AVALIAÇÃO DOS FATORES PSICOSSOCIAIS ... Professor Sérgio Roberto de Lucca, meu irretocável...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS IGOR BENEDICK COIMBRA AVALIAÇÃO DOS FATORES PSICOSSOCIAIS, ESTRATÉGIAS DE COPING E SÍNDROME DE BURNOUT NA RESIDÊNCIA MÉDICA CAMPINAS 2017
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
IGOR BENEDICK COIMBRA
AVALIAÇÃO DOS FATORES PSICOSSOCIAIS, ESTRATÉGIAS DE COPING E
SÍNDROME DE BURNOUT NA RESIDÊNCIA MÉDICA
CAMPINAS
2017
IGOR BENEDICK COIMBRA
AVALIAÇÃO DOS FATORES PSICOSSOCIAIS, ESTRATÉGIAS DE COPING E
SÍNDROME DE BURNOUT NA RESIDÊNCIA MÉDICA
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP como parte
dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva, na área de concentração em Epidemiologia.
ORIENTADOR: PROF. DR. SÉRGIO ROBERTO DE LUCCA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO IGOR BENEDICK COIMBRA, E ORIENTADO PELO
PROF. DR. SÉRGIO ROBERTO DE LUCCA.
CAMPINAS
2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA - MESTRADO
IGOR BENEDICK COIMBRA
ORIENTADOR: SÉRGIO ROBERTO DE LUCCA
MEMBROS:
1. PROF. DR. SÉRGIO ROBERTO DE LUCCA
2. PROFa. DRa. PRISCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO
3. PROF. DR. LUIZ ANTÔNIO NOGUEIRA MARTINS
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 28/08/2017
Dedicatória Às pessoas mais importantes da minha vida Giselle, Nícia, Mauro, Verena e Irsemes.
Aos Médicos Residentes que se doam por inteiro para cuidar do outro.
Agradecimentos
Sou profundamente grato a todos que tornaram o presente trabalho possível.
À minha amada esposa Giselle por toda a
compreensão e incentivo;
aos meus queridos pais Nícia e Mauro e avó
Irsemes pelo apoio e solicitude incondicionais;
à minha irmã pelo exemplo de resiliência;
a todos os professores que cruzaram minha
vida plantando sementes de conhecimento, da
pré-escola à pós-graduação, em especial ao
Professor Satoshi Kitamura, que com seu
entusiasmo e dedicação me trouxe à Medicina
do Trabalho;
aos meus amigos Harumi, Lika, Felipe, Vivi,
Aline, Bia, Carol, Celso, Grazi e Renata por
tornarem tudo mais leve;
ao Professor Sérgio Roberto de Lucca, meu
irretocável orientador, que me ensinou
caminhos e despertou meu interesse pelo
campo da Saúde Mental no Trabalho;
aos Residentes que encontraram, em sua
ocupada rotina, tempo para partilhar suas
experiências; e
aos pacientes que me permitiram entrar em
suas vidas,
Muito Obrigado!
“What about the wife and babies, if you have them?
Leave them. Heavy as are your responsibilities to
those nearest and dearest, they are outweighed by
the responsibilities to yourself, to the profession, and
to the public . . . Your wife will be glad to bear her
share in the sacrifice you make.”
“A way of Life”
Sir William Osler, 1892
Resumo:
Introdução: A Residência Médica tem sido evidenciada na literatura como período
em que os médicos recém-formados são submetidos a uma carga horária excessiva
(mínimo de 60 horas semanais), insegurança com relação à formação e ao
treinamento em serviço e relações tensas com a hierarquia entre os residentes com
mais tempo de Residência na especialidade, professores e demais profissionais do
serviço de saúde. Esta situação expõe os residentes a fatores psicossociais que, de
acordo com a percepção dos sujeitos e das formas de defesa individual, podem
desencadear estresse e sofrimento psíquico, com repercussões negativas na saúde
desses profissionais e, consequentemente, para quem recebe o cuidado.
Nesse período, os médicos residentes se deparam mais intensamente que em
qualquer momento anterior da sua formação com situações adversas, que com
frequência dificultam a busca de satisfação pessoal e realização profissional. Sabe-
se, no entanto, que estratégias de defesa para a preservação da saúde mental
frente diversas situações estressoras (coping) podem ser desenvolvidas e
adaptadas de acordo com as vivências e experiências individuais e coletivas.
Quando as estratégias de defesa não são efetivas, o adoecimento psíquico poderá
manifestar-se na forma de transtornos mentais (como depressão e ansiedade) e no
quadro relacionado com o estresse crônico nas atividades de trabalho, denominado
Síndrome de Burnout.
Objetivos: O presente estudo tem por objetivo identificar os fatores psicossociais na
Residência Médica, as estratégias de coping adotadas pelos residentes e, como
desfecho negativo, o adoecimento manifestado na Síndrome de Burnout entre
médicos residentes em uma faculdade pública de medicina.
Sujeitos e método: Estudo transversal com médicos residentes inscritos
regularmente em programas de Residência Médica em um hospital-escola do estado
de São Paulo, realizado no período de agosto a dezembro de 2016. Os residentes
foram convidados a responder um questionário de autopreenchimento que incluiu
características biossociais e instrumentos validados quanto à presença de critérios
que caracterizassem as estratégias de coping (Inventário de Estratégias de Coping
de Folkman e Lazarus) e a Síndrome de Burnout (Inventário de Burnout de Maslach).
Resultados: 33 (18,7%) médicos residentes participaram da pesquisa. Observou-se
a jornada de trabalho excessiva como o fator psicossocial mais frequentemente
relatado como causador de estresse. Os mecanismos de coping mais frequentes
foram a “Resolução de problemas” e a “Fuga-esquiva”. Dentre os respondentes,
9,4% apresentaram síndrome de Burnout.
Conclusão: Os médicos residentes são partircularmente vulneráveis ao sofrimento
mental advindo de condições adversas no ambiente de trabalho por causa do papel
central do treinamento e da carreira na formação da identidade dos médicos. O
presente estudo pretende chamar a atenção sobre o assunto no Brasil. Mais
pesquisas são necessárias em instituições nacionais para que os fatores
psicossociais que afetam a saúde e bem-estar dos Médicos Residentes sejam
claramente definidos, bem como para desenhar estratégias para reduzir o sofrimento
emocional desses profissionais de saúde.
Palavras-Chave: Estresse Emocional; Residência Médica; Saúde Mental;
Adaptação Psicológica; Esgotamento Profissional.
Abstract:
Introduction: The medical residency has been receiving attention in specialized
literature as a period during which newly-graduated physicians are subjected to
excessive workload (with a minimum weekly journey of 60 hours); low confidence
both in their qualifications and practical training; and adverse interpersonal relations
and rigid hierarchy involving their senior colleagues, professors and other
professionals in their workplace. This situation exposes the junior physicians to
psychosocial factors which, according to subjective perception and individual ways of
coping, could lead to stress and psychic suffering, with negative repercussions upon
the heath of those doctors and, consequently, of patients receiving care.
In this period, residents face adverse situations more intensely than ever before
during their training, which often hamper the seeking of personal satisfaction and
professional fulfillment. On the other hand, it is known that coping mechanisms- i.e,
strategies employed to keep mental health when confronted with different stressors-
can evolve and adapt according to personal or collective experiences. When coping
is not effective, impaired mental health may manifest as mental illnesses, such as
depression and anxiety; and as symptoms of chronic work-related stress disorders,
the so-called Burnout Syndrome.
Objetives: The present study aims at identifying the psychosocial factors in the
medical residency; the ways of coping employed by residents; and, as a measure of
a negative outcome, the Burnout syndrome among medical residents of a public
medical college.
Subjects and Method: Cross-section research with regularly enrolled medical
residents in a university hospital in the state of São Paulo, Brazil, conducted between
August and December, 2016. Residents were invited to fill out a series of self-
response questionnaires, including a biosocial survey and validated instruments to
identify ways of coping (Ways of Coping Questionnaire by Folkman and Lazarus) and
Burnout syndrome (Maslach Burnout Inventory).
Results: 33 (18.7%) of the medical residents completed the survey. It revealed
excessive working hours as the psychosocial factor most frequently pointed out as
stressogenic, being “Solving Problems” and “Escape-avoidance” the most used ways
of coping. The registered prevalence of Burnout was 9.4% amongst the surveyed
residents.
Conclusion: Because of the central role of the medical training and career in the
develpoment of physicians’ identity, Medical Residents are particularly vulnerable to
mental suffering derived from adverse conditions in the workplace. This study hopes
to shed light on the subject in Brazil. More research is needed in Brazilian institutions
to accurately define psychosocial factors impacting its medical residents’ health and
well-being, as well to draw strategies to reduce emotional suffering in these health
professionals.
Key words: Stress, Psychological; Residency, Medical; Mental Health; Adaptation,
Psychological; Burnout, Professional.
Sumário
1. Introdução........................................................................................ 14
1.1. O processo de trabalho na área da saúde: suas particularidades e
a presença de fatores psicossociais desencadeantes de estresse no
trabalho............................................................................................14
1.2. Residência Médica: origem, desenvolvimento e panorama
atual.................................................................................................17
1.2.1. Situações de Estresse nos Médicos Residentes..................... 19
1.2.2. Direitos trabalhistas dos Médicos Residentes..........................20
2. Objetivos............................................................................................. 23
2.1. Objetivo Geral............................................................................. 23
2.2. Objetivos específicos.................................................................. 23
3. Referencial Teórico............................................................................ 24
3.1. Estresse no trabalho.................................................................... 24
3.2..Fatores Psicossociais Desencadeantes de Estresse
e Adoecimento psíquico ............................................................. 26
3.3 Mecanismos de coping................................................................. 27
3.4. Síndrome de Burnout ou do esgotamento profissional................ 29
3.4.1 Componentes psicossociais no desenvolvimento da síndrome de
Burnout...................................................................................................... 32
4. Materiais, Sujeitos e Métodos........................................................... 35
4.1 Caracterização do Estudo........................................................ 35
4.2 Critérios de Inclusão................................................................. 35
4.3 Critérios de exclusão................................................................ 35
4.4 Coleta de dados....................................................................... 35
4.4.1 Questionário Biopsicossocial........................................... 38
4.4.2 Inventário de Estratégias de Coping de Folkman
e Lazarus......................................................................... 39
4.4.3 Maslach Burnout Inventory- Human Services Survey......41
4.5 Aspectos Éticos........................................................................ 43
5. Resultados e Discussão......................................................................... 44
5.1 Questionário Biopsicossocial.................................................... 44
5.2 Inventário de Estratégias de Coping de Folkman e Lazarus.... 58
5.3 Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey............ 62
6. Considerações Finais............................................................................. 68
7. Referências............................................................................................... 72
8. Anexos..................................................................................................... 88
8.1 Anexo I: Termo de consentimento livre e esclarecido.............. 88
8.2 Anexo II: Questionário Biopsicossocial.................................... 90
8.3 Anexo III: Inventário de estratégias de coping de Folkman e
Lazarus..................................................................................... 91
8.4 Anexo IV: Inventário de Burnout de Maslach........................... 93
8.5 Anexo V: Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em
Pesquisa................................................................................... 95
14
1. Introdução:
1.1. O processo de trabalho na área da saúde: suas particularidades e a
presença de fatores psicossociais desencadeantes de estresse no trabalho.
O trabalho na área da saúde compartilha características do processo de
produção no setor terciário de serviços, porém com características específicas. De
acordo com Pires1, é um trabalho classificado como não produtivo (ou imaterial),
uma vez que o “produto” é o cuidado, ou seja, a realização da atividade se completa
no ato de sua realização, sendo ela própria um valor de uso, na concepção marxista
do termo2.
A prestação do serviço na saúde inclui demandas de saúde individuais e
coletivas, assumindo diferentes formas. Essa assistência é realizada por
trabalhadores que dominam os conhecimentos e técnicas visando investigação,
prevenção e reabilitação1. Para além disso – e talvez essa seja a característica
principal destas atividades – não se limitam necessariamente à busca pela cura; o
alvo é - e deve ser- as ações de cuidar3.
A atuação do profissional da área da saúde envolve a prática de atitudes
e comportamentos em relação aos pacientes e seus familiares visando aliviar o
sofrimento, manter a dignidade e facilitar meios de lidar com as crises nas situações
de doença, dor, morte e desamparo. Trata-se de uma vivência intersubjetiva e
dinâmica, durante o próprio processo de trabalho, entre quem pratica e quem recebe
o cuidado, tendo como cerne a assunção, por parte do profissional da saúde, de
responsabilidade pelo indivíduo doente4, preocupação, ocupação e envolvimento
com o outro5. Desta forma, a atividade de trabalho em saúde se consiste do
encontro da aplicação de conhecimentos técnicos e protocolos com as
subjetividades singulares dos sujeitos envolvidos6.
Ainda sobre o processo de trabalho em saúde, é válido ressaltar que os
profissionais das instituições de saúde estão expostos a diferentes fatores que
podem ser percebidos como estressores ocupacionais que afetam diretamente o seu
bem-estar7,8.
15
Entre as exigências e demandas de trabalho, enumera-se o baixo grau de
controle ou autonomia, dificuldades nos relacionamentos com a equipe (colegas de
trabalho e superiores), elevada cobrança profissional -interna e externa- e plantões,
somados às necessidades de aprendizado contínuo.
Além disso, os futuros especialistas estão expostos aos agentes de risco
biológicos e ergonômicos, além dos aspectos psicossociais e da dimensão relacional
com os pacientes e seus familiares, equipe de saúde e administradores da
instituição9. Os aspectos psicossociais no trabalho são reconhecidos pelas agências
internacionais10 como os principais fatores de desencadeamento de estresse,
sofrimento psiquico e de adoecimento nos ambientes de trabalho, inclusive o
trabalho em saúde.
Dentre os fatores psicossociais relacionados ao trabalho nos médicos
residentes, destaca-se, por sua importância, o longo tempo dedicado ao trabalho
(jornadas longas e múltiplos empregos). Como o valor da bolsa de Residência é
considerado baixo, a maioria dos residentes fazem plantões para complementar a
remuneração necessária às suas necessidades11.
Scheffer et al12 mostraram, por exemplo, que 78% dos médicos possuem
dois ou mais vínculos empregatícios, e 12,2% trabalham em cinco ou mais locais,
especialmente médicos jovens de até 35 anos. Com relação à carga horária, o
estudo mostrou que 75,5% dos médicos trabalham mais de 40 horas semanais:
43,1% trabalham de 40 a 60 horas por semana, 15,5% trabalham de 60 a 80 horas e
16,9% trabalham mais de 80 horas semanais.
Apesar disso, os profissionais de saúde – entre os quais a categoria
médica – tiveram a oportunidade de escolher a profissão e exercê-la. Ainda que por
motivações variadas, apesar das condições adversas já descritas, como escolheram
a especialidade do seu futuro profissional, em geral o fazem com muita energia e
determinação em busca de satisfação pessoal e realização profissional13.
De acordo com Nogueira-Martins13, estudos a respeito da motivação dos
estudantes para a carreira médica, por exemplo, sugerem que um dos componentes
da opção profissional é uma tentativa de reparação de experiências infantis
16
vinculadas a situações de impotência e/ou abandono emocional (mecanismos
inconscientes de defesa).
Assim, se considerarmos que os profissionais de saúde frequentemente
escolhem trabalhar nesta área por uma vontade de cuidar, sentida às vezes como
vocação14 ou missão15,16, é possível supor que, quando a rotina do trabalho real na
área da saúde não condiz com o idealizado, ele torna-se frustrante, insatisfatório,
estressante e até adoecedor17.
O sofrimento mental do profissional de saúde pode ser agravado, ainda, por
ele ser frequentemente requisitado a se importar com o outro, enquanto é
sistematicamente impedido de vivenciar suas habilidades relacionais por completo
pela necessidade de cumprir uma série de demandas institucionais e burocráticas do
trabalho18.
Reconhece-se que esses profissionais investem muita energia emocional
durante o contato constante com pessoas e, portanto, ficam mais predispostos à
situação de estresse. O estresse crônico no trabalho também é influenciado por
outros fatores psicossociais, como condições da organização do trabalho, suporte da
chefia e dos colegas de trabalho e nível de relacionamentos interpessoais com a
equipe de saúde e usuários dos serviços durante a prestação do cuidado.
Quando falham as estratégias de defesa (coping) nestas situações, o
estresse laboral percebido e recorrente no dia a dia do trabalho em saúde pode se
cronificar e predispor os residentes a desenvolverem alterações em seu estado
físico e mental, além de sinais de adoecimento.
Os futuros especialistas, antes comprometidos ao máximo com as
atividades dos programas de Residência Médica, podem ter suas energias
esgotadas, com sinais de gradativa perda do entusiasmo e energia, como “uma vela
que ilumina e se consome”19. Esta condição de adoecimento devido à cronificação
do estresse no trabalho é denominada Síndrome de Burnout ou de esgotamento
profissional.
17
Importante ressaltar também que se por um lado o estresse crônico
propicia o surgimento de Burnout, os profissionais com a síndrome podem estar
mais vulneráveis a outros fatores de risco para o adoecimento fisico e psíquico -
muitas vezes, inclusive, negligenciando o cuidado com a própria saúde - num circulo
vicioso altamente prejudicial11.
Apesar da extensa literatura sobre o estresse e Burnout nos
trabalhadores da área da saúde, ainda são raras as publicações sobre a síndrome
entre médicos residentes. Prins et al, em 200720, encontraram em sua revisão
sistemática sobre o tema não mais que 19 estudos publicados entre 1975 e 2005 em
língua inglesa. Os autores encontraram apenas três estudos brasileiros recentes
sobre o tema21-23.
A justificativa deste estudo é a relevância de realizar uma pesquisa sobre
um grupo de profissionais de saúde específico e representativo no cenário nacional,
com mais de 29.000 representantes em 6532 programas de Residência24, que, por
características específicas dos diversos programas e respectivas condições de
trabalho, é expostoa a fatores psicossociais relacionados ao trabalho nas
instituições de saúde, o que poderá desencadear estresse ocupacional e síndrome
de Burnout apesar das estratégias de coping adotadas por estes profissionais.
1.2: Residência Médica: origem, desenvolvimento e panorama atual.
O conceito de Residência Médica surgiu nos Estados Unidos do século
XIX. Até então, a medicina fora praticada por uma miríade de profissionais com
diversas formações- desde formais em escolas de elite até leigos que aprenderam o
ofício na prática. As faculdades de medicina ofereciam pouca experiência prática,
que era conseguida apenas ao acompanhar médicos mais experientes,
frequentemente em outros países, especialmente a Alemanha25.
Os médicos que retornavam tinham a ideia de estruturar programas que
preparassem uns poucos profissionais para serem exímios investigadores clínicos e
cientistas para o desenvolvimento da ciência médica – longe da concepção atual de
prática para o cuidado direto25.
18
Esse treinamento deu origem ao que hoje se chama de internato (parte
prática obrigatória no currículo médico atual).
Àquela época, as associações médicas perceberam os benefícios e a
necessidade desse treinamento adicional, e instituiram programas de treinamento
baseados em abdicação pessoal e em certa dose de “heroísmo”, de forma que
algumas escolas médicas passaram a esperar uma dedicação total dos médicos em
formação a esse treinamento imersivo. Isso levou à construção de alojamentos nas
dependências dos hospitais e faculdades, onde os alunos residiam- daí a origem do
nome médico residente25.
Em meados do século XX, houve uma transição deste modelo para um
programa de treinamento em serviço centrado em hospitais, em que os treinandos
assumiam gradualmente mais responsabilidades sobre os cuidados com os
pacientes, além de se conscientizar da importância de estudos aprofundados de
maneira ampla e crítica.
No Brasil, o primeiro programa de Residência foi instituído no ano de
1944, com o programa de Ortopedia do Hospital de Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade Estadual de São Paulo (HC-FMUSP), seguido de
programas em Clínica Médica, Pediatria e Cirurgia Geral no Hospital dos Servidores
do Rio (IPASE-RJ), a partir de 194826.
Somente na década de 1970 se definiu a Residência nos moldes atuais
no País. O decreto No 80.281, de 05 de setembro de 197727 instituiu que a:
“Residência Médica constitui modalidade de ensino de pós-
graduação lato sensu, destinada a médicos, sob a forma de
cursos de especialização, caracterizada por treinamento em
serviço com carga horária de 60 horas semanais, funcionando
sob a responsabilidade de instituições de saúde, universitárias
ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada
qualificação ética e profissional”.
19
Cumprido integralmente, o programa credenciado junto à Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM)*, confere ao médico residente o título de
especialista28.
1.2.1: Situações de Estresse nos Médicos Residentes:
Dentre os profissionais da área da saúde, crescente destaque na
literatura tem sido dado aos médicos participantes de programas de Residência
Médica. A experiência tem mostrado que os residentes são submetidos a diversos
tipos de estresse durante o treinamento, colocando-os em situação de
vulnerabilidade13. Estudos nos Estados Unidos29 mostraram que a prevalência de
Burnout é significantemente maior neste grupo que em pares não médicos.
Aach e cols30 classificam o estresse a que estão submetidos os médicos
residentes em três categorias:
• Profissional (associado ao papel do médico na sociedade e aos
processos de profissionalização, e.g, lidar com situações difíceis, com o peso
da responsabilidade profissional e planejamento da carreira profissional);
• Situacional (i.e, devido a características do treinamento em serviço,
como a privação de sono, fadiga, carga de trabalho semanal de no mínimo 60
horas- o requerido para credenciamento dos programas30,31, muitas delas
assistenciais, e baixa remuneração).
• Pessoal (que envolve características e situações individuais, como
situação socioeconômica, gênero, eventos de vida, antecedentes
psiquiátricos etc).
Estes e outros autores apontam que estes fatores estressantes podem
produzir efeitos danosos tanto para os residentes como para a qualidade da
___________________________________________________________________
*Esta entidade é composta pelos Ministérios da Saúde, da Educação (MEC) e da Previdência Social (MPAS), além de entidades médicas, como o CFM. A Comissão Nacional de Residência Médica da Associação Médica Brasileira é a responsável pelo credenciamento e reconhecimento dos programas no País.
20
assistência por eles prestada aos pacientes20,30,32,33.
Outros estudos apontam fatores como falta de autoconfiança, sensação de
ambiente competitivo e solidão34, muita responsabilidade e pouco controle35,
privação de sono36, 37 e sentimento de desamparo em relação ao sistema de saúde37,
além dos já mencionados confrontos entre a medicina idealizada e a prática real da
profissão, com a qual se deparam mais intensamente que em qualquer momento
anterior em sua formação.
1.2.2. Direitos trabalhistas dos médicos residentes:
Num esforço de melhorar as condições de trabalho do Médico Residente,
ao longo dos anos, a partir da regulação na década de 1970, foram sendo
estipulados direitos mínimos aos Residentes38.
• Remuneração: Inicialmente os programas de Residência Médica não
possuíam qualquer tipo de remuneração. Atualmente, os Médicos residentes
recebem uma ajuda de custo durante a duração do programa. Em 2017, o valor
da bolsa era de R$3.330,4339 (Portaria Interministerial 3/2016), sem encargos
trabalhistas. Isso equivale a um valor de hora de trabalho de R$13,87 por hora
de trabalho, se considerada a jornada mínima obrigatória de 60h/semanais.
• 13º salario: Por ser a Residência Médica “modalidade de ensino de
pós-graduação, destinada a médicos, sob a forma de cursos de especialização,
caracterizada por treinamento em serviço”40, não sendo considerado que exista
vínculo empregatício do residente com a instituição, não existe o direito ao
benefício do 13º salário.
• Descanso pós plantão noturno: Em 2011, estabeleceu-se a
obrigatoriedade de descanso após plantões noturnos (que têm duração mínima
doze horas). De acordo com Resolução CNRM nº 1/2011 de 16/6/201141, “O
descanso obrigatório terá seu início imediatamente após o cumprimento do
plantão noturno e será, invariavelmente, de 6 (seis) horas consecutivas, por
21
plantão noturno. Não será permitido o acúmulo de horas de descanso para
serem gozadas a posteriori”.
• Direito a férias e descanso semanal: De acordo com a Lei nº
6.932/198140, “O médico residente fará jus a um dia de folga semanal e a 30
(trinta) dias consecutivos de repouso, por ano de atividade”. Para garantir que o
atendimento aos pacientes não seja sobremaneira impactado, é permitido que
as férias sejam gozadas em meses diferentes entre os residentes de um mesmo
programa, mesmo que antes de completado um ano.
• Licença por motivo de doença, licença maternidade e paternidade:
A partir de 2011 a médica residente tem direito a licença-maternidade de 120
(cento e vinte) dias, e o pai, a licença-paternidade de cinco dias. A licença
maternidade poderá, em alguns casos42 ser prorrogada em até 60 (sessenta)
dias. O tempo de Residência Médica será prorrogado por prazo equivalente à
duração do afastamento do médico-residente por motivo de saúde ou licença
maternidade e paternidade43.
Apesar das novas regulações, não é infrequente que diversas destas
normas sejam desrespeitadas. Em editorial de 2007 da Revista da Associação
Médica brasileira, Massuda Cunha & Petta31 relatam regimes de trabalho que
ultrapassam 100 horas semanais, plantões de mais de 36 horas ininterruptas e sem
supervisão adequada e desvios das atribuições previstas para a especialidade.
Explicitam ainda que isso é encarado, por alguns, quase como um “rito de
passagem”, algo natural e “necessário para o aprendizado”; e por outros, algo que
deve ser tolerado por medo de represálias no ambiente da Residência ou mesmo na
vida profissional futura.
Considerando-se os fatores psicossocias do trabalho em saúde
assinalados e mais acentuados nos programas de Residência Médica no país, a
nossa hipótese foi considerar que os fatores psicossociais relacionados ao trabalho
contribuem para o desencadeamento de estresse laboral, e que dependendo das
22
estratégias de defesa individuais adotadas pelos residentes poderia ocorrer o
sofrimento e adoecimento, manifestados na forma de transtornos mentais e, em
especial, na Síndrome de Burnout.
23
2. Objetivos:
• 2.1 - Geral: Descrever os fatores psicossociais como potenciais
desencadeadores de estresse entre os residentes de programas
credenciados pela Comissão Nacional de Residencia Médica de uma
Faculdade de medicina pública do estado de São Paulo.
• 2.2 - Específicos:
• 2.2.1. Caracterizar o perfil biopsicossocial dos residentes de quatro
programas com maior número de residentes da instituição: Clinica médica;
Pediatria, Cirurgia e Ginecologia e Obstetrícia.
• 2.2.2. Identificar as estratégias de coping adotadas pelos residentes e,
como desfecho negativo, o adoecimento manifestado através da Síndrome
de Burnout entre os sujeitos destes programas.
24
3. Referencial Teórico:
3.1: Estresse no trabalho
O estresse no trabalho (ou ocupacional) pode ser definido como uma
reação negativa ou adversa que os trabalhadores têm às pressões excessivas ou
outros tipos de demandas colocadas sobre eles no trabalho. Observa-se que o
prolongamento de situações de estresse pode repercutir num quadro patológico,
originando desde distúrbios transitórios até situações gravemente impactantes,
como o Burnout44.
O termo estresse tem sido empregado por pesquisadores e leigos em
diversos contextos, por vezes tão diversos que uma definição única que seja
abrangente e aceitável não foi até o momento encontrada45.
Definições de dicionário, como o Aurélio46, que definem Estresse como o
“conjunto de reações do organismo a agressões de ordem física, psiquica, infecciosa
e outras, capazes de perturbar-lhe a homeostase” fazem referência às primeiras
definições do termo, mas não conseguem captar a complexidade do conceito45.
Com esse sentido, a palavra estresse foi primeiramente descrita aplicada
a seres vivos por Selye em 193647, como uma exigência capaz de elicitar resposta
neuroendócrina do organismo. Esse modelo explicativo, unicausal e determinístico,
implicava que os estressores possuem efeitos específicos, e que a exigência de
adaptação a um problema, independente de qual possa ser, define o estresse. Esta
visão foi a predominante por boa parte do século XX48, e explica porque,
inicialmente, somente eram reconhecidos com fatores de risco capazes de gerar
estresse os agentes físicos, como calor, ruído, ergonomia falha, fatores biológicos e
químicos10.
Na década de 1980, Lazarus e Folkman7 definiram estresse como uma
relação transacional entre o sujeito e o ambiente, avaliada pela pessoa como sendo
uma ameaça ao seu bem-estar por superar seus recursos pessoais de defesa. Para
os autores, o processo de estresse elicita estratégias de enfrentamento (processo
25
denominado Coping), determinadas por fatores pessoais, exigências situacionais e
recursos disponíveis.
Com os conhecimentos obtidos, desenvolveu-se a mais difundida dentre
as teorias sobre a relação entre saúde mental no trabalho e o adoecimento,
denominada teoria do estresse (ou Work Stress*). Segundo esta teoria, as
demandas no trabalho não são suficientes para caracterizá-los como um fenômeno
de estresse48. Tais demandas podem ser de diversos tipos, e decorrente da sua
interação com mecanismos protetores individuais e ambientais, podem desencadear
reações emocionais distintas em diferentes indivíduos, dependendo de sua
valoração cognitiva da situação e dos recursos do sujeito (estratégias de coping).
Dessa forma, de acordo com Lucca48, citando Karasek e Theorell49 e
Lazarus e Folkman7, “os processos psicológicos medeiam os efeitos dos estressores
sobre o bem-estar”, e se após o exercício dos mecanismos de enfrentamento às
situações no trabalho elas seguirem sendo vivenciadas como negativas e geradoras
de sofrimento, em função de características individuais em resposta a estes
estímulos – como a resiliência e os mecanismos de coping- está caracterizado o
Estresse Ocupacional, com potencial de causar danos físicos e emocionais. A Figura 1
esquematiza o processo de resposta frente a fatores psicossociais com potencial de
desencadear adoecimento.
Figura 1- Esquematização de respostas frente a agentes potencialmente desencadeantes de
estresse levando à manutenção do equilíbrio ou ao adoecimento. Campinas-SP, 2017
____________________________________________________________________
* Além do Work-stress, outros modelos teóricos de destaque são o do desgaste biopsicossocial e
Subjetividade e Trabalho, que engloba a psicodinâmica do trabalho e a psicanálise50.
Fatores
psicossociais Avaliação
Não
Dano,
ameaça
ou
desafio
?
Não-estressor
Mecanismos
de coping
efetivos?
Reação de estresse Sim
Não Sim
Adoecimento Manutenção do equilíbrio
26
A teoria do Work Stress demonstrou grande capacidade explicativa e
operativa (à medida que permitiu o desenvolvimento de técnicas de investigação e
tratamento nos campos da medicina e psicologia), e ainda é hegemônica nas
publicações nacionais e internacionais48, sendo o referencial teórico empregado no
presente estudo.
3.2. Fatores psicossociais desencadeantes de estresse e adoecimento
psíquico
Estudos contemporâneos tendem alinhar a fundamentação biológica do
estresse, mas não em um contexto unicausal, com os chamados aspectos (ou
fatores) psicossociais percebidos pelos sujeitos como desencadeantes de estresse.
Atualmente, as associações entre os fatores psicossociais no trabalho e o
potencial de desencadear estresse ocupacional, bem como seu potencial negativo,
estão bem estabelecidos51. Esta relação ganhou destaque na década de 1980,
quando a Organização Internacional do Trabalho (OIT) e a Organização Mundial de
Saúde (OMS) publicaram documento relacionando os fatores psicossociais no
trabalho ao desenvolvimento de estresse10.
O documento os considera como “interações do ambiente, conteúdo,
natureza e condições de trabalho com as capacidades, necessidades, costumes,
cultura (e.g: métodos tradicionais de resolução de conflitos) e as condições de vida
dos trabalhadores fora do trabalho (como as atitudes, crenças e os traços de
personalidade), sendo esses fatores capazes de influenciar a saúde, o rendimento e
a satisfação no trabalho. ” *
___________________________________________________________________
* A Organização Internacional do Trabalho10 ainda classifica os fatores psicossociais em dois grupos:
Um relacionado ao Conteúdo do Trabalho (carga, ritmo, horário, controle e relacionamentos
interpessoais no trabalho) e o outro ligado ao Contexto do trabalho, isto é, cultura e funcionamento da
organização, perspectivas de desenvolvimento na carreira e interface casa-trabalho48,52.
27
3.3 - Mecanismos de coping
Considerando a proposição de Millan16, a própria escolha da carreira
médica poderia ser uma resposta (inconsciente) à fragilidade, baixa autoestima e a
vivência da angústia e impotência diante da morte.
Assim, uma série de comportamentos dos médicos seria a expressão de
defesas ligadas a angústias muito primitivas, inerentes ao ser humano, como o medo
da própria destrutibilidade, fragilidade e desamparo. Na tentativa de lidar com as
questões emocionais provocadas no lidar com o trinômio- vida / doença / morte,
estratégias defensivas diversas- estas em nível consciente e deliberado53 - são
utilizadas, as quais são chamadas pelo termo em inglês “coping”7.
Coping é o processo (ou conjunto de esforços) cognitivo e
comportamental, dinâmico e consciente pelo qual o indivíduo comumente maneja os
estímulos oriundos da relação sujeito-ambiente, e que lhe são estressantes com o
objetivo de neutralizar, controlar ou eliminar o estressor e reestabelecer seu
equilíbrio interno7.
Por esta definição, mecanismos de defesa inconscientes e não
intencionais (e.g, negação e regressão) não podem ser considerados como
estratégias de Coping 8.
Um dos modelos teóricos, denominado interacionista-cognitivo7, propõe
que as estratégias defensivas podem estar centradas na emoção ou no problema,
com implicações e resultados distintos. Para esta teoria, as estratégias de coping
são um processo dinâmico (e não um evento isolado), dependente e permanente de
(re) avaliação – cognitiva e consciente - da interação entre ambiente e indivíduo, que
modifica a estratégia utilizada em resposta ao significado atribuído a cada situação
enfrentada 7,54.
Diz-se que as estratégias de defesa centradas no problema são aquelas
em que o sujeito procura a resolução da situação com a avaliação das alternativas
de ação de que dispõe e elege a que julga mais adequada7. São voltadas para a
28
realidade, podendo estar direcionadas tanto ao ambiente como às próprias atitudes
do sujeito, transformando a relação entre a pessoa e o ambiente, controlando e
alterando a situação desencadeadora de estresse. Por terem a capacidade de
mitigar as pressões ambientais, são consideradas mais adaptativas.
Um exemplo é o do profissional da área da saúde que, confrontado com
um problema clínico complexo, procura com avidez aprender mais para agir melhor
sobre ele em próximos encontros, com melhora do cuidado prestado e da
autoconfiança, fortalecendo o profissional55. Pode ainda ser considerado48
proativo/preventivo (como o exemplo acima) ou combativo, que poderia ser
exemplificado pela tomada de ações efetivas sobre uma situação adversa que não
pôde ser evitada.
Já as estratégias defensivas centradas na emoção são processos de
autodefesa, com elevada carga emocional, que envolvem a esquiva, evitação e
busca de distanciamento do estressor, tentando mudar a significação7,48,54 e as
sensações desagradáveis oriundas da situação geradora de estresse.
Em outras situações desencadeantes de estresse, o profissional, baseado
em sua experiência, pode avaliar que a postura mais adequada seja aquela
enfocada na emoção - por falta de recursos técnicos, pela magnitude e gravidade
do estressor ou pela pura depleção de recursos protetores internos pelo estresse
crônico- é possível que a esquiva surja como defesa.
Não incomumente, na área da saúde, a adoção deste tipo de estratégia
pode induzir a piora da qualidade do cuidado clínico, devido ao desenvolvimento de
irritabilidade, impaciencia e fuga das situações que propiciam contato com o
estressor55.
As estratégias de coping podem ser aprendidas e adaptadas para
diversas situações estressoras, sendo influenciadas tanto por estressores
vivenciados anteriormente, como pela ação da história de vida e do grupo social do
indivíduo 7,54,56 e também pela identificação e aprendizado de estratégias mais
adaptativas que auxiliariam os indivíduos a resgatar o controle quando frente aos
estressores53,57,58.
29
É possível supor, portanto, que à medida que os médicos residentes
convivem com as situações estressoras, adotem com mais eficácia mecanismos
mais efetivos como estratégias contra o sofrimento e adoecimento. A falência destas
estratégias, no entanto, pode levar a consequências deletérias. De fato, é na
necessidade de esforços repetidos e frustrados de tentar lidar com as situações
estressoras no trabalho que está a gênese da síndrome de Burnout59,60.
A investigação da dinâmica destas mudanças no enfrentamento no
decorrer da Residência Médica é também um dos objetivos do presente estudo.
3.4: Síndrome de Burnout ou do esgotamento profissional
Em inglês, a palavra Burnout vem do verbo frasal “to burn out”,
significando “ser consumido ou exaurido [pela queima] até o fim [ou exaustão]”61.
Este foi o nome escolhido para nomear uma síndrome de reações
comportamentais62 e absoluta falta de energia decorrente de um processo de
cronificação do estresse no trabalho59.
A síndrome de Burnout tem sido descrita principalmente em profissionais
que trabalham com relacionamento frequente e intenso, investindo grande energia
afetiva, com pessoas que necessitam de cuidados e/ou assistências58,
especialmente pessoas doentes, grupos sociais carentes e crianças, que podem
gerar experiências com alta carga emocional19,63.
O Burnout pode ser conceituado como um esgotamento dos recursos
físicos e mentais frente à exposição prolongada aos estressores emocionais e
interpessoais crônicos, que tende a se manifestar na área da vida onde há mais
expectativa de sucesso - em geral, no trabalho64.
Este fenômeno foi primeiramente descrito de forma científica na década
de 197064,65. O autor descreveu um quadro de esgotamento físico e mental com
30
intensa irritabilidade relacionado a condições adversas de trabalho entre
profissionais de saúde que atuavam com dependentes químicos.
Esses profissionais relatavam não conseguir ver seus pacientes como
pessoas que necessitavam de cuidados especiais; estarem tão exaustos que
frequentemente desejavam nem acordar para não ter que ir para o trabalho; e de se
sentirem derrotados por não alcançarem seus objetivos profissionais60, 65.
A concepção etiológica mais comumente aceita atualmente é a
sociopsicológica65. Nela, as características individuais associadas ao estresse
crônico no ambiente de trabalho propiciariam o aparecimento dos fatores
multidimensionais da síndrome63: Exaustão Emocional (EE), Despersonalização –
(DE), Baixa Realização Profissional (RP).
Para o diagnóstico da SB, diversos métodos foram aplicados, sendo a
definição de Burnout descrita por Maslach e Jackson em 198163 a mais reconhecida
na literatura62 como marco teórico e modelo conceitual, e a que foi a utilizada no
presente estudo.
De acordo com essas autoras o Burnout é uma síndrome composta por
três dimensões, com sensações de inadequação ao posto de trabalho, e de falta de
recursos para enfrentar o trabalho, sentimento de formação insuficiente e diminuição
da resolubilidade dos problemas66. Ela é decorrente do ambiente e do trabalho,
tendo como traços principais 62,63,67:
Exaustão emocional: É o traço inicial e a principal dimensão da
síndrome (também chamada de Síndrome do esgotamento profissional). O sujeito
com exaustão tem a percepção de não ter a mesma capacidade e resiliência com
que está acostumado. Além de vivenciar esse esgotamento, podem advir sintomas
físicos e/ou psíquicos, como astenia, ansiedade, cefaléia, náuseas, dores tensionais,
sono não reparador e sentimentos de desesperança, irritabilidade e depressão.
31
Despersonalização: Também chamada de distanciamento afetivo, é a
dimensão mais específica da SB (exaustão emocional e baixa realização podem
aparecer em contextos diferentes62). Trata-se de uma mudança nas atitudes e
respostas para com outras pessoas, especialmente os receptores do próprio
trabalho - no caso dos médicos residentes, os pacientes.
A Despersonalização está acompanhada de perda da motivação e da
empatia. O indivíduo com despersonalização reduz suas expectativas quanto ao
trabalho, apresenta menor senso de responsabilidade pessoal para com os
resultados do trabalho (bem como para com colegas e receptores dos cuidados). O
sujeito perde a visão idealizada que tinha sobre seu ofício.
Os sujeitos sentem-se apartados dos colegas, chefia e do objeto do seu
trabalho, sendo a presença destes, muitas vezes, desagradável e indesejada. Além
desse isolamento para diminuir a intensidade das relações interpessoais e a
consequente tensão e sensação de falta de controle que elas trazem, há um
aparente desengajamento, uma atitude fria e distanciada59.
Baixa realização profissional: Essa dimensão define a percepção de
que se alcançam poucas coisas com os esforços no trabalho, e que elas são de
pouco ou nenhum valor. O indivíduo vivencia um sentimento desconfortável de não
pertencimento no trabalho, e a isto se somam sentimentos de depressão e auto-
depreciação, moral baixo e incapacidade para suportar as pressões. Como reação
defensiva, frequentemente a pessoa acometida evita relações interpessoais, e não
raramente há diminuição real na produtividade, alimentando o mal-estar.
A avaliação do adoecimento decorrente da presença do estresse que
ocorre pelas características de tensão e frustração crônicas do trabalho médico foi
feita pela pesquisa de uma de suas manifestações: a Síndrome de Burnout. Ainda
que estresse no trabalho e Burnout sejam entidades distintas11, a síndrome é um
fenômeno que tem no estresse um determinante, sendo originada de um prolongado
esforço dos sujeitos de tentar lidar com determinadas condições de estresse
32
cronificado. Com efeito, León e Iguti68 consideram Burnout como um quadro clínico
extremo do estresse ocupacional.
3.4.1 Componentes psicossociais no desenvolvimento da síndrome de
Burnout
O desenvolvimento da síndrome de Burnout depende da interação de
fatores ambientais e das características pessoais. Maslach, Shaufeli & Leiter69
defendem que os fatores ambientais, notadamente os fatores psicossociais
relacionados ao trabalho são os principais, visto que alguém pode ser altamente
produtivo e satisfeito num ambiente de trabalho e apresentar acentuadas
características da crise ao mudar de função.
Os mesmos autores19, 69 ainda destacam alguns fatores psicossociais
relacionados ao ambiente laboral relevantes para o desenvolvimento da SB:
Excesso de trabalho: O trabalho se torna extenso e exaustivo, e o
indivíduo necessita dispor de seu tempo e de seus compromissos pessoais. O
trabalho, cada vez mais complexo, leva os indivíduos a realizar tarefas múltiplas,
desempenhando mais papéis, simultaneamente.
Falta de controle: a possibilidade de estabelecer prioridades e ter
liberdade para selecionar abordagens e recursos que serão utilizados para a
realização do próprio trabalho é essencial para o bem-estar profissional19, 69. Dentro
da rígida hierarquia29 da Residência, tal autonomia inexiste.
Remuneração insuficiente: o indivíduo espera do seu ambiente de
trabalho reconhecimento monetário, prestígio e segurança, o que nem sempre é
obtido19,69.
Colapso da união ou da equipe: a união é destruída pelas
características do emprego, com enfoque em produtividade, o que exclui a
consideração pelas pessoas. Essa atmosfera fragmenta as relações pessoais, que
33
são o componente básico da união com a empresa, além de afligir o trabalho em
equipe. O sentimento de pertencer a uma comunidade desaparece quando as
pessoas individualizam seus trabalhos19,69.
Ausência de equidade: o local de trabalho não propricia confiança,
franqueza, respeito e equidade. Outro fator importante é quando não é levada em
consideração a avaliação dos profissionais sobre as prioridades do serviço19,69.
Valores conflitantes: o sistema de valores atual tem base no curto prazo
e no lucro. O incentivo excessivo à produtividade pode vir a prejudicar a qualidade
do serviço19, 69.
Quanto a fatores do sujeito, além de características sociodemográficas
(especialmente menor tempo na profissão, estado civil solteiro e nível educacional
mais alto)69, alguns fatores individuais59,66,69,70 têm sido correlacionados com
vulnerabilidade maior ao desenvolvimento da Síndrome de Burnout. São eles:
Traços de personalidade: indivíduos com mais necessidade de controlar
os eventos de vida, mais impacientes e competitivos e menos abertos a mudanças
apresentam scores elevados, especialmente na dimensão exaustão emocional.
Lócus de controle externo: Aqueles que atribuem acontecimentos de
vida, sucessos e fracassos ao acaso, ou ações de outras pessoas mais “poderosas”.
Indivíduos passivos: pessoas que adotam postura defensiva e tendem à
evitação diante das dificuldades.Tal associação também se vê em pessoas com
baixa auto-estima.
Pessimismo: costumam destacar para si os aspectos negativos dos
acontecimentos, frequentemente com ansiedade antecipatória e pensamentos de
fracasso.
Indivíduos perfeccionistas: bastante exigentes consigo mesmos e com
os outros, e não toleram seus próprios erros nem os de outros.
34
Atitude quanto à profissão: Característica com menos consenso na
literatura, aponta-se que pessoas com altas expectativas quanto à natureza e
sucesso de seu trabalho tendem a trabalhar com muito esforço e em excesso,
levando à exaustão e descrença no trabalho caso ele fique aquém do idealizado.
Explicação semelhante pode ser dada aos sujeitos que demonstam
superenvolvimeno com o trabalho.
Superenvolvimento: sujeitos empáticos, sensíveis, humanos, com
dedicação profissional, altruístas, obsessivos, entusiastas, suscetíveis a se
identificarem com os demais.
Pode-se observar que grande parte desses atributos são encontrados, e
desejados, entre os que são considerados “bons profissionais” da área da saúde71.
35
4- Materiais, Sujeitos e Método
4.1: Caracterização do Estudo
Trata-se de um estudo transversal com Médicos Residentes de Hospital
Escola Universitário do Estado de São Paulo, realizado no segundo semestre de
2016.
4.2: Critérios de inclusão
Foram convidados a participar da pesquisa os médicos residentes
regularmente inscritos há pelo menos 6 meses em programas de Residência Médica
da instituição no ano letivo de 2016. O período de seis meses foi escolhido para
permitir avaliar a influência do trabalho atual nas medidas de estresse, a exemplo da
experiência de outros autores no estudo de fatores psicossociais no trabalho56,69,70.
Os médicos residentes, em uma amostra de conveniência, foram
escolhidos porque pertenciam aos principais programas de Residência Médica –
tanto pelo número de inscritos como por serem especialidades de acesso direto que
são pré-requisitos para diversas sub-especilidades. São elas: Clínica Médica,
Cirurgia Geral e Pediatria (com duração de dois anos) e de Ginecologia-obstetrícia
(com três anos de duração). O ingresso a estes programas se dá através de
concurso público com três fases: prova teórica, prova prática e análise e arguição de
currículo.
4.3 Critérios de exclusão
Foram excluídos aqueles que não assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido. (Anexo I)
4.4 Coleta de dados
Para a aplicação dos questionários foram adotados os seguintes
procedimentos:
• A lista com o nome, programa de Residência, data de
nascimento e endereço eletrônico dos residentes foi obtido por meio de
36
contato com a Comissão de Residência Médica (COREME). A amostra
do estudo foi constituída inicialmente com por 176 residentes (65 homens
e 111 mulheres) que faziam parte dos programas de Residência Médica
da instituição pesquisada das quatro especilidades principais da
Residência Médica: sendo 41 da Pediatria, 38 da Ginecologia-Obstetrícia,
65 da Clínica Médica e 32 da Cirurgia Geral.
• O projeto de pesquisa foi apresentado pelos pesquisadores, em
reunião presencial, aos professores responsáveis pelos programas a
serem estudados, explicando os objetivos e metodologia proposta. Nestas
oportunidades, foi disponibilizado o calendário de reuniões das
especialidades.
• Um primeiro contato foi feito com os Médicos Residentes dos
programas de Cirurgia Geral, Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia por
meio de e-mail; nele, o pesquisador apresentou-se e ao projeto, além de
comunicar as datas em que faria contato.
• Os questionários de autopreenchimento foram entregues em envelope
opaco entre agosto e dezembro daquele ano, durante reuniões periódicas
das respectivas especialidades. Ao todo, o pesquisador esteve presente
em todas as nove reuniões da Cirurgia, sete da Pediatria, e três da
Ginecologia realizadas no período da pesquisa. E-mails foram enviados à
totalidade da população para relembrar da pesquisa e da data do próximo
encontro.
• Os envelopes foram recolhidos em data posterior à disponibilização
(em reuniões posteriores e por meio de urnas lacradas deixadas na
secretaria dos departamentos). Em cada uma das reuniões, questionários
adicionais foram disponibilizados em caso de perda ou esquecimento.
Os participantes tiveram a opção de responder aos questionários fora da
instituição em que trabalham, porém alguns preferiram entregá-los preenchidos no
momento em que receberam os envelopes.
37
Devido às características do programa, que não inclui reuniões periódicas,
e à dispersão física dos 65 residentes do programa de Clínica Médica em estágios
em diferentes hospitais e Unidades Básicas de Saúde, foi feito contato com um
representante dos residentes do primeiro ano e uma das residentes do segundo ano
explicando o projeto e discutindo o melhor meio de disponibilizar o material. Ambos
explicitaram ser melhor a disponibilização online. Foi elaborada versão eletrônica
dos questionários através da ferramenta Google Forms.
Foi enviado, aos residentes, e-mail que apresentou o projeto e forneceu o
link para o endereço da pesquisa. Os que acessaram o link da pesquisa abriam o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e o prosseguimento do preenchimento
da pesquisa estava condicionado a assinalar que concordavam com os termos.
Dentro de três semanas após a primeira comunicação, houve apenas
uma resposta. Novo e-mail foi enviado com o mesmo teor, porém nenhuma resposta
adicional foi obtida. A terceira comunicação, duas semanas após a segunda, foi por
meio de e-mail individual nominal a cada Residente da Clínica Médica.
Paralelamente, novo contato foi feito com representantes dos Residentes, que se
disponibilizaram a enviar o link para grupo em aplicativo de mensagens instantâneas
para celular (WhatsApp). Após três semanas, apenas uma resposta adicional foi
obtida.
Ao todo, foram distribuídos 65 questionários por meio eletrônico e 72
questionários por meio físico. Houve uma perda amostral de 39 residentes
remanescentes, que não foram localizados após pelo menos cinco tentativas de
contato.
Optamos por separar os residentes em dois grupos (Residentes do
primeiro ano – R1) e os residentes do segundo e terceiro anos (R2 e R3,
respectivamente) para apresentação de frequências. Tal distinção foi feita por alguns
motivos: os programas das especialidades escolhidas para compor o estudo de
acesso direto (ou seja, não têm como requisito para acesso outra especialização
anterior, apenas a graduação em medicina), os R1 são recém-egressos da
38
graduação, ao contrário dos R2 e R3 que ja tiveram no mínimo um ano a mais de
experiência com o trabalho fora do ambiente protegido da graduação.
Além disso, o R1 está sujeito a pressões oriundas da hierarquia30 que são
menos intensas entre os “veteranos” de Residência- em parte por serem os próprios
residentes de anos mais avançados os praticantes de tais pressões.
Os R2 e R3, por sua vez, estiveram expostos ao ambiente da Residência
por um período mais longo, implicando tanto em mais chances para aprender
melhores mecanismos de coping como em mais encontros com as situações
adversas descritas. Por fim, a proporção de R3 (quatro ao todo) reduziria ainda mais
a capacidade de comparação como grupo.
Os dados coletados foram inicialmente digitados em uma planilha do
programa Excel para Microsoft Office 2010, sendo posteriormente corrigidos e
conferidos. As análises descritivas foram realizadas por meio de frequências
absolutas e relativas.
4.4.1: Questionário Biopsicossocial
O questionário de múltipla escolha desenvolvido pelos pesquisadores
(anexo 2) foi desenhado com base em estudos com metodologia semelhante para
investigação de fatores psicossociais protetores e negativos sobre a saúde mental
de profissionais da área da saúde13,59,72,73.
As perguntas incluídas no questionário biopsicossocial inqueriram sobre
idade, sexo, estado civil, condições de moradia, instituição e ano do término da
graduação, uso do tempo fora das atividades da Residência, ingestão de álcool, a
presença de doença no momento da coleta dos dados e presenteísmo.
Dados específicos sobre a Residência incluíram o programa no qual
estavam inseridos (Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria e Ginecologia-
Obstetrícia), ano do programa em curso, a necessidade de fazer plantões adicionais,
as médias de horas de trabalho semanais tanto fora como dentro da Residência
Médica.
39
Questionou-se também sobre o nível de satisfação com o trabalho como
médico, com o programa de Residência e com a especialidade escolhida. Procurou-
se investigar também a percepção de valorização do trabalho executado,
perguntando se o sujeito sentia-se valorizado e por quem.
A qualidade dos relacionamentos no trabalho também foi questionada,
bem como qual era o aspecto considerado mais estressante na Residência. Este
ítem possibilitava descrever situações que não estivessem enumeradas (a saber:
elevada carga horária, sentimento de impotência/baixa resolubilidade, falta de
estrutura/recursos materiais, falta de recursos técnicos, lidar com sofrimento,
desfechos adversos e morte ou outros). Referência à resposta assinalada nesta
pergunta foi feita no questionário de Coping (item 4.4.2).
4.4.2: Inventário de Estratégias de Coping de Folkman e Lazarus
Os mecanismos de coping foram avaliados segundo o Inventário de
Estratégias de Coping de Folkman e Lazarus. O inventário, em sua tradução
validada no Brasil85,86, é um questionário que contém 66 itens (Anexo III) que
englobam pensamentos e ações que as pessoas utilizam para lidar com demandas
internas ou externas de um evento estressante específico, correspondentes a oito
fatores83:
-Fator 1 - Confronto (o indivíduo acredita que deve enfrentar a situação
estressante, sem se afastar das situações de risco);
-Fator 2 - Afastamento (há um afastamento das possíveis situações
estressantes no momento em que elas ocorrem);
-Fator 3 - Auto-Controle (acredita-se que deve se empregar auto-controle
para que a situação estressante passe);
-Fator 4 - Suporte Social (estratégias pelas quais se busca um auxílio
externo, como amigos, colegas ou familiares);
-Fator 5 - Aceitação de Responsabilidade (em que o indivíduo se
responsabiliza pela ocorrência das situações estressantes e aceita sua existência);
40
-Fator 6 - Fuga- Esquiva (há evitação de possíveis situações de risco);
-Fator 7 - Resolução de Problemas (tentativa de usar técnicas para
controlar e resolver a situação), e
-Fator 8 - Reavaliação Positiva (busca pelo lado positivo da situação
vivenciada).
A avaliação da frequência com que se emprega cada fator é feita
atribuindo-se pontos (de zero a três) às respostas: não-uso da estratégia, pouco uso,
bastante uso, e uso em grande quantidade85,86. As perguntas correspondentes a
cada um dos fatores, bem como a pontuação possível são:
Fator 1 - confronto (itens 7, 17, 28, 34, 40 e 46) - 18 pontos
Fator 2 - afastamento (itens 06, 10, 13, 16, 21, 41 e 44) –21 pontos;
Fator 3 - autocontrole (itens 14, 15, 35, 43 e 54) –15 pontos;
Fator 4 - suporte social (itens 8, 18, 22, 31, 42 e 45) – 18 pontos;
Fator 5 - aceitação de responsabilidade (itens 9, 25, 29, 48, 51, 52 e
62) – 21 pontos;
Fator 6 - fuga-esquiva (itens 58 e 59) – 6 pontos;
Fator 7 - resolução de problemas (itens 1, 26, 46, 49) – 12 pontos;
Fator 8 - reavaliação positiva (itens 20, 23, 30, 36, 38, 39, 56, 60 e 63) –
27 pontos.
Este questionário foi traduzido e adaptado para a língua portuguesa
por Savóia, Santana e Mejias85. A determinação da estratégia utilizada
primariamente pelo sujeito é feita através da atribuição de pontos às respostas
dadas, e verificação de que percentual da pontuação máxima de cada fator foi
utilizado. A estratégia com maior uso do potencial é considerada a principal na
situação específica analisada.
Para o presente estudo, foi solicitado que os médicos residentes
respondessem o questionário baseados na situação estressora assinalada por eles
41
na pergunta “u” do questionário biopsicossocial: “Qual é o aspecto ou situação
adversa na Residência que te dá mais estresse?”.
4.4.3: Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey
Os indicadores de sofrimento psíquico foram avaliados através da
avaliação da Síndrome de Burnout, uma vez que é um dos possíveis desfechos da
exposição continuada a ambientes de trabalho estressores.
Embora existam varios conceitos e ferramentas para identificar a
Síndrome de Burnout, foi empregado como instrumento o Inventário de Burnout de
Maslach (Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey – MBI-HSS).
Trata-se do instrumento mais utilizado globalmente para avaliar o Burnout
em quaisquer grupos de trabalhadores independentemente da natureza ocupacional
ou da origem dos sujeitos74,75,76,77, inclusive em médicos71,78.
Devido às características peculiares do instrumento, tais como, a
aplicação fácil, rápida e de baixo-custo, vem sido traduzido, adaptado e validado em
diversos idiomas – a versão empregada nesta pesquisa foi traduzida e validada para
português por Lautert62,79. O emprego de um instrumento consagrado e validado em
português e em diversos outros idiomas é a possibilidade de comparação com
outras pesquisas80.
O MBI-HSS é composto de 22 itens distribuídos nas três dimensões
componentes da síndrome: Exaustão Emocional (EE, nove ítens),
Despersonalização (DE, cinco ítens) e Realização Profissional (RP, oito itens).
A metodologia adotada no presente estudo para o diagnóstico da
síndrome de Burnout instrui que somente está caracterizada a síndrome quando há
alta pontuação das duas primeiras dimensões e baixa pontuação referente à
realização pessoal19, 63,74,81.
42
Diferentemente da escala original, ainda não há uma padronização
(pontos de corte) na versão em português para a população brasileira quanto à
classificação da síndrome em níveis baixo, médio ou alto. Adotou-se nesta pesquisa
o critério de tercis como linha de corte82,83. São considerados baixos os escores do
primeiro tercil, moderados aqueles no terço médio e elevados aqueles com
pontuação no terço superior.
É importante ressaltar, contudo, que alguns autores utilizam outros
métodos de definição de SB, por exemplo, a presença de score elevado em uma das
dimensões isoladamente35,72 ou a associação de alta exaustão emocional com
algum outro parâmetro. Esta abordagem, ainda que mais sensível, prejudica
sobremaneira a especificidade da avaliação da síndrome, ja que este fenômeno
pode ocorrer em outras condições62.
Os itens são respondidos numa escala tipo Likert com pontuação variável
entre zero e quatro, atribuídas, respectivamente, às respostas “nunca”, “algumas
vezes ao ano”, “algumas vezes ao mês” “algumas vezes na semana” e
“diariamente”. O score do sujeito em cada uma dessas dimensões é obtido pela
somatória dos pontos dos itens relativos a cada uma das dimensões19.
O objetivo do questionário, além de permitir uma análise sem a
subjetividade do examinador80 é identificar aspectos associados às condições e
relações no trabalho que propiciam o desenvolvimento do Burnout, avaliando a
frequência em que são vividos certos sentimentos e atitudes específicas no contexto
do trabalho79.
A dimensão da Exaustão Emocional avalia a frequência em que o
trabalhador se sente exausto emocionalmente pelo trabalho (isto é, os recursos
emocionais estão tão depletados que o indivíduo é incapaz de se dedicar/ dar de si
emocionalmente84. Quanto mais frequentemente isso ocorrer, maior será o score
desta dimensão, que pode variar entre zero e 36 pontos. As situações expostas para
compor a dimensão79 são os itens 1,2,3,6,8,13,14,16 e 20 do questionário (anexo III).
43
A dimensão Despersonalização é composta por cinco itens, que
procuram avaliar quão frequente é o sujeito agir e expressar frieza ou
impessoalidade frente a demandas do serviço de saúde. Quanto maior a pontuação,
maior é a despersonalização. Pode-se pontuar entre zero e 20 pontos na soma dos
itens 5,10,11,15 e 22 da escala.
Por fim, a dimensão da Realização Profissional é aferida por 8 itens
(pontuação possível: de zero a 32 pontos) que avaliam os sentimentos de
competência e eficácia do sujeito em realizar suas tarefas laborais. Diferentemente
das demais, esta escala tem pontuação invertida, ou seja, quanto menor o score
maior o sentimento de incompetência. São os itens 4,7,9,12,17,18,19 e 21 do
inventário.
4.5: Aspectos éticos:
Antes da realização da pesquisa, o projeto foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, seguindo os
preceitos éticos de pesquisa com seres humanos conforme a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde87. O Projeto foi aprovado sob o parecer número
1.600.775 (Anexo V).
Aos convidados, foi informado que o acesso aos dados seria restrito aos
pesquisadores, sendo a confidencialidade dos dados garantida. Foi também
explicitado que, na divulgação dos resultados finais, não haveria nenhum dado que
pudesse identificar qualquer participação individual. Informou-se também que não se
identificou nenhum risco específico associado à participação no presente estudo,
mas que, durante a aplicação dos questionários, poderia haver desconforto ao se
responder a dados pessoais, ainda que de forma anônima.
44
5- Resultados e discussão:
5.1: Questionário Biopsicossocial:
Na amostra, a maior parte dos residentes contava entre 26 e 28 anos de
idade (média=27,1, DP=1,97), variando entre 23 e 30 anos no momento da pesquisa.
A faixa etária da amostra é semelhante à da população de residentes (de acordo
com os dados da lista fornecida ao pesquisador pela COREME): A média de idade,
em anos, dos 176 residentes é de 27,1, com desvio-padrão de 1,86 e variação entre
23 e 38 anos, contados no meio do período de coleta de dados. Tal composição
etária se assemelha a outros estudos com médicos residentes feitas no País21.
Houve baixa adesão dos residentes na pesquisa. Somente 33 sujeitos de
uma amostra inicial de 176 residentes entregaram os questionários preenchidos
(18,75% da população, ou 24,1% dos questionários entregues, descontando-se a
perda amostral de 39 residentes), conforme distribuição representada no Gráfico 1.
Responderam à pesquisa:
• 3,03% (n=2) dos residentes da Clínica Médica [0/32 R1 e 5,88%
(2/34) dos R2];
• 34,37% (n=11) da Cirurgia Geral [23,53% (4/17) R1, 46,67%
(7/15) R2];
• 21,95% (n=9) da pediatria [40% (8/20 R1) e 4,76% (1/21) R2]; e
• 28,94% (11/38) da Ginecologia-obstetrícia [23,07%, n=3 R1;
33,33% (n=4) dos R2 e 30,77% (n=4) dos R3].
45
Gráfico 1- Proporção de participantes entre o total dos residentes de um hospital-escola das especialidades de Clínica Médica (A), Cirurgia Geral (B) Pediatria (C) e Ginecologia e Obstetrícia (D) na pesquisa. Hospital-escola, Campinas-SP, 2016.
Ainda que revisões de literatura tenham sugerido que o viés advindo da
baixa adesão à pesquisa seja menor quando a população é composta de médicos
que demais grupos88,89, o número reduzido de participantes90 e a seleção da
amostra por conveniência91 impossibilitam a realização de análises estatísticas e a
extrapolação dos achados ao total da população estudada90.
Os dados conhecidos sobre os não-respondedores, derivados da listagem
fornecida pela COREME (contendo idade, sexo, instituição de graduação, data de
n=21
46
nascimento, programa de Residência e ano de Residência) não foram suficientes
para determinar a validade externa pela exclusão do viés de não-resposta.
A coleta de dados de questionários de pesquisas entre médicos pode ser
desafiadora, com taxas de respostas nesse grupo variando amplamente 92-94, o que
levaria a um viés de seleção. Também está estabelecido que taxas de respostas são
frequentemente menores quando se aborda assuntos considerados delicados, numa
espécie de fuga do assunto 33,94.
Tal ponto tem especial importância num estudo que investiga a prevalência
de Burnout por serem a evitação, bem como a fuga-esquiva, mecanismos de coping*:
por serem considerados um mecanismo centrado na emoção, menos adaptativo,
pode-se supor que residentes sofrendo com a síndrome tenham sentido maior
aversão a engajar-se na pesquisa33.
É possível também considerar que os residentes que não participaram da
pesquisa não o tenham feito por não acreditarem na possibilidade de mudança na
estrutura dos programas de Residência, ou simplesmente não tenham conseguido
se importar com o tema, talvez como sintoma da dimensão “despersonalização” da
Síndrome de Burnout.
Por outro lado, há mais facilidade em se obter respostas quando o assunto da
pesquisa é considerado útil e relevante para o sujeito94,95, em estudos promovidos
por outros médicos91 (especialmente se forem figuras conhecidas96 ou respeitáveis89)
e quando se acredita que algum tipo de recompensa advirá da participação. Esta
recompensa pode ser interna (como a “disposição para ajudar”96) ou externa (como
acreditar que a participação poderá refletir-se em mudanças96 ou remuneração
financeira92).
___________________________________________________________________
* A fuga-esquiva foi, junto com a resolução de problemas, a estratégia mais empregada por
nossa amostra.
47
Outros fatores que podem aumentar a participação incluem fazer contatos
pessoais em reuniões pré-agendadas que não interfiram na rotina de trabalho89; a
disponibilização de questionários adicionais em caso de perda ou extravio88; e a
iteração da abordagem em mais de uma ocasião90.
Outra hipótese - explicitada aos pesquisadores por dois convidados que não
participaram - pode ser considerado o número elevado de itens do questionário a ser
preenchido (112 perguntas) associada à própria sobrecarga cotidiana do programa.
Entretanto, o tempo observado pelo pesquisador para o preenchimento total do
material pelos participantes (quando este foi respondido na instituição no momento
da entrega) variou entre 18 e 34 minutos. A participação de médicos em pesquisas
comprovadamente se correlaciona com o esforço requerido para concluí-la88,92,97.
Em relação à baixa proporção de participantes entre os residentes da Clínica
Médica, além do número de perguntas, acreditamos que houve impacto adicional
pelo emprego de meio eletrônico. Yarger at al89 demonstraram, em pesquisas
conduzidas com residentes de cirurgia, diferenças significantes entre a proporção de
respostas entre os formatos eletrônicos (36,4%) e em papel (78,6%).
Acredita-se também que possa ter havido bloqueio do recebimento dos e-
mails pelos dispositivos de segurança do servidor dos Residentes por conter um link
de acesso. Tal possibilidade foi descrita por outros autores em pesquisas sobre
Burnout que utilizaram instrumentos online, com taxa de resposta ao redor de 7,3%98.
Não temos informação de quantos potenciais participantes tenham deixado
de receber a informação por falha técnica deste tipo. O envio do link para a pesquisa
por outra plataforma (WhatsApp), foi uma tentativa de superar essa dificuldade,
porém não houve respostas adicionais após este procedimento.
Da amostra final, constituída por 33 residentes, observou-se que a enorme
maioria (97%, n=32) deles referiu estar satisfeita com a especialidade escolhida,
48
sendo que 69,7% (n=23) dos pós-graduandos afirmaram ter um nível de satisfação
bom ou ótimo com Residência, quatro (12,1%) ter nível de satisfação regular e
somente dois residentes (6%) respondendo ter um nível ruim.
Quanto ao nível de satisfação com o trabalho como médico, 81,8% (n=27)
respondentes afirmaram ser bom ou ótimo, e seis (18,3%), apontaram estar
regularmente satisfeitos.
Percebe-se que há uma proporção significativa da amostra satisfeita com a
profissão – seja a escolha da carreira médica, como com a especialidade e mesmo
com o programa em que estão inseridos.
Contraditoriamente, mesmo dentre os três residentes que foram classificados
como acometidos pela síndrome de Burnout, dois responderam estar regularmente e
um ótimamente satisfeitos com o trabalho como médico, dois afirmaram ter boa
satisfação (e um satisfação ruim) com o programa de Residência, e todos afirmaram
estar satisfeitos com a especialidade escolhida dentro da medicina. É possível
supor que outros fatores psicossociais estejam influenciando o adoecimento, apesar
da satisfação poder ser considerada um fator protetor. Caso a insatisfação fosse
maior, o número de acometidos poderia ser mais elevado.
Outro achado que chamou a atenção foi a percepção da maioria (87,9%,
n=29), de que os relacionamentos no trabalho são bons ou ótimos. Quatro
residentes (12,1%) referiram relacionamentos regulares.
Autores apontam que com frequência os médicos em treinamento são
submetidos a práticas desrespeitosas21, incluindo bullying, menosprezo,
competitividade desleal e preconceitos, que têm efeitos negativos nos
relacionamentos pessoais e níveis de satisfação na carreira, representando um dos
fatores do ambiente laboral relevante para o colapso da união descrito por Maslach,
Shaufeli e Leiter66, resultando na percepção de que o treinamento têm efeitos
nocivos em sua saúde99, além de aumentar a insatisfação com treinamento e
acarretar riscos aos pacientes100.
49
Ressalta-se que, apesar dessas respostas, pressões e discriminações
(inclusive de gênero) ainda ocorrem. Uma médica residente da mesma instituição
em que foi conduzida a pesquisa, ao ser informada sobre o conteúdo do estudo,
relatou situação vivenciada por ela durante seu treinamento: um professor teria
afirmado que “não vale a pena investir em [residente] mulher, já que depois ela vai
ter filhos e largar a medicina”*.
Tal postura é particularmente preocupante pela alta proporção feminina nos
programas estudados.
São 111 as mulheres e 65 os homens (63,07% e 36,93%, respectivamente)
residentes na população de estudo, proporção maior que em estudos semelhantes21.
Já entre os respondedores, 69,7% (n=23) eram mulheres, e 27,3% (n=9) eram
homens. Houve resposta, portanto, de 13,8% da população masculina e de 20,7%
da feminina, mostrando menor representação masculina.
Tal achado frequentemente é descrito em estudos demonstrando fatores que
influenciam taxas de resposta 94,96.
Quanto ao estado civil, são solteiros 71,9% (n=23), 18,2% (n=6) são
casados ou moram com companheiro e 12,1% (n=4) não responderam. Ser
casado(a) ou viver com companheiro(a) é reconhecido pela literatura como fator
protetor contra o Burnout101, especialmente sua dimensão “Exaustão Emocional”60.
Entre os residentes, 39,4% (n=13) moram sozinhos, 12,1% (n=4) moram
com familiares, 21,2% (n=7) com cônjuge ou companheiro e 24,4% (n=8) moram
com amigos ou colegas. Um residente (3%) não respondeu a este item.
______________________________________________________________________________
*A referida residente não fazia parte da população de estudos. Concordou, contudo, com a
inclusão de seu relato no estudo.
50
Quinze residentes da amostra (45,4%) não se graduaram na mesma
instituição em que está fazendo a Residência, ao passo que 51,5% (n=17) são
oriundos dessa Universidade.
Um participante não respondeu a esta pergunta, que procurou verificar o
impacto negativo do ambiente desconhecido28 e, em conjunto com a informação de
quem morava com os residentes, a importância do suporte social como fator protetor
no desenvolvimento da síndrome.
A maior parte dos residentes (57,6%, n=19) referiu não se sentir reconhecida
pelo trabalho que realiza, enquanto que 42,4% (n=14) afirmaram se sentirem
valorizados. O fato evidenciado de que mais da metade da amostra não vê o valor
de seu trabalho ser reconhecido é preocupante.
Segundo Déjours102, o reconhecimento do trabalho em um papel é
fundamental para que o sofrimento não desencadeie adoecimento. A valorização do
trabalho, tanto pelo modo de fazê-lo (“julgamento de beleza”, feito pelos colegas de
trabalho) como do resultado (“julgamento da utilidade”, feito pelas chefias e clientes)
tem efeito protetor sobre a saúde mental no trabalho, à medida que o sofrimento por
ele gerado é ressignificado, transformando-se em prazer102,103.
Ao responderem à pergunta “veio trabalhar doente no ultimo ano”, apenas
sete (21,2%), negaram esta situação, ao passo que 26 (78,8%) responderam
positivamente (Gráfico 2A). No momento da pesquisa, dentre os 33 respondentes,
nove disseram estar doentes naquele instante, o que equivale a 27,3% (Gráfico 2B).
Trabalhar doente devido ao medo ou receio de ser prejudicado no trabalho é uma
situação definida como presenteísmo104.
Estes dados da nossa amostra são mais elevados do que o descrito por
autores em estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos entre 537 residentes
das mesmas especialidades estudadas no presente trabalho105, com presenteísmo
sendo reportado por 57,9% dos residentes, e variando entre 48% e 100%
dependendo da instituição de origem.
51
Gráfico 2A- proporção de residentes que trabalharam doentes no período de um ano
anterior à pesquisa e Gráfico 2B- Proporção de médicos residentes que afirmaram
estar com problemas de saúde no momento da pesquisa. Hospital-escola, Campinas-
SP, 2016
Cinco (15,1%) residentes afirmaram estar fazendo tratamento de saúde
mental. A maior parte dos respondentes (78,8%, n=26) deixou a pergunta sobre
tratamento mental prévio sem resposta. Dentre os respondentes, quatro (12,1%)
responderam que sim e três (9,1%) que nunca haviam feito seguimento
psicológico/psiquiátrico formal.
Comparados à média de até 50% de transtornos mentais encontrada em
outros estudos entre residentes106, e estudantes de medicina107, infere-se que há
número considerável de médicos residentes com distúrbios psíquicos não tratados
ou não diagnosticados, ou mesmo ocultados dos pesquisadores.
Com relação ao consumo de álcool, destacam-se as informações relatadas
acerca do consumo de bebidas alcoólicas em quantidades superiores a cinco doses
em uma mesma ocasião. Um terço (33,3%, n=11) dos residentes afirmou ingerir esta
quantidade pelo menos uma vez por semana, sendo que 6% (n=2) “quase todos os
dias”, conforme o Gráfico 3.
A B
52
Gráfico 3- Frequência de consumo de mais de 5 doses de álcool em uma única
ocasião entre o total dos residentes. Hospital-escola, Campinas-SP, 2016.
Há evidência108 de que o consumo de mais de quatro (por mulheres) ou 5
doses de álcool (por homens) em uma única ocasião (binge drinking, ou Beber
Episódico Pesado) ao menos uma vez por semana por 2 semanas seguidas
aumente o risco para desenvolvimento de problemas relacionados à bebida.
O uso abusivo de bebida alcoólica foi descrito entre alunos de medicina (com
uso abusivo encontrado em até 32% dos estudantes)109 e médicos residentes110
globalmente. No Brasil, a dependência de álcool entre médicos residentes chega a
15,93%111.
A carga horária semanal revelou-se excessiva. A maior parte dos
residentes afirmou trabalhar acima de 60 horas semanais na Residência, sendo que
36,4% afirmaram que dedicam entre 61 e 70 horas semanais ao programa, 9,1%
despende entre 71 e 80 horas e 30,3% trabalha mais de 81 horas, sendo que destes
a metade (15,1% do total) afirmou trabalhar mais de 90 horas semanais pela
Residência (Gráfico 4). Dois residentes não responderam esta pergunta.
53
Gráfico 4- Número de horas trabalhadas por semana nas atividades dos programas de
Residência Médica, por faixas de horas trabalhadas. Hospital-escola, Campinas-SP, 2016.
O elevado número de horas comprovadamente traz efeitos negativos sobre o
cuidado do paciente, a saúde e segurança dos médicos residentes112. Diversos
autores113 relataram correlação entre a carga horária e o desenvolvimento da
Síndrome de Burnout. Martini114 et al demonstraram que cargas horárias acima de
80 horas semanais – valor adotado desde 2003 como o máximo permitido em
Residências dos Estados Unidos, incluindo o tempo despendido extra-muros115– se
associam a mais alta prevalência de Burnout em médicos residentes114.
O impacto da redução da carga horária, no entanto, é controverso, com
revisão sistemática116 descartando mudanças significativas estatisticamente na
prevalência da síndrome117.
Das visitas a pacientes internados à preparação de aulas e rotinas
burocráticas – como a procura de leitos para internação - de atendimentos em
54
ambulatórios à realização de cirurgias e procedimentos invasivos, e do
preenchimento de atestados de óbito à comunicação de más notícias nos casos de
doenças incuráveis e morte, o médico residente tem atribuições diversas, complexas
e simultâneas, para muitas das quais nunca recebeu treinamento formal por se
acreditar que o conhecimento “seria assimilado naturalmente com a prática”
A multivalência requerida configura mais um fator gerador de estresse
descrito118 e consiste, por si só, como um fator gerador de estresse119.
Adicionalmente, parte considerável da carga horária semanal é realizada em
atividades com contato direto com o paciente. Na instituição em que o estudo foi
conduzido, os médicos residentes fazem, efetivamente, parte da estrutura clínica
assistencial do hospital, e portanto têm que cobrir as demandas extras oriundas de
eventuais faltas ou desistências de colegas do Programa*, o que resulta em
aumento da carga horária efetiva.
Além das longas jornadas oficiais previstas nos respectivos programas,
adicionam-se os plantões fora do programa de Residência. A maioria dos residentes
(75,8%, n= 25) afirmou complementar a bolsa recebida com os plantões além dos
obrigatórios do programa, mais frequentemente em até 24 horas semanais (63,7%,
n=16), representados pelo Gráfico 5.
___________________________________________________________________
*A Comissão Nacional de Residência Médica explicita que em caso de desistência de
médico ingressante em primeiro ano ou em ano opcional de Programa de Residência
Médica, a vaga será preenchida até 30 (trinta) dias após a data de início dos Programas38.
55
Gráfico 5- Número total de horas de plantões realizados pelos médicos residentes
fora das atividades do programa de Residência. Hospital-escola, Campinas-SP,
2016
As horas de plantão na Residência e fora dela podem ser vistos no
gráfico 6. Ele apresenta, no eixo das abscissas, o número de horas trabalhadas; O
eixo das ordenadas indica cada um dos residentes.
Agrupou-se as jornadas mínimas e máximas desempenhadas numa
semana média entre as atividades da Residência Médica (azul) e em plantões feitos
fora do programa de Residência (laranja).
56
Gráfico 6- Valores mínimos e máximos da jornada de trabalho média semanal (Residência
e fora). Médicos Residentes de uma faculdade pública. Hospital-escola, Campinas-SP,
2016.
Os residentes foram questionados sobre qual o aspecto individual da
Residência Médica percebido por eles como mais estressantes. Oito deles
assinalaram mais de uma alternativa. Estes residentes foram excluídos das
descrições do inventário de estratégias de Coping, uma vez que o instrumento é
validado para avaliação da resposta frente a um único evento ou condição
estressante7,8. No entanto, nesta seção, são apresentados os dados dos 33
questionários.
Carga horária mínima semanal em atividades do programa de Residência Médica
Carga horária mínima semanal de plantões fora do programa de Residência Médica
Carga horária máxima semanal em atividades do programa de Residência Médica
Carga horária máxima semanal de plantões fora do programa de Residência Médica
57
As respostas mais frequentes foram “elevada carga horária”, para 75,8% dos
respondentes; e “sentimento de importência/baixa resolubilidade”, para 28,1%.
As respostas “falta de estrutura/recursos materiais” e “Lidar com
sofrimento, desfechos adversos e morte” foram assinalados por três residentes
cada. Nenhum dos sujeitos considerou a falta de recursos técnicos como o fator
mais relevante para o estresse. A alternativa “outros” foi marcada por 21,2% (n=7).
Elencamos a seguir os fatores que detalharam essa alternativa:
• R1: “desorganização” “baixa carga teórica”; “Ansiedade de desempenho”;
“colegas de trabalho”; “falta de tempo/autocuidado”; “burocracia” e “falta de
respeito”.
• R2 e R3 ainda adicionaram “Falta de supervisão em casos graves” e “ falta de
reconhecimento”.
Os resultados estão compilados no gráfico 7.
Gráfico 7- Distribuição das frequências de respostas à pergunta “Qual o aspecto na
Residência que mais te dá estresse?” do questionário biopsicossocial. Hospital-escola,
Campinas, 2016
*Outros: Entre os R1, “desorganização/baixa carga teórica”; “Ansiedade de desempenho”;
“colegas de trabalho”; “falta de tempo/autocuidado”; “burocracia/falta de respeito”. Entre R2 e R3,
“Falta de supervisão em casos graves” e “ falta de reconhecimento”.
R1 R2 e R3
58
Finalmente, ao questionar como utilizam o tempo fora da Residência,
encontramos que as respostas mais frequentes nesta questão de múltipla-escolha
foram o uso de internet e redes sociais (66,7%), leitura ou estudos (60,6%) e
realização de atividades físicas (54,5%). O gráfico 8 traz os dados completos.
Gráfico 8- Frequências dos modos de utilização do tempo fora das atividades da
Residência Médica. Hospital-escola, Campinas-SP, 2016.
Outras atividades elencadas como atividades fora da Residência incluiram
“sair para comer”, “dormir” e “fazer tratamento psiquiátrico”.
5.2. Inventário de Estratégias de Coping de Folkman e Lazarus
Coping é a estratégia individual usada para lidar com demandas e situações
específicas, sejam internas ou internas. É um processo cognitivo consciente e
dinâmico, que varia de acordo com fatores como valores, experiências prévias
pessoais ou coletivas, o contexto do enfrentamento e os recursos disponíveis7,8.
No presente estudo, foi solicitado aos participantes que respondessem ao
Inventário de estratégias de Coping de Folkman e Lazarus em relação ao fator
59
identificado na pergunta “u” do questionário biopsicossocial (anexo II): “Qual é o
aspecto ou situação adversa na Residência que te dá mais estresse”.
Onze residentes assinalaram mais de uma resposta nesse questionário, de
forma que a validade das respostas do Inventário de estratégias de coping foi
prejudicada. Deste modo, foram incluídos 22 residentes na amostra avaliada.
Optou-se por apresentar os scores relativos de cada estratégia, i.e, o
percentual de respostas de cada estratégia, além da frequência absoluta, conforme
experiência de outros pesquisadores sobre o tema56.
O quadro 1 mostra as estratégias de enfrentamento (Coping) e a frequência
de utilização pelos profissionais.
Quadro 1- Distribuição de frequências das estratégias de Coping nos médicos
residentes. Hospital-escola, Campinas-SP, 2016.
Estratégia de coping R1 R2 e R3 Total (%)
Confronto 0 0 0
Afastamento 0 2 (13,3%) 2 (8,0%)
Autocontrole 1 (10,0%) 1 (6,7%) 2 (8,0%)
Suporte social 1 (10,0%) 3 (20,0%) 4 (16,0%)
Aceitação das responsabilidades 0 1 (6,7%) 1 (4,0%)
Fuga-esquiva 2 (20,0%) 4 (26,7%) 6 (24,0%)
Resolução de problemas 5 (50,0%) 3 (20,0%) 8 (32,0%)
Reavaliação positiva 1 (10,0%) 1 (6,7%) 2 (8,0%)
Observou-se que as estratégias mais utilizadas são a Resolução de
Problemas (32,0%, n=8) e Fuga-esquiva (24,0%, n=6), seguidas por Suporte Social
(16,0%, n=4) e Afastamento, Autocontrole e Reavaliação Positiva, com 8,0% (n=2)
cada uma. Aceitação das responsabilidades foi a estratégia empregada por um
respondedor (equivalente a 4,0%). A estratégia Confronto não foi a principal utilizada
por nenhum participante.
60
Três participantes empregaram mais de uma estratégia para lidar com a
situação identificada como geradora de estresse (estratégias Fuga-esquiva e
Resolução de problemas por um R1; Suporte Social e Fuga-esquiva por um R2; e
Fuga-esquiva, Resolução de problemas e Suporte Social, por um R3)
Autores vêm buscando indicar quais as estratégias de coping mais
comumente empregadas por médicos residentes. No Brasil, estudo120 realizado entre
112 residentes de diversas especialidades mostrou que a estratégia mais
empregada foi Resolução de Problemas, seguida de Suporte Social.
Pesquisa na Jamaica121 indicou ser, também, a Resolução de Problemas a
estratégia mais empregada, porém divergiu quanto ao segundo e terceiros lugares
(Auto-Controle e Reavaliação Positiva, respectivamente).
Um juízo sobre a eficácia de cada tipo de estratégia somente pode ser feito
considerando-se seu resultado em uma situação específica, em seu exato
contexto8,83. No entanto, tem-se considerado que estratégias centradas no problema
são mais adaptativas por permitirem mudança no fator causador do estresse, e que
Estratégias consideradas pouco adaptativas se correlacionam com emoções
negativas122.
Como um todo, os residentes que responderam à pesquisa empregaram, com
mais frequência, a estratégia de resolução de problemas. Diz-se que ela foi
empregada quando o indivíduo opta por resolver seu problema e/ou modificar suas
atitudes de forma a ser capaz de lidar com as pressões das pessoas e do ambiente
ao seu redor, diminuindo ou eliminando a fonte geradora de estresse83. Ela
pressupõe um planejamento adequado para enfrentar os estressores, exemplificado
por afirmações como “Fiz um plano de ação e o segui" e “Modifiquei aspectos da
situação para que tudo desse certo no final” do inventário (Anexo III).
Por outro lado, a segunda estratégia mais empregada, a Fuga-esquiva, é por
muitos autores considerada pouco adaptativa para neutralizar as situações
61
percebidas como estressoras86. Confrontado pela situação estressora, o sujeito
procura apartar os sentimentos advindos do contato, sem, contudo, modifica-los.
Exemplos são as afirmações “Recusei acreditar que aquilo estava acontecendo” e
“Desejei que a situação acabasse ou que de alguma forma desaparecesse”.
Em terceiro lugar, encontramos a estratégia “Suporte Social”. O Suporte
Social pode comportar-se tanto como focado na emoção, à medida em que se
“divide” a carga emocional com a rede de apoio social (e.g: “Falei com alguém sobre
como estava me sentindo”); como focado no problema, como nos casos em que se
aborda pessoas com mais poder de influenciar a situação (exemplificado pela
afirmação “Falei com alguém que poderia fazer alguma coisa concreta sobre o
problema”).
Três estratégias foram identificadas como a utilizada por dois residentes
(8,0%) cada. O Afastamento assemelha-se à fuga-esquiva por ser considerada
pouco-adaptativa. Diferentemente desta, porém há um esforço para fugir do
enfrentamento. Uma afirmação que exemplifica a estratégia inclui “Não deixei me
impressionar, me recusava a pensar muito sobre esta situação”86.
O autocontrole é uma estratégia em que se procura regular os sentimentos e
ações, exemplificado por “procurei guardar para mim mesmo meus sentimentos”122.
Por sua vez, a reavaliação positiva é um mecanismo centrado no controle da
emoção em que se reinterpreta uma situação inicialmente negativa de maneira
positiva, propiciando o uso da vivência da situação para crescimento pessoal e
aprendizagem86.
Devido ao pequeno tamanho da amostra e a impossibilidade de excluir o viés
de seleção, não foi possível proceder com análise dos dados em conjunto com as
variáveis abordadas no questionário Biopsicossocial e no MBI-HSS. No entanto, a
título de descrição, dentre os residentes com Burnout, dois empregaram
primariamente a Resolução de Problemas e um, o Suporte Social. Tampouco foi
possível comparar a proporção de uso de cada estratégia entre o conjunto de R1 e o
de R2 e R3.
62
5.3. Maslach Burnout Inventory- Health Services Survey
O questionário MBI-HSS foi respondido por 32 dos 33 residentes. Uma
residente entregou este questionário em branco, e foi excluída das descrições.
O quadro 2 mostra, para cada um dos domínios do MBI-HSS, as
médias, desvios-padrão, pontos de corte de cada tercil, valor mínimo e máximo das
respostas para os grupos R1 e no conjunto de R2 + R3. Os níveis de pontuação alto,
médio e baixo nas dimensões foram definidos pelo terceiro, segundo e primeiro
tercis, respectivamente.
Quadro 2- Análise descritiva das dimensões do MBI-HSS entre médicos residentes do
primeiro ano (R1) e segundo e terceiro anos (R2 e R3). Hospital-escola, Campinas-SP,
2016.
Grupo R1 R2 e R3
Dimensão EE DP RP EE DP RP
Média 17,7 7,9 22,2 17,7 9,6 19,7
Desvios-Padrão 3,4 3,9 3,2 4,5 3,4 3,7
Valor mínimo 11 0 17 13 3 13
1/3 Mínimo 15 7 19 16 8 19
1/3 Médio 19 8 21 18 9 22
Valor máximo 22 15 27 32 17 26
*EE= exaustão emocional; DP= Despersonalização; RP: Realização profissional.
Para o total de residentes, as médias e desvios-padrão estão descritas no quadro 5:
Quadro 3- Média e desvio-padrão dos valores das dimensões do MBI-HSS na amostra.
Hospital-escola, Campinas-SP, 2016.
Dimensão EE DP RP*
Média 17,7 8,9 20,8
Desvios-Padrão 4,0 3,7 3,7
*EE= exaustão emocional; DP= Despersonalização; RP: Realização profissional.
63
A dimensão com pior indicativo foi a exaustão emocional: 14 dos 32 (43,75%)
respondentes tiveram elevada pontuação, 6 deles sendo R1 (40%) e 8 R2+R3
(44,4%). A pontuação média foi de 17,7, variando entre 13 e 32.
À Exaustão seguiu-se a despersonalização, dimensão em que 5 (33,3%) dos
R1 e 6 (33,3%) dos R2+R3 somou alta quantidade de pontos, ou 1 = 34,4% ao todo.
A baixa realização profissional foi identificada em 10 residentes (31,25%),
quatro R1 (26,7%) e seis R2 e R3 (33,3%).
Os residentes da clínica médica (2/2) tiveram alta exaustão, um deles somado
a despersonalização. Entre os residentes da cirurgia geral, 34,4% (n=6) tiveram alta
exaustão, em três casos isoladamente, enquanto que três destes também
apresentaram despersonalização, e destes dois tiveram scores baixos em realização
profissional, caracterizando Burnout. A situação de concomitante despersonalização
e baixa realização ocorreu em dois respondentes.
Entre os residentes da pediatria, 3/9 tiveram pontuação alta em exaustão
(dois deles associados à despersonalização), e dois residentes apresentaram baixa
realização profisional isoladamente nesta especialidade.
Na ginecologia-obstetrícia encontrou-se o terceiro e último residente com as
três dimensões da SB presentes (masculino, R2). 6/11 respondentes tiveram baixa
realização profisional, um deles associados também a despersonalização (excluindo
o Residente com Burnout). Outros dois residentes combinaram esse domínio com a
despersonalização.
Os dados relativos à distribuição do número de médicos residentes com
comprometimento de uma, duas ou três dimensões da síndrome de Burnout está
representada no Quadro 4, e os números e percentuais de médicos residentes para
cada dimensão estão compilados no quadro 5.
64
Quadro 4: Distribuição do número de dimensões da síndrome de Burnout
comprometidas entre médicos residentes. Hospital-escola, Campinas-SP, 2016.
Número de dimensões R1 R2 e R3 Total:
Uma 5 (35,7%) 6 (33,3%) 12 (37,5%)
Duas 5 (35,7%) 3 (16,4%) 8 (25,0%)
Três (Burnout) 0 3 (16,7%) 3 (9,4%)
Quadro 5: Distribuição da pontuação dos R1 e R2 e R3 nas dimensões da síndrome de
Burnout de acordo com o MBI-HSS entre os médicos residentes. Hospital-escola,
Campinas-SP, 2016.
Domínios R1 R2 e R3 Total
Exaustão
Emocional
Ponto
de corte
Frequência
(%)
Ponto
de corte
Frequência
(%)
Frequência
(%)
Baixa ≤15 4 (28,6%) ≤ 15 6 (33,3%) 10 (31,3%)
Média 16-19 4 (28,6%) 16-17 4 (22,2%) 8 (25,0%)
Alta ≥20 6 (42,9%) ≥18 8 (44,4%) 14 (43,8%)
Despersonalização R1 R2 e R3 Total
Ponto
de corte
Frequência
(%)
Ponto
de corte
Frequência
(%)
Frequência
(%) Baixa ≤7 4 (28,6%) ≤7 5 (27,8%) 9 (28,1%)
Média 8 5 (35,7%) 8-10 7 (38,9%) 12 (37,5%)
Alta ≥9 5 (35,7%) ≥11 6 (33,3%) 11 (34,4%)
Realização
Profissional
R1 R2 e R3 Total
Ponto
de corte
Frequência
(%)
Ponto
de corte
Frequência
(%)
Frequência
(%) Baixa ≤19 4 (28,6%) ≤17 6 (33,3 %) 10 (31,3%)
Média 21 2 (14,3%) 18-21 6 (33,3%) 8 (25,0%)
Alta ≥23 8 (57,1%) ≥22 6 (33,3%) 14 (43,7%)
65
A comparação dos achados do presente estudo com outras pesquisas
brasileiras entre médicos residentes é prejudicada por alguns fatores. Um deles é a
não-padronização dos pontos de corte para estabelecer os níveis alto, moderado e
baixo das dimensões definidoras da síndrome de Burnout77,123,124.
A versão validada para o Português do Brasil por Lautert59 utiliza escala tipo
Likert com valores variando entre 0 e 4. Além disso, não determina pontos de corte,
tendo definido os valores baixo, médio e alto de acordo com a distribuição dos
pontos entre os participantes da amostra. A maior parte da literatura mundial,
contudo, se refere a pesquisas conduzidas em países anglófonos, com o
instrumento original com sete possíveis respostas para caracterização da frequência
dos sentimentos e com valores de corte pré-estabelecidos.
Outro empecilho para comparações entre estudos advém dos critérios
utilizados para a definição da síndrome em si77. Alguns autores consideram que a
presença de pontuação elevada em apenas uma das dimensões exautão emocional
e despersonalização, ou baixa pontuação na realização profissional é o bastante
para caracterizar a síndrome de Burnout125 ao passo que outros consideram apenas
a alta pontuação em exaustão126, ou ainda a combinação alta exaustão e
despersonificação e baixa realização profissional127.
Empregando estes definidores sobre a pontuação da presente amostra, a
prevalência seria a indicada pelo quadro 6:
Quadro 6: Prevalência da síndrome de Burnout entre os médicos residentes de um
Hospital-escola, segundo critérios estabelecidos por diferentes autores. Hospital-
escola, Campinas-SP, 2016.
Autores R1 R2 e R3 Total
Grunfeld E et al125 71,42% (n=10) 72,2% (n=13) 71,9% (n=23)
Golembiewski RT et al126 42,9% (n=6) 44,4% (n=8) 43,8% (n=14)
Ramirez AJ et al127 0 16,7% (n=3) 9,4%(n=3)
66
O relato da pontuação média de cada dimensão também é frequente, com ou
sem a discriminação do total de sujeitos com as três dimensões22,33
Lima et al.21 encontraram prevalência de 20,8% de Burnout, e 78,4% com
pontuação indicativa em duas das três dimensões. Esses autores utilizaram
questionário com escala Likert com pontuação entre 0 e 6, com pontos de corte de
27, 9 e 33 para definição de EE, DE e RP, respectivamente. Estas mesmas
dimensões apresentaram média de 28,7, 10,5 e 36,0 no estudo. Sua amostra foi
composta por 120 residentes de diversas áreas.
Esquível et al.21 descreveram, em uma amostra de treze residentes de
ortopedia do primeiro ano ao ingressar no programa, após seis meses e um ano (T0,
T1 e T2, respectivamente), e obtiveram pontuação média de T0=17,6, T1=28,7 e T2 =
24,6 em exaustão emocional; pontuação de T0=9,6, T1=15,9 e T2=15,3 em
despersonalização; e de T0=31,2, T1= 25,2 e T2=26,6 para realização profissional.
Empregou-se escala variável de zero a 4 pontos.
Outro estudo23 empregou a escala Likert com sete possíveis respostas e
encontrou, numa pesquisa com 24 residentes da clínica médica, valores médios de
32,4 em exaustão, 12,9 em despersonalização e 27,7 na dimensão realização
profissional.
Comparando-se com outros profissionais da área da saúde, e utilizando-se de
metodologia comparável, Zanatta e Lucca128 descreveram a prevalência da
síndrome em 5,3% entre técnicos de enfermagem, 3,5% entre os enfermeiros e
5,6% entre os médicos de um hospital oncohematológico infantil. Sobral70 encontrou
6,3% dos técnicos e auxiliares de enfermagem e 2,6% dos enfermeiros com
acometimento das três dimensões da síndrome em seu estudo em hospital público.
O reduzido tamanho da amostra exclui a possibilidade de análise estatística,
porém os três residentes em que a síndrome foi identificada pertencem ao grupo de
R2 e R3. Os resultados obtidos na avaliação da influência do ano de Residência no
67
desenvolvimento da síndrome de Burnout são controversos, com autores apontando
não haver associação32,129.
Entretanto, um estudo de 2001130, mostrou que os escores da síndrome de
Burnout aumentaram durante o primeiro ano da Residência e diminuíram após dois
anos, apesar de os níveis de estresse permanecerem elevados desde o primeiro
ano da Residência.
68
6. Considerações Finais
Uma das características do trabalho em saúde é o cuidado com o outro.
Neste processo, ao mesmo tempo em que se deve respeitar a tecnologia e técnicas
de alta complexidade, protocolos rígidos e inflexíveis com alta pressão por
resultados e demandas burocráticas, é fundamental considerarmos as interações
entre as histórias de vida do profissional e do paciente, levando à vivência de
situações com elevada carga emocional.
Colaborando para o endosso da proposição45 de que a combinação entre
grandes demandas no trabalho e baixa capacidade de decisão são propiciadoras de
estresse profissional, percebe-se que quando o profissional é impedido de colocar
em pratica suas habilidades e capacidades relacionais, frequentemente advém
sofrimento psíquico, por vezes manifestado na forma da Síndrome de Burnout.
Observa-se que os sujeitos com as características desejadas entre
profissionais da área da saúde, como dedicação e perfeccionismo, apresentam
maior propensão a desenvolver os sintomas da síndrome - exaustão,
despersonalização e baixa realização- passando a apresentar instalação de
intolerância ao contato com aqueles que antes eram o seu alvo de atenção e
dedicação, como se tivesse atingido um estado de saturação emocional128,
prejudicando o cuidado oferecido111,132.
Kalimo133 acrescenta que o estresse é uma relação de desequilíbrio entre o
ambiente e o individuo, ou entre fatores (chamados estressores) com potencial de
causar o estresse, e a capacidade pessoal de responder a eles (mecanismos de
coping). Segundo ele, no ambiente de trabalho os estressores poderiam pertencer a
oito principais categorias, facilmente identificáveis na prática dos médicos residentes.
São elas:
• Exigências das tarefas: sobrecarga ou subcarga quantitativa e também
qualitativa do trabalho, e.g: tarefas com dificuldade demasiada ou aquém das
capacidades do trabalhador; demandas excessivas.
69
• Organização e gerenciamento: falta de possibilidade de tomar decisões,
burocracia, autoritarismo/hierarquia e gerência inadequada.
• Papéis desempenhados: ambiguidade de valores e conflito de papéis.
• Problemas na carreira, como critérios não claros de reconhecimento.
• Horários de trabalho inconvenientes, prolongados e em turnos.
• Insegurança no emprego.
• Fatores de risco “clássicos”, como os físicos, químicos, biológicos e
ergonômicos.
• Problemas na interface trabalho/casa.
A prevalência de Burnout na amostra, bem como a alta prevalência de uso
excessivo de álcool, aponta para um ambiente de trabalho patogênico. Por outro
lado, os bons níveis de satisfação com a carreira médica, especialidade e
programa de Residência podem ter colaborado para que o número de afetados não
fosse mais alto.
O estresse laboral resultante da interação dos fatores psicossociais com as
características individuais e dos mecanismos de coping tem impacto relevante na
saúde mental dos trabalhadores. O papel central do trabalho tanto na Residência
Médica como na área da saúde na formação da identidade pessoal44,135,136, faz com
que os médicos residentes sejam população particularmente vulnerável ao
sofrimento mental daí advindo, o que se comprova pela alta incidência da síndrome
de Burnout nesta população.
O presente estudo identificou prevalência da síndrome de 9,4% (n=3) na
amostra, de acordo com o critério de Ramirez127. A alta pontuação na dimensão
exaustão emocional – traço inicial da síndrome62,63 – foi percebida em 43,8% (n=14)
dos residentes, e adotando o critério proposto por Grunfeld et al125 – um dos mais
amplamente utilizados na literatura - quase três quartos (71,9%, n=23) dos
respondentes estariam cometidos pelo Burnout.
Tal proporção de médicos residentes com pelo menos uma das dimensões
com pontuação indicativa da síndrome com pontuação sugestiva do diagnóstico
70
aponta para um ambiente hostil. Mesmo que o pesquisador discorde do diagnóstico
pela alteração de somente uma ou duas dimensões definidora da síndrome, é
evidente que estes indivíduos estão experimentando certo grau de sofrimento
psíquico e estão mais próximos de desenvolver o Burnout137.
Os mecanismos de coping são ações conscientes pessoais, aprendidos e
aprimorados com experiências pessoais e coletivas. Ainda que o presente estudo
não tenha apresentado poder estatístico para correlacionar o tipo de estratégia
empregada com o desfecho Burnout, acreditamos ser imperativo reforçar que os
fatores individuais – personalidade e coping- são apenas um lado da moeda.
Certamente o fortalecimento do sujeito e o tratamento das consequências do
sofrimento psíquico merecem atenção, como demonstrado por relatos de
experiências em instituições públicas de ensino na área da saúde138,139. No entanto,
se por um lado internacionalmente se reconhece que tanto abordagens individuais
como coletivas têm benefícios estatisticamente significantes sobre o Burnout140, por
outro percebe-se que há uma tendência a “culpabilizar” o sujeito pela “má-
adaptação” ao trabalho e consequente adoecimento44.
Adicionalmente, tentativas de modificar apenas estes fatores não tocaria nos
aspectos estruturais do problema. Destaca-se que a naturalização das condições de
trabalho dos médicos residentes e a assunção de que são imutáveis – cabendo
assim ao trabalhador adaptar-se ao trabalho - deixa “ocultos e intocados os
processos que determinam essas situações e que, se devidamente compreendidos,
melhor indicariam a sua superação, contribuindo para melhoria da aprendizagem, da
qualidade do atendimento aos pacientes e das condições de trabalho dos médicos
residentes”141.
A falta de padronização sobre o conceito e a não adoção de uma mesma
versão do mesmo instrumento prejudica a avaliação da prevalência da SB141 e tanto
a produção acadêmica como os profissionais por elas estudados poderiam se
beneficiar com a adoção de um padrão definido com o devido rigor científico.
71
A reduzida participação dos médicos residentes neste estudo (18%, n=33),
possivelmente influenciada, entre outros, pelo desconforto causado pelo tema e pela
negação do próprio sofrimento, é uma importante limitação do presente trabalho, e
impossibilita a realização de análises estatísticas confiáveis e a extrapolação dos
resultados para a população estudada. O pesquisador acredita que compreender as
razões que levaram à não-participação poderia revelar informações adicionais sobre
o ambiente de trabalho dos residentes e sobre a maneira com que o bem-estar e
saúde mental dos residentes são abordados na instituição.
Não obstante a baixa representatividade estatística, deve-se enfatizar as
condições apontadas como causadoras de desconforto nos programas de
Residência, especialmente a elevada carga horária e o sentimento de impotência e
baixa resolutividade.
Frente a estes aspectos, acreditamos que estudos mais aprofundados, com
amostras representativas, em diferentes instituições e com desenho prospectivo são
necessários para a definição dos fatores psicossociais que impactam a saúde e
bem-estar dos médicos residentes brasileiros atualmente, bem como, conforme
proposto por Thomas33, para verificar a correlação temporal entre o início do Burnout
e a incidência de depressão, ideação suicida, abuso de substâncias psicoativas,
abandono ou mudanças da carreira médica e qualidade do cuidado clínico e
satisfação do paciente, além de permitir traçar estratégias capazes de reduzir o
sofrimento mental nesta população.
72
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8- Anexos
8.1 ANEXO I: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Avaliação de fatores de estresse, estratégias de coping e suas repercussões para a saúde mental na Residência Médica. Igor Benedick Coimbra, Sergio Roberto de Lucca Número do CAAE: 54972016.7.0000.5404 Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador. Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo. Justificativa e objetivos: O estudo tem por objetivo identificar e comparar a prevalência de estresse e Burnout entre médicos residentes das grandes áreas do primeiro e segundo ano, relacionando-a às estratégias de coping por eles empregadas. Tal pesquisa, inédita, se dá como parte de projeto de mestrado em saúde coletiva. Este é o método mais adequado para a obtenção dos dados desejados. Procedimentos: Se você concordar em participar dessa pesquisa deverá preencher um conjunto de questionários: Eles abordarão o estresse ocupacional, suas estratégias de lidar com situações estressantes e a presença da síndrome de Esgotamento Profissional, e contém um levantamento biopsicossocial. Os questionários serão entregues para preenchimento- que pode ser feito fora do ambiente hospitalar- em envelope opaco. Após um prazo de três semanas, eles serão recolhidos de maneira a garantir sua confidencialidade. Os dados obtidos serão avaliados pelos pesquisadores da área de saúde do Trabalhador do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. O preenchimento levará, aproximadamente, 25 a 40 minutos. Riscos e Desconfortos Não há riscos ou desconfortos previsíveis na participação neste estudo. Benefícios: Os sujeitos de pesquisa não terão benefícios diretos ao participar da pesquisa, exceto por orientações pertinentes e o saneamento de dúvidas que possam decorrer da participação. Sigilo e privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome ou qualquer informação que permita sua identificação ou possa provocar constrangimentos ou prejuízos não serão citados. Ressarcimento: Não vai haver nenhuma forma de reembolso de dinheiro, já que com a participação na pesquisa você não vai ter nenhum gasto Acompanhamento e assistência: O Acompanhamento do andamento da pesquisa e o saneamento de dúvidas e questionamentos serão feito pelos pesquisadores Igor Benedick Coimbra e Sérgio Roberto de Lucca.
89
Contato: Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com os pesquisadores Igor Benedick Coimbra e Sérgio Roberto de Lucca, através do endereço eletrônico [email protected] ,e [email protected] , a qualquer momento, ou pelo telefone (19) 3521 8018 – Área de Saúde do Trabalhador- em horário comercial. Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICAMP: Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: [email protected] Consentimento livre e esclarecido: Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar: Nome do(a) participante: ________________________________________________________ Data: ____/_____/______. Assinatura do(a) participante Responsabilidade do Pesquisador: Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante. ______________________________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do pesquisador)
90
8.2 ANEXO II-QUESTIONÁRIO BIOPSICOSSOCIAL:
a Sexo: (1) Feminino (2)
Masculino
bIdade: ( ) 20-22 ( ) 23-25 ( ) 26-28
( )28-30 ( )30-32 ( )>32
c Estado Civil: ( ) Solteiro(a)
( ) Casado ou vivendo com companheiro(a)
d Em qual programa de Residência você está inserido ( ) Clinica Médica ( ) Cirurgia Geral ( ) Pediatria ( ) GO e Em que ano do programa você está? ( ) primeiro ( ) segundo ( ) terceiro
f Você mora:
( ) sozinho
( ) com famíliares
( ) com cônjuge/ companheiro
( ) com amigos/colegas
g Você se graduou nesta instituição?
(1) Não
(2) Sim
h Ano de Formação: _______________
i Quantas horas semanais trabalha na Residência Médica, em
média?
( ) 40-50 ( ) 61-70 ( ) 81-90
( ) 51-60 ( ) 71-80 ( ) mais de 90
jVocê tem necessidade de fazer plantões adicionais (isto é, além
dos da Residência)? ( )Não ( )Sim
k Por quantas horas semanais dedica-se a plantões fora da Residência: ( ) 0 ( )1-12 ( )12-24 ( )24-40 ( ) 40-50
( ) 51-60 ( ) 61 ou mais
l Assinale o nível de satisfação com o seu trabalho como médico (a) ( ) Ótimo ( )Bom ( )Regular ( )Ruim ( )Péssimo
m Assinale o nível de satisfação com a Residência: ( ) Ótimo ( )Bom ( )Regular ( )Ruim ( )Péssimo n Você está satisfeito com a especialidade que escolheu? ( ) sim ( ) não
o Você se sente valorizado pelo trabalho que realiza? ( ) Não ( ) Sim
p Se sim por quem? ( ) chefia ( ) colegas ( ) comunidade ( ) familiares ( ) pacientes ( ) outros
q Como você avalia os relacionamentos no seu trabalho? ( ) Ótimos ( ) Bons ( )Regulares ( )Ruins ( )Péssimos r Você percebe estar com algum problema de saúde atualmente? ( )Não ( )Sim
s Você faz algum tratamento/acompanhamento de saúde mental? ( )Não ( )Sim E no passado? ( ) Não ( ) Sim v Você já veio trabalhar doente no último ano? ( )Não ( )Sim u Qual é o aspecto ou situação adversa na Residência que te dá mais estresse? Assinalar a mais significativa.
Elevada carga horária ( )
Sentimento de impotência/baixa resolubilidade ( )
Falta de estrutura/recursos materiais ( )
Falta de recursos técnicos ( )
Lidar com sofrimento, desfechos adversos e morte ( )
Outros ____________________________________
v Quantas vezes por semana você consome cinco ou mais doses de bebida alcoólica em uma única ocasião?
( ) Nunca ( ) menos de uma vez por mês ( ) uma vez por mês ( )uma vez por semana ( ) quase todos os dias.
x Como você utiliza o tempo em que não está trabalhando na Residência? (Pode escolher mais de uma opção).
(1) Realizando afazeres domésticos
(2) Trabalha em outro local
(3) Internet e redes sociais
(4) assistindo programas de televisão
(5) Leitura de livros ou estudando
(6) Vai ao cinema ou teatro ou outra atividade cultural
(7) Realiza alguma atividade física como caminhadas ao ar livre, academia etc.
(8) não encontro tempo livre
(9) outra atividade. Qual(is)? _______________
91
8.3 ANEXO III: INVENTÁRIO DE ESTRATÉGIAS DE FOLKMAN E LAZARUS
Leia cada item abaixo e indique, fazendo um círculo na categoria apropriada, o que você fez
na situação _________________________, de acordo com a seguinte classificação:
0. não usei esta estratégia; 1. usei um pouco; 2. usei bastante; 3. usei em grande quantidade.
1. Me concentrei no que deveria ser feito em seguida, no próximo passo. 0 1 2 3
2. Tentei analisar o problema para entendê-lo melhor. 0 1 2 3
3. Procurei trabalhar ou fazer alguma atividade para me distrair. 0 1 2 3
4. Deixei o tempo passar - a melhor coisa que poderia fazer era esperar, o tempo é o
melhor remédio. 0 1 2 3
5. Procurei tirar alguma vantagem da situação. 0 1 2 3
6. Fiz alguma coisa que acreditava não daria resultados, mas ao menos eu estava
fazendo alguma coisa. 0 1 2 3
7. Tentei encontrar a pessoa responsável para mudar suas idéias. 0 1 2 3
8. Conversei com outra(s) pessoa(s) sobre o problema, procurando mais dados sobre a
situação. 0 1 2 3
9. Me critiquei, me repreendi. 0 1 2 3
10. Tentei não fazer nada que fosse irreversível, procurando deixar outras opções. 0 1 2 3
11. Esperei que um milagre acontecesse. 0 1 2 3
12. Concordei com o fato, aceitei o meu destino. 0 1 2 3
13. Fiz como se nada tivesse acontecido. 0 1 2 3
14. Procurei guardar para mim mesmo(a) os meus sentimentos. 0 1 2 3
15. Procurei encontrar o lado bom da situação. 0 1 2 3
16. Dormi mais que o normal. 0 1 2 3
17. Mostrei a raiva que sentia para as pessoas que causaram o problema. 0 1 2 3
18. Aceitei a simpatia e a compreensão das pessoas. 0 1 2 3
19. Disse coisas a mim mesmo (a) que me ajudassem a me sentir bem 0 1 2 3
20. Me inspirou a fazer algo criativo. 0 1 2 3
21 .Procurei esquecer a situação desagradável. 0 1 2 3
22 .Procurei ajuda profissional. 0 1 2 3
23. Mudei ou cresci como pessoa de uma maneira positiva. 0 1 2 3
24. Esperei para ver o que acontecia antes de fazer alguma coisa. 0 1 2 3
25. Desculpei ou fiz alguma coisa para repor os danos. 0 1 2 3
26. Fiz um plano de ação e o segui. 0 1 2 3
27. Tirei o melhor que poderia da situação, que não era o esperado. 0 1 2 3
28. De alguma forma extravasei meus sentimentos 0 1 2 3
29. Compreendi que o problema foi provocado por mim. 0 1 2 3
30. Saí da experiência melhor do que eu esperava. 0 1 2 3
31. Falei com alguém que poderia fazer alguma coisa concreta sobre o problema. 0 1 2 3
32. Tentei descansar, tirar férias a fim de esquecer o problema. 0 1 2 3
33. Procurei me sentir melhor, comendo, fumando, utilizando drogas ou medicação. 0 1 2 3
34. Enfrentei como um grande desafio, fiz algo muito arriscado. 0 1 2 3
35. Procurei não fazer nada apressadamente ou seguir o meu primeiro impulso. 0 1 2 3
36. Encontrei novas crenças. 0 1 2 3
92
37. Mantive meu orgulho não demonstrando os meus sentimentos. 0 1 2 3
38. Redescobri o que é importante na vida. 0 1 2 3
39. Modifiquei aspectos da situação para que tudo desse certo no final. 0 1 2 3
40. Procurei fugir das pessoas em geral. 0 1 2 3
41 .Não deixei me impressionar, me recusava a pensar muito sobre esta situação. 0 1 2 3
42. Procurei um amigo ou um parente para pedir conselhos. 0 1 2 3
43 .Não deixei que os outros soubessem da verdadeira situação. 0 1 2 3
44. Minimizei a situação me recusando a preocupar-me seriamente com ela. 0 1 2 3
45. Falei com alguém sobre como estava me sentindo. 0 1 2 3
46. Recusei recuar e batalhei pelo que eu queria. 0 1 2 3
47. Descontei minha raiva em outra(s) pessoa(s). 0 1 2 3
48. Busquei nas experiências passadas uma situação similar. 0 1 2 3
49. Eu sabia o que deveria ser feito, portanto dobrei meus esforços para fazer o que
fosse necessário. 0 1 2 3
50. Recusei acreditar que aquilo estava acontecendo. 0 1 2 3
51. Prometi a mim mesmo(a) que as coisas serão diferentes na próxima vez. 0 1 2 3
52. Encontrei algumas soluções diferentes para o problema. 0 1 2 3
53. Aceitei, nada poderia ser feito. 0 1 2 3
54. Procurei não deixar que meus sentimentos interferissem muito nas outras coisas
que eu estava fazendo. 0 1 2 3
55. Gostaria de poder mudar o que tinha acontecido ou como eu senti. 0 1 2 3
56. Mudei alguma coisa em mim, me modifiquei de alguma forma. 0 1 2 3
57. Sonhava acordado(a) ou imaginava um lugar ou tempo melhores do que aqueles em
que eu estava. 0 1 2 3
58. Desejei que a situação acabasse ou que de alguma forma desaparecesse. 0 1 2 3
59. Tinha fantasias de como as coisas iriam acontecer, como se encaminhariam. 0 1 2 3
60. Rezei. 0 1 2 3
61. Me preparei para o pior. 0 1 2 3
62. Analisei mentalmente o que fazer e o que dizer. 0 1 2 3
63. Pensei em uma pessoa que admiro e em como ela resolveria a situação e a tomei
como modelo. 0 1 2 3
64. Procurei ver as coisas sob o ponto de vista da outra pessoa. 0 1 2 3
65. Eu disse a mim mesmo(a) “que as coisas poderiam ter sido piores”. 0 1 2 3
66. Corri ou fiz exercícios. 0 1 2 3
93
8.4 ANEXO IV: INVENTÁRIO DE BURNOUT DE MASLACH
Na continuação, você encontrará uma série de enunciados acerca de seu
trabalho e de seus sentimentos referentes a ele. Peço sua colaboração para
responder a eles tal qual se sente (conforme o quadro abaixo). Não existem
respostas melhores ou piores, a resposta a ser assinalada é aquela que expressa,
veridicamente, sua própria experiência.
Com que frequência sente isso?
Nunca=0 Algumas vezes ao ano=1
Algumas vezes ao mês = 2
Algumas vezes na semana = 3
Diariamente = 4
1. Sinto-me emocionalmente decepcionado(a) com o meu trabalho. 0 1 2 3 4
2. Quando termino minha jornada de trabalho, sinto-me esgotado(a). 0 1 2 3 4
3.Quando me levanto pela manhã e me enfrento com outra jornada de
trabalho, sinto-me fatigado(a).
0 1 2 3 4
4. Sinto que posso entender facilmente como as pessoas que tenho que
atender se sentem a respeito das coisas.
0 1 2 3 4
5 Sinto que estou tratando alguns receptores do meu trabalho como se
fossem objetos impessoais.
0 1 2 3 4
6. Sinto que trabalhar todo dia com gente me cansa 0 1 2 3 4
7. Sinto que trato com muita efetividade os problemas das pessoas que
tenho que atender
0 1 2 3 4
8. Sinto que meu trabalho está me desgastando 0 1 2 3 4
9. Sinto que estou influenciando positivamente nas vidas das pessoas
através de meu trabalho
0 1 2 3 4
10. Sinto que me tornei mais duro (a) com as pessoas desde que eu
comecei este trabalho
0 1 2 3 4
11. Preocupo-me com este trabalho que está me endurecendo
emocionalmente
0 1 2 3 4
12. Sinto-me muito vigoroso (a) com meu trabalho 0 1 2 3 4
13. Sinto-me frustrado (a) com meu trabalho. 0 1 2 3 4
94
14. Sinto que estou trabalhando demais no meu trabalho 0 1 2 3 4
15. Sinto que realmente não me importa o que ocorra com as pessoas as
quais tenho que atender profissionalmente
0 1 2 3 4
16. Sinto que trabalhar em contato direto com as pessoas me estressa 0 1 2 3 4
17. Sinto que posso criar, com facilidade, um clima agradável com os
receptores do meu trabalho
0 1 2 3 4
18. Sinto-me estimulado (a) depois de haver trabalhado diretamente com
quem tenho que atender
0 1 2 3 4
19. Creio que consigo muitas coisas valiosas nesse trabalho 0 1 2 3 4
20. Sinto-me como se estivesse no limite de minhas possibilidades 0 1 2 3 4
21. No meu trabalho eu manejo com os problemas emocionais com muita
calma
0 1 2 3 4
22. Parece-me que os receptores do meu trabalho me culpam por alguns
dos seus problemas
0 1 2 3 4
95
8.5 ANEXO V: PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA E
PESQUISA
96
97
98
