BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES E O USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

COMO OFERECER SEGURANÇA AO PACIENTE

DIZE-ME QUE ANTIBIÓTICO USAS E TE DIREI QUE BACTÉRIA TERÁS

ANTIBIÓTICO EM

EXCESSO

BACTÉRIA

Penicilina S. aureus resistente à penicilina

Cefalosporinas de 1a geração MRSA

Vancomicina VRSA, VRE

Cefalosporinas de 1a geração Klebsiella

Cefalosporinas de 3ª geração Enterobacter

Cefalosporinas de 3ª e 4ª geração Germes ESBL

Carbapenêmicos Acinetobacter R

Polimixina B ???

DIZE-ME QUE BACTÉRIA TENS E EU TE DIREI QUE ANTIBIÓTICO USAS

BACTÉRIA PROBLEMA

ANTIBIÓTICO EM

EXCESSO

S. aureus resistente a penicilina Penicilinas

MRSA Cefalosporinas de 1a geração

VRSA Vancomicina

VER Vancomicina

Klebsiella Ampicilina

Cefalosporinas de 1ª geração

Enterobacter Cefalosporinas de 3ª geração

ESBL Cefalosporinas de 3ª geração

Cefalosporinas de 4ª geração

Acinetobacter R Carbapenêmicos

MULTI-RESISTENTES - MRSA

Já foram identificados casos de ERV (Enterococcus

faecium resistente a vancomicina)

No Brasil (novembro 1997) - HC/UFPR criança

com 42 dias de uso de vancomicina por aplasia

de medula e neutropenia febril

Hospital Santa Marcelina - São Paulo

e outros

MULTI-RESISTENTES - MRSA

Já foram identificados casos de VISA (Staphylococcus

aureus resistente a vancomicina)

No Japão (maio 1996)

EUA (julho 1997 - Michigan) e

(agosto 1997 - New Jersey)

Todos por uso prolongado de vancomicina

MULTI-RESISTENTES - MRSA

O QUE É?

MRSA significa Staphylococcus aureus resistentes a

meticilina/oxacilina

MARSA significa Staphylococcus aureus resistentes a

meticilina/oxacilina + aminoglicosídeos (gentamicina,

amicacina e outros)

MULTI-RESISTENTES - MRSA

O QUE SIGNIFICA?

Significa que ele é resistente a praticamente todos os

antibióticos, menos Vancomicina/Teicoplanina

TODO PACIENTE COM MRSA TEM QUE USAR

VANCOMICINA?

Não; só se tiver infecção

MULTI-RESISTENTES - MRSA

POR QUE OCORRE RESISTÊNCIA?

O principal fator é o uso/abuso de antibióticos,

dentro e fora dos hospitais

ONDE VIVE A BACTÉRIA?

O principal reservatório é o homem

Pacientes colonizados/infectados

Mucosa nasal especialmente

MULTI-RESISTENTES - MRSA

COMO ELE ENTRA NO HOSPITAL?

Através de pacientes colonizados ou infectados

por MRSA; raramente por profissionais

colonizados

QUAIS AS FORMAS DE TRANSMISSÃO?

Através das mãos da equipe (transitório)

Roupas e aventais

Ar, não

MULTI-RESISTENTES - MRSA

QUAIS OS FATORES DE RISCO?

Uso prolongado de antibióticos de amplo espectro

Hospitalização prolongada

Pacientes dependentes e muito manipulados

Proximidade com pacientes colonizados/infectados

Pacientes de UTI, com procedimentos invasivos, com lesões de pele; secreções

BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES

Quando se encontra um germe multi-R é apenas a ponta do iceberg . . .

RESISTÊNCIA BACTERIANA

Como identificar um hospital que tem saúde?

O hospital saudável utiliza todas as classes básicas de antibióticos:

Penicilinas

Aminoglicosídeos

Sulfametoxazol+trimetoprim

Até mesmo norfloxacino

RESISTÊNCIA BACTERIANA

Quem cria os germes multi-resistentes? Quem faz aparecer a resistência bacteriana

somos NÓS ! ! !

Pelo mau e pelo bom uso dos antimicrobianos!

Curiosidade PREÇOS DOS ANTIBIÓTICOS PARA MRSA

DROGA NOME

COMERCIAL

DOSAGEM

DIÁRIA

PREÇO

AMPOLA/CP

LABORATÓRIO

TIGECICLINA TYGACIL® 500 mg EV 1.782,66 Wyeth

TEICOPLANINA TARGOCID® 400 mg EV 544,76 Sanofi-

Aventis

TEICOPLANINA KIROM® 400 mg EV 481,60

354,09

Eurofarma

ABL

DAPTOMICINA CUBICIN® 500 mg EV 302,94 Novartis

LINEZOLIDA ZYVOX® 600 mg CP

600 mg EV

197,53

267,20

Pfizer

VANCOMICINA VANCOCINA®

VANCOCINA®

CLORIDRATO de

VANCOMICINA®

500 mg X4

1g X 2

500 mg X4

(50 fr.)

141,32

127,32

72,88

ABL

ABL

EUROFARMA

PREÇOS DOS MEDICAMENTOS

BRASINDICE NOME

COMERCIAL DOSE DIÁRIA INTERVALO CUSTO-DIA R$

MEROPENEM MERONEM ® 1,5 g 500 mg 8/8 h 604,21

IMIPENEM TIENAM ® 2 g 500 mg 6/6 h 433,08

TAZOBACTAM TAZOCIN ® 13,5 g 4,5 g 8/8 h 320,11

POLIMIXINA B SULFATO

POLIMIXINA B 1,5 Mi 500.000 U 8/8 h 239,01

CEFEPIME MAXCEF ® 3 1 g 8/8 h 206,16

CIPROFLOXACINA EV CIPRO ® 400 mg 200 mg 12/12 h 189,11

OXACILINA STAFICILLIN ® 12 g 3 g 6/6 h 187,25

GATIFLOXACINA TEQUIN ® 400 mg DOSE ÚNICA

DIÁRIA 146,32

LEVOFLOXACINA EV LEVAQUIN ® 500 mg DOSE ÚNICA

DIÁRIA 125,06

CEFTRIAXONA ROCEFIN ® 2 g DOSE ÚNICA

DIÁRIA* 78,76

VANCOMICINA VANCOCINA ® 2 g 1 g 12/12 h 64,92

PREÇOS DOS MEDICAMENTOS

BRASINDICE NOME COMERCIAL DOSE DIÁRIA INTERVALO CUSTO-DIA R$

METRONIDAZOL EV FLAGYL ® 1500 mg 500 mg 8/8 h 41,55

METRONIDAZOL ORAL FLAGYL ® 1200 mg 400 mg 8/8 h 38,28

CLINDAMICINA DALACIN ® 1800 mg 600 mg 8/8 h 35,07

AMPICILINA BINOTAL ® 8 g (4-12g) 2 g 6/6 h 30,45

PENICILINA CRISTALINA MEGAPEN ® 12 Mi 2 Mi 4/4 h 29,88

CEFAZOLINA KEFAZOL ® 3 g 1 g 8/8 h 29,31

CEFOXITINA MEFOXIN ® 3 g 1 g 8/8 h 21,15

CEFALOTINA KEFLIN ® 4 g 1 g 6/6 h 19,36

CEFADROXIL CEFAMOX ® 1,5 g 500 mg 8/8 h 19,31

GENTAMICINA GARAMICINA ® 240 mg DOSE ÚNICA DIÁRIA* 16,51

PREÇOS DOS MEDICAMENTOS

BRASINDICE NOME

COMERCIAL DOSE DIÁRIA INTERVALO CUSTO-DIA R$

AZITROMICINA AZITROMAX ® 500 mg DOSE ÚNICA

DIÁRIA 17,04

LEVOFLOXACINA ORAL LEVAQUIN ® 500 mg

DOSE ÚNICA DIÁRIA 13,46

CEFALEXINA ORAL KEFLEX ® 2 g 500 mg 6/6 h 13,23

SUM+TMP EV BACTRIN ® (400+80 mg X 2) x 2 2 amp 12/12 h 7,66

CIPROFLOXACINA ORAL CIPRO ® 1 g 500 mg 12/12 h 6,08

AMOXICILINA ORAL AMOXIL ® 1,5 g 500 mg 8/8 h 5,49

CLORANFENICOL ORAL QUEMICETINA ® 2 g 500 mg 6/6 h 5,38

SUM+TMP F ORAL BACTRIN F ® 800+160 mg X 2 1 comp 12/12 h 2,71

NORFLOXACIN FLOXSTAT ® 800 mg 400 mg 12/12 h 2,62

MULTI-RESISTENTES PRINCIPAIS FATORES: Uso abusivo de antimicrobianos Hospitalização prolongada Procedimentos invasivos Excessiva manipulação do paciente

É fundamental a diferenciação entre colonização e infecção; somente na infecção, com repercussão sistêmica, está indicado o uso de AM

MULTI-RESISTENTES A principal forma de transmissão de

germes entre os pacientes é através das mãos da equipe

na assistência direta

no exame físico.

De modo geral estes agentes

não são

transmitidos através do ar

MULTI-RESISTENTES

MEDIDAS DE CONTROLE: Coleta de material para cultura de pacientes provenientes de outros

hospitais ou previamente hospitalizados Barreiras de contato direto: Avental exclusivo, retirando antes de sair do quarto Luvas no contato direto, retirando antes de sair Anti-sepsia das mãos com álcool a 70% após retirar as luvas e após

sair do quarto Higiene das mãos ANTES e APÓS o contato Separação física de colonizados/infectados Limpeza e desinfecção concorrente e terminal das superfícies,

conforme rotina

MULTI-RESISTENTES MEDIDAS IMPORTANTES:

Manter as precauções durante o transporte

Orientar os visitantes quanto à higiene das mãos

Usar materiais exclusivos para o paciente

Colaborar com a CCIH sobre as recomendações

MULTI-RESISTENTES BACTÉRIA RESISTÊNCIA S. aureus meticilina, oxacilina P. aeruginosa aminogl., ceftaz., aztreonam Enterococcus ampi, genta, amica K. pneumoniae aminogl., ceftaz, aztreonam Enterobacter aminogl., ceftaz., aztreonam Acinetobacter genta, amica, ceftazidima S. pneumoniae penicilina, oxa ENPC (Hemato) oxacilina KPC todos menos PMB/amica

RESISTÊNCIA BACTERIANA

Segundo os CDC mais da metade das 100 milhões de

prescrições anuais de antimicrobianos são desnecessárias ! ! !

www.nclnet.org

BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES

Como se controlam os germes multi-resistentes? Tempo adequado de AB Dose adequada Intervalo de dose adequado Associações adequadas Indicação adequada (vírus! ! !) Interação com alimentos Observação das medidas de precauções e

isolamentos

www.cdc.gov

BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES

As bactérias resistentes hoje são um problema endêmico nos hospitais

Como combater? Combater os lapsos na adesão às medidas de CIH Ser mais restritivo no uso de antibióticos Ser mais prudente no uso de antibióticos Dennesen PJ, Bonten MJ, Weinstein RA:

www.ncbi.nlm.nih.gov

BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES

A infecção cruzada é o maior

contribuidor ao aumento da resistência.

Aymes SGB: www.studentbmj.com

COMO EU CONTROLO MULTI-R

Corpo-a-corpo Visita diária a todos os pacientes sob uso de AB

Visita diária à UTI Medidas de precaução e isolamento

Presença do médico e da enfermeira

Responda e acerte “!!! O melhor antibiótico para tratar Bulkolderia

cepacia é: Carbapenêmicos

Ticarcilina

Piperacilina

Sulfametoxazol+trimetoprim

Amicacina

Responda e acerte Stenotrophomonas maltophilia trata-se com:

Ceftazidima

Meropenem é melhor que imipenem

Sulfametoxazol+trimetoprim

Ampi-sulbactam

Tetraciclinas

Responda ae acerte O melhor antibiótico para diarréia aguda é:

Nenhum

Ampicilina

Sulfametoxazol+trimetoprim

Cloranfenicol, apesar da toxicidade

Ceftriaxona

Responda e acerte O antibiótico ideal para tratar enterococo é:

Cefazolina

Ceftriaxona

Ampicilina

Teicoplanina

Ciprofloxacina

Responda e acerte

O que dizer deste antibiograma? Klebsiella pneumoniae isolada em urina: S ampicilina S ciprofloxacina R gentamicina S amicacina S meropenem Klebsiella é naturalmente resistente a ampicilina/amoxicilina

PARA PENDAR

AMINOGLICOSÍDEOS: Em pneumonias, embora usados com sucesso em

associações, pode ter sua eficácia comprometida pelo pH ácido do pulmão ou secreções brônquicas, assim como pela sua pobre penetração nos tecidos pulmonares (RELLER, 1988)

Da mesma forma, os aminoglicosídeos são inativados na presença de pus e pH ácido nos abscessos

Aminoglicosídeos têm atividade diminuída ou

ausente na presença de pH ácido, baixo potencial de redução e altas concentrações de cátions divalentes (Ca++ e Mg++) quando P. aeruginosa é o agente

TEMPO DE TRATAMENTO O tempo ideal para se tratar uma pneumonia em idoso

é: 21 dias. 17 dias. 14 dias 8 dias. (CERTO – estudos recentes têm definido um

tempo menor para tratamento de pneumonias, independente das co-morbidades do paciente; o antibiótico não vai ajudar a resolver a SIRS)