Avaliação e seguimento do doente com HBP

PROT

O COL

OSLNICOS

AutoresArnaldo FigueiredoJoo Sequeira Carlos

Paulo PrncipeRubina Correia

Tom Lopes

Avaliao e seguimento

do doente com HBP

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AVALIAO E SEGUIMENTO

DO DOENTE COM HBP

AutoresArnaldo Figueiredo

Urologista do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Presidente da Associao Portuguesa de Urologia

Joo Sequeira CarlosPresidente da Associao Portuguesa de Medicina

Geral e Familiar

Paulo PrncipeUrologista do Centro Hospitalar do Porto

Rubina CorreiaVice-presidente da Associao Portuguesa

de Medicina Geral e Familiar

Tom LopesDirector do Servio de Urologia do Centro Hospitalar

Lisboa NortePresidente da Assembleia Geral

da Associao Portuguesa de Urologia

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GSKEZZ4359

NDICE

PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Conceitos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

TRATAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Vigilncia ativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Teraputica farmacolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Alfa-bloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Inibidores da 5-alfa-reductase (5-ARI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Teraputica combinada 5-ARI alfa-bloqueantes . . . . . . . . . . . . 18 Teraputica cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

CRITRIOS DE REFERENCIAO CONSULTA DE UROLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

NORMAS DE ORIENTAO E ALGORITMOS . . . . . . . . . . . . . . . 20

REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

PREFCIO

A Associao Portuguesa dos Mdicos de Medicina Geral e Familiar (APMGF) e a Associao Portuguesa de Urologia (APU), num trabalho conjunto, prepararam a edio deste livro de bolso . Desejamos que este seja um guia objetivo que espelhe a realidade da nossa prtica diria, com indicaes bsicas de atuao nos doentes com hiperplasia prosttica, permitindo aos mdicos de Medicina Geral e Familiar a aquisio de conhecimentos, o desenvolvimento de atitudes e as aptides necessrios para vigiar estes doentes .

A HPB, por definio, a proliferao das clulas do estroma prost-tico, resultando num aumento do volume da glndula . Como consequn-cia, pode haver compresso da uretra prosttica, restringindo o fluxo de urina a partir da bexiga . Trata-se de uma das doenas benignas mais fre-quentes entre os homens, podendo acarretar um considervel grau de incapacidade .

Um correto acompanhamento dos doentes com esta patologia, parti-lhado entre os cuidados de sade primrios e a consulta de Urologia, per-mite tratar de modo eficaz os sintomas e minimizar as complicaes da doena . O propsito deste guia tambm orientar o seguimento desta patologia, em particular pelos clnicos de Medicina Geral e Familiar, que acompanham diariamente estes doentes .

Esta cooperao entre mdicos das duas especialidades tem como obje-tivo a partilha das realidades clnicas e tcnicas de cada rea de saber . Por conseguinte, para que fosse adequada realidade da prtica da Medi-cina Geral e Familiar Portuguesa, esta cooperaopassou pela conceptua-lizao conjunta do livro e respetivas escolhas temticas, bem como pela definio da estrutura cientfica do mesmo . Pretende-se assim otimizar a colaborao entre os mdicos dos cuidados de sade primrios e secun-drios, em que os principais beneficirios so os doentes .

AVALIAO E SEGUIMENTO

DO DOENTE COM HBP

Prefcio

Introduo

Diagnstico

Tratamento

Critriosdereferenciao consultadeUrologia

Normasdeorientao ealgoritmos

Referncias

INTRODUOConceitos gerais

A prstata uma glndula sexual acessria, ovoide, com cerca de 20 gramas de peso . Esta glndula est situada na base da bexiga e inclui os primeiros centmetros da uretra (uretra prosttica) . Produz secre-es que contribuem para o volume do esperma, ajudando a manter a vitalidade e a mobilidade dos espermatozoides .

A partir dos 30 anos de idade e sob estimulao andrognica (principal-mente di-hidrotestosterona) pode haver proliferao das clulas desta gln-dula, resultando num aumento de volume (BPE benign prostatic enlargment), obstruo da uretra prosttica (BPO benign prostatic obstruction) e sintomato-logia do trato urinrio inferior (LUTS lower urinary tract symptoms), a trade que define a doena HBP (hiperplasia benigna da prstata) (Figura 1) .

A HBP uma das doenas benignas mais frequentes entre os homens, sendo responsvel por um considervel grau de incapacidade .

medida que a HBP progride, as suas complicaes, como por exemplo a ocorrncia de uma infeo do trato urinrio (ITU) ou formao de clcu-los urinrios, podem ocorrer . Nos doentes com formas mais graves de doena pode ocorrer reteno urinria, hidronefrose e insuficincia renal .

Um correto acompanhamento dos doentes com esta patologia, parti-lhado entre os cuidados de sade primrios e a consulta de Urologia, permite um tratamento efetivo dos sintomas, minimizando as compli-caes desta doena . O propsito deste guia auxiliar no acompanha-mento desta patologia, em particular os clnicos de Medicina Geral e Familiar, que seguem diariamente estes doentes .

Epidemiologia

A prevalncia de HBP diagnosticada histologicamente aumenta para 8% nos homens com idades entre os 31 e 40 anos, para 40% a 50% em homens com 51 a 60 anos e mais de 80% acima dos 80 anos1 (Figura 2) .

Idade

1-30 31-60 61-90

Pes

o d

e p

rst

ata

(g)

50

40

30

20

10

0

Figura 1. Aumento do peso da prstata dependente da idade (Fonte: Berry SJ, et al . J Urol 1984;132:474) .

10 Avaliao e seguimento do doente com HBP

De acordo com a avaliao de sintomas, atravs do International Prostate Symptom Score (IPSS), estima-se que a incidncia de LUTS moderados a graves ronde os 30% em homens com idade superior a 50 anos2, sendo similar em todos os pases industrializados3 .

Na Tabela 1 esto indicados fatores associados HBP e LUTS .

Fisiopatologia

A HBP ocorre a partir da zona de transio ou periuretral da prstata . Os ndulos hiperplsicos comprometem primariamente o componente do estroma e, em menor grau, as clulas epiteliais (Figura 3) .

Um dos principais componentes do estroma prosttico o msculo liso, que contm recetores alfa-adrenrgicos, cujo estmulo pelo sistema ner-

Figura 2. Prevalncia de hiperplasia benigna da prstata de acordo com a idade (Fonte: Berry SJ, et al . J Urol 1984;132:474) .

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

Idade

Per

cent

agem

de

HB

P

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

TAbELA 1Fatores associados HbP; adaptado de4,5

Fatores de risco para LUTS/HbP Fatores protetores de LUTS

Raanegra Exercciofsico

Doenacardaca

Utilizaodebeta-bloqueantes

Glicemiaemjejumelevada

Diabetes

Protocolos Clnicos 11

voso neurovegetativo (simptico ou adrenrgico) leva contrao desta glndula, com agravamento da obstruo uretral . Estes recetores so um alvo teraputico para o controlo dos sintomas desta doena (antagonistas alfa-adrenrgicos) .

O principal mediador do crescimento prosttico a di-hidrotestosterona (DHT), um metabolito da testosterona que formado nas clulas pros-tticas, por clivagem da testosterona . A enzima 5-alfa-reductase converte a testosterona em DHT . Por esta razo, esta enzima um alvo terapu-tico para a reduo do volume da prstata, com os inibidores da 5-alfa-reductase (5-ARI)6 .

DIAGNSTICO

O diagnstico da HBP essencialmente clnico, baseado na apresenta-o de queixas urinrias baixas (LUTS) predominantemente de esvazia-mento, na presena de uma prstata aumentada de volume ao exame fsico .

Os exames complementares servem para orientar o diagnstico dife-rencial com outras patologias (ex .: carcinoma da prstata), assim como para descartar complicaes desta doena .

Os sintomas da HBP so geralmente descritos como sintomas do trato urinrio inferior ou LUTS, e estes podem ser subdivididos em sinto-mas de esvaziamento (obstrutivos), de armazenamento (irritativos) e ps-miccionais (Figura 4) .

Figura 3. Fisiopatologia da hiperplasia benigna da prstata .

HBP microscpica

Obstruo ao esvaziamento

LUTS

Hiperplasia do msculo liso

Aumento do volume prosttico


A gravidade da HBP pode ser medida utilizando o questionrio IPSS7, que inclui questes acerca dos sintomas urinrios e do seu impacto na qualidade de vida . O questionrio IPSS traduzido em portugus apre-sentado na Tabela 2 .

O IPSS um questionrio auto-aplicvel composto por perguntas que avaliam a frequncia de sete sintomas associados HPB . A oitava per-gunta, em separado, avalia a qualidade de vida do homem em relao ao seu padro miccional . Quanto maior o resultado desta pergunta, pior a sua qualidade de vida . As respostas recebem uma pontuao que varia entre 0 a 5 de acordo com a frequncia dos sintomas . A soma destas pon-tuaes fornece o score de sintomas, que pode variar entre 0 a 35 . A avalia-o dos resultados feita de acordo com a seguinte escala: Sintomasligeiros:score de 0 a 7 . Sintomasmoderados:score de 8 a 19 . Sintomasgraves:score de 20 a 35 .Na Tabela 3 apresenta-se, de acordo com as recomendaes recentes da

European Association of Urology, a abordagem diagnstica inicial indicada na suspeita de HBP .

O dirio miccional, que consiste no registo das mices e respetivos volu-mes ao longo de dias sucessivos, est indicado quando predominam os sinto-mas de armazenamento ou quando a noctria constitui o sintoma dominante . Trata-se de um mtodo de avaliao de baixo custo e que nos permite obter informao sobre os sintomas urinrios do doente .

Na Tabela 4 apresentado um exemplo de um dirio miccional .Na abordagem diagnstica da HBP fundamental a excluso de outras

patologias, bem como de complicaes inerentes HBP (Tabela 5) .Em resumo, a abordagem diagnstica da HBP dever seguir o fluxo-

grama da Figura 5 .

Figura 4. Sintomas da hiperplasia benigna da prstata .

ARMAZENAMENTO ESVAZIAMENTO PS-MICCIONAIS

Urgncia Hesitao Gotejamento ps-miccional

Frequncia Jato fraco

Esvaziamento incompleto

Noctria Esforo miccional

Incontinncia de urgncia

Intermitncia


TAbELA 2Questionrio IPSS

Menos Menos Mais de 1 vez de 1/2 Metade de 1/2 Quase Nenhuma em 5 das vezes das vezes das vezes sempre TOTAL

1 . No ltimo ms, quantas vezes ficou com a sensao de no 0 1 2 3 4 5 esvaziar completamente a bexiga?

2 . No ltimo ms, quantas vezes teve de urinar novamente menos 0 1 2 3 4 5 de 2 horas aps ter urinado?

3 . No ltimo ms, quantas vezes observou que,

0 1 2 3 4 5

ao urinar, parou e recomeou vrias vezes?

4 . No ltimo ms, quantas vezes observou que 0 1 2 3 4 5 foi difcil conter a urina?

5 . No ltimo ms, quantas vezes observou que

0 1 2 3 4 5

o jato urinrio estava fraco?

6 . No ltimo ms, quantas vezes teve de fazer fora 0 1 2 3 4 5 para comear a urinar?

5 vezes Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes o mais

7 . No ltimo ms, quantas vezes em mdia teve

0 1 2 3 4 5

de se levantar noite para urinar?

Total de sintomas

8 . Qualidade de vida Muito Satisfeito Pouco Confuso Insatisfeito Infeliz Muito satisfeito satisfeito infeliz

Se tivesse que passar o resto dos seus dias com esse

0 1 2 3 4 5 6

padro miccional como se sentiria?


TAbELA 3Recomendaes de abordagem inicial diagnstica da HbP; adaptado de Guidelines

on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), EAU 2013

Interveno Comentrio

Histria clnica, exame objetivo, Importante despistar doenas neurolgicas (disfuno questionrio de qualidade de vida (IPSS) neurognica da bexiga), sintomas induzidos por frmacos, doenas cardacas com poliria noturna, doenas penianas (ex .: fimose, estenose do meato, cancro do pnis) e carcinoma prosttico palpvel .

Exame de urina Avaliao de infeo do trato urinrio, hematria e diabetes mellitus .

Bioqumica sangunea Despiste de deteriorao da funo renal (Na+, creatinina srica e PSA) e prostatite .

Ecografia (bexiga, prstata, rins) Identificao de HBP e resduo urinrio ps-miccional/reteno urinria . Excluso de divertculos, neoplasias e clculos .

TAbELA 4Dirio miccional

Aponte todos os eventos descritos na tabela decorridos durante o perodo do dia e da noite, durante trs dias .

Caso tenha perda involuntria Necessidade de urina urgente Atividade na ocasio Quantidade de urinar: Quantidade: da perda urinria e tipo + ligeira + gotas ou da urgncia (tosse, de lquido Volume ++ moderada ++ colheres espirro, levantar-se, Horrio ingerido urina +++ grave +++ copos exerccios...)

Exemplo

9 h 200 ml ch

10 h 150 ml +


TRATAMENTO

Vigilncia ativa

Muitos homens com HBP no se sentem muito incomodados com os sinto-mas no seu dia-a-dia, podendo assim ser acompanhados apenas com acon-selhamento comportamental, sem teraputica farmacolgica ou cirrgica, pelo menos inicialmente . Esta forma de acompanhamento denomina-se de vigilncia ativa8 . Por vigilncia ativa entende-se aconselhamento, educao para a sade, monitorizao peridica e alteraes no estilo de vida8 . A modificao no estilo de vida pode melhorar os sintomas relacionados com a HBP .

Entre estas modificaes incluem-se: Diminuiodaingestolquidaaofinaldodia,mantendonoentanto

a ingesto lquida adequada durante o dia para diminuir os sintomas de noctria e urinar regularmente .

Reduodaingestodecafelcool(efeitodiurticoeestimulantevesical) .

Realizartcnicasdedistraonosepisdiosdeurgncia.

TAbELA 5Diagnstico diferencial de hiperplasia benigna da prstata

HBP no-complicada/complicada

Outras causas: Neoplasia(prstata,bexiga)

Prostatite

Disfunovesical

Infeourinria

Estenoseuretral

Sndromascompoliria(hipercalcemia,diabetesmellitus,diabetesinspida)

Figura 5. Fluxograma diagnstico da hiperplasia benigna da prstata .

Sintomas LUTS

Histria clnica (importante histria medicamentosa; comorbilidades; questionrio IPSS)Exame objetivo com toque retal e observao dos genitais

Avaliao analtica (urina II; creatinina; PSA)Ecografia renal, vesical e prosttica supra-pbica com avaliao do resduo ps-miccional


Teraputica farmacolgica

As duas principais classes de agentes teraputicos utilizados na teraputica da HBP so os alfa-bloqueantes e os inibidores da 5-alfa-reductase (5-ARI) (Tabela 6) . A fitoterapia existe como uma das opes disponveis para o tra-tamento dos sintomas associados HBP . No entanto, devido pouca robus-tez e clareza dos dados clnicos apresentados, as guidelines internacionais no referem qualquer tipo de recomendao a esta classe de frmacos .

Alfa-bloqueantes

Os alfa-bloqueantes atuam atravs do relaxamento do msculo liso na prstata e na uretra, bloqueando os recetores alfa-adrenrgicos presen-tes no msculo liso do estroma da prstata, permitindo um melhor fluxo urinrio .

Os alfa-bloqueantes tm um incio de ao rpido e como tal so frma-cos de primeira linha nos doentes com queixas moderadas a graves e com impacto na qualidade de vida . Contudo, no impedem a progresso da doena .

Entre os alfa-bloqueantes, os principalmente utilizados no tratamento da HBP so a terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina e silodosina .

TAbELA 6Principais frmacos utilizados na hiperplasia benigna da prstata

Grupo Regime posolgico Incio de ao Mecanismo de ao

Inibidores 1x/dia; titulao Aprox . 4-6 semanas Relaxamento (alfuzosina, terazosina, da dose do msculo doxazosina) liso prosttico

Inibidores 1 1x/dia; sem titulao Rpido (< 1 semana) Relaxamento (tansulosina, silodosina*) da dose do msculo liso prosttico

Inibidores 5-reductase 1x/dia; sem titulao Aprox . 6-12 meses Reduo do volume (finasterida, dutasterida**) da dose prosttico

Associao fixa 1x/dia Aprox . 1 semana Relaxamento dutasterida + tansulosina (sintomas tansulosina); do msculo liso aprox . 6 meses (tansulosina) + (reduo VP dutasterida) reduo do volume prosttico (dutasterida)

HBP: hiperplasia benigna da prstata; PSA: antignio especfico da prstata; VP: volume prosttico .*Especfica para os recetores -1a .**Duplo inibidor das 5AR (tipo 1 e 2) .


Atualmente, j foram caracterizados trs subtipos de recetores alfa-1 adre-nrgicos: 1A, 1B e 1D . A terazosina, doxazosina e alfuzosina antagonizam a atividade dos trs subtipos de recetores com afinidade similar, enquanto a tansulosina tem seletividade relativa para os recetores 1A e 1D . A silodo-sina um antagonista relativamente seletivo dos recetores alfa-1A . As meta-anlises publicadas at data no encontram diferenas significati-vas de eficcia entre os alfa-bloqueantes, embora tenham havido poucos estudos que faam comparaes diretas entre estes .

Os efeitos adversos destes frmacos incluem hipotenso ortosttica, tonturas, cefaleias, astenia, congesto nasal e ejaculao retrgrada (anaejaculao)9 . Neste aspeto, contrariamente eficcia, os diferentes alfa-bloqueantes j tm diferenas significativas . Nos ensaios clnicos, as taxas de abandono por efeitos adversos foram similares ao placebo com alfuzosina e tansulosina, mas superiores com terazosina e doxazosina . Os efeitos adversos mais importantes foram a hipotenso ortosttica e tonturas, motivo pelo qual a terazosina e doxazosina geralmente tm de ser iniciadas ao deitar .

Inibidores da 5-alfa-reductase (5-ARI)

Os 5-ARI inibem a converso da testosterona em DHT, o principal mediador da progresso da HBP . Este efeito promove a diminuio do volume prosttico em 18%-28%10, atrasa a progresso do seu crescimento11,12 e, ao fim de 6 meses, diminui o PSA em mdia 50%13 . Este facto extrema-mente relevante no acompanhamento dos doentes medicados com esta classe de frmacos: atingido o plateau mais baixo de PSA qualquer elevao deste (> 0,3 ng/mL) deve levantar a suspeita de neoplasia da prstata, devendo estes doentes ser referenciados a uma consulta de especialidade .

O incio de ao dos 5-ARI mais lento que o dos alfa-bloqueantes, geralmente entre 4 a 6 meses . Os dois 5-ARI existentes so a finasterida14 e a dutasterida15 .

A finasterida inibe a isoenzima tipo 2 da 5-alfa-reductase, enquanto a dutasterida inibe ambas as isoenzimas, tipo 1 e tipo 2 . Com este duplo bloqueio, a dutasterida inibe a produo de DHT em mais de 90%, enquanto a finasterida em apenas 70%16 . Como resultado, a dutasterida poder ter um incio de ao mais rpido que a finasterida . Foi demons-trado tambm que a dutasterida apresenta eficcia em doentes com volu-mes prostticos > 30 mL8 .

Os inibidores da 5-alfa-reductase, ao contrrio dos alfa-bloqueantes, alteram a evoluo natural desta doena, reduzem o risco a longo prazo de reteno urinria aguda ou necessidade de cirurgia17-20 .

Os efeitos adversos dos 5-ARI incluem disfuno ertil, disfuno ejacu-latria, diminuio da lbido e, raramente, ginecomastia . A avaliao da funo sexual pr-tratamento com esta classe de frmacos fundamental; muitos dos doentes medicados j tm disfuno sexual pr-tratamento e necessrio diferenciar estas queixas, inerentes prpria doena, de um eventual efeito adverso do frmaco .


Teraputica combinada 5-ARI alfa-bloqueantes

A complementaridade dos diferentes mecanismos de ao dos alfa-bloqueantes e inibidores da 5-alfa-reductase (relaxamento muscular e diminuio do volume da prstata) faz com que a sua associao possa trazer benefcios acrescidos para alguns doentes com HBP . Isso foi demonstrado com a associao da finasterida com doxazosina21 e da dutasterida-tansulosina22, nos quais a associao promoveu melhoria dos sintomas da HBP e preveno da sua progresso versus monoterapia .

Esta associao teraputica deve ser utilizada primariamente em doen-tes com LUTS moderados a graves e em risco de progresso da doena (volumes prostticos 40 mL, PSA 1,5 ng/mL) . A associao teraputica apenas deve ser utilizada por longos perodos de tempo (mais de 12 meses) e esta questo deve ser debatida com o doente antes de iniciar a teraputica8 .

Teraputica cirrgica

O tratamento cirrgico fica reservado para os doentes que no respon-dam teraputica farmacolgica instituda, que progridam apesar de uma teraputica combinada ou que apresentem complicaes desta doena que indiquem tratamento cirrgico (Tabela 7) .

TAbELA 7Indicaes para teraputica cirrgica

HBPrefratriateraputicamdica

Progressosignificativa(e.g. alterao em 4 pontos na escala IPSS) de sintomas em doentes tratados medicamente

Retenourinriarefratria

Infeesurinriasrecorrentes

Hematriafrancapersistenteourecorrente

Litasevesical

Divertculovesical

InsuficinciarenalsecundriaHBP


CRITRIOS DE REFERENCIAO CONSULTA DE UROLOGIA

O acompanhamento da maioria dos doentes com HBP dever ser feito pelos especialistas de cuidados de sade primrios, devendo a referencia-o a uma consulta especializada de Urologia ser feita em condies bem definidas . Existem vrios critrios para esta referenciao, sendo apre-sentada uma tabela (Tabela 8) anexa com os mais relevantes .

Geralmente esta referenciao surge quando h dvidas no diagns-tico, falta de resposta teraputica mdica ou quando surge indicao cirrgica .

TAbELA 8Critrios de referenciao consulta de Urologia

Sintomasrefratriosteraputicaapesardetratamentofarmacolgicoadequado

Progressodadoenaapesardetratamentofarmacolgicoadequado

Suspeitadecancrodaprstata,peloexameprostticoe/ouelevaodosnveisdePSA,

especialmente em doentes medicados com 5-ARI

Hematriarecorrente

ITUrecorrentes

Divertculoe/oulitasevesical

Retenourinriarefratriaaotratamento

Insuficinciarenalpelaobstruo


NORMAS DE ORIENTAO E ALGORITMOS

Doente

IPSS 7 IPSS > 7

Baixo impacto na qualidade

de vida

Impacto moderado a grave na qualidade

de vida

Prstata < 40 mLPSA < 1,5

Alfa-bloqueante

Prstata > 40 mLPSA > 1,5

Terapia combinadaVigilncia ativa


REFERNCIAS 1 . Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL . The development of human benign prostatic

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