AVANCES ENAVANCES ENAVANCES EN AVANCES EN PSIQUIATRIAPSIQUIATRIA

José Luis Pedreira MassaP i i í I f i Ad l iPsiquiatría Infancia y Adolescencia

Hospital Infantil Universitario Niño JesúsUniversidad Autónoma de MadridUniversidad Autónoma de Madrid

Nancy RothwellNancy Rothwellyy(Nature, 2000)(Nature, 2000)

El apetito de los humanos l i i d bpor la ciencia no debe

ser despertado con unaser despertado con una dieta de sólo hechosdieta de sólo hechos

¿Quién progresa?¿Quién progresa?¿ p g¿ p g

Interacción: N i t

Fuente: J. Wagensberg (1998)

CienciaInteracción: Imaginación,

representación e interpretación

Necesariamenteprogresa

p

Dependencia NO i tArte

pdel progreso derepresentación e interpretación

NO necesariamenteprogresa

ReligiónImaginación por revelaciónRepresentación es sagrada

NO Religión Representación es sagrada

Interpretación estrecho margenprogresa

Cuestiones candentesCuestiones candentesPresentaciones desde

Contenidos:– El papel de la genética

Presentaciones desde la clínica:– Modificación de la

hoy: Interpretaciones alternativasDe la familia a LAS

patoplastia de trastornos prevalentes

– El incremento en uso y – De la familia a LAS familias

– Múltiples y dinámicos

yprecocidad del inicio en consumo de sustancias de abuso

cambios sociales – Los trastornos de la personalidadLos trastornos del– Los trastornos del comportamiento

Modelos de desarrollo genético y Modelos de desarrollo genético y heredabilidadheredabilidadheredabilidadheredabilidad

Modelo de predeterminación genética

“Programa” genético

Fuente: Lewontin (1984 y 2001)

Plan A

Plan B

Factor ambiental 1

Factor ambiental 2

Factor ambiental 3

Organismo A

Organismo BPlan BFactor ambiental 3

Modelo de desarrollo ambiental

Reglas genéticas generalesReglas genéticas generales

Ambiente AFactor 1

Factor2 Organismo A

Factor3

Factor 1

Ambiente B Factor2

Factor3

Organismo B

Modelos de desarrollo genético y Modelos de desarrollo genético y heredabilidadheredabilidadheredabilidadheredabilidad

Modelo de desarrollo por interacción

Ruido del desarrollo

Fuente: Lewontin (1984, 2001)

Genes

Tipo AOrganismo 1

Organismo 2

Tipo B Organismo 3

Organismo 4

Tipo I

Organismo 5

Organismo 6

Ambiente

p

Organismo 7

Organismo 8

Tipo II Organismo 9

Organismo 10

La genética de los trastornos mentales/1La genética de los trastornos mentales/1Factores de riesgo de origen genético hacia la esquizofrenia, los trastornos depresivos, trastornos bi l l j lbipolares y los sujetos normales:– La diferencia estadística no llegaba a ser significativa

para ninguno de los grupos p g g p– Lo que le hace concluir que las diferencias son

meramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo. M ltif t i lid d l d d i t d lMultifactorialidad en el desencadenamiento de los trastornos mentales:– Interacción de la genética con factores ambientales paraInteracción de la genética con factores ambientales para

que la enfermedad aparezca – Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad a

determinada enfermedad mental de forma genéticadeterminada enfermedad mental de forma genética.

J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)

La genética de los trastornos mentales/2La genética de los trastornos mentales/2

Plantea continuum entre la población sana y la población con trastornos mentales:– La transmisión genética: depende de las cargas

genéticas– La heredabilidad de los procesos: depende de la

interacción del contexto ambiental con esa carga genética.

J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)

Escalaspadres

EscalasNiñ@s

Entrevistaclínica

EscalasPares ysociales

Escalasprofesores

Fuentespotenciales

datos

Alguna escala enrango clínico? Conclusión:

No evidencia deLa desviación

Screeninginicial Sí no

1

No evidencia de Desviación clínica.Buscar otros items,p.e. Conductasuicida

La desviaciónse confirma entodos los informantes?

23

4

Sí nosuicida

Conclusión:El problemase corresponde coní d i l

Hay síndromesparecidos

en todos losi f t ?

El comportamiento difiere mucho en la

Diagnósticodiferencial

45

7Sí

no

síndrome simplep.e. agresividad

informantes?

Conclusión:Los problemascomprenden

difiere mucho en laactualidad en diferentes contextos?

6Sí

noDecisión pmúltiples Síndromes operfiles

Conclusión:Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambiosS i d

Conclusión:Algunos informantespueden tener mayor

ibilid d l8

taxonómica usando datos cuantitativos de m ltiinformantes Sucesivos de contextos sensibilidad para la

deteccción de cambios

9multiinformantes para decisiones categoriales

Achenbach (1993) (modificada)

Componentes básicos en investigación Componentes básicos en investigación p gp gde psicopatología del desarrollode psicopatología del desarrollo

i d l d ll i id dProcesos y mecanismos del desarrollo: continuidades vs. discontinuidades, peculiaridades de cada fase del desarrollo y su forma de expresarsepRelación entre los mecanismos de adaptación normales y los empleados en los trastornos mentales y su relación con las etapas d l d ll d l j t d l d t idel desarrollo del sujeto y del grupo de pertenenciaRelación desarrollo y psicopatología:– Efectos del proceso de desarrollo en la presentación clínico-Efectos del proceso de desarrollo en la presentación clínico

psicopatológica– Efectos de la psicopatología sobre el proceso de desarrollo

La psicopatología delLa psicopatología delLa psicopatología del La psicopatología del desarrollodesarrollo

CocausalidadInespecificidad sintomáticaInespecificidad sintomáticaOrganización estructural entre lo individual y el contextoy el contextoAutorregulaciónReversibilidad de los trastornosMutabilidad sintomática

Para no diagnosticar mal y evitar los Para no diagnosticar mal y evitar los diagnósticos erróneos nodiagnósticos erróneos nodiagnósticos erróneos no diagnósticos erróneos no

intencionadosintencionados•Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnóstico•Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas influyen

y modelan la percepción psiquiátrica del comportamientoy p p p q p*Existen “tentaciones” que encierra realizar el diagnóstico y que

invitan a su utilización

Má i t ió d l t f d lMáxima atención de los maestros y esfuerzo de losprofesionales para no dejarse dominar por la

tentación del diagnóstico.... e incluso para darsecuenta que tal tentación existe

Water Reich (2001)

¿Quién da más?.... ¿Quién da más?.... ¿Es ético?¿Es ético?¿¿TCA: 1-2%TC: 2-3%

¿¿

84-94%:T. Depresivos: 8-10%Psicosis: 1%TDAH 5 7%84 94%:

* Comorbilidad?* Deficiente

TDAH: 5-7%T.psicosom: 5-8%T. Fobia social: 4-6% Deficiente

capacidad de discriminación?

T. Fobia social: 4 6%T. Ansiedad: 20%TOC: 0,7-2%

* Deficiencias metodológicas?

Además:– tics: 7%– enuresis:15%enuresis:15%– encopresis:5%– dis...:10%

Casos elegidos al azar Casos elegidos al azar di ó ti d TDAHdi ó ti d TDAHcon diagnóstico de TDAHcon diagnóstico de TDAH

Nº Género Edad Diagnóstico/ Diagnóstico clínicoN historia

Género Edad Diagnóstico/Tratamiento

Diagnóstico clínico

811 H 11 TDAH/MF Inmadurez/TC/Falta límites

1484 H 12 TDAH/MF RM (moderado)

1532 H 14 TDAH/MF TP/Familia disfuncional

1562 H 11 TDAH/MF RM (límite-moderado)1562 H 11 TDAH/MF RM (límite moderado)

1692 H 10 TDAH/MF RM (moderado)

2164 H 9 TDAH/MF CI límite/Situación social d ddepauperada

2760 H 7 TDAH/MF Falta límites (regresión)/Celos hno.

2954 H 9 TDAH/MF “Buylling” (acoso moral pares)

2977 H 8 TDAH/MF AVE (padre en cárcel)/Somatizador

TABLA VIIITABLA VIII

TASAS SEGÚN FUENTES DE INFORMACION E TASAS SEGÚN FUENTES DE INFORMACION E INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS

Fuente: D. Mojarro & P. Benjumea (2004)

C. Padres. C.Prof. DSM III-R P.A.C.S. PREV.

/// /// 16%

/// /// 20%/// /// 20%

*/// /// /// 15%

**/// /// /// 17%**/// /// /// 17%

/// /// /// 4%

/// /// /// 6%

*padre o prof. **Ambos, PACS-Entrevista Psiquiátrica

TASAS DE PREVALENCIA SEGÚN CRITERIOS TASAS DE PREVALENCIA SEGÚN CRITERIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

D.S:M. III D.S.M. III-R D.S.M. IV

Baumgnertelg

(1995) 9,6% 10,9% 17,8%

Wolraich

(1996) 7 3% 11 4%(1996) 7,3% 11,4%

Fuente: D. Mojarro & P. Benjumea (2004)

Impacto del primer brote Impacto del primer brote i ótii ótipsicóticopsicótico

P id dPrecocidad

Intensidad•Eficacia•Pronóstico

Continuidad

Pronóstico•Adherencia terapéutica

Cronicidad*Menor duración crisis*Menor deterioro postcrisis* i i i i*Mayor espacio inter-crisis

Cambios socioCambios socio--familiares y familiares y lt llt lculturalesculturales

Nueva sociedad con relaciones interpersonales que se vaninterpersonales que se van construyendo de forma dinámica Nuevo concepto y estructura de familia, cada vez más variado y alejado del modelo único “judeo-alejado del modelo único judeocristiano occidental” (Miret Magdalena)Nuevos funcionamientos interpersonales y afectivos cada vez p ymás sutiles y con más recovecosNuevos roles sociales y familiares tanto para el hombre como para la mujer Nuevas responsabilidades sociales y familiares, tanto más cuanto mayor sean el límite de la libertad Nuevo concepto de sexualidad más libre y comprometido

Cuestiones abiertas al debateCuestiones abiertas al debateInvestigar en las bases: Investigar procesos Investigar resultadosg

* Vulnerabilidad* Temperamento

g p•Riesgo•Formas de presentación

•Personalidad•Resiliencia

¿Cuánto está sustentado en la genética?

¿Cuáles son las relaciones entre los

factores detectados y

¿Cómo detectar la posibilidad de resiliencia?

¿Cómo se modifica por el entorno? ¿Dónde situamos

¿Se pueden identificar “rasgos” de personalidad

la presentación clínica?

po e e o o?

¿Dónde podemos ¿Existe especificidad

la predictibilidad?

¿Qué influye en qué,

rasgos de personalidad mórbida?

incidir para intentar modificarlo?

¿Existe especificidad de riesgos para trastornos? cómo lo hace,

cuánto tiene de impacto?

Berhane AsfawBerhane Asfaw(2001)(2001)

Las investigaciones deben ser largas y minuciosas Lalargas y minuciosas. La consistencia y la seguridad son

i l i i Lesenciales en ciencia. La integración de nueva ginformación es ciencia. Lo contrario es religióncontrario es religión

A d é GidA d é GidAndré GideAndré Gide

Cree a aquéllos que buscan la q qverdad, duda de los que la h t dhan encontrado