UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

AVALIAÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO EM PACIENTES PORTADORES DE INFECÇÃO HEPÁTICA CRÔNICA PELO VÍRUS DA HEPATITE C

LOREN REBECA ANSELMO DO NASCIMENTO

Manaus 2015

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LOREN REBECA ANSELMO DO NASCIMENTO

AVALIAÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO EM PACIENTES PORTADORES DE INFECÇÃO HEPÁTICA CRÔNICA PELO VÍRUS DA HEPATITE C

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção de grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Prof. Dr. Flamir da Silva Victoria

Co-orientadora: Profa. Dra. Marilú Barbieri Victoria

Manaus 2015

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Ficha Catalográfica

N244aNascimento, Loren Rebeca Anselmo do. Avaliação do teste tuberculínico em pacientes portadores de

infecção hepática crônica pelo vírus da hepatite C./Loren Rebeca Anselmo do Nascimento. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2015.

Xv,57 f. : il.

Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT, 2015.

Orientadora: Prof. Dr. Flamir da Silva Victoria 1. Hepatite C 2. Tuberculose latente 3. Teste tuberculínicoI. Título

CDU 616.9 CDU 618.2

Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva, lotada na Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA

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FOLHA DE JULGAMENTO

AVALIAÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO EM PACIENTES PORTADORES DE INFECÇÃO HEPÁTICA CRÔNICA PELO

VÍRUS DA HEPATITE C

LOREN REBECA ANSELMO DO NASCIMENTO

“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.

Banca Julgadora:

______________________________________

Prof. Dr. Flamir da Silva Victoria (UEA/FMT-HVD)

______________________________________ Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira (FMT-HVD)

______________________________________ Profa. Dra. Adriana Malheiro (UFAM/FHEMOAM)

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Aos meus pais, pela paciência e por viverem e trabalharem para tornar meus sonhos possíveis.

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AGRADECIMENTOS

Ao meu Deus, pois Dele, e por meio Dele, e para Ele são todas as coisas. A Ele seja a glória eternamente. Amém! Aos meus pais e irmãos, por todo o amor e por compreenderem a ausência. Aos meus estimados orientadores Dr. Flamir Victoria e Dra. Marilú Victória, pela confiança, incentivos e críticas que construíram este trabalho. À Nina Reis, por sua influência em meus passos acadêmicos. À família Frota Monteiro, por serem minha segunda família. À família Pereira de Andrade. À Rosiane Moreira por ser amiga de muitas datas. Ao Saulo e Simone Seiffert, pelo meu lugar em sua casa, pelos conselhos e livros. À Rosa Santos, Keila Tamara, Regilane Crames, Tayane Oliveira, Suanny Castro e Gabriela Ventura por serem a prova viva de generosidade e companheirismo. À Flávia e Valéria Mourão, Nilmara Salgado, Marcella Sarah, Mary Moris, Ruth e Vanúbia por novas histórias. À Patrícia Rocha, Joelma Melo e Vanessa Barbosa. As três mais. O amor de vocês me constrange. Aos amigos de curso que ganhei. Foi uma honra conhece-los. Sucesso a todos nós e muitas publicações em A1. Que nossos caminhos se cruzem para compartilharmos muitas histórias em Congressos Internacionais. Aos mestres, por tanto contribuírem na formação de grupos de pesquisadores diferenciados. À Profa Dra Michella Lima. Palavras são incapazes de expressar minha gratidão por esse ano no qual tive a oportunidade de aprender com você a ser uma profissional ética, humana, comprometida... Muito obrigada por tudo. Você é admirável. À Universidade do Estado do Amazonas, pelo comprometimento na formação de profissionais de excelência. À EST, setor de Núcleo de Sistemas Embarcados, na pessoa do Prof. Dr. Ricardo Serudo, pelas análises estatísticas. À Fundação de Medicina Tropical – Dr Heitor Vieira Dourado pelo trabalho de qualidade realizado na assistência, no ensino e na pesquisa. Aos pacientes da pesquisa, sem os quais não haveria produção de conhecimento. Somos produto de nossos relacionamentos e escolhas. Queria agradecer nominalmente a todos que deixaram sua marca em mim. Tarefa impossível. Peço a Deus que me permita retribuir, com gratidão, a cada um. Se não conseguir, Deus é Fiel e o fará por mim, com juros. Deus os abençoe.

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DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS

À Superintendência da Zona Franca de Manaus – SUFRAMA e Fundação de Apoio Institucional Muraki-pelo apoio na estrutura desde Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pela concessão da bolsa de pesquisa.

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“Quando Ele puder ver o fruto do penoso trabalho de sua alma, ficará muito satisfeito “

(Isaías 53:11a, Bíblia).

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RESUMO

A hepatite C (HCV) é um problema de saúde pública, pois atinge cerca de 3% da população mundial. Entre 75% e 85% das infecções pelo HCV irão progredir para a forma crônica, e ficarão entre os que poderão desenvolver manifestações extra-hepáticas, cirrose compensada e descompensada, além de carcinoma hepatocelular. As alterações imunológicas causadas pela terapia combinada entre Interferon e ribavirina favorecem o desenvolvimento de muitas infecções. A prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C entre os pacientes com TB não tem sido investigada extensivamente no mundo. Metodologia: Este estudo descritivo transversal de abordagem quantitativa foi desenvolvido com dados de pacientes portadores do HCV que receberam o PPD, sendo reativos ou não atendidos na FMT-HVD. A determinação do perfil sintético hepático seguiu a classificação Child-Pugh e ocorreu no período de março de 2013 a julho de 2014. O sistema Metavir (método invasivo) foi utilizado para classificação do perfil fibrogênico em pacientes que realizaram a bióspia hepática. Os pacientes receberam a aplicação intradérmica de 0,1 ml de Purified Protein Derivative Rt 23 (PPD) na face anterior do antebraço esquerdo de acordo com procedimento padrão do hospital. Resultados: Participaram 52 pacientes com hepatite. A média de idade entre os participantes foi de 51,8 anos. O PPD teve valor médio máximo de 10,7mm na faixa etária entre 50 e 59 anos, mas não houve reação na faixa etária entre 70 e 80 anos. A média do PPD na população com HCV foi de 9,2mm. O perfil fibrogênico da população com HCV demonstrou que a intensidade de fibrose hepática é proporcional à intensidade a resposta ao PPD (p=0,00978). Conclusão: O perfil laboratorial da lesão hepática na população de estudo não apresentou associação positiva com a resposta ao PPD, porém o grau de fibrose foi significativamente relacionado ao padrão de resposta ao teste. Os mecanismos envolvidos em tal associação ainda não estão esclarecidos. Portanto, é necessário que mais pesquisas sobre o assunto sejam realizadas.

Palavras-chave: Hepatite C, tuberculose latente, teste tuberculínico.

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ABSTRACT

Hepatitis C (HCV) is a public health issue, since it affects about 3% of world population. Between 75% and 85% of HCV infection will progress to the chronic form, and it will be among those who will develop extrahepatic manifestations, compensated cirrhosis and decompensated, and hepatocellular carcinoma. Immunological alterations caused by the combined therapy of interferon and ribavirin favor the development of many infections. The prevalence of hepatitis C infection among patients with TB virus has not been investigated extensively in the world. Furthermore, there is very limited data on rates of co-infection between patients with HCV and TB patients. Methods: In this cross-sectional retrospective study of patients with HCV compared with those with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) who received tuberculin skin test, and reactive or not treated at FMT-HVD, from march 2013 to july 2014 determining the synthetic profile of the liver by non-invasive method was according to the Child-Pugh classification, through clinical and laboratory evaluation. The Metavir system (invasive method) was used to classify the fibrogenic profile. The pactients received the intradermal injection of 0.1 ml of Purified Protein Derivative Rt 23 (PPD) in the anterior aspect of the left forearm according to standard hospital procedure. Results: There were 52 (82.5%) patients with hepatitis C. The mean age of participants was 51.8 years. The tuberculin test had an average maximum 10,7mm aged between 50 and 59 years, but anergic aged between 70 and 80 years. The average PPD among populations with HCV 9,2mm. The fibrogenic profile of the HCV population showed that the intensity of hepatic fibrosis is proportional to the intensity of the response to PPD (p = 0.00978). Conclusion: The laboratory profile of liver injury in the study population showed no positive association with the response to PPD, but the degree of fibrosis was significantly related to the pattern of response to the test. The mechanisms involved in this association remain unclear. Therefore, we need more research on the subject are conducted. Keywords: Hepatitis C, latent tuberculosis, tuberculin test.

x

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Prevalência da infecção pelo HCV no mundo. ................................... 2

Figura 2 - Percentual da infecção pelo HCV por faixa etária em diferentes

regiões. .............................................................................................................. 3

Figura 3 – Distribuição da soroprevalência da infecção pelo HCV no Brasil. ..... 4

Figura 4 - Distribuição dos genótipos prevalentes nos países da América

Latina. ................................................................................................................ 5

Figura 5 - Estrutura do genoma viral. ................................................................. 7

Figura 6 - Estimativa da incidência de tuberculose no mundo. ........................ 10

Figura 7 - Arquitetura granulomatosa típica da infecção pelo bacilo da

tuberculose. ...................................................................................................... 12

Figura 8 - Fotos ilustrativas do procedimento de Biópsia hepática realizada na

FMT/HVD por via intercostal, utilizando agulhas para biópsia hepática Tipo

Menghini, eco-guiada com utilização de equipamento de ultrassonografia

portátil. ............................................................................................................. 21

Figura 9 - Fluxograma do estudo (N=94). ........................................................ 23

Figura 10 - Fluxograma do estudo (n=52). ....................................................... 26

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Escores de Child-Pugh. ................................................................... 20

Tabela 2 - Classificação da lesão hepática pelo sistema Metavir. PMN

(Peacemeal Necrosis) e LN (Lobular Necrosis). .............................................. 21

Tabela 3 - Características demográficas da população HCV-RT-PCR (+)

(n=52). .............................................................................................................. 27

Tabela 4 - Distribuição da população segundo faixa etária e resposta ao PPD.

......................................................................................................................... 28

Tabela 5 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no

estudo conforme conforme perfil sintético hepático e valores de PPD (n=52) . 28

Tabela 6 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no

estudo conforme análise da atividade inflamatória histopatológica observada na

biópsia hepatica de acordo com os escores de Metavir (n=32). ...................... 29

Tabela 7 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no

estudo conforme análise da fibrose histopatológica observada na biópsia

hepatica de acordo com os escores de Metavir (n=32). ................................... 30

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LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDAS

AFP Alfa-fetoproteína

ALT Alanina aminotransferase

ANOVA Análise da variância

Anti-HCV Anticorpos contra o HCV

AST Aspartato aminotransferase

BAAR Bacilo álcool-ácido resistente

BOC Boceprevir

CD81 Grupamento de diferenciação 81

CDs Células dentríticas

DAA Agente antiviral de ação direta

DP Desvio padrão

DHGNA Doença hepática gordurosa não alcoólica

ELISA Ensaio imunoenzimático

FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado

g/dL Gramas por decilitro

HBV Vírus da hepatite B

HCC Carcinoma hepatocelular

HCV Vírus da hepatite C

HCV-RNA Ácido ribunonucleico do vírus da hepatite C

HDV Vírus da hepatite C

HIV Vírus da imunodefidiência humana

HNANB Hepatite Não-A e Não-B

HOMA-IR Modelo de avaliação da homeostase na resistência à

insulina

HPT Hepatotrópico

HSC Células estreladas hepáticas

IDU Usuários de drogas injetáveis

IFN Interferon

Ig Imunoglobulina

IL Interleucina

ILTB Infecção latente de tuberculose

IPs Inibidores da protease

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IRES Sítio de entrada ribossomal

ISG Gene estimulado por interferon

IU Unidade internacional

LDL Lipoproteína de baixa densidade

LN Necrose lobular

Log10 Logarítimo na base 10

M1 Macrófago 1

mg/dL Miligramas por decilitro

ml Mililitro

mm Milímetro

NF-kb Fator nuclear-kb

NK Célula natural killer

NO Óxido nítrico

NS3 Proteína não estrutural 3

NS4 Proteína não estrutural 4

OMS Organização Mundial da Saúde

PCR-RT Reação em cadeia da polimerase em tempo real

PegIFN Interferon peguilado

PNM Necrose fragmentada

PPD Derivado proteico purificado

PRR Receptor de reconhecimento padrão

RNA Ácido ribonucleico

RNI Relação normatizada internacional

RVS Resposta virológica sustentada

TB Tuberculose

Th Célula T helper

TNF-a Fator de necrose tumoral alfa

TT Teste tuberculínico

TVR Telaprevir

UVB Ultravioleta B

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1 1.1 Epidemiologia do vírus da hepatite C (HCV) ...................................................... 1 1.2 Estrutura viral do HCV e diagnóstico ................................................................. 6 1.3 Epidemiologia da tuberculose ............................................................................ 8 1.4 O bacilo da tuberculose e sua patogênese ...................................................... 10 1.5 Diagnóstico da tuberculose .............................................................................. 13 1.6 Interação da tuberculose com a infecção pelo HCV ........................................ 14

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 16

2.1 Objetivo geral ................................................................................................... 16 2.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 16

3 PROCEDIMENTOS E MÉTODOS ......................................................................... 17

3.1 Descrição da área de estudo .......................................................................... 17 3.2 Desenho do estudo ......................................................................................... 17 3.3 Tamanho da amostra e procedimento amostral .............................................. 17 3.3.1 Critérios de inclusão ..................................................................................... 17 3.3.2 Critérios de não-inclusão.............................................................................. 18 3.4 Procedimentos ................................................................................................ 19 3.4.1 Seleção e abordagem dos pacientes ........................................................... 19 3.4.2 Análise clínica-laboratorial ........................................................................... 19 3.4.3 Análise sintética hepática ............................................................................. 19 3.4.4 Aplicação e análise do PPD ......................................................................... 22 3.4.6 Análises dos resultados ............................................................................... 24 3.4.7 Aspectos éticos ............................................................................................ 25

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 26

4.1 Aspectos gerais da população ......................................................................... 26 4.2 Características demográficas da população com HCV .................................... 27

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 31 6 CONCLUSÃO ......................................................................................................... 36 7 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 38 8 ANEXOS ................................................................................................................ 44

8.1 ANEXO A: MINUTA DE ARTIGO ..................................................................... 45

1

1 INTRODUÇÃO

1.1 Epidemiologia do vírus da hepatite C (HCV)

Hepatite é termo geral para a inflamação que ocorre no fígado

decorrente de diversos mecanismos incluindo agentes infecciosos. A hepatite

viral é causada por uma variedade de vírus, tais como, hepatite A, B, C, D e E,

entre outros. O diagnóstico correto só pode ser determinado através de testes

sorológicos para pesquisa de anticorpos com técnica ELISA ou immunoblot, e

através de biologia molecular para detecção do RNA e quantificação da carga

viral, através da PCR-RT (1,2).

A infecção pelo Vírus da Hepatite C (HCV) é um problema de saúde

pública, pois pelo contingente populacional infectado, atinge cerca de 3% da

população mundial. Aproximadamente, 200 milhões de pessoas no mundo são

portadores crônicos, sob o risco de desenvolver complicações, tais como,

cirrose ou hepatocarcinoma. Cerca de 350.000 pessoas morrem a cada ano

por complicações hepáticas relacionadas ao HCV (3–5).

As descrições sobre a epidemiologia da infecção pelo HCV no mundo

são baseadas em inquéritos dos estudos de soroprevalência. Estes estudos

são predominantemente transversais, realizados em populações específicas,

tais como, doadores de sangue ou pacientes com doença crônica do fígado,

representando muito pouco de sua comunidade ou região (6,7).

Por outro lado, sabe-se que testes sorológicos possuem baixa

sensibilidade quando o indivíduo apresenta estado de imunodeficiência. Logo,

faz-se necessária investigação do HCV-RNA através da técnica de reação em

cadeia da polimerase (PCR) (8).

2

Figura 1 - Prevalência da infecção pelo HCV no mundo. Fonte: CDC, 2012

Em muitos lugares a prevalência da infecção encontra-se menor que

3%, entretanto, é possível encontrar esse índice com valor superior a 15% em

países dos continentes africano e asiático, como por exemplo, no Egito, onde

estima-se que 9% da população urbana e até 50% da área rural possa estar

infectada (Figura 1) (4,5).

Países que partilham semelhanças em seus índices de prevalência

podem apresentar diferenças epidemiológicas, significativas, quando

analisados dados como localização geográfica, prevalência por faixa etária. Por

exemplo, os Estados Unidos, a Austrália, a Turquia, a Itália e o Japão são

distantes entre si, mas apresentam prevalência entre 1.0%-1.9%, porém, a

faixa etária de pessoas infectadas nos Estados Unidos está entre 30-49 anos, o

que corresponde a dois terços do total de infecções no país. Na Turquia,

Espanha, Itália e Japão pessoas acima de 50 anos formam o perfil etário em

sua maioria (Figura 2) (9).

3

Figura 2 - Percentual da infecção pelo HCV por faixa etária em diferentes regiões. Fonte: EASL, 2011; adaptado de Alter, 2007

Em aproximadamente 80% das pessoas, a infecção aguda pelo HCV

apresenta-se de forma assintomática, o que pode mascarar os resultados de

inquéritos de soroprevalência realizados em grupos específicos. Os estudos de

base populacional, preferencialmente, quando em uma comunidade inteira, são

mais fidedignos, contudo, são inviáveis em muitos lugares (4,6,7).

A distribuição global do HCV continua a se expandir, embora os índices

de prevalências da doença estejam em declínio. Em parte, este importante feito

deve-se a obrigatoriedade do rastreamento de marcadores sorológicos em

doadores de sangue, uma realidade em muitos países (10).

Em um levantamento sorológico de base populacional realizado no

Brasil no período de 2005 a 2009 revelou-se que a prevalência de exposição

ao HCV foi de 1,38%, estando presente com valores diferenciados em todas as

faixas etárias, aumentando conforme a idade. O percentual de exposição entre

indivíduos de 10 a 19 anos foi de 0,75% e 1,56% para o grupo de 20 a 69 anos,

não havendo associação entre soropositividade e sexo (11,12).

4

No Brasil, a distribuição geográfica da prevalência da soropositividade

para o HCV em grupos específicos, segundo os Estados (Figura 4), revela que

as maiores taxas foram observadas na região Norte (2,12%). As mais baixas

taxas foram encontradas nos Estados do Sul do país (0,65%). Os valores

podem variar entre 0,68% no Nordeste e 2,10% no Norte (Figura 3) (6,11).

Figura 3 – Distribuição da soroprevalência da infecção pelo HCV no Brasil. Fonte: Martins, 2011

Entre os anos de 1999 a 2011, conforme dados do Boletim

Epidemiológico das Hepatites Virais, no Brasil, mais de 80 mil casos de

infecção pelo HCV foram confirmados no país, sendo a taxa média em 2011 de

4,2 casos para cada 100 mil habitantes. Muitos aspectos ainda não são

conhecidos sobre esta doença, especialmente na região norte do Brasil, onde

estudos epidemiológicos são escassos (13, 14).

Na América Latina, os genótipos 1, 2 e 3 são os mais prevalentes,

entretanto, pode-se encontrar os genótipos 4 e 5 em circulação. Os genótipos

do HCV estão amplamente distribuídos em todas as regiões brasileiras. Os

genótipos 1 e 3 estão presentes em todas as capitais e são os que

5

predominam, seguidos dos genótipos 2, 4 e 5, sendo os dois últimos, presentes

apenas na região sudeste (Figura 4) (15, 16).

Figura 4 - Distribuição dos genótipos prevalentes nos países da América Latina. Fonte: Adaptado de Kershenobich, et al. 2011

Poucas são as pesquisas sobre soroprevalência direcionadas ao Estado

do Amazonas. Alguns estudos encontraram maior prevalência no sexo

masculino na idade de 40 anos, não havendo diferença significativa entre idade

e sexo. O genótipo 1 foi o mais encontrado na região, seguido do genótipo 3 e

2. O descarte sorológico entre doadores de sangue do Estado chegou a 0,37%.

Entre os doadores da capital, o descarte representou 0,36% e entre os

materiais coletados no interior, o valor foi de 0,39%, não havendo diferença

estatística entre eles (14,17).

6

A transmissão viral ocorre através do contato com sangue contaminado

quando há exposição percutânea, de transfusão sanguínea e/ou

hemoderivados, além de transplante de órgãos infectados. O compartilhamento

de materiais para uso de drogas, realização de tatuagens, colocação de

piercing, também estão entre os meios pelos quais a doença pode ser

transmitida(11,18,19).

Materiais de uso pessoal, como lâmina de barbear e instrumentos de

manipulação cosmética, como manicure/pedicure, entre outros, podem servir

como fontes de infecção. O contato sexual representa menor risco de

transmissão, porém a promiscuidade e a ausência de preservativos são fatores

determinantes para que o HCV seja transmitido por contato sexual(18,20).

Nos últimos 10 anos o hepatocarcinoma passou de sexto para o quinto

diagnóstico de câncer mais frequente. Atualmente, é a segunda principal causa

de morte por câncer em homens. Em mulheres, este tipo de câncer é o décimo

sétimo diagnóstico mais comum e a sexta causa de morte. A hepatite C é

responsável por 33% dos diagnósticos por câncer de fígado em países em

desenvolvimento e 20% nos desenvolvidos (21,22).

1.2 Estrutura viral do HCV e diagnóstico

O vírus da hepatite C foi descrito pela primeira vez em 1989 (Figura 5),

sendo identificado como responsável pela infecção hepática pós-transfusional,

claramente, de etiologia Não-A, Não-B (HNANB) (23).

O HCV é um vírus RNA da família Flaviridae. Seu genoma contém 9.5

kb com fita única de cadeia simples positiva com uma fração de leitura aberta,

que codifica uma poliproteína com 3010 aminoácidos. As 10 proteínas do HCV

estão organizadas na poliproteína nesta ordem: NH2-C-E1-E2-p7-NS2-NS3-

NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-COOH (Figura 5) (24–27).

A replicação viral está estimada em 10 milhões de partículas por dia

durante a fase crônica da doença e inicia-se com a interação das proteínas do

HCV E1 e E2 com receptores CD81 ou LDL na membrana da célula do

hospedeiro. Quando o vírus encontra-se no citoplasma, o RNA viral é liberado

7

para ser traduzido mediante a ação da subunidade ribossomal 40S e o sítio de

entrada ribossomal (IRES, do inglês, internal ribossomal entry site) presente na

região 5’ do RNA viral. As proteínas estruturais compõem o nucleocapsídeo e o

envelope viral e as proteínas não-estruturais atuam em diferentes funções no

ciclo de replicação (24–26).

Os genótipos são determinados pelo sequenciamento de nucleotídeos

do genoma e pela composição da árvore genética. Foram identificados 6

genótipos diferentes do HCV e mais de 100 sub-espécieis. O genótipo 1 é o

mais prevalente no Brasil e na região norte, podendo estar associado a efeitos

mais citopáticos ou a indução da progressão da doença de forma mais rápida

(14,24).

Figura 5 - Estrutura do genoma viral. Fonte: adaptado de Ashfaq, 2011

O HCV sofre inúmeras mudanças e mutações durante sua replicação.

Estima-se que mais de 1 trilhão de vírions da hepatite C se replicam por dia.

Durante a replicação, o HCV produz cópias “ruins”, ou erros na produção de

novos vírus replicados, formando quasispécieis. Este constante processo de

mutação ajuda o vírus no mecanismo de escape do sistema imune do

8

hospedeiro, exigindo que o organismo reconheça e elimine estas variações

continuamente. Este é um dos motivos pelos quais um número expressivo de

pessoas desenvolvem a forma crônica da doença (28).

Acredita-se que há milhões de quasispécieis do HCV diferentes e

exclusivas em cada pessoa infectada, por causa do sistema imune individual.

Quasispécieis podem ter um importante papel na progressão da doença e na

resposta ao tratamento, mas ainda se faz necessária a realização de mais

estudos (28,29).

Aproximadamente, entre 75% e 85% das pessoas infectadas pelo HCV

irão progredir para a forma crônica da infecção, estando entre os que poderão

desenvolver manifestações extra-hepáticas, cirrose compensada e

descompensada, além de carcinoma hepatocelular (30).

O diagnóstico da hepatite C crônica é baseado pela presença do anti-

HCV detectado por ensaio imunoenzimático como meio de triagem, e

confirmado com a detecção do HCV-RNA através de RT-PCR (PCR em tempo

real). A identificação do HCV-RNA é importante para o direcionamento

terapêutico a ser adotado (2,31).

A proposta do tratamento da hepatite C é a cura da infecção, através

da eliminação dos níveis circulantes de HCV detectáveis após o tratamento. A

Resposta Virológica Sustentada é definida como nível de HCV-RNA

indetectável (<25 IU/ml) 24 semanas após o fim do tratamento (5).

1.3 Epidemiologia da tuberculose

A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993 declarou a

tuberculose (TB) caso de emergência pública, como uma das principais causas

de morte por doença infecciosa em adultos (32).

Aproximadamente, um terço da população mundial está infectada pelo

Mycobacteruim tuberculosis sem apresentar sintomas. Em 2012, no mundo

foram diagnosticados 8.6 milhões de casos da doença e registrados 1.3 milhão

de mortes relacionadas. Atualmente, mais de 9 milhões de casos novos

9

surgem por ano e aproximadamente 2 milhões de mortes são relatadas

(33,34).

Mais de 95% dos casos de mortes ocorreram em países em

desenvolvimento. Esta doença é uma das três principais causas de mortes em

mulheres com idade entre 15 e 44 anos. Em 2010, aproximadamente 10

milhões de crianças ficaram órfãs porque seus pais morreram por causa da

tuberculose (33).

Em 2011 no Brasil, com uma população estimada em 197 milhões de

habitantes, a taxa de mortalidade por tuberculose, excluindo casos de co-

infecção com HIV, foi de 2,9/100.000 habitantes (5,6 mil pessoas). Em 2012,

em uma população de cerca de 199 milhões de habitantes, houve queda na

taxa de mortalidade, representada em 2,5/100.000 habitantes

(aproximadamente 4,9 mil pessoas) (35–37).

O Brasil ocupa a 17ª posição entre os 22 países que concentram 80%

desta doença no mundo. A mortalidade e a incidência de casos estão

declinando em seis desses países, entre os quais o Brasil e a China

apresentaram dados de redução consistentes em número de casos nos últimos

20 anos (33,38).

A tuberculose está relacionada a condições sociais precárias. No

Brasil, afeta periferias ou favelas com falta de saneamento básico, e

geralmente, apresenta-se em populações com péssimas condições de moradia

e de alimentação, que abusam de álcool, tabaco e de outras drogas (39).

Os dados mostram que 66% dos casos de tuberculose notificados são

do sexo masculino onde a faixa etária mais frequente está entre 25 e 34 anos e

a maior taxa de incidência ocorre entre 45 e 54 anos de idade. No sexo

feminino, tanto o volume de casos quanto a taxa de incidência são maiores

entre os 25 e 34 anos de idade (39).

10

Figura 6 - Estimativa da incidência de tuberculose no mundo. Fonte: WHO, 2014

O Amazonas está entre as nove capitais que apresentam coeficiente

de incidência acima do valor encontrado no país, além de apresentar um dos

maiores coeficientes de mortalidade (70,6/100.000 hab. e 3,5/100.000 hab.,

respectivamente). Manaus apresenta coeficiente de incidência de 93,3/100.000

hab. A porcentagem de abandono de tratamento em Manaus está entre as dez

maiores do país com 16,7%(40).

1.4 O bacilo da tuberculose e sua patogênese

A primeira identificação do Mycobacterium tuberculosis como agente

causador da tuberculose ocorreu em 1882 por Robert Koch, sendo descrito

como um bacilo álcool-ácido-resistente que é transmitido pelas vias aéreas. A

infecção ocorre nos pulmões, mas o organismo pode ser visto em outros

órgãos disseminando-se por via hematogênica (41,42).

Robert Koch demonstrou em 1980 que a entrada do bacilo da

tuberculose no indivíduo, provoca um duplo fenômeno caracterizado pela

11

hipersensibilidade e imunidade, diferentes entre si, mas, com apresentação

associada. Quando o organismo é infectado e algumas semanas é reinfectado

em regiões diferentes da primeira inoculação, formam-se lesões características

como o aparecimento de reação inflamatória acompanhada de necrose que

posteriormente irá formar uma cicatriz, caracterizando o fenômeno da

hipersensibilidade. O sistema linfático não é invadido pelo bacilo na reinfecção

caracterizando o fenômeno da imunidade(43).

Na presença de um portador do bacilo de Koch capaz de difundir as

bactérias pelo ar, nem todos os indivíduos expostos irão inalar o bacilo. Nem

todos os que inalam, absorvem. Isso não significa que os que absorvem são

incapazes de eliminá-las. Aqueles que eliminaram o bacilo nem sempre estão

hipersensibilizados. Nem todos os que reagem com hipersensibilidade tardia

sofreram danos teciduais duradouros. Os que sofreram danos tissulares nem

sempre apresentam sequelas anatômicas, e nem todos os que têm sequelas

anatômicas, por mínima que seja, tornam-se portadores latentes de bacilos

(44).

Existem algumas possibilidades de desfecho para a pessoa infectada

pelo bacilo que caracterizam a maioria dos casos. Em grande parte dos casos,

pode haver destruição do M. tuberculosis pela resposta inata do hospedeiro,

não ocorrendo nenhum comprometimento físico. Em outras situações, o

sistema imune pode não controlar o patógeno, fazendo com que a doença seja

manifestada. Também pode haver o controle da infecção inicial e o

desenvolvimento de uma resposta protetora em um espaço de tempo hábil

para prevenir a doença, sem que necessariamente, ocorra a destruição do

bacilo (41).

Uma vez inalado, o M. tuberculosis é transportado para os pulmões e

para os nódulos linfáticos adjacentes, disseminando-se nos tecidos. Esse

processo inicia uma cascata de eventos envolvendo a produção de citocinas

pró e anti-inflamatórias. O sistema imune responde gerando estímulos de

ativação dos fagócitos que recrutarão leucócitos mononucleares ao sítio da

infecção, envolvendo macrófagos alveolares, células T CD4+ e CD8+, bem

como células B. A junção dessas células ao redor do ponto de infecção culmina

12

na formação de uma massa rica em macrófagos, conhecida como granuloma

(41,45).

Em 90% dos casos, este mecanismo do sistema imune com formação

de granuloma é capaz de conter a infecção a ponto de o indivíduo não se

tornar infectante e estar livre de sinais e sintomas clínicos. O estabelecimento e

a reativação da infecção latente dependem de diversos fatores, relacionados

ao hospedeiro e ao bacilo. Em algumas circunstâncias, o sistema imune do

hospedeiro sofre alterações internas ou do ambiente, que resulta em reativação

da doença (41,42).

Em outros casos, um número limitado porém expressivo de bacilos,

resistem a formação granulomatosa, e esta pode servir de lar para o patógeno,

por um longo período de tempo, gerando a forma latente da infecção. Uma

pessoa sensível ao PPD, mas sem sinais de doença ativa, é caracterizada

como portadora de tuberculose latente, que pode ser vista como o equilíbrio

entre o hospedeiro e o bacilo, onde o sistema imune impede o estabelecimento

da doença ativa e o M. tuberculosis escapa de ser eliminado (41,42).

Figura 7 - Arquitetura granulomatosa típica da infecção pelo bacilo da tuberculose. Fonte: Guirado, 2013

Alguns estudos mostram a conversão do PPD de positivo para

negativo, em entre 5% a 10% dos casos por ano. Este fato sugere eliminação

da doença e possível período de transmissibilidade (46).

13

1.5 Diagnóstico da tuberculose

A tuberculose pode acometer uma série de órgãos e/ou sistemas,

entretanto a apresentação pulmonar, além de mais frequente, é a mais

relevante para a saúde pública, pois é a forma bacilífera, responsável pela

cadeia de transmissão. Dentre os diversos métodos diagnósticos da doença

ativa, são listados (47):

1. Clínico-epidemiológico: através da sintomatologia e perfil do

paciente, sob forma primária, pós-primária (ou secundária) ou miliar.

2. Bacteriológico: através do exame microscópico direto (baciloscopia

direta) para a pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo método

de Ziehl-Nielsen.

3. Cultura para micobactéria: muito utilizada quando a baciloscopia é

negativa. A cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico

bacteriógico da doença, usando a semeadura da amostra em meios de cultura

sólidos.

4. Radiológico: pode apresentar diferentes achados apontando uma

suspeita de doença em atividade ou doença passado, além do tipo e extensão

do comprometimento pulmonar, entretanto, até 15% dos casos não apresentam

alterações radiológicas. O exame radiológico é complementar aos achados

clínicos e bacteriológicos (47).

Para o diagnóstico da forma latente da doença (ILTB), no Brasil, utiliza-

se a interpretação do PPD por causa do cenário epidemiológico em indivíduos

sem evidências de tuberculose ativa. A interpretação do PPD requer

conhecimento sobre a reação imunológica antígeno-anticorpo, além do domínio

das técnicas de administração e leitura, bem como a experiência

epidemiológica e clínica(48).

Clinicamente, pode-se definir uma pessoa portadora de tuberculose

latente como alguém que, enquadrando-se dentro de critérios clínico-

epidemiológicos, tem reação maior ou igual 10mm ao PPD, sem apresentar

sintomas da doença(43,47,49).

14

Uma reação positiva ao teste acima do valor de 5mm não significa

tuberculose, nem que o indivíduo está prestes a adoecer ou que sua imunidade

esteja deficiente, portanto, o aparecimento da lesão pulmonar depende de

vários fatores, sendo um deles, a imunossupressão pelo HCV(43).

Os pacientes são classificados, conforme o resultado da leitura do

PPD, segundo os padrões do Ministério da Saúde de acordo com o contexto:

risco de adoecimento por TB; tamanho do diâmetro endurado, idade,

probabilidade de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) – critério

epidemiológico(47).

1.6 Interação da tuberculose com a infecção pelo HCV

Nos últimos anos, as alterações imunológicas causadas pela terapia

combinada entre Interferon e ribavirina favorecem o desenvolvimento de muitas

infecções. Além disso, dados revelam a correlação entre o tratamento para o

HCV e a reativação da tuberculose, em pacientes com tuberculose latente.(50–

53).

A literatura aponta um possível efeito dos vírus hepatotrópicos sobre o

resultado do PPD, sendo, portanto, necessário um novo meio de rastrear a

presença de TB latente nesses pacientes(54).

Estudos sobre hepatite C e sobre tuberculose estão entre os assuntos

mais publicados, dentro das pesquisas voltadas às doenças infecciosas, com o

terceiro e quarto lugar, respectivamente. Isso denota a importância dessas

doenças na saúde pública(55).

A prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C entre os pacientes

com TB não tem sido investigada extensivamente no mundo. Além disso, há

dados muito limitados sobre as taxas de co-infecção entre pacientes com HCV

e pacientes com TB. Em um estudo na Geórgia foi reportado uma elevada

prevalência de 22% de infecção por HCV em pacientes com tuberculose(56).

Os estudos de coinfecção entre hepatite C e tuberculose ocorrem,

geralmente, em populações específicas, tais como prisioneiros, moradores de

rua e pessoas que irão se submeter ao tratamento contra uma dessas

15

doenças. Nessas condições encontra-se alta prevalência de coinfecção, boa

parte desse achado está relacionado a situação sócio-econômica e/ou

imunológica que essa população se encontra(57).

Pacientes coinfectados com HCV e TB no âmbito do sistema prisional

tem aumentado consideravelmente, chamando a atenção para a forte influência

que a prisão exerce sobre os problemas de saúde, quer seja na transmissão da

doença, quer no desfecho da patologia, pois, dentre a população vulnerável, os

prisioneiros estão em uma instituição social responsável por seu estado de

saúde ou pelo desfecho dela(58).

Um caso de reativação de tuberculose latente em um prisioneiro de 44

anos de idade durante terapia com Peg-IFN e ribavirina chamou a atenção para

a necessidade de se realizar o PPD em todos aqueles que forem admitidos em

presídios, uma vez que o ambiente pode favorecer a forma ativa da doença,

além da possibilidade do portador transmiti-la, pois sabe-se que a conversão

para a forma ativa da doença implica em disseminação do patógeno(41,45,46).

A reativação da tuberculose latente é motivo de preocupação entre

para aqueles que irão se submeter ao tratamento contra o vírus da hepatite C,

pois com a terapia antiviral, que tem por base o imunomodulador Interferon, o

sistema imune pode sofrer alterações que favoreçam o estabelecimento de

diversas doenças, inclusive, a tuberculose(51–53,59).

A prevalência de tuberculose da demanda de pacientes que

procuraram o local de estudo no período de 2012 a 2014 é de 20,3%. Este

valor encontra-se dentro da prevalência geral de outros estudos realizados que

investigaram a prevalência de tuberculose latente em determinadas

populações(60–64).

No serviço de hepatologia do FMT-HVD os pesquisadores identificaram

quatro pacientes que desenvolveram tuberculose na vigência da terapia anti-

HCV, chamando a atenção para o problema (dados não publicados).

16

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar os valores de PPD em uma população de pacientes infectados

pelo HCV atendidos no Ambulatório de hepatopatias da FMT-HVD, no período

de março de 2013 a julho de 2014.

2.2 Objetivos específicos

1. Quantificar e descrever a resposta ao PPD entre os pacientes com

HCV.

2. Descrever o perfil sintético hepático conforme o score de Child-Pugh

da população estudada.

3. Correlacionar os valores do PPD com o perfil sintético hepático dos

pacientes com HCV.

17

3 PROCEDIMENTOS E MÉTODOS

3.1 Descrição da área de estudo

O estudo foi desenvolvido na Fundação de Medicina Tropical Doutor

Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), centro de referência no ensino, pesquisa e

assistência às doenças tropicais, infecciosas e parasitárias no Estado do

Amazonas. A Fundação possui uma unidade de internação e serviços de

urgência e emergência. A unidade também possui ambulatório especializado

para o atendimento de pacientes com hepatites virais onde o estudo foi

desenvolvido.

3.2 Desenho do estudo

Estudo descritivo transversal de abordagem quantitativa de pacientes

portadores de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) atendidos na FMT-HVD,

no período de março de 2013 a julho de 2014.

3.3 Tamanho da amostra e procedimento amostral

Foram estudados todos os pacientes atendidos pelos pesquisadores

que procuraram a unidade de atendimento pela demanda espontânea ou

referenciada ao ambulatório de hepatites virais, que satisfizeram os critérios de

inclusão.

3.3.1 Critérios de inclusão

Para este estudo foram selecionados pacientes que apresentaram

reatividade para o HCV no sangue periférico, com os seguintes atributos:

• Ambos os sexos;

• HCV reagentes por PCR-RT

18

• Idade entre 18 e 80 anos;

• Ingesta menor que 20 g/dia de bebida alcoólica.

3.3.2 Critérios de não-inclusão

Pacientes que apesar de apresentarem a reatividade viral para o HCV

no sangue periférico, apresentaram atributos considerados indesejáveis para o

estudo:

• Coinfecção viral: HBV, HDV, e/ou HIV;

• Uso regular de medicação imunossupressora;

• Tratamento prévio com Interferon e Ribavirina;

• Gestantes;

• Passado de tuberculose.

19

3.4 Procedimentos

3.4.1 Seleção e abordagem dos pacientes

O estudo foi dividido em duas partes:

a) Levantamento de prontuários dos pacientes portadores da infecção

pelo vírus da hepatite C (HCV) que foram submetidos a prova tuberculínica

(PT), no período de março de 2013 a julho de 2014.

b) Análise sintética hepática destes pacientes, portadores da infecção

pelo vírus da hepatite C (HCV) no período de janeiro de 2012 a março de 2013.

3.4.2 Análise clínica-laboratorial

A avaliação inicial no ambulatório de hepatologia durante a consulta

médica incluiu anamnese e exame físico. Foram solicitados exames

hematológicos, bioquímicos, de biologia molecular para avaliar o estado

funcional hepático e confirmação do diagnóstico da infecção pelo HCV. Foi

realizado também exame de imagem do fígado para caracterização do

comprometimento hepático.

Todos os exames foram realizados no laboratório da FMT-HVD. Para

tal, coletou-se uma amostra de 20 mL de sangue por punção venosa periférica

superficial conforme rotinas adotadas na FMT/HVD.

3.4.3 Análise sintética hepática

3.4.3.1 Escore de Child-Pugh, e Metavir

Na população estudada, através da avaliação dos prontuários dos

pacientes, foi realizado a análise do perfil sintético hepático através do escore

de Child-Pugh (65,66).

20

Tabela 1 - Escores de Child-Pugh. 1Child-Pugh 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Bilirrubina (mg/dL) <2,0 2,0-3,0 > 3,0

Albumina (g/dL) > 3,5 2,8 – 3,5 < 2,8

Ascite Nenhuma Leve Grave

Encefalopatia hepática Nenhuma Mínimo Coma avançado 2RNI ≤1.70 1.71-2.30 >2.30

Total A: 5 – 6 pontos B: 7 – 9 pontos C: ≥10 pontos 1Child-Pugh – Este escore é calculado somando os pontos dos cinco fatores, e varia de 5 a 15. A classe de Child Pugh é A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C (acima de 10). 2RNI – Sistema normalizado internacional

A classificação de Child-Pugh é utilizada para avaliação da função

hepática e da cirrose nos pacientes com hepatite viral e nos pacientes com

hepatite não-viral, através dos seguintes exames: bilirrubina, albumina, tempo

de protrombina, avaliação de encefalopatia e ascite (Tabela 1). A pontuação

dispõe a pessoa avaliada em categorias denominadas Child-Pugh A, B e C

(67).

O sistema Metavir é uma avaliação histopatológica relativamente

simples, desenvolvida pelo estabelecimento de critérios a serem observados

por uma gama de patologistas, e cujas descrições foram analisadas para

identificar os pontos mais consistentemente reproduzíveis. Este sistema

classifica a intensidade da atividade necro-inflamatória em leve, moderada e

severa ao analisar a necrose fragmentada (Peacemeal Necrosis) e a necrose

lobular (Lobular Necrosis). A progressão da fibrose é classificada em quatro

estágios (Tabela 2) (68).

21

Tabela 2 - Classificação da lesão hepática pelo sistema Metavir. PMN (Peacemeal Necrosis) e LN (Lobular Necrosis).

Atividade necro-inflamatória Fibrose

A0 = Nenhuma atividade F0 = Nenhuma fibrose A1= PMN leve e moderada LN F1 = Fibrose portal sem septos A2 = PMN moderada e severa LN F2 = Fibrose portal com septos A3 = PMN severa F3 = Fibrose portal com numerosos cirrose F4 = Cirrose

A inclusão dos dados da biópsia hepática foi feita quando o paciente

realizou o procedimento na sala de procedimentos do Hospital-dia da FMT-

HVD, através da técnica percutânea com a agulha de Menghini, sob anestesia

local, com utilização das técnicas assépticas e sob visão direta com utilização

de equipamento de ultrassonografia portátil, com retirada de fragmento de

tamanho igual ou maior que 10mm colocado em formol tamponado a 10% e

imediatamente enviado para exame histopatológico na Gerência de Patologia

da FMT-HVD, sendo os resultados tabulados e apresentados de acordo com o

sistema de Metavir.

Figura 8 - Fotos ilustrativas do procedimento de Biópsia hepática realizada na FMT/HVD por via intercostal, utilizando agulhas para biópsia hepática Tipo Menghini, eco-guiada com utilização de equipamento de ultrassonografia portátil. Fonte: Arquivo pessoal.

Alguns pacientes com contagem baixa de plaquetas ou tempo de

protrombina elevado não realizaram a biópsia, porém para que fossem

incluídos na pesquisa, deveria constar em seus prontuários todos os exames

laboratoriais necessários para avaliação clínica da lesão hepática pela

classificação Child-Pugh.

22

3.4.4 Aplicação e análise do PPD

Os pacientes receberam a aplicação intradérmica de 0,1 ml de Purified

Protein Derivative Rt 23 (PPD) na face anterior do antebraço esquerdo de

acordo com procedimento padrão (47).

A aplicação foi realizada por duas técnicas de enfermagem, treinadas e

supervisionadas por uma enfermeira certificada pelo Ministério da Saúde,

referência no Estado no método de aplicação e leitura do PPD, na sala de

procedimentos do ambulatório da Fundação de Medicina Tropical. A leitura foi

realizada em tempo padrão de 72 horas, utilizando-se uma régua milimétrica

que mediu o maior diâmetro transverso da reação no local da aplicação,

obedecendo o seguinte esquema: quem recebeu aplicação na segunda-feira

realizou a leitura na quinta-feira; quem recebeu aplicação na terça-feira, fez a

leitura na sexta-feira; quem recebeu aplicação na sexta-feira, retornou para

leitura na segunda-feira. As mesmas técnicas foram responsáveis pela

aplicação e pela leitura do PPD.

Estabeleceu-se o ponto de corte positivo de 10mm de enduração na

leitura de 72 horas. Foram formados dois grupos de estudo a partir da resposta

ao PPD: o primeiro, composto por pacientes com infecção hepática crônica que

tiveram reação ao PPD maior ou igual a 10mm. O segundo, incluiu pacientes

com hepatite crônica com reação menor que 10mm.

23

3.4.5 Avaliação clínico-laboratorial

Figura 9 - Fluxograma do estudo (N=94). *Em alguns pacientes foi realizada a biópsia hepática.

A avaliação inicial no Ambulatório de Hepatites Virais durante a

consulta médica incluiu anamnese, onde foram registrados dados de

identificação, e exame físico. Foram solicitados exames de bioquímica

sanguínea e de biologia molecular para confirmação do diagnóstico de infecção

pelo HCV, entre os quais o teste de genotipagem para definição do genótipo

viral, fundamental para conduta terapêutica.

Todos os exames foram realizados no laboratório da FMT-HVD. Para

tal, coletou-se uma amostra de 20 mL de sangue por punção venosa periférica

24

superficial e utilizou-se a técnica de PCR-RT para detecção da carga viral com

identificação da genotipagem.

Na avaliação laboratorial inicial, foram realizados os seguintes exames

em todos os pacientes atendidos, pois fazem parte da rotina pré-tratamento:

1. Sorológicos (Elisa): anti-HBc total; HBsAg; anti-HIV;

2. Hematológicos: Contagem de plaquetas (130000 – 400000/mm3);

RNI (1.0);

3. Bioquímicos: Glicemia (70 a 100 mg/dL); ALT (até 38 IU/L); AST (até

44 IU/L); Bilirrubina total (0,2 – 1,0 mg/dL); Albumina (3.5 – 5.0 g/dL);

4. Imunológicos: Alfa-fetoproteína (até 5,5 IU/mL); Insulina plasmática

(2.34 a 26.4 IU/mL).

Os resultados obtidos através dos exames laboratoriais e

histopatológicos do tecido hepático foram analisados para determinação de

perfil clínico da população, com análise não-invasiva de fibrose hepática (Child-

Pugh) e análise invasiva aos que realizaram a biópsia através de estudo

histopatológico do tecido hepático (Metavir).

3.4.6 Análises dos resultados

Para análise dos resultados foram realizados os cálculos de frequência

absoluta e simples, assim como o levantamento das medidas de tendência

central (média e mediana). Para as variáveis categóricas o teste qui-quadrado

foi aplicado. Os dados foram apresentados por meio de tabelas de frequência.

Na comparação das médias, foi aplicado o ANOVA e o teste não-paramétrico

de Mann-Whitney, com nível de significância fixado em 5%. O Software

utilizado nas análises dos dados foi o Epi-Info 7 versão para Windows,

desenvolvido e distribuído gratuitamente pelo CDC (www.cdc.gov/epiinfo). Para

análise das frequências no estudo foi utilizado o intervalo de confiança ao nível

de 95%, sendo adotado nível de significância igual a 0,05 em todas as

análises.

25

3.4.7 Aspectos éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Fundação de Medicina Tropical – Dr Heitor Vieira Dourado com o registro:

CAAE: 11663712.9.0000.0005.

Os dados pessoais referentes à participação dos indivíduos neste estudo

permanecerão confidenciais, não sendo divulgados de forma a declarar a

identidade dos participantes.

26

4 RESULTADOS

4.1 Aspectos gerais da população

No período de março de 2013 a julho de 2014 foi realizada a avaliação

dos dados clínico-laboratoriais nos prontuários de 94 pacientes que receberam

o diagnóstico de HCV, porém, destes, 42 foram excluídos por não terem

completado os exames necessários para o estudo (Figura 11).

Figura 10 - Fluxograma do estudo (n=52). *Em 32 pacientes foi realizada biópsia hepática.

Houve uma prevalência 57,7% (30/52) de resposta ao PPD maior ou

igual a 10mm entre a população estudada. Em relação à análise sintética

hepática, 51 pacientes receberam a classificação Child-Pugh A, e 1 pessoa foi

27

classificada em Child-Pugh B. Nenhum paciente obteve o escore Child-Pugh C

(Figura 11).

4.2 Características demográficas da população com HCV

Houve prevalência de 57,7% (30/52) de PPD maior ou igual a 10mm na

população estudada (Figura 11). O sexo masculino foi o mais prevalente na

pesquisa com 53,8% de participação, sem relação estatística com os valores

do PPD (Tabela 3).

Tabela 3 - Características demográficas da população HCV-RT-PCR (+) (n=52). Parâmetros HCV-RT PCR Positivo n n= 52 Sexo masculino (n,%) n= 28 (53,8%, p-valor=0,93097) Idade (média em anos, ±DP) 51,8 anos ± 9,6 HCV-RT PCR (média em log10 ±DP) 3,78 ± 2,1

Genótipo Genótipo 1 (n/%) n=43/82,7%

p-valor 0,49455 Genótipo 2 (n/%) n=1/1,9% Genótipo 3 (n/%) n=8/15,4%

Child-Pugh ( escore médio ± DP) 5,1 ± 0,4 PPD (valor médio ± DP) 9,2 ± 7,8

A média de idade entre os pacientes foi de 51,8 anos (±9,6) (Tabela 3).

A faixa etária entre 50 e 59 anos foi predominante na pesquisa com uma

prevalência de 42,3% (22/52) (Tabela 4).

O valor médio da carga viral (Tabela 3) foi de 3,78 (± 2,1). O genótipo 1

(Tabela 3) teve participação em 82,7% dos casos (43/52). O genótipo 2 foi

encontrado em apenas uma pessoa e o genótipo 3 foi detectado em 8 (15,4%)

pacientes.

Em 28,8% dos pacientes com faixa etária entre 50 e 59 anos a

resposta ao PPD foi maior ou igual a 10mm. Esta população foi predominante

na pesquisa (Tabela 4). Embora não haja relação estatística significativa, em

todas as faixas etárias foi observado que houve resposta ao PPD maior ou

igual a 10mm.

Apenas uma pessoa estava na faixa etária entre 18 e 29 anos e esta

apresentou resposta ao PPD maior ou igual a 10mm. Duas pessoas com mais

28

de 70 anos (correspondendo a 3,8% dos pacientes) participaram do estudo e

ambas foram não reatoras ao PPD.

Tabela 4 - Distribuição da população segundo faixa etária e resposta ao PPD.

O escore médio do perfil sintético hepático pela classificação de Child-

Pugh dos pacientes foi de 5,1 (± 0,4) (Tabela 3). Em 57,7% dos pacientes com

perfil sintético hepático Child-A a resposta ao PPD foi maior ou igual a 10mm

(Tabela 5). A classificação Child B foi encontrada em um participante. No

estudo, foi observado que não há relação estatística entre os valores de PPD e

o perfil sintético hepático.

Tabela 5 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no estudo conforme conforme perfil sintético hepático e valores de PPD (n=52)

O sistema Metavir foi utilizado em 32 pacientes com HCV que

realizaram a biópsia hepática, destes, 31,3% (10/32) com atividade inflamatória

Faixa etária

PPD 0mm

PPD <10mm

PPD ≥10mm p-valor

n % n % n %

0,99125

18|-29 0 0 0 0 1 1,9

30|-39 3 5,8 1 1,9 1 1,9

40|-49 3 5,8 2 3,8 9 17,3

50|-59 5 9,6 2 3,8 15 28,8

60|-69 3 5,8 1 1,9 4 7,7

>70 2 3,8 0 0 0 0

Perfil sintético hepático (Child-Pugh)

n=52

PPD 0mm

PPD <10mm

PPD ≥10mm p-valor

n % n % n %

0,15187

Child A (5-6) 16 30,8 5 9,6 30 57,7

Child B (7-9) 0 0 1 1,9 0 0

Child C (≥10) 0 0 0 0 0 0

29

A1 tiveram resposta ao PPD maior ou igual a 10mm 6 (Tabela 6). Apenas um

paciente apresentou atividade inflamatória A3 e sua resposta ao PPD foi maior

ou igual a 10mm.

Tabela 6 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no estudo conforme análise da atividade inflamatória histopatológica observada na biópsia hepatica de acordo com os escores de Metavir (n=32).

Em pacientes com perfil fibrogênico F1 e F2 foi observada a

prevalência de 21,9% de resposta ao PPD maior ou igual a 10mm. Nos 3

participantes com grau de fibrose F4 a resposta ao PPD foi maior ou igual a

10mm (Tabela 7).

O perfil fibrogênico da população com HCV demonstrou que a

intensidade de fibrose hepática é proporcional à intensidade a resposta ao

PPD, e esta relação foi considerada significativa estatisticamente.

Metavir Atividade inflamatória

(n=32)

PPD 0mm

PPD <10mm

PPD ≥10mm p-valor

n % n % n %

0,44894

A0 1 3,1 0 0 2 6,3

A1 3 9,4 4 12,5 10 31,3

A2 2 6,3 1 3,1 8 25

A3 0 0 0 0 1 3,1

Total 6 18,8 5 15,6 21 65,6

30

Tabela 7 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no estudo conforme análise da fibrose histopatológica observada na biópsia hepatica de acordo com os escores de Metavir (n=32).

Metavir Fibrose

n=32

PPD 0mm

PPD <10mm

PPD ≥10mm p-valor

n % n % n %

0,00978

F0 1 3,1 2 6,3 0 0

F1 3 9,4 2 6,3 7 21,9

F2 1 3,1 1 3,1 7 21,9

F3 1 3,1 0 0 4 12,5

F4 0 0 0 0 3 9,4

Total 6 18,8 5 15,6 21 65,6

31

5 DISCUSSÃO

A prevalência da infecção pelo HCV na população estudada ocorreu na

faixa etária entre 40 e 69 anos, o mesmo encontrado em uma pesquisa

epidemiológica no Japão. No Japão, assim como neste estudo, houve

predomínio do genótipo 1, amplamente distribuído em todos os continentes

(69).

O genótipo 1 foi identificado em 82,7% (43/52) dos pacientes desta

pesquisa. Em uma coorte, o genótipo 1 foi associado com a evolução da lesão

hepática para cirrose, juntamente com a chance da cirrose evoluir para HCC. A

progressão da fibrose hepática aumenta o risco de pacientes com HCV

desenvolverem cirrose. Uma vez estabelecida, a cirrose aumenta em 4% as

chances de progressão para carcinoma hepatocelular por ano. O risco de

desenvolvimento de câncer de fígado está relacionado a pessoas com 70 anos

ou mais(70).

Neste estudo, encontrou-se a prevalência de tuberculose latente em

57,7% (30/52) da população com HCV, valor este muito elevado quando

comparado com outros estudos realizados que investigaram tuberculose

latente em estudantes da área da saúde e profissionais da área. Os valores

obtidos em alguns desses estudos variaram entre 1,4% e 49% de prevalência

de tuberculose latente nestas populações(60–64).

Embora a média geral do PPD nesta pesquisa seja de 9,2mm, abaixo

do valor de corte para caracterização de tuberculose latente, nas análises das

médias de valores do PPD em determinadas variáveis houve proximidade com

a média de 11,9mm obtida em um estudo realizado em Londres para avaliação

da resposta imune através do aspirado do fluido de reação ao PPD em

pacientes saudáveis e sem evidência histórica de infecção por tuberculose(71).

Semelhante ao encontrado na pesquisa em Londres, verificou-se que

pessoas acima de 60 anos apresentam redução na resposta ao teste. Em

Londres, sugeriu-se que este fenômeno não reflete déficit imunológico, pois a

quantidade de células T CD4+ específicas ao PPD funcionais no sangue

32

periférico e IFN- γ é a mesma em indivíduos jovens. A cinética de infiltração de

células T CD4+ estimuladas por IFN-γ diminui e isto reflete a perda da

capacidade de manter resposta específica ao PPD, além de falta de sinais

iniciais de inflamação, defeitos na apresentação ou comprometimento das

funções das células T antígeno-específicas (71).

Neste estudo, a leitura do PPD foi realizada no tempo padrão de 72

horas. De acordo com um estudo multicêntrico, em uma resposta maior que

10mm ao PPD, o padrão de reação ao teste pode não ser antígeno-específica.

Um estudo multicêntrico realizou a aspiração do fluido de reação ao PPD no

local da aplicação após 6, 48 e 72 horas da inoculação em respostas maiores

que 10mm. O achado identificou resposta baseada na ativação de células T

com recrutamento exclusivamente de células Th1 e T citotóxicas. Observou-se

que a resposta imune desenvolvida no local de inoculação do PPD pode ser

estimulada por INF-γ e células T do microambiente, havendo pouca

proliferação de células T ou resposta antígeno-específica em um período de 48

a 72h após a injeção do PPD (72).

No presente estudo, o sexo masculino foi predominante na pesquisa e

o perfil fibrogênico F3 e F4 foi encontrado em 25% (8/32) dos pacientes que

realizaram a biópsia hepática. O risco de ativação da tuberculose em pacientes

com cirrose hepática é significativamente mais elevado que em pacientes não-

cirróticos. A análise multivariada de um estudo em Taiwan demonstrou que

fatores como alcoolismo, pessoas do sexo masculino, área geográfica e

infecção por HCV elevam o risco de tuberculose. O impacto da cirrose no risco

de ativação da tuberculose e suas características relacionadas ainda não estão

bem claras. O que se pode presumir é que o uso de Interferon-α no tratamento

contra o HCV pode estar associado com a tuberculose (73).

Infecções bacterianas ocorrem em 32% a 34% dos pacientes com

cirrose que são admitidos em hospitais. A cirrose pode ser considerada um

estado de imunocomprometimento que conduz a uma variedade de infecções,

responsáveis por aproximadamente 30% de mortalidade. Patógenos tais quais

Mycobacterium tuberculosis, Clostridium difficile, Cryptococcus neoformans,

33

Vibrio vulnificus, Yersinia enterocolitica, e Listeria monocytogenes, são mais

comuns e virulentos em pacientes com cirrose que na população em geral (74).

Entre os 32 pacientes que realizaram a biópsia, em 25% o grau de

fibrose esteve ≥F3, com média de PPD de 16,9mm. O HCV induz lesão

caracterizada pela presença de morte dos hepatócitos, inflamação e fibrose

periportal, sugerindo ligação relevante entre estes eventos. Neste caso,

agentes como NF-κβ, ALT sérica e citoqueratina 18 são determinantes neste

processo em conjunto com HSCs, células T e células dentríticas (CDs),

estimuladas por proteínas estruturais e não-estruturais do HCV ou por

interleucinas e citocinas liberadas durante o processo inflamatório(75).

Pacientes com cirrose apresentam baixos níveis de imunoglobulinas

IgM, IgG e IgA, além de concentrações plasmáticas significativamente baixas

de C3, C4 e CH50, com consequente diminuição da atividade bactericida.

Toxinas bacterianas, como peptidoglicanos de bactérias gram-positivas ou

lipopolissacarídeos de gram-negativas ligam-se aos receptores Toll-like e

iniciam a cascata de sinalização celular. Os receptores Toll-like induzem o NF-

κB a estimular a liberação de óxido nítrico (NO) e citocinas pró-inflamatórias

como TNF-α, interleucina 6 (IL-6) e IL-1 (74).

A síndrome da disfunção imune associada a cirrose é um estado de

diminuição da capacidade de remover citocinas, bactérias e endotoxinas da

circulação. O fígado contém 90% das células retículo-endoteliais responsáveis

por essa remoção, como as células de Kupffer e células endoteliais sinusoidal.

Isto implica em distribuição de monócitos, quimiotaxia, fagocitose e lise

bacteriana reduzidas em cirróticos, bem como diminuição da ativação de

monócitos e secreção de citocinas. A diminuição da atividade fagocítica da

resposta imune inata é confundida pela redução da capacidade de opsonização

e da capacidade bactericida (74).

Entretanto, o hospedeiro pode se beneficiar de infecções

crônicas/latentes por vírus e a produção de IFN. A proteção pode ser induzida

pela infecção crônica correlacionada com a produção de IFN-γ e ativação

sistêmica de macrófagos. Adicionalmente, como IFNs também induzem a

34

produção de IL-15, que estimula linfócitos T citotóxicos de memória, infecções

crônicas de vírus, em que há produção contínua de IFN, podem ajudar a

manter a memória imunológica. Assim, é importante estar ciente não apenas

de consequências adversas das relações vírus-hospedeiro, mas também de

possíveis benefícios (76).

Histologicamente, a resposta ao PPD ocorre por haver exposição de

antígeno ou trauma cutâneo e indução de sinais de perigo não-específicos para

recrutar e ativar células do sistema imune inato tão rápido quanto possível.

Este infiltrado é dependente da produção de citocinas pró-inflamatórias, como

IFN-γ. Os interferons são proteínas naturais do hospedeiro produzidos em

resposta a infecções e têm amplas ações, incluindo efeitos antivirais,

antiproliferativos, imunomoduladores. Além disso, a ligação dos interferons com

o respectivo receptor induz a expressão de uma multiplicidade de genes que

codificam interferons dentro de células, culminando no desencadeamento de

uma ampla variedade de funções celulares antivirais (77,78).

O PPD nos pacientes idosos deste estudo que não apresentaram

resposta ao PPD não reflete a responsividade imune desta população, pois

vários fatores podem estar envolvidos na ausência de reação, como danos de

exposição da pele ao sol e mudanças na integridade cutânea que predispõem

o tecido a excessiva inflamação inespecífica. Além disso, raio UVB tem sido

apresentado como indutor de células Treg e imunossupressor (71,78).

Neste estudo, a resposta ao PPD variante entre faixa etária e perfil

laboratorial da lesão hepática, demonstra, conforme estudo realizado em

Londres que os resultados dos testes podem ser influenciados pelo grau e

estágio da hepatite crônica (79).

Em um levantamento realizado no local da pesquisa durante o

desenvolvimento do estudo, a demanda de aplicação do PPD no local de

estudo entre os anos de 2012 e 2014 foi de 3107 testes. A média de idade dos

pacientes foi de 39,4 anos, com prevalência do sexo masculino. Verificou-se

uma prevalência de 20,3% (632/3107) de tuberculose latente na demanda

35

local. No estudo desenvolvido, a prevalência de tuberculose latente entre os

pacientes com HCV foi superior àquela encontrada no local do estudo.

36

6 CONCLUSÃO

Os autores encontraram uma prevalência de 57,7% de resposta ao

PPD≥10mm caracterizando tuberculose latente entre a população com HCV-

RNA+.

A média de idade da população estudada foi de 51,8 anos. Entre os

pacientes, a faixa etária predominante estava 50 a 59 anos correspondendo a

42% da população. Também neste mesmo grupo, 28,8% dos participantes

apresentaram resposta maior ou igual a 10mm, porém sem relação estatística

significativa.

Não foi observada relação estatística significativa quando analisado o

perfil sintético hepático pela classificação de Child-Pugh com os valores de

PPD.

A carga viral que apresentou maior resposta ao PPD (14,5mm) foi entre

Log10 6,0 e 6,9. Em 25% da população a carga viral esteve entre Log10 4,0 e

4,9. Não há relação estatística significativa entre a carga viral e a resposta ao

PPD.

Quando utilizado o sistema Metavir para avaliar o grau de lesão

hepática, foi observado que a atividade inflamatória não apresentou relação

com os valores de PPD, entretanto, em relação ao perfil fibrogênico, quanto

maior o grau de lesão, maior a resposta ao PPD (p-valor = 0,00978).

Sabe-se que o tratamento com interferon aumenta os riscos em geral

para infecções. A exemplo de estudos realizados com pessoas privadas de

liberdade, onde existem altas taxas de tuberculose, os casos aqui descritos

reforçam a necessidade de uma avaliação cuidadosa e multidisciplinar dos

pacientes que vivem em áreas de alta endemicidade para tuberculose pra que

sejam investigados para a forma latente da doença antes da administração da

terapia antiviral, evitando a reativação da doença.

Os autores alertam para a necessidade de considerar o risco de

desenvolvimento de tuberculose durante o tratamento da hepatite C, sugerindo

37

o PPD na avalição de todos os pacientes antes do início do tratamento,

principalmente em regiões onde a tuberculose ainda é um problema de saúde

pública, a exemplo da Região Norte do Brasil.

38

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44

8 ANEXOS

45

8.1 ANEXO A: MINUTA DE ARTIGO

Avaliação do teste tuberculínico em pacientes portadores de infecção hepática crônica pelo vírus da hepatite C Loren Nascimentoa, Marilú Victóriab, Flamir Victóriab a Mestranda em Doenças Tropicais e Infecciosas do Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais – Universidade do Estado do Amazonas/Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado (PPGMT – UEA/FMT-HVD) b Profa. Colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais – Universidade do Estado do Amazonas/Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado (PPGMT – UEA/FMT-HVD) b Prof. Colaborador do Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais – Universidade do Estado do Amazonas/Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado (PPGMT – UEA/FMT-HVD)

Informações sobre o artigo

Palavras-chave: Hepatite C Tuberculose latente Teste tuberculínico

Resumo

Estudo descritivo transversal de abordagem quantitativa de pacientes com HCV que receberam o teste tuberculínico, reativos ou não, atendidos na FMT-HVD, de janeiro de 2012 a março de 2013. Determinação do perfil hepático pela classificação Child-Pugh e pelo sistema Metavir. Média do PPD entre as populações com HCV foi de 9,2mm. O perfil fibrogênico da população com HCV demonstrou que a intensidade de fibrose hepática é proporcional à intensidade a resposta ao PPD (p=0,00978)

46

Introdução Aproximadamente, um terço da população mundial está infectada pelo Mycobacteruim tuberculosis sem apresentar sintomas. Em 2012, no mundo foram diagnosticados 8.6 milhões de casos da doença e registrados 1.3 milhão de mortes relacionadas. Atualmente, mais de 9 milhões de casos novos surgem por ano e aproximadamente 2 milhões de mortes são relatadas(1-3). A distribuição global do HCV continua a se expandir, embora os índices de prevalências da doença estejam em declínio. Em parte, este importante feito deve-se a obrigatoriedade do rastreamento de marcadores sorológicos em doadores de sangue, uma realidade em muitos países(4). Nos últimos anos, as alterações imunológicas causadas pela terapia combinada entre Interferon e ribavirina favorecem o desenvolvimento de muitas infecções. Além disso, dados revelam a correlação entre o tratamento contra o HCV e a reativação da tuberculose, em pacientes com tuberculose latente, posto assim, sugere-se que tal doença seja investigada antes do início do tratamento contra o HCV para que sejam realizadas as intervenções pertinentes(5-8). Para o diagnóstico da forma latente da doença (ILTB), no Brasil, utiliza-se a interpretação do PPD por causa do cenário epidemiológico em indivíduos sem evidências de tuberculose ativa. A interpretação do PPD requer conhecimento sobre a reação imunológica, além do domínio das técnicas de administração e leitura, bem como a experiência epidemiológica e clínica(9). A literatura aponta um possível efeito dos vírus hepatotrópicos sobre o resultado do teste tuberculínico, sendo, portanto, necessário um novo meio de rastrear a presença de TB latente nesses pacientes(10). Materiais e Métodos Estudo descritivo transversal de abordagem quantitativa de uma série de casos de pacientes portadores de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) atendidos na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), centro de referência no ensino, pesquisa e assistência às doenças tropicais, infecciosas e parasitárias no Estado do Amazonas. O estudo foi dividido em duas partes: a) Levantamento de prontuários dos pacientes portadores da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) que foram submetidos PPD, no período de março de 2013 a julho de 2014. b) Análise sintética hepática destes pacientes, portadores da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) de março de 2013 a julho de 2014. Na população estudada, através da avaliação dos prontuários dos pacientes, foi realizado a análise do perfil sintético hepático através do escore de Child-Pugh. A inclusão dos dados da biópsia hepática foi feita quando o paciente realizou o procedimento na sala de procedimentos do Hospital-dia da FMT-HVD e a avaliação histopatológica foi realizada pelo sistema Metavir. Os pacientes receberam a aplicação intradérmica de 0,1 ml de Purified Protein Derivative Rt 23 (PPD) na face anterior do antebraço esquerdo de acordo com procedimento padrão. O agrupamento dos pacientes ocorreu a partir da resposta ao PPD: o primeiro, composto por pacientes com infecção hepática crônica que tiveram reação ao PPD igual ou maior que 10mm. O segundo, incluiu

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pacientes com hepatite crônica com reação menor que 10mm. O terceiro agrupou pacientes sem resposta ao PPD (PPD = 0mm), caracterizando paciente não reator ao teste. Para análise dos resultados foram realizados os cálculos de frequência absoluta e simples, assim como o levantamento das medidas de tendência central (média e mediana). Para as variáveis categóricas o teste qui-quadrado foi aplicado. Os dados foram apresentados por meio de tabelas de frequência. Na comparação das médias, foi aplicado o ANOVA e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, com nível de significância fixado em 5%. O Software utilizado nas análises dos dados foi o Epi-Info 7 versão para Windows, desenvolvido e distribuído gratuitamente pelo CDC (www.cdc.gov/epiinfo). Para análise das frequências no estudo foi utilizado o intervalo de confiança ao nível de 95%, sendo adotado nível de significância igual a 0,05 em todas as análises. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical – Dr Heitor Vieira Dourado com o registro: CAAE: 11663712.9.0000.0005. Resultados No período de março de 2013 a julho de 2014 foi realizada a avaliação dos dados clínico-laboratoriais nos prontuários de 94 pacientes que receberam o diagnóstico de HCV, porém, destes, 42 foram excluídos por não terem completado os exames necessários para o estudo (Figura 1).

Figura 1 - Fluxograma do estudo (n=52). *Em 32 pacientes foi realizada biópsia hepática. Houve uma prevalência 57,7% (30/52) de resposta ao PPD maior ou igual a 10mm entre a população estudada. Em relação à análise sintética hepática, 51 pacientes receberam a classificação Child-Pugh

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A, e 1 pessoa foi classificada em Child-Pugh B. Nenhum paciente obteve o escore Child-Pugh C (Figura 1). Características demográficas da população com HCV Houve prevalência de 57,7% (30/52) de PPD maior ou igual a 10mm na população estudada (Figura 11). O sexo masculino foi o mais prevalente na pesquisa com 53,8% de participação, sem relação estatística com os valores do PPD (Tabela 1). Tabela 1 - Características demográficas da população HCV-RT-PCR (+) (n=52). Parâmetros HCV-RT PCR Positivo

n n= 52

Sexo masculino (n,%) n= 28 (53,8%, p-valor=0,93097)

Idade (média em anos, ±DP) 51,8 anos ± 9,6

HCV-RT PCR (média em log10 ±DP) 3,78 ± 2,1

Genótipo

Genótipo 1 (n) n=43

Genótipo 2 (n) n=1

Genótipo 3 (n) n=8

Child-Pugh ( escore médio ± DP) 5,1 ± 0,4

PPD (PT) (valor médio ± DP) 9,2 ± 7,8 A média de idade entre os pacientes foi de 51,8 anos (±9,6) (Tabela 1). A faixa etária entre 50 e 59 anos foi predominante na pesquisa com uma prevalência de 42,3% (22/52) (Tabela 2). O valor médio da carga viral (Tabela 1) foi de 3,78 (± 2,1). O genótipo 1 (Tabela 1) teve participação em 82,7% dos casos (43/52). O genótipo 2 foi encontrado em apenas uma pessoa e o genótipo 3 foi detectado em 8 (15,4%) pacientes. Em 28,8% dos pacientes com faixa etária entre 50 e 59 anos a resposta ao PPD foi maior ou igual a 10mm. Esta população foi predominante na pesquisa (Tabela 4). Embora não haja relação estatística significativa, em todas as faixas etárias foi observado que houve resposta ao PPD maior ou igual a 10mm. Apenas uma pessoa estava na faixa etária entre 18 e 29 anos e esta apresentou resposta ao PPD maior ou igual a 10mm. Duas pessoas com mais de 70 anos (correspondendo a 3,8% dos pacientes) participaram do estudo e ambas foram não reatoras ao PPD.

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Tabela 2 - Distribuição da população segundo faixa etária e resposta ao PPD.

O escore médio do perfil sintético hepático pela classificação de Child-Pugh dos pacientes foi de 5,1 (± 0,4) (Tabela 1). Em 57,7% dos pacientes com perfil sintético hepático Child-A a resposta ao PPD foi maior ou igual a 10mm (Tabela 3). A classificação Child B foi encontrada em um participante. No estudo, foi observado que não há relação estatística entre os valores de PPD e o perfil sintético hepático. Tabela 3 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no estudo conforme conforme perfil sintético hepático e valores de PPD (n=52)

O sistema Metavir foi utilizado em 32 pacientes com HCV que realizaram a biópsia hepática, destes, 31,3% (10/32) com atividade inflamatória A1 tiveram resposta ao PPD maior ou igual a 10mm 6 (Tabela 4). Apenas um paciente apresentou atividade inflamatória A3 e sua resposta ao PPD foi maior ou igual a 10mm.

Faixa etária

PPD 0mm

PPD <10mm

PPD ≥10mm

p-valor

n % n % n %

0,99125

18|-29 0 0 0 0 1 1,9

30|-39 3 5,8 1 1,9 1 1,9

40|-49 3 5,8 2 3,8 9 17,3

50|-59 5 9,6 2 3,8 15 28,8

60|-69 3 5,8 1 1,9 4 7,7

>70 2 3,8 0 0 0 0

Perfil sintético hepático (Child-Pugh) n=52

PPD 0mm

PPD <10mm

PPD ≥10mm

p-valor

n % n % n %

0,15187

Child A (5-6) 16 30,8 5 9,6 30 57,7

Child B (7-9) 0 0 1 1,9 0 0

Child C (≥10) 0 0 0 0 0 0

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Tabela 4 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no estudo conforme análise da atividade inflamatória histopatológica observada na biópsia hepatica de acordo com os escores de Metavir (n=32).

Em pacientes com perfil fibrogênico F1 e F2 foi observada a prevalência de 21,9% de resposta ao PPD maior ou igual a 10mm. Nos 3 participantes com grau de fibrose F4 a resposta ao PPD foi maior ou igual a 10mm (Tabela 5). O perfil fibrogênico da população com HCV demonstrou que a intensidade de fibrose hepática é proporcional à intensidade a resposta ao PPD, e esta relação foi considerada significativa estatisticamente. Tabela 5 - Distribuição do percentual da população HCV-RT-PCR reagente no estudo conforme análise da fibrose histopatológica observada na biópsia hepatica de acordo com os escores de Metavir (n=32).

Metavir Atividade inflamatória (n=32)

PPD 0mm

PPD <10mm

PPD ≥10mm

p-valor

n % n % n %

0,44894

A0 1 3,1 0 0 2 6,3

A1 3 9,4 4 12,5 10 31,3

A2 2 6,3 1 3,1 8 25

A3 0 0 0 0 1 3,1

Total 6 18,8 5 15,6 21 65,6

Metavir Fibrose n=32

PPD 0mm

PPD <10mm

PPD ≥10mm

p-valor

n % n % n %

0,00978

F0 1 3,1 2 6,3 0 0

F1 3 9,4 2 6,3 7 21,9

F2 1 3,1 1 3,1 7 21,9

F3 1 3,1 0 0 4 12,5

F4 0 0 0 0 3 9,4

Total 6 18,8 5 15,6 21 65,6

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5 DISCUSSÃO A prevalência da infecção pelo HCV na população estudada ocorreu na faixa etária entre 40 e 69 anos, o mesmo encontrado em uma pesquisa epidemiológica no Japão. No Japão, assim como neste estudo, houve predomínio do genótipo 1, amplamente distribuído em todos os continentes (11) O genótipo 1 foi identificado em 82,7% (43/52) dos pacientes desta pesquisa. Em uma coorte, o genótipo 1 foi associado com a evolução da lesão hepática para cirrose, juntamente com a chance da cirrose evoluir para HCC. A progressão da fibrose hepática aumenta o risco de pacientes com HCV desenvolverem cirrose. Uma vez estabelecida, a cirrose aumenta em 4% as chances de progressão para carcinoma hepatocelular por ano. O risco de desenvolvimento de câncer de fígado está relacionado a pessoas com 70 anos ou mais (12) Neste estudo, encontrou-se a prevalência de tuberculose latente em 57,7% (30/52) da população com HCV, valor este muito elevado quando comparado com outros estudos realizados que investigaram tuberculose latente em estudantes da área da saúde e profissionais da área. Os valores obtidos em alguns desses estudos variaram entre 1,4% e 49% de prevalência de tuberculose latente nestas populações (13-17) Embora a média geral do PPD nesta pesquisa seja de 9,2mm, abaixo do valor de corte para caracterização de tuberculose latente, nas análises das médias de valores do PPD em determinadas variáveis houve proximidade com a média de 11,9mm obtida em um estudo realizado em Londres para avaliação da resposta imune através do aspirado do fluido de reação ao PPD em pacientes saudáveis e sem evidência histórica de infecção por tuberculose (18) Semelhante ao encontrado na pesquisa em Londres, verificou-se que pessoas acima de 60 anos apresentam redução na resposta ao teste. Em Londres, sugeriu-se que este fenômeno não reflete déficit imunológico, pois a quantidade de células T CD4+ específicas ao PPD funcionais no sangue periférico e IFN- γ é a mesma em indivíduos jovens. A cinética de infiltração de células T CD4+ estimuladas por IFN-γ diminui e isto reflete a perda da capacidade de manter resposta específica ao PPD, além de falta de sinais iniciais de inflamação, defeitos na apresentação ou comprometimento das funções das células T antígeno-específicas (18). Neste estudo, a leitura do PPD foi realizada no tempo padrão de 72 horas. De acordo com um estudo multicêntrico, em uma resposta maior que 10mm ao PPD, o padrão de reação ao teste pode não ser antígeno-específica. O estudo multicêntrico realizou a aspiração do fluido de reação ao PPD no local da aplicação após 6, 48 e 72 horas da inoculação em respostas maiores que 10mm. O achado identificou resposta baseada na ativação de células T com recrutamento exclusivamente de células Th1 e T citotóxicas e expressões distintas de genes imunológicos e de IFN-γ. Observou-se que a resposta imune desenvolvida no local de inoculação do PPD pode ser estimulada por INF-γ e células T do microambiente, havendo pouca proliferação de células T ou resposta antígeno-específica em um período de 48 a 72h após a injeção do PPD (19) Nesta população de estudo, o sexo masculino foi predominante na pesquisa e o perfil fibrogênico F3 e F4 foi encontrado em 25% (8/32) dos pacientes que realizaram a biópsia hepática. O risco de

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ativação da tuberculose em pacientes com cirrose hepática é significativamente mais elevado que em pacientes não-cirróticos. A análise multivariada de um estudo em Taiwan demonstrou que fatores como alcoolismo, pessoas do sexo masculino, área geográfica e infecção por HCV elevam o risco de tuberculose. O impacto da cirrose no risco de ativação da tuberculose e suas características relacionadas ainda não estão bem claras. O que se pode presumir é que o uso de Interferon-α no tratamento contra o HCV pode estar associado com a tuberculose (20). Infecções bacterianas ocorrem em 32% a 34% dos pacientes com cirrose que são admitidos em hospitais. A cirrose pode ser considerada um estado de imunocomprometimento que conduz a uma variedade de infecções, responsáveis por aproximadamente 30% de mortalidade. Patógenos tais quais Mycobacterium tuberculosis, Clostridium difficile, Cryptococcus neoformans, Vibrio vulnificus, Yersinia enterocolitica, e Listeria monocytogenes, são mais comuns e virulentos em pacientes com cirrose que na população em geral (21). Entre os 32 pacientes que realizaram a biópsia, em 25% o grau de fibrose esteve ≥F3, com média de PPD de 16,9mm. O HCV induz lesão caracterizada pela presença de morte dos hepatócitos, inflamação e fibrose periportal, sugerindo ligação relevante entre estes eventos. Neste caso, agentes como NF-κβ, ALT sérica e citoqueratina 18 são determinantes neste processo em conjunto com HSCs, células T e células dentríticas (CDs), estimuladas por proteínas estruturais e não-estruturais do HCV ou por interleucinas e citocinas liberadas durante o processo inflamatório (22). Pacientes com cirrose apresentam baixos níveis de imunoglobulinas IgM, IgG e IgA, além de concentrações plasmáticas significativamente baixas de C3, C4 e CH50, com consequente diminuição da atividade bactericida. Toxinas bacterianas, como peptidoglicanos de bactérias gram-positivas ou lipopolissacarídeos de gram-negativas ligam-se aos receptores Toll-like e iniciam a cascata de sinalização celular. Os receptores Toll-like induzem o NF-κB a estimular a liberação de óxido nítrico (NO) e citocinas pró-inflamatórias como TNF-α, interleucina 6 (IL-6) e IL-1 (21). A síndrome da disfunção imune associada a cirrose é um estado de diminuição da capacidade de remover citocinas, bactérias e endotoxinas da circulação. O fígado contém 90% das células retículo-endoteliais responsáveis por essa remoção, como as células de Kupffer e células endoteliais sinusoidal. Isto implica em distribuição de monócitos, quimiotaxia, fagocitose e lise bacteriana reduzidas em cirróticos, bem como diminuição da ativação de monócitos e secreção de citocinas. A diminuição da atividade fagocítica da resposta imune inata é confundida pela redução da capacidade de opsonização e da capacidade bactericida (21). Entretanto, o hospedeiro pode se beneficiar de infecções crônicas/latentes por vírus e a produção de IFN. A proteção pode ser induzida pela infecção crônica correlacionada com a produção de IFN-γ e ativação sistêmica de macrófagos. Adicionalmente, como IFNs também induzem a produção de IL-15, que estimula linfócitos T citotóxicos de memória, infecções crônicas de vírus, em que há produção contínua de IFN, podem ajudar a manter a memória imunológica. Assim, é importante estar ciente não apenas de consequências adversas das relações vírus-hospedeiro, mas também de possíveis benefícios (23).

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Histologicamente, a resposta ao PPD ocorre por haver exposição de antígeno ou trauma cutâneo e indução de sinais de perigo não-específicos para recrutar e ativar células do sistema imune inato tão rápido quanto possível. Este infiltrado é dependente da produção de citocinas pró-inflamatórias, como IFN-γ. Os interferons são proteínas naturais do hospedeiro produzidos em resposta a infecções e têm amplas ações, incluindo efeitos antivirais, antiproliferativos, imunomoduladores. Além disso, a ligação dos interferons com o respectivo receptor induz a expressão de uma multiplicidade de genes que codificam interferons dentro de células, culminando no desencadeamento de uma ampla variedade de funções celulares antivirais (24,25) O PPD nos pacientes idosos deste estudo que não apresentaram resposta ao PPD não reflete a responsividade imune desta população, pois vários fatores podem estar envolvidos na ausência de reação, como danos de exposição da pele ao sol e mudanças na integridade cutânea que predispõem o tecido a excessiva inflamação inespecífica. Além disso, raio UVB tem sido apresentado como indutor de células Treg e imunossupressor (21,25) Neste estudo, a resposta ao PPD variante entre faixa etária e perfil laboratorial da lesão hepática, demonstra, conforme estudo realizado em Londres que os resultados dos testes podem ser influenciados pelo grau e estágio da hepatite crônica (26). Em um levantamento realizado no local da pesquisa durante o desenvolvimento do estudo, a demanda de aplicação do PPD no local de estudo entre os anos de 2012 e 2014 foi de 3107 testes. A idade média dos pacientes foi de 39,4 anos, com prevalência do sexo masculino. Verificou-se uma prevalência de 20,3% (632/3107) de tuberculose latente na demanda local. No estudo desenvolvido, a prevalência de tuberculose latente entre os pacientes com HCV foi superior àquela encontrada no local do estudo.

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6 CONCLUSÃO Os autores encontraram uma prevalência de 57,7% de resposta ao PPD≥10mm caracterizando tuberculose latente entre a população com HCV-RNA+. A média de idade da população estudada foi de 51,8 anos. Entre os pacientes, a faixa etária predominante estava 50 a 59 anos correspondendo a 42% da população. Também neste mesmo grupo, 28,8% dos participantes apresentaram resposta maior ou igual a 10mm, porém sem relação estatística significativa. Não foi observada relação estatística significativa quando analisado o perfil sintético hepático pela classificação de Child-Pugh com os valores de PPD. A carga viral que apresentou maior resposta ao PPD (14,5mm) foi entre Log10 6,0 e 6,9. Em 25% da população a carga viral esteve entre Log10 4,0 e 4,9. Não há relação estatística significativa entre a carga viral e a resposta ao PPD. Quando utilizado o sistema Metavir para avaliar o grau de lesão hepática, foi observado que a atividade inflamatória não apresentou relação com os valores de PPD, entretanto, em relação ao perfil fibrogênico, quanto maior o grau de lesão, maior a resposta ao PPD (p-valor = 0,00978). Mesmo que poucos casos de tuberculose ativa tenham sido descritos durante o tratamento antiviral para a hepatite C, sabe-se que este tratamento aumenta os riscos em geral para infecções. A exemplo de estudos realizados com pessoas privadas de liberdade, onde existem altas taxas de tuberculose, os casos aqui descritos reforçam a necessidade de uma avaliação cuidadosa e multidisciplinar dos pacientes que vivem em áreas de alta endemicidade para tuberculose pra que sejam investigados para a forma latente da doença antes da administração da terapia antiviral, evitando a reativação da doença. Os autores alertam para a necessidade de considerar o risco de desenvolvimento de tuberculose durante o tratamento da hepatite C, sugerindo o PPD na avalição de todos os pacientes antes do início do tratamento, principalmente em regiões onde a tuberculose ainda é um problema de saúde pública, a exemplo da Região Norte do Brasil. Referências bibliográficas 1. World Health Organization. Hepatitis C [Internet]. who.int/media. 2012 p. 2. 2. Holmberg S. Hepatitis C. Yellowb. - Travel. Helth [Internet]. Atlanta, USA: CDC; 2012. p. 13–5. 3. Guidelines CP. Clinical Practice Guidelines EASL Clinical Practice Guidelines: Management of

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