AVANCES EN ARTRITIS GOTOSA 2018€¦ · DIFERENCIAR GOTA E HIPERURICEMIA Los niveles aislados de...
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JUAN PABLO RESTREPO
INTERNISTA-REUMATÓLOGO
FARMACOECONOMISTA
AVANCES EN ARTRITIS GOTOSA
CONFLICTO DE INTERESES
� Abbott, Abbvie
� Jansen
� Schering Plough
� Novartis
� Roche
� Biopas
� Pfizer
� Lafrancol
� Sanofi-Aventis
� Procaps
� Bristol Myers Squibb
� EuroEtika
� Roemmers
IMPORTANCIA DE LA
ENFERMEDAD
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
DIFERENCIAR GOTA E
HIPERURICEMIA
� Los niveles aislados de ácido úrico por encima de 6.8 mgr/dl se considera hiperuricemia.
� Gota: son las manifestaciones clínicas de esta hiperuricemia.
No toda hiperuricemia es gota, ni toda gota tiene hiperuricemia (crisis agudas).
Restrepo JP. Rev Col Reumatol 2008; 15: 12-19.
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA POR GÉNERO
Mikuls T. Ann Rheum Dis 2005; 64: 267-272.
INCREMENTO INCIDENCIA DE GOTA
INCIDENCIA ACUMULADA A 5 AÑOS
DE GOTA
Roddy E. Arthritis Res Ther 2010; 12: 223- 234.
FISIOPATOLOGÍA
METABOLISMO ÁCIDO ÚRICO
Schlee S. Z Gerontol Geriat 2018; 51: 453-460.
EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO ÚRICO
Gabat R. J Adv Res 2017; 8: 495-511.
FISIOPATOLOGÍA
� AUMENTO EN LA SÍNTESIS DE PURINAS
� DISMINUCIÓN EN LA EXCRECIÓN DE ÁCIDO
ÚRICO
Campo C. Blood Press 2003; 12: 277-283.
CLASIFICACIÓN DE TRANSPORTADORES
DE URATO
Xu L. Oncotarget 2017; 8: 100852-100862.
TRANSPORTE RENAL DEL URATO
Abhishek A. Clin Med 2017; 17: 54-59.
REABSORCIÓN SECRECIÓN
TRANSPORTADORES DE URATO
Sidari A. Prim Care Clin Pract 2018; 45: 213-236.
FACTORES DE RIESGO PARA
HIPERURICEMIA
Dubchak N. Int J Nephrol Renovasc Dis 2010; 3: 145-166.
MEDICAMENTOS ASOCIADOS A
HIPERURICEMIA
Dubchak N. Int J Nephrol Renovasc Dis 2010; 3: 145-166.
FISIOPATOLOGÍA
Major T. Nat Rev Rheumatol 2018; 14: 341-353.
ACTIVACIÓN DEL INFLAMASOMA
Busso N. Arthritis Res Ther 2010, 12: 206-212.
ASOCIACIONES
ASOCIACIONES
� HTA
� SINDROME METABÓLICO
� DM 2
� FALLA CARDÍACA
� FALLA RENAL CRÓNICA
Gustafsson D. BMC Nephrology 2013: 14: 164- 172.
ASOCIACIÓN CON SINDROME
METABÓLICO
Choi H. Arthritis Rheum 2007; 57; 109-115.
ACCIONES RENALES DEL ÁCIDO ÚRICO
Bove M. Curr Hypertens Rep 2017; 19:95.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
James Gillray 1757-1815
PROGRESIÓN CLÍNICA
Ruoff G. Postgr Med 2016; 7: 706-715.
FASES DE GOTA
� HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA (duración hasta 20 años).
� GOTA AGUDA: monoarticular 90%, Miis, podagra: 60%.
� PERIODO INTERCRÍTICO: segundo ataque en 2 años.
� GOTA CRÓNICA: tofos, MsSs, a los 10 años primer ataque.
Restrepo JP. Rev Col Reumatol 2008; 15: 12-19.
PODAGRA
Burns C. Ther Adv Musculoskel 2012; 3: 271-286.
GOTA TOFÁCEA
Restrepo JP. Rev Col Dermatol 2011; 19: 231-236.
DIAGNÓSTICO
BURSITIS SÉPTICA
Restrepo JP. Rev Col Dermatol 2011; 19: 231-236.
IMÁGENES EN GOTA
ECOGRAFÍA EN LA VIDA REAL
Restrepo JP. Annals of the Rheumatic Diseases Jun 2013, 71 (Suppl 3) 446-
447; DOI: 10.1136/annrheumdis-2012-eular.2848
NIVELES DE ÁCIDO ÚRICO EN CRISIS
Type of cohort (n)
LOE* SettingMethod of diagnosis
% with normal serum uric acid
Prospective1 (28) 1b
Veterans Administration rheumatology clinic
Crystal positivity 11%
Prospective2 (38) 1bMultiple settings (eg, inpatient, clinic, ED)
Clinical criteria or crystal positivity
43%
Retrospective3
(226)2b
Hospitalized patients
Clinical criteria or crystal positivity
12%
Retrospective4
(339)2b Multiple settings Crystal positivity 32%
Retrospective5
(41)2b
Rheumatology clinic
Clinical criteria 49%
Retrospective6
(69)2b Multiple settings Clinical criteria 33%†
Leiszler M. J Fam Pract 2011; 60: 618-620.
Sivera F. Ann Rheum Dis 2014; 73: 328-335.
ESTUDIO LÍQUIDO ARTICULAR
Restrepo JP. Rev Col Dermatol 2011; 19: 231-236.
CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
� Detener el ataque agudo lo más pronto posible.
� Prevenir ataques recurrentes.
� Reversar o prevenir complicaciones.
� Tratamiento de las comorbilidades: obesidad, HTA, hipertrigliceridemia.
Restrepo JP. Rev Col Reumatol 2008; 15: 12-19.
HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
� Per se NO es una indicación para el tratamiento.
� Hiperuricemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria.
� Tto de la hiperuricemia asintomática puede prevenir la progresión a falla renal crónica.
Burns C. Ther Adv Musculoskel 2012; 3: 271-286.Dubchak N. Int J Nephrol Renovasc Dis 2010; 3: 145-166.
OPCIONES DE TRATAMIENTO EN GOTA
Gaffo A. Core evidence 2009; 4: 25-36.
ATAQUE AGUDO
� Colchicina
� AINES
� Esteroides intrarticulares
� Esteroides sistémicos
Khanna D. Arthritis Res Care 2012; 64: 1431-1446.
COLCHICINA
� Dosis bajas igualmente efectiva a dosis altas pero con menos efectos adversos.
� No utilizar después de 36 horas después de la crisis.
� Se debe hacer profilaxis por 6 meses.
Terkeltaub R. Arthritis Rheum 2010; 62: 1060-1068. Khanna D. Arthritis Res Care 2012; 64: 1431-1446.
AINES
� Igualmente efectivos.
� Utilizar dosis plenas.
� Duración del tratamiento 5-7 días
� Vigilar efectos adversos:
� Contraindicados: falla renal, cardíaca, hepática, úlcera GI, trastorno de coagulación.
Khanna D. Arthritis Res Care 2012; 64: 1431-1446.
ESTEROIDES
� Prednisona dosis intermedias por 5-7 días.
� Alternativa en casos de contraindicaciones a otros medicamentos.
� En casos de compromiso poliarticular.
� Monoarticular: de manera inyectable si no hay infección.
Khanna D. Arthritis Res Care 2012; 64: 1431-1446.
TRATAMIENTO CRÓNICO
METAS A CUMPLIR
� El blanco terapéutico es niveles de ácido úrico < 6 mgr/dl y < 5 mgr/dl en tofos.
� Nivel de disolución de cristales de UMS < 6.8 mgr/dl.
Khanna D. Arthritis Ther Res 2012; 64: 1431-1446. Chen L.Ther Adv Musculoskel Dis 2009; 1: 67-69.
MANEJO SEGÚN GUÍA EULAR
Richette P. Ann Rheum Dis 2017; 76: 29-42.
BLANCOS DEL TRATAMIENTO
Sidari A. Prim Care Clin Pract 2018; 45: 213-236.
MECANISMOS DE ACCIÓN
García I. Ther Adv Musculoskel 2011; 3: 245- 253.
ALOPURINOL
� Inhibidor de la xantina oxidasa.
� Metabolismo hepático.
� Excreción renal.
� Vida media: 12-17 horas.
� Dosis usual: 300 mgr QD, máxima: 800 mgr QD.
� 20% pacientes tienen efectos adversos y 5% suspenden
medicación.
� RAM: molestias gastrointestinales, rash cutáneo, supresión médula ósea, hepatitis, fiebre, alopecia.
Burns C. Ther Adv Musculoskel 2012; 3: 271-286.
ALOPURINOL
� Interacciones:
� Warfarina
� Teofilina
� Azatioprina
� Se cumplen metas entre 20-40%.
Burns C. Ther Adv Musculoskel 2012; 3: 271-286.
INDICACIONES DE ALOPURINOL
Crittenden D. Bull Hosp Jt Dis 2013; 71: 189-193.
SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD POR
ALOPURINOL (DRESS)� Rash, deterioro de la función renal, toxicidad hepática aguda.
(CRITERIOS MAYORES).
� Leucocitosis, eosinofilia y fiebre.
(CRITERIOS MENORES).
� Ocurre 2-6 semanas de recibir alopurinol. 0.4% pacientes.
� De todas las causas de DRESS, alopurinol ocasionó 5.3%.
� Asociación con HLA-B5801.
� Mortalidad: 10-25%.
Nettis E. J Investig Allergol Clin Inmunol 2009; 19: 321-329.
SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD POR
ALOPURINOL
Ariyasinghe L. Singapore Med J 2008; 49: 384-387.
DOSIS AJUSTADA A FUNCIÓN RENAL
Hande K. Am J Med 1984; 76: 47-56.
FEBUXOSTAT
� Es un inhibidor NO purínico de la xantina oxidasa.
� Estructura química diferente.
� Metabolismo hepático.
� Eliminación renal mínima.
� Dosis: 40-120 mgr/día.
� No ajuste en ancianos o IRC
leve a moderada o IH.
� No interferencia con alimentos.
Terkeltaub R. Arthritis Res Ther 2009; 11: 236-247.
ESTUDIOS FEBUXOSTAT
García I. Ther Adv Musculoskel 2011; 3: 245- 253.
EFECTOS COLATERALES
FRECUENTES
García I. Ther Adv Musculoskel 2011; 3: 245- 253.
FORMACIÓN Y ELIMINACIÓN DE ÁCIDO
ÚRICO
Gustafsson D. BMC Nephrology 2013: 14: 164- 172.
PEGLOTICASA� Es una uricasa recombinante pegilada.
� Aprobada por la FDA para gota tofácea severa.
� Dosis: 8 mgr quincenal IV.
� Vida media: 6.4-13.8 días.
� Reducciones dramáticas en 24-72 horas hasta 21 días (1 mgr/dl).
� RAM: crisis de gota, reacciones infusionales, desarrollo de auto-anticuerpos.
� Contraindicada en déficit G6PD.
� Resolución total de los tofos en el 20% a las 13 semanas.
Wright D. Arthritis Rheum 2009; 60: Suppl 10; 1104.
TERAPIAS ANTI- IL1
Menu P. Clin Exp Inmunol 2011; 166: 1-15.