e 7

24. Até 1 ano de beber problemático

25. 1<período<5 anos de beber problemático

26. 5<período<10 anos de beber problemático

27. Período > que 10 anos de beber problemático

28. Relato de forte apetência subjetiva (“fissura”)

Anexos

171

4. Drogas Injetáveis

A ( ) Usa no presente

B ( ) Já usou no passado

5. Outros problemas de saúde mental (CID-10), detectados ou suspeitados no momento

da primeira consulta

A ( ) existente(s) no passado

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

B ( ) existentes no presente

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

C ( ) poderiam ser causados pelo uso de álcool/drogas

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Outros problemas de saúde detectados ou suspeitados no momento da primeira

consulta

A ( ) existente(s) no passado

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

B ( ) existentes no presente

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

C ( ) poderiam ser causados pelo uso de álcool/drogas

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7 A ( ) Há evidências de comportamento agressivo dirigido a outros no presente

B ( ) Há evidências de comportamento agressivo dirigido a outros no passado

C ( ) Há evidências de associação com o uso da substância

8 A ( ) Há evidências de que tenha sido vitima de agressão no presente

B ( ) Há evidências de que tenha sido vítima de agressão no passado

C ( ) Há evidências de associação com o uso da substância

9 A ( ) Relato de ônus/perdas financeiros, pelo uso de substâncias, no presente

B ( ) Relato de ônus/perdas financeiros, pelo uso de substâncias, no passado

Anexos

172

10 A ( ) Já tentou suicídio

B ( ) Tem ideação suicida

C ( ) Já teve ideação suicida no passado

11 A Peso ___________

B Altura ___________

C PA______________

D Achados relevantes ao exame físico

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

E ( ) encaminhado para outro clínico

F ( ) sem encaminhamento para outro clínico

12 DSM-IV

A ( ) Preencheu critérios para dependência de pelo menos 1 substância psicoativa

B ( ) Preencheu critérios para abuso de pelo menos 1 substâncias

Caso tenham sido várias substâncias, elas foram:

C Abuso _______________________________________________________

D Dependência________________________________

GUIA PARA INVESTIGAÇÃO DE VIOLÊNCIA

1. Quando você chega em casa intoxicado ou de ressaca, como seus familiares reagem?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. E como você reage?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Ocorrem episódios agressivos na sua casa quando você está sob efeito de drogas? ( )

4. Quais?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Quando você está fissurado para usar drogas, alguém da sua família tenta impedir? ( )

6. Como você reage?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Anexos

173

ANEXO 9

UNIDADE DE DEPENDÊNCIA DE DROGAS

CONTRATO DE DIAGNÓSTICO E PSICOTERAPIA FAMILIAR

Compreendemos a dependência de drogas como um comportamento aprendido, possível

de ser modificado através da participação ativa, tanto do paciente como de sua família,

no processo de mudança.

O tratamento é composto por: Entrevista Familiar incluindo o paciente.

Avaliação do Funcionamento Familiar –Aplicação da Family Assessment Measure- III,

3ª.edição (Avaliação do Funcionamento Familiar.

16 sessões (12 sessões semanais e 4 quinzenais), com duração de 90 minutos cada.

Para que cada sessão ocorra é necessária a presença de pelo menos um familiar

(preferencialmente sempre o mesmo) junto com o paciente.

As sessões poderão ser interrompidas caso o paciente necessite de outro tipo de

tratamento, para o qual será encaminhado.

As sessões poderão ser acompanhadas e assistidas por outros profissionais da equipe,

através de salas de espelho, e também poderão ser gravadas, mediante autorização

prévia da família.

Após as 16 sessões do tratamento, serão marcadas 3 consultas de retorno com paciente

(após 1, 3 e 6 meses) para acompanhamento e avaliação geral.

A UDED se compromete em manter o sigilo de todas as informações.

Regras do Serviço para o paciente e seus familiares:

- Comparecer na data previamente agendada, junto com a família sem estar sob o

efeito de qualquer droga psicotrópica, pois o paciente não será atendido

individualmente.

- A consulta será cancelada caso haja atraso de 15 minutos ou mais.

- Avisar com antecedência caso não possa comparecer.

- Faltas, justificadas ou não, não terão reposição.

- As sessões poderão ser interrompidas a qualquer momento, seja por desejo da

família seja por necessidade de outro tipo de tratamento.

- No caso de haver 3 (três) faltas seguidas, será entendido como abandono do

tratamento e o retorno só será possível 6 meses depois da última sessão

realizada.

- Manter endereços e telefones atualizados.

Anexos

174

- Após 1 ano da data de admissão, tendo sido completado ou não o tratamento, o

paciente será contatado por funcionário da UDED, para a realização do

seguimento de avaliação. Esclarecemos que as informações fornecidas nessas

ocasiões têm importância especial, pois nos possibilitam saber como o paciente

está em relação ao problema que o trouxe até nós e avaliar a qualidade do

atendimento prestado.

Declaramos que fomos suficientemente informados sobre todos os procedimentos que

serão realizados no serviço.

De acordo(paciente):

_________________________________________ Registro:___/___/___/___/

Familiares:

De acordo: ________________________________________

Grau de Parentesco: __________________________________

De acordo: ________________________________________


De acordo: ________________________________________


Profissionais responsáveis pelo atendimento:

_____________________________________________

_____________________________________________

Data: ____/____/_____

Anexos

175

ANEXO 10

Tab

ela

de c

on

su

mo

de d

rog

as p

elo

gru

po

fam

ilia

r -

Fa

mil

iar

Cla

ss

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e

dro

ga

s

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o

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Me

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no

Dia

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mê

s

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ico

)

Do

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(típ

ico

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Do

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us

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o

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me

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aix

o

1.

últim

as 2

4h

2

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8h

3.

48

h-7

dia

s

4.

8-2

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ias

5.

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mese

s

6.

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7.

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or

mê

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1.

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o

2.

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ba

lho

3.

fam

ília

4

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mig

os

5.

saú

de

6.

leg

al

7.

psic

oló

gic

o

8.

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ue

1

1.

nã

o

2.

tra

ba

lho

3.

fam

ília

4

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5.

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de

6.

leg

al

7.

psic

oló

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8.

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1

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__

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__

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__

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ge

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Fa

milia

r C

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ipo

de

dro

ga

Pacie

nte

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er

tabela

de e

ntr

evis

ta inic

ial)

1.

Álc

ool

2.

Cannabis

3.

Alu

cin

ógenos

4.

Opiá

ceos

5.

Sedativos/

Hip

nóticos

6.

Inala

nte

s/

Solv

ente

s

7.

Cocaín

a

8.

Estim

ula

nte

s

9.

Outr

os

10.

Ta

baco

1.

pai

2. m

ãe

3.

esposa

4.

avô p

ate

rno

4.1

. avó p

ate

na

4.2

. avô

mate

rno

4.3

. avó

mate

rna

5.

filh

os

5.1

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ão

5.2

. 2

o irm

ão

5.3

. 3

o irm

ão

5.4

. 4

o irm

ão

5.5

. 5

o irm

ão

5.6

. 6

o irm

ão

6.

prim

o

pate

rno

6.1

. prim

a

pate

rna

6.2

. prim

o

mate

rno

6.3

. prim

a

mate

rna

7. cunhado(a

) 8.

outr

os

1.

Cerv

eja

2.

Vin

ho

3.

Destila

dos

4.

Outr

os

5.

+ q

ue 1

1.

Maconha

2.

Hashis

h

3.

Outr

os

4.

+ q

ue 1

1.

LS

D

2.

Outr

os

3.

+ q

ue 1

1.

Codeín

a

2.

Hero

ína

3.

Morf

ina

4.

Meperid

ina

5.

Pro

poxifeno

6.

Outr

os

7.

+ q

ue 1

1.

Barb

itúricos

2.

Benzodia

zepín

icos

3.

Outr

os

4.

+ q

ue 1

1.

Cola

2.

Lança,

éte

r,

loló

3.

Outr

os

4.

+ q

ue 1

1.

Pó

2.

Coca

inje

tável

3.

Cra

ck

4.

Outr

os

5.

+ q

ue 1

1.

Anfe

tam

ina

2.

Mazin

dol

3.

Outr

os

4.

+ q

ue 1

1.

Anticolin

érg

ico

2.

Antiem

ético

3.

Anti-h

ista

mín

ico

4.

+ q

ue 1

Abstract

Abstract

177

Introduction: The importance of family involvement in the treatment of drug

dependent individuals is clearly established. Meta-analyses on this issue show

that well designed family interventions yield better results than interventions that

do not involve family, both as regards adolescents and adults. In the several

phases of the life cycle, drug dependence affects family functioning, which has

been arousing the interest in the development of adequate instruments to

evaluate this functioning before and after treatment. In Brazil, there are few

validated instruments that evaluate family functioning. Objectives: In this thesis

we compared the functioning of families with alcohol and other drugs dependent

individuals with families without such individuals. In order to do it, we used the

General and the Self-Evaluation Scales of the Family Assessment Measure 3rd

edition (FAM-III). Procedures: Initially we had the instrument translated, adapted

and validated. For the concurrent validity and reliability analysis of the instrument

we used a criteria sample of 90 families without drug dependent individuals. The

comparison between the functioning of the two types of family (with and without

substance dependents) was carried out from a group of 32 individuals with a

diagnosis of drug dependence who looked for specialized treatment and their

families. In order to comprise the control group we invited 32 individuals to

participate, whose social-demographic profile was similar to those of the

dependents and their families, and who were not under medical or psychological

treatment. Results: For the study of validation, the scales were filled out by 90

families, totaling 262 individuals. Their mean age was 38 years (sd±13), 41%

were male and 59% were female. The internal consistency of the total scale, as

well as that of each isolated area, was assessed by the Cronbach’s alpha, with

coefficients of 0.77(General Scale) and 0.78 (Self-Evaluation Scale), values

considered adequate. We detected a significant correlation (Spearman’s

correlation, rs=0.57; p<0.05) between the classification of the scores of the FAM-

III areas and the evaluation of family functioning that resulted from the Clínical

Family Interview considered gold standard. The mean scores presented by the

families were not significantly different from those of international standards. In

the comparative study, patients and their controls were male, their mean age

was 32 years, and most of them lived with their family of origin. The family

members and their controls were female (mothers, wives, sisters) with a mean

age of 46 years. The scores of each area of the general scale (Task

Abstract

178

Accomplishment, Role Performance, Communication/Affective Expression,

Affective Involvement, Control, Values and Norms) and those of the Self-

Evaluation Scale of patients and their family members were compared to those

of their respective controls by means of the Student’s “t” test. In the scale of

evaluation of General Family Functioning, dependent individuals and their family

members presented higher means than their respective controls in most of the

areas. In the Self-Evaluation Scale, dependents and their family members

presented opposite profiles in the comparison with their controls. While

dependents presented higher scores than controls in all the areas except

Affective Involvement, their family members presented higher mean scores than

the controls only in the area Affective Involvement. Discussion: This study

demonstrated the validity and reliability of the Brazilian versions of the General

and Self-Evaluation Scales of the FAM-III, and objectively corroborated clínical

reports of problems regarding the family functioning of dependents. We observed

that dependents and their family members have different perceptions of family

functioning. These findings point to the need to address issues related to the

involvement of family members and family functioning in the treatment of drug

dependents and guidance to their family members.

AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM … · Todo mundo teve infância Maomé já foi...

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