AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE UM ... - Grupo Santa Casa BH Coimbra P… · Biomedicina: I Maia, Flávia...
61
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP Mestrado Profissional Educação em Diabetes Flávia Coimbra Pontes Maia AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR SOBRE O CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS INTERNADOS BELO HORIZONTE 2013
Transcript of AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE UM ... - Grupo Santa Casa BH Coimbra P… · Biomedicina: I Maia, Flávia...
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP
Mestrado Profissional
Educação em Diabetes
Flávia Coimbra Pontes Maia
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO EM
AMBIENTE HOSPITALAR SOBRE O CONHECIMENTO DE
PACIENTES DIABÉTICOS INTERNADOS
BELO HORIZONTE
2013
FLÁVIA COIMBRA PONTES MAIA
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO EM AMBIENTE
HOSPITALAR SOBRE O CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS
INTERNADOS
Dissertação apresentada ao programa de pós-graduaçãodo Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do Grupo Santa Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção de título de Mestre Profissional em Educação em Diabetes
Orientador: Dra Adriana Aparecida Bosco
BELO HORIZONTE
2013
Maia, Flávia Coimbra Pontes. M217a Avaliação do impacto de um programa de educação
em ambiente hospitalar sobre o conhecimento de pacientes diabéticos internados./ Flávia Coimbra Pontes Maia.- Belo Horizonte: IEP, 2014.
xii, 59f. Orientadora: Dra. Adriana Aparecida Bosco Dissertação (mestrado): Especialização Biomedicina Biomedicina: IEP Bibliografia : f. 33
1. Diabetes 2. Diabetes-Educação I. Título II.. CDD: 616.4
CDU:616
FOLHA DE APROVAÇÃO
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO EM AMBIENTE
HOSPITALAR SOBRE O CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS
INTERNADOS
________________________________________________________________
Aluno: Flávia Coimbra Pontes Maia
___________________________________________________________________
Professor Orientador: Dra. Adriana Aparecida Bosco
_____/_____/_____
Data
BANCA EXAMINADORA:
__________________________________________________________________
Prof.: Dr. Paulo Augusto Carvalho Miranda
__________________________________________________________________
Prof.: Dra Heloisa de Carvalho Torres
Certa ocasião um paciente me perguntou se estava fazendo mestrado porque eu queria dar aulas. Então eu entendi que eu queria dar aulas, mas para os pacientes. Eu dedico este trabalho para todos os meus pacientes diabéticos.
AGRADECIMENTOS
Aos meus amores Kleisson, Vítor e Pedro. Obrigada pela paciência, companheirismo, carinho, por tudo. Aos meus pais, pelo exemplo de vida. Aos meus irmãos, cunhados, sobrinhos, pela família linda que formamos. À minha amiga Adriana, por estar presente neste trabalho, pelo incentivo, pelo carinho. Ao Dr. Saulo Purisch, pela confiança em todos estes anos. À toda equipe de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte, representada pela Dra. Maria Regina Calsolari.
RESUMO
A educação para o autocuidado é ferramenta indispensável no controle do diabetes
e é parte integral do cuidado dos pacientes quando do diagnóstico e periodicamente
após. O programa de educação em diabetes da enfermaria de Endocrinologia da
Santa Casa de Belo Horizonte (SCBH) consta de uma aula interativa sobre diabetes,
com orientações gerais para o paciente, aplicada na enfermaria de endocrinologia
durante o período de internação hospitalar. Objetivo: Avaliar o impacto do
programa de educação em diabetes da Enfermaria de Endocrinologia da SCBH
sobre o conhecimento dos pacientes diabéticos internados.Métodos: Foram
avaliados 50 pacientes internados para tratamento de complicações de diabetes ou
doenças intercorrentes através de um questionário de conhecimento sobre diabetes
aplicado antes e 2 meses após participarem de uma única aula sobre diabetes. Esta
aula contém noções sobre diabetes, seu manejo e suas complicações, de forma
interativa, com duração aproximada de 60 minutos, ministrada na enfermaria de
Endocrinologia da SCBH. Resultados: Dos 56 pacientes avaliados inicialmente, 50
responderam o segundo questionário (1 paciente não participou da aula, 2 faleceram
e 3 não puderam ser contatados para responder o segundo questionário). As notas
dos questionários antes do programa educativo não diferiram estatisticamente de
acordo com o tempo de diagnóstico de diabetes (p=0,071), mostrando que mesmo
pacientes com diagnóstico há longo prazo necessitam reciclagem nos seus
conhecimentos. Apesar do estresse físico e emocional de uma internação hospitalar,
os pacientes conseguiram adquirir conhecimentos sobre sua doença, melhorando
significativamente sua nota no questionário de conhecimentos sobre diabetes
(p<0,001).A nota final não foi estatisticamente diferente entre os sexos (p=0,16) e
tão pouco quanto ao tempo de diagnóstico de diabetes (p=0,456), mas os portadores
de diabetes tipo 1 obtiveram notas significativamente maiores que as dos diabéticos
tipo 2 após a aula educativa (p=0,003).Conclusão: Um programa educativo
implementado em ambiente hospitalar foi capaz de melhorar os conhecimentos em
diabetes dos pacientes avaliados.
Palavras-chave: Educação em diabetes.Questionários de conhecimento. Internação hospitalar.
ABSTRACT
Self-management education is an important tool for self-care in diabetic patients and
part of the care of all people with diabetes from around the time of diagnosis and an
ongoing basis, as needed. The educational program of the Endocrinology impatient
setting of Santa Casa de Belo Horizonte, MG, consists of an interactive class of 60
minutes that occurs during the hospitalization period of the diabetic patient.
Objective: The aim of this study was to evaluate the impact of the educational
program of Santa Casa de Belo Horizonte in the knowledge of diabetic patients in an
inpatient setting. Methods: 56 hospitalized patients admitted to treat diabetic
complications or other intercurrent illness were evaluated by a diabetes knowledge
test before and 2 months after participating of an interactive class with diabetes
orientations, its management and complications, with 60 minutes duration, done at
endocrinology inpatient setting. Results: We found that although thought that
hospitalized patients are too ill to learn or retain information or skills, their knowledge
significantly improved after the educational program (p<0,001). There wasn’t any
difference between the notes in the tests before the educational program despite the
time of diagnosis (p=0,071), indicating that even patients with a long time diagnosis
need to improve their knowledge. There wasn’t any difference at the final score
between sex (p=0,160) and time of diagnosis (p=0,456), but type 1 diabetics had
better scores than type 2 diabetics (p=0,003).Conclusion: An educational program
for inpatient setting was able to improve the knowledge in diabetes in evaluated
patients.
Keywords: Diabetes Education. Inpatient Care. Knowledge improvement.
LISTA DE ABREVIATURAS
ADA – American Diabetes Association – Associação Americana de Diabetes
DKN-A - Diabetes Knowledge Test – Teste de Conhecimento em Diabetes
DM – Diabetes Mellitus
DM1 – Diabetes Mellitus tipo 1
DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2
IDF – International Diabetes Federation – Federação Internacional de Diabetes
NICE – National Institute of Health and Care Excellence – Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados
OMS – Organização Mundial de Saúde
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
SCBH – Santa Casa de Belo Horizonte
SPSS – Statistical Package for Social Sciences – Pacote Estatístico para Ciências Sociais
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Caracterização dos pacientes avaliados ................................................24
Tabela 2: Distribuição do uso de medicamentos durante o período de internação ..24
Tabela 3: Notas dos pacientes distribuídas por domínios de conhecimento antes do
processo educativo.....................................................................................................25
Tabela 4: Distribuição das notas antes da aula de educação por tempo de
diagnóstico de diabetes .............................................................................................25
Tabela 5: Comparação entre as notas pré e pós aula educativa – total e por
domínios de conhecimento. ......................................................................................26
Tabela 6: Comparação do escore final entre os sexos .............................................27
Tabela 7: Comparação do escore final entre os tipos de diabetes ...........................27
Tabela 8: Comparação do escore final de acordo com o tempo de diagnóstico de
diabetes. ....................................................................................................................27
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Distribuição dos pacientes ........................................................................23
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................12
2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................14
2.1 Diabetes mellitus ..........................................................................................14
2.2 Internações por diabetes .............................................................................15
2.3 Educação em diabetes .................................................................................16
3 OBJETIVO ......................................................................................................18
3.1 Objetivo geral.................................................................................................18
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................18
4 METODOLOGIA .............................................................................................19
4.1 Delineamento .................................................................................................19
4.2 Critérios de Inclusão ....................................................................................19
4.3 Critérios de Exclusão ...................................................................................19
4.4 Questionários de Conhecimentos em Diabetes ........................................19
4.5 Aula de Educação em Diabetes ...................................................................21
4.6 Análise Estatística ........................................................................................22
5 RESULTADOS ...............................................................................................23
5.1 Caracterização da Amostra .........................................................................23
5.2 Avaliação do conhecimento prévio sobre diabetes ..................................24
5.3 Avaliação do conhecimento sobre diabetes após o programa de
educação aplicado ..................................................................................................26
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................28
7 CONCLUSÃO..................................................................................................32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................33
ANEXO A - TERMO DE CONHECIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........36
ANEXO B - VERSÃO ADAPTADA DO QUESTIONÁRIO DE
CONHECIMETOS SOBRE DIABETES .....................................................................39
ANEXO C - VERSÃO DO DIABETES KNOWLEDGE QUESTIONNAIRE
TRADUZIDA E VALIDADA PARA O BRASIL ...........................................................44
ANEXO D – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA ................................................................................................................46
ANEXO E - PROGRAMA DE AULAS DO PROJETO DE EDUCAÇÃO PARA
PACIENTES DIABÉTICOS INTERNADOS NA ENFERMARIA DE
ENDOCRINOLOGIA DA SANTA CASA DE BELO HORIZONTE .............................48
12
1 INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica atualmente considerada um grave
problema de saúde pública em todo o mundo. Em 1985, estimava-se haver 30
milhões de adultos com diabetes mellitus no mundo; esse número cresceu para 135
milhões em 1995, atingindo 137 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300
milhões em 20301. Segundo a International Diabetes Federation (IDF)2, havia em
2012, 371 milhões de pessoas no mundo portadoras de diabetes com idade entre 20
e 79 anos, já ultrapassando as projeções anteriores para 2030. Ainda segundo a
IDF, o Brasil ocupa a quarta posição entre os países com maior prevalência de
diabetes: 13,4 milhões de pessoas portadoras de diabetes, o que corresponde a
aproximadamente 6,5% da população entre 20 e 79 anos de idade2.
O aumento da prevalência do diabetes, já considerado uma epidemia mundial,está
relacionado ao aumento do sobrepeso, da obesidade e do sedentarismo e seu
impacto na sociedade se deve a morbidade e mortalidade altas. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS)3 , se prevê que em 2030 o diabetes se
converta na sétima causa de morte no mundo. Cerca de 80% das mortes por
diabetes são registradas nos países em desenvolvimento em indivíduos entre 35 e
64 anos de idade.
Segundo dados da Vigitel Brasil 2011, no ano de 2010 houve no país 148.452
internações por diabetes mellitus, cerca de 15% a mais que o registrado em 2008,
correspondendo a 78 internações por 100.000 habitantes neste ano e um gasto de
R$87,9 milhões só em internações por diabetes mellitus4.
O tratamento do diabetes envolve uso de medicamentos, além de orientações sobre
alimentação e prática de atividade física e deve ser individualizado para cada
paciente. Os cuidados com o paciente diabético são complexos e requerem a
avaliação de vários tópicos como controle pressórico, metabólico, avaliação dos pés,
além do controle glicêmico. A educação em diabetes é a principal ferramenta para a
garantia do autocuidado e autocontrole por parte do paciente.Existe uma frequente
13
frustração por parte dos profissionais de saúde ao constatarem a inabilidade, ou
dificuldade dos seus pacientes no que tange ao seu autocuidado.
Considerando então que a educação em diabetes pode melhorar o controle
glicêmico do paciente e assim, prevenir internações hospitalares, a aquisição de
conhecimentos também teria impacto importante sobre a economia do país4,5.
Uma vez hospitalizado para o tratamento de condições agudas, mesmo submetido a
um estresse físico relacionado à gravidade da doença e também a um estresse
emocional devido à internação em si,a hospitalização representa uma janela de
oportunidades para que possamos acessar os conhecimentos do paciente sobre sua
doença. Neste momento, talvez, o impacto das informações recebidas num processo
educacional poderia ser perdido. Mas, por outro lado, pode ser também o momento
ideal para captar a atenção do paciente e fornecer informações importantes sobre o
autocuidado e não há dados suficientes para avaliarmos a importância da
transmissão de conhecimentos neste momento. Assim, a opção de não aplicar um
programa educacional poderia implicar na perda de uma boa oportunidade em
sensibilizar o paciente para iniciar seu autocuidado, uma vez que, após sua alta não
se sabe em qual oportunidade poderá recebê-lo.
Neste estudo, avaliamos o impacto de uma aula educativa sobre diabetes na
aquisição de conhecimentos sobre sua doença em pacientes diabéticos internados
por qualquer condição.
14
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 DIABETES MELLITUS
O diabetes mellitus é conseqüência de um conjunto heterogêneo de distúrbios
metabólicos causados por defeitos na ação ou secreção da insulina, que
apresentam em comum a hiperglicemia. Pode ser classificado em quatro tipos
principais1:
a) DM tipo 1 (DM1): causado por destruição autoimune ou idiopática das células
produtoras de insulina do pâncreas com consequente deficiência de insulina.
Portanto seu tratamento consiste em insulinização imediata;
b) DM tipo 2 (DM2): caracterizado por defeitos na ação e secreção de insulina.
Corresponde a 90% dos casos de diabetes. Seu tratamento consiste em
medicamentos que melhorem a resistência insulínica e/ou estimulem a sua
produção. Grande parte evoluirá com necessidade de insulina exógena;
c) DM gestacional: presença de hiperglicemia com início ou diagnóstico durante
a gravidez, que pode ou não persistir após o parto;
d) Outros tipos específicos de DM: formas menos comuns de DM com outras
causas a serem identificadas.
Segundo os critérios estabelecidos pela ADA (American Diabetes Association)6 o
diagnóstico do paciente pode ser firmado quando ele apresentar um dos seguintes
critérios abaixo:
a) Glicemia ao acaso > 200 mg/dl em pacientes com sintomas clássicos;
b) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl confirmada em duas ocasiões;
c) Glicemia de 2 horas após teste de sobrecarga oral com 75 g de glicose anidra
> 200mg/dl;
d) Hemoglobina glicada acima de 6,5%.
Os critérios de bom controle glicêmico recomendados pela Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD)1 são:
a) Glicemia de jejum até 130 mg/dl;
b) Glicemia pós-prandial até 180 mg/dl;
c) Hemoglobina glicada até 7% em adultos.
15
Em todas as formas de apresentação desta doença a terapia nutricional, a prática de
atividades físicas e a educação para o autocontrole são amplamente recomendados
e eficazes em prevenir as complicações crônicas atribuídas a essa doença.
2.2 Internações por diabetes
Vários estudos demonstram que, apesar dos grandes avanços em conhecimentos
médicos, avanços tecnológicos, novas drogas e novas modalidades terapêuticas,
apenas pequena parte dos pacientes consegue atingir as metas de controle
preconizadas pelas diversas sociedades. Estudo realizado no Brasil7,8 no período de
fevereiro de 2006 a março de 2007 mostrou que um controle glicêmico inadequado
foi encontrado em 75% de 6701 pacientes diabéticos avaliados em várias cidades
brasileiras.
Apesar do registro de 148 452 internações por diabetes no Brasil no ano de 20104,
estima-se que este número seja ainda maior, uma vez que há um sub-registro da
causa da internação como sendo diabetes o diagnóstico principal, ou seja, a
tabulação é normalmente registrada pela co-morbidade que levou à internação:
doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, doença arterial periférica,
amputações ou outras além do descontrole glicêmico5.
Segundo dados do Ministério da Saúde9 no período de 2007 a 2011, 58% das
mortes no Brasil foram devido a doenças crônicas não transmissíveis (doenças do
aparelho circulatório, respiratórias crônicas, diabetes e câncer). No período de 1996
a 2007 houve redução em 31% da mortalidade por doenças circulatórias, 38% da
mortalidade por doenças respiratórias crônicas e aumento de 2% da mortalidade por
diabetes. Esses dados mostram que ainda há muito o que se trabalhar com os
pacientes diabéticos para melhora do controle glicêmico e redução das
complicações crônicas.
16
2.3 Educação em diabetes
O diabetes está relacionado com o risco de lesões no coração, olhos, rins, nervos
periféricos e vasos sanguíneos. O bom controle da doença e a educação podem
reduzir o risco destes problemas10,11.Níveis glicêmicos, pressóricos e de colesterol
altos podem piorar o quadro, fazendo do diabetes uma doença de cuidados
complexos e demorados. A importância da adoção de estilo de vida saudável para
evitar estes tipos de complicações causadas pelo diabetes faz da educação parte
central do seu manejo10,11.
A educação para o autocontrole se refere às atividades apresentadas aos pacientes
que incluem informação sobre a doença, promoção de saúde, apoio emocional e
social no intuito de prevenir os efeitos a curto e longo prazo do diabetes. A educação
é essencial e o primeiro passo para o paciente se tornar autônomo no controle da
sua doença. Os componentes críticos da educação básica para diabéticos incluem:
a dieta, medicações orais e insulina, monitorização glicêmica, cuidados com pele e
pés12.
Revisões e meta-análises10,11,13indicam que a educação para o autocontrole foi
efetiva em melhorar os desfechos metabólicos e psicossociais.
Os programas educativos devem prevenir a morte prematura de pacientes com
diabetes, reduzir as internações hospitalares por descompensação glicêmica,
melhorar a qualidade de vida para pacientes com doenças crônicas, ajudar os
pacientes a se recuperar de episódios de doenças ou lesões e assegurar que estas
pessoas tenham uma experiência positiva de seu tratamento. A educação para o
autocontrole também deve assegurar que o paciente diabético possa se
autogerenciar, com consequente mudança de comportamento em relação à sua
doença.
Muito ainda se debate sobre a efetividade desta abordagem num ambiente
hospitalar. Entretanto, num país onde o diagnóstico, controle e educação do
paciente diabético são escassos, qualquer oportunidade de aprendizado deve ser
aproveitada ao máximo, mesmo inferindo-se que o paciente não possa absorver
toda a informação implementada, afirmação sobre a qual não há qualquer
comprovação.
A maioria dos estudos em educação hospitalar focam a formação dos profissionais
que lidam com diabetes.Alguns poucos voltados para os pacientes internados, o
17
fizeram de forma individual. Estes estudos avaliaram o impacto da educação no
controle glicêmico e mostraram melhora do controle e do autocuidado, sem
diferenças em relação aos que receberam educação ambulatorial.
Segundo a ADA14, os requisitos a serem abordados em um programa educativo para
o autocontrole são: descrever o processo fisiopatológico do diabetes e as opções de
tratamento; incorporar o manejo nutricional ao estilo de vida; incorporar a atividade
física ao estilo de vida; usar medicações com segurança para o máximo efeito
terapêutico; monitorização da glicemia e outros parâmetros; interpretar o uso e os
resultados para tomada de decisões; prevenir, detectar e tratar complicações
agudas; prevenir, detectar e tratar complicações crônicas; definir estratégias para
conduzir questões psicossociais; desenvolver estratégias pessoais para questões de
saúde e mudanças comportamentais.
O processo educativo é contínuo, deve ser atualizado e revisado por toda a vida do
paciente. Mesmo os pacientes com longo tempo de diagnóstico podem se beneficiar
de programas educativos e contribuir para o aprendizado de outros diabéticos
principalmente quando participam de grupos educativos.
Os pacientes necessitam ter um conhecimento abrangente sobre o diabetes, uma
vez que gastam apenas 5 horas por ano com um profissional de saúde e nas outras
8755 horas do ano devem gerenciar sua doença sozinho15,16.
18
3 OBJETIVO
3.1 Objetivo geral
Analisar o impacto sobre o conhecimento de uma aula sobre diabetes, ministrada em ambiente hospitalar para pacientes portadores de diabetes mellitus, através de um questionário sobre conhecimento em diabetes.
3.2 Objetivos específicos
a) Avaliar o conhecimento geral sobre diabetes dos pacientes internados através
de um questionário de conhecimentos sobre diabetes antes e 2 meses após
uma aula educativa ministrada na enfermaria de endocrinologia da SCBH;
b) Avaliar o conhecimento sobre diabetes estratificado por domínios de
conhecimento dos pacientes internados através de um questionário de
conhecimentos sobre diabetes antes e 2 meses após uma aula educativa
ministrada na enfermaria de endocrinologia da SCBH;
c) Comparar as notas dos questionários de conhecimentos sobre diabetes 2
meses após a aula educativa entre os sexos;
d) Comparar as notas dos questionários de conhecimentos sobre diabetes 2
meses após a aula educativa entre os tipos de diabetes;
e) Comparar as notas dos questionários de conhecimentos sobre diabetes antes
e 2 meses após a aula educativa de acordo com o tempo de diagnóstico de
diabetes.
19
4 METODOLOGIA
4.1 Delineamento
Trata-se de um estudo prospectivo, de intervenção a curto prazo. Os pacientes
autorizaram sua participação no estudo através da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – ANEXO A) . Os pacientes menores de
18 anos que participaram do estudo obtiveram autorização no TCLE também de
seus responsáveis.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte.
4.2 Critérios de inclusão
Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, de qualquer idade, que se
internaram na enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte por
qualquer motivo, com diabetes tipo 1 ou tipo 2, num período de 8 meses à partir de
outubro de 2012.
4.3Critérios de exclusão
Os pacientes incapazes de compreender o questionário foram excluídos, assim
como os que estavam internados com condições clínicas tais que dificultassem sua
participação no programa educativo.
4.4 Questionário de conhecimentos em diabetes
À internação, estes pacientes foram submetidos a um questionário (ANEXO B)que
foi elaborado baseado no Diabetes Knowledged Questionnaire17 – DKN-A e na
validação deste questionário para o Brasil18(ANEXO C).Para a adaptação destes
questionários à realidade do paciente internado na Santa Casa de Belo Horizonte,
foram feitas modificações, que se seguem:
20
a) questões 1, 4, 5, 9, 10 e 11 foram retiradas da validação do DKN-A feita para
o Brasil18,
b) questão 3 foi modificada da validação do DKN-A feita para o Brasil18 para se
ajustar aos novos critérios diagnósticos de diabetes propostos pela ADA6,
c) questão 7 foi traduzida diretamente do DKN-A 17,
d) questões 6, 8, 12, 13, 14 e 15 foram criadas pelo investigador, baseada
nestes questionários, mas adaptadas para o conteúdo do programa educativo
implantado na Enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Belo
Horizonte,
e) questão 2, letra (b) foi modificada da validação do questionário DKN-A para o
Brasil pois não usamos glicosúria para controle glicêmico e sim, glicemia
capilar.
Todos os questionários foram aplicados pelo investigador, que leu as perguntas
individualmente para cada paciente, de forma que dificuldades de compreensão da
língua pudessem ser sanadas.
Assim, o questionário ficou com 15 itens de múltipla escolha sobre diferentes
aspectos relacionados ao conhecimento geral de diabetes mellitus: fisiologia básica,
incluindo a ação da insulina; hipoglicemia; grupos de alimentos e substituições;
técnicas de aplicação de insulina; automonitorização e princípios gerais dos
cuidados com a doença.
A escala de medida é de 0-15 e cada item é medido com um escore de (1) para
resposta correta e (0) para incorreta. Os itens de 1 a 15 requerem uma única
resposta correta. Um alto escore indica maior conhecimento sobre diabetes.
Posteriormente, as perguntas dos questionários foram agrupadas em domínios de
conhecimentos, na tentativa de identificar áreas de conhecimento com maiores
dificuldades de aprendizado por parte dos pacientes. Assim, foram selecionados os
seguintes domínios:
a) domínio diagnóstico: perguntas 1, 2 e 3;
b) domínio dieta: perguntas 4, 11,12 e 13;
c) domínio sintomas: perguntas 7 e 8;
d) domínio complicações: perguntas 5 e 15;
e) domínio hipoglicemia: perguntas 9 e 10;
f) domínio controle: perguntas 6, 13 e 14.
21
Este tipo de instrumento dá oportunidade aos grupos e aos indivíduos de ampliar
seus níveis de compreensão sobre diabetes e serve para avaliar os programas
educativos, para que possam ser adaptados ao público alvo.
4.5 Aula de Educação em Diabetes
Após o preenchimento do questionário, os pacientes foram encaminhados em uma
única ocasião, em grupos, a uma sala próxima à enfermaria, onde receberam o
conteúdo da aula de educação em diabetes elaborada e implantada para a
enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Esta aula é
interativas, com recursos áudio-visuais (data show – ANEXO E), adaptadas para a
linguagem e realidade do paciente, com duração de no máximo 60 minutos,
ministrada pelo investigador ou por médicos residentes do serviço (como parte do
treinamento destes médicos, sob supervisão do investigador). Os pacientes eram
motivados a participarem da aula, relatando suas experiências e seus próprios
conhecimentos prévios sobre diabetes.
Esta aula faz parte do programa de residência médica da Clínica de Endocrinologia
da Santa Casa de Belo Horizonte e abordados seguintes temas:
a) conhecimentos gerais sobre a fisiopatologia do DM1 e DM2;
b) principais medicamentos usados para o tratamento do diabetes;
c) noções gerais sobre dieta no paciente diabético;
d) noções gerais sobre atividade física no paciente diabético;
e) aplicação de insulina e automonitorização glicêmica;
f) complicações crônicas e cuidados com os pés;
g) Importância do autocuidado.
Após um período de 2 meses da alta hospitalar,os pacientes foram contatados
individualmente pelo investigador e convidados novamente a responder o
questionário, desta vez por telefone, para avaliar o seu grau de conhecimento
adquirido sobre a doença após o curso de educação em diabetes. O período de 2
meses foi considerado ideal pois o paciente ainda retinha as informações da aula
22
assistida e não teria tempo de misturar com outras informações porventura
adquiridas em outros programas educativos ou consultas de controle subsequentes.
Depois de responder o segundo questionário, o investigador discutia com o paciente
as respostas incorretas, reforçando o conteúdo da aula e dando mais orientações
sobre diabetes.
4.6 Análise estatística
Em um primeiro momento, a análise estatística objetivou uma caracterização da
amostra, sendo para isso utilizadas medidas descritivas (média e desvio-padrão,
mediana, mínimo e máximo) para as variáveis quantitativas e distribuições de
freqüências para as variáveis qualitativas. A amostra foi subdividida em dois
momentos: pré e pós aulas informativas sobre diabetes.
Em todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado um nível de significância
de 5%. As variáveis foram testadas em relação ao tipo de distribuição e para as
análises utilizamos a classe dos testes não paramétricos, pois a distribuição das
variáveis em questão não seguiu um modelo Normal.
Para comparação dos escores total pré-aula e pós-aula e dos escores estratificados
por domínios pré e pós, que são medidas pareadas, usamos a comparação das
medianas pelo teste de Wilcoxon pois a distribuição não seguiu o modelo Normal.
Para comparação dos escores total pós-aula em relação ao sexo e tipo de diabetes
usamos a comparação das medianas pelo teste de Mann-Whitney(variáveis não
pareadas).
Para comparação dos escores total prévio em relação ao tempo de diabetes
(recodificado em faixas) usamos a comparação das medianas pelo teste de Kruskal-
Wallis.
Para verificar se existe associação entre o tempo de diabetes e o escore prévio
utilizamos a correlação de Spearman. Valores de rho (Coeficiente de correlação de
Spearman) maior ou igual a ± 0,70 representam uma associação forte. O sinal do
coeficiente representa o tipo de relação: (+)relação direta e (-) relação inversa.
As análises foram realizadas no software estatístico SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) versão 20.0, 2012.
23
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da Amostra
Como pode ser observado na figura 1, no período de outubro de 2012 a maio de
2013 foram selecionados para participar do estudo 56 pacientes que responderam
ao questionário inicial. Cinquenta e cinco pacientes assistiram a aula de educação
em diabetes implementada na Enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Belo
Horizonte (01 paciente não participou da aula pois estava realizando exame
complementar no momento da aula).
O segundo questionário foi respondido por 50 pacientes, que participaram da análise
estatística do estudo (dois pacientes faleceram e 3 pacientes não puderam ser
contatados para responder o segundo questionário).
Figura 1: Distribuição dos pacientes
56 pacientes responderam ao
questionário
55 pacientes participaram da aula educativa
1 paciente estava em
exame complementar
50 pacientes responderam ao
segundo questionário 1 paciente
faleceu
3 pacientes perderam contato
24
A tabela 1 mostra a caracterização dos pacientes . A idade média dos pacientes
avaliados foi de 41,9 anos, variando de 15 a 69 anos.
Tabela 1: Caracterização dos pacientes avaliados
CARACTERIZAÇÃO DOS PACIENTES
SEXO Masculino Feminino
n
16 34
%
32,0 68,0
TIPO DE DIABETES DM1 DM2
17 33
34,0 66,0
TEMPO DE DIAGNÓSTICO Até6 meses
7 meses a 5 anos
15 11
30,0 22,0
5 a 10 anos 10 20,0 Acima de 10 anos 14 28,0
TOTAL 50 100,0
A tabela 2 mostra a distribuição do tipo de medicamento usado pelos pacientes durante a internação hospitalar. A alta incidência do uso de insulina nestes pacientes (90%) se justifica por se tratar de pacientes internados por primo-diagnóstico ou com doenças intercorrentes.
Tabela 2: Distribuição do uso de medicamentos durante o período de internação
MEDICAÇÃO EM USO PARA DIABETES
n % Dieta 1 2,0 Insulina 40 80,0 Insulina+ metfomina
5 10,0
Glibenclamida + metformina
3 6,0
Metformina 1 2,0 Total 50 100,0
5.2 Avaliação do conhecimento prévio sobre diabetes
A mediana das notas dos pacientes na avaliação antes da aula foi de 10,5 pontos
(com mínimo de 1 e máximo de 15), com uma proporção de acertos de 70%.
25
A tabela 3 mostra as notas dos pacientes na avaliação pré-aula de educação
distribuídas por domínios de conhecimento.
Tabela 3: Notas dos pacientes distribuídas por domínios de conhecimento antes do
processo educativo
Domínios de conhecimento
n Média Mediana Desvio-padrão
Mínimo Máximo
DIAGNÓSTICO 50 2,1 2,0 0,9 0,0 3,0 DIETA 50 2,6 3,0 1,2 0,0 4,0 SINTOMAS 50 1,7 2,0 0,5 0,0 2,0 COMPLICAÇÕES 50 1,5 2,0 0,7 0,0 2,0 HIPOGLICEMIA 50 0,9 1,0 0,8 0,0 2,0 CONTROLE 50 2,0 2,0 1,0 0,0 3,0
A Tabela 4 mostra a nota dos pacientes antes da aula de educação em diabetes,
distribuídas por tempo de diagnóstico de diabetes. Como podemos observar, as
notas dos pacientes não tiveram diferenças estatisticamente significativas, apesar do
tempo de diagnóstico. A correlação de Spearman foi r = 0,320, confirmando que não
há correlação entre o tempo de diagnóstico e a nota antes da aula educativa.
Tabela 4: Distribuição das notas antes da aula de educação por tempo de diagnóstico de diabetes
Tempo de
diagnóstico
n Média Mediana Desvio-
padrão
mínimo máximo
Até 6 meses 15 8,07 8,0 3,8 1,0 14,0
7 meses a 5
anos
11 10,6 10,0 2,6 5,0 15,0
5 a 10 anos 10 11,2 13,0 3,3 6,0 15,0
Mais de 10
anos
14 11,2 11,0 2,1 7,0 14,0
* Teste Kruskal- Wallis – p=0,071
26
5.3 Avaliação do conhecimento sobre diabetes após o programa de educação
aplicado
A mediana do escore final dos pacientes na avaliação após 2 meses do programa
educativo foi de 13 pontos (variando de 5 a 15 pontos), com proporção de 80% de
acertos. Esta diferença entre a nota total inicial e final dos pacientes atingiu
significância estatística, com p < 0.001 (tabela 5). Significância estatística também
foi observada quando separamos por domínios de conhecimento, exceto no domínio
sintomas.
Tabela 5: Comparação entre as notas pré e pós-aula educativa – total e por domínios de conhecimentos
COMPARAÇÃO PRÉ E PÓS AULA n MÉDIA MEDIANA DESVIO -
PADRÃO MÍNIMO MÁXIMO VALOR p*
ESCORE FINAL PRÉ 50 10,1 10,5 3,3 1,0 15,0 <0,001 ESCORE FINAL PÓS 50 12,3 13,0 2,4 5,0 15,0
DOMINIOS DIAGNÓSTICO PRÉ 50 2,1 2,0 0,9 0,0 3,0
<0,001 DIAGNÓSTICO POS 50 2,5 3,0 0,6 1,0 3,0 DIETA PRE 50 2,6 3,0 1,2 0,0 4,0
<0,001 DIETA POS 50 3,1 3,0 0,9 1,0 4,0 SINTOMAS PRE 50 1,7 2,0 0,5 0,0 2,0
0,152 SINTOMAS POS 50 1,9 2,0 0,5 0,0 2,0 COMPLICAÇÕES PRE
50 1,5 2,0 0,7 0,0 2,0 0,009
COMPLICAÇÕES POS
50 1,8 2,0 0,5 0,0 2,0
HIPOGLICEMIA PRE 50 0,9 1,0 0,8 0,0 2,0 <0,001 HIPOGLICEMIA PÓS 50 1,4 1,5 0,6 0,0 2,0
CONTROLE PRÉ 50 2,0 2,0 1,0 0,0 3,0 0,020 CONTROLE POS 50 2,3 3,0 0,9 0,0 3,0
* Teste de Wilcoxon
Na tentativa de avaliar se a melhora do grau de conhecimento se relacionou com
algumas variáveis como sexo, tipo de diabetes e tempo de diagnóstico,
prosseguimos análises estatísticas adequadas, e os resultados são observados
respectivamente nas tabelas 6, 7 e 8. Somente o tipo de diabetes apresentou
diferença significativa: os portadores de DM1 obtiveram melhores escores na
avaliação pós aula educativa em comparação com os escores obtidos pelos
pacientes com DM2 (tabela 7).
27
Tabela 6: Comparação do escore final entre os sexos.
ESCORE FINAL PÓS AULA FEMININO MASCULINO N 34 16 MÉDIA 12,7 11,3 MEDIANA 13,0 11,5 DESVIO-PADRÃO 1,8 3,02 MÍNIMO 6,00 5,00 MÁXIMO 15,00 15,00
* p =0,160, Teste de Mann-Whitney
Tabela 7: Comparação do escore final entre os tipos de diabetes
ESCORE FINAL PÓS AULA DM1 DM2 N 17 33 MÉDIA 13,4 11,6 MEDIANA 14,0 12,0 DESVIO-PADRÃO 1,8 2,3 MÍNIMO 8,0 5,0 MÁXIMO 15,0 15,0
* p= 0,003, Teste de Mann-Whitney
Tabela 8: Comparação do escore final de acordo com o tempo de diagnóstico de
diabetes
ESCORE FINAL PÓS-AULA TEMPO DE DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Até 6 meses 7 meses a 5 anos
5 a 10 anos Mais de 10 anos
N 15 11 10 14MÉDIA 11,9 12,1 12,5 12,5MEDIANA 13,0 13,0 13,5 13,0DESVIO-PADRÃO
2,2 2,6 2,7 2,2
MÍNIMO 7,0 5,0 8,0 6,0MÁXIMO 15,0 15,0 15,0 15,0* p=0,456, Teste de Kruskal Wallis
A correlação de Spearman (r= 0,073) reafirma que não houve associação entre o tempo de diagnóstico e o escore final no questionário.
28
6 DISCUSSÃO
A educação em diabetes é o processo através do qual o paciente adquire
ferramentas para gerenciar o seu controle e evitar o aparecimento das complicações
da doença, sobretudo, procurando qualidade de vida. Os cuidados com o diabetes
são complexos e trazem grandes implicações para os diabéticos e seus cuidadores.
A habilidade do paciente em se autogerenciar é fundamental, afinal, como
ressaltado anteriormente, esses indivíduos passam apenas 5 horas por ano com um
profissional de saúde e são responsáveis por gerenciar sozinhos, ou com seus
familiares, sua própria doença. A necessidade das várias mudanças na rotina e no
estilo de vida, os efeitos colaterais da terapia empregada e as dificuldades com a
monitorização fazem da educação parte fundamental do tratamento da doença14.
Segundo dados de Mendes e Colaboradores7,8, no Brasil,apenas 25% dos pacientes
apresentavam controle glicêmico adequado. Esta situação não é exclusiva do nosso
país20,21, e já se demonstrou que a educação em diabetes pode contribuir para
melhora desde quadro10,11,13.
Neste estudo foi avaliado se um programa educativo implementado em um ambiente
hospitalar seria capaz de melhorar os conhecimentos em diabetes, uma vez que
pacientes internados por intercorrências agudas de doenças crônicas poderiam
perder a capacidade de fixar o conhecimento.
O NICE (National Institute of Health and Care Excellence), um programa do Reino
Unido que avalia a excelência dos programas educativos em diabetes, ofereceu um
curso de educação para pacientes diabéticos e constatou que 40% destes não o
fizeram por motivos como hora ou local inadequados22. Entretanto, a internação
hospitalar se mostra um momento em que o paciente está disponível e mais
sensível a receber informações que possam melhorar sua doença e seu
autocuidado.
A maioria dos estudos publicados relacionados em educação de pacientes
internados foi direcionada para médicos, médicos residentes e enfermagem, ou seja,
melhorar a educação oferecida aos pacientes partindo de programas ou ferramentas
educacionais direcionadas para o educador23,24,25,26.
29
Jasinki e cols.27 avaliaram um programa educacional de autocuidados para
diabéticos tipo 1, recém-diagnosticados, implementado em ambiente hospitalar
comparado com ambulatorial. Neste estudo, os autores não observaram diferenças
significativas entre os grupos quanto aos desfechos metabólicos.
Roman e cols. 28, avaliando o impacto de intervenções para melhorar o cuidado de
pacientes diabéticos internados, observaram que cerca de 40% dos pacientes
avaliados tinham deficiências de conhecimentos em diabetes identificadas.
Entretanto, até 74% destes reportavam a falta de informações sobre autocuidados
antes da alta hospitalar.
Wexler e cols 29avaliaram um grupo de pacientes diabéticos tipo 2 internados por
outras causas que receberam educação em ambiente hospitalar e comparou com
um grupo de pacientes com cuidados usuais. Foi observado que houve melhora da
hemoglobina glicada apenas nos pacientes que iniciaram o uso da insulina durante a
internação em relação ao grupo controle, mas nos pacientes que já eram usuários
crônicos de insulina, não houve diferença no controle metabólico entre os grupos de
educação hospitalar e cuidados usuais.
No presente estudo, não foi avaliado desfecho metabólico mas sim inserção de
conhecimento, através de um questionário pré e pós aulas interativas sobre
diabetes.
Observou-se que a nota dos pacientes antes da aula não diferiu segundo o tempo
de diagnóstico, mostrando que apesar dos anos de doença, os pacientes podem
ampliar e/ou reiterar seus conhecimentos para melhoria do seu controle.
Após a administração das aulas educativas, as notas obtidas no questionário foram
maiores que as notas obtidas antes da aula de educação. Isto demonstra que um
programa simples de aulas, implantado em ambiente hospitalar, pode contribuir
para melhorar o conhecimento sobre a doença.
Embora não se tenha avaliado, neste estudo, o impacto da aquisição de
conhecimentos na melhora do controle glicêmico ou na redução de episódios de re-
internação, outros estudos 10,11,30 já mostraram que o processo educativo é capaz
de impactar positivamente no controle glicêmico e contribuir para melhora da
qualidade de vida desses indivíduos.
Healy e cols31 avaliaram o impacto de um programa educacional dirigido para
pacientes internados e observaram que a educação foi independentemente
30
associada com redução da frequência de re-internação hospitalar por todas as
causas em 30 e 180 dias31.
Quando avaliamos o questionário por domínios de conhecimento, em todos os
domínios observou-se melhora significativa da nota pós-aula educativa, exceto no
domínio sintomas. Entretanto, neste domínio a porcentagem de acerto já era alta no
momento pré-aula, provavelmente por terem maior facilidade em identificar os
sintomas quando descompensados.
O domínio de maior dificuldade foi o domínio hipoglicemia, como observado na
tabela 3. A importância de se identificar uma área de pouco conhecimento é
justamente poder direcionar melhorias nesse quesito no programa educativo.
Estes resultados não podem ser confrontados por outros estudos uma vez que não
foram encontrados na literatura estudos com desenho semelhante.
Rubin e cols30 observaram que a educação pode promover benefícios no
autocuidado a longo prazo, no controle metabólico e no status emocional do
paciente, porém essa melhora não foi relacionada como sexo, tempo de diabetes e
grau de instrução.
O aproveitamento pós-aula no nosso estudo não foi diferente entre os sexos ou
tempo de diabetes. Os pacientes portadores de DM1 obtiveram notas no pós-aula
significativamente maiores que nos portadores de DM2. Os outros estudos avaliaram
DM1 e DM2 separadamente e não houve comparação entre eles. O fato dos
pacientes portadores de DM1 serem mais jovens, mais dinâmicos e a doença ser de
maior impacto, com mais complicações agudas, justifica a necessidade destes
pacientes aprofundarem mais nos conhecimentos sobre a sua doença.
Uma das limitações do estudo a ser considerada foi não ter sido avaliada a
escolaridade dos pacientes, mas a aplicação do questionário pelo investigador e
explanação das dificuldades na língua minimizou qualquer dificuldade de
compreensão. As aulas eram interativas e os pacientes tiveram oportunidades de
sanar as suas dúvidas no decorrer das aulas. Eles eram estimulados a participarem
das aulas, dando suas opiniões, mostrando para os outros pacientes seus
conhecimentos prévios, retirando suas dúvidas.
A utilização de questionários de conhecimentos em diabetes, além de mostrar a
efetividade de um programa de educação em ambiente hospitalar pode gerar
ferramentas importantes para o aprimoramento do programa educativo e reciclagem
31
da equipe de educadores, contribuindo assim para a melhora do contexto diabético:
controle metabólico, risco de complicações e custo com esta doença crônica que
tem se tornado uma epidemia mundial.
32
7 CONCLUSÃO
A implementação de um programa de educação em diabetes em ambiente hospitalar
se mostrou eficaz tanto em melhorar o conhecimento dos pacientes previamente
diabéticos sobre sua doença, quanto na aquisição de conhecimentos pelos
pacientes recém diagnosticados. Mesmo em face do estresse físico e emocional
causados por uma internação, o programa se mostrou uma valiosa oportunidade
para o conhecimento sobre esta doença tão impactante que afeta a saúde e a
qualidade de vida de milhões de indivíduos.
A educação em diabetes é um passo fundamental no controle da doença, assim
sendo, espera-se que os conhecimentos adquiridos por esses pacientes possam
beneficiá-los no curso da doença, ao longo da vida.
33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Sociedade Brasileira de Diabetes.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2012-2013. São Paulo-SP: AC Farmacêutica, 2013.385p.
2 International Diabetes Federation.Diabetes Atlas fifth edition update 2012.Disponível em: <www.idf.org/worlddiabetestoday>.
3 Organização Mundial de Saúde. Centro de imprensa da OMS. Disponível em: <www.who.int/mediacentre/factsheets>.
4 VIGITEL Brasil 2011.Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2012/Ago/22/vigitel_2011_final_0812.pdf>.
5 Rosa RS, Schimidt MI. Diabetes Mellitus: magnitude das hospitalizações na rede pública do Brasil 1999-2001. Epidemiol Serv Saúde, Brasília, 2008, abr-jun; 17(2):123-153.
6 American Diabetes Association. Position statement: standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care, 2013Jan; 36(S1):S11-S74.
7 Mendes ABV, FittipaldiJAS,Neves RC, Chacra AR, Moreira EDJr. Prevalence and Correlates of Inadequate Glycemic Control: results from a nationwide survey in 6671 adults with diabetes in Brasil. ActaDiabetol, 2010; 47:137-145.
8 Mendes ABV, Moreira ED, Chacra AR. Evaluation of Glycemic Control in a Population Based Sample of Patients with Diabetes in Brazil. In: ADA, 2008, 68 th Scientific Sessions, San Francisco.
9 Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022./Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
10 Kinmonth AL, Woodcock A, Griffin S, Spiegal N, Campbell MJ; Diabetes care from Diagnosis Research Team. Randomised controlled trial of patient centred care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future disease risk.BMJ,1998; 317: 1202-1208.
11 Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management Education for Adults with Type 2 Diabetes – a Meta-analysis of the effect on Glycemic Control. Diabetes Care, 2002; 25: 1159-1171.
12 Funnel MM, Anderson RM. Role of Diabetes Education in Patient Management. In: Theraphy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. American Diabetes Association, 5th Edition, 2009 p. 137-143.
13 Sullivan SD, Dalal MR, Burke JP. The impact of diabetes conseling and education: clinical and cost outcomes from a large population of US Managed care patients with type 2 diabetes. Diabetes Educ, 2013 Jul-Aug; 39(4):523-31.
14 Hass L, Maryniuk M, Beck J, Cox CE, Duker P, Edwards L et al. National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care, 2013; 36 (S1): S100-S108.
15 Novo Nordisk. Changing Diabetes Barometer: Measure, share, improve. Disponível em :<http://www.changingdiabetesbarometer.com>
34
16 Burns KK, Nicolucci A, Holt RIG et al. Research: Educational and Psychological Issues - Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2TM): Cross-national benchmarking indicators for family members living with people with diabetes. Diabet. Med, 2013; 30: 778–788.
17 Bradley C. ADKnowl User Guidelines: 4Th draft, 2003 (rev.1/8/05).Royal Holloway, University of London, Egham, Surrey, UK.
18 Torres HC, Hortaleb VA, Schallc VT.Validação dos questionários de conhecimento (DKN-A) e atitude (ATT-19) de Diabetes Mellitus. Rev Saúde Pública, 2005; 39 (6):906-911.
19 Fitzgerald JT, Funnel MM, Hess GE, Barr PA, Anderson RM, Hiss RGet al. The Reliability and Validity of a Brief Diabetes Knowledge Test. Diabetes Care, 1998; 21(5): 706-710.
20 Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA, 2004; 291(3):335-342.
21 Massi-Benedetti M. The cost of diabetes in Europe- Type 2: the CODE 2 Study. Diabetologia, 2002; 45(7):S1-S4.
22 NICE – National Institute of Health and Care Excellence. Patient Education Programme for people with type 2 diabetes – Commissioning guide – Implementing NICE Guidance. NICE, 2009, feb; Guideline CG87, United Kingdom.
23 Modic MB, Sauvey R, Canfield C et al A Building a Novel Inpatient Diabetes Management Mentor Program: A Blueprint for Success. Diabetes Educ. 2013; 39(3):293-313.
24 Herring R, Pengilley C, Hopkins H et al. Can an interprofessional education tool improve healthcare professional confidence, knowledge and quality of inpatient diabetes care: a pilot study? Diabet Med, 2013 Feb; 12 doi: 10.1111/dme.12153. [Epub ahead of print]
25 Desalvo DJ, Greenberg LW, Henderson CL, Cogen FR. A learner-centered diabetes management curriculum: reducing resident errors on an inpatient diabetes pathway. Diabetes Care, 2012; 35(11):2188-93.
26 Vaidya A, Hurwitz S, Yialamas M, Min L, Garg R. Improving the management of diabetes in hospitalized patients: the results of a computer-based house staff training program. Diabetes Technol Ther, 2012; 14(7):610-8.
27 Jasinki C, Rodriguez-Monguero R, Tonyshkina K et al. Healthcare cost of type 1 diabetes mellitus in new-onset children in a hospital compared to an outpatient setting. BMC Pediatrics, 2013; 13:55. Disponível em: <www.biomedcentral.com/1471-2431/13/55> .
28 Roman SH, Chassin MR. Windows of Opportunity to Improve Diabetes Care When Patients with Diabetes are Hospitalized for Other Conditions. Diabetes Care, 2001; 24:1371-1376
29 Wexler DJ, Beauharnais CC, Regan S et al. Impact of inpatient diabetes management, education, and improved discharge transition on glycemic control 12 months after discharge. Diabetes Res Clin Pract, 2012 Nov; 98(2):249-56.
30 Rubin RR, Peyrot M, Saudek CD. Effect of Diabetes Education on Self-care, Metabolic Control, and Emotional Well-being. Diabetes Care, 1989; 12:673-679.
35
31 Healy SJ, Black D, Harris C, Lorenz A, Dungan KM. Inpatient diabetes education is associated with less frequent hospital readmission among patients with poor glycemic control. Diabetes Care, 2013; 36:2960-67.
32 Nettles AT. Patient Education in the Hospital. Diabetes Spectrum, 2005: 18 (1):44-48.
33 Zrebiec JA. National Study of the Certified Diabetes Educator: Report on a Job Analysis Conducted by the National Certification Board for Diabetes Educators. Diabetes Spectrum, 2005; 18(3):181-185.
34 SpollettGR. Moving Toward Excellence in the Care of Hospitalized Patients With Diabetes. Diabetes Spectrum, 2005; 18 (1): 18-19.
35 Tibbtts CJ. Diabetes Self-Management Education: A Saga of Angels and Demons. Diabetes Spectrum, 2006; 19(1):54-57.
36 Torres, HC, Franco LJ, Stradioto MA, Hortale VA, Schall VT.. Avaliação estratégica de educação em grupo e individual no programa educativo em diabetes. Rev Saúde Pública, 2009; 43(2):291-298.
37 Oliveira KCS, Zanetti ML.Knowledge and attitudes of patients with diabetes mellitus in a primary health care system. Rev Esc Enferm USP,2011; 45(4):860-5.
38 Daly A,Powers MA. Medical Nutrition Therapy. In: Theraphy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. American Diabetes Association, 5th Edition, 2009 p. 167-178.
39 Horton ES.Exercice. In: Theraphy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. American Diabetes Association, 5th Edition, 2009 p. 192-200.
40 Torres HC, Pace AE, Stradioto MA. Análise sociodemográfica e clínica de indivíduos com diabetes tipo 2 e sua relação com autocuidado. Cogitare Engerm, 2010 Jan/Mar; 15(1) 48-54.
41 Torres HC, Rozemberg B, Amaral MA, Bodstein RCA. Perceptions of primary healthcare professionals towards their role in type 2 diabetes mellitus patient education in Brazil. BMC Public Health, 2010; 10:583. Disponível em: <www.biomedcentral.com/1471-2458/10/583>.
42 American Diabetes Association. Diabetes in the hospital: taking charge. Diabetes Spectrum/Patient Information. 2005, Jan; 18 (1):49-50.
43 Duke SA, Colaguire S, Colaguire R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews, 2009; (1):CD005268.
44 International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 diabetes, IDF. 2012. Disponível em: <www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012>.
45 Debussche X, Rollot O, Le Pommelet C et al. Quarterly individual outpatients lifestyle counseling after initial inpatients education on type 2 diabetes: the REDIA Prev-2 randomized controlled trial in Reunion Island. Diabetes Metab. 2012 Feb;38(1):46-53.
46 Khunti K, Gray LJ, Skinner T et al. Effectiveness of a diabetes education and self-management programme (DESMOND) for people with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: three year follow-up of a cluster randomized controlled trial in primary care. BMJ, 2012; 344. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c4093> .
36
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Avaliação de um programa de educação em diabetes em
ambiente hospitalar para pacientes internados
Prezado Senhor (a),
Este Termo de Consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao
pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas
completamente.
1 INTRODUÇÃO
Você está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que estudará se os
seus conhecimentos sobre diabetes podem aumentar se você participar de um curso
sobre diabetes durante sua internação hospitalar. Você foi selecionado por estar
internado na enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte e ser
diabético. A sua participação no estudo não é obrigatória e você continuará a
receber o tratamento adequado, mesmo que não queira participar.
Já se sabe que é muito importante para o paciente diabético conhecer sobre sua
doença e como controlá-la, e isso pode levar a um melhor controle da glicose e pode
diminuir o risco do paciente diabético ter complicações relacionadas com o diabetes.
O objetivo do projeto é mostrar que este curso de diabetes oferecido na Enfermaria
de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte está sendo efetivo em ensinar
ao paciente a cuidar da sua doença e se é necessário fazer melhorias no curso.
2 PROCEDIMENTOS DO ESTUDO
Para participar deste estudo solicito a sua especial colaboração em responder a um
questionário com seus conhecimentos atuais sobre diabetes. Depois você irá
participar do curso de diabetes durante a sua internação hospitalar. Daqui a 2 meses
37
você será convidado a responder este questionário novamente para avaliarmos o
quanto você conseguiu aprender com o curso.
3 RISCOS E DESCONFORTO
Este procedimento não apresenta nenhum risco para sua saúde e você não sofrerá
nenhum prejuízo se não quiser participar do estudo.
4 BENEFÍCIOS
Espera-se que, com este curso sobre diabetes você aprenda um pouco mais sobre o
que é diabetes, quais os tipos de tratamento disponíveis, como aplicar insulina e
controlar sua glicose, orientações sobre alimentação e exercícios físicos e como
cuidar dos seus pés. Como resultado deste estudo, esperamos avaliar se os
pacientes estão conseguindo aprender sobre sua doença com o curso e o que
podemos modificar no curso para o melhor aproveitamento dos pacientes.
5 TRATAMENTO ALTERNATIVO
Se você decidir não participar deste estudo, o seu tratamento não será alterado, ou
seja, você continuará a receber o melhor tratamento disponível para o controle de
sua doença, independente de você participar ou não do estudo.
6 CUSTOS/REEMBOLSO
Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo e também não
receberá pagamento pelo mesmo.
7 CARÁTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS
A sua identidade será mantida em sigilo. Os resultados do estudo serão sempre
apresentados como o retrato de um grupo e não de uma pessoa. Dessa forma, você
não será identificado quando o questionário de seu registro for utilizado, seja para
propósitos de publicação científica ou educativa.
8 PARTICIPAÇÃO
Sua participação neste estudo é muito importante e voluntária. Você tem o direito de
não querer participar ou de sair deste estudo a qualquer momento, sem penalidades
ou perda de qualquer benefício ou cuidados a que tenha direito nesta instituição.
38
Você também pode ser desligado do estudo a qualquer momento sem o seu
consentimento nas seguintes situações: (a) caso você não siga adequadamente as
orientações do estudo; (b) caso o estudo termine antes da hora de você responder o
segundo questionário. Em caso de você decidir retirar-se do estudo, favor notificar o
profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte, e você poderá tirar as dúvidas sobre quaisquer questões éticas, pelo
telefone 3238 8933 .
Os pesquisadores responsáveis pelo estudo poderão fornecer qualquer
esclarecimento sobre o estudo, assim como tirar dúvidas, bastando contato no
seguinte endereço e/ou telefone:
Nome do pesquisador: Dra. Flávia Coimbra Pontes Maia
Endereço: Av. Francisco Salles, 1111 – 1º. Andar - CEPCEM
Telefone: (31) 32130836
Email: [email protected]
9 DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Li as informações contidas neste documento antes de assinar este termo de
consentimento. Declaro que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste
estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para
todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Compreendo que sou livre para me retirar do
estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer outra
penalidade.
Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade para participar deste estudo.
___________________________________
Nome do participante (em letra de forma)
______________________________________________ _____________
Assinatura do participante ou representante legal Data
39
ANEXO B
VERSÃO ADAPTADA DO QUESTIONÁRIO DE CONHECIMENTOS SOBRE O
DIABETES
NOME: DATA:
DATA DE NASCIMENTO:
ENDEREÇO:
TELEFONE DE CONTATO:
TIPO DE DIABETES:
QUANDO FICOU SABENDO QUE TEM DIABETES:
MEDICAÇÃO EM USO PARA TRATAR O DIABETES:
PRESENÇA DE OUTRAS DOENÇAS:
1. No diabetes SEM CONTROLE, o açúcar no sangue é:
A. Normal
B. Alto
C. Baixo
D. Não sei.
INSTRUÇÕES: Este é um pequeno questionário para descobrir o quanto você sabe sobre diabetes. Se você souber a resposta CERTA, faça um círculo em volta da letra na frente dela. Se você não souber a resposta certa, faça um círculo em volta da letra a frente de “NÃO SEI”.
40
2. Qual destas afirmações é VERDADEIRA?
A. Não importa se seu diabetes não está sob controle, desde que você não
entre em coma.
B. É melhor apresentar o nível de açúcar no sangue ficar acima de 200 mg/dl
para evitar a hipoglicemia.
C. O controle mal feito do diabetes pode resultar numa chance maior de
complicações mais tarde.
D. Não sei.
3. A faixa de variação NORMAL de glicose no sangue é de:
A. 70 –99 mg/dl
B. 99-126 mg/dl
C. 50 –200 mg/dl
D. Não sei
4. O arroz é composto principalmente de:
A. Proteínas
B. Carboidratos
C. Gordura
D. Minerais e vitaminas
E. Não sei.
5. Quais das possíveis complicações abaixo NÃO estão geralmente associados
à diabetes
A. Alterações na visão.
B. Alterações nos rins.
C. Alterações nos pulmões.
D. Não sei.
41
6. Marque a opção VERDADEIRA sobre o acompanhamento do diabetes:
A. Devemos manter o controle trimestral com realização de glicohemoglobina
3-4 vezes ao ano e exame de fundo de olho uma vez ao ano.
B. Devemos procurar o médico só quando começar a ter sintomas.
C. O controle da hipertensão e do colesterol não são importantes para o
paciente diabético.
D. Não sei.
7. O que uma pessoa pode sentir quando seus níveis de açúcar no sangue
estão altos?
A. Dor de barriga e dor de cabeça
B. Urina mais que o comum e sente boca seca
C. Dor no peito
D. Não sei
8. O que uma pessoa pode sentir quando seus níveis de açúcar no sangue
estão baixos?
A. Dor de barriga e dor de cabeça
B. Urina mais que o comum e sente a boca seca
C. Suor frio, tremores, sensação de fome e tonteira
D. Não sei
9. A hipoglicemia (queda do açúcar no sangue) é causada por:
A. Excesso de insulina
B. Pouca insulina
C. Pouco exercício
D. Não sei.
42
10. Se você sente que a hipoglicemia está começando, você deve:
A. Tomar insulina ou medicamento oral imediatamente.
B. Deitar-se e descansar imediatamente.
C. Comer ou beber algo doce imediatamente.
D. Não sei.
11. Você pode comer o quanto quiser dos seguintes ALIMENTOS:
A. Laranja ou manga
B. Alface, tomate e agrião
C. Arroz ou Angu
D. Mel
E. Não sei.
12. Quais dos alimentos abaixo pode aumentar mais os níveis de glicose no seu
sangue?
A. Bolo comum
B. Batata
C. Um prato de legumes
D. Não sei
13. Marque a frase abaixo que você considera VERDADEIRA:
A. O paciente com diabetes não pode comer nenhum alimento que “vem
debaixo da terra”.
B. O bom controle da glicose é capaz de prevenir as complicações do
diabetes, como cegueira, insuficiência renal e infarto.
C. O paciente com diabetes não pode praticar exercícios pois pode passar
mal.
D. Não sei
43
14. Marque a frase abaixo que você considera VERDADEIRA:
A. O diabético não deve usar aparelhos para medir a glicemia na ponta do
dedo porque eles não são confiáveis.
B. A insulina só pode ser aplicada por enfermeiras pois deve ser feita “na
veia”.
C. Os comprimidos para tratar o diabetes também podem causar queda de
glicose no sangue se usados de maneira inadequada ou se o paciente não
fizer uma das refeições.
D. Não sei.
15. Em relação aos cuidados com os pés, os pacientes diabéticos devem: A. Usar sandálias ou andar descalços, pois os sapatos fechados podem
machucar os pés.
B. colocar os pés de molho em água quente
C. Sempre secar bem os pés após o banho e examiná-los a procura de algum
machucado.
D. Não sei
44
ANEXO C – VERSÃO DO DIABETES KNOWLWDGE QUESTIONNAIRE
TRADUZIDA E VALIDADA PARA O BRASIL 18
01. Na diabete SEM CONTROLE, o açúcar no sangue é:
A. Normal B. Alto C. Baixo D. Não sei.
02. Qual destas afirmações é VERDADEIRA?
a. Não importa se a sua diabete não
está sob controle, desde que você não entre em coma.
b. É melhor apresentar um pouco de açúcar na urina para evitar a hipoglicemia.
c. O controle mal feito da diabete pode resultar numa chance maior de complicações mais tarde.
d. Não sei.
03. A faixa de variação NORMAL de glicose no sangue é de:
a. 70 –110 mg/dl b. 70 –140 mg/dl c. 50 –200 mg/dl d. Não sei
04. A manteiga é composta principalmente de:
a. Proteínas b. Carboidratos c. Gordura d. Minerais e vitaminas e. Não sei.
05. O arroz é composto principalmente
de:
a. Proteínas b. Carboidratos c. Gordura d. Minerais e vitaminas e. Não sei.
06. A presença de cetonas na urina é:
a. Um bom sinal. b. Um mau sinal. c. Encontrado normalmente em
quem tem diabete. d. Não sei.
07. Quais das possíveis complicações
abaixo NÃO estão geralmente associados à diabete
a. Alterações na visão. b. Alterações nos rins. c. Alterações nos pulmões. d. Não sei.
ANEXO B
Versão Brasileira do questionário Escala de Conhecimento de Diabete – Formulário A
Idade: Sexo: ()M ()F Data: Há quanto tempo você tem diabete? Como ela é tratada? (marque um)· (a) Dieta (b) Dieta e Hipoglicemiante Oral (c) Dieta e Insulina INSTRUÇÕES: Este é um pequeno questionário para descobrir o quanto você sabe sobre
diabete. Se você souber a resposta certa, faça um círculo em volta da letra na frente dela.
Se você não souber a resposta, faça um círculo em volta da letra a frente de “Não sei”.
45
08. Se uma pessoa que está tomando insulina apresenta uma taxa alta de açúcar no sangue ou na urina, assim como presença de cetonas, ela deve:
a. Aumentar a insulina. b. Diminuir a insulina. c. Manter a mesma quantidade de
insulina e a mesma dieta, e fazer um exame de sangue e de urina mais tarde.
d. Não sei.
09. Se uma pessoa com diabete está tomando insulina e fica doente ou não consegue comer a dieta receitada:
a. Ela deve parar de tomar insulina
imediatamente. b. Ela deve continuar a tomar
insulina. c. Ela deve usar hipoglicemiante oral
para diabete em vez da insulina. d. Não sei.
10. Se você sente que a hipoglicemia está
começando, você deve:
a. Tomar insulina ou hipoglicemiante oral imediatamente.
b. Deitar-se e descansar imediatamente.
c. Comer ou beber algo doce imediatamente.
d. Não sei.
11. Você pode comer o quanto quiser dos seguintes ALIMENTOS:
a. Maçã b. Alface e Agrião c. Carne d. Mel e. Não sei.
12. A hipoglicemia é causada por:
a. Excesso de insulina b. Pouca insulina c. Pouco exercício d. Não sei.
PARA AS PRÓXIMAS PERGUNTAS,
HAVERÁ 2 RESPOSTAS CERTAS.
MARQUE-AS
13. Um QUILO é:
a. Uma unidade de peso. b. Igual a 1000 gramas. c. Uma unidade de energia. d. Um pouco mais que duas
gramas. e. Não sei.
14. Duas das seguintes substituições são
corretas:
a. Um pão francês é igual a quatro (4) biscoitos de água e sal
b. Um ovo é igual a uma porção de carne moída
c. Um copo de leite é igual a um copo de suco de laranja
d. Uma sopa de macarrão é igual a uma sopa de legumes
e. Não sei.
15. Se eu não estiver com vontade de comer o pão francês permitido na minha dieta para o café da manhã, eu posso:
a. Comer quatro (4) biscoitos
de água e sal b. Trocar por dois (2) pães de
queijo médios c. Comer uma fatia de queijo d. Deixar pra lá e. Não sei.
46
ANEXO D – PARECER CONSUBSTÂNCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
47
ANE
PRO
DIAB
SAN
EXO E
OGRAMA
BÉTICOS
NTA CASA
DE AULA
INTERNA
A DE BELO
AS DO P
ADOS NA
O HORIZO
PROJETO
A ENFER
ONTE
DE EDU
RMARIA D
CAÇÃO P
DE ENDO
PARA PA
OCRINOLO
48
ACIENTES
OGIA DA
8
S
A
499
500
511
522
533
544
555
566
577
588
