Rodrigo Pereira Guimarães

Avaliação Clínica e Radiográfica de Revisão

Femoral com Enxerto Impactado

(Técnica Exeter)

Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo para obtenção do título de Doutor em

Medicina.

São Paulo

2009

Rodrigo Pereira Guimarães

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Avaliação Clínica e Radiográfica de Revisão

Femoral com Enxerto Impactado

(Técnica Exeter)

Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo para obtenção do título de Doutor em

Medicina.

Área de concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia

Co-orientador: Prof. Dr. Emerson Kiyoshi Honda

São Paulo

2009

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Guimarães, Rodrigo Pereira Avaliação clínica e radiográfica de revisão femoral com enxerto impactado “técnica exeter”./ Rodrigo Pereira Guimarães. São Paulo, 2009.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Sérgio Luiz Checchia

1. Artroplastia de quadril 2. Prótese de quadril 3. Transplante ósseo 4. Cimentos para ossos

BC-FCMSCSP/56-09

Antes da batalha um nativo de Trácia disse

que os arqueiros persas eram tão numerosos que,

quando disparavam seus arcos, a massa de flechas bloqueava o sol.

Dienekes, no entanto, completamente impassível diante da força do exército persa,

Simplesmente comentou:

“Ótimo, combateremos então à sombra”.

HERÓDOTO, História

À minha mãe Rejane,

à minha esposa Sley,

aos meus filhos Vitória e Henrique

pelo apoio, confiança e lealdade.

Obrigado!

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do D.D. Prove-

dor Dr. Kalil Rocha Abdalla, que nos proporcionou os meios indispensáveis à execução deste

trabalho.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do seu D.D.

Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim pela oportunidade de meu desenvolvimento intelectual.

Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, representado pelo seu D.D. Prof. Dr. Osmar Avanzi,

pelo apoio, confiança e estímulo constantes.

À coordenadora de Cursos de Stricto Sensu Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lan-

cellotti, pela oportunidade de desenvolvimento deste projeto.

À coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Profa. Dra.

Ivoty Alves dos Santos Sens pelo apoio.

Ao Prof. Dr. Emerson Kiyoshi Honda, pela amizade nos acertos e erros.

Ao Prof. Dr. Nelson Keiske Ono, pelo estímulo e apoio constante.

À Profa Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, pela paciência com os menores.

Ao Prof. Dr. Rudelli Sérgio Andréa Aristide, pelo pioneirismo e apoio.

Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, pela perspicácia na análise dos nossos dias.

Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, pelo incentivo.

Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, pela capacidade de enfrentar as dificuldades.

Ao Dr. Ricardo Cury, Dr. Ricardo Cardenuto e Dr. Cassiano Bannwart, pela confian-

ça.

Ao Dr. Walter Riciolli, pelo companheirismo.

À Mirtes Dias Souza, pela dedicação e compreensão.

À Telma Barbosa , Lucila Canova e Alessandro Basile, por estarem sempre ao meu lado.

Aos estagiários e residentes do “Pavilhão Fernandinho”, pelo companheirismo.

Sumário

1. INTRODUÇÃO 1

1.1. Considerações iniciais 2

1.2. Revisão da literatura 6

2. OBJETIVOS 42

2.1. Geral 43

2.2. Específicos 43

3. CASUÍSTICA E MÉTODO 44

3.1. Casuística 45

3.2. Método 45

3.2.1. Protocolo de avaliação pré e pós-operatória e técnica cirúrgica 45

3.2.2. Protocolo para coleta de dados 47

3.2.3. Análise estatística dos dados 48

4. RESULTADOS 50

4.1. Resultados descritivos pré-operatórios 51

4.1.1. Sexo, idade, lado e tempo de acompanhamento 51

4.1.2. Indicação da artroplastia de revisão 52

4.1.3. Avaliação pré-operatória segundo critérios de D’Aubigné e Postel,

quanto a dor, marcha e mobilidade 53

4.1.4. Classificações de Paprosky e Gustilo-Pasternak de lesões ósseas pré-

operatórias 54

4.2. Resultados descritivos intra-operatórios 55

4.2.1. Via de acesso cirúrgico 55

4.2.2. Dados quanto a fraturas femorais intra-operatórias 56

4.3. Resultados descritivos pós-operatórios 56

4.3.1. Dor, marcha e mobilidade 56

4.3.2. Complicações pós-operatórias 58

4.3.3. Avaliação radiográfica 58

4.4. Resultados gerais: descrição e análise inferencial 59

4.4.1. Dor, marcha e mobilidade no pré e pós-operatório 59

4.4.2. Dor em relação a sexo e idade 61

4.4.3. Dor em relação ao motivo da revisão 61

4.4.4. Dor em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak 62

4.4.5. Dor e avaliação radiográfica pós-operatória 63

4.4.6. Marcha em relação a sexo e idade 64

4.4.7. Marcha em relação ao motivo da revisão 64

4.4.8. Marcha em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak 65

4.4.9. Marcha em relação à avaliação radiográfica 66

4.4.10. Mobilidade em relação a sexo 67

4.4.11. Mobilidade e motivo da revisão 68

4.4.12. Mobilidade em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak

68

5. DISCUSSÃO 71

6. CONCLUSÕES 78

7. ANEXOS 80

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93

Fontes Consultadas 102

Resumo 104

Abstract 106

1.INTRODUÇÃO

2

1. INTRODUÇÃO

1.1. Considerações iniciais

A artroplastia total do quadril, em função da melhora que proporciona à quali-

dade de vida dos pacientes acometidos de artropatias, está entre os procedimentos ortopédicos

mais realizados, 1,2. Na sua evolução utilizaram-se diversos tipos de próteses, com diferentes

formas e materiais, desenvolveram-se os métodos não-cimentados de fixação e vários tipos de

enxertos ósseos foram experimentados, principalmente nas cirurgias de revisão3. A haste poli-

da, em cunha e totalmente cimentada foi desenvolvida e realizada pela primeira vez em 1965,

no Princess Elizabeth Orthopaedic Hospital, na cidade de Exeter, que deu nome à técnica4.

As avaliações iniciais da era moderna das artroplastias primárias, indicavam necessi-

dade de re-operação por falha mecânica em cerca de 1% a 2%5-7 dos casos, freqüência que,

posteriormente, em função da melhora na avaliação clínica, atingiu até 19% dos pacientes. Já

as evidências radiográficas revelam até 29% de casos de soltura asséptica8-12. Como definição,

adotando a proposta de Olerud e Karlström12, a falha na artroplastia é a necessidade de cirur-

gia de revisão com troca dos componentes ou com ressecção artroplástica e a soltura asséptica

é a combinação entre sinais radiográficos de migração dos componentes e/ou radiolucência

progressiva entre a prótese e o osso ou entre o cimento e o osso, com recorrência da dor e

função insatisfatória13,14.

Diante da evolução da cirurgia do quadril, também a artroplastia de revisão passou

a ser realizada com maior freqüência e revisões de repetição vêm sendo necessárias em 5% a 9%

dos pacientes11,15. Embora 45% deles mostrem alterações radiográficas sugestivas de soltura qua-

tro anos e meio após a primeira revisão, apenas 21% apresentam soltura sintomática da prótese1.

Apesar do aperfeiçoamento dos materiais de implante e das técnicas cirúrgicas

a cirurgia de revisão constitui cerca de 17% de todos os procedimentos realizados em cirurgia

3

do quadril e até 29% das artroplastias primárias exigem pelo menos uma revisão8,16,17,18. Al-

guns autores associam idade e condições clínicas entre os fatores que levam a artroplastia à

soltura19. As artroplastias nos jovens, mesmo com bom estoque ósseo20, têm revisões indica-

das em cerca de 5% a 9% dos casos4.

Avanço a registrar, na cirurgia de revisão, é o desenvolvimento de técnicas o-

peratórias e de materiais que propiciaram conjunto de alternativas quanto ao tipo de prótese, à

técnica de fixação e características dos enxertos, quando necessários. Na avaliação radiográ-

fica evolutiva deve-se verificar: acomodação da haste, características da manta de cimento,

presença de radiolucência entre a haste e o cimento e entre o cimento e o osso, indicadores de

formação cortical e de trabeculado ósseo21.

Apesar dos excelentes resultados obtidos em longo prazo com as próteses atu-

ais, as artroplastias de revisão, muitas vezes decorrentes de soltura femoral18, despertaram a

atenção dos diversos autores para o tipo de haste e o método de fixação a serem empregados

nestes procedimentos. A indicação mais comum para a revisão da artroplastia do quadril é a

soltura asséptica dos componentes implantados. Cumpre notar que estudos mais antigos rela-

tavam soltura asséptica como causa de revisões em 74% a 86% dos casos22 e os mais recentes

reportam cerca de 50%23,24.

A soltura asséptica dos componentes implantados na cirurgia primária é fenô-

meno cuja conseqüência maior é a osteólise secundária à reabsorção óssea, que se manifesta

com muita freqüência no fêmur proximal. O desaparecimento completo ou de parte do seg-

mento acometido dificulta a reconstrução articular, uma vez que a falta do arcabouço ósseo

aumenta a instabilidade da nova prótese implantada e compromete a evolução da cirurgia de

revisão23,25.

Com intuito de aumentar a durabilidade das artroplastias de revisão, desenvol-

veram-se inúmeras técnicas, entre elas as revisões cimentadas, as endopróteses não conven-

4

cionais, as próteses não cimentadas com fixação distal, as reconstruções com enxerto estrutu-

ral e as reconstruções com enxerto impactado, dentre outras26,27.

Alguns estudos28,29 indicam o uso das hastes femorais não cimentadas com poro-

sidade em sua superfície, quando se objetiva a fixação distal, ao passo que outros autores têm

conseguido reconstrução satisfatória com uso das próteses não convencionais30, enxerto estrutu-

ral31,32, enxerto osteoarticular total32,33, ou enxerto segmentar34. Bons resultados também decor-

rem do emprego de enxertos impactados nas hastes cimentadas21,35-37.

O aprimoramento dos bancos de ossos, com novos métodos de criopreservação

e o refinamento das técnicas operatórias têm aumentado significativamente a oferta, o uso e a

eficácia dos enxertos38,39, permitindo grandes progressos nas técnicas cirúrgicas para ressec-

ção dos tumores e reconstrução local30,40 e para as revisões de artroplastias com perda grave

de estoque ósseo41. O enxerto ósseo, assim como qualquer outro tecido ou órgão, tem caráter

imunogênico, que, associado aos efeitos osteoindutor e osteocondutor, proporcionam signifi-

cativas possibilidades de variação na evolução individual dos enxertos, assim como na sua

união ao hospedeiro42. Em paralelo, diferentes tipos de enxerto vêm sendo propostos para uso

nas artroplastias de revisão43-46.

Todavia, Moreland e Bernstein47 relatam que os componentes femorais cimen-

tados em revisões de artroplastias do quadril têm falhado em alcançar a durabilidade das ar-

troplastias primárias e, por outro lado, o uso de hastes não-cimentadas nas revisões tem sido

associado com falta de osteointegração, dor persistente na coxa, presença de stress shielding e

osteólise tardia grave17,48-51. Logo, pode-se dizer que ambos os procedimentos têm vantagens

e apresentam complicações. Quanto ao ato operatório é fundamental levar em conta que a via

de acesso é normalmente mais extensa que na cirurgia anterior, nas hastes cimentadas a remo-

ção do cimento é difícil e a seleção da prótese de revisão depende de planejamento pré-

operatório e é decisão complexa, exigindo particular cuidado na escolha do método para subs-

5

tituir o estoque ósseo perdido26,52.

Tomando como referência a trajetória evolutiva das técnicas e materiais no tra-

tamento da soltura de prótese de quadril e considerando a falta de consenso teórico e prático

sobre o tema, realizou-se o presente estudo, com o propósito de fortalecer as investigações

sobre a eficácia da técnica de revisão cimentada, com enxerto impactado, haste femoral polida

e em cunha, técnica Exeter.

6

1.2 REVISÃO DA LITERATURA

7

1.2. Revisão da literatura

Nesta parte do estudo, pretende-se buscar, na literatura especializada, os fun-

damentos teóricos para justificativa de eleição da técnica e análise da casuística, em confor-

midade com os objetivos da investigação. Com esse intuito, abordam-se os seguintes aspec-

tos: a) critérios de avaliação funcional e radiográfica do quadril, submetido a artroplastia pri-

mária e revisão e b) resultados de outras investigações em que se realizou acompanhamento

de pacientes submetidos a essas cirurgias.

A esse respeito, é pertinente recordar que, já nos idos de 1954, D’Aubigné e

Postel53 apresentaram uma proposta de avaliação funcional do quadril, segundo a qual dor,

mobilidade e capacidade para deambulação são graduadas com notas de zero a seis, sendo seis

o normal. Na apreciação do resultado relativo, que resulta da diferença entre os valores pré e

pós-operatórios, confere-se peso dois para a dor e para a capacidade de deambulação e peso

um para a mobilidade articular.

Passados quase 20 anos, Charnley54 modificou os critérios de avaliação de

D’Aubigné e Postel53. Na avaliação de 582 quadris submetidos a artroplastia de baixa fricção,

propôs graduação de um (mais grave) a seis (melhor resultado), com mesmo peso na avalia-

ção dos critérios dor, marcha e mobilidade; avalia mobilidade pela soma dos valores nos três

planos de direção padrão (flexo-extensão, abdução-adução e rotação externa-interna) e prefi-

xos alfabéticos baseados nas características clínicas dos pacientes são acrescentados à gradua-

ção numérica, a saber:

“A”: apenas o quadril avaliado tem influência na marcha;

“B”: dois quadris envolvidos;

“C”: alterações físicas além do quadril interferem na marcha.

Um ano mais tarde, Charnley e Cupic5 avaliaram 185 artroplastias em 120 pa-

8

cientes operados entre novembro de 1962 e dezembro de 1963, ocasião em que foi utilizado

no acetábulo o polietileno de alta densidade. Os autores afirmam que, quando a avaliação ra-

diográfica mostra-se normal, é raro encontrar motivos de falha clínica, como dor, nas artro-

plastias do quadril.

McCollum et al.15 estudaram 32 pacientes submetidos a artroplastia total do

quadril na vigência de protrusão acetabular. Os autores usaram enxerto de cabeça femoral, da

crista ilíaca e de banco de tecidos para preenchimento dos defeitos. O enxerto córtico-

esponjoso colocado na região do defeito era impactado contra o acetábulo, sendo então reco-

berto com uma tela de cromo-cobalto-molibdênio (Vitallium®). Após essa reconstrução, o a-

cetábulo era cimentado na posição correta. Em acompanhamento médio de 57 meses, nenhum

paciente apresentou progressão da protrusão acetabular, nem foi observada diferença na in-

corporação quando comparados os três tipos de enxerto. A avaliação radiográfica mostrou in-

tegração do enxerto três meses após a operação.

Roffman et al.55 realizaram osteotomia femoral em nove cães, utilizando haste

intramedular para estabilização da lesão e enxerto envolto em cimento ósseo ao redor da oste-

otomia. Idêntico procedimento; porém sem o cimento, foi usado no fêmur contra-lateral (con-

trole). Avaliações radiográficas foram realizadas na 2a e na 4a semanas pós-operatórias e, a

partir daí, uma vez a cada mês: sinais de união óssea entre o enxerto e o osso hospedeiro fo-

ram observados entre o sexto e o décimo mês. A avaliação histológica mostrou união fibrosa e

óssea entre o enxerto e o osso hospedeiro, evidenciando que o osso mantém a capacidade os-

teogênica, mesmo na presença de cimento ósseo. Não houve diferença histológica significati-

va entre os procedimentos com ou sem cimento.

Roffman et al.56 realizaram novo estudo experimental com oito cães, nos quais

realizaram cirurgia de Girldlestone. Promoveram, então, fratura-explosão acetabular, que foi

recoberta com o enxerto ósseo oriundo da cabeça femoral. O acetábulo foi, em seguida, fe-

9

chado com cimento ósseo. Avaliações radiográficas foram feitas na primeira e na quarta se-

manas pós-operatórias e ,depois, mensalmente, evidenciando união óssea entre o enxerto e o

hospedeiro após seis meses. Os animais foram submetidos à avaliação histológica após seis e

dez meses; nestas ocasiões, traves ósseas já se estendiam do tecido normal para o enxerto e

estavam presentes múltiplos osteócitos, osteoblastos e osteoclastos, comprovando a viabilida-

de do tecido enxertado. Os achados morfológicos levaram à conclusão de que o cimento ósseo

não impediu o fenômeno da osteogênese.

Slooff et al.57 analisaram 43 pacientes submetidos à artroplastia do quadril,

com uso de enxerto ósseo para tratamento de protrusão acetabular. Os autores não observaram

quaisquer complicações no acompanhamento médio de 26 meses (6 a 68 meses): todos os pa-

cientes apresentavam-se sem dor e com o enxerto consolidado; apenas um doente reclamava

de quadro álgico, em função de alterações femorais. Em cinco casos, foi evidenciada linha de

radiolucência menor que 1 mm entre cimento e enxerto, resultado considerado normal. Em

todos os casos, desenvolveu-se estrutura homogênea entre o segundo e o quarto mês após a

cirurgia, sem presença de protrusão ou de reabsorção óssea.

O’Neill e Harris58 ponderaram que a causa mais comum de falha na artroplastia

total de quadril é a soltura de um ou dos dois componentes artroplásticos. O único sinal radio-

gráfico que comprova a soltura é a migração da prótese, embora o componente possa estar solto,

sem que haja migração. A grande maioria dos pacientes submetidos a artroplastia total do qua-

dril apresenta alguma zona radiolucente entre o cimento e o osso, mesmo nos casos de artro-

plastias fixas. A probabilidade de soltura aumenta à medida que evoluem a extensão e a largura

da linha de radiolucência. Segundo os autores, a probabilidade de soltura aumenta quando a li-

nha é continua ao redor da prótese e apresenta espessura maior que 2 mm. Naquele mesmo tra-

balho, avaliaram pacientes submetidos à cirurgia de revisão realizada entre janeiro de 1977 e

abril de 1981 e relataram que todos os componentes cujo exame radiográfico evidenciava sinais

10

de soltura estavam, de fato, soltos; todavia, cinco componentes aparentemente fixos estavam

soltos, refletindo sensibilidade radiográfica de 89% e especificidade de 92%.

Callaghan et al.3 avaliaram 146 quadris em 143 pacientes que apresentavam fa-

lhas mecânicas nas artroplastias totais do quadril, tais como soltura asséptica, fratura do com-

ponente, luxação recidivante ou fratura da diáfise femoral. Sete pacientes não foram localiza-

dos, restando 139 quadris em 136 pacientes que participaram do estudo dos resultados de re-

visões realizadas entre 1979 e 1982.

Relataram que a cortical femoral foi perfurada em 19 (13%) fêmures e não

houve fraturas intra-operatórias. A evolução radiográfica de dois a cinco anos após a revisão

mostrou acomodação da haste femoral em 18 casos (13%), medida desde a margem inferior

do colar até o ponto mais proximal do pequeno trocanter; radiolucência femoral progressiva

foi vista em 35 casos. O trabalho conclui que o número de falhas nas revisões diminui quando

há adequado planejamento pré-operatório, o qual deverá contemplar: demanda de reposição

do estoque ósseo, reconstrução anatômica, melhores técnicas operatórias e de cimentação (a-

nestesia hipotensiva, limpeza do trabeculado com lavagem sob pressão e pressurização do ci-

mento) e novos modelos de prótese.

Halley e Wroblewski20 avaliaram 49 artroplastias de Charnley realizadas em

pacientes com 30 anos ou menos, com tempo de evolução mínimo de 10 anos e máximo de

15,5 anos. Referiram que acomodação entre 1 mm e 2 mm (dois casos) pode resultar numa

nova posição de estabilidade final, que permite melhor distribuição de forças proximal e distal

à haste. Relataram que o paciente jovem com estoque ósseo adequado e degeneração no qua-

dril pode apresentar resultado satisfatório a longo prazo, após reconstrução articular, mas pro-

vavelmente necessitará de, pelo menos, um procedimento de revisão durante a vida, ao passo

que o paciente com estoque ósseo inadequado provavelmente apresentará falha do procedi-

mento mais precoce.

11

Mjöberg et al.59 avaliaram 20 pacientes submetidos à artroplastia total do qua-

dril totalmente cimentada, para tratamento de artrose. Em acompanhamento de até dois anos,

foram realizadas avaliações radiográficas pós-operatórias (aos quatro meses, um e dois anos),

baseadas em duas incidências com ângulo de 40º entre elas; a marcação óssea foi feita com

esferas de tântalo. Nos 20 quadris avaliados, três hastes apresentaram migração significativa

ao término do acompanhamento. Maior migração ocorreu até os quatro meses, e após este pe-

ríodo a migração foi lenta. A migração femoral variou de 0,3 mm a 0,6 mm. Foi observada

radiolucência entre o cimento e o osso em quatro casos, o que não ocorreu entre o cimento e a

haste. Não foram verificadas fraturas no cimento. Em todos os componentes femorais, reab-

sorção abaixo do colar de 2 mm a 4 mm foi observada até o quarto mês pós-operatório, sem

evoluir nas reavaliações posteriores. Segundo os autores, a migração inicial desta série prova-

velmente deveu-se à necrose térmica causada pela polimerização do cimento.

Engh et al.60 estudaram os resultados de artroplastias totais do quadril com has-

te porosa para fixação biológica em 307 pacientes acompanhados por dois anos, dos quais 89

foram reavaliados após cinco anos. Também procederam à avaliação histológica de 11 espé-

cimes retirados de cadáveres. Para os autores, a fixação por osteointegração ocorre quando

não há acomodação ou linha radiopaca ao redor da haste. A instabilidade da haste, por sua

vez, é evidenciada quando há acomodação progressiva e linha radiopaca circundando a haste

de forma divergente. Referem que em 12 casos, ocorreu fratura femoral durante a introdução

da haste não cimentada. Os resultados mostram que a colocação do implante sob pressão na

região do istmo é fundamental para que haja boa fixação e que a instabilidade inicial da haste

reduz a possibilidade de osteointegração.

Em outro estudo, Goldberg e Stevenson61 chamam atenção para a expansão do

uso do enxerto ósseo nas cirurgias de revisão do quadril e concluem que a evolução clínica do

enxerto, que serve como fator osteogênico e mecânico de suporte (osteocondutor), depende de

12

alguns fatores como: tipo de fixação, localização e características do receptor. Seus achados

sugerem igualmente que o enxerto é inicialmente reabsorvido, processo que pode ser acelera-

do caso se trate de enxerto esponjoso e trocado por osso hospedeiro. Já o osso cortical perma-

nece por longos períodos como matriz que tem osso viável e osso necrótico. Os autores acres-

centam que o enxerto ósseo deve ser indicado para o tratamento de fraturas graves, tumores e

na revisão de artroplastias.

Os autores concluem que, embora o enxerto autólogo tenha melhor evolução

clínica que o homólogo, cuja integração é mais lenta, ele é indicado com freqüência em fun-

ção da grande quantidade de osso necessária. O enxerto homólogo traz consigo fatores imu-

nogênicos, podendo resultar em grandes taxas de falha clínica. Alicerçados nesse pressuposto,

alguns autores têm submetido este tipo de enxerto ao congelamento com o intuito de reduzir a

sua imunogenicidade. Mesmo assim, a taxa de falha pode chegar a 25%62,63.

Kavanagh e Fitzgerald1 avaliaram 45 pacientes submetidos à segunda revisão

de artroplastia total (acompanhados por 41 meses) e sete pacientes à terceira revisão (por 34

meses). Cumpre registrar que, após a segunda revisão, 28 pacientes não apresentavam dor ou

esta era mínima, enquanto apenas seis referiram dor grave. Linha de radiolucência foi perce-

bida em 34 desses 45 fêmures, que se mostrou progressiva em oito quadris. Foi observada a-

comodação em oito hastes femorais. Foi verificada provável soltura do componente femoral,

caracterizada pela presença de acomodação femoral, fratura do cimento, radiolucência com-

pleta entre osso e cimento maior que 2 mm ou radiolucência entre a haste e o cimento em 13

quadris. Ainda entre os pacientes submetidos a duas revisões, houve uma fratura intra-

operatória e dois casos de infecção profunda; doze apresentaram um ou mais episódios de lu-

xação. Ocorreu fratura da diáfise femoral em dois pacientes que necessitaram de janela para

retirada do cimento. Nos casos em que ocorreu, a soltura radiográfica foi relativamente preco-

ce (18 meses), o que permitiu aos autores inferir que, quando não há sinais de soltura nesse

13

período, provavelmente a evolução do paciente será satisfatória.

Nesse mesmo trabalho, entre os pacientes submetidos à terceira revisão, seis

não apresentavam dor ou esta era insignificante; seis hastes apresentaram radiolucência na

interface osso-cimento, mas em duas delas a linha não era progressiva. Cerca de metade dos

pacientes submetidos à segunda ou à terceira revisão apresentou evolução satisfatória; todavi-

a, o prognóstico após múltiplas revisões parece ser reservado devido à alta freqüência (30%)

de provável soltura radiográfica no fêmur. Os pacientes submetidos a três revisões apresenta-

ram claudicação e necessitaram de apoio para marcha.

Mallory25 realizou ampla revisão de literatura, na qual ressalta que a causa

mais importante e mais freqüente de deficiência óssea no fêmur proximal é a osteólise secun-

dária à reabsorção associada à soltura. Aponta como desafios a seleção e realização da via de

acesso, difícil remoção do cimento femoral, seleção do adequada do implante na substituição

e escolha da melhor técnica para suprir a grande perda óssea. A ocorrência de osteólise asso-

ciada ao stress shielding pode revelar que o envelope ósseo é frágil e predisposto a fraturas e

fragmentação. Refere que a perda do fenômeno de interpenetração do cimento e as alterações

do fêmur proximal comprometido resultam na necessidade do uso de hastes longas, com fixa-

ção no istmo. Ressalta que os bons resultados estão diretamente relacionados com a experiên-

cia do cirurgião e com a escolha da técnica adequada para o procedimento.

Dohmae et al.64 quantificaram as mudanças na força de ligação entre o cimento

e o osso em artroplastias (primeiras e segundas revisões). Com esse intuito, avaliaram oito

espécimes de fêmures humanos frescos, os quais foram cortados transversalmente em seg-

mentos de 2 cm; um lado do segmento foi fechado para permitir a cimentação sob pressão pe-

lo lado contra-lateral. Para a realização desse estudo, os autores partiram de alguns pressupos-

tos relatados na literatura, destacando o fato de que a soltura asséptica constitui a complicação

mais freqüente após artroplastias cimentadas, que apresentam taxas de falha de 9% a 29% em

14

acompanhamentos que oscilam de 2,1 a 8,1 anos e essa diferença pode ser devida à diminui-

ção de estabilidade na interface cimento-osso que, por sua vez, usualmente decorre de dois

fatores:

(1) a soltura, que pode levar à perda de malha óssea endosteal, criando uma

superfície lisa, o que diminui a penetração do cimento nas revisões;

(2) a diminuição da espessura cortical resulta em micromovimentos acima do

normal, que pode levar ao aumento de sobrecarga.

Ambos os fatores podem levar à micro-separação entre o cimento e o osso e

acelerar o processo de soltura da prótese.

Outros pressupostos referem-se ao fato de que:

- o uso de lavagem sob pressão pode aumentar a força de ligação em 200%,

enquanto esse aumento é de 100% quando se utiliza apenas cimento pressurizado;

- o uso de pressurização do cimento pode aumentar a pressão dentro do canal

em 71%;

- pode ocorrer formação de lacunas preenchidas com ar no cimento durante a

polimerização, o que sugere que é necessária pressão controlada negativa para prevenir enfra-

quecimento da manta de cimento por essas bolhas.

- o enfraquecimento da manta de cimento pode acarretar igualmente o enfra-

quecimento da ligação entre o cimento e o osso.

Assim, os resultados deste trabalho experimental de Dohmae et al. indicaram

redução da interface de força de ligação para 20,6% em relação a artroplastia primária, na

primeira revisão e para 6,8% na segunda.

Fowler et al.4 avaliaram os primeiros 426 pacientes operados no Princess Elizabe-

th Hospital com a técnica Exeter. Segundo a análise dos autores, a presença de colar na haste

femoral deixa dúvidas em relação à sua capacidade de transmitir carga para colo femoral in

15

vivo, ao passo que os implantes femorais em dupla cunha e polidos têm a capacidade de pres-

sionar o cimento contra o endósteo durante a introdução da haste. Os autores observaram que,

ao longo de 17 anos de evolução das hastes Exeter, o achado radiográfico mais interessante

foi a migração distal da haste femoral na manta de cimento sem ruptura dessa manta, o que

acontece pelas características físicas da haste e do cimento. O movimento distal da haste ocor-

re evidentemente pela modelagem do cimento e representa uma adaptação entre o cimento e a

haste. Também verificaram que a acomodação da haste é de fundamental importância para a

transmissão de carga na parte proximal do fêmur.

Gustilo e Pasternak48 avaliaram 57 quadris submetidos a revisões por falha do

componente femoral cimentado que apresentava soltura, utilizando prótese com haste de titâ-

nio e enxerto ósseo. Com base na perda óssea e na instabilidade, propuseram classificação

para a soltura do componente femoral:

Tipo I: mínima lise endosteal ou afinamento cortical;

Tipo II: alargamento do canal proximal, afinamento cortical de 50% ou mais e,

em alguns casos, defeito da parede lateral, com circunferência intacta;

Tipo III: defeito na parede medial, envolvendo o pequeno trocanter;

Tipo IV: perda óssea em toda a circunferência proximal, que varia em distância

abaixo do pequeno trocanter.

Hungerford e Jones65 procederam à revisão da literatura referente ao papel da

soltura asséptica nos resultados em longo prazo das próteses primárias e nas revisões cimen-

tadas. Observaram que, na cirurgia de revisão, a fibrose e as partículas de polimetilmetacrilato

devem ser totalmente removidas, expondo a superfície endosteal adequada para a fixação da

prótese de revisão, pois, quando a membrana (fibrose) e os debris não são removidos, o ci-

mento não penetra adequadamente no trabeculado ósseo. A natureza hostil da membrana de

partes moles desestabiliza a interface cimento-osso.

16

Os autores chamaram atenção para o fato de a perda óssea ao redor do cimento

ser a principal conseqüência da soltura da prótese cimentada primária ou de revisão o que, por

sua vez, leva à perda do trabeculado e ao aspecto liso endosteal, deixando o osso tubular. Nas

próteses não cimentadas com superfície totalmente rugosa, que promovem fixação distal, ob-

serva-se a ocorrência do stress shielding.

Gates et al.66 compararam os resultados publicados por McCollum et al.15 com

os dados de acompanhamento médio de 12,8 anos da mesma amostra. Observaram que o uso

do enxerto para o tratamento de protrusão acetabular na artroplastia impede consideravelmen-

te a evolução da protrusão (90%) e que a taxa de soltura foi semelhante à dos pacientes sub-

metidos à artroplastia primária que não apresentavam protrusão.

Engh et al.67 realizaram avaliação radiográfica da fixação biológica de compo-

nentes femorais não cimentados, com superfície porosa, de modo a determinar a especificida-

de e a sensibilidade de sinais de osteointegração em casos de fixação histológica confirmada

após remoção do implante. Partiram da premissa de que somente o acompanhamento clínico é

insuficiente para a avaliação de estabilidade das artroplastias cimentadas e não cimentadas,

uma vez que componentes instáveis podem não produzir sintomas precoces, enquanto hastes

osteointegradas podem produzi-los eventualmente. Também se fundamentaram no fato de já

estar confirmado o valor preditivo de alguns sinais radiográficos: no caso de próteses cimen-

tadas, por exemplo, partiram do conhecimento de três sinais de instabilidade bem definidos: a

radiolucência osso-cimento, a radiolucência cimento-prótese e à migração da haste.

Para a análise de seus achados, estabeleceram algumas definições: adotaram

fixação do implante como termo histológico e definiram fixação ótima como osteointegração.

Entenderam que, para que se confirme a osteointegração, é necessário que o implante seja re-

movido durante a autópsia ou reoperação. Estabilidade, por sua vez, foi definida como termo

mecânico que significa ausência de movimento perceptível entre o implante e o osso durante a

17

carga. A migração da prótese, por sua vez, foi definida como mudança na distância vertical

entre o ombro da prótese e o topo do grande trocanter superior ou igual a 2 mm. Admitiram

que mudança na posição do implante menor que 2 mm não deve ser considerada, pois pode

representar variação normal da forma de medição.

Rothman e Cohn68 revisaram os resultados de trabalhos científicos sobre artro-

plastias cimentadas e não cimentadas e chamaram a atenção para o fato de a grande maioria

dos estudos com grandes amostras sugerir que as artroplastias primárias cimentadas são exce-

lentes por constituir fixação imediata pela interpenetração do cimento no osso, mas que essa

fixação diminui com o tempo. Por outro lado, nas artroplastias primárias não cimentadas há

tendência de aumentar a osteointegração a medida do passar do tempo, pois a fixação da pró-

tese não é imediata, motivo pelo qual parece constituir tratamento racional para pessoas mais

jovens, mas não para idosos. Já em casos de revisões, as técnicas cimentadas não são tão satis-

fatórias, e as técnicas não cimentadas ainda precisam de mais estudos que confirmem sua efi-

cácia, embora sejam promissoras.

Retpen et al.22 analisaram 400 revisões cimentadas realizadas entre 1987 e 1989,

das quais 61 tiveram que ser revisadas pela segunda vez em 1991. Dessas, 18 também foram

revisadas pela terceira vez com técnica cimentada. Os resultados indicaram que cerca de 80%

das primeiras revisões ocorrem por soltura asséptica, que também é causa principal das segun-

das e terceiras revisões; e encontraram as luxações como segunda causa mais freqüente para as

revisões. Por fim, concluiu-se que o aumento do risco de nova revisão está associado com a

qualidade do trabeculado ósseo, em geral reduzido, o que impede, em certa instância, a interpe-

netração do cimento, conferindo pouca estabilidade primária.

Roberson69 ponderou que a perda de suporte ósseo cortical ao redor da prótese

femoral, processo multifatorial, representa um dos mais difíceis problemas de reconstrução e

costuma provocar complicações como fraturas femorais, pseudo-artroses do grande trocanter

18

e soltura da prótese. Sugerem que osteólise por reação a pequenas partículas de debris é a cau-

sa mais freqüente de perda óssea cortical, embora outros fatores também contribuam para a

diminuição da massa óssea, dentre os quais se destacam a ação da haste solta contra o osso, o

stress shielding; a remoção do cimento de uma prótese solta e a osteólise secundária à infec-

ção crônica. Referem que o tipo de material da prótese (polietileno, polimetilmetacrilato e me-

tal) parece também influenciar o início da osteólise, mas ainda não estão claros os mecanis-

mos que modulariam essa resposta biológica.

Salientou que o planejamento pré-operatório da revisão de uma artroplastia com

perda óssea deve incluir a identificação da etiologia do quadro, a classificação da soltura e a lo-

calização e o grau de perda óssea. As radiografias pré-operatórias devem ser realizadas no mí-

nimo em dois planos e mostrar toda a haste, assim como a porção distal do cimento. Também é

fundamental a avaliação do afinamento cortical, a presença e a localização dos defeitos, o diâ-

metro do canal medular e o nível de discrepância entre os membros.

Gie et al.45 avaliaram 56 quadris em acompanhamento de 18 a 49 meses e

relataram os resultados do uso de enxerto homólogo impactado e cimento para a fixação

da haste femoral nas revisões com perda de estoque ósseo. Indicaram que perda de esto-

que ósseo secundária aos efeitos adversos das partículas de debris e à instabilidade mecâ-

nica, principalmente nos jovens, configura-se como o maior desafio na cirurgia de revisão.

Apesar do curto tempo de acompanhamento, observaram que o resultado pós-operatório

das artroplastias de revisão com enxerto impactado é totalmente diferente do das revisões

apenas cimentadas, e que os resultados funcionais relativos à remissão dos sintomas são

comparáveis aos das artroplastias primárias. Também concluíram que a remodelação e o

realinhamento trabecular permitem inferir que o osso está vivo e integrado.

Referiram que a mesma técnica com enxerto impactado tem sido usada em ca-

sos de defeitos corticais, resultando em formação de nova cortical e de medular adjacente.

19

Com base nesse resultado, recomendaram a realização de novas pesquisas para esclarecimen-

to dos achados histológicos e radiográficos bem como da biomecânica. Afirmam que o ali-

nhamento trabecular que costuma aparecer no lugar do enxerto ósseo denota que a carga está

direcionada para o enxerto durante a cicatrização e que a carga e a compressão do enxerto po-

dem ser importantes para a substituição do osso enxertado por osso do hospedeiro; além disso,

a localização do enxerto entre o cimento e o metal da tela deve garantir estabilidade imediata.

A acomodação da haste polida, em cunha e sem colar, parece contribuir para o aumento da

estabilidade à torsão. Essa geometria da haste reduz o movimento entre a haste e o cimento e

entre o cimento e o osso, aumentando o fator compressivo local.

Em outro artigo de atualização publicado no mesmo ano, Gie et al.46 defende-

ram que a indisponibilidade de instrumental adequado para a realização das revisões prova-

velmente acarretou complicações ligadas a técnica, observadas em estudos anteriores. Entre

essas dificuldades, apontaram para a correta orientação do novo canal medular e para a for-

mação adequada e a impactação do invólucro ósseo formado pelo enxerto. Sugeriram, então, a

criação do tubo femoral para a completa contenção do enxerto, e para isso seria imprescindí-

vel a perfeita exposição dos defeitos. Além disso, propuseram alguns cuidados a serem consi-

derados no planejamento operatório, tais sejam:

- a posição da rolha (bone plug) a pelo menos 2 cm abaixo da área lítica (a área

de maior osteólise) distal;

- a análise minuciosa do tamanho do implante e da sua posição em relação ao

fêmur;

Também recomendaram atenção especial para a retirada da haste, uma vez que

a presença de cimento residual obstruindo o canal proximal pode causar fratura femoral e que

a cerclagem é fator profilático para fratura do fêmur.

Ling et al.70 relataram o caso de um paciente do sexo masculino de 64 anos

20

que, em 1979, foi submetido a artroplastia primária com haste Exeter não polida. Em 1984,

apresentou lise endosteal na zona 2 de Gruen. À nova exploração cirúrgica, o exame histoló-

gico revelou granuloma de corpo estranho; a janela cortical foi preenchida com cimento ós-

seo. No entanto, não foi encontrado qualquer crescimento bacteriano em diversas culturas.

Após dois anos, o paciente apresentou fratura femoral e, na impossibilidade de afastar infec-

ção, foi retirada a haste e o cimento, substituidos por uma artroplastia de ressecção de Girdles-

tone. Em 1988, cerca de um ano após a retirada da prótese, o paciente foi submetido a nova

cirurgia com reconstrução femoral e enxerto ósseo com tela.

Em julho de 1991, o paciente faleceu de causa não relacionada às cirurgias e o

fêmur foi retirado para estudo. O estudo radiográfico mostrou regeneração óssea, com textura

normal da cortical; a análise histológica revelou que o osso estava organizado em três zonas:

a) cortical: completamente mineralizada com organização trabecular e cerca de 90% de osso

novo; b) intermediária: tecido desorganizado, com variação no tipo de células encontradas,

matriz osteóide e células gigantes e c) profunda: com trabéculas de osso morto, envolvido por

cimento, mas com pontes de vários tipos de tecidos entre o osso vivo e o morto. Segundo os

autores, a possível explicação para esses achados é a de que o osso regenerado mantém conta-

to com a superfície do cimento e com o trabeculado ósseo morto, criando uma grande área de

descarga do peso. Apesar da difícil quantificação, houve indícios de tecido viável na região.

Kärrholm et al.71 estudaram os micro-movimentos das hastes femorais em

artroplastias totais de quadril em 60 pacientes e 64 quadris. Partiram do pressuposto de

que a estabilidade precoce do implante reduziria o risco de falha dos componentes cimen-

tados e não cimentados. Também consideraram que a acomodação dos componentes femo-

rais cimentados ocorreria nos primeiros seis meses após a cirurgia e que a não ocorrência

desse fenômeno nesse período indicaria provável estabilidade. Todavia, encontraram que

quatro das cinco próteses cimentadas que afundaram 2,5 mm ao longo de dois anos após a

21

cirurgia tinham afundado menos que 1 mm no primeiro ano de evolução, o que levou os

autores a sugerirem que a falha da fixação não seria causada apenas por fatores intra-

operatórios, como trauma ou técnica cirúrgica, mas poderia estar relacionada à forma do

implante e à liga usada na confecção da haste.

Partindo do preceito de que a salvação do quadril em pacientes com grande

perda óssea proximal pode ser extremamente difícil, que a ressecção artroplástica pode ser

funcionalmente insatisfatória nesses casos, por causar encurtamento do membro e redução da

capacidade de deambulação e que a reconstrução femoral com próteses convencionais pode

ser mais complicada pela falta de estoque ósseo proximal, Malkani et al.40 avaliaram retros-

pectivamente 50 artroplastias totais do quadril com uso de enxerto estrutural de fêmur proxi-

mal em pacientes com grave perda óssea. Observaram alta taxa de luxação (22%), três casos

de infecção profunda e cinco casos (11%) de soltura femoral, mas, ainda assim, indicaram es-

te tipo de cirurgia como alternativa à ressecção artroplástica.

Moreland e Bernstein47 avaliaram uma série consecutiva de 187 revisões de

quadril realizadas com haste porosa, entre junho de 1984 até julho de 1991, com tempo médio

de acompanhamento de cinco anos (de dois a dez anos). O estudo apoiou-se na concepção de

que, em revisões de artroplastias do quadril, os componentes femorais cimentados não apre-

sentam a mesma durabilidade que nas artroplastias primárias e o uso de hastes não cimenta-

das, por sua vez, pode resultar em falta de osteointegração, dor persistente na coxa, presença

do stress shielding e osteólise tardia grave. Na série avaliada, observaram stress shielding a-

penas nos casos em que houve osteointegração (144 quadris), e não houve piora após dois a-

nos de evolução. É pertinente ressaltar que intensidade maior do stress shielding associou-se

com maior diâmetro de haste implantada.

Elting et al.21 acompanharam 67 pacientes consecutivos submetidos a artro-

plastia de revisão, com enxerto por tempo médio de 31 meses. No período, cinco faleceram

22

e foram excluídos do estudo. Segundo os autores, a variabilidade da técnica radiográfica, o

uso de diferentes telas e fios de reconstrução, a diferença do tempo entre os exames e a au-

sência de critérios radiográficos padronizados tornaram as avaliações das imagens seriadas

relativamente difíceis. Os autores encontraram acomodação em 27 casos, em 10 dos quais

maior que 2 mm; em dois casos, a acomodação mostrou-se maior que 8 mm, mas os pacien-

tes se apresentavam bem depois de dois anos da cirurgia. Houve migração não progressiva

da manta de cimento e do enxerto ósseo, que ocorreu em quatro casos (com média de 1,7

mm) e radiolucência entre componente femoral e manta de cimento em oito pacientes

(14%), sempre nas zonas de Gruen 1 ou 7. Em 63% dos casos, verificou-se reparação corti-

cal e formação de trabeculado; em 20%, reparo e remodelamento cortical; em 9%, incorpo-

ração trabecular; em 4%, remodelamento trabecular; em 2%, reparo cortical; e em 2% não

foram observadas modificações.

Referem que, o sucesso final do enxerto ósseo, caracterizado pela osteointe-

gração, envolve critérios biológicos e mecânicos que incluem: presença de células viáveis pa-

ra a formação do osso, estrutura para osteocondução, suprimento sangüíneo adequado, estabi-

lidade, micromovimentos e ação das proteínas morfogenéticas. Além disso, os movimentos

inevitáveis provenientes da haste femoral promovem fatores mecânicos essenciais para osteo-

condução. Corroboraram, ainda, os achados de Verdonschot e Hiskes72, segundo os quais a

adaptação lenta do cimento possibilita a acomodação da haste, sem fratura. Por fim, observa-

ram que, com o amadurecimento do enxerto impactado, o aspecto simétrico da incorporação

trabecular é conseqüência da pressão cíclica radial que acontece durante a marcha.

Nelissen et al.29 avaliaram biópsias ósseas de quatro pacientes que necessita-

ram reoperação para remover cerclagem do trocanter de 11 a 27 meses após revisão femoral

realizada com enxerto impactado e cimento. Ao exame histológico, foram identificadas três

zonas relativamente alteradas: a) uma porção mais profunda, contendo cimento ósseo, tecido

23

fibroso e trabeculado ósseo parcialmente necrótico, com evidência de remodelação óssea; b)

uma faixa intermediária, com trabeculado ósseo viável e formação de nova cortical com pe-

quenas partículas de osso cimentado e, por fim, c) uma camada externa cortical viável. Obser-

varam tecido fibroso ao redor de alguns fragmentos de enxerto ósseo incorporado, mas não

evidenciaram qualquer membrana fibrosa contínua; nesta camada, tampouco foram identifi-

cadas partículas de cimento. Esses resultados demonstraram remodelação óssea e reposição

pelo menos parcial de estoque ósseo na porção proximal do fêmur, após revisão de artroplas-

tia com enxerto impactado e cimento.

Na discussão desses achados, os autores31 referiram que, enquanto diferentes

tipos de reconstrução restauram as funções articulares, o uso de enxerto impactado é o único

método disponível que permite a reposição de estoque ósseo do fêmur proximal, mesmo que o

cimento ósseo31 possa interferir na revascularização e na integração do enxerto. Relatam que

os enxertos estruturais podem trazer alguma melhora aos pacientes, mas que não há integra-

ção ao hospedeiro, ratificando, assim, os achados de Head et al.31 Também citaram que os re-

sultados das revisões cimentadas sem uso de enxerto têm mostrado resultados pouco satisfató-

rios31, com falha entre 17% e 60%31,65.

Mulroy et al.73 avaliaram 35 quadris de 33 pacientes submetidos à revisão com

cimentação de segunda geração, com o propósito de analisar os resultados de longo prazo,

definido como tempo médio de acompanhamento de 15,1 anos (de 14,2 a 17,5 anos). Cimen-

tação de segunda geração inclui o uso de rolha para oclusão do canal, pistola de cimentação,

misturador de cimento, introdução retrógrada de cimento, lavagem pulsátil e pressurização. A

análise clínica e radiográfica evidenciou necessidade de nova revisão por soltura asséptica

femoral em 26% dos casos. Segundo os autores, esses achados apóiam a premissa de que o

uso das técnicas de cimentação de segunda geração reduz a ocorrência de soltura asséptica

após revisão femoral.

24

Partindo do princípio de que a revisão de artroplastia deve visar tanto a reposi-

ção de estoque ósseo proximal quanto a prevenção de nova perda óssea, Emerton et al.74 ava-

liaram 23 quadris em 22 pacientes com perda óssea femoral proximal importante com indica-

ção para revisão, na qual se utilizaram enxerto autólogo retirado da crista ilíaca ou do trocan-

ter maior e prótese não cimentada. Em três anos de acompanhamento, não observaram deslo-

camento da prótese, nem necessidade de novas revisões. A dor definida pela classificação de

Charnley passou de 2,1, no pré-operatório, para 5,1 na última avaliação. Em 18 casos, houve

evidência radiográfica de incorporação do enxerto, sendo observada, ainda, cicatrização de

áreas de lise óssea distal.

Slooff et al.75 realizaram 10 artroplastias de revisão cimentada entre março de

1991 e novembro de 1992, com uso de enxerto moído impactado, com tempo médio de acom-

panhamento foi de 24 meses (14 a 34 meses). Os resultados preliminares do estudo foram dis-

cutidos pelos autores mediante comparação de relatos da literatura, segundo os quais a soltura

asséptica dos componentes cimentados ou não cimentados de artroplastia total de quadril é a

complicação mais freqüente de longo prazo, usualmente acompanhada por perda do estoque

ósseo. A migração do implante durante o processo de soltura e os procedimentos para remo-

ção da prótese e do cimento durante a revisão acarretam perda e destruição óssea. Além do

tipo e do tamanho do enxerto utilizado, a estabilidade da fixação, a quantidade de contato en-

tre o enxerto e o hospedeiro, o grau de antigenicidade e a qualidade de revascularização influ-

enciam na integração do enxerto. Referem que o osso esponjoso permite rápida invasão vas-

cular e pode promover incorporação rápida, completa e uniforme, diminuindo a fraqueza me-

cânica, quando comparado com enxerto cortical.

Outros pesquisadores concordaram que a consolidação óssea deve ser definida

pela presença clara de trabéculas, cruzando a junção entre o enxerto ósseo e o hospedeiro76. Por

25

sua vez, a incorporação do enxerto só deve ser considerada quando a radiodensidade do enxerto

é idêntica à do osso hospedeiro e quando o trabeculado se mostra contínuo entre as duas regi-

ões. Por fim, afirmaram que a maior vantagem do enxerto moído impactado está na sua boa a-

daptação às irregularidades do osso hospedeiro, ao contrário do enxerto estrutural, que contém

grande quantidade de gordura medular o que reduz a incorporação do enxerto.

Malkani et al.77 mostraram, em estudo experimental, que a estabilidade axial

do componente femoral obtida após revisão com uso de enxerto impactado e nova cimentação

tem pouca diferença da obtida com a mesma haste em artroplastia primária cimentada. Se-

gundo os autores, o enxerto impactado promove estabilidade imediata do implante, tratando-

se de técnica operatória que restaura a integridade do fêmur proximal.

Ling78, ao comentar esses achados, afirmou que a obtenção de estabilidade i-

mediata do implante, que é o objetivo mecânico da cirurgia in vivo, é procedimento tecnica-

mente difícil, que exige cuidados e atenção detalhada mas que se torna mais fácil quando o

tubo cortical está intacto. Embora se acredite-se que a restauração da integridade do fêmur

proximal só possa ser esperada quando o enxerto começar a ser revascularizado e substituído

pelo osso hospedeiro, o que não ocorre se a estabilidade não for alcançada na cirurgia, o autor

afirmou que a estabilidade imediata, todavia, não garante a revascularização adequada, nem a

substituição do enxerto pelo hospedeiro.

Masterson et al.79 avaliaram as radiografias pós-operatórias de 35 pacientes

submetidos à cirurgia de revisão do quadril com enxerto impactado. Do total de 476 zonas de

Gruen que puderam ser claramente identificadas nas radiografias, em 90 não havia diferença

entre a densidade do enxerto e a do cimento. Das 386 zonas restantes, 154 (39,9%) mostraram

ausência do cimento, e 23 (6%) apresentaram manta de cimento menor que 2 mm. Das 208

zonas com manta de cimento maior que 2 mm, 152 evidenciavam bolhas no cimento. Foram,

ainda, identificados sete pacientes com acomodação maior que 10 mm nos primeiros seis me-

26

ses e em quatro deles a fratura de cimento era evidente. Em cinco casos, as radiografias em

perfil evidenciaram perda de anteversão femoral.

No estudo em exame, os autores também estudaram quatro fêmures de cadáve-

res em que se utilizou a mesma técnica operatória com enxerto impactado e prótese cimenta-

da: os achados da avaliação de 48 zonas de Gruen confirmaram presença de deficiências na

manta de cimento; apenas nove zonas mostraram manta de cimento uniforme com pelo menos

2 mm. Concluíram que a técnica cirúrgica deveria ser modificada para assegurar manta de ci-

mento adequada e resultados clínicos consistentes, já que acreditam que a longevidade das

artroplastias totais do quadril é otimizada apenas quando se consegue manta de cimento ade-

quada e regular e que uma manta de cimento fina tem alto risco de fragmentação, geração de

partículas e osteólise.

Meding et al.24 realizaram 37 revisões de artroplastia em que foi utilizado enxer-

to impactado femoral, entre março de 1992 e novembro de 1993, e avaliaram os resultados em

acompanhamento médio de 30 meses (de 24 a 42 meses). Na grande maioria dos casos, a revi-

são foi indicada por soltura asséptica. As complicações incluíram dois casos de perfuração da

diáfise femoral e quatro casos de fratura femoral, tratadas com cerclagem. Dois casos foram no-

vamente revisados por soltura asséptica após fratura femoral. Cerca de 60% dos pacientes não

apresentaram acomodação da haste; no restante, a média de acomodação foi de 10,1 mm (de 4

mm a 21 mm). Foi observada migração de cimento em relação ao enxerto em 12 pacientes

(35%), com média de 11,3 mm (de 4 mm a 31 mm). A complicação mais freqüente associada

com a fratura femoral nas revisões com enxerto impactado foi a soltura da haste. Os autores

concluíram que cimento inserido sob pressão aumenta a estabilidade primária da haste e do en-

xerto com a vantagem de reconstruir o fêmur proximal.

Kärrholm et al.80 sugeriram que análise radioestereométrica para mensuração

dos micromovimentos da prótese femoral nas artroplastias totais de quadril pode ser usada

27

como primeiro passo na radiográfica clínica para reduzir o número de pacientes expostos a

risco de falha do tratamento. Os autores encontram que a magnitude da acomodação nos dois

anos pós-operatórios pode ser o melhor preditor da necessidade de revisão precoce, mais do

que características demográficas do paciente ou do tipo de cirurgia (primária ou de revisão).

Brewster et al.81 teceram diversos comentários a partir de sua experiência com

estudos in vitro, usando enxerto moído de cabeça femoral com objetivo não apenas de eluci-

dar a prática atual, mas também subsidiar o desenvolvimento de novas técnicas e materiais

para artroplastias totais de quadril. Assim, afirmaram que, após a remoção do implante solto e

da membrana que circunda o osso, o endósteo torna-se liso e a efetiva interpenetração entre

cimento e osso pode não acontecer. Embora grandes enxertos estruturais acetabulares e femo-

rais de doadores tenham sido utilizados para solucionar este problema e apesar de haver a

consolidação do enxerto, geralmente não ocorre a revascularização adequada. Segundo os au-

tores, nos casos de revisões de artroplastias, os defeitos ósseos devem ser preenchidos por en-

xerto picado, promovendo estabilidade inicial adequada e estrutura para revascularização e

incorporação desse enxerto.

Evidenciaram81, também, que a resistência contra falha por cisalhamento o-

corre por dois fatores: atrito e interpenetração do cimento. O ângulo de resistência ao cisa-

lhamento depende mais da distribuição homogênea das partículas e menos da sua forma; a

interpenetração promove estabilidade aos fragmentos individuais, resistindo ao cisalhamen-

to naquela porção. Com base nesses resultados, eles sugeriram que o osso para enxerto moí-

do, ainda quando congelado, não altera a forma da partícula e que pode ser usado o osso os-

teoporótico de pacientes submetidos a artroplastia por fratura do colo femoral, uma vez que

a forma ou a resistência mecânica do enxerto moído não tem diferença significativa do en-

xerto de cabeça femoral com osteoartrose. Notaram, ainda, que menos osso e mais gordura

são obtidos no osso osteoporótico, mas a forma do enxerto é satisfatória para impactação.

28

Por fim, afirmaram que a estabilidade mecânica da prótese, colocada em reconstrução com

uso de enxerto moído impactado, pode ser maior quanto mais homogêneo e efetivamente

impactado for o enxerto. Portanto, o tamanho absoluto da partícula seria menos importante

que sua homogeneidade.

Jazrawi et al.82 descreveram dois casos de falha na revisão de artroplastia do

quadril com uso de enxerto impactado. No primeiro caso, após mais de três anos do procedi-

mento de revisão, o paciente apresentou fratura da haste femoral e do fêmur na mesma altura,

provavelmente pela boa incorporação do enxerto distal e reabsorção do enxerto proximal, o que

levou ao efeito “limpador de pára-brisa”. No segundo caso, cerca de dois anos depois de revisão

da artroplastia, o paciente apresentou fratura de parte proximal do fêmur com dobradura de par-

te distal da haste, provavelmente também por falta de suporte proximal. Os autores referiram

que a técnica com enxerto impactado requer reconstrução do defeito do calcar femoral associa-

da ao uso de cerclagem e placa para garantir a estabilidade do procedimento.

Leopold et al.2 avaliaram 29 pacientes submetidos à revisão do componente

femoral realizada com enxerto impactado, cimento e haste de Harris entre agosto de 1991 e

dezembro de 1993. Dos 25 pacientes avaliados com acompanhamento de quatro anos, 22

(88%) tinham boa função no quadril. Entre as complicações intra-operatórias, houve fratura

do fêmur em quatro pacientes (14%) e perfuração femoral em dois (7%). Na avaliação pós-

operatória foram observadas duas lesões no nervo ciático que retrocederam; uma luxação

seis meses após a cirurgia que não recidivou; e um caso de síndrome compartimental na

musculatura glútea contralateral. A freqüência de complicações graves foi grande: seis paci-

entes (22%) com fratura ou perfuração intra-operatória. Os autores acharam evidências con-

vincentes de remodelação óssea em seis (29%) pacientes, freqüência menor que a de acha-

dos de outros autores. Concluíram que o enxerto impactado parece mais apropriado para

pacientes com perda óssea proximal grave, diáfise cortical afinada e alargamento do canal

29

maior que 18 mm.

Citaram que, segundo Marston et al.83 e Madey et al.84, a acomodação pode ser

tolerada por muitos tipos de hastes femorais nas artroplastias totais primárias com cimento,

mas que, de acordo com os achados de Berry et al.85, a acomodação acentuada da haste pode

cursar com falha da revisão. Também comentaram as freqüências importantes de acomodação

relatadas por Eldridge et al.36, assim como a alta taxa de ocorrência de fraturas femorais intra-

operatórias descritas por Meding et al.24, apesar de todos os resultados preliminares encoraja-

dores publicados na literatura.

Em artigo de atualização sobre o uso de enxerto impactado em revisão de en-

xerto femoral, publicado em 2000, Leopold e Rosenberg86 chamaram a atenção para dois im-

portantes problemas que limitam a possibilidade de comparação entre as séries clínicas descri-

tas no que diz respeito à impactação de enxerto nas revisões de artroplastia: a inconsistência

dos critérios de inclusão e o enorme número de variáveis que podem afetar a evolução do pa-

ciente operado com esta técnica. Citaram que ainda não está perfeitamente esclarecida a im-

portância da acomodação, particularmente das hastes polidas e em cunha, e que, embora a a-

comodação tenha sido admitida como fator preditivo de soltura asséptica, nem sempre aco-

modação das hastes polidas significa falha do implante. Preconizaram o uso do enxerto im-

pactado nas revisões femorais apenas nos casos em que há grande perda de estoque ósseo.

Leopold et al.27 também conduziram ampla revisão da literatura acerca do uso

de enxerto autólogo nas revisões de artroplastia total do quadril. Relataram que, apesar das

técnicas para armazenamento de enxerto ósseo terem sido descritas já no final dos anos de

1940 e de segmentos ósseos terem sido utilizados em tumores desde o início da década de

1960, apenas nos últimos 25 anos os enxertos de doadores têm sido usados em cirurgias não

oncológicas de reconstrução de quadris. Também observaram que a maior parte dos relatos

indica que, nas revisões de artroplastia, a osteólise femoral regride com a colocação de haste

30

não cimentada estável, desde que se use enxerto impactado. Assim, sugeriram que o enxerto

impactado permanece como opção importante, pois parece restaurar de fato o estoque ósseo,

conforme descrito em algumas séries. Já nas técnicas com colocação cimentada da haste, é o

seu formato que vai permitir que haja nova estabilização quando ocorre acomodação, em fun-

ção da usinagem fria, sem quebra do cimento. Referiram, ainda, que alguns autores29 observa-

ram que a acomodação da haste em cunha promove força de compressão axial no enxerto.

Boldt et al.87 relataram os resultados de 181 revisões cimentadas de quadril

com uso de enxerto ósseo impactado, dentre as quais, 79 com haste de Charnley ou Elite não

polidas. Os pacientes foram avaliados por cintilografia, radiografia e critérios clínicos em

tempo médio de acompanhamento de quatro anos (de 1,8 a 8,1 anos). A avaliação radiográfica

evidenciou incorporação e consolidação óssea em 97% dos casos, com aparecimento do tra-

beculado ósseo em 72%. Os 30 exames cintilográficos mostraram 29 revascularizações. Ocor-

reu acomodação femoral de 4 mm a 6 mm em sete casos (9%) e de 6 mm a 8 mm em dois ca-

sos (3%). Não houve correlação estatística entre a acomodação e a lesão pré-operatória.

Pekkarinen et al.88 avaliaram 68 quadris em 65 pacientes tratados com revisão

femoral entre 1993 e 1995. Observaram nove fraturas diafisárias durante cirurgia, seis no a-

companhamento pós-operatório (três diafisárias e três trocantéricas), e três casos de acomoda-

ção maior que 10 mm com instabilidade rotacional. Associaram a alta taxa de complicações às

características da técnica, pois não ficou clara a associação dessas complicações com as carac-

terísticas da lesão pré-operatória nem com a evolução dos pacientes. O uso de fios, telas ou

placas preveniram fraturas femorais. Defeitos próximos à extremidade distal da haste se mos-

traram particularmente perigosos. Sugeriram que quando a técnica de enxerto impactado é

utilizada, deve-se proteger a diáfise femoral. Também recomendaram, como alternativa, o uso

de haste longa com fixação intramedular distal com ou sem uso de enxerto impactado.

Höstner et al.89 estudaram 23 fêmures frescos de porcos preparados com retira-

31

da da gordura e do trabeculado medular para simular uma artroplastia de revisão. No Grupo 1

(dez fêmures), procederam à retirada de gordura do enxerto e usaram técnica tradicional de

impactação. No Grupo 2 (seis fêmures), realizaram retirada de gordura do enxerto e impacta-

ção rotacional. No Grupo 3 (sete fêmures), a gordura do enxerto não foi retirada e foi realiza-

da impactação tradicional. No mesmo estudo, avaliaram 24 pacientes submetidos à artroplas-

tia de revisão, também divididos em dois grupos. O Grupo 1 foi formado de 14 pacientes

submetidos a técnica tradicional de impactação e retirada de gordura do enxerto, e o Grupo 2

foi composto de dez pacientes submetidos a técnica de impactação rotacional e retirada de

gordura do enxerto. Os resultados experimentais e in vivo mostraram que o enxerto que teve a

gordura retirada apresentou maior estabilidade, levando os autores a concluir que a retirada de

gordura melhora a estabilidade porque aumenta o efeito de impactação das partículas, incre-

mentando a fricção entre elas. Sugerem que a estabilidade pós-operatória precoce ocorre em

conseqüência da técnica cirúrgica e da qualidade do enxerto usado.

Tokgozoglu et al.90 publicaram série de 25 pacientes submetidos a artroplastia

de revisão do quadril com enxerto de banco de tecidos. Todos eles, após acompanhamento de

24 meses, apresentaram integração do enxerto, com reconstrução de fêmur proximal, sem o-

corrência de acomodação, migração ou soltura.

Blackley et al.43 relataram os resultados da avaliação de 60 pacientes submeti-

dos a reconstrução proximal com enxerto em bloco em revisões com perda de estoque ósseo

proximal maior que 5 cm. Em acompanhamento de nove anos e quatro meses, as avaliações

radiográficas evidenciaram reabsorção periférica do enxerto em 13 casos (27%). Ocorreram

cinco infecções, três pseudo-artroses, duas luxações e três casos de soltura asséptica, somando

treze casos de complicação. Os autores comentaram que a perda óssea em toda a circunferên-

cia proximal maior que 5 cm pode tornar as técnicas convencionais de revisão difíceis, quan-

do não impossíveis, principalmente se não puder ser alcançada fixação distal adequada. A par-

32

tir dos seus resultados, partilharam da preocupação de outros autores12 sobre o uso de enxerto

em bloco na reconstrução do fêmur proximal, mediante a possibilidade de reabsorção do en-

xerto, que pode levar a falhas tardias.

Ornstein et al.91 realizaram artroplastia de revisão em 22 pacientes, com acom-

panhamento de dois anos, dos quais 18 casos foram estudados. Aos cinco meses de acompa-

nhamento, três pacientes apresentaram fratura do fêmur na ponta da haste. Ao final de dois anos

de acompanhamento, todas as hastes apresentaram migração média de 2,5 mm (de 1,4 a 4,3

mm), mas não houve correlação entre a lesão óssea inicial e a medida de migração. Segundo os

autores, a haste Exeter em dupla cunha, polida e sem colar permite acomodação gradual do im-

plante pela deformidade plástica da manta de cimento. Na discussão desses achados, os autores

referiram estudo de Franzén et al.92,93, em que foi encontrada migração distal de 0,4 mm até 4,9

mm, similar, portanto, à de artroplastia primária, em cinco componentes femorais um ano após

revisão de artroplastia.

Böhm e Bischel94 implantaram 129 hastes de Wagner em 123 pacientes entre

outubro de 1988 e outubro de 1997. A via de acesso utilizada foi transfemoral em 60 pacien-

tes, transglútea em 48, via dorsal em 17, transtrocanteriana em 3, e posterior em 7. Enxerto

ósseo foi utilizado em 50 casos. O tempo médio de acompanhamento foi de 4,8 anos (de 2 a

11,1 anos). Avaliaram a incorporação do enxerto pela observação da formação do trabeculado

entre o osso hospedeiro e o enxerto ósseo. Definiram reabsorção óssea como a clara redução

da densidade ou o desaparecimento do osso transplantado. Observaram uma fratura completa

e uma incompleta da parte distal do fêmur durante a implantação da haste e cinco fraturas pe-

riprotéticas na evolução pós-operatória. Seis hastes foram revisadas novamente por mau posi-

cionamento, instabilidade ou infecção profunda.

Na ultima avaliação radiográfica, observaram que 113 quadris (88%) apresen-

tavam algum grau de recuperação óssea; houve crescimento da lesão óssea em quatro quadris

33

(3%), e em 12 (9%) não houve mudanças. A acomodação média foi de 5,9 mm (de zero a 45

mm). Não houve correlação entre incorporação óssea e idade, sexo, peso corporal, número de

cirurgias prévias, presença de diabete, nem uso de cortisona, antiinflamatórios, álcool ou ci-

garro.

Gross et al.95 revisaram as técnicas empregadas e os resultados encontrados

pelo seu grupo em artroplastias de revisão com uso de enxertos estruturais e enxertos moí-

dos. Relataram que o enxerto moído deve ser usado em defeitos contidos, e o enxerto estru-

tural deve ser usado em defeitos segmentares com resultados menos previsíveis. Afirmaram

que a restauração de estoque ósseo é objetivo importante nas revisões de artroplastia de

quadril, principalmente no tratamento de pacientes que necessitarão de novas cirurgias ao

longo da vida.

English et al.96 realizaram artroplastia em 53 pacientes submetidos previamen-

te à cirurgia de Girldlestone por a infecção em prótese. Apenas três dos 53 casos mostraram

acomodação maior que 2 mm. Dois pacientes apresentaram fratura abaixo da haste, foram tra-

tados com fixação interna e apresentaram boa evolução. Em um paciente que apresentou in-

fecção, a haste afundou mais que 15 mm. Ao discutirem resultados clínicos com evolução

semelhante aos das artroplastias primárias, justificaram o uso de enxerto impactado nas revi-

sões de artroplastias infectadas do quadril realizadas em dois tempos. Sugeriram que a técnica

de impactação deve ser preconizada para os casos de revisão, pois acarreta baixo índice de

infecção e de acomodação da haste.

Ornstein et al.97 estudaram 144 artroplastias de revisão realizadas entre janeiro

de 1994 e dezembro de 1999, 108 das quais se referiam à troca de prótese com uso de enxerto

e cimentação. Durante as cirurgias, houve 21 fraturas: 12 proximais, nove diafisárias e oito

fraturas do grande trocanter. Perfurações corticais aconteceram em sete quadris. Um paciente

apresentou lesão do nervo ciático. Em um caso ocorreu infecção que foi tratada com a retirada

34

da prótese após seis meses. No primeiro ano de acompanhamento, ocorreram nove fraturas

diafisárias e nove episódios de luxação. Sugeriram que as fraturas femorais podem ser evita-

das pelo aprimoramento da técnica cirúrgica e pelo o uso de equipamento adequado. Afirma-

ram, ainda, que o uso de enxerto picado impactado deve ser considerado devido à sua capaci-

dade de reverter a perda óssea, apesar de estar associado a alto risco de fratura femoral.

Piccaluga et al.98 estudaram 59 procedimentos em 57 pacientes submetidos à

revisão de componente femoral entre agosto de 1987 e fevereiro de 1999. Os pacientes foram

acompanhados por tempo médio de 56,7 meses (de 24 a 144 meses). Ocorreu fratura femoral

no momento da impactação do enxerto em um caso, que foi tratado com cerclagem e teve boa

evolução. Em dez casos, perfuração do canal femoral foi inferida pela extrusão do cimento

para fora do canal vista nas radiografias pós-operatórias. Todos os pacientes tiveram boa evo-

lução. Na última avaliação radiográfica, realizada em 56 reconstruções (54 pacientes), a haste

femoral estava fixa, com acomodação menor que 5 mm e sem radiolucência progressiva em

52 casos. Dois pacientes assintomáticos apresentaram soltura da haste com acomodação maior

que 13 mm e 20 mm, respectivamente, após 12 meses. A média de acomodação foi de 1,2 mm (de

zero a 20 mm). Já nos casos de falha de reconstrução, essa média foi de 12,5 mm.

Os autores comentaram que o receio inicial em relação à integração nos casos

de uso de enxerto impactado tem diminuído devido aos relatos favoráveis de remodelação e

restauração do estoque ósseo, que indicam que o enxerto mantém sua capacidade osteogênica

mesmo quando em contato com o cimento e apesar da reação exotérmica. Também assegura-

ram que o uso de instrumental apropriado permite ao cirurgião alcançar a cimentação ideal, o

que é essencial na evolução de revisão. Relataram, por fim, que a complicação mais importan-

te associada à técnica de impactação de enxerto é a fratura femoral, que pode ocorrer no mo-

mento da luxação do quadril, na colocação da rolha óssea, ou durante a impactação do enxerto

propriamente dita. Preconizaram o uso de fios de cerclagem e de telas metálicas para evitar o

35

aparecimento de fraturas, que podem ocorrer meses ou anos após o procedimento, parece estar

associado à falha na reconstrução distal da deficiência óssea, em geral ligado, por sua vez, à

falta de proteção da haste ou quando há falha na incorporação do enxerto proximal.

Van Doorn et al.99 observaram correlação importante entre a avaliação de Gus-

tilo e Pasternak e a acomodação da haste Exeter, correlação essa que não foi evidenciada com

o uso de haste Elite Plus. A haste em dupla cunha polida pode ser mais suscetível a deficiên-

cias no fêmur proximal pelo seu caráter expansivo associado à acomodação.

As investigações de Cabanela et al.100 partiram do princípio de que, quando a

perda óssea é cavitária, pode acometer metáfise e diáfise, e o canal femoral pode estar alarga-

do, caso em que o método de enxerto ósseo impactado e cimentação se torna atraente. Apesar

de ser desejável uma cortical ininterrupta, o defeito cortical segmentário não contra-indica a

técnica, pois a perda óssea pode ser recuperada. Nessa direção, avaliaram 57 revisões femo-

rais com enxerto ósseo impactado e cimentação realizadas em 54 pacientes entre 1993 e 1997.

Em acompanhamento médio de 6,3 anos (de 3 a 9,3 anos), a avaliação radiográfica de longo

prazo não evidenciou sinais de soltura em nenhuma das 48 próteses que cumpriram o período

de avaliação. A acomodação da haste foi de zero a 3 mm em 44 quadris; entre 4 mm e 6mm

em dois quadris; em um caso houve acomodação grave associada com infecção. Em 42 paci-

entes, a avaliação radiográfica evidenciou remodelamento ósseo. Em seis casos, ocorreu fratu-

ra de diáfise femoral, sempre próxima da extremidade distal da haste, o que constitui a com-

plicação mais freqüente. Argumentaram que a pequena acomodação observada na série pode

estar relacionada com detalhes cuidadosos da técnica utilizada, alegando que a impactação

rigorosa é essencial para a estabilidade, facilita a incorporação do enxerto e diminui a acomo-

dação da haste. Assinalaram que a fratura pós-operatória precoce é a conseqüência mais co-

mum de defeito preexistente ou de defeito criado durante a revisão. Também relacionaram a

grande melhora da dor à excelente estabilidade mecânica alcançada com o procedimento.

36

Concluíram que, apesar de o córtex femoral medial proximal ser essencial, pequenas deficiên-

cias podem ser aceitas se for reconstruído um envelope satisfatório. Dispensaram atenção es-

pecial aos detalhes técnicos e referiram que o uso de hastes longas pode reduzir a incidência

de complicações, como as fraturas femorais tardias.

Engh et al.101 desenvolveram estudo para identificar preditores clínicos de stress

shielding femoral e comparar o quadro clínico de pacientes com e sem esse remodelamento ós-

seo. Para tanto, analisaram radiografias de 208 quadris submetidos a artroplastias primárias cu-

jos pacientes foram seguidos por tempo médio de 13,9 anos (de 2 a 18 anos). Compararam, en-

tão, os achados radiográficos de 48 pacientes que apresentavam o stress shielding com os de

160 que não o apresentavam, e os achados revelaram maior freqüência de remodelamento em

mulheres, pacientes com baixo índice cortical, e em pacientes com hastes mais longas. Nenhum

caso de soltura femoral, fratura periprotética ou perda de superfície porosa foi observado entre

os pacientes que apresentaram stress shielding, dos quais 13% precisaram de revisão da artro-

plastia, contra 21% dos pacientes sem o remodelamento.

A partir desses resultados, os autores discordaram de estudo anterior50 que su-

geriu haver risco maior de fraturas periprotéticas femorais e impossibilidade ou grande difi-

culdade de revisão da artroplastia na presença de stress shielding.

Sporer e Paprosky18 citaram que a escolha do implante usado durante a recons-

trução femoral é freqüentemente baseada na quantidade de perda de estoque ósseo encontrada

na cirurgia, e que muitos cirurgiões optam pela haste totalmente porosa e não cimentada nas

revisões, com o objetivo de conseguir uma fixação diafisária, uma vez que as revisões cimen-

tadas apresentam resultados insatisfatórios em longo prazo.

Relataram que a alta taxa de falha mecânica nas revisões primariamente cimen-

tadas parece decorrer da diminuição da força de ligação na interface entre o osso e o cimento,

e que a fixação satisfatória da haste não cimentada requer estabilidade axial e rotacional além

37

de necessitar de contato íntimo da haste com o osso hospedeiro para minimizar os micromo-

vimentos e promover a osteointegração. Segundo os autores, os resultados insatisfatórios das

hastes longas porosas não cimentadas são atribuídos à impossibilidade de alcançar estabilida-

de inicial e de eliminar os micromovimentos. Portanto, o enxerto ósseo constitui alternativa

para pacientes com perda óssea, já que tem potencial de restaurar o estoque ósseo e pode ser

usado em canais largos e superfície endosteal irregular.

Böhm e Bischel102 relataram que mais de 50.000 revisões de artroplastia são

realizadas a cada ano em todo mundo, e que 70% a 80% são por soltura asséptica. Também

ratificaram as afirmações de que a perda óssea proximal é um dos maiores desafios nas cirur-

gias da reconstrução do quadril43,69. Basearam, então, seus estudos sobre dois fundamentos:

- a premissa de Gorab et al.103, segundo a qual o uso de hastes longas não ci-

mentadas femorais deve ser preconizado em função das altas taxas de falha nas revisões ci-

mentadas,

- e os achados de Böhm e Banzhaf104 indicando que a presença de stress shiel-

ding no fêmur proximal tem sido causa de preocupação no uso de hastes com porosidade em

toda a sua extensão.

Estudaram, então, 129 revisões consecutivas não cimentadas com haste de

Wagner realizadas entre outubro de 1988 e setembro de 1997. Durante as cirurgias, ocorreu

uma fratura periprotética e uma no fêmur distal. Perfurações ósseas ocorreram em 36 dos 60

pacientes submetidos à abordagem transfemoral, mas não ocorreram alterações na estabilida-

de. Seis fraturas periprotéticas ocorreram durante acompanhamento de 2,9 anos, e a probabili-

dade dessa fratura aumentou 5,6% nos casos acompanhados por 14 anos. Foi evidenciada neo-

formação óssea em 36% dos casos. A idade, o sexo, o peso corporal, a quantidade de cirurgias

prévias, a presença de diabete, e o uso de cortisona, álcool e fumo não influenciaram a restau-

ração óssea. A média de acomodação foi de 5,9 mm (de zero a 4 mm), e foi maior nas abor-

38

dagens transfemorais e nos defeitos mais graves.

Discutiram seus achados à luz de uma série de relatos publicados por outros

autores105 que, já em 1990, haviam relatado que a maior vantagem do uso do cimento é a es-

tabilidade imediata pela interpenetração entre o cimento e o osso. Dohmae et al.64 também já

haviam preconizado que, nas revisões cimentadas, há explícita diminuição na força de interli-

gação entre cimento e osso, o que resulta em aproximadamente 21% da força nas cirurgias

primária e em 7% da força em cirurgias de revisão secundária. A diminuição na força de liga-

ção na interface entre o cimento e o osso, nas revisões, provavelmente seja responsável por

resultados insatisfatórios com soltura precoce. Argumentaram que a passagem do cimento por

perfuração cortical está relacionada com aumento da taxa de acomodação e de falha nas revi-

sões, e que grande perda de estoque ósseo tem pior prognóstico, o que leva a restringir as re-

visões cimentadas aos defeitos ósseos contidos.

A partir de minuciosa revisão da literatura, Morgan et al.106 propuseram que o

objetivo de qualquer técnica de revisão é promover reconstrução estável e durável, apesar da

perda óssea. Nos casos mais graves, megapróteses e enxertos estruturais oferecem opções de

salvação, mas estão associados com altas taxas de complicações, que incluem luxação, dis-

função muscular, infecção profunda e pseudo-artrose. Citaram trabalhos que confirmaram que

o enxerto impactado e cimento reconstituem o fêmur proximal deficiente ao mesmo tempo em

que promovem fixação estável de prótese femoral.

Ponderaram que a complicação mais comum da técnica de enxerto impactado

femoral é a fratura intra-operatória (que varia 5% a 24% nas diversas séries), que geralmente

ocorre durante a impactação do enxerto, ou a fratura pós-operatória, razão pela qual é funda-

mental localizar os defeitos cavitários e segmentares que necessitam de reforço com tela metáli-

ca ou enxerto estrutural. Telas e enxertos estruturais podem reforçar o fêmur e reduzir o risco de

fraturas que podem levar à falha da reconstrução e à necessidade de reoperação para estabilizar

39

o componente femoral. Por outro lado, presença do implante, das telas, do enxerto estrutural e

de outros materiais pode dificultar a vizibilização radiográfica da manta de cimento.

Assinalaram, ainda, que a taxa de luxação (3% a 13%) é mais alta nas revisões

com enxerto impactado do que nas artroplastias primárias.

Lie et al.16 apresentaram os resultados de 4762 revisões de artroplastia sem in-

fecção prévia registradas na Noruega entre outubro de 1987 e março de 2003. Dessas revi-

sões, 2860 (60%) envolviam o fêmur. Em relação à sobrevida e a resultados clínicos, a artro-

plastia de revisão mostrou resultados inferiores aos da artroplastia primária. A probabilidade

de uma prótese primária necessitar de revisão foi de 11,4% em dez anos, e a de uma revisão

necessitar de outra cirurgia foi de 25,6%. Os piores resultados foram observados nos casos de

revisões cimentadas sem enxerto e de revisões não cimentadas com enxerto.

Frei et al.107 realizaram osteotomia de colo em seis fêmures de cadáver huma-

no, na qual removeram o osso esponjoso da região metafisária proximal, criaram defeitos na

diáfise e, assim, simularam perda óssea cavitária. Em seguida, utilizaram enxerto impactado e

procederam à cimentação retrógrada com pressurização antes de introduzir a haste femoral.

Realizaram cortes transversais no fêmur a cada 6 mm para avaliação desses segmentos.

Para esse estudo experimental, partiram do fato de que as condições mecânicas

e biológicas assim como as forças de impactação necessárias para alcançar um invólucro ós-

seo seguro do enxerto numa revisão de quadril ainda não são conhecidas, o que explica tanto a

variabilidade observada no quadro clínico quanto à ocorrência de fraturas.

Verificaram que a porosidade do enxerto proximal na zona 1 foi significativa-

mente maior que na zona 4 de Gruen. A correlação de força de impactação com a porosidade

do enxerto indicou que, quanto maior a força de impactação, maior a densidade do invólucro

do enxerto. Nas zonas 2 e 6 quase toda a área foi preenchida com cimento ósseo. A resistência

40

da interface cimento-enxerto é muito maior que a do cimento puro com a superfície óssea lisa.

Clohisy et al.23 analisaram retrospectivamente 451 revisões realizadas entre

agosto de 1996 e setembro de 2003. Dados completos foram alcançados em 386 pacientes e

439 revisões. Relataram que a artroplastia do quadril permanece como uma das mais efetivas

cirurgias em termos de custo-benefício realizadas, pois o sucesso clínico até dez anos é maior

que 90%. Mas a falha tardia permanece um problema que resulta na cirurgia de revisão, cuja

freqüência aumenta proporcionalmente ao avanço da idade da população e ao número maior

de artroplastias que são realizadas. A soltura asséptica foi a causa mais comum de revisão ob-

servada em 50% dos casos. Foi registrada instabilidade em 14% dos casos. Osteólise em pró-

tese fixa foi aparente em 13% dos casos.

Graham e Stockley41 avaliaram retrospectivamente os pacientes em que foi uti-

lizado enxerto estrutural femoral proximal, entre abril de 1992 e novembro 1998. Do total de

33 pacientes e 34 revisões, foram avaliados 24 pacientes em tempo médio de acompanhamen-

to de 53 meses (de 16 a 101 meses). Na seleção dos tipos de prótese, as hastes passavam no

mínimo 5 cm da área de lesão. Consideraram a união enxerto-hospedeiro completa quando as

radiografias em incidência frente e perfil não evidenciaram a linha de radiolucência.

Relataram que dois casos necessitaram de nova revisão: um por soltura aceta-

bular e outro por infecção tardia. Um paciente desenvolveu dor persistente e foi submetido à

nova cirurgia com colocação de enxerto de ilíaco na junção do enxerto com hospedeiro. Hou-

ve reabsorção óssea em um caso que não necessitou de revisão. Não houveram luxações. Em

13 revisões, as radiografias revelaram união do enxerto-hospedeiro, sem linha radiolucente;

em sete, evidenciou-se linha radiolucente localizada; e em cinco não houve união, mas os pa-

cientes estavam assintomáticos.

Mahoney et al.108 avaliaram retrospectivamente 41 pacientes que foram subme-

tidos à artroplastia de revisão entre junho de 1993 e abril de 1998. Um paciente faleceu, res-

41

tando 43 quadris que foram acompanhados por tempo médio de 4,7 anos. A acomodação mé-

dia foi de 0,84 mm, variando de zero a 7,2 mm. Mas não houve correlação entre a acomoda-

ção da haste e a melhora observada na avaliação clínica. Tampouco houve diferenças entre os

tipos de haste utilizados. Não foi observada relação entre a acomodação e a lesão pré-

operatória. Ocorreram três fraturas intra-operatórias e uma pós-operatória.

Os autores referiram que, na sua experiência, a técnica com enxerto impactado

e haste cônica, polida e sem colar é reprodutível, e mostraram bons resultados em 97% dos

casos no acompanhamento estudado.

Gokhale et al.109 avaliaram 57 quadris em 54 pacientes com soltura asséptica

que foram revisados com enxerto ósseo impactado. Em acompanhamento médio de 32 meses,

houve incorporação completa do enxerto em 77% dos pacientes entre 12 e 18 meses, e não se

encontrou associação entre o tipo de haste e a incorporação. A acomodação média da haste foi

de 2,7 mm média (de zero a 11 mm) até dois anos. Cinco próteses migraram mais que 5 mm,

sendo que a menor migração ocorreu nos três primeiros meses. Referiram que o enxerto im-

pactado na extremidade distal da prótese é responsável por 70% da estabilidade. Recomenda-

ram que enxerto deva ser moído (homogêneo) para que suas propriedades sejam mantidas cons-

tantes. Qualquer mudança na densidade do enxerto impactado pode causar modificações no

grau de compactação.

Argumentaram que a estabilidade do implante depende da técnica cirúrgica e da

qualidade óssea do doador. Também salientaram que canais largos em diâmetro acomodam partí-

culas grandes de enxerto, que são responsáveis pela promoção de maior estabilidade no conjunto

cimento-enxerto ósseo. Por fim, sugeriram que a fratura periprotética, que é uma complicação

freqüente nas revisões com enxerto impactado, pode ser evitada com boa exposição operatória, o

que diminui os esforços torsionais, e com o uso de cabos, fios de cerclagem ou enxerto estrutural.

42

2.OBJETIVOS

43

2. OBJETIVOS

2.1. Geral

Comparar os resultados das avaliações clínicas e radiográficas das revisões de

artroplastias femorais com enxerto impactado, haste polida e em cunha, técnica Exeter, em

pacientes operados pelo grupo de Cirurgia do Quadril da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo.

2.2. Específicos

1. Descrever o perfil de pacientes submetidos à técnica de revisão Exeter, to-

mando como referência: idade, sexo, lado, existência e tipo de fratura no pré ou pós-

operatório ou luxação no pós-operatório.

2. Comparar os achados clínicos (dor, marcha e mobilidade) e radiográficos

pré-operatórios (avaliações de Paprosky femoral, Gustilo-Pasternak femoral), com resultados

clínicos e radiográficos do pós-operatório de pacientes submetidos à técnica de revisão Exe-

ter, com acompanhamento mínimo de dois anos.

44

3.CASUÍSTICA E MÉTODOS

45

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1. Casuística

Esta pesquisa, protocolada sob o número 094/05 no Comitê de Ética e Pesquisa

(CEP) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Anexo 1), teve como popu-

lação 216 pacientes com soltura de prótese de quadril submetidos à revisão no período de de-

zembro de 1994 a agosto de 2006, no Grupo de Quadril do Pavilhão “Fernandinho Simonsen”

da Santa Casa de São Paulo.

Somente foram incluídos os pacientes submetidos a revisão femoral com uso

de enxerto ósseo; por esse motivo, excluíram-se 48 pacientes que sofreram apenas revisão a-

cetabular, 5 por revisão femoral sem enxerto, 12 por perda de acompanhamento, 9 por evolu-

ção menor que 24 meses, 11 por infecção pós-operatória, 2 por óbito com menos de 24 meses

de evolução e 11 cujos acetábulos apresentavam evidências radiográficas de soltura. A partir

dessas exclusões, a amostra ficou constituída de 118 pacientes.

3.2. Método

3.2.1. Protocolo de avaliação pré e pós-operatória e técnica cirúrgica

Nossos pacientes submetidos à artroplastia são acompanhados rotineiramente

no ambulatório com retornos periódicos, quando são avaliados por critérios clínicos e radio-

gráficos. O diagnóstico de algum motivo que indique necessidade da troca da prótese, como,

por exemplo, soltura ou desgaste, leva o paciente a realizar exames pré-operatórios de rotina,

avaliação clínica e anestésica e assim que está liberado para o procedimento ortopédico, o pa-

ciente entra na programação cirúrgica do grupo.

46

Como rotina do serviço de anestesiologia, os pacientes são submetidos à anes-

tesia peridural contínua associada à anestesia geral. Os doentes são posicionados em decúbito

lateral. A via de acesso de eleição foi a posterior em 112 cirurgias, osteotomia extendida em

cinco e osteotomia trocantérica em um.

Todos os pacientes foram submetidos à revisão femoral, com reconstrução do

estojo ósseo com enxerto impactado, uso de hastes polidas com formato em cunha (Exeter®),

cimentação de terceira geração, técnica Exeter3.

Com objetivo de diminuir o tempo operatório, melhorar a qualidade da recons-

trução femoral obtida, otimizar o uso do material de implante e principalmente prever e pre-

venir complicações intra-operatórias, todos as cirurgias foram planejadas pré-

operatoriamente.

O ato cirúrgico consiste na via de acesso, retirada dos componentes femoral e

acetabular que exigiam troca, reconstrução do estojo femoral com telas metálicas, quando ha-

via grande perda do estoque ósseo e modificação da sua forma original. Para reconstituir bio-

logicamente o novo canal femoral, enxerto homólogo foi colocado e impactado gradualmente

(anexo 3). Para garantir impactação eficiente, a porção distal do canal femoral foi ocluída com

um tampão (bone-plug) que faz conexão com um fio guia que centraliza os impactores. Os

impactores têm o formato da prótese original, porém discretamente mais largos, o que permite

uma camada de cimento ortopédico de 2 mm de espessura (anexo 4). Enxerto ósseo moído

proveniente de banco de tecidos foi impactado vigorosamente e a cimentação retrógrada de

terceira geração foi utilizada. As hastes Exeter polidas em cunha, com centralizador distal,

foram introduzidas.

47

3.2.2. Protocolo para coleta de dados

O protocolo de avaliação da técnica Exeter foi padronizado pelo Grupo de Ci-

rurgia do Quadril do Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de São Paulo (Anexo 2).

Das informações constantes do referido protocolo, interessaram para análise, neste estudo, os

dados relativos à avaliação clínica e radiográfica pré-operatória; os motivos da indicação para

cirurgia; os procedimentos e avaliações intra-operatórios e as avaliações pós-operatórias.

As avaliações clínicas incluíram a classificação de D'Aubignè e Postel53, modi-

ficada por Charnley54 para dor, marcha e mobilidade, incluindo critérios alfabéticos A, B e C

(Anexo 2) .

Nas avaliações pré-operatórias, foram realizadas radiografias nas incidências

frente da pelve e perfil do lado acometido e interessou avaliar presença de lise endosteal, de-

feito cortical, fratura do cimento (nas respectivas regiões de Gruen110), fratura periprotética e

stress shielding.

A técnica radiográfica foi padrão do serviço de ortopedia com distância de 1

metro entre o chassi e a ampola de raios X.

Escolheram-se as classificações de Gustilo e Pasternak48 e de Paprosky para as

avaliações intra-operatórias, pois contribuem para entender a gravidade estrutural da lesão, e

posteriormente correlacioná-las com o tamanho da reconstrução, a quantidade de enxerto uti-

lizada, as complicações associadas ao procedimento e a avaliação dos dados pós-operatórios.

De acordo com a gravidade, na classificação de Gustilo e Pasternak, os pacientes são distribu-

ídos nos tipo I, II, III e IV e na classificação de Paprosky, nos graus: 1, 2A, 2B, 2C e 3. Esses

critérios estão descritos no Anexo 2.

Os dados intra-operatórios incluíram: componentes revisados, qualidade do os-

so, o tipo de componente femoral removido, materiais utilizados na reconstrução femoral (te-

48

las, cerclagem, entre outros), classificação da qualidade da pressurização do cimento, fraturas

intra-operatórias e informações sobre as próteses utilizadas.

As avaliações clínicas e radiográficas pós-operatórias foram realizadas 30 dias,

três, seis, 12 e 24 meses após a cirurgia. No período pós-operatório também foi avaliada even-

tual presença de luxação, recidiva de luxação, além da integração do enxerto, ocorrência de

óbito, presença de espessamento cortical e de acomodação de haste. A integração do enxerto,

foi definida como a formação de cortical onde havia defeito observado nas radiografias pré-

operatórias e confirmada durante a cirurgia e que foi preenchida por enxerto, assim como apa-

recimento de trabeculado típico das regiões metafisárias e medularização nas regiões diafisá-

rias à semelhança da estrutura óssea normal. A não integração foi definida como a ausência

dos critérios anteriormente descritos e nos casos em que foi impossível visibilizar as regiões

preenchidas por enxerto pela presença de telas ou outro material de síntese classificamos a

integração como duvidosa. A acomodação da haste em relação ao cimento foi medida na rela-

ção do ombro da prótese femoral com o cimento que recobre a região, isto em radiografias

seriadas; quando não havia cimento que permitisse avaliação, foi medida a acomodação da

haste, pela sua extremidade distal, dentro do centralizador. A estabilidade de todo o conjunto,

haste, cimento e enxerto, foi avaliada quanto à mudança de posição, conforme comparação

com as radiografias do pós-operatório imediato. Por fim, procurou-se verificar a associação

entre esses resultados radiográficos e a avaliação clínica.

3.2.3. Análise estatística dos dados

Os resultados foram descritos como freqüências absolutas e relativas, quando

se tratava de dados demográficos e de avaliações pré e pós-operatórias. A idade e o tempo de

49

acompanhamento foram descritos com uso de medidas resumo (médias, medianas, desvio pa-

drão, mínimo e máximo).

As medidas de dor, marcha e mobilidade no pós-operatório foram comparadas

entre os sexos com o uso do teste de Mann-Whitney. O teste de razão de verossimilhança foi

utilizado para verificar associação dessas medidas com a indicação da artroplastia de revisão.

A comparação entre pré e pós-operatório quanto às medidas de dor, marcha e mobilidade foi

realizada por meio do uso do teste de Wilcoxon pareado. Foram também calculadas as corre-

lações de Spearman entre dor, marcha e mobilidade com as demais medidas para se verificar

se houve diferença no pré e no pós-operatório (fontes consultadas).

Foi adotado nível de significância de 95% (p < 0,05).

Para a avaliação dos resultados e sua correlação com dados pré e intra-

operatórios, adotou-se, a partir da classificação de D'Aubignè-Postel para dor, marcha e mobi-

lidade, critério descrito na Tabela 1.

Tabela 1. Critério de avaliação clínica de dor marcha e mobilidade, utilizado neste estudo

Classificação de D'Aubignè-Postel Resultado considerado

5-6 Bom

3-4 Regular

1-2 Ruim

50

4.RESULTADOS

51

4. RESULTADOS

4.1. Resultados descritivos pré-operatórios

4.1.1. Sexo, idade, lado e tempo de acompanhamento

Conforme dados constantes na Tabela 2, na composição da amostra predomi-

naram mulheres (60,2%) em relação aos homens (39,8%). Quanto à idade, os pacientes esta-

vam num intervalo compreendido entre 25 e 84 anos, sendo a média de 62,5 anos. Na verifi-

cação quanto ao quadril, 65 pacientes (55,1%) foram acometidos do lado direito e 53 (44,9%),

do lado esquerdo. Nesta amostra, o tempo de acompanhamento variou de 24 meses na avalia-

ção mínima, com média de 70,41, máxima de 134 meses.

52

Tabela 2. Resultados descritivos pré-operatórios, quanto a sexo, idade, lado e tempo de a-companhamento

Variáveis Resultados n %

Sexo Homens 47 39,8% Mulheres 71 60,2% Total 118 100,0% Idade Mínima 25 Máxima 84 Média + desvio padrão 62,5 + 13,53 Lado Direito 65 55,1% Esquerdo 53 44,9% Total 118 100,0% Acompanhamento Mínimo 24 meses Máximo 134 meses Media 72 meses

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.1.2. Indicação da artroplastia de revisão

Na Tabela 3, são apresentados os achados relativos aos motivos que levaram à

indicação da revisão da artroplastia de quadril. A esse respeito, os resultados indicam predo-

mínio da soltura dos dois componentes em 58 pacientes (49,2%), seguida de infecção em 26

pacientes (22%) e de soltura do componente femoral em 17 pacientes (14,4%). Em 16 situa-

ções (13,6%) em que a indicação de revisão foi soltura acetabular, os componentes femorais

com hastes em monobloco foram trocados por apresentarem cabeça riscada (tipo Charnley),

por mal posicionamento do componente femoral, alongamento do membro ou porque o Servi-

ço não teve disponível as cabeças para a troca nas hastes modulares.

53

Tabela 3. Distribuição da amostra segundo a indicação da revisão

Indicação da revisão Resultados

Soltura dos dois componentes 58 49,2% Infecção 26 22,0% Soltura femoral 17 14,4% Soltura acetabular 16 13,6% Fratura da prótese femoral 1 0,8%

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.1.3. Avaliação pré-operatória segundo critérios de D’Aubigné e

Postel, quanto à dor, marcha e mobilidade

Nos períodos imediatamente anteriores às cirurgias, 107 pacientes (90,7%) a-

presentavam queixa de dor, que variava de um a três conforme os critérios de D’Aubigné e

Postel e 11 pacientes (9,3%) restantes foram classificados como quatro. Quanto à marcha no

mesmo período, 109 pacientes (91%) situavam-se entre um e três, ao passo que, na mobilida-

de, 92 pacientes (80%) foram graduados entre três e cinco (Tabela 4).

54

Tabela 4. Distribuição da amostra segundo critérios propostos por D’Aubigné e Postel na a-valiação pré-operatória

Variáveis Resultados n %

Dor 1 17 14,4% 2 44 37,3% 3 46 39,0% 4 11 9,3% 5 0 06 0 0Total 118 100,0% Marcha 1 34 28,8% 2 49 41,5% 3 26 22,0% 4 7 5,9%5 2 1,7%6 0 0Total 118 100,0% Mobilidade 1 11 9,3% 2 9 7,6%3 21 17,8% 4 41 34,7% 5 30 25,4% 6 6 5,1%Total 118 100,0%

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.1.4. Classificações de Paprosky e Gustilo-Pasternak de lesões ós-

seas pré-operatórias

Como revelam os dados expostos na Tabela 6, tomando-se como referência os

parâmetros estabelecidos por Paprosky, observamos 13 (11,0%) pacientes no grau 1, 50

(42,4%) pacientes enquadrados na escala de graduação 2A, 14 e 13 (11%) pacientes respecti-

vamente nos graus 2B e 2C e, no grau 3, 28 (23,7%) pacientes.

Por outro lado, quando o processo avaliativo baseou-se na classificação formu-

lada por Gustilo-Pasternak, o grau I teve a inclusão de 2 pacientes, representando 1,7% dos

55

casos, no grau II observamos 42 pacientes (35,6%), no III 47 pacientes (39,8%) e restando 27

pacientes (22,9%) classificados como grau IV.

Tabela 5. Distribuição dos pacientes conforme as classificações de Paprosky e

de Gustilo-Pasternak

Variáveis Resultados Paprosky N % 1 13 11,0% 2A 50 42,4% 2B 14 11,9% 2C 13 11,0% 3 28 23,7% Total 118 100,0% Gustilo-Pasternak I 2 1,7%II 42 35,6% III 47 39,8% IV 27 22,9% Total 118 100,0%

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.2. Resultados descritivos intra-operatórios

4.2.1. Via de acesso cirúrgico

O acesso posterior foi escolhido em 112 operações (94,9%). Em cinco casos de

hastes não cimentadas, optou-se por osteotomia extendida e em um paciente foi utilizada a via

lateral com osteotomia do trocanter maior (Tabela 5).

56

Tabela 6. Distribuição dos pacientes segundo vias de acesso cirúrgico

Vias de acesso Resultados Osteotomia extendida 5 4,2% Lateral com osteotomia trocantérica 1 0,8% Posterior 112 94,9% Total 118 100,0%

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.2.2. Dados quanto a fraturas femorais intra-operatórias

Dos 118 pacientes submetidos à cirurgia de revisão, observamos a ocorrência

de fraturas femorais no intra-operatório, em sete ocasiões, que correspondendo a 5,93% dos

operados.

4.3. Resultados descritivos pós-operatórios

4.3.1. Dor, marcha e mobilidade

As avaliações relativas à condição dos pacientes no pós-operatório foram reali-

zadas após mínimo de 24 e máximo 134 meses de acompanhamento e estão relacionadas na

Tabela 6. Quanto à dor, 114 (96,6%) pacientes apresentavam-se no grau 6, três (2,5%) no

grau 5 e apenas um (0,8%) foi classificado no grau 3. Em paralelo, na avaliação da marcha, 97

(82,2%) dos doentes estavam entre 5 e 6, 17 (14,4%) entre os graus 3 e 4 e 4 (3,4%) no grau

2. Nesse indicador, não houve doente no grau 1. Quanto à classificação alfa numérica de

Charnley, 61 (51,7%) encontravam-se no nível A; 35 (29,7%) no B e 22 (18,6%) foram avali-

ados no nível C.

No quesito mobilidade, o padrão de distribuição foi mantido com mais de 90%

dos doentes entre 5 e 6, 6% no grau 4 e os dois restantes estavam divididos nos graus 1 e 3

(Tabela 7).

57

Tabela 7. Distribuição da amostra segundo critérios propostos por D’Aubigné e Postel, modi-ficados por Charnley, na avaliação pós-operatória para dor marcha e mobilidade

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

Dor N % 1 0 02 0 03 1 0,8%4 0 05 3 2,5%6 114 96,6% Total 118 100,0% Marcha 1 0 02 4 3,4%3 3 2,5%4 14 11,9% 5 55 46,6% 6 42 35,6% Total 118 100,0% Mobilidade 1 1 0,8%2 0 03 1 0,8%4 7 5,9%5 52 44,1% 6 57 48,3% Total 118 100,0% Charnley

A 61 51,7% B 35 29,7% C 22 18,6%

58

4.3.2. Complicações pós-operatórias

No que se refere a complicações pós-operatórias, foram encontrados os seguin-

tes resultados: três pacientes (2,5%) apresentaram fratura, quatro (3,4%) foram a óbito por

motivos alheios ao procedimento cirúrgico (mais de 24 meses de evolução), nove (7,6%) a-

presentaram luxação posterior e dois (1,7%) luxação anterior (Tabela 8).

Tabela 8. Distribuição das complicações dos pacientes submetidos à revisão femoral de acor-do com os achados pós-operatórios

Complicações Período pós-operatório mínimo 24 meses

Fratura 3 2,5% Óbito 4 3,4% Luxação

Posterior 9 7,6% Anterior 2 1,7%

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.3.3. Avaliação radiográfica

Os achados radiográficos pós-operatórios dos pacientes, descritos na Tabela 9,

foram os seguintes: quanto à acomodação da haste, 28 (23,7%) tiveram acomodação de 1 mm,

18 (15,3%) acomodação de 2 mm e 13 (11,0%) acomodação de 3 mm ou mais. Não foi verifi-

cada acomodação da haste em 50% dos pacientes. A integração femoral esteve presente em

115 pacientes (97,5%) e foi duvidosa em 3 casos (2,5%).

59

Tabela 9. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os achados radiográficos nas avaliações pós-operatórias

Variáveis Pós-operatório 24 meses n = 118

Acomodação da haste Ausente 59 50,0% 1 mm 28 23,7% 2 mm 18 15,3% > 3 mm 13 11,0%

Integração femoral Duvidosa 3 2,5% Integrado 115 97,5%

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.4. Resultados gerais: descrição e análise inferencial

4.4.1. Dor, marcha e mobilidade no pré e pós-operatório

Na Tabela 10, estão comparados e descritos os achados relativos aos resultados

da avaliação dos pacientes para dor, marcha e mobilidade no período pré-operatório e, no mí-

nimo, 24 meses após a operação, conforme classificação de D'Aubignè-Postel, modificado por

Charnley.

60

Tabela 10. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os acha-dos da avaliação comparativa pré-operatória e pós-operatória, conforme a classi-ficação de D'Aubignè-Postel, modificada por Charnley

Classificação de Avaliação D'Aubignè-Postel, modificado Charnley

Pré-operatória pós-operatória

Dor 1 17 14,4% 0 0 2 44 37,3% 0 0 3 46 39,0% 1 0,8% 4 11 9,3% 0 0 5 0 0 3 2,5%6 0 0 114 96,6%

Total 118 100% 118 100% p < 0,001

Marcha 1 34 28,8% 0 0 2 49 41,5% 4 3,4% 3 26 22,0% 3 2,5% 4 7 5,9% 14 11,9%5 2 1,7% 55 46,6%6 0 0 42 35,6%

Total 118 100% 118 100% p < 0,001Mobilidade

1 11 9,3% 1 0,8% 2 9 7,6% 0 03 21 17,8% 1 0,8% 4 41 34,7% 7 5,9% 5 30 25,4% 52 44,1% 6 6 5,1% 52 48,3%Total 118 100% 118 100%% p < 0,001

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

As medidas pré-operatórias de dor, marcha e mobilidade estão correlaciona-

das: conforme mostra a Tabela 11, quanto melhor o resultado dor, melhores a marcha e mo-

bilidade (p < 0,001).

61

Tabela 11. Correlação de Spearman entre as medidas no pré-operatório

Correlação Dor pré-operatória Marcha pré-operatória Marcha pré-operatória r 0,706

p < 0,001Mobilidade pré-operatória r 0,501 0,410 p < 0,001 < 0,001 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.4.2. Dor pós-operatória em relação a sexo e idade

Com relação à dor, 117 pacientes (99,2%) apresentaram bom desempenho na

avaliação de 24 meses, sendo que apenas um foi classificado como regular. Os resultados fi-

nais com relação à dor foram semelhantes para homens e mulheres, não se detectando qual-

quer associação entre esse indicador e a idade (Tabela 12).

Tabela 12. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resul-tados finais para dor, conforme sexo e idade

Variáveis Resultado Bom n = 117

Regular n = 1

Sexo Feminino 70 59,4% 1 0,8% Masculino 47 39,8% 0 0

p = 0,534Idade

Média 65 72 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.4.3. Dor pós-operatória em relação ao motivo da revisão

Apenas um paciente na avaliação do critério dor foi classificado como regular;

neste, a indicação cirúrgica na época fora soltura asséptica acetabular. Os outros pacientes es-

tavam classificados como bons (Tabela 13).

62

Tabela 13. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resul-tados finais para dor, conforme a indicação para revisão

Dados da indicação operatória Resultado Estatística Bom n = 117

Regular n = 1

Indicação Fratura periprotética 1 0,8% 0 0 Infecção 26 22,0% 0 0 Soltura asséptica acetabular 15 12,8% 1 0,8% Soltura asséptica femoral 17 14,4% 0 0 Soltura asséptica de ambos 58 49,2% 0 0 p = 0,542

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.4.4. Dor pós-operatória em relação aos critérios de Paprosky e

Gustilo-Pasternak

Os defeitos ósseos pré-operatórios conforme os critérios preconizados por Pa-

prosky indicaram que apenas um caso classificado como 2C foi regular, enquanto os 117 res-

tantes foram considerados bons. Fato semelhante ocorreu quando se levou em consideração os

resultados da classificação segundo Gustilo-Pasternak, quando um paciente, classificado co-

mo grau III, foi regular (Tabela 14).

Tabela 14. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resul-tados finais para dor, conforme os critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak

Lesão pré-operatória Resultado Análise estatísticaBom (n = 117)

Regular (n =1)

Classificação de Paprosky 1 13 11,0% 0 02A 50 42,4% 0 02B 14 11,9% 0 02C 12 10,2% 1 0,8% r = -0,086 3 28 23,7% 0 0 p = 0,352

Classificação de Gustilo-Pasternak I 2 1,7% 0 0 II 41 35,0% 0 0III 47 39,4% 1 0,8% r = -0,104 IV 27 23,1% 0 0 p = 0,264

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

63

Os resultados da avaliação pela classificação de Gustilo-Pasternak estão correlacio-

nados com a classificação de Paprosky de acordo com o teste de Spearman (r = 0,775; p < 0,001).

4.4.5. Dor pós-operatória e avaliação radiográfica pós-operatória

Nas avaliações radiográficas pós-operatórias (Tabela 15), quanto à integração

femoral, 117 pacientes evidenciaram bom resultado em relação à dor; desses, 115 apresenta-

vam integração do enxerto, enquanto em dois esta era duvidosa. Apenas um doente foi classi-

ficado como tendo dor regular, e neste caso, a integração foi duvidosa.

Em relação à acomodação da haste femoral, 117 casos estavam classificados

como bons e apenas um como regular; neste caso, não se constatou acomodação da haste.

Tabela 15. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resulta-dos finais para dor, conforme os dados das avaliações radiográficas pós-operatórias

Resultado Análise estatísticaBom (n = 117)

Regular (n = 1)

Integração femoral duvidosa 2 1,6% 1 0,8% r = - 0,275 Integrado 115 97,5% 0 0 p = 0,003

Acomodação da haste Não 58 49,2% 1 0,8% r = 0,175 1 mm 28 23,7% 0 0 p = 0,058 2 mm 18 15,3% 0 0 > 3 mm 13 11% 0 0

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

64

4.4.6. Marcha pós-operatória em relação a sexo e idade

Com relação à marcha, 97 (82,2%) pacientes apresentaram resultados bons e

17 (14,4%) obtiveram resultados regulares, enquanto que os demais quatro (3,4%) tiveram

resultados ruins. De forma coerente com o que se constatou em outros indicadores, também

nesse caso não houve diferenças entre os resultados no que concerne ao sexo e à idade dos

pacientes (Tabela 16).

Tabela 16. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resulta-dos finais para marcha, conforme sexo e idade

Variável Resultado Análise estatística Bom n = 97

Regular n = 17

Ruim n = 4

Sexo Feminino 57 48,3% 10 8,5% 4 3,4% Masculino 40 33,9% 7 5,9% 0 0 p = 0,177

Idade r = -0,131

Média + DP 62,5+14,3 66,0+11,7 56,1+12,7 p = 0,157 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.4.7. Marcha pós-operatória em relação ao motivo da revisão

Quando se confrontou o motivo da indicação para cirurgia com o resultado da

avaliação da marcha com, no mínimo de 24 meses de pós-operatório (Tabela 17), verificou-se

predominância dos casos bons (82,4%) e regulares (14,3%). Vale acrescentar que 21 casos

revisados por motivo de infecção foram graduados como bons; no mesmo grupo, houve cinco

casos regulares. Dos quatro casos classificados como ruins, dois tiveram na indicação da revi-

são apenas soltura acetabular, como se explicita na tabela abaixo.

65

Tabela 17. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resul-tados finais para marcha, conforme a indicação para revisão

Dados da indicação Resultado Análise estatísticaoperatória Bom

n = 97Regular n = 17

Ruim n = 4

Indicação Fratura periprotética 1 0,8% 0 0 0 0 Infecção 21 17,8% 5 4,2% 0 0 Soltura acetabular 14 11,9% 0 0 2 1,6% Soltura femoral 14 11,9% 2 1,6% 1 0,8% Soltura de ambos 47 40% 10 8,5% 1 0,8% p = 0,432

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.4.8. Marcha pós-operatória em relação aos critérios de Paprosky e

Gustilo-Pasternak

Quando se avaliou o desempenho dos pacientes referentes à marcha, a partir de

critérios preconizados por Paprosky, classificamos entre bons resultados 46 pacientes com

lesões do tipo 2A, 19 do tipo 3 e 13 do tipo 2B, constituindo a maioria, classificamos entre

resultados regulares, seis pacientes tipo 3, quatro pacientes 2A e 2C, Quatro pacientes foram

classificados como resultados ruins, sendo que três apresentavam lesão 3 e um 2C.

Aplicando-se os parâmetros de Gustilo-Pasternak aos pacientes classificados

como bons quanto à marcha, constatou-se que 39 situavam-se no grau III e 38 no grau II, se-

guidos pelo grau IV em 18 casos. No grupo avaliado como de evolução regular, houve sete no

grau IV, seis no grau III e Quatro no grau II. Quatro casos evoluíram como ruins e estavam

divididos entre os graus III e IV (Tabela 18).

66

Tabela 18. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resulta-dos finais para marcha, conforme os critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak

Lesão pré-operatória Resultado Análise estatísticaBom (n = 97)

Regular (n = 17)

Ruim (n = 4 )

Paprosky 1 11 9,3% 2 1,6% 0 02A 46 39% 4 3,4% 0 0 2B 13 11% 1 0,8% 0 0 2C 8 6,8% 4 3,4% 1 0,8% r = -0,145 3 19 16,1 6 5,1% 3 2,5% p = 0,118

Gustilo-Pasternak I 2 1,6% 0 0 0 0II 38 32,2% 4 3,4% 0 0 III 39 33,0% 6 5,1% 2 1,6% r = -0,170 IV 18 15,2% 7 5,9% 2 1,6% p = 0,066

4.4.9. Marcha pós-operatória em relação à avaliação radiográfica

Na avaliação radiográfica da incorporação do enxerto, houve 115 integrados:

destes 97 apresentavam marcha boa, 15 regular e três ruim; dos três casos que apresentavam

integração duvidosa, dois evidenciaram marcha regular e um ruim.

Quanto à acomodação da haste, 59 não afundaram, sendo que 48 evidenciaram

boa marcha, sete em nível regular e 4 tinham marcha ruim. Das hastes que migraram 1mm, 24

apresentavam marcha boa e quatro regular, enquanto que, nas migrações de 2 mm, verifica-

ram-se 14 bons resultados e quatro regulares. Finalmente, quando à acomodação da haste foi

de 3mm ou mais, 11 pacientes demonstraram boa marcha e dois marcha regular (Tabela 19).

67

Tabela 19. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com a avalia-ção radiográfica após mínimo de 24 meses pós-operatório em relação à marcha

Resultado Análise estatística Pós-operatória Bom

(n = 97) Regular (n = 17)

Ruim (n = 4)

Incorporação do enxerto Após 24 meses 97 82,2% 15 12,7% 3 2,5% Duvidosa 0 0 2 1,6% 1 0,8%

r = -0,266 Acomodação da haste p = 0,004

Não 48 40,6% 7 5,9% 4 3,4% 1 mm 24 20,3% 4 3,4% 0 0 2 mm 14 11,8% 4 3,4% 0 0 r = 0,124 > 3 mm 11 9,3% 2 1,6% 0 0 p = 0,182

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.4.10. Mobilidade pós-operatória em relação a sexo

Quando se confrontou a mobilidade em relação à variável sexo, dos 109 paci-

entes classificados que revelaram boa mobilidade, 66 eram mulheres e 43 homens; os oito que

revelaram mobilidade regular dividiram-se igualmente entre homens e mulheres; o único caso

de mobilidade ruim era do sexo feminino (Tabela 20).

Tabela 20. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resulta-dos finais para mobilidade, conforme sexo e idade

Resultado Análise estatística Bom (n = 109)

Regular (n = 8)

Ruim (n = 1)

Sexo Feminino 66 55,9% 4 3,4% 1 0,8% Masculino 43 36,4% 4 3,4% 0 0 p = 0,963

Idade r = 0,123

Média + DP p 0,186 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

68

4.4.11. Mobilidade pós-operatória e motivo da revisão

Quando se avaliou a mobilidade pós-operatória em função da indicação para ci-

rurgia, detectou-se que a soltura asséptica de ambos os componentes prevaleceu nos casos clas-

sificados como bons (52 pacientes) e nos regulares (seis pacientes). Além disso, encontraram-se

26 doentes com evolução satisfatória em que a causa da revisão foi infecção e, no único caso de

evolução insatisfatória, a indicação decorreu de soltura asséptica acetabular (Tabela 21).

Tabela 21. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resul-tados finais para mobilidade, conforme a indicação para revisão

Dados da indicação operatória

Resultado Análise estatística

Bom (n = 109)

Regular (n = 8)

Ruim (n = 1)

Indicação Fratura periprotética 1 0,8% 0 0 0 0 Infecção 26 22,0% 0 0 0 0 Soltura asséptica acetabular 15 12,7% 0 0 1 0,8% Soltura asséptica femoral 15 12,7% 2 1,6% 0 0 p = 0,401 Soltura asséptica de ambos 52 44,0% 6 5,1% 0 0 Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

4.4.12. Mobilidade pós-operatória em relação aos critérios de Pa-

prosky e Gustilo-Pasternak

Conforme se observa na Tabela 22, quando se tomou como fundamento da ava-

liação a Classificação de Paprosky, no grau 1, ficaram 14 pacientes, um com mobilidade regular

e treze com boa mobilidade, no grau 2A, em que se concentrou a maioria, houve 48 com bons

resultados e dois regulares. Além desses, 14 bons resultados foram encontrados no grau 2B, 13

no grau 2C, sendo 12 com boa mobilidade e o único caso com mobilidade ruim da série, final-

mente o grau 3, que concentra 22, classificados como bons e cinco como regulares. Quando se

avaliou o desempenho conforme a tabela classificatória de Gustilo-Pasternak, identificou-se

69

maior freqüência de casos bons nos graus II e III, com 41 e 46 pacientes respectivamente, sete

casos regulares estavam no grau IV e o caso com mobilidade ruim foi do grau III, os dois paci-

entes classificados como grau I apresentaram boa evolução na mobilidade (Tabela 22).

Tabela 22. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com os resul-tados finais para mobilidade, conforme os critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak

Lesões pré-operatórias Resultado Análise estatística

Bom (n = 109)

Regular (n = 8)

Ruim (n = 1)

Classificação de Paprosky 1 13 11,0% 1 0,8% 0 02A 48 40,6% 2 1,6% 0 0 2B 14 11,8% 0 0 0 0 2C 12 10,1% 0 0 1 0,8% r = -0,069 3 22 18,6% 5 4,2% 0 0 p = 0,455

Classificação de Gustilo-Pasternak I 2 1,6% 0 0 0 0II 41 34,7% 1 0,8% 0 0 III 46 38,9% 0 0 1 0,8% r = -0,178 IV 20 16,9% 7 5,9% 0 0 p = 0,054

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

No que concerne aos resultados da avaliação radiográfica em relação com a

mobilidade, merecem relevo os seguintes achados: dos 115 pacientes com integração do en-

xerto femoral, 108 apresentavam boa mobilidade e sete mobilidade regular, os três restantes,

em que a integração foi duvidosa, foram classificados, como: bom, regular e ruim.

Quando comparamos acomodação da haste com mobilidade, apresentaram

bons resultados 52 pacientes sem acomodação, 28 pacientes até 1mm, 17 pacientes até 2mm e

12 pacientes com mais de 3mm de afundamento, nos categorizados como regular observamos

seis pacientes sem afundamento, um com afundamento até 2mm e um com afundamento aci-

ma de 3 mm, já nos classificados como resultado ruim quanto a mobilidade, tivemos apenas

um doente e este não evidenciava afundamento da haste femoral (Tabela 23).

70

Tabela 23. Distribuição dos pacientes submetidos à revisão femoral de acordo com a avalia-ção radiográfica após mínimo de 24 meses pós-operatório em relação à mobilida-de

Dados das avaliações pós-operatórias

Resultado Análise estatística

Bom (n = 109 )

Regular (n = 8)

Ruim (n = 1)

Incorporação do enxerto Após 24 meses 108 91,5% 7 5,9% 0 0 Duvidosa 1 0,8% 1 0,8% 1 0,8% r = -0,144

p = 0,120 Acomodação da haste

Não 52 44,0% 6 5,1% 1 0,8% 1 mm 28 23,7% 0 0 0 0 r = 0,094 2 mm 17 14,4% 1 0,8% 0 0 p = 0,310 > 3 mm 12 10,1% 1 0,8% 0 0

Fonte: SAME Santa Casa São Paulo

71

5.DISCUSSÃO

72

5. DISCUSSÃO

Neste capítulo, são discutidos os resultados clínicos e radiográficos pré, intra e

pós-operatórios, que permitem inferir acerca da evolução dos pacientes mediante emprego da

técnica Exeter de revisão de quadril, nos indicadores dor marcha e mobilidade, segundo pa-

râmetros definidos por D’Aubigné e Postel modificados por Charnley. A seguir, apresentam-

se comentários sobre o perfil dos pacientes no que concerne à idade, sexo e outras informa-

ções pré-operatórias.

Na análise do perfil dos pacientes, o critério idade era o que mais nos parecia

capaz de levar a diferenças nos resultados, entretanto isso não foi confirmado nesta amostra.

Além disso, a despeito de a amostra ter sido formada predominantemente por mulheres

(60,2%), os dados descritivos pré, intra e pós-operatórios não evidenciaram diferença signi-

ficativa por influência da variável sexo, e tampouco com relação à idade. Vale chamar a a-

tenção para os estudos de Böhm e Bischel94,102 que afirmam não ter havido diferença na inte-

gração dos enxertos quando levaram em consideração idade, sexo, peso corporal, número de

cirurgias prévias, presença de diabete, nem uso de cortisona, antiinflamatórios, álcool ou fu-

mo. Este resultado pode ser explicado se considerarmos que a técnica de revisão foi aplica-

da igualmente independente do gênero e que a substituição articular quando alcança o equi-

líbrio mecânico minimiza os efeitos negativos da degeneração articular permitindo função

próxima do normal, independente das características demográficas. É interessante ressaltar

que, apesar da importância desse achado, ainda é raro observar atenção especial a estes da-

dos na literatura especializada.

Quanto às informações mais relevantes obtidas no pré-operatório, do ponto de

vista clínico e radiológico, nossos resultados apenas confirmam o que tem sido descrito quase

de forma unânime na literatura. As causas de falha que levaram a revisão das artroplastias foram

73

em cerca de 50% das situações em função da soltura asséptica dos componentes. Vale chamar a

atenção que já nas primeiras avaliações das artroplastias se indicavam necessidade de revisão

da prótese por falha mecânica em cerca de 1% a 2%5-7 dos casos, o que em função da melhora

da análise clínica e radiográfica, atingiu até 19% dos pacientes, já as avaliações radiográficas

indicavam até 29% de casos de soltura asséptica8-12. Dohmae et al.64 confirmam os achados

acima descritos, referindo que as atroplastias primárias apresentam taxas de falha que chega a

29% em acompanhamentos que oscilam de 2,1 a 8,1 anos. Já os estudos de Retpen et al.22 , que

avaliaram artroplastias revisadas uma e duas vezes, comprovaram que em qualquer dessas situ-

ações sempre predomina a soltura asséptica.

Esses resultados não surpreendem e são verificados no cotidiano da prática do cirurgião

de quadril.

Quando usamos e comparamos as Classificações de Paprosky e Gustilo-

Pasternak para perda do estoque ósseo, buscávamos encontrar, se havia diferença, qual das du-

as seria mais fidedigna em relação a antecipar resultados, porém observamos que ambas são

correlatas e que os graus, desde o mais benigno ao que descreve lesão mais grave, em cada clas-

sificação, acaba por corresponder a resultado pós-operatório semelhante. Logo quando bem a-

plicadas Gustilo-Pasternak e de Paprosky oferecem os mesmos subsídios ao cirurgião ortopedis-

ta.

Quando falamos de complicações intra-operatórias, consideramos muito im-

portantes os achados descritos por Mallory25 na revisão de literatura, que chama a atenção pa-

ra deficiência óssea no fêmur proximal resultado da osteólise secundária a soltura da prótese e

deixa claro que a realização da via de acesso, a remoção do cimento, a escolha da melhor téc-

nica para suprir a grande perda óssea, são grandes desafios. Concordamos e observamos na

prática que o stress shielding, citado pelo autor, corresponde a um envelope ósseo proximal

muito frágil e finaliza ressaltando que os bons resultados estão diretamente relacionados com

74

a experiência do cirurgião e com a escolha da técnica adequada para o procedimento.

Diante do que foi exposto, já é de se esperar que as cirurgias de revisão sejam

sempre difíceis e as complicações freqüentes, ressaltando que a maioria dos autores2,24,79 re-

serva o uso de enxertos impactados para as revisões mais difíceis. Roberson69, além de con-

cordar com o que foi exposto, ressalta necessidade da realização de radiografias em dois pla-

nos para definir melhor a quantidade de perda do estoque ósseo, que do nosso ponto de vista é

fundamental no planejamento pré-operatório.

Confirmam o que foi descrito até aqui, Leopold et al.2 quando descrevem em

29 revisões, seis pacientes (22%) com fratura ou perfuração intra-operatória, Pekkarinen et

al.88 que observaram nove fraturas diafisárias durante a cirurgia e seis no acompanhamento

pós-operatório (três diafisárias e três trocantéricas) em 68 quadris tratados. Concordamos com

esses autores que relatam que a alta taxa de complicações é também em função das caracterís-

ticas da técnica empregada.

No nosso ponto de vista, acertam Callaghan et al.3, Ornstein et al.97 que apesar

de terem apresentado algumas complicações, ressaltam que as falhas nas revisões diminuem

com o planejamento pré-operatório e com Gie et al.46 que são taxativos em dizer que há ne-

cessidade de instrumental adequado para a realização das revisões .

Observando estes preceitos e tendo como rotina o planejamento pré-operatório

em todos os casos, nesta nossa série observamos baixa incidência de fraturas 5,93%, que está

de acordo com os achados de Cabanela e colaboradores100, que além do planejamento preco-

niza o uso de medidas profiláticas, como o uso de cerclagem de proteção, reparação eficaz das

lesões com telas e uso de material de osteossíntese adequado para cada caso. É de particular

interesse acrescentar que a baixa incidência de fraturas confirmou-se na avaliação no pós-

operatório, o que reforça a recomendação dos cuidados referidos como prevenção de compli-

cações.

75

Não houve óbitos relacionados ao procedimento cirúrgico neste estudo.

Comparando a avaliação do pré-operatório com o período posterior à cirurgia,

os resultados indicam significativa e positiva diferença em todos os parâmetros avaliados:

com relação à dor, no pré-operatório, 90,7% dos pacientes apresentavam-se limitados com dor

incapacitante, ao passo que, no pós-operatório, 99,2% dos pacientes passaram a ser classifica-

dos como bom resultado, fato semelhante ocorreu quando avaliada marcha, onde 70,3% dos

pacientes apresentavam-se classificados como padrão ruim e que passaram, 82,2% avaliados

como resultado bom no pós-operatório, não foi diferente quando analisamos a mobilidade pré-

operatória onde 69,4% dos pacientes foram classificados como padrão regular ou ruim e no

pós-operatório, 92,4% dos pacientes foram classificados como padrão bom.

Para analisar este achado, é interessante refletir sobre as conclusões de More-

land e Bernstein47, quando mencionaram que o uso de hastes não-cimentadas carece de eficá-

cia nas revisões, e que as avaliações dos pacientes evidenciam falta de osteointegração, dor

persistente na coxa, presença de stress shielding e osteólise tardia grave17,48,49,51. Em contra-

partida, encontra-se respaldo aos resultados positivos da presente investigação no estudo de

English et al.96 quanto à dor, que mostram resultados clínicos com evolução semelhante aos

das artroplastias primárias. Vale ressaltar que Slooff et al.57 que publicou trabalho precursor

no uso de enxerto impactado e já referia esta característica da evolução.

Tampouco se evidenciou correlação entre achados radiográficos pré-

operatórios e evolução regular dos pacientes em relação à dor.

Na avaliação radiográfica pós-operatória, a atenção foi concentrada na estabi-

lidade do implante, pela medição do grau de acomodação da haste e integração do enxerto.

A acomodação da haste foi avaliada de forma criteriosa, uma vez que acredi-

tamos, em concordância com Fowler et al.4, ser a migração distal da haste femoral na manta de

cimento de fundamental importância para a transmissão de carga na parte proximal do fêmur.

76

A esse respeito, cumpre relembrar que Meding24 reporta taxas de 5,6% a 13%

de acomodação superior a 2 mm. Por sua vez, Engh et al.67 referem que acomodação da haste

maior que 2 mm em casos de próteses cimentadas indica sinal inequívoco de instabilidade,

podendo refletir piores resultados tanto das artroplastias primárias, quanto das revisões.

Outros autores21,96, todavia, sugerem que efeitos deletérios sobre a estabilidade

só devem ocorrer com acomodações maiores da haste, considerando-os positivos quando atin-

gem até 3 mm. Porém, outros estudiosos não encontraram qualquer relação entre os resultados

clínicos e à acomodação da haste108, independentemente do tipo de haste utilizada109.

Neste estudo observamos cerca de 50% dos casos sem afundamento e cerca de

40% com migração entre 1 e 2mm, achamos que mesmo quando não há acomodação da haste

mensurável, ocorre estímulo do fêmur proximal e não houve qualquer diferença estatistica-

mente significante quanto ao grau de afundamento e os resultados avaliados.

No quesito incorporação do enxerto, acreditamos que quanto mais rápida ocor-

ra, tanto melhores sejam os resultados clínicos.

Consideramos, em acordo com Gie et al.45, que há integração do enxerto

quando observamos remodelamento e realinhamento trabecular e nos casos de defeito corti-

cal, aparecimento de osso com características de osso maciço no lugar deste defeito.

A literatura15,29,55,56,59,109 aponta taxas integração de 57% a 90% em avaliações

realizadas de três a 18 meses após a cirurgia. Alguns autores encontraram taxas e tempos se-

melhantes comparando diferentes tipos de enxertos, e também considerando a utilização ou

não de cimento ósseo. Outros29 alegam que a taxa é maior e o tempo menor para incorporação

dos enxertos picados e impactados e que estes possuem propriedades únicas para reposição de

estoque ósseo no fêmur proximal. Por outro lado, Goldberg61 aponta melhor evolução clínica

para os enxertos autólogos e integração mais lenta para os homólogos, ainda que recomende

os enxertos homólogos para os casos em que há necessidade de preenchimento de grandes

77

falhas ósseas.

Finalmente, como ressaltam Morgan et al.106, o uso de enxerto impactado na

Técnica de Exeter pressupõe uma curva de aprendizagem importante e o cirurgião deve con-

siderar as numerosas variáveis a serem controladas na expectativa do sucesso clínico.

Conferimos nossa boa taxa de integração do enxerto, 97,5% dos casos, a utili-

zação dos instrumentais adequados, uso do enxerto preparado de forma homogênea e corre-

ta e respeito à técnica cirúrgica, que conferiram estabilidade mecânica ao procedimento, em

linha com, Slooff et al.75 Gross et al.95 Piccaluga et al.98 Cabanela et al.100 , entre outros.

78

6.CONCLUSÕES

79

6. CONCLUSÕES

Não houve diferença entre os doentes operados pela técnica de Exeter de acor-

do com idade, sexo ou lado operado, existência e tipo de fratura no pré ou pós-operatório ou

luxação no pós-operatório, tampouco com relação à indicação da cirurgia de revisão, com re-

lação às avaliações de dor, marcha e mobilidade.

Os resultados das avaliações de Gustilo-Pasternak e de Paprosky são correlatos.

Ocorre melhora das três principais avaliações clínicas, dor, marcha e mobilida-

de, independentemente das medidas das diferentes escalas de classificação de lesão e das ca-

racterísticas sócio-demográficas comparando-se o pré e o pós-operatório em acompanhamento

de no mínimo dois anos.

80

7.ANEXOS

81

7. ANEXOS

Anexo 1. Aprovação da pesquisa pelo Comitê em Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Ca-sa de Misericórdia de São Paulo.

82

Anexo 2. Protocolo para coleta de dados.

83

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88

89

90

Anexo 3.Radiografias

Radiografias pré e pós-operatória imediata, abril 1996

Pós-operatório 13 anos e cinco meses, formação de osso ao redor da tela.

91

Radiografias pré e pós-operatória imediata, março 1995, defeito logo distal à tela.

Pós-operatório 13 anos e um mês, formação de cortical, substituindo defeito inicial

92

Anexo 4.Instrumental

Tampão distal, com fio guia dos impactores

Martelo deslizante dos impactores

Jogo de impactores femorais

93

8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

94

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104

RESUMO

105

Resumo

Considerando a falta de consenso teórico e prático sobre técnicas e materiais no tratamento

cirúrgico da soltura de prótese de quadril, realizou-se o presente estudo, com o propósito de

descrever resultados de avaliações clínicas e radiográficas das revisões de artroplastias femo-

rais com enxerto impactado, haste polida e em cunha (técnica Exeter), em pacientes operados

pelo grupo de Cirurgia do Quadril da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. A população

compreendeu 118 pacientes com soltura de prótese de quadril submetidos à revisão entre de-

zembro de 1994 e agosto de 2006, todos pela mesma técnica e acompanhados por no mínimo

dois anos. Dados relativos à avaliação clínica e radiográfica pré-operatória, os motivos da in-

dicação para cirurgia, os procedimentos e avaliações intra-operatórios e as avaliações pós-

operatórias foram coletados. A maior parte das revisões foi realizada por motivo de soltura da

prótese (49,2%) e infecção (22,0%). As complicações pós-operatórias mais importantes foram

fratura (em 3 pacientes, ou 2,5% da amostra) e luxação posterior (9 casos, 7,6%). Integração

femoral estava presente na maioria absoluta (97,5%). Não houve diferença entre os doentes

operados de acordo com idade, sexo, lado operado, existência e tipo de fratura no pré ou pós-

operatório ou luxação no pós-operatório, tampouco com relação à indicação da revisão, com

relação às avaliações de dor, marcha e mobilidade. As medidas pré-operatórias de dor, marcha

e mobilidade estavam correlacionadas: quanto melhor o resultado para dor, melhores a mar-

cha e mobilidade (p < 0,001). Todos os pacientes tiveram melhora desses indicadores compa-

rando-se o pré com o pós-operatório (p < 0,001). Ocorre, portanto, melhora de dor, marcha e

mobilidade com a cirurgia de revisão de artroplastia, independentemente das medidas das di-

ferentes escalas de classificação de lesão e das características sócio-demográficas, comparan-

do-se o pré e o pós-operatório em acompanhamento de no mínimo dois anos.

106

ABSTRACT

107

Abstract

Considering the lack of theoretical and practical consensus concerning materials and tech-

niques used on the surgical treatment of the failure of fixation of total hip replacement, the

present study was developed in order to describe the results of clinical and radiological evalu-

ations of total hip arthroplasty surgery revision with impacted bone graft and polished tapered

stem (Exeter technique) in patients operated by the Hip Surgery Group of Santa Casa de Mi-

sericórdia de São Paulo. The study included 118 patients with failure of fixation of total hip

replacement submitted to revision between December 1994 and August 2006. The same tech-

nique was used in all cases and the minimum follow up period was of 2 years.

Data related to the clinical and radiological preoperative evaluation, the reason of surgery indi-

cations, the procedures and the intraoperative evaluations were collected. Most of the revisions

were indicated due to failure of fixation of total hip replacement, present in 99,2% of the cases

and to infection, present in 22,0% of the cases. The most important postoperative complications

were fracture (present in three patients, 2,5% of the cases) and posterior dislocation (present in 9

patients, 7,6% of the cases). Femoral integration was present in 97% of the cases.

There was no statistical difference among the operated patients concerning age, sex, operated

side, presence and kind of fracture on pre or postoperative, dislocation on postoperatory,

causes of revision indication, pain, gate and mobility.

The preoperative measures of pain, gate and mobility were correlated: patients with better re-

sults for pain had better results for gate and mobility as well (p < 0,001). All the patients had

better results for pain, gate and mobility when comparing pre and postoperative (p < 0,001).

In conclusion, the hip arthroplasty revision surgery provides an improvement of pain, gate and

mobility for patients with different lesion classifications and social-demographic characteris-

tics when comparing preoperative and postoperative follow up period of at least two years.

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