Barodontalgia

F U L L SCIENCED E N T I S T R Y i n

FULL Dentistry in Science. 2011; 2(7).

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Barodontalgia em voo e diagnstico diferencial de dor odontognicaIn flight barodontalgia and differential diagnosis of odontogenic painMarilia Fagury Videira Marceliano Alves Urubatan Vieira de Medeiros Sandra Rivera Fidel Rivail Antnio Srgio Fidel4 ResumoOs pilotos so responsveis pelas vidas da tripulao e passageiros, pela concluso do voo em segurana. Por este motivo, a sade e bem estar destes profissionais de extrema importncia. Uma condio que pode aparecer em vo a Barodontalgia, que uma dor aguda causada pela diferena de presso atmosfrica no dente. Tal ocorrncia pode levar a vertigem, incapacitao do profissional, e finalizao prematura do vo. Objetivo do trabalho foi realizar uma reviso de literatura sobre barodontalgia evidenciando a etiologia, condies de aparecimento, bem como conduta para o manejo dos aeronavegantes. A literatura considera que as causas descritas so: crie profunda, restaurao desadaptada, tratamento endodntico incompleto, abscesso periodontal/periapical, e extraes recentes. Doenas congestivas dos seios paranasais, sobretudo do seio maxilar, podem se assemelhar a barodontalgia. As tripulaes de aeronaves civis e militares tm maior potencial para experimentar tal ocorrncia, por conta disso, sua sade bucal deve ser periodicamente avaliada, e ainda os cirurgiesdentistas devem estar conscientes da possibilidade da ocorrncia deste fenmeno durante a jornada de trabalho destes profissionais, bem como estar preparados para o uso de medidas preventivas e curativas, a fim de reduzir sua incidncia e gravidade, melhorando as condies de trabalho desta populao. Descritores: Odontologia do trabalho, presso atmosfrica, aviao, odontalgia.

AbstractPilots are responsible for the lives of the crew and passengers, and for completing the flight safely. For this reason, health and welfare of these professionals is extremely important. A condition that may appear in flight is Barodontalgia, which is a sharp pain caused by the difference in air pressure in the tooth. Such an occurrence can lead to dizziness, professional disability, and premature termination of the flight. The purpose of the study was a literature review on the etiology of barodontalgia, conditions of appearance, and the management of air crew. The literature describes as causes: deep decay, defectives restoration, incomplete root canal therapy, periodontal abscess/ periapical, and recent extractions. Congestive diseases of the paranasal sinuses, especially of the maxillary sinus may resemble barodontalgia. The crews of civil and military aircraft have greater potential to experience such an occurrence, because of that, their dental health should be periodically evaluated, and even the dentists should be aware of the possibility of this phenomenon during the working hours of these professionals, and be prepared for the use of preventive and curative measures, in order to reduce its incidence and severity, improving working conditions in this population. Descriptors: Occupational dentistry, atmospheric pressure, aviation, toothache.

Doutoranda em Endodontia pela UERJ Prof. Titular do Departamento de Odontologia Preventiva Comunitria UERJ/UFRJ Prof Adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro 4 Prof. Titutal da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Correspondncia com o autor: [email protected] Recebido: 05/07/2011 Aceito: 29/07/2011

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IntroduoDurante o voo os pilotos so responsveis pelas vidas dos membros da tripulao e passageiros, para concluso do voo, e para a manuteno o avio em boas condies. A incapacitao sbita pode comprometer segurana do vo, assim, o estado de sade do indivduo importante no preparo profissional da tripulao1,32. Uma situao desconfortvel que pode acometer os aeronavegantes durante o voo a Barodontalgia, que uma dor aguda causada pela diferena de presso atmosfrica no dente que pode levar a vertigem, incapacitao, e finalizao prematura do voo. Os primeiros casos de barodontalgia datam de 1923, mas foi na Segunda Guerra Mundial, com o uso do avio subsnico, que a incidncia se torna mais expressiva. Os pilotos espanhis da chamada Esquadrilha Azul, foram os primeiros a relatar uma dor aguda nos dentes, que perdurava por alguns segundos diminuindo gradualmente at desaparecer aps o pouso da aeronave. Diversas causas foram relatadas como responsveis por estes episdios, dentre elas condies pulpares e dentes retidos4,5. Aps a Segunda Guerra Mundial a Marinha Americana testou 12.000 de seus pilotos quanto s consequncias das diferenas de presso no organismo e observaram o surgimento de barodontalgia entre 1.500 e 3.500 metros de altura11,32. A classificao atual de Barodontalgia relaciona a polpa dentria (vital ou no), condies periapicais e sintomas6,12 (Tabela 1). A natureza da dor depende da patologia relacionada, e geralmente cessa quando o paciente retorna ao nvel do solo, mas pode perdurar por algum tempo se causados por doena periodontal ou barotrauma facial31,32. A barodontalgia se manifesta por conta da expanso do ar existente em cavidades dentrias, devido diferena de presso atmosfrica que ocorre durante a decolagem e pouso de aeronaves6,7,12,13,30. Barodontalgia um sintoma e no uma condio patolgica, na maioria dos casos, a exacerbao da condio oral subclnica preexistente3. As patologias orais tm sido relatadas como fontes de barodontalgia: crie dentria, restauraes mal adaptadas, pulpite, necrose pulpar, periodontite apical, bolsas periodontais, dentes retidos, fratura radicular, e cistos residuais12,13,30,32. As fraturas verticais da raiz so geralmente observadas em dentes submetidos ao tratamento

endodntico prvio. Alteraes na presso atmosfrica podem causar dor devido elevada presso dentro da fratura vertical da raiz induzida pela bolsa periodontal e/ ou leso ssea. A barodontalgia em casos de dentes retidos, se deve elevao presso no saco pericoronrio no momento da decolagem do avio9,10,12,27. A Tabela 2 rene as condies mais comuns de barodontalgia durante voo de alta altitude. Geralmente, a dor gerada na subida da aeronave est relacionada com doenas de polpa vital, e dor na descida necrose pulpar ou barotrauma facial. Rauch20 (1985) considera que dor relacionada s leses periapicais podem surgir durante o pouso e na decolagem do avio, porm se observa que a maioria dos casos de barodontalgia acontece na subida30. O barotrauma facial, que um trauma baromtrico relacionado s cavidades faciais, inclui barotite mdia (barotrauma do ouvido mdio), barotrauma ottico externo, e barossinusite (barotrauma sinusal). A barotite mdia a inflamao traumtica da rea da orelha mdia pela diferena de presso entre o ar na cavidade ps-tmpano e a atmosfera. A barotite externa causada por leso da mucosa de revestimento do canal auditivo externo e do tmpano. Barossinusite a inflamao de um ou mais seios paranasais pela diferena de presso (geralmente negativa) entre o ar na cavidade nasal e a atmosfera circundante8. A dor referida ao barotrauma facial pode manifestar-se ao paciente como dor de dente, e este deve ser includo no diagnstico diferencial. A Tabela 2 compara a dor pulpar e periapical (barodontalgia direta) e dor por barotite / barossinusite induzidas (indiretos) 3,8,23,32. A maioria dos dados existentes quanto barodontalgia foi proveniente do meio militar. Isto se deve ao fato dos pilotos civis sejam submetidos a manobras mais rpidas e situaes menos extremas do que os militares, desta forma, Zadik31 (2009) considera que eles so menos vulnerveis a ocorrncia de alteraes bruscas de presso atmosfrica. A pressurizao das cabines de avio ajuda a reduzir a prevalncia da barodontalgia, porm a presso nas cabines dos avies comerciais corresponde presso em altitudes de 5.000 a 10.000 ps, e a literatura relata que barodontalgia pode ocorrer em altitudes de 2.000 metros23 ou 5.000 ps13. A subida rpida em um helicptero no pressurizado (4.000m/min) est relacionada com uma



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alterao circulatria aguda sistmica brusca, e os mecanismos fisiolgicos podem ter dificuldades em compensar, tal fato pode estar relacionado ocorrncia de barodontalgia19. Apesar da evoluo da Odontologia nos ltimos 60 anos, pouco se encontra na literatura sobre a Barodontalgia, bem como no que se relacio-

na ao manejo de pacientes aeronavegantes. Desta forma, se justifica a realizao de uma reviso e literatura referente a este assunto, ressaltando os fatores etiolgicos, o diagnstico diferencial, e o manejo de pacientes aeronavegantes, que por conta de sua atividade laboral pode experimentar a ocorrncia deste fenmeno.

Tabela 1 - Classificao atual de barodontalgia em relao causa e sintomas.Classificao I II III IV Causa Pulpite reversvel Pulpite irreversvel Polpa necrosada Patologias periapicais Sintomas Dor aguda na subida Dor latejante na subida Dor latejante na descida Dor severa persistente na subida ou descida

Tabela 2 - Caractersticas clnicas e condies de aparecimento das barodontalgias dentais e no-dentais relacionadas.Caractersticas Causas Aparecimento Dor pulpar Doena pulpar Durante decolagem (cessa durante pouso) Pulpite no reversvel: dor aguda penetrante Pulpite irreversvel/ polpa necrosada: dor pulstil Tratamento dentrio recente Dor ao frio/ calor prvia Extensa leso de crie, restauraes defeituosas Leses cariosas ou restauraes profundas Dor periapical Doena periapical Periodontite periapical (em altas atitudes 38,000 ps durante decolagem e descida) Dor contnua intensa e pulstil Barotrauma facial Barosinusite, barotite mdia Durante a decida (continua no solo) Dor dentria na maxila (regio de pr-molares e molares) Presena de infeco de no sistema respiratrio superior Dor a palpao sinusal Dor aguda com abaixamento da cabea Opacidades nos seios maxilares

Sintomas

Histria Dental Achados clnicos Achados radiogrficos

Dente com percusso dental positiva Dor ao teste de percusso vertical Radiolucidez periapical Tratamento endodntico inadequado

DiscussoA barodontalgia um sintoma e no uma condio patolgica4,7,12,13,31. geralmente um surto de uma doena sub-clnica existente na regio oral-maxilo-facial causada por uma mudana na presso atmosfrica12,13,26. A literatura considera que grande parte dos episdios de barodontalgia se devem ao fato do indivduo esquecer ser portador de uma condiao que a propicie7,13,16. Uma limitao adicional a ausncia de capacidade de diferenciar entre casos de dor induzidos pelas condies de voo e os

casos de dor de dentria que por ventura possa ter ocorrido durante o voo que poderiam ocorrer mesmo em terra. Na dcada de 1940, os incidentes mais comuns de barodontalgia ocorreram durante simulaes em cmara alta altitude, tais ocorrncias estavam relacionadas a exposio da polpa dentria, aos dentes restaurados recentemente, e doenas periapicais12. Kollmann13 (1993) realizou experimentos com pilotos em cmara alta altitude, e observou que a causa mais comum de barodontalgia est relacionada a dentes com leses de crie profundas

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no tratadas sem exposio pulpar (36%), sendo seguidos pelas leses de crie com exposio do tecido pulpar vital (29%), e entao por dentes com pulpite ou periodontite periapical (14%)7. Atualmente, as patologias que podem ser associadas a episdios de barodontalgia so: crie dentria, restauraes dentrias defeituosas, pulpite, necrose pulpar, periodontite periapical (cisto e granuloma), infeces periodontais, dentes impactados, cistos de reteno12,13,26,30,31,32. O tratamendo restaurador dentrio pode causar pulpite reversvel, o que conhecido como dor ps-operatria. Clinicamente, ao nvel do solo, o paciente pode experimentar uma dor ligeira e transitria aps a realizao de procedimento restaurador16,18. Aps cerca de uma semana, cessa a inflamao aguda da polpa e, em alguns casos, segue-se inflamao crnica, quando se caracteriza a pulpite irreversvel25 que tambm pode ocorrer como resultado da invaso bacteriana cmara pulpar por meio de uma leso de crie dental7,16,18,25,32. Ao nvel do solo, pulpite irreversvel caracterizada por dor intensa e espontnea, e induzida por mudana de temperatura2, tal condio pulpar a patologia causal em 7,4% dos casos de barodontalgia16,18,25,29,31. A literatura descreve vrias teorias para explicar o mecanismo da ocorrncia da barodontalgia na polpa dentria inflamada (reversvel ou irreversvel): isquemia do tecido pulpar7,9,12, aumento da presso do gs existente na cavidade pulpar devido expanso do ar pelo aumento da altitude14,15,16,18. Um fator a ser considerado que ao contrrio de outras partes do corpo, as paredes dos dentes so de tecido duro, logo o aumento da presso dentro da cavidade pulpar pode resultar em isquemia, levar a ocorrncia dor e necrose2,9,12. A literatura considera que a necrose pulpar, com ou sem periodontite periapical, responsvel por 18,5% dos casos de barodontalgia. possvel que a dor pulpar ou periapical devida a necrose pulpar seja induzida pelo aumento da presso do ar no interior da leso ssea quando o paciente em voo31,32. Outra situao a ser considerada so as restauraes desadaptadas, pois em casos de polpa viva as alteraes baromtricas podem forar os fluidos para fora dos tbulos dentinrios causando sensibilidade. Em casos de tratamento endodntico incompleto ou polpa necrosada o ar passa para a cavidade pulpar pelo aumento de presso,

levando ao efisema periapical, e em casos de abscessos o contedo necrtico de dentro do canal pode extruir para os espaos peri-rradiculares causando dor e infeces sseas7,29,30,31. A fratura vertical da raiz, e terceiros molares impactados podem tambm estar relacionados a episdios de barodontalgia. Alteraes na presso atmosfrica podem causar dor devido elevao da presso do ar na linha de fratura e na bolsa periodontal e/ ou leso ssea. A barodontalgia em casos de dentes impactados provavelmente devida elevao da presso intra-ssea9,10,12,27. Em trabalho retrospectivo realizado aps a Segunda Guerra Mundial na Fora Area americana, 114 indivduos dos 1.176 (9,7%) aeronavegantes relataram pelo um ou mais episdios de barodontalgia em seus voos passados12. Em outro estudo realizado com 11 pilotos militares, foi observada sensibilidade dentria ao frio, bem como dor contnua durante vos durante a Segunda Guerra Mundial28. O autor afirmou ainda, que a maior parte dos casos de barodontalgia envolveram pilotos de caa. Gonzalez-Santiago et al.7 (2004) relataram 12 casos (2,4%) de barodontalgia em voo por 499 membros da tripulao da Fora Area espanhola. Tal estudo apresenta dados divergentes aos encontrados por Zadik; Chapnick; Goldstein30 (2007), no qual os autores relataram 8,2% de casos de barodontalgia nos participantes militares estudados. A populao de tripulantes militares vulnervel a ocorrncia barodontalgia por patologias dentrias, alm de pulpite tais trabalhadores podem experimentar a fratura dentria em alta altitude - odontocrexis31, e desgaste dentrio15,21 enfatizou a importncia da manuteno da sade dental das tripulaes a fim de evitar intercorrncias de origem dentria em voo devido a barodontalgia. Rossi24 (1995) recomenda suspenso da atividade de voo para aeronavegantes civis e militares at que o tratamento dentrio necessrio seja realizado. Contra- indica-se a realizao de capeamento pulpar direto em aeronavegantes, pela possibilidade de penetrao de ar na cavidade pulpar, ainda que tal fato no tenha evidencias cientficas comprovadas, e recomenda o tratamento endodntico radical em caso de suspeita de invaso polpa radicular, com objetivo de evitar a pulpite subaguda ou necrose pulpar silenciosa, por seu potencial quanto variao de presso baromtrica. Durante o tratamento restaurador em pacien-



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tes aeronavegantes, aps a remoo do tecido cariado, o cirurgio-dentista deve examinar cuidadosamente o assoalho da cavidade e excluir a possibilidade exposio da cavidade pulpar. Faz-se pertinente a realizao de proteo pulpar a base de hidrxido de clcio antes da realizao da restaurao definitiva23,31,32. A literatura demonstra que o barotrauma facial pode mimetizar a barodontalgia, estimulado pela diferena de presso, como barossinusite e barotite mdia12. No estudo de Zadik; Chapnick; Goldstein30 (2007), a barossinusite foi considerada causa no odontognica de dor oro-facial, perfazendo 18,5% das situaes de dor relatadas em voo, tal ocorrncia maior em comparao aos estudos anteriores em que 7% dos casos foram atribudos a barodontalgia barossinusite12. Os autores consideram que os resultados apresentados remontam evidncias que grande parte dos casos de barodontalgia so induzidas por barossinusite10,17,27. Embora rara, a barodontalgia pode diminuir o desempenho em vo, desta forma, os cirurgiesdentistas devem estar conscientes da ocorrncia deste fenmeno, bem como estar preparados para o diagnstico diferencial, tratamento, e ainda para a implementao de medidas preventivas a fim de reduzir sua incidncia e gravidade.

A literatura recomenda a suspenso da atividade de voo para aeronavegantes civis e militares at que o tratamento dentrio necessrio seja realizado. O capeamento pulpar direto em aeronavegantes contra-indicado, pela possibilidade de penetrao de ar na cavidade pulpar, e recomenda-se o tratamento endodntico radical em caso de suspeita de invaso polpa radicular, com objetivo de evitar a pulpite subaguda ou necrose pulpar silenciosa, por seu potencial quanto variao de presso baromtrica. Durante o tratamento restaurador em pacientes aeronavegantes, aps a remoo do tecido cariado, o cirurgio-dentista deve examinar cuidadosamente o assoalho da cavidade e excluir a possibilidade exposio da cavidade pulpar. Os cirurgies-dentistas devem conhecer as causas e o manejo de aeronavegantes com Barodontalgia, bem como devem estar preparados para o uso de medidas preventivas e curativas, a fim de reduzir a incidncia e gravidade, melhorando as condies de trabalho desta populao.Referncias bibliogrficas1. Clark JB. Risk assessment and clinical aeromedical decision-making. Aviat Space Environ Med. 1993 Aug;64(8):741-7. 2. Cohen S, Hargreaves KM. Caminhos da polpa. So Paulo: Elsevier; 2007. 9ed. p.40-79. 3. Donovan TE, Becker W, Brodine AH, Burgess JO, Cagna DR, Summitt JB. Annual review of selected dental literature: Report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry. J Prosthet Dent 2008;100:11041. 4. Eidelman D. Vertigo of dental origin: case reports. Aviat Space Environ Med. 1981 Feb;52(2):122-4. 5. Ellingham HK. Dentistry in the military. Br Dent J. 2003 Jan 11;194(1):5 6. Ferjentsik E, Aker F. Barodontalgia: a system of classification. Mil Med 1982;147:299304. 7. Gonzalez-Santiago Mdel M, Martinez-Sahuquillo Marquez A, BullonFernandez P.Incidence of barodontalgias and their relation to oral/dental condition in personnel with responsibility in military flight. Med Oral 2004;9:98105. 8. Hanna HH, Thomas-Yarington C. Otolaryngology in aerospace medicine. In: DeHart RL, ed. Fundamentals of aerospace medicine.Philadelphia, PA: Lea and Febiger; 1985:52536. 9. Harvey W. Dental pain while flying or during decompression tests. Br Dent J 1947;82:1138. 10. Hutchins HC, Reynolds OE. Experimental investigation of the referred pain of aerodontalgia. J Dent Res 1947; 26:3 8. 11. JOE Editorial Board. Pain and anxiety control: an online study guide. J Endod 2008;34:e16579. 12. Kennebeck R, Knudtzon KF, Goldhush AA, et al. Symposium on problems of aviation dentistry. J Am Dent Assoc 1946; 33:82744. 13. Kollmann W. Incidence and possible causes of dental pain during simulated high altitude flights. J Endod 1993; 19:154 9. 14. Levy BM. Aviation dentistry. Am J Orthodont Oral Surg 1943; 29:925. 15. Lurie O, Zadik Y, Einy S, et al. Bruxism in military pilots and non-pilots: tooth wear and psychological stress. Aviat Space Environ Med 2007; 78:1379. 16. Mjr IA, Ferrari M. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 6: reactions to restorative materials, tooth-restoration interfaces, and adhesive techniques. Quintessence Int 2002; 33:3563. 17. Mumford JM. Pain from the periodontal tissues. In: Mumford JM, ed. Orofacial pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982:2345. 18. Murray PE, Windsor LJ, Smyth TW, et al. Analysis of pulpal reactions to

ConclusoExistem diversas publicaes que tentam explicar o fenmeno da barodontalgia, e de acordo com a literatura consultada, pode-se concluir que: Vrias so as causas da barodontalgia: crie profunda, restaurao desadaptada, tratamento endodntico incompleto, abscesso periodontal/ periapical, extrao recente, e fratura radicular vertical. Dos casos relatados na literatura, 70% devido pulpite por comunicao com a cavidade pulpar, ou em restauraes profundas; A maior parte dos casos de barodontalgia ocorre na decolagem da aeronave (81%). Deve-se realizar o diagnstico diferencial de barodontalgia com a congesto dos seios paranasais (sobretudo seio maxilar), pois pela proximidade das estruturas anatmicas, tais condies podem se assemelhar. Por conta das condies extremas de voo, os pilotos militares sao mais vulnerveis a barodontalgia, desta forma, de extrema importncia a manuteno da sade dental desta classe.

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