QUESTIONRIO DE INSCRIOData: ____________________1) Informaes Pessoais

Nome: _________________________________________________________Data de nascimento: _______________________ Idade: _________________Naturalidade: ______________________ Procedncia: __________________Sexo: _____________ Raa: _______________ Estado civil: _____________

Profisso: ____________________ Altura: ____________ Peso: __________Endereo: _________________________________________________________________________________________ Telefone: ____________________Fax: _______________________ E-mail: _____________________________Principais queixas e desconfortos (desde quando): ___________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Eles esto:

( ) estveis

( ) flutuantes( ) rapidamente melhorando ( ) gradualmente melhorando( ) rapidamente piorando

( ) gradualmente piorando

Razes para melhora ou piora dos desconfortos e queixas: ____________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Que tipo de clima o faz sentir mais desconfortvel?

( ) frio

( ) quente e seco

( ) frio e mido

( ) quente e mido ( ) chuvoso

Voc costuma ter resfriado, tosse, acidez ou dor de cabea freqentemente? Em caso afirmativo, desde quando e com que intensidade? ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________De manh:

Voc sente-se energtico e bem disposto? _____________________________Voc sente o corpo pesado e dolorido? _______________________________Durante quanto tempo? ____________________________________________Outras observaes: ______________________________________________

_______________________________________________________________Seu apetite :

( ) bom

( ) razovel

( ) ruim

Sua digesto :

( ) boa

( ) razovel

( ) ruim

O seu intestino funciona diariamente?

( )sim ( ) no

Voc sente desconforto quando urina?

( ) sim ( ) no

O seu suor normal?

( ) sim ( ) no

Sua menstruao :

( ) regular( ) irregular ( ) ausente

Qual a durao do seu fluxo menstrual? ____________________________

Seu fluxo menstrual :

( ) intenso ( ) normal , ( ) escasso

Voc costuma ter corrimento fora do perodo menstrual? ____________________________________________________________________________Sintomas associados (antes e durante o perodo menstrual):

( ) nenhum

( ) erupes na pele

( ) tenso pr menstrual

( ) depresso

( ) enxaqueca

( ) reteno

( ) outros ________________________________________________________

Voc costuma suprimir as urgncias naturais? (como desejo de tossir, espirrar, urinar, evacuar,fome, sede, etc) _____________________________________________________________Voc tem alergia de qualquer tipo, e/ ou problemas crnicos de pele? Se tiver, em que perodo isto se agrava? ________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Voc dorme:

( ) ininterruptamente

( ) acorda com freqncia a noite

A que horas voc geralmente se levanta e se deita? ___________________

_______________________________________________________________Voc costuma dormir durante o dia? _______________________________

_______________________________________________________________Como voc classificaria seu estado mental?

( ) bom ( ) razovel ( ) ruim

Tea comentrios. _______________________________________________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

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_______________________________________________________________

Voc tem algum tipo de fobia? Se tiver, saberia dizer a razo?

Tea comentrios: _______________________________________________

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_______________________________________________________________Liste quais os remdios que voc toma com freqncia: _______________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________Liste as intervenes cirrgicas e doenas que o acometeram no passado:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Existe algum histrico familiar em suas queixas e desconfortos? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Como o seu ambiente familiar e social_____________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(2) DIETA

Como sua dieta?

( ) vegetariana

( ) no vegetariana

Principal refeio:

( ) caf da manh

( ) almoo

( ) jantar

Costuma comer fora das horas de refeio? Quando? _________________

______________________________________________________________________________________________________________________________O que voc come?

No caf-da-manh: _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________No almoo:______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________No jantar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Outros: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________Qual o sabor que mais lhe agrada?

( ) doce

( ) adstringente

( ) apimentado

( ) amargo

( ) salgado

( ) azedo - cido

Existe algum alimento em particular que lhe cause desconforto ou indisposio? __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Com que freqncia voc consome:

( ) queijos

( ) chocolate

( ) iogurte

( ) lcool destilado

( ) sobremesas

( ) lcool fermentado

( ) alimentos crus

( )sorvetes

( ) gua (quantos copos por dia? _____ )( ) refrigerantes

( ) doces

( ) fast food

( ) frutas

( ) frituras

( ) leite

( ) outros

1.Freqentemente (todo dia) 2. Pouco freqente (uma vez por semana)

3. Raramente (1 a 2 vezes por ms)

Algum tipo de hbito em relao a:

( ) drogas

( ) cigarro

( ) lcool

( ) ch

( ) caf

( ) outros

Com que freqncia isso acontece? ________________________________

_______________________________________________________________(3) Atividade fsica

Pratica atividade fsica?

Tipo de atividade: _________________________________________________

Freqncia: _____________________________________________________

Intensidade: _____________________________________________________

Durao: _______________________________________________________

Voc j teve fraturas ou qualquer acidente que deixasse seqelas? _____

_______________________________________________________________

Voc tem alguma deficincia ou limitao fsica? (esta pergunta inclui problemas posturais e estruturais) ____________________________________

_______________________________________________________________Voc est sob cuidados freqentes de algum mdico, terapeuta ou outros? H quanto tempo? ________________________________________

_______________________________________________________________

Voc faz exames rotineiramente? __________________________________

_______________________________________________________________Fale sobre os tipos de tratamento aos quais voc j se submeteu: _______

______________________________________________________________________________________________________________________________Voc tem notado algum efeito colateral com o tratamento ao qual vem se submetendo?

( ) sim

( ) no

Voc est satisfeito com ele?

( ) sim ( ) no ( ) parcialmente

(4) CONSTITUiO BSICA CORPO/ MENTE

De acordo com suas caractersticas, marque apenas uma descrio dominante:

1. Corpo (estrutura)

( ) ombros e quadril estreitos ( ) ombros e quadril largos

( ) ombros e quadril moderados

2. Corpo (peso)

( ) magro, tendes mostra ( ) pesado

( ) mdio

3. Resistncia fsica (endurance)

( ) precria, baixa

( ) alta

( ) mdia

4. Pele (condies gerais)

( ) seca, spera, fina, escura ( )macia, oleosa, delicada, rosa/ vermelha

( ) oleosa, plida, clara, mida

5. Pele (aparncia)

( ) seca, escamosa, enrugada pigmentada

( ) com verrugas, enrugada, pigmentada

( ) macia, lisa, com poucas rugas

6. Cabelo

( ) seco

( ) castanho escuro, preto

( ) normal

( ) castanho claro,ruivo loiro escuro

( ) oleoso

( ) loiro moderado, castanho escuro

( ) cacheado, encaracolado

( ) macio, fino, ondulado

( ) liso, reto ou ondulado, grosso,espesso

7. Apetite

( ) inconstante

( ) fome aguda

( ) moderada

8. Dentes( ) largos, protrusos, tortos ( ) amarelados, moderadamente largos ( ) brancos

9. Olhos

( ) pequenos, pretos, castanhos

( ) grandes, azuis, castanhos

( ) verdes, cinzas, turvos

10. Evacuao (movimento intestinal)

( ) seca, dura, constipao( ) pesada, lenta

( ) macia, oleosa, solta

11. Apetite sexual

( ) freqente

( ) cclico

( ) moderado

12. Atividade fsica

( ) agitada e rpida

( ) focada, agressiva, competitiva

( ) calma e constante

13. Voz e fala

( ) rpida, alta, aguda

( ) tom mdio, sorridente

( ) melodiosa, lenta, grave

14. Estado emocional

( ) inseguro, imprevisvel

( ) agressivo, irritado

( ) calmo e agradvel

15.Sono

( ) sono leve, insnia

( ) mdio e estvel

( ) pesado, fcil prolongado

16. Memria

( ) curta

( )boa, porm no muito prolongada

( ) prolongada

17. Finanas

( ) gasta rpido e sem critrios

( ) poupa, apesar de impulsivo

( ) poupa e acumula

18. Tipo de reao s contrariedades

( ) ansioso, com medo ( ) raivoso, irritado, tende a brigar

( ) indiferente, retira-se da situao

19. Tipos de sonhos

( ) voando, correndo, com medo ( ) fogo, brigas, emotivo

( ) com gua, ertico

20. Tendncia mental

( ) julgadora, artstica ( ) questionadora, terica

( ) estvel, lgica