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日医発第 890 号(保 207) 令和元年 12 10 都道府県医師会長 殿 横 倉 義 武 (公印省略) 医療機器の保険適用について 令和元年 11 29 日付け保医発 1129 2 号厚生労働省保険局医療課長通知(以 下、本通知という。)により、令和元年 12 1 日から新たに保険適用となった医療 機器が示されましたので、ご連絡申し上げます。 なお、同日付け保医発 1129 1 号(令和元年 12 10 日付け日医発第 889 号(保 206))により、材料価格基準の一部改正等について示されましたが、関連する医療 機器につきましても、本通知の 2224 ページに示されております。(下記 1 参照) また、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記 2 のとおりであ ります。 1.新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について 〔区分 B2 (個別評価・既存機能区分・変更あり)として保険適用された医療機器〕 TM Fixation システム 〔区分 C1(新機能)として保険適用された医療機器〕 ・メドトロニック Advisa MRI Percepta MRI CRT-P シリーズ ・ネオフィールドジェジュナルボタン(バンパータイプ) 〔区分 C2(新機能・新技術)として保険適用された医療機器〕 AMPLATZER PFO オクルーダー ・ネスキープ® FoundationOne CDx がんゲノムプロファイル VenaSeal クロージャー システム 2.医療機器の区分の定義について A1(包括):当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法(平成 20 厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。)に掲げられ ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので

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日医発第 890 号(保 207)

令 和 元 年 1 2 月 1 0 日

都道府県医師会長 殿

日 本 医 師 会 長

横 倉 義 武

(公印省略)

医療機器の保険適用について

令和元年 11 日 29 日付け保医発 1129 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知(以

下、本通知という。)により、令和元年 12 月 1 日から新たに保険適用となった医療

機器が示されましたので、ご連絡申し上げます。

なお、同日付け保医発 1129 第 1 号(令和元年 12 月 10 日付け日医発第 889 号(保

206))により、材料価格基準の一部改正等について示されましたが、関連する医療

機器につきましても、本通知の 22~24 ページに示されております。(下記 1 参照)

また、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記 2 のとおりであ

ります。

1.新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について

〔区分B2(個別評価・既存機能区分・変更あり)として保険適用された医療機器〕

・TM Fixation システム

〔区分C1(新機能)として保険適用された医療機器〕

・メドトロニック Advisa MRI

・Percepta MRI CRT-P シリーズ

・ネオフィールドジェジュナルボタン(バンパータイプ)

〔区分C2(新機能・新技術)として保険適用された医療機器〕

・AMPLATZER PFO オクルーダー

・ネスキープ®

・FoundationOne CDx がんゲノムプロファイル

・VenaSeal クロージャー システム

2.医療機器の区分の定義について

A1(包括):当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法(平成 20 年

厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。)に掲げられ

ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので

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あって、A2(特定包括)・A3(既存技術・変更あり)以外のもの。

(C1(新機能)、C2(新機能・新技術)に相当しないもの)

A2(特定包括):当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい

る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に

定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。

(C1(新機能)、C2(新機能・新技術)に相当しないもの)

A3(特定包括・既存技術・変更あり):当該医療機器を用いた技術が、算定方

法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが、算定に

あたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。(C1(新機能)、

C2(新機能・新技術)に相当しないもの)

B1(個別評価・既存機能区分):当該医療機器が、特定保険医療材料及びその

材料価格(以下「材料価格基準」という。)に掲げられている機能区分

のいずれかに該当するもの。(C1(新機能)、C2(新機能・新技術)

に相当しないもの)

B2(個別評価・既存機能区分・変更あり):当該医療機器が、材料価格基準に

掲げられている機能区分において評価されるが、機能区分の定義又は算

定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。(C1(新機

能)、C2(新機能・新技術)に相当しないもの)

B3(個別評価・期限付改良加算):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示

に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、材料価格

基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについ

て中央社会保険医療協議会(以下「中医協」という。)における審議が

必要なもの。(C1(新機能)、C2(新機能・新技術)に相当しない

もの)

C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項

目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。

C2(新機能・新技術):当該医療機器(改良がなされた医療機器を含む。)を

用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべき

ものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なも

の。

F:保険適用に馴染まないもの。

(添付資料)

医療機器の保険適用について

(令和元年.11.29 保医 1129 発第 2 号 厚生労働省保険局医療課長)

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保医発 1 1 2 9 第 2 号

令和元年 1 1月 2 9日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

殿国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生労働省保険局医療課長

( 公 印 省 略 )

厚生労働省保険局歯科医療管理官

( 公 印 省 略 )

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり令和元年12月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律

第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

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1.医科 (別紙)新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22900BZX00323000 白内障手術装置 CENTURION SILVER SYSTEM 白内障手術装置 CENTURION SILVER SYSTEM 0380657530083 日本アルコン株式会社 超音波白内障手術装置

30100BZX00172000 小型自動体外式除細動器 AED-M100シリーズ 小型自動体外式除細動器 AED-M100シリーズ 4931921013366 日本光電工業株式会社 除細動器

30100BZX00173000 ビズラス green ビズラス green 4582279940530 カールツァイスメディテック株式会社 眼科用光凝固装置

30100BZX00183000 人工呼吸器 HAMILTON-C6 人工呼吸器 HAMILTON-C6 7630002808590 日本光電工業株式会社 人工呼吸器

301ACBZX00013000 Revolution Maxima(レボリューションマキシマ) Revolution Maxima(レボリューションマキシマ) - GEヘルスケア・ジャパン株式会社 CT撮影装置

301ADBZX00060000 B105 B125生体情報モニタ B105 B125生体情報モニタ - GEヘルスケア・ジャパン株式会社 モニタ

301AFBZX00048000 インターサージカル i-view I-VIEW 5030267150649 日本メディカルネクスト株式会社 内視鏡

301AFBZX00052000 シンプリーゴー シンプリーゴー - 株式会社フィリップス・ジャパン 酸素供給装置(Ⅰ)

301AGBZI00001000 PanoACT 3D Upgrade シリーズ PanoACT 3D Upgrade シリーズ 4580390790167 株式会社ダブリューエスエム CT撮影装置

301AGBZX00062000 PENTAX Medical ビデオ十二指腸スコープED32-i10

ED32-i10 4961333246175 HOYA株式会社 内視鏡

301AGBZX00074000 Dr.酸素10L Dr.酸素10 L 4560250710150 山陽電子工業株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ)

301ALBZX00021000 Jusmine3 ジャスミン3 Jusmine3 ジャスミン3 4540752007743 株式会社小池メディカル 在宅人工呼吸器 (Ⅲ)

301ALBZX00022000 GSI アレグロ GSI アレグロ 4580310883686 永島医科器機株式会社 インピーダンスオージオメータ (Ⅱ)

GSI アレグロ 4580310883686 インピーダンスオージオメータ (Ⅲ)

301ALBZX00024000 ASI ネフロスコープ 41.0630a 4580161696541 株式会社アダチ 内視鏡

41.0634a 4580161696558

41.0635a 4580161696565

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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

16200BZZ00304000 アンスロン®P-U カテーテル アンスロン®P-U カテーテル 4960685212814 東レ株式会社 植込型医薬品注入器

4960685212821

21100BZZ00032000 シリンジェクターI クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037346 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036516

クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037346 注入ポンプ(Ⅲ)

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036516

クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037346 携帯型注入ポンプ

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036516

クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037346 精密持続点滴装置

クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036516

22200BZI00015000 ZOLL AED Plus 半自動除細動器 ZOLL AED Plus WS 4560233596405 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器

222AKBZX00047000 KARL STORZテレスコープシステムⅠ エンドカメレオンテレスコープ 4580473870202 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

224ABBZX00053000 血管撮影システム Trinias Trinias 4540217061822 株式会社島津製作所 診断用X線装置

4540217061839

4540217061846

4540217061853

4540217061860

4540217061877

4540217061907

4540217061914

4540217061921

4540217061938

4540217061945

4540217061952

4540217061969

4540217061976

4540217061983

4540217061990

4540217062003

4540217062010

2

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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

224ABBZX00053000 血管撮影システム Trinias Trinias 4540217061822 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置

4540217061839

4540217061846

4540217061853

4540217061860

4540217061877

4540217061907

4540217061914

4540217061921

4540217061938

4540217061945

4540217061952

4540217061969

4540217061976

4540217061983

4540217061990

4540217062003

4540217062010

22500BZX00446000 PROPHECY® Preoperative Navigation ガイド 別表1のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

22600BZX00107000 エースメディカル インフューザー 別表2のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 携帯型注入ポンプ

別表3のとおり 精密持続点滴装置

別表4のとおり 麻酔用精密持続注入器

22700BZX00212000 アキュフューザー 別表5のとおり クリエートメディック株式会社 携帯型注入ポンプ

別表6のとおり 麻酔用精密持続注入器

23000BZX00131000 ON-Qインフューザーポンプ 別表7のとおり アバノス・メディカル・ジャパン・インク 携帯型注入ポンプ

別表8のとおり 精密持続点滴装置

別表9のとおり 麻酔用精密持続注入器

230ADBZX00107000 ハイサンソ ⅰ ハイサンソ ⅰ 4987294901885 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ)

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)13B1X00221000002 マルチファンクションパッド X線透過型除細動パッド(M3718A) 4560126543394 株式会社フィリップス・ジャパン 115 体表面ペーシング用電極 ¥4,480

マルチファンクションパッド(M3716A) 4580473946310

20500BZZ00683A01 カスタマートーPE カスタマート PE-S 4547898411366 京セラ株式会社 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ①カスタムメイド人工骨(S)

¥773,000

カスタマート PE-S/EX 4547898411373

カスタマート PE-M 4547898411380 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ②カスタムメイド人工骨(M)

¥847,000

カスタマート PE-M/EX 4547898411397

23000BZI00041000 ピュアフレックス 別表10のとおり リヴァノヴァ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ①送脱血カニューレ イ シングル強化

¥6,800

231ADBZX00033000 アトム栄養カテーテル GS アトム栄養カテーテル GS 3Fr/40cm 4942962435703 アトムメディカル株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ②乳幼児用 イ 非DEHP型

¥147

アトム栄養カテーテル GS 4Fr/40cm 4942962435710

アトム栄養カテーテル GS 5Fr/40cm 4942962435727

アトム栄養カテーテル GS 6Fr/40cm 4942962435734

アトム栄養カテーテル GS 6Fr/60cm 4942962435741

アトム栄養カテーテル GS 7Fr/70cm 4942962435758

アトム栄養カテーテル GS 8Fr/80cm 4942962435765

アトム栄養カテーテル GS 3Fr/40cm 4942962435703 026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ②乳幼児用 イ 非DEHP型

¥147

アトム栄養カテーテル GS 4Fr/40cm 4942962435710

アトム栄養カテーテル GS 5Fr/40cm 4942962435727

アトム栄養カテーテル GS 6Fr/40cm 4942962435734

アトム栄養カテーテル GS 6Fr/60cm 4942962435741

アトム栄養カテーテル GS 7Fr/70cm 4942962435758

アトム栄養カテーテル GS 8Fr/80cm 4942962435765

30100BZX00106000 CW Plate システム 別表11のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

鎖骨遠位端ロッキングプレート 4547081216099 061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

4547081216105

4547081216112

4547081216129

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

30100BZX00106000 CW Plate システム 鎖骨ロッキングプレート 4547081216372 帝人ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

4547081216389

4547081216396

4547081216402

4547081216419

4547081216426

30100BZX00141000 コムフィール プラス コムフィール プラス 5708932725132 コロプラスト株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型

1㎠当たり \10

5708932725156

5708932725040

5708932725064

5708932725071

5708932725095

5708932725101

5708932725125

コムフィール プラス 5708932725132 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型

1㎠当たり \10

5708932725156

5708932725040

5708932725064

5708932725071

5708932725095

5708932725101

5708932725125

コムフィール プラス 5708932725132 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型

1㎠当たり \10

5708932725156

5708932725040

5708932725064

5708932725071

5708932725095

5708932725101

5708932725125

5

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

30100BZX00165000 RELINE モジュラースクリューシステム 別表12のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ¥97,100

30100BZX00171000 AⅠ-中空スクリューシステム 別表13のとおり 株式会社AimedicMMT 060 固定用内副子(スクリュー) (4)中空スクリュー・S ¥17,500

別表14のとおり 060 固定用内副子(スクリュー) (5)中空スクリュー・L ¥24,400

ワッシャー 4529831016388 063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー ¥2,970

4529831016395

4529831016401

4529831016418

4529831016425

30100BZX00174000 セラタイトPE セラタイトPE(S サイズ) 4964336970092 日本特殊陶業株式会社 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ①カスタムメイド人工骨(S)

¥773,000

セラタイトPE(M サイズ) 4964336970108 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ②カスタムメイド人工骨(M)

¥847,000

30100BZX00177000 tkb OrthoMed スパイナルシステム 別表15のとおり 株式会社TKB 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド ¥36,600

リボーン ラミナフックXXS 4582110670503 064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック ¥67,100

リボーン ラミナフックXS 4582110670510

リボーン ラミナフックS 4582110670527

リボーン ラミナフックM 4582110670534

リボーン ラミナフックL 4582110670541

別表16のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ¥97,100

ラテラルコネクターS 4582110669958 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター ¥39,800

ラテラルコネクターM 4582110669965

リボーン ドミノコネクター(タテ)5.5x5.5 4582110670480

リボーン ドミノコネクター(ヨコ)5.5x5.5 4582110670497

30100BZX00178000 tkb OrthoMed MIS システム 別表17のとおり 株式会社TKB 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド ¥36,600

別表18のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ¥97,100

30100BZX00180000 パラコスR+G ボーンセメント パラコスR+G ボーンセメント 4589731381115 アクアメッドジャパン株式会社 079 骨セメント (2)人工関節固定用 1g当たり \306

パラコスR+G ボーンセメント プロ55 4589731381139

パラコスR+G ボーンセメント プロ75 4589731381146

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

30100BZX00182000 PROFEMUR® GLADIATOR® Plasma ステム GLADIATOR® Plasma ステム 4580566603250 マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥310,000

4580566603267

4580566603274

4580566603281

4580566603298

4580566603304

4580566603311

4580566603328

4580566603335

4580566603342

30100BZX00184000 ARTiC-Lスパイナルシステム 別表19のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 ¥152,000

30100BZX00185000 SENECA PLIF チタニウムケージ 別表20のとおり マーヘ・メディカル・ジャパン株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 ¥152,000

30100BZX00189000 コンプリヘンシブ ショルダー バーサダイアルヘッド

バーサダイアル ヘッド 0880304212183 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド

¥214,000

0880304212190

0880304212206

0880304212213

0880304460812

0880304212220

0880304212237

0880304212244

0880304460751

0880304461093

0880304461598

0880304460775

0880304460744

0880304460799

0880304460782

0880304460805

0880304460768

7

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

30100BZX00190000 Phenom カテーテル Phenom カテーテル 0763000331399 日本メドトロニック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥38,500

0763000276171

Phenom カテーテル 0763000331481 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー②造影能強化型

¥30,800

0763000274870

0763000274887

0763000276188

Phenom カテーテル 0763000274825 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー③デタッチャブルコイル用

¥64,300

0763000274832

0763000274849

0763000274856

0763000331405

0763000331412

0763000331429

0763000331436

0763000331443

0763000331450

0763000274863

0763000331467

0763000331474

30100BZX00191000 Telescope ガイドエクステンションカテーテル テレスコープ 6F 0763000315405 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2)冠動脈狭窄部貫通用カテーテル

¥39,200

テレスコープ 7F 0763000315412

8

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15500BZZ01461000 JMS E・D・チューブ JMS E・D・チューブ 4987494316182 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブ

ルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630

4987494316205

4987494316199

4987494316212

JMS E・D・チューブ 4987494316182 026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630

4987494316205

4987494316199

4987494316212

JMS E・D・チューブ 4987494316182 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,630

4987494316205

4987494316199

4987494316212

15900BZZ00846000 胃カテーテル 胃カテーテル(クリニー マーゲンゾンデ) 4542187219142 クリエートメディック株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ①一般用

¥183

4542187219159

4542187219166

4542187219173

4542187219180

4542187219197

胃カテーテル(クリニー 胃腸カテーテル) 4542187219203

4542187219210

4542187219227

4542187219234

胃カテーテル(クリニー マーゲンゾンデ) 4542187219142 026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ①一般用 ¥183

4542187219159

4542187219166

4542187219173

4542187219180

4542187219197

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

9

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

胃カテーテル(クリニー 胃腸カテーテル) 4542187219203

4542187219210

4542187219227

4542187219234

胃カテーテル(クリニー マーゲンゾンデ) 4542187219142 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ①一般用

¥183

4542187219159

4542187219166

4542187219173

4542187219180

4542187219197

胃カテーテル(クリニー 胃腸カテーテル) 4542187219203

4542187219210

4542187219227

4542187219234

20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319077300 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 ¥1,890

4547319077317

4547319077324

4547319077331

4547319077348

4547319077355

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585330544 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復パッチ一般用

1㎠当たり \1,070

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043115131 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 ¥1,890

4544043115148

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターポンプセット ISJ6N-2040-JD

4560109037346 大研医器株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

クーデックシリンジェクターPCAセット ISJ6N-E0510-IP1-E3006

4560109036516 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

クーデックシリンジェクターポンプセット ISJ6N-2040-JD

4560109037346 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

クーデックシリンジェクターPCAセット ISJ6N-E0510-IP1-E3006

4560109036516 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

クーデックシリンジェクターポンプセット ISJ6N-2040-JD

4560109037346 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

クーデックシリンジェクターPCAセット ISJ6N-E0510-IP1-E3006

4560109036516 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494316748 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥38,500

10

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

21600BZZ00449000 胃瘻交換用カテーテル 別表21のとおり クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 ¥7,480

21600BZZ00595000 フィルトラップ フィルトラップ FTS-35-18S LP 4987458266874 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7)血管内血栓異物除去用留置カテーテル ①一般型

¥116,000

フィルトラップ GP FTGPD-35-18 4987458481994

フィルトラップ GP FTGPD-50-18 4987458482007

21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377808 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー②造影能強化型

¥30,800

4562150377815

4562150377822

4562150377839

4562150377846

4562150377853

4562150377860

4562150377877

4562150377884

4562150377891

4562150377907

4562150377914

4562150377921

4562150377938

4562150377945

4562150377952

4562150377969

4562150377976

11

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

21700BZY00167000 Niti-S 胆管用 ステント アンカバード BN0606-6N 4562316603116 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 イ カバーなし

¥218,000

BN0607-6N 4562316603123

BN0608-6N 4562316603130

BN0610-6N 4562316603154

BN0612-6N 4562316603161

BN0806-6N 4562316603192

BN0807-6N 4562316603208

BN0808-6N 4562316603215

BN0810-6N 4562316603239

BN0812-6N 4562316603246

21700BZZ00153000 経皮腹壁的 P E G キット 経皮腹壁的 P E G キット(クリニー 交換用 バンパーカテーテルGWセット)

4542187220292 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ①バンパー型ア ガイドワイヤーあり

¥21,700

4542187220308

4542187220315

経皮腹壁的 P E G キット(クリニー 交換用 バンパーカテーテルGWセット)L-300

4542187220827

4542187220834

21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494315772 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

プラネクタ輸液セット 4987494315772 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

12

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

21800BZZ10058000 胃瘻ボタン 胃瘻ボタン(クリニー 胃瘻ボタン) 4542187216998 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ①バンパー型イ ガイドワイヤーなし

¥16,600

4542187217001

4542187217018

4542187217025

4542187217032

4542187217049

4542187217056

4542187217063

4542187217070

4542187217087

4542187217094

4542187217100

4542187217117

4542187217124

4542187217131

4542187217148

4542187217155

4542187217162

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STA-221I00M90D40 Z 4987458076251 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

STA-221I00M90D40 Z 4987458076251 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

220AABZX00342000 胃瘻クリニカルキット 胃瘻クリニカルキット(クリニー クリニカルキット) 4542187220384 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 ¥7,480

4542187220391

4542187220407

4542187220414

4542187220421

4542187220438

13

Page 17: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

220AABZX00342000 胃瘻クリニカルキット 胃瘻クリニカルキット(クリニー フラットカテーテルGW付)

4542187220216 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 ¥7,480

4542187220223

4542187220230

4542187220247

4542187220254

4542187220261

4542187220278

222AABZX00087000 ソフィットフレックス ソフィットフレックス 4806019617736 泉工医科工業株式会社 ¥4,190

4806019617743

4806019617750

4806019617767

4806019617774

4806019617781

4806019617798

ソフィットフレックス 4806019617736 ¥4,190

4806019617743

4806019617750

4806019617767

4806019617774

4806019617781

4806019617798

ソフィットフレックス 4806019617736 ¥4,190

4806019617743

4806019617750

4806019617767

4806019617774

4806019617781

4806019617798

223ACBZX00077000 PEG-Jカテーテル 別表22のとおり クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2)小腸留置型 ¥15,800

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1)一般型 ①カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ一重管

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1)一般型 ①カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ一重管

038 気管切開後留置用チューブ (1)一般型 ①カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ一重管

14

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

22500BZX00524000 グライドシーススレンダー グライドシーススレンダー 4987892121197 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1)一般用 ¥2,230

4987892121203

4987892121210

225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987350978479 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

シュアプラグAD輸液セット 4987350978479 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350978691 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

シュアプラグAD延長チューブ 4987350978691 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

225ACBZX00005000 バルーンボタン ガイドワイヤーセット 別表23のとおり クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 ¥7,480

22600BZX00107000 エースメディカル インフューザー オートフューザー 8806139653016 日本メディカルネクスト株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

8806139653023

8806139653313

8806139653320

8806139653337

オートセレクター 8806139657014

8806139657021

8806139657045

8806139657038

8806139657052

オートフューザー PCA 8806139653610 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

8806139653627

8806139654631

8806139654648

8806139654655

オートセレクター PCA 8806139658011

8806139659018

8806139660014

8806139659025

8806139660021

15

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

22600BZX00107000 エースメディカル インフューザー オートフューザー 8806139653016 日本メディカルネクスト株式会社 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

8806139653023

8806139653313

8806139653320

8806139653337

オートセレクター 8806139657014

8806139657021

8806139657045

8806139657038

8806139657052

オートフューザー PCA 8806139653610 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

8806139653627

8806139654631

8806139654648

8806139654655

オートセレクター PCA 8806139658011

8806139659018

8806139660014

8806139659025

8806139660021

オートフューザー 8806139653016 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

8806139653023

8806139653313

8806139653320

8806139653337

オートセレクター 8806139657014

8806139657021

8806139657045

8806139657038

8806139657052

16

Page 20: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

22600BZX00107000 エースメディカル インフューザー オートフューザー PCA 8806139653610 日本メディカルネクスト株式会社 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

8806139653627

8806139654631

8806139654648

8806139654655

オートセレクター PCA 8806139658011

8806139659018

8806139660014

8806139659025

8806139660021

22600BZX00128000 FIXA PM クロスリンク PE ライナー FIXA PM クロスリンク PE ライナー(フラット) 4987755007835 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナーイ 特殊型

¥73,000

22600BZX00416000 PI  カテーテル キットⅡ PI  カテーテル キットⅡ シングルルーメン 4965838907098 東洋紡株式会社 021 中心静脈用カテーテル(1)中心静脈カテーテル ③極細型

¥7,490

4965838907104

PI カテーテル キットⅡ ダブルルーメン 4965838907005

22700BZX00073000 センタス ProMRI OTW QP Sentus ProMRI OTW QP L-85/49 4035479148959 バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1)リード ①経静脈リード エ 4極

¥135,000

22700BZX00212000 アキュフューザー 別表24のとおり クリエートメディック株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

別表25のとおり 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

別表26のとおり 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

別表27のとおり 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

別表28のとおり 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

別表29のとおり 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

22700BZX00337000 コクレアインプラント 5 CI512 9321502014564 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (1)人工内耳用インプラント(電極及び受信-刺激器)

¥1,650,000

CI522 9321502034357

CI532 9321502032612

22700BZX00355000 SATAKE・HotBalloonカテーテル SATAKE・HotBalloon 4960685270135 東レ株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1)熱アブレーション用 ③バルーン型

¥505,000

4960685270142

17

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

22800BZX00432000 メリット血管用ガイドワイヤ IQA501 0884450239490 メリットメディカル・ジャパン株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (1)交換用 ¥2,450

IQA502 0884450239476

IQA504 0884450239452

IQA509 0884450239803

IQA510 0884450239773

IQA511 0884450311493

IQA512 0884450311516

IQA519 0884450239735

IQA520 0884450239711

IQA522 0884450355961

IQA525 0884450239698

IQA526 0884450239681

IQA500 0884450239506 197 ガイドワイヤー ¥1,970

IQA503 0884450239469

IQA513 0884450335970

IQA517 0884450239742

IQA518 0884450239797

IQA521 0884450355954

IQA523 0884450239704

IQA524 0884450239759

IQA527 0884450239766

IQA528 0884450239780

IQA563 0884450239674

IQA564 0884450239667

22900BZI00017000 SpaceOAR システム SpaceOAR 0864661000126 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

200 放射線治療用合成吸収性材料 ¥196,000

18

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

23000BZX00131000 ON-Q インフューザーポンプ ON-Qインフューザーポンプ セレクトフロー 0193494136109 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

0193494451578

0193494136819

0193494136826

0193494449438

0193494134723

0193494449308

0193494134761

0193494449315

ON-Qインフューザーポンプ デュアルセレクトフロー

0193494316143

0193494449360

0193494134778

0193494449322

ON-Qインフューザーポンプ PCA 0193494134716 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

0193494449445

0193494134730

0193494449346

0193494134747

0193494449339

19

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

23000BZX00131000 ON-Q インフューザーポンプ ON-Qインフューザーポンプ セレクトフロー 0193494136109 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

0193494451578

0193494136819

0193494136826

0193494449438

0193494134723

0193494449308

0193494134761

0193494449315

ON-Qインフューザーポンプ デュアルセレクトフロ-0193494316143

0193494449360

0193494134778

0193494449322

ON-Qインフューザーポンプ PCA 0193494134716 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

0193494449445

0193494134730

0193494449346

0193494134747

0193494449339

20

Page 24: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

23000BZX00131000 ON-Q インフューザーポンプ ON-Qインフューザーポンプ セレクトフロー 0193494136109 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 ¥3,180

0193494451578

0193494136819

0193494136826

0193494449438

0193494134723

0193494449308

0193494134761

0193494449315

ON-Qインフューザーポンプ デュアルセレクトフロ-0193494316143

0193494449360

0193494134778

0193494449322

ON-Qインフューザーポンプ PCA 0193494134716 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 ¥4,460

0193494449445

0193494134730

0193494449346

0193494134747

0193494449339

23000BZX00169000 ATLAFIX PPS システム 別表30のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ¥97,100

23000BZX00328000 ABTHERA ドレッシングキット ABTHERA ADVANCE ドレッシングキット 4582336391350 ケーシーアイ株式会社 202 腹部開放創用局所陰圧閉鎖キット 1㎠当たり \24

30100BZX00018000 AXS Catalystアスピレーションカテーテル AXS Catalyst 7 アスピレーションカテーテル 7613327417241 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル④脳血栓除去用 エ 直接吸引型

¥273,000

7613327417258

21

Page 25: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)

23000BZX00160000 TM Fixation システム TM Fixation システム 4580102117906 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド ¥36,600

TM Fixation システム 4580102117906 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) ¥64,500

新たな保険適用 区分B2(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの(機能区分の定義等の変更を伴う)) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

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Page 26: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22400BZX00131000 メドトロニック Advisa MRI メドトロニック Advisa MRI(A3DR01) 0643169166219 日本メドトロニック株式会社 112 ペースメーカー (5)デュアルチャンバ(Ⅴ型) ¥792,000

23000BZX00230000 Percepta MRI CRT-Pシリーズ Percepta MRI Quad CRT-P(IS-1/IS4) 0763000287061 日本メドトロニック株式会社 112 ペースメーカー (8)トリプルチャンバ(Ⅲ型) ③4極用・自動調整機能付き

¥1,710,000

23000BZX00338000 ネオフィールドジェジュナルボタン(バンパータイプ)

ジェジュナルボタン(バンパータイプ)24Fr-3.0cm 4996404205652 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (2)小腸留置型 ①バンパー型

¥26,500

ジェジュナルボタン(バンパータイプ)24Fr-3.5cm 4996404205669

ジェジュナルボタン(バンパータイプ)24Fr-4.0cm 4996404205676

ジェジュナルボタン(バンパータイプ)24Fr-4.5cm 4996404205683

ジェジュナルボタン(バンパータイプ)24Fr-5.0cm 4996404205690

23

Page 27: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな技術料で評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日 

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)30100BZX00024000 AMPLATZER PFO オクルーダー AMPLATZER PFO オクルーダー 0811806011288 アボットメディカルジャパン株式会社 205 経皮的卵円孔開存閉鎖セット ¥865,000

0811806011301

TorqVue デリバリーシステム 0811806010830

23000BZX00381000 ネスキープ® ネスキープ® 4987274132360 アルフレッサ ファーマ株式会社 200 放射線治療用合成吸収性材料 (2)シート型 ¥516,000

4987274132377

4987274132384

23000BZX00403000 FoundationOne CDx がんゲノムプロファイル FoundationOne CDx がんゲノムプロファイル - 中外製薬株式会社 - -

23100BZX00111000 VenaSeal クロージャー システム VenaSeal クロージャー システム 0643169986275 コヴィディエンジャパン株式会社 - -

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2.歯科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

301AGBZI00001000 PanoACT 3D Upgrade シリーズ PanoACT 3D Upgrade シリーズ 4580390790167 株式会社ダブリューエスエム 歯科CT撮影装置

PanoACT 3D Upgrade シリーズ 4580390790167 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

PanoACT 3D Upgrade シリーズ 4580390790167 パノラマ断層撮影装置

PanoACT 3D Upgrade シリーズ 4580390790167 デンタルX線撮影装置

25

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)230AFBZX00058000 DB コバルトクラスプ線 DB コバルトワイヤー 1.0mm 4589953481723 株式会社DentalBnak 021 歯科用コバルトクロム合金線 鉤用 (JIS適合品) 1㎝当たり \13

DB コバルトワイヤー 0.9mm 4589953481730

301AGBZX00028000 テトリック CAD テトリック CAD CEREC/inLab HT A1 I12 4580300729413 Ivoclar Vivadent株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 (1)CAD/CAM冠用材料(Ⅰ)

¥2,850

テトリック CAD CEREC/inLab HT A2 I12 4580300729420

テトリック CAD CEREC/inLab HT A3 I12 4580300729437

テトリック CAD CEREC/inLab HT A3.5 I12 4580300729444

テトリック CAD CEREC/inLab MT A1 I12 4580300729451

テトリック CAD CEREC/inLab MT A2 I12 4580300729468

テトリック CAD CEREC/inLab MT A3 I12 4580300729475

テトリック CAD CEREC/inLab MT A3.5 I12 4580300729482

テトリック CAD CEREC/inLab MT BL I12 4580300729499

テトリック CAD CEREC/inLab HT A1 C14 4580300729505

テトリック CAD CEREC/inLab HT A2 C14 4580300729512

テトリック CAD CEREC/inLab HT A3 C14 4580300729529

テトリック CAD CEREC/inLab HT A3.5 C14 4580300729536

テトリック CAD CEREC/inLab MT A1 C14 4580300729543

テトリック CAD CEREC/inLab MT A2 C14 4580300729550

テトリック CAD CEREC/inLab MT A3 C14 4580300729567

テトリック CAD CEREC/inLab MT A3.5 C14 4580300729574

テトリック CAD CEREC/inLab MT BL C14 4580300729581

301AKBZX00046000 コバルトクロムワイヤー 別表31のとおり 株式会社JM Ortho 016 矯正用線 (丸型) ¥347

別表32のとおり 017 矯正用線 (角型) ¥246

301AKBZX00059000 歯列矯正用ステンレスワイヤー 別表33のとおり 株式会社JM Ortho 016 矯正用線 (丸型) ¥347

別表34のとおり 017 矯正用線 (角型) ¥246

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日

26

Page 30: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)226AFBZX00116000 カタナ アベンシア ブロック カタナ アベンシア ブロック 12/ A2 ML ユニ

バーサル用4571110537176 クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 (1)CAD/CAM冠用

材料(Ⅰ)¥2,890

カタナ アベンシア ブロック 12/ A3 ML ユニバーサル用

4571110537183

カタナ アベンシア ブロック 12/ A3.5 ML ユニバーサル用

4571110537190

カタナ アベンシア ブロック 14L/ A2 ML ユニバーサル用

4571110537299

カタナ アベンシア ブロック 14L/ A3 ML ユニバーサル用

4571110537305

カタナ アベンシア ブロック 14L/ A3.5 ML ユニバーサル用

4571110537312

301AIBZX00008000 キューピーファイバーポストプラスリフィル キューピーファイバーポストプラスリフィル 456022022940 ピヤス株式会社 059 ファイバーポスト 支台築造用 ¥909

456022022941

456022022942

456022022943

キューピーファイバーポストプラスリフィル(アソートキット)

456022022944

キューピーファイバーポストプラスリフィル 456022022940

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和元年12月1日

27

Page 31: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな技術料で評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年12月1日 

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)221AFBZX00106000 ハイブリッドコートⅡ ハイブリッドコートⅡ セット 4560227795432 サンメディカル株式会社 - -

ハイブリッドコートⅡ リキッド 4560227795463

ハイブリッドコートⅡ コートスポンジ 4560227795470

ハイブリッドコートⅡ コートブラシ 4560227795487

28

Page 32: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

別表1

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

FEM/TIBピンアライメントガイド(Evolution用) 4582454768515 4582454769260 4582454770020 4582454770778 4582454771522 4582454772277 4582454773021 4582454773779

4582454768522 4582454769277 4582454770037 4582454770785 4582454771539 4582454772284 4582454773038 4582454773786

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4582454769222 4582454769970 4582454770730 4582454771485 4582454772239 4582454772987 4582454773731 4582454774486

4582454769239 4582454769987 4582454770747 4582454771492 4582454772246 4582454772994 4582454773748 4582454774493

4582454769246 4582454769994 4582454770754 4582454771508 4582454772253 4582454773007 4582454773755 4582454774509

4582454769253 4582454770013 4582454770761 4582454771515 4582454772260 4582454773014 4582454773762 4582454774516

別表2

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

オートフューザー 8806139653016 8806139653023 8806139653313 8806139653320 8806139653337

オートセレクター 8806139657014 8806139657021 8806139657045 8806139657038 8806139657052

オートフューザー PCA 8806139653610 8806139653627 8806139654631 8806139654648 8806139654655

オートセレクター PCA 8806139658011 8806139659018 8806139660014 8806139659025 8806139660021

29

Page 33: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

別表3 別表7

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

オートフューザー 8806139653016 8806139653313 8806139653337 ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー 0193494136109

8806139653023 8806139653320 0193494451578

オートセレクター 8806139657014 8806139657045 8806139657052 ON-Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー

0193494316143

8806139657021 8806139657038 0193494449360

オートフューザー PCA 8806139653610 8806139654631 8806139654655 0193494134778

8806139653627 8806139654648 0193494449322

オートセレクター PCA 8806139658011 8806139660014 8806139660021 ON-Q インフューザーポンプ PCA 0193494134716

8806139659018 8806139659025 0193494449445

ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー 0680651136817

0193494136819

別表4 0680651136824

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 0193494136826

オートフューザー 8806139653016 8806139653313 8806139653337 0193494449438

8806139653023 8806139653320 0680651134721

オートセレクター 8806139657014 8806139657045 8806139657052 0193494134723

8806139657021 8806139657038 0193494449308

オートフューザー PCA 8806139653610 8806139654631 8806139654655 0680651134769

8806139653627 8806139654648 0193494134761

オートセレクター PCA 8806139658011 8806139660014 8806139660021 0193494449315

8806139659018 8806139659025 ON-Q インフューザーポンプ PCA 0680651134738

0193494134730

0193494449346

別表5 0680651134745

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 0193494134747

アキュフューザー(持続注入ポンプタイプ) 4542187218237 4542187218305 4542187218657 0193494449339

4542187218244 4542187218312 4542187218664

4542187218251 4542187218329 4542187218671 別表84542187218268 4542187218619 4542187218688 製品名 製品コード

4542187218275 4542187218626 4542187218695 ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー 0193494136109

4542187218282 4542187218633 4542187218701 0193494451578

4542187218299 4542187218640 4542187218718 ON-Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー

0193494316143

アキュフューザー(持続注入ポンプ・ボーラス注入付加タイプ) 4542187217933 4542187218121 4542187218411 0193494449360

4542187217940 4542187218138 4542187218428 0193494134778

4542187217957 4542187218145 4542187218442 0193494449322

4542187217964 4542187218152 4542187218459 ON-Q インフューザーポンプ PCA 0193494134716

4542187217971 4542187218169 4542187218466 0193494449445

4542187217988 4542187218176 4542187218473 ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー 0680651136817

4542187217995 4542187218183 4542187218480 0193494136819

4542187218008 4542187218190 4542187218497 0680651136824

4542187218015 4542187218206 4542187218503 0193494136826

4542187218022 4542187218213 4542187218510 0193494449438

4542187218039 4542187218220 4542187218527 0680651134721

4542187218046 4542187218336 4542187218534 0193494134723

4542187218053 4542187218343 4542187218541 0193494449308

4542187218060 4542187218350 4542187218558 0680651134769

4542187218077 4542187218367 4542187218565 0193494134761

4542187218084 4542187218374 4542187218572 0193494449315

4542187218091 4542187218381 4542187218589 ON-Q インフューザーポンプ PCA 0680651134738

4542187218107 4542187218398 4542187218596 0193494134730

4542187218114 4542187218404 4542187218602 0193494449346

0680651134745

0193494134747

別表6 0193494449339

製品名 製品コード 製品コード 製品コード

アキュフューザー(持続注入ポンプタイプ) 4542187218237 4542187218305 4542187218657 別表94542187218244 4542187218312 4542187218664 製品名 製品コード

4542187218251 4542187218329 4542187218671 ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー 0193494136109

4542187218268 4542187218619 4542187218688 0193494451578

4542187218275 4542187218626 4542187218695 ON-Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー

0193494316143

4542187218282 4542187218633 4542187218701 0193494449360

4542187218299 4542187218640 4542187218718 0193494134778

アキュフューザー(持続注入ポンプ・ボーラス注入付加タイプ) 4542187217933 4542187218121 4542187218411 0193494449322

4542187217940 4542187218138 4542187218428 ON-Q インフューザーポンプ PCA 0193494134716

4542187217957 4542187218145 4542187218442 0193494449445

4542187217964 4542187218152 4542187218459 ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー 0680651136817

4542187217971 4542187218169 4542187218466 0193494136819

4542187217988 4542187218176 4542187218473 0680651136824

4542187217995 4542187218183 4542187218480 0193494136826

4542187218008 4542187218190 4542187218497 0193494449438

4542187218015 4542187218206 4542187218503 0680651134721

4542187218022 4542187218213 4542187218510 0193494134723

4542187218039 4542187218220 4542187218527 0193494449308

4542187218046 4542187218336 4542187218534 0680651134769

4542187218053 4542187218343 4542187218541 0193494134761

4542187218060 4542187218350 4542187218558 0193494449315

4542187218077 4542187218367 4542187218565 ON-Q インフューザーポンプ PCA 0680651134738

4542187218084 4542187218374 4542187218572 0193494134730

4542187218091 4542187218381 4542187218589 0193494449346

4542187218107 4542187218398 4542187218596 0680651134745

4542187218114 4542187218404 4542187218602 0193494134747

0193494449339

30

Page 34: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

別表10 別表12-①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

RA18-1BB 8033178017121 RELINE 2C シャンク モジュラー4.5x25mm 0887517654267 RELINE 2C シャンク モジュラー10.0x25mm 0887517654120

RA20-1BB 8033178016902 RELINE 2C シャンク モジュラー4.5x30mm 0887517654274 RELINE 2C シャンク モジュラー10.0x30mm 0887517654137

RA22-1BB 8033178016995 RELINE 2C シャンク モジュラー4.5x35mm 0887517654281 RELINE 2C シャンク モジュラー10.0x35mm 0887517654144

RA24-1BB 8033178017084 RELINE 2C シャンク モジュラー4.5x40mm 0887517654298 RELINE 2C シャンク モジュラー10.0x40mm 0887517654151

RA18-1BC 8033178017138 RELINE 2C シャンク モジュラー4.5x45mm 0887517654304 RELINE 2C シャンク モジュラー10.0x45mm 0887517654168

RA20-1BC 8033178016919 RELINE 2C シャンク モジュラー4.5x50mm 0887517654311 RELINE 2C シャンク モジュラー10.0x50mm 0887517654175

RA22-1BC 8033178017008 RELINE 2C シャンク モジュラー4.5x55mm 0887517654328 RELINE 2C シャンク モジュラー10.0x55mm 0887517654182

RA24-1BC 8033178017091 RELINE 2C シャンク モジュラー4.5x60mm 0887517654335 RELINE 2C シャンク モジュラー10.0x60mm 0887517654199

RA18-1BP 8033178016841 RELINE 2C シャンク モジュラー5.0x25mm 0887517654403 RELINE 2C シャンク モジュラー10.5x25mm 0887517653987

RA20-1BP 8033178016926 RELINE 2C シャンク モジュラー5.0x30mm 0887517654410 RELINE 2C シャンク モジュラー10.5x30mm 0887517653994

RA22-1BP 8033178017015 RELINE 2C シャンク モジュラー5.0x35mm 0887517654427 RELINE 2C シャンク モジュラー10.5x35mm 0887517654007

RA24-1BP 8033178017107 RELINE 2C シャンク モジュラー5.0x40mm 0887517654434 RELINE 2C シャンク モジュラー10.5x40mm 0887517654014

RA18-1SB 8033178016780 RELINE 2C シャンク モジュラー5.0x45mm 0887517654441 RELINE 2C シャンク モジュラー10.5x45mm 0887517654021

RA20-1SB 8033178016933 RELINE 2C シャンク モジュラー5.0x50mm 0887517654458 RELINE 2C シャンク モジュラー10.5x50mm 0887517654038

RA22-1SB 8033178017022 RELINE 2C シャンク モジュラー5.0x55mm 0887517654465 RELINE 2C シャンク モジュラー10.5x55mm 0887517654045

RA24-1SB 8033178016803 RELINE 2C シャンク モジュラー5.0x60mm 0887517654472 RELINE 2C シャンク モジュラー10.5x60mm 0887517654052

RA18-1SC 8033178016865 RELINE 2C シャンク モジュラー5.5x25mm 0887517654540 RELINE 4C シャンク モジュラー4.5x25mm 0887517587503

RA20-1SC 8033178016940 RELINE 2C シャンク モジュラー5.5x30mm 0887517654557 RELINE 4C シャンク モジュラー4.5x30mm 0887517587510

RA22-1SC 8033178017039 RELINE 2C シャンク モジュラー5.5x35mm 0887517654564 RELINE 4C シャンク モジュラー4.5x35mm 0887517587527

RA24-1SC 8033178016858 RELINE 2C シャンク モジュラー5.5x40mm 0887517654571 RELINE 4C シャンク モジュラー4.5x40mm 0887517587534

RA18-1SP 8033178016872 RELINE 2C シャンク モジュラー5.5x45mm 0887517654588 RELINE 4C シャンク モジュラー4.5x45mm 0887517587541

RA20-1SP 8033178016957 RELINE 2C シャンク モジュラー5.5x50mm 0887517654595 RELINE 4C シャンク モジュラー4.5x50mm 0887517587558

RA22-1SP 8033178017046 RELINE 2C シャンク モジュラー5.5x55mm 0887517654601 RELINE 4C シャンク モジュラー4.5x55mm 0887517587565

RA24-1SP 8033178016827 RELINE 2C シャンク モジュラー5.5x60mm 0887517654618 RELINE 4C シャンク モジュラー4.5x60mm 0887517587572

RA18-2BB 8033178016797 RELINE 2C シャンク モジュラー6.0x25mm 0887517654687 RELINE 4C シャンク モジュラー5.0x25mm 0887517587640

RA20-2BB 8033178016964 RELINE 2C シャンク モジュラー6.0x30mm 0887517654694 RELINE 4C シャンク モジュラー5.0x30mm 0887517587657

RA22-2BB 8033178017053 RELINE 2C シャンク モジュラー6.0x35mm 0887517654700 RELINE 4C シャンク モジュラー5.0x35mm 0887517587664

RA24-2BB 8033178016810 RELINE 2C シャンク モジュラー6.0x40mm 0887517654717 RELINE 4C シャンク モジュラー5.0x40mm 0887517587671

RA18-2BC 8033178016889 RELINE 2C シャンク モジュラー6.0x45mm 0887517654724 RELINE 4C シャンク モジュラー5.0x45mm 0887517587688

RA20-2BC 8033178016971 RELINE 2C シャンク モジュラー6.0x50mm 0887517654731 RELINE 4C シャンク モジュラー5.0x50mm 0887517587695

RA22-2BC 8033178017060 RELINE 2C シャンク モジュラー6.0x55mm 0887517654748 RELINE 4C シャンク モジュラー5.0x55mm 0887517587701

RA24-2BC 8033178017114 RELINE 2C シャンク モジュラー6.0x60mm 0887517654755 RELINE 4C シャンク モジュラー5.0x60mm 0887517587718

RA18-2BP 8033178016896 RELINE 2C シャンク モジュラー6.5x25mm 0887517654823 RELINE 4C シャンク モジュラー5.5x25mm 0887517587787

RA20-2BP 8033178016988 RELINE 2C シャンク モジュラー6.5x30mm 0887517654830 RELINE 4C シャンク モジュラー5.5x30mm 0887517587794

RA22-2BP 8033178017077 RELINE 2C シャンク モジュラー6.5x35mm 0887517654847 RELINE 4C シャンク モジュラー5.5x35mm 0887517587800

RA24-2BP 8033178016834 RELINE 2C シャンク モジュラー6.5x40mm 0887517654854 RELINE 4C シャンク モジュラー5.5x40mm 0887517587817

RELINE 2C シャンク モジュラー6.5x45mm 0887517654861 RELINE 4C シャンク モジュラー5.5x45mm 0887517587824

別表11 RELINE 2C シャンク モジュラー6.5x50mm 0887517654878 RELINE 4C シャンク モジュラー5.5x50mm 0887517587831

製品名 製品コード RELINE 2C シャンク モジュラー6.5x55mm 0887517654885 RELINE 4C シャンク モジュラー5.5x55mm 0887517587848

φ3.5コーティカルスクリュー 4547081216136 RELINE 2C シャンク モジュラー6.5x60mm 0887517654892 RELINE 4C シャンク モジュラー5.5x60mm 0887517587855

4547081216143 RELINE 2C シャンク モジュラー7.0x25mm 0887517654960 RELINE 4C シャンク モジュラー6.0x25mm 0887517587923

4547081216150 RELINE 2C シャンク モジュラー7.0x30mm 0887517654977 RELINE 4C シャンク モジュラー6.0x30mm 0887517587930

4547081216167 RELINE 2C シャンク モジュラー7.0x35mm 0887517654984 RELINE 4C シャンク モジュラー6.0x35mm 0887517587947

4547081216174 RELINE 2C シャンク モジュラー7.0x40mm 0887517654991 RELINE 4C シャンク モジュラー6.0x40mm 0887517587954

4547081216181 RELINE 2C シャンク モジュラー7.0x45mm 0887517655004 RELINE 4C シャンク モジュラー6.0x45mm 0887517587961

4547081216198 RELINE 2C シャンク モジュラー7.0x50mm 0887517655011 RELINE 4C シャンク モジュラー6.0x50mm 0887517587978

4547081216204 RELINE 2C シャンク モジュラー7.0x55mm 0887517655028 RELINE 4C シャンク モジュラー6.0x55mm 0887517587985

φ2.4ロッキングスクリュー 4547081216211 RELINE 2C シャンク モジュラー7.0x60mm 0887517655035 RELINE 4C シャンク モジュラー6.0x60mm 0887517587992

4547081216228 RELINE 2C シャンク モジュラー7.5x25mm 0887517655103 RELINE 4C シャンク モジュラー6.5x25mm 0887517588067

4547081216235 RELINE 2C シャンク モジュラー7.5x30mm 0887517655110 RELINE 4C シャンク モジュラー6.5x30mm 0887517588074

4547081216242 RELINE 2C シャンク モジュラー7.5x35mm 0887517655127 RELINE 4C シャンク モジュラー6.5x35mm 0887517588081

4547081216259 RELINE 2C シャンク モジュラー7.5x40mm 0887517655134 RELINE 4C シャンク モジュラー6.5x40mm 0887517588098

4547081216266 RELINE 2C シャンク モジュラー7.5x45mm 0887517655141 RELINE 4C シャンク モジュラー6.5x45mm 0887517588104

4547081216273 RELINE 2C シャンク モジュラー7.5x50mm 0887517655158 RELINE 4C シャンク モジュラー6.5x50mm 0887517588111

4547081216280 RELINE 2C シャンク モジュラー7.5x55mm 0887517655165 RELINE 4C シャンク モジュラー6.5x55mm 0887517588128

φ3.5ロッキングスクリュー 4547081216297 RELINE 2C シャンク モジュラー7.5x60mm 0887517655172 RELINE 4C シャンク モジュラー6.5x60mm 0887517588135

4547081216303 RELINE 2C シャンク モジュラー8.0x25mm 0887517655240 RELINE 4C シャンク モジュラー7.0x25mm 0887517588203

4547081216310 RELINE 2C シャンク モジュラー8.0x30mm 0887517655257 RELINE 4C シャンク モジュラー7.0x30mm 0887517588210

4547081216327 RELINE 2C シャンク モジュラー8.0x35mm 0887517655264 RELINE 4C シャンク モジュラー7.0x35mm 0887517588227

4547081216334 RELINE 2C シャンク モジュラー8.0x40mm 0887517655271 RELINE 4C シャンク モジュラー7.0x40mm 0887517588234

4547081216341 RELINE 2C シャンク モジュラー8.0x45mm 0887517655288 RELINE 4C シャンク モジュラー7.0x45mm 0887517588241

4547081216358 RELINE 2C シャンク モジュラー8.0x50mm 0887517655295 RELINE 4C シャンク モジュラー7.0x50mm 0887517588258

4547081216365 RELINE 2C シャンク モジュラー8.0x55mm 0887517655301 RELINE 4C シャンク モジュラー7.0x55mm 0887517588265

RELINE 2C シャンク モジュラー8.0x60mm 0887517655318 RELINE 4C シャンク モジュラー7.0x60mm 0887517588272

RELINE 2C シャンク モジュラー8.5x25mm 0887517655387 RELINE 4C シャンク モジュラー7.5x25mm 0887517588340

RELINE 2C シャンク モジュラー8.5x30mm 0887517655394 RELINE 4C シャンク モジュラー7.5x30mm 0887517588357

RELINE 2C シャンク モジュラー8.5x35mm 0887517655400 RELINE 4C シャンク モジュラー7.5x35mm 0887517588364

RELINE 2C シャンク モジュラー8.5x40mm 0887517655417 RELINE 4C シャンク モジュラー7.5x40mm 0887517588371

RELINE 2C シャンク モジュラー8.5x45mm 0887517655424 RELINE 4C シャンク モジュラー7.5x45mm 0887517588388

RELINE 2C シャンク モジュラー8.5x50mm 0887517655431 RELINE 4C シャンク モジュラー7.5x50mm 0887517588395

RELINE 2C シャンク モジュラー8.5x55mm 0887517655448 RELINE 4C シャンク モジュラー7.5x55mm 0887517588401

RELINE 2C シャンク モジュラー8.5x60mm 0887517655455 RELINE 4C シャンク モジュラー7.5x60mm 0887517588418

RELINE 2C シャンク モジュラー9.0x25mm 0887517655523 RELINE 4C シャンク モジュラー8.0x25mm 0887517588487

RELINE 2C シャンク モジュラー9.0x30mm 0887517655530 RELINE 4C シャンク モジュラー8.0x30mm 0887517588494

RELINE 2C シャンク モジュラー9.0x35mm 0887517655547 RELINE 4C シャンク モジュラー8.0x35mm 0887517588500

RELINE 2C シャンク モジュラー9.0x40mm 0887517655554 RELINE 4C シャンク モジュラー8.0x40mm 0887517588517

RELINE 2C シャンク モジュラー9.0x45mm 0887517655561 RELINE 4C シャンク モジュラー8.0x45mm 0887517588524

RELINE 2C シャンク モジュラー9.0x50mm 0887517655578 RELINE 4C シャンク モジュラー8.0x50mm 0887517588531

RELINE 2C シャンク モジュラー9.0x55mm 0887517655585 RELINE 4C シャンク モジュラー8.0x55mm 0887517588548

RELINE 2C シャンク モジュラー9.0x60mm 0887517655592 RELINE 4C シャンク モジュラー8.0x60mm 0887517588555

RELINE 2C シャンク モジュラー9.5x25mm 0887517655660 RELINE 4C シャンク モジュラー8.5x25mm 0887517588623

RELINE 2C シャンク モジュラー9.5x30mm 0887517655677 RELINE 4C シャンク モジュラー8.5x30mm 0887517588630

RELINE 2C シャンク モジュラー9.5x35mm 0887517655684 RELINE 4C シャンク モジュラー8.5x35mm 0887517588647

RELINE 2C シャンク モジュラー9.5x40mm 0887517655691 RELINE 4C シャンク モジュラー8.5x40mm 0887517588654

RELINE 2C シャンク モジュラー9.5x45mm 0887517655707 RELINE 4C シャンク モジュラー8.5x45mm 0887517588661

RELINE 2C シャンク モジュラー9.5x50mm 0887517655714 RELINE 4C シャンク モジュラー8.5x50mm 0887517588678

RELINE 2C シャンク モジュラー9.5x55mm 0887517655721 RELINE 4C シャンク モジュラー8.5x55mm 0887517588685

RELINE 2C シャンク モジュラー9.5x60mm 0887517655738 RELINE 4C シャンク モジュラー8.5x60mm 0887517588692

31

Page 35: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

別表12-②

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

RELINE 4C シャンク モジュラー9.0x25mm 0887517588760 RELINE 2S シャンク モジュラー7.5x25mm 0887517653277 RELINE 4S シャンク モジュラー6.0x25mm 0887517584281

RELINE 4C シャンク モジュラー9.0x30mm 0887517588777 RELINE 2S シャンク モジュラー7.5x30mm 0887517653284 RELINE 4S シャンク モジュラー6.0x30mm 0887517584298

RELINE 4C シャンク モジュラー9.0x35mm 0887517588784 RELINE 2S シャンク モジュラー7.5x35mm 0887517653291 RELINE 4S シャンク モジュラー6.0x35mm 0887517584304

RELINE 4C シャンク モジュラー9.0x40mm 0887517588791 RELINE 2S シャンク モジュラー7.5x40mm 0887517653307 RELINE 4S シャンク モジュラー6.0x40mm 0887517584311

RELINE 4C シャンク モジュラー9.0x45mm 0887517588807 RELINE 2S シャンク モジュラー7.5x45mm 0887517653314 RELINE 4S シャンク モジュラー6.0x45mm 0887517584328

RELINE 4C シャンク モジュラー9.0x50mm 0887517588814 RELINE 2S シャンク モジュラー7.5x50mm 0887517653321 RELINE 4S シャンク モジュラー6.0x50mm 0887517584335

RELINE 4C シャンク モジュラー9.0x55mm 0887517588821 RELINE 2S シャンク モジュラー7.5x55mm 0887517653338 RELINE 4S シャンク モジュラー6.0x55mm 0887517584342

RELINE 4C シャンク モジュラー9.0x60mm 0887517588838 RELINE 2S シャンク モジュラー7.5x60mm 0887517653345 RELINE 4S シャンク モジュラー6.0x60mm 0887517584359

RELINE 4C シャンク モジュラー9.5x25mm 0887517588906 RELINE 2S シャンク モジュラー8.0x25mm 0887517653413 RELINE 4S シャンク モジュラー6.5x25mm 0887517584427

RELINE 4C シャンク モジュラー9.5x30mm 0887517588913 RELINE 2S シャンク モジュラー8.0x30mm 0887517653420 RELINE 4S シャンク モジュラー6.5x30mm 0887517584434

RELINE 4C シャンク モジュラー9.5x35mm 0887517588920 RELINE 2S シャンク モジュラー8.0x35mm 0887517653437 RELINE 4S シャンク モジュラー6.5x35mm 0887517584441

RELINE 4C シャンク モジュラー9.5x40mm 0887517588937 RELINE 2S シャンク モジュラー8.0x40mm 0887517653444 RELINE 4S シャンク モジュラー6.5x40mm 0887517584458

RELINE 4C シャンク モジュラー9.5x45mm 0887517588944 RELINE 2S シャンク モジュラー8.0x45mm 0887517653451 RELINE 4S シャンク モジュラー6.5x45mm 0887517584465

RELINE 4C シャンク モジュラー9.5x50mm 0887517588951 RELINE 2S シャンク モジュラー8.0x50mm 0887517653468 RELINE 4S シャンク モジュラー6.5x50mm 0887517584472

RELINE 4C シャンク モジュラー9.5x55mm 0887517588968 RELINE 2S シャンク モジュラー8.0x55mm 0887517653475 RELINE 4S シャンク モジュラー6.5x55mm 0887517584489

RELINE 4C シャンク モジュラー9.5x60mm 0887517588975 RELINE 2S シャンク モジュラー8.0x60mm 0887517653482 RELINE 4S シャンク モジュラー6.5x60mm 0887517584496

RELINE 4C シャンク モジュラー10.0x25mm 0887517587350 RELINE 2S シャンク モジュラー8.5x25mm 0887517653550 RELINE 4S シャンク モジュラー7.0x25mm 0887517584564

RELINE 4C シャンク モジュラー10.0x30mm 0887517587367 RELINE 2S シャンク モジュラー8.5x30mm 0887517653567 RELINE 4S シャンク モジュラー7.0x30mm 0887517584571

RELINE 4C シャンク モジュラー10.0x35mm 0887517587374 RELINE 2S シャンク モジュラー8.5x35mm 0887517653574 RELINE 4S シャンク モジュラー7.0x35mm 0887517584588

RELINE 4C シャンク モジュラー10.0x40mm 0887517587381 RELINE 2S シャンク モジュラー8.5x40mm 0887517653581 RELINE 4S シャンク モジュラー7.0x40mm 0887517584595

RELINE 4C シャンク モジュラー10.0x45mm 0887517587398 RELINE 2S シャンク モジュラー8.5x45mm 0887517653598 RELINE 4S シャンク モジュラー7.0x45mm 0887517584601

RELINE 4C シャンク モジュラー10.0x50mm 0887517587404 RELINE 2S シャンク モジュラー8.5x50mm 0887517653604 RELINE 4S シャンク モジュラー7.0x50mm 0887517584618

RELINE 4C シャンク モジュラー10.0x55mm 0887517587411 RELINE 2S シャンク モジュラー8.5x55mm 0887517653611 RELINE 4S シャンク モジュラー7.0x55mm 0887517584625

RELINE 4C シャンク モジュラー10.0x60mm 0887517587428 RELINE 2S シャンク モジュラー8.5x60mm 0887517653628 RELINE 4S シャンク モジュラー7.0x60mm 0887517584632

RELINE 4C シャンク モジュラー10.5x25mm 0887517587220 RELINE 2S シャンク モジュラー9.0x25mm 0887517653697 RELINE 4S シャンク モジュラー7.5x25mm 0887517584700

RELINE 4C シャンク モジュラー10.5x30mm 0887517587237 RELINE 2S シャンク モジュラー9.0x30mm 0887517653703 RELINE 4S シャンク モジュラー7.5x30mm 0887517584717

RELINE 4C シャンク モジュラー10.5x35mm 0887517587244 RELINE 2S シャンク モジュラー9.0x35mm 0887517653710 RELINE 4S シャンク モジュラー7.5x35mm 0887517584724

RELINE 4C シャンク モジュラー10.5x40mm 0887517587251 RELINE 2S シャンク モジュラー9.0x40mm 0887517653727 RELINE 4S シャンク モジュラー7.5x40mm 0887517584731

RELINE 4C シャンク モジュラー10.5x45mm 0887517587268 RELINE 2S シャンク モジュラー9.0x45mm 0887517653734 RELINE 4S シャンク モジュラー7.5x45mm 0887517584748

RELINE 4C シャンク モジュラー10.5x50mm 0887517587275 RELINE 2S シャンク モジュラー9.0x50mm 0887517653741 RELINE 4S シャンク モジュラー7.5x50mm 0887517584755

RELINE 4C シャンク モジュラー10.5x55mm 0887517587282 RELINE 2S シャンク モジュラー9.0x55mm 0887517653758 RELINE 4S シャンク モジュラー7.5x55mm 0887517584762

RELINE 4C シャンク モジュラー10.5x60mm 0887517587299 RELINE 2S シャンク モジュラー9.0x60mm 0887517653765 RELINE 4S シャンク モジュラー7.5x60mm 0887517584779

RELINE 2S シャンク モジュラー4.0x25mm 0887517652294 RELINE 2S シャンク モジュラー9.5x25mm 0887517653833 RELINE 4S シャンク モジュラー8.0x25mm 0887517584847

RELINE 2S シャンク モジュラー4.0x30mm 0887517652300 RELINE 2S シャンク モジュラー9.5x30mm 0887517653840 RELINE 4S シャンク モジュラー8.0x30mm 0887517584854

RELINE 2S シャンク モジュラー4.0x35mm 0887517652317 RELINE 2S シャンク モジュラー9.5x35mm 0887517653857 RELINE 4S シャンク モジュラー8.0x35mm 0887517584861

RELINE 2S シャンク モジュラー4.0x40mm 0887517652324 RELINE 2S シャンク モジュラー9.5x40mm 0887517653864 RELINE 4S シャンク モジュラー8.0x40mm 0887517584878

RELINE 2S シャンク モジュラー4.0x45mm 0887517652331 RELINE 2S シャンク モジュラー9.5x45mm 0887517653871 RELINE 4S シャンク モジュラー8.0x45mm 0887517584885

RELINE 2S シャンク モジュラー4.0x50mm 0887517652348 RELINE 2S シャンク モジュラー9.5x50mm 0887517653888 RELINE 4S シャンク モジュラー8.0x50mm 0887517584892

RELINE 2S シャンク モジュラー4.0x55mm 0887517652355 RELINE 2S シャンク モジュラー9.5x55mm 0887517653895 RELINE 4S シャンク モジュラー8.0x55mm 0887517584908

RELINE 2S シャンク モジュラー4.0x60mm 0887517652362 RELINE 2S シャンク モジュラー9.5x60mm 0887517653901 RELINE 4S シャンク モジュラー8.0x60mm 0887517584915

RELINE 2S シャンク モジュラー4.5x25mm 0887517652430 RELINE 2S シャンク モジュラー10.0x25mm 0887517652157 RELINE 4S シャンク モジュラー8.5x25mm 0887517584984

RELINE 2S シャンク モジュラー4.5x30mm 0887517652447 RELINE 2S シャンク モジュラー10.0x30mm 0887517652164 RELINE 4S シャンク モジュラー8.5x30mm 0887517584991

RELINE 2S シャンク モジュラー4.5x35mm 0887517652454 RELINE 2S シャンク モジュラー10.0x35mm 0887517652171 RELINE 4S シャンク モジュラー8.5x35mm 0887517585004

RELINE 2S シャンク モジュラー4.5x40mm 0887517652461 RELINE 2S シャンク モジュラー10.0x40mm 0887517652188 RELINE 4S シャンク モジュラー8.5x40mm 0887517585011

RELINE 2S シャンク モジュラー4.5x45mm 0887517652478 RELINE 2S シャンク モジュラー10.0x45mm 0887517652195 RELINE 4S シャンク モジュラー8.5x45mm 0887517585028

RELINE 2S シャンク モジュラー4.5x50mm 0887517652485 RELINE 2S シャンク モジュラー10.0x50mm 0887517652201 RELINE 4S シャンク モジュラー8.5x50mm 0887517585035

RELINE 2S シャンク モジュラー4.5x55mm 0887517652492 RELINE 2S シャンク モジュラー10.0x55mm 0887517652218 RELINE 4S シャンク モジュラー8.5x55mm 0887517585042

RELINE 2S シャンク モジュラー4.5x60mm 0887517652508 RELINE 2S シャンク モジュラー10.0x60mm 0887517652225 RELINE 4S シャンク モジュラー8.5x60mm 0887517585059

RELINE 2S シャンク モジュラー5.0x25mm 0887517652577 RELINE 2S シャンク モジュラー10.5x25mm 0887517650818 RELINE 4S シャンク モジュラー9.0x25mm 0887517585127

RELINE 2S シャンク モジュラー5.0x30mm 0887517652584 RELINE 2S シャンク モジュラー10.5x30mm 0887517650825 RELINE 4S シャンク モジュラー9.0x30mm 0887517585134

RELINE 2S シャンク モジュラー5.0x35mm 0887517652591 RELINE 2S シャンク モジュラー10.5x35mm 0887517650832 RELINE 4S シャンク モジュラー9.0x35mm 0887517585141

RELINE 2S シャンク モジュラー5.0x40mm 0887517652607 RELINE 2S シャンク モジュラー10.5x40mm 0887517650849 RELINE 4S シャンク モジュラー9.0x40mm 0887517585158

RELINE 2S シャンク モジュラー5.0x45mm 0887517652614 RELINE 2S シャンク モジュラー10.5x45mm 0887517650856 RELINE 4S シャンク モジュラー9.0x45mm 0887517585165

RELINE 2S シャンク モジュラー5.0x50mm 0887517652621 RELINE 2S シャンク モジュラー10.5x50mm 0887517650863 RELINE 4S シャンク モジュラー9.0x50mm 0887517585172

RELINE 2S シャンク モジュラー5.0x55mm 0887517652638 RELINE 2S シャンク モジュラー10.5x55mm 0887517650870 RELINE 4S シャンク モジュラー9.0x55mm 0887517585189

RELINE 2S シャンク モジュラー5.0x60mm 0887517652645 RELINE 2S シャンク モジュラー10.5x60mm 0887517650887 RELINE 4S シャンク モジュラー9.0x60mm 0887517585196

RELINE 2S シャンク モジュラー5.5x25mm 0887517652713 RELINE 4S シャンク モジュラー4.0x25mm 0887517583727 RELINE 4S シャンク モジュラー9.5x25mm 0887517585264

RELINE 2S シャンク モジュラー5.5x30mm 0887517652720 RELINE 4S シャンク モジュラー4.0x30mm 0887517583734 RELINE 4S シャンク モジュラー9.5x30mm 0887517585271

RELINE 2S シャンク モジュラー5.5x35mm 0887517652737 RELINE 4S シャンク モジュラー4.0x35mm 0887517583741 RELINE 4S シャンク モジュラー9.5x35mm 0887517585288

RELINE 2S シャンク モジュラー5.5x40mm 0887517652744 RELINE 4S シャンク モジュラー4.0x40mm 0887517583758 RELINE 4S シャンク モジュラー9.5x40mm 0887517585295

RELINE 2S シャンク モジュラー5.5x45mm 0887517652751 RELINE 4S シャンク モジュラー4.0x45mm 0887517583765 RELINE 4S シャンク モジュラー9.5x45mm 0887517585301

RELINE 2S シャンク モジュラー5.5x50mm 0887517652768 RELINE 4S シャンク モジュラー4.0x50mm 0887517583772 RELINE 4S シャンク モジュラー9.5x50mm 0887517585318

RELINE 2S シャンク モジュラー5.5x55mm 0887517652775 RELINE 4S シャンク モジュラー4.0x55mm 0887517583789 RELINE 4S シャンク モジュラー9.5x55mm 0887517585325

RELINE 2S シャンク モジュラー5.5x60mm 0887517652782 RELINE 4S シャンク モジュラー4.0x60mm 0887517583796 RELINE 4S シャンク モジュラー9.5x60mm 0887517585332

RELINE 2S シャンク モジュラー6.0x25mm 0887517652850 RELINE 4S シャンク モジュラー4.5x25mm 0887517583864 RELINE 4S シャンク モジュラー10.0x25mm 0887517583581

RELINE 2S シャンク モジュラー6.0x30mm 0887517652867 RELINE 4S シャンク モジュラー4.5x30mm 0887517583871 RELINE 4S シャンク モジュラー10.0x30mm 0887517583598

RELINE 2S シャンク モジュラー6.0x35mm 0887517652874 RELINE 4S シャンク モジュラー4.5x35mm 0887517583888 RELINE 4S シャンク モジュラー10.0x35mm 0887517583604

RELINE 2S シャンク モジュラー6.0x40mm 0887517652881 RELINE 4S シャンク モジュラー4.5x40mm 0887517583895 RELINE 4S シャンク モジュラー10.0x40mm 0887517583611

RELINE 2S シャンク モジュラー6.0x45mm 0887517652898 RELINE 4S シャンク モジュラー4.5x45mm 0887517583901 RELINE 4S シャンク モジュラー10.0x45mm 0887517583628

RELINE 2S シャンク モジュラー6.0x50mm 0887517652904 RELINE 4S シャンク モジュラー4.5x50mm 0887517583918 RELINE 4S シャンク モジュラー10.0x50mm 0887517583635

RELINE 2S シャンク モジュラー6.0x55mm 0887517652911 RELINE 4S シャンク モジュラー4.5x55mm 0887517583925 RELINE 4S シャンク モジュラー10.0x55mm 0887517583642

RELINE 2S シャンク モジュラー6.0x60mm 0887517652928 RELINE 4S シャンク モジュラー4.5x60mm 0887517583932 RELINE 4S シャンク モジュラー10.0x60mm 0887517583659

RELINE 2S シャンク モジュラー6.5x25mm 0887517652997 RELINE 4S シャンク モジュラー5.0x25mm 0887517584007 RELINE 4S シャンク モジュラー10.5x25mm 0887517583444

RELINE 2S シャンク モジュラー6.5x30mm 0887517653000 RELINE 4S シャンク モジュラー5.0x30mm 0887517584014 RELINE 4S シャンク モジュラー10.5x30mm 0887517583451

RELINE 2S シャンク モジュラー6.5x35mm 0887517653017 RELINE 4S シャンク モジュラー5.0x35mm 0887517584021 RELINE 4S シャンク モジュラー10.5x35mm 0887517583468

RELINE 2S シャンク モジュラー6.5x40mm 0887517653024 RELINE 4S シャンク モジュラー5.0x40mm 0887517584038 RELINE 4S シャンク モジュラー10.5x40mm 0887517583475

RELINE 2S シャンク モジュラー6.5x45mm 0887517653031 RELINE 4S シャンク モジュラー5.0x45mm 0887517584045 RELINE 4S シャンク モジュラー10.5x45mm 0887517583482

RELINE 2S シャンク モジュラー6.5x50mm 0887517653048 RELINE 4S シャンク モジュラー5.0x50mm 0887517584052 RELINE 4S シャンク モジュラー10.5x50mm 0887517583499

RELINE 2S シャンク モジュラー6.5x55mm 0887517653055 RELINE 4S シャンク モジュラー5.0x55mm 0887517584069 RELINE 4S シャンク モジュラー10.5x55mm 0887517583505

RELINE 2S シャンク モジュラー6.5x60mm 0887517653062 RELINE 4S シャンク モジュラー5.0x60mm 0887517584076 RELINE 4S シャンク モジュラー10.5x60mm 0887517583512

RELINE 2S シャンク モジュラー7.0x25mm 0887517653130 RELINE 4S シャンク モジュラー5.5x25mm 0887517584144

RELINE 2S シャンク モジュラー7.0x30mm 0887517653147 RELINE 4S シャンク モジュラー5.5x30mm 0887517584151

RELINE 2S シャンク モジュラー7.0x35mm 0887517653154 RELINE 4S シャンク モジュラー5.5x35mm 0887517584168

RELINE 2S シャンク モジュラー7.0x40mm 0887517653161 RELINE 4S シャンク モジュラー5.5x40mm 0887517584175

RELINE 2S シャンク モジュラー7.0x45mm 0887517653178 RELINE 4S シャンク モジュラー5.5x45mm 0887517584182

RELINE 2S シャンク モジュラー7.0x50mm 0887517653185 RELINE 4S シャンク モジュラー5.5x50mm 0887517584199

RELINE 2S シャンク モジュラー7.0x55mm 0887517653192 RELINE 4S シャンク モジュラー5.5x55mm 0887517584205

RELINE 2S シャンク モジュラー7.0x60mm 0887517653208 RELINE 4S シャンク モジュラー5.5x60mm 0887517584212

32

Page 36: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

別表13 別表15

製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

中空キャンセラススクリュー 4529831015084 4529831015510 ノヴァ ストレートロッド40mm 4582110668210 ノヴァ ストレートロッド250mm 4582110668425

4529831015091 4529831015527 ノヴァ ストレートロッド50mm 4582110668227 ノヴァ ストレートロッド260mm 4582110668432

4529831015107 4529831015534 ノヴァ ストレートロッド60mm 4582110668234 ノヴァ ストレートロッド270mm 4582110668449

4529831015114 4529831015541 ノヴァ ストレートロッド70mm 4582110668241 ノヴァ ストレートロッド280mm 4582110668456

4529831015121 4529831015558 ノヴァ ストレートロッド80mm 4582110668258 ノヴァ ストレートロッド290mm 4582110668463

4529831015138 4529831015565 ノヴァ ストレートロッド90mm 4582110668265 ノヴァ ストレートロッド300mm 4582110668470

4529831015145 4529831015572 ノヴァ ストレートロッド100mm 4582110668272 ノヴァ ストレートロッド500mm 4582110668487

4529831015152 4529831015589 ノヴァ ストレートロッド110mm 4582110668289 ノヴァ カーブロッド40mm 4582110668081

4529831015169 4529831015596 ノヴァ ストレートロッド120mm 4582110668296 ノヴァ カーブロッド45mm 4582110668166

4529831015176 4529831015602 ノヴァ ストレートロッド130mm 4582110668302 ノヴァ カーブロッド50mm 4582110668098

4529831015183 4529831015619 ノヴァ ストレートロッド140mm 4582110668319 ノヴァ カーブロッド55mm 4582110668173

4529831015190 4529831015626 ノヴァ ストレートロッド150mm 4582110668326 ノヴァ カーブロッド60mm 4582110668104

4529831015206 4529831015633 ノヴァ ストレートロッド160mm 4582110668333 ノヴァ カーブロッド65mm 4582110668180

4529831015213 4529831015640 ノヴァ ストレートロッド170mm 4582110668340 ノヴァ カーブロッド70mm 4582110668111

4529831015220 4529831015657 ノヴァ ストレートロッド180mm 4582110668357 ノヴァ カーブロッド75mm 4582110668197

4529831015237 4529831015664 ノヴァ ストレートロッド190mm 4582110668364 ノヴァ カーブロッド80mm 4582110668128

4529831015244 4529831015671 ノヴァ ストレートロッド200mm 4582110668371 ノヴァ カーブロッド85mm 4582110668203

4529831015251 4529831015688 ノヴァ ストレートロッド210mm 4582110668388 ノヴァ カーブロッド90mm 4582110668135

4529831015268 4529831015695 ノヴァ ストレートロッド220mm 4582110668395 ノヴァ カーブロッド100mm 4582110668142

4529831015275 4529831015701 ノヴァ ストレートロッド230mm 4582110668401 ノヴァ カーブロッド110mm 4582110668159

4529831015282 4529831015718 ノヴァ ストレートロッド240mm 4582110668418

4529831015299 4529831015725

4529831015305 4529831015732

4529831015312 4529831015749 別表164529831015329 4529831015756 製品名 製品コード 製品名 製品コード

4529831015336 4529831015763 リボーン キャニュレイテッドスクリュー4.5X30 4582110669729 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー4.5X30 4582110670589

4529831015343 4529831015770 リボーン キャニュレイテッドスクリュー4.5X35 4582110669736 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー4.5X35 4582110670596

4529831015350 4529831015787 リボーン キャニュレイテッドスクリュー4.5X40 4582110669743 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー4.5X40 4582110670602

4529831015367 4529831015794 リボーン キャニュレイテッドスクリュー4.5X45 4582110669750 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー4.5X45 4582110670619

4529831015374 4529831015800 リボーン キャニュレイテッドスクリュー4.5X50 4582110669767 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー4.5X50 4582110670626

4529831015381 4529831015817 リボーン キャニュレイテッドスクリュー5.5X30 4582110669774 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー5.5X30 4582110670633

4529831015398 4529831015824 リボーン キャニュレイテッドスクリュー5.5X35 4582110669781 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー5.5X35 4582110670640

4529831015404 4529831015831 リボーン キャニュレイテッドスクリュー5.5X40 4582110669798 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー5.5X40 4582110670657

4529831015411 4529831015848 リボーン キャニュレイテッドスクリュー5.5X45 4582110669804 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー5.5X45 4582110670664

4529831015428 4529831015855 リボーン キャニュレイテッドスクリュー5.5X50 4582110669811 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー5.5X50 4582110670671

4529831015435 4529831015862 リボーン キャニュレイテッドスクリュー6.5X30 4582110669828 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー6.5X30 4582110670688

4529831015442 4529831015879 リボーン キャニュレイテッドスクリュー6.5X35 4582110669835 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー6.5X35 4582110670695

4529831015459 4529831015886 リボーン キャニュレイテッドスクリュー6.5X40 4582110669842 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー6.5X40 4582110670701

4529831015466 4529831015893 リボーン キャニュレイテッドスクリュー6.5X45 4582110669859 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー6.5X45 4582110670718

4529831015473 4529831015909 リボーン キャニュレイテッドスクリュー6.5X50 4582110669866 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー6.5X50 4582110670725

4529831015480 4529831015916 リボーン キャニュレイテッドスクリュー6.5X55 4582110669873 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー6.5X55 4582110670732

4529831015497 4529831015923 リボーン キャニュレイテッドスクリュー7.5X30 4582110669880 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー7.5X30 4582110670749

4529831015503 リボーン キャニュレイテッドスクリュー7.5X35 4582110669897 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー7.5X35 4582110670756

リボーン キャニュレイテッドスクリュー7.5X40 4582110669903 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー7.5X40 4582110670763

リボーン キャニュレイテッドスクリュー7.5X45 4582110669910 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー7.5X45 4582110670770

別表14 リボーン キャニュレイテッドスクリュー7.5X50 4582110669927 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー7.5X50 4582110670787

製品名 製品コード 製品コード リボーン キャニュレイテッドスクリュー7.5X55 4582110669934 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー7.5X55 4582110670794

中空キャンセラススクリュー 4529831015930 4529831016159 リボーン キャニュレイテッドスクリュー7.5X60 4582110669941 リボーン ハイトップポリアクシャルスクリュー7.5X60 4582110670800

4529831015947 4529831016166

4529831015954 4529831016173

4529831015961 4529831016180 別表174529831015978 4529831016197 製品名 製品コード 製品名 製品コード

4529831015985 4529831016203 ノヴァ ストレートロッド40mm 4582110668210 ノヴァ ストレートロッド250mm 4582110668425

4529831015992 4529831016210 ノヴァ ストレートロッド50mm 4582110668227 ノヴァ ストレートロッド260mm 4582110668432

4529831016005 4529831016227 ノヴァ ストレートロッド60mm 4582110668234 ノヴァ ストレートロッド270mm 4582110668449

4529831016012 4529831016234 ノヴァ ストレートロッド70mm 4582110668241 ノヴァ ストレートロッド280mm 4582110668456

4529831016029 4529831016241 ノヴァ ストレートロッド80mm 4582110668258 ノヴァ ストレートロッド290mm 4582110668463

4529831016036 4529831016258 ノヴァ ストレートロッド90mm 4582110668265 ノヴァ ストレートロッド300mm 4582110668470

4529831016043 4529831016265 ノヴァ ストレートロッド100mm 4582110668272 ノヴァ ストレートロッド500mm 4582110668487

4529831016050 4529831016272 ノヴァ ストレートロッド110mm 4582110668289 ノヴァ カーブロッド40mm 4582110668081

4529831016067 4529831016289 ノヴァ ストレートロッド120mm 4582110668296 ノヴァ カーブロッド45mm 4582110668166

4529831016074 4529831016296 ノヴァ ストレートロッド130mm 4582110668302 ノヴァ カーブロッド50mm 4582110668098

4529831016081 4529831016302 ノヴァ ストレートロッド140mm 4582110668319 ノヴァ カーブロッド55mm 4582110668173

4529831016098 4529831016319 ノヴァ ストレートロッド150mm 4582110668326 ノヴァ カーブロッド60mm 4582110668104

4529831016104 4529831016326 ノヴァ ストレートロッド160mm 4582110668333 ノヴァ カーブロッド65mm 4582110668180

4529831016111 4529831016333 ノヴァ ストレートロッド170mm 4582110668340 ノヴァ カーブロッド70mm 4582110668111

4529831016128 4529831016340 ノヴァ ストレートロッド180mm 4582110668357 ノヴァ カーブロッド75mm 4582110668197

4529831016135 4529831016357 ノヴァ ストレートロッド190mm 4582110668364 ノヴァ カーブロッド80mm 4582110668128

4529831016142 4529831016364 ノヴァ ストレートロッド200mm 4582110668371 ノヴァ カーブロッド85mm 4582110668203

ノヴァ ストレートロッド210mm 4582110668388 ノヴァ カーブロッド90mm 4582110668135

ノヴァ ストレートロッド220mm 4582110668395 ノヴァ カーブロッド100mm 4582110668142

ノヴァ ストレートロッド230mm 4582110668401 ノヴァ カーブロッド110mm 4582110668159

ノヴァ ストレートロッド240mm 4582110668418

別表18

製品名 製品コード 製品名 製品コード

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー4.5x30 4582110667756 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー6.5x40 4582110667978

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー4.5x35 4582110667862 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー6.5x45 4582110667985

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー4.5x40 4582110667879 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー6.5x50 4582110667992

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー4.5x45 4582110667886 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー6.5x55 4582110668005

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー4.5x50 4582110667893 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー7.5x30 4582110668012

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー5.5x30 4582110667909 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー7.5x35 4582110668029

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー5.5x35 4582110667916 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー7.5x40 4582110668036

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー5.5x40 4582110667923 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー7.5x45 4582110668043

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー5.5x45 4582110667930 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー7.5x50 4582110668050

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー5.5x50 4582110667947 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー7.5x55 4582110668067

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー6.5x30 4582110667954 ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー7.5x60 4582110668074

ノヴァ キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー6.5x35 4582110667961

33

Page 37: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

別表19 別表21

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード

ARTIC-L 25MM 7MM-8MM 5DEG 0763000223304 ARTIC-L 30MM 9MM-11MM 10DEG 0763000223519 胃瘻交換用カテーテル(クリニー スタンダードタイプ) 4542187219241 4542187219289

ARTIC-L 25MM 8MM-9MM 5DEG 0763000223311 ARTIC-L 30MM 10MM-12MM 10DEG 0763000223526 4542187219258 4542187219296

ARTIC-L 25MM 9MM-10MM 5DEG 0763000223328 ARTIC-L 30MM 11MM-13MM 10DEG 0763000223533 4542187219265 4542187219302

ARTIC-L 25MM 10MM-11MM 5DEG 0763000223335 ARTIC-L 30MM 12MM-14MM 10DEG 0763000223861 4542187219272

ARTIC-L 25MM 11MM-12MM 5DEG 0763000223342 ARTIC-L 30MM 13MM-15MM 10DEG 0763000223878 胃瘻交換用カテーテル(クリニー リークブロックカテーテル)

4542187219678 4542187219715

ARTIC-L 25MM 12MM-13MM 5DEG 0763000223359 ARTIC-L 30MM 6MM-10MM 20DEG 0763000223700 4542187219685 4542187219722

ARTIC-L 25MM 13MM-14MM 5DEG 0763000223786 ARTIC-L 30MM 7MM-11MM 20DEG 0763000223717 4542187219692 4542187219739

ARTIC-L 25MM 14MM-15MM 5DEG 0763000223793 ARTIC-L 30MM 8MM-12MM 20DEG 0763000223724 4542187219708

ARTIC-L 25MM 6MM-8MM 10DEG 0763000223366 ARTIC-L 30MM 9MM-13MM 20DEG 0763000223731 胃瘻交換用カテーテル(クリニー コンパクトタイプ) 4542187219753 4542187219784

ARTIC-L 25MM 7MM-9MM 10DEG 0763000223373 ARTIC-L 30MM 10MM-14MM 20DEG 0763000223922 4542187219760 4542187219791

ARTIC-L 25MM 8MM-10MM 10DEG 0763000223380 ARTIC-L 30MM 11MM-15MM 20DEG 0763000223939 4542187219777 4542187219807

ARTIC-L 25MM 9MM-11MM 10DEG 0763000223397 ARTIC-L 35MM 7MM-8MM 5DEG 0763000223540 胃瘻交換用カテーテル(クリニー 偏平バルーンタイプ) 4542187219814 4542187219852

ARTIC-L 25MM 10MM-12MM 10DEG 0763000223403 ARTIC-L 35MM 8MM-9MM 5DEG 0763000223557 4542187219838 4542187219869

ARTIC-L 25MM 11MM-13MM 10DEG 0763000223410 ARTIC-L 35MM 9MM-10MM 5DEG 0763000223564 4542187219821 4542187219876

ARTIC-L 25MM 12MM-14MM 10DEG 0763000223847 ARTIC-L 35MM 10MM-11MM 5DEG 0763000223571 4542187219845

ARTIC-L 25MM 13MM-15MM 10DEG 0763000223854 ARTIC-L 35MM 11MM-12MM 5DEG 0763000223588 胃瘻交換用カテーテル(クリニー ゼロフラットタイプ) 4542187219883 4542187219920

ARTIC-L 25MM 6MM-10MM 20DEG 0763000223663 ARTIC-L 35MM 12MM-13MM 5DEG 0763000223595 4542187219890 4542187219937

ARTIC-L 25MM 7MM-11MM 20DEG 0763000223670 ARTIC-L 35MM 13MM-14MM 5DEG 0763000223823 4542187219906 4542187219944

ARTIC-L 25MM 8MM-12MM 20DEG 0763000223687 ARTIC-L 35MM 14MM-15MM 5DEG 0763000223830 4542187219913

ARTIC-L 25MM 9MM-13MM 20DEG 0763000223694 ARTIC-L 35MM 6MM-8MM 10DEG 0763000223601 胃瘻交換用カテーテル(クリニー 偏平ロングタイプ30) 4542187220773 4542187220803

ARTIC-L 25MM 10MM-14MM 20DEG 0763000223908 ARTIC-L 35MM 7MM-9MM 10DEG 0763000223618 4542187220780 4542187220810

ARTIC-L 25MM 11MM-15MM 20DEG 0763000223915 ARTIC-L 35MM 8MM-10MM 10DEG 0763000223625 4542187220797

ARTIC-L 30MM 7MM-8MM 5DEG 0763000223427 ARTIC-L 35MM 9MM-11MM 10DEG 0763000223632 胃瘻交換用カテーテル(クリニー タイプF) 4542187220841 4542187220865

ARTIC-L 30MM 8MM-9MM 5DEG 0763000223434 ARTIC-L 35MM 10MM-12MM 10DEG 0763000223649 4542187220858

ARTIC-L 30MM 9MM-10MM 5DEG 0763000223441 ARTIC-L 35MM 11MM-13MM 10DEG 0763000223656

ARTIC-L 30MM 10MM-11MM 5DEG 0763000223458 ARTIC-L 35MM 12MM-14MM 10DEG 0763000223885

ARTIC-L 30MM 11MM-12MM 5DEG 0763000223465 ARTIC-L 35MM 13MM-15MM 10DEG 0763000223892 別表22ARTIC-L 30MM 12MM-13MM 5DEG 0763000223472 ARTIC-L 35MM 6MM-10MM 20DEG 0763000223748 製品名 製品コード 製品コード

ARTIC-L 30MM 13MM-14MM 5DEG 0763000223809 ARTIC-L 35MM 7MM-11MM 20DEG 0763000223755 PEG-Jカテーテル(クリニー 先導子タイプ) 4542187219975 4542187220025

ARTIC-L 30MM 14MM-15MM 5DEG 0763000223816 ARTIC-L 35MM 8MM-12MM 20DEG 0763000223762 4542187219982 4542187220032

ARTIC-L 30MM 6MM-8MM 10DEG 0763000223489 ARTIC-L 35MM 9MM-13MM 20DEG 0763000223779 4542187219999 4542187220049

ARTIC-L 30MM 7MM-9MM 10DEG 0763000223496 ARTIC-L 35MM 10MM-14MM 20DEG 0763000223946 4542187220001 4542187220056

ARTIC-L 30MM 8MM-10MM 10DEG 0763000223502 ARTIC-L 35MM 11MM-15MM 20DEG 0763000223953 4542187220018 4542187220063

PEG-Jカテーテル(クリニー 先端造影タイプ) 4542187220070 4542187220124

4542187220087 4542187220131

別表20 4542187220094 4542187220148

製品名 製品コード 製品名 製品コード 4542187220100 4542187220155

SEN051-07-0-22-S 4050659531208 SEN051-07-0-25-S 4050659531222 4542187220117 4542187220162

SEN051-08-0-22-S 4050659531444 SEN051-08-0-25-S 4050659531468

SEN051-09-0-22-S 4050659531642 SEN051-09-0-25-S 4050659531666

SEN051-10-0-22-S 4050659531888 SEN051-10-0-25-S 4050659531901 別表23SEN051-11-0-22-S 4050659532144 SEN051-11-0-25-S 4050659532168 製品名 製品コード 製品コード

SEN051-12-0-22-S 4050659532427 SEN051-12-0-25-S 4050659532441 バルーンボタン ガイドワイヤーセット(クリニー バルーンボタン) 4542187219319 4542187219494

SEN051-13-0-22-S 4050659532649 SEN051-13-0-25-S 4050659532663 4542187219326 4542187219500

SEN051-14-0-22-S 4050659532922 SEN051-14-0-25-S 4050659532946 4542187219333 4542187219517

SEN051-15-0-22-S 4050659533141 SEN051-15-0-25-S 4050659533165 4542187219340 4542187219524

SEN051-16-0-22-S 4050659533424 SEN051-16-0-25-S 4050659533448 4542187219357 4542187219531

SEN051-07-4-22-S 4050659531321 SEN051-07-4-25-S 4050659531345 4542187219364 4542187219548

SEN051-08-4-22-S 4050659531543 SEN051-08-4-25-S 4050659531567 4542187219371 4542187219555

SEN051-09-4-22-S 4050659531765 SEN051-09-4-25-S 4050659531789 4542187219388 4542187219562

SEN051-10-4-22-S 4050659532045 SEN051-10-4-25-S 4050659532069 4542187219395 4542187219579

SEN051-11-4-22-S 4050659532304 SEN051-11-4-25-S 4050659532328 4542187219401 4542187219586

SEN051-12-4-22-S 4050659532564 SEN051-12-4-25-S 4050659532588 4542187219418 4542187219593

SEN051-13-4-22-S 4050659532809 SEN051-13-4-25-S 4050659532823 4542187219425 4542187219609

SEN051-14-4-22-S 4050659533066 SEN051-14-4-25-S 4050659533080 4542187219432 4542187219616

SEN051-15-4-22-S 4050659533301 SEN051-15-4-25-S 4050659533325 4542187219449 4542187219623

SEN051-16-4-22-S 4050659533561 SEN051-16-4-25-S 4050659533585 4542187219456 4542187219630

SEN051-07-8-22-S 4050659531383 SEN051-07-8-25-S 4050659531406 4542187219463 4542187219647

SEN051-08-8-22-S 4050659531598 SEN051-08-8-25-S 4050659531611 4542187219470 4542187219654

SEN051-09-8-22-S 4050659531826 SEN051-09-8-25-S 4050659531840 4542187219487 4542187219661

SEN051-10-8-22-S 4050659532090 SEN051-10-8-25-S 4050659532113 バルーンボタン ガイドワイヤーセット(クリニー バルーンボタン小児用) 4542187220872 4542187220896

SEN051-11-8-22-S 4050659532366 SEN051-11-8-25-S 4050659532380 4542187220889 4542187220902

SEN051-12-8-22-S 4050659532601 SEN051-12-8-25-S 4050659532625

SEN051-13-8-22-S 4050659532861 SEN051-13-8-25-S 4050659532885

SEN051-14-8-22-S 4050659533103 SEN051-14-8-25-S 4050659533127 別表24SEN051-15-8-22-S 4050659533363 SEN051-15-8-25-S 4050659533387 製品名 製品コード 製品コード

SEN051-16-8-22-S 4050659533608 SEN051-16-8-25-S 4050659533622 アキュフューザー(持続注入ポンプタイプ) 4542187218237 4542187218626

SEN051-07-12-22-S 4050659531260 SEN051-07-12-25-S 4050659531284 4542187218244 4542187218633

SEN051-08-12-22-S 4050659531499 SEN051-08-12-25-S 4050659531512 4542187218251 4542187218640

SEN051-09-12-22-S 4050659531703 SEN051-09-12-25-S 4050659531727 4542187218268 4542187218657

SEN051-10-12-22-S 4050659531932 SEN051-10-12-25-S 4050659531956 4542187218275 4542187218664

SEN051-11-12-22-S 4050659532205 SEN051-11-12-25-S 4050659532229 4542187218282 4542187218671

SEN051-12-12-22-S 4050659532465 SEN051-12-12-25-S 4050659532489 4542187218299 4542187218688

SEN051-13-12-22-S 4050659532700 SEN051-13-12-25-S 4050659532724 4542187218305 4542187218695

SEN051-14-12-22-S 4050659532960 SEN051-14-12-25-S 4050659532984 4542187218312 4542187218701

SEN051-15-12-22-S 4050659533202 SEN051-15-12-25-S 4050659533226 4542187218329 4542187218718

SEN051-16-12-22-S 4050659533462 SEN051-16-12-25-S 4050659533486 4542187218619

SEN051-10-16-22-S 4050659531987 SEN051-10-16-25-S 4050659532007

SEN051-11-16-22-S 4050659532267 SEN051-11-16-25-S 4050659532281

SEN051-12-16-22-S 4050659532502 SEN051-12-16-25-S 4050659532526

SEN051-13-16-22-S 4050659532762 SEN051-13-16-25-S 4050659532786

SEN051-14-16-22-S 4050659533004 SEN051-14-16-25-S 4050659533028

SEN051-15-16-22-S 4050659533264 SEN051-15-16-25-S 4050659533288

SEN051-16-16-22-S 4050659533509 SEN051-16-16-25-S 4050659533523

34

Page 38: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

別表25 別表28

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コードアキュフューザー(持続注入ポンプ・ボーラス注入付加タイプ) 4542187217933 4542187218084 4542187218336 4542187218497 アキュフューザー(持続注入ポンプタイプ) 4542187218237 4542187218626

4542187217940 4542187218091 4542187218343 4542187218503 4542187218244 4542187218633

4542187217957 4542187218107 4542187218350 4542187218510 4542187218251 4542187218640

4542187217964 4542187218114 4542187218367 4542187218527 4542187218268 4542187218657

4542187217971 4542187218121 4542187218374 4542187218534 4542187218275 4542187218664

4542187217988 4542187218138 4542187218381 4542187218541 4542187218282 4542187218671

4542187217995 4542187218145 4542187218398 4542187218558 4542187218299 4542187218688

4542187218008 4542187218152 4542187218404 4542187218565 4542187218305 4542187218695

4542187218015 4542187218169 4542187218411 4542187218572 4542187218312 4542187218701

4542187218022 4542187218176 4542187218428 4542187218589 4542187218329 4542187218718

4542187218039 4542187218183 4542187218442 4542187218596 4542187218619

4542187218046 4542187218190 4542187218459 4542187218602

4542187218053 4542187218206 4542187218466

4542187218060 4542187218213 4542187218473 別表294542187218077 4542187218220 4542187218480 製品名 製品コード 製品コード

アキュフューザー(持続注入ポンプ・ボーラス注入付加タイプ) 4542187217933 4542187218220

4542187217940 4542187218336

別表26 4542187217957 4542187218343

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 4542187217964 4542187218350

アキュフューザー(持続注入ポンプタイプ) 4542187218237 4542187218299 4542187218633 4542187218695 4542187217971 4542187218367

4542187218244 4542187218305 4542187218640 4542187218701 4542187217988 4542187218374

4542187218251 4542187218312 4542187218657 4542187218718 4542187217995 4542187218381

4542187218268 4542187218329 4542187218664 4542187218008 4542187218398

4542187218275 4542187218619 4542187218671 4542187218015 4542187218404

4542187218282 4542187218626 4542187218688 4542187218022 4542187218411

4542187218039 4542187218428

4542187218046 4542187218442

別表27 4542187218053 4542187218459

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 4542187218060 4542187218466

アキュフューザー(持続注入ポンプ・ボーラス注入付加タイプ) 4542187217933 4542187218084 4542187218336 4542187218497 4542187218077 4542187218473

4542187217940 4542187218091 4542187218343 4542187218503 4542187218084 4542187218480

4542187217957 4542187218107 4542187218350 4542187218510 4542187218091 4542187218497

4542187217964 4542187218114 4542187218367 4542187218527 4542187218107 4542187218503

4542187217971 4542187218121 4542187218374 4542187218534 4542187218114 4542187218510

4542187217988 4542187218138 4542187218381 4542187218541 4542187218121 4542187218527

4542187217995 4542187218145 4542187218398 4542187218558 4542187218138 4542187218534

4542187218008 4542187218152 4542187218404 4542187218565 4542187218145 4542187218541

4542187218015 4542187218169 4542187218411 4542187218572 4542187218152 4542187218558

4542187218022 4542187218176 4542187218428 4542187218589 4542187218169 4542187218565

4542187218039 4542187218183 4542187218442 4542187218596 4542187218176 4542187218572

4542187218046 4542187218190 4542187218459 4542187218602 4542187218183 4542187218589

4542187218053 4542187218206 4542187218466 4542187218190 4542187218596

4542187218060 4542187218213 4542187218473 4542187218206 4542187218602

4542187218077 4542187218220 4542187218480 4542187218213

別表30

製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×20mm 4946329364194 4946329364026 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×45mm 4946329363593

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×25mm 4946329364200 4946329364033 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×50mm 4946329363609

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×30mm 4946329364217 4946329364040 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×55mm 4946329363616

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×35mm 4946329364224 4946329364057 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×60mm 4946329363623

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×40mm 4946329364231 4946329363807 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×65mm 4946329363630

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×45mm 4946329364248 4946329363814 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×70mm 4946329363647

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×50mm 4946329364255 4946329363821 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×75mm 4946329363654

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×55mm 4946329364262 4946329363838 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×80mm 4946329363661

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×60mm 4946329364279 4946329363845 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×20mm 4946329363418

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×65mm 4946329364286 4946329363852 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×25mm 4946329363425

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×70mm 4946329364293 4946329363869 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×30mm 4946329363432

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×75mm 4946329364309 4946329363876 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×35mm 4946329363449

アトラフィックスPPSスクリューEXφ4.5×80mm 4946329364316 4946329363883 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×40mm 4946329363456

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×20mm 4946329364064 4946329363890 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×45mm 4946329363463

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×25mm 4946329364071 4946329363906 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×50mm 4946329363470

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×30mm 4946329364088 4946329363913 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×55mm 4946329363487

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×35mm 4946329364095 4946329363920 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×60mm 4946329363494

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×40mm 4946329364101 4946329363678 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×65mm 4946329363500

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×45mm 4946329364118 4946329363685 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×70mm 4946329363517

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×50mm 4946329364125 4946329363692 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×75mm 4946329363524

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×55mm 4946329364132 4946329363708 アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.5×80mm 4946329363531

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×60mm 4946329364149 4946329363715 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×20mm 4946329363289

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×65mm 4946329364156 4946329363722 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×25mm 4946329363296

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×70mm 4946329364163 4946329363739 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×30mm 4946329363302

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×75mm 4946329364170 4946329363746 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×35mm 4946329363319

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.0×80mm 4946329364187 4946329363753 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×40mm 4946329363326

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×20mm 4946329363937 4946329363760 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×45mm 4946329363333

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×25mm 4946329363944 4946329363777 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×50mm 4946329363340

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×30mm 4946329363951 4946329363784 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×55mm 4946329363357

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×35mm 4946329363968 4946329363791 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×60mm 4946329363364

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×40mm 4946329363975 4946329363548 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×65mm 4946329363371

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×45mm 4946329363982 4946329363555 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×70mm 4946329363388

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×50mm 4946329363999 4946329363562 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×75mm 4946329363395

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×55mm 4946329364002 4946329363579 アトラフィックスPPSスクリューEXφ8.0×80mm 4946329363401

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×60mm 4946329364019 4946329363586アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×40mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×50mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×55mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×60mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×65mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×70mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×75mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×80mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×20mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×25mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×30mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ7.0×35mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×45mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×55mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×60mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×65mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×70mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×75mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×80mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×20mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×25mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×30mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×35mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.5×40mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×50mm

製品名

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×65mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×70mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×75mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ5.5×80mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×20mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×25mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×30mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×35mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×40mm

アトラフィックスPPSスクリューEXφ6.0×45mm

35

Page 39: B2 TM Fixation C1 Percepta MRI CRT-P C2 …C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

別表31

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

A00861 4562178794540 E00207 4562178794922 E00232 4562178795073

A00866 4562178794588 E00208 4562178794939 E00236 4562178795080

A07502 4571185646094 E00210 4562178794953 E00237 4562178795097

A07503 4571185646100 E00211 4562178794960 E00238 4562178795103

A07522 4571185646117 E00214 4562178794977 E00273 4562178795127

A07523 4571185646124 E00216 4562178794984 E00276 4562178795110

A07553 4571185646148 E00218 4562178794991 E00278 4562178795134

A07573 4571185646162 E00220 4562178795004 E00280 4562178795141

E00201 4562178794861 E00221 4562178795011 E00281 4562178795158

E00202 4562178794878 E00222 4562178795028 E00282 4562178795165

E00203 4562178794885 E00225 4562178795035 E00283 4562178795172

E00204 4562178794892 E00226 4562178795042 E00284 4562178795189

E00205 4562178794908 E00228 4562178795059 E00285 4562178795196

E00206 4562178794915 E00230 4562178795066

別表32

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

A00870 4562178794212 A07525 4571185645974 E00287 4562178794694

A00879 4562178794274 A07527 4571185645981 E00288 4562178794700

A00888 4562178794335 A07528 4571185645998 E00289 4562178794717

A00890 4562178794359 A07529 4571185646001 E00292 4562178794724

A00892 4562178794373 A07555 4571185646018 E00293 4562178794731

A00893 4562178794380 A07557 4571185646025 E00294 4562178794748

A00897 4562178794403 A07558 4571185646032 E00296 4562178794755

A00899 4562178794427 A07575 4571185646056 E00300 4562178794762

A00901 4562178794441 A07577 4571185646063 E00301 4562178794779

A00902 4562178794458 A07578 4571185646070 E00302 4562178794786

A00907 4562178794472 E00239 4562178794618 E00303 4562178794793

A00912 4562178794496 E00240 4562178794625 E00304 4562178794809

A00917 4562178794519 E00241 4562178794632 E00305 4562178794816

A00922 4562178794526 E00242 4562178794649 E00306 4562178794823

A07505 4571185645936 E00245 4562178794656 E00307 4562178794830

A07507 4571185645943 E00258 4562178794663 E00308 4562178794847

A07508 4571185645950 E00259 4562178794670 E00345 4562178794854

A07509 4571185645967 E00286 4562178794687

別表33

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

A00781 4562178795219 A07272 4582186240990 E00022 4562178795554

A00782 4562178795226 A07273 4582186241010 E00024 4562178795561

A00783 4562178795233 E00005 4562178795592 E00080 4562178795738

A00786 4562178795257 E00007 4562178795608 E00081 4562178795745

A00787 4562178795264 E00009 4562178795615 E00082 4562178795752

A00788 4562178795271 E00010 4562178795448 E00083 4562178795769

A07201 4582186240747 E00011 4562178795455 E00084 4562178795776

A07202 4582186240761 E00013 4562178795462 E00175 4562178796162

A07203 4582186240785 E00014 4562178795479 E00176 4562178796193

A07221 4582186240754 E00015 4562178795486 E00177 4562178796179

A07222 4582186240778 E00016 4562178795493 E00178 4562178796186

A07223 4582186240792 E00017 4562178795509 E00179 4562178796209

A07251 4582186240969 E00018 4562178795516 E00180 4562178796216

A07252 4582186240983 E00019 4562178795523 E00181 4562178796223

A07253 4582186241003 E00020 4562178795530 E00182 4562178796230

A07271 4582186240976 E00021 4562178795547

別表34

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

A00798 4562178795288 A07225 4582186240815 A07279 4582186241133

A00800 4562178795295 A07226 4582186240839 A07280 4582186241157

A00801 4562178795301 A07227 4582186240877 A07281 4582186241171

A00802 4562178795318 A07228 4582186240891 E00090 4562178795622

A00803 4562178795325 A07229 4582186240914 E00091 4562178795639

A00808 4562178795349 A07230 4582186240938 E00092 4562178795646

A00810 4562178795356 A07231 4582186240952 E00095 4562178795653

A00811 4562178795363 A07232 4582186240853 E00096 4562178795660

A00812 4562178795370 A07255 4582186241027 E00097 4562178795677

A00813 4562178795387 A07256 4582186241041 E00098 4562178795684

A00819 4562178795400 A07257 4582186241089 E00099 4562178795691

A00824 4562178795424 A07258 4582186241102 E00311 4562178795707

A07205 4582186240808 A07259 4582186241126 E00313 4562178795714

A07206 4582186240822 A07260 4582186241140 E00314 4562178795721

A07207 4582186240860 A07261 4582186241164 E01400 4562178796070

A07208 4582186240884 A07262 4582186241065 E01401 4562178796087

A07209 4582186240907 A07275 4582186241034 E01403 4562178796100

A07210 4582186240921 A07276 4582186241058 E01404 4562178796117

A07211 4582186240945 A07277 4582186241096 E01405 4562178796124

A07212 4582186240846 A07278 4582186241119

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