Cartilha de Biossegurança e Quimioprofilaxia da Exposição ...
Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de...
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Avaliando a tuberculose Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de infecção e a necessidade de
quimioprofilaxiaquimioprofilaxia
III Encontro Nacional de TuberculoseSalvador - BA
18 a 21 junho de 2008Bahia Othon Palace
Infecção Tuberculosa Latente (ITL)
ITL é a infecção pelo of M. tuberculosis
na ausência de sintomas ou evidência
radiográfica de tuberculose ativa
AJRCCM. 2000
Definição
ITL vs. Tuberculose Doença
ITL• PPD ou QFT geralmente
positivos• Rx tórax normal ou
cicatrizes• Sem sintomas ou sinais de
TB
Tuberculose ativa
• PPD ou QFT geralmente positivos
• RX tórax geralmente anormal
• Sintomas: febre, tosse, calafrios noturnos, emagrecimento, fadiga, hemoptise, anorexia
• Escarro ou cultura positivos
Diagnóstico da ITL
• Detectar pessoas que podem se beneficiar com o
tratamento
• Não testar indivíduos sob baixo risco de ITL
• Prevenir gastos inapropriados, e tratamentos
desnecessários
Metas
Diagnóstico da ITL
Teste cutâneo da tuberculina
Mantoux é o método preferencial de aplicação (2 UT PPD RT 23 intradérmico)
Leitura da induração em milímetros 48 a 72 horas após aplicação
Reações positivas podem ser lidas até 7 dias após, as negativas não
• Interpretação:
– ≥ 10 mm = positivo
– 5-10 mm = Reator fraco (MNT? BCG?)
Positivo em: HIV +, imunossupressão
• Falso-negativo:
– Imunodepressão
– Infecção tuberculosa recente, 2-10 semanas
– Neonatos
– Vacinação recente por vírus vivos
– Tuberculose grave
– Técnica inapropriada
Diagnóstico da ITL
QuantiFERON®-Gold Test
• Mensura o IFN-γ no sangue total após 16-24 horas de incubação
com antígenos específicos do M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10,
TB 7.7)
• Resultado em 24 horas, não influenciado por BCG ou MNT, não
necessita retorno do paciente
• Boa concordância com o PPD
Diagnóstico da ITL
Measurement of INF-γ
Lancet Infect Dis, 2004. 4(12): p. 761-76.
QFT-G vs. PPD
QFT-G
In vitro
Antígenos específicos com controles
Uma vista apenas
Mínima variação interobservador
Resultado em um dia
PPD
In vivo
Antígenos inespecíficos sem controle
Duas visitas
Variação interobservador nnn
Resultado em 48-72 horas
Fenômeno boosting
Lost TST reading n=40 (15.3%)
Machado Jr. et al, 2008
Discordance of two diagnostic tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection
Infecção tuberculosa latente. Brasil.
Machado Jr. et al, 2008
Agreement = 0.76 ( = 0.53; 95% CI, 0.43-0.63)
Discordance of two diagnostic tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection
• ATS propõe “Tratamento da infecção tuberculosa latente”
substituindo a designação “terapia preventiva” e “quimioprofilaxia”
• SBPT permanece quimioprofilaxia
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30(supl. 1). Junho, 2004
Definições
Tratamento da ITL - Histórico1965: ATS- tratar ITL aqueles com tuberculose prévia não tratada, conversores
recentes ao PPD e crianças
1967: Extensão para tratar todos os TST ≥10 mm
1974:CDC e ATS recomendam avaliação clínica e laboratorial pretratamento para evitar risco hepatite
– Tratamento recomendado para pessoas ≤ 35 anos
1983: CDC recomenda monitorização clínica e laboratorial de pessoas 35 anos
1998: CDC recommenda 2 meses de rifampicina+pirazinamida como opção para pacientes infectados pelo HIV
2000:CDC and ATS: Isoniazida 9 meses é preferível
2ª opção: Rifampicina + Isoniazida 2 meses ou Rifampicina 4 meses
2001/ 2003: Desencorajam RMP+PZA, devido a casos de lesão hepática e morte
MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6), MMWR August 31, 2001; 50(34): 733-735, MMWR August 8, 2003; 52(31): 735-739
Tratamento da ITL
MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15
Riscos de exposição
Tratamento da ITL
MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15
Riscos de exposição
Tratamento da ITL
MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15
Recomendações para estudo dos comunicantes
Indivíduo sob risco
PPD
Negativo
Normal
RX tórax
Positivo
Não tratar
Canditato a tratamento para
LTBI
Anormal
Avaliar tuberculose ativa
Fluxograma do tratamento da ITL
Avaliação dos sintomas
RX tórax
Manual Técnico para o Controle da Tuberculose.
Brasília . DF. 2002
• Fatores de risco para o desenvolvimento de
tuberculose doença
– Infecção tuberculosa recente
– Condições clínicas subjacentes que aumentam o
risco de progressão da ITL para tuberculose doença
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
• Infecção tuberculosa recente
– Contatos próximos de tuberculose infecciosa
– Conversão recente do PPD (<2anos) risco de 4-5% de TB
ativa
– Crianças < 5 anos, risco dobrado
• 40% de progressão em crianças < 12 meses
– Residentes ou empregados de estabelecimento de alto risco
(presídios, abrigos, etc…)
– Imigração < 5anos de áreas de áreas endêmicas (CDC)
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
• Condições clínicas subjacentes que aumento o risco de progressão da ITL para tuberculose doença
– Indivíduos infectados pelo HIV (7-10% por ano)
– História de tuberculose prévia não tratada, ou lesões fibróticas na radiografia do tórax
– Desnutrição
– Usuários de drogas venosas
– Indivíduos em tratamento com antagonistas de TNF-α para artrite reumatóide ou doença de Crohn
– Algumas condições clínicas: silicose, diabetes mellitus, IRC, transplantes, tumor de cabeça e pescoço, gastrectomia, bypass ileojejunal
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
Redução do risco de TB ativa
Comstock Int J Tuberc Lung Dis. 1999;10:847
Ca
ses
per
10
0
Tratamento da ITLRedução do risco de TB ativa
3 6 12
Custo total, USD 47.500 75.000 192.000
Casos evitados 3,28 10,54 11,99
Custo por caso evitado, USD 14.488 7.112 26.024
Preventive therapy with isoniazid. Cost-effectiveness of different durations of therapy Snider JAMA 1986; 255:1579
Duração do tratamento em meses
Tratamento da ITLCusto
II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes brasileiras para tuberculose 2004
• Tratar
– INH 5-10 mg/Kg/dia/6 meses
– < 15 anos, contatos de TB bacilífera, não vacinados,
PPD ≥ 10 mm, assintomáticos
– Indígenas, contato de TB bacilífera, PPD ≥ 10 mm
– Em condições que aumentam o risco de retivaçãoJornal Brasileiro de Pneumologia, 30(supl. 1). Junho, 2004
Tratamento da ITL
• Antes de iniciar o tratamento!
– Afastar tuberculose ativa
– Avaliar risco/benefício
– Avaliar comorbidades
Tratamento da ITL
• Orientar o paciente a reportar sintomas ou sinais de
reações adversas ao tratamento
– Reação cutânea
– Anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal
– Fadiga ou fraqueza
– Escurecimento da urina
– Dormência nos membros
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
• Visitas mensais
– Avaliar aderência ao tratamento
– Sinais e sintomas de reações adversas
– Estimular manutenção do tratamento
• Não e necessária avaliação hepática laboratorial
exceto em
– HIV +
– História de doença hepática
– Alcoolismo
– Gestação ou puerpério
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
• Incidência de hepatite relacionada a INH é baixa (0,1-
0,15%)
• O risco de hepatite aumenta com a idade
– Raro em menores de 20 anos
– 2% em pacientes de 50-64 anos
• Risco é maior em alcoólatras e doenças hepáticas
Tratamento da ITL
Toxicidade
AJRCCM. 2000
• Pode ocorrer elevação das enzimas hepáticas em
10-20%, retornam ao normal após a suspensão
• Avaliar suspensão do tratamento se enzimas
ultrapassarem 3X o normal com sintomas, e 5X se
não houver sintoma
MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6): 39
Tratamento da ITL
Toxicidade
• Esquemas com INH
– CDC:
• 9 meses (270 doses) de tratamento, preferível
• 6 meses (180 doses), alternativo
• Intermitente 2X/semana (DOT)
– 9 meses (180 doses)
– 6 meses (52 doses)
Tratamento da ITL
Duração
• Esquemas com RMP
– 4 meses (120 doses)
• HIV em uso de inibidor de protease, Rifabutina
• Evitar RMP+PZA
Tratamento da ITL
Duração
Tratamento da ITL
Duração
AJRCCM. 2000
Machado Jr. et al, 2008
LTBI treatment, Brazil
Aderência
Tratamento da ITL em situações especiais
Contatos de tuberculose resistente a INH
−Rifampicina 4-6 meses (prolongar em ctianças e em imunocomprometidos)
−Utilizar Rifabutina em HIV + em uso de inibidor de protease
−Intolerância à INH: utilizar RMP 4 meses
Tratamento da ITL
Conclusões
• No nosso meio, o PPD ainda é um método dignóstico
eficiente para ITL, o QFT-G poderá ser utilizado em algumas
situações.
• Indivíduos recentemente infectados e/ou sob risco elevado de
progressão de ITL para TB ativa devem ser tratados para ITL
• O tratamento com INH por 6 meses tem boa relação
custo/benefício, é seguro e eficiente
Tratamento da ITL