Avaliação e PlanejamentoAvaliação e Planejamento

Ana Maria MalikCEAHS 2005

Aula 12

Objetivos da AulaObjetivos da Aula

• Abordar conceitos básicos relativos à qualidade, avaliação e planejamento

• Mostrar a importância da qualidade e da avaliação e o impacto sobre o processo de planejamento

• A utilização de Indicadores e de Parâmetros

Hospitais e Programas de Hospitais e Programas de Qualidade no Estado de São PauloQualidade no Estado de São Paulo

Ana Maria Malik João Pedro Teles

Artigo publicado na RAE – Jul/Set 2001

Tudo começou...Tudo começou...

• Década de 70 – Início do assunto qualidade em saúde (avaliação, qualidade e gestão)

• Década de 80 – Qualidade em saúde ganha importância

• Década de 90 – Modismo...apesar de cada vez mais se falar em falta de qualidade na saúde!!!

InternacionalmenteInternacionalmente

• ISQua (International Society for Quality Assurance in Health Care)

• European Society for Quality in Health Care• ALASS (Associação Latina para a Análise de

Sistemas de Saúde)

E também nacionalmente:• Cadernos Fundap, Rev. Saúde Pública, CQH,

RAP, RAE,...

A Qualidade na SaúdeA Qualidade na Saúde

• Pressupõem-se que poucas instituições possuem indicadores e menos ainda o utilizam

• Os modelos de qualidade universalmente aceitos são únicos (Malcolm Baldrige, Deming Prize, European Quality Award, PNQ,...)???

Objetivo do TrabalhoObjetivo do Trabalho

Identificar quais os programas ou

atividades ligadas à qualidade mais freqüentemente utilizados nos

hospitais de São Paulo.

MetodologiaMetodologia

• Questionário Piloto: Enviado a 13 executivos de hospitais com questões abertas.

• A partir das dificuldades encontradas com esse questionário piloto, acabou-se optando por questões fechadas.

• Amostra: 120 hospitais selecionados aleatoriamente do Cadastro Geral dos Hospitais de São Paulo

MetodologiaMetodologia

• Questionários foram enviados 3 vezes:– 1ª vez: 23% de resposta (36 questionários)– 2ª vez: 42% de resposta (66 questionários)– 3ª vez: 61% de resposta (97 questionários)

• Amostra estratificada em:– Hospitais Públicos, Filantrópicos, Não-

Filantrópicos e Universitários– Em Nº de Leitos (até 50 leitos, entre 51 e 150

leitos e mais de 151 leitos)

ResultadosResultados

• 72,2% dos hospitais respondentes afirmaram conhecer algum sistema de qualidade (e os demais 27,8%?)

• Citações sobre sistemas de qualidade: 199– 132 Sistemas não-específicos para a saúde

(TQM, ISO, CCQ e 5S)– 63 Sistemas específicos para a saúde (CQH e

Acreditação)– 4 Outros

Conhecem algum caso bem sucedido de Conhecem algum caso bem sucedido de implantação de sistema de qualidade?implantação de sistema de qualidade?

• 8,2% Não responderam• 45,4% Não conhecem• 45,4% Conhecem

– Hospital Albert Einstein– Hospital São Luiz– Leonor Mendes de Barros– Hospital das Clínicas

Conhecem alguma tentativa de implantação Conhecem alguma tentativa de implantação programa de qualidade que foi abandonada?programa de qualidade que foi abandonada?

• 22,7% Sim– 7 públicos– 5 filantrópicos– 8 não-filantrópicos– 2 universitários

• 77,3% Não

Por que implantar Iniciativas de Qualidade?Por que implantar Iniciativas de Qualidade?

1º) Melhorar a assistência prestada

2º) Melhorar a organização

3º) Aumentar a satisfação do usuário

Como foi a decisão pelo sistema a ser Como foi a decisão pelo sistema a ser implantado?implantado?

1º) Informações obtidas em cursos/eventos

2º) Informações da literatura

3º) Determinação superior

Qual foi o principal fator facilitador?Qual foi o principal fator facilitador?

1º) Envolvimento da Direção Superior

2º) Interesse do Corpo Funcional pela Qualidade

3º) Atitude favorável do Corpo Funcional às Mudanças

Qual foi a principal dificuldade?Qual foi a principal dificuldade?

1º) Falta de Formação do Pessoal Envolvido

2º) Demora para a obtenção dos resultados

3º) Custo

4º) Dificuldade de Envolvimento das Pessoas

Existe monitoramento dos Indicadores?Existe monitoramento dos Indicadores?

• 20,62% SIM– 29,3% Indicadores de

Produtividade– 24,1% Indicadores Financeiros– 22,4% Indicadores de RH– 20,7% Indicadores de Qualidade– 3,45 Outros

Resultados PositivosResultados Positivos

• 1º) Participação dos funcionários• 2º) Aumento da satisfação do

usuário• 3º) Racionalização dos Processos• 4º) Melhora nos indicadores de

Eficiência

ResultadosResultados NegativosNegativos

• 1º) Ausência de Resultados

• 2º) Aumento dos conflitos internos

E os hospitais sem iniciativa de E os hospitais sem iniciativa de qualidade?qualidade?

• 1 hospital disse que definitivamente não vai implantar

• 72% Disseram ter interesse em implantar– 36% Não sabiam o quanto investiriam em

treinamento– 32% Não sabiam o quanto investir em área

física e consultoria– 26,7% Não sabiam o quanto investiriam em

informática

Seu hospital já teve ou tem alguma Seu hospital já teve ou tem alguma iniciativa de qualidade?iniciativa de qualidade?

• 11,3% Sem resposta

• 11,3% Conhecem– 6,19% na área da saúde– 5,15% em outras áreas

• 77,32% Não Conhecem

Algumas dissonâncias...Algumas dissonâncias...

• ISO – Muito conhecida, mas pouco implantada...

• CQH – Conhecida só na área da saúde, “mas” bastante citada.

• Qualidade é realmente um diferencial competitivo para os hospitais???

Vamos pensar um Vamos pensar um pouquinho? Só 7 minutospouquinho? Só 7 minutos

• Em grupos de 6, sua organização é “boa”?

• O que lhe(s) permite dizer isso?

• Quem falou que “isso” é bom ou adequado?

E…é possível falar em qualidade E…é possível falar em qualidade sem falar em avaliação?sem falar em avaliação?

• Avaliação: Elaboração, negociação, aplicação de critérios explícitos, analisados a partir de um exercício metodológico cuidadoso, com vistas a conhecer, medir e julgar o contexto, méritos, valor ou estado de um objeto, para estimular e facilitar processos de aprendizado e desenvolvimento de pessoas e organizações

• Avaliação diz se tem ou não qualidade? Se a qualidade é boa ou ruim? Há qualidade ruim?

AvaliaçãoAvaliação

• Processo

• Diferentes Olhares/Diferentes

Finalidades

• Sempre Subjetiva

• Para melhorar, para saber o que

acontece, para justificar…

AvaliaçãoAvaliação

• Objetos: Estrutura, Processo e Resultado

(Donabedian)

• Quem Avalia: Quem quiser? Todo Mundo?

• Sobre o que Avalia: Critérios (implícitos?

explícitos? Fontes de critérios)

• Quando Avalia?

Caracterização de tipos de avaliação Caracterização de tipos de avaliação segundo critérios selecionadossegundo critérios selecionados

NormasIntegrado/contínuo

RecomendaçõesCorrente/pontual

HipótesePontual/replicado

Juízo formulado em relação à Temporalidade

Instrumentos para gestãoInformaçãoDemostraçãoUtilização da informação

NaturalNaturalControladoContexto

Quantitativo e qualitativo situacional

Qualitativo e quantitativo situacional

Quantitativo (qualitativo)Experimental/quasi-experimental

Metodologia dominante

Caracterização/Quantitativo

Caracterização/CompreensãoImpactosEnfoque priorizado

Interno(externo)Interno(externo)Externo(interno)Posição do avaliador

AprimoramentoTomada de decisãoConhecimentoObjetivo

Avaliação para gestãoAvaliação paraDecisão

InvestigaçãoAvaliatória

Critérios

Fonte: Rev. Saúde Pública 2000;34(5):547-59,Novaes,H.M.D www.fsp.usp.br/rsp

Objetos - IndicadoresObjetos - Indicadores

Atividade da Unidade

Produtividade

Qualidade

Satisfação do Cliente

Exemplo de IndicadoresExemplo de Indicadores

• PACIENTES-DIA

• PORCENTAGEM DE OCUPAÇÃO (%)

• RECEITA, DESPESA, RESULTADO /

FUNCIONÁRIO

• PRODUÇÃO / MÉDICO

• TEMPO DE ESPERA PARA SER

MEDICADO NA EMERGÊNCIA

Características IndicadoresCaracterísticas Indicadores

• CONFIABILIDADE

• COMPREENSÃO

• MENSURABILIDADE

• CREDIBILIDADE

• RELEVÂNCIA

keep it simple...

ParâmetroParâmetro

• Valor Desejado / Desejável para…

• Fontes: Literatura, Benchmarking

• Parâmetro x Meta

Exemplos de ParâmetrosExemplos de Parâmetros

• TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA: já foi de

3 dias para parto normal e 5 para cesárea.

Hoje…

• NÚMERO DE CONSULTAS/MÉDICO: usado

parâmetro desatualizado

• INTERNAÇÕES/POPULAÇÃO: já foi 10% …

(Port 3046/82)

Exemplos de ParâmetrosExemplos de Parâmetros

• FUNCIONÁRIOS/LEITO: existe?

– Conta terceiros?

– Conta médicos?

– Conta SADT externo?

– Como conta administrativo?

– Horas extra trabalhadas?

– Horas extra não trabalhadas?

Exemplos de ParâmetrosExemplos de Parâmetros

• LEITOS/1000 HABITANTES: existe?

Congresso americano: 1946 - 4,5l/1000 -

HOJE: Kaiser Permanente : 0,5l/1000;

• no Brasil há 3,2l/1000; SUS usa (paga)

1,6l/1000

• internação domiciliar, média de

permanência baixa, outros case-mix

AvaliaçãoAvaliação

• PROCESSOS MONITORADOS

POR INDICADORES;

• VARIABILIDADE NATURAL -

GESTÃO PELO GERENTE? -

CONTROLE DA VARIABILIDADE

• RESULTADOS: METAS +

“BENEFICIADOS”

Perguntas a ResponderPerguntas a Responder

• O que/por que/para que eu quero mudar

• Quanto eu consigo mudar?• Quanto quero/posso gastar• Com que/com quem posso

contar?• Que resultados esperar?

De todos os homens que conheço o mais sensato é meu alfaiate. Cada vez que

vou a ele, toma novamente minhas medidas. Quando aos outros, tomam a medida apenas uma vez e pensam que

seu julgamento é sempre do meu tamanho.

George Bernard Shaw