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SETOR DE DISTRBIOS DO MOVIMENTO E NEUROLOGIA COMPORTAMENTAL FMRP-USP

nome Data: Data de nascimento:

Sexo:

Telefones:

Anos de estudo:

Escolaridade:

ESCORE ISQUMICO DE HACHINSKI

Caracterstica Pontos

Incio abrupto 2

Deteriorao em degraus 1

Curso flutuante 2

Confuso noturna 1

Relativa preservao da personalidade 1

Depresso 1

Queixas somticas 1

Incontinncia/labilidade emocional 1

Hipertenso arterial 1

Histria de AVC 2

Evidncia de aterosclerose 1

Sintomas neurolgicos focais 2

Sinais neurolgicos focais 2

ESCORE TOTAL /18

ESCALA GERITRICA DEPRESSO MINI-EXAME ESTADO MENTAL

Orientao temporal /5

Orientao espacial /5

Registro /3

Ateno e Clculo /5

Recordao /3

Relgio/Caneta /2

Repetir... /1

Comando em 3 etapas /3

Feche os olhos /1

Frase /1

Cpia dos pentgonos /1

ESCORE TOTAL /30

DESENHO DO RELGIO

FLUNCIA VERBAL: ANIMAIS

TESTE DE NOMEAO DE BOSTON

(0=errado, 1=certo) rvore Canoa Gaita

Cama Escova dentes Pina de gelo

Apito Vulco Rede

Flor Mscara Funil

Casa Camelo Domin

ESCORE TOTAL

LISTA DE PALAVRAS Recordao Imediata

1. Ensaio 2. Ensaio 3. Ensaio

MANTEIGA BILHETE PRAIA

CARTA CABANA ERVA

POSTE MANTEIGA POSTE

MOTOR PRAIA RAINHA

BRAO MOTOR CARTA

RAINHA BRAO BILHETE

BILHETE RAINHA CABANA

PRAIA CARTA BRAO

CABANA ERVA MANTEIGA

ERVA POSTE MOTOR

ESCORE TOTAL HABILIDADE CONSTRUTIVA 0=incorreto, 1= correto 1.CRCULO

a. Crculo fechado (3 mm)

b. Forma circular

2. LOSANGO

a. desenha 4 lados

b. fecha os 4 ngulos da figura (3 mm)

c. os lados so do mesmo tamanho

3- RETNGULOS

a. 2 figuras com os 4 lados

SETOR DE DISTRBIOS DO MOVIMENTO E NEUROLOGIA COMPORTAMENTAL FMRP-USP

nome Data: b. sobreposio semelhante ao original

4- FIGURA TRIDIMENSIONAL

a. Figura tem 3 dimenses

b. Face frontal corretamente orientada c. linhas internas corretamente desenhadas

d. lados opostos paralelos (a 10 )

ESCORE TOTAL

LISTA DE PALAVRAS Recordao Tardia

MANTEIGA BRAO PRAIA

CARTA RAINHA CABANA

POSTE BILHETE ERVA

MOTOR

ESCORE TOTAL

LISTA DE PALAVRAS Reconhecimento

Igreja PRAIA

CABANA BILHETE

dlar Hotel

aldeia MOTOR

Cinco Caf

tropa Chinelo

Montanha BRAO

RAINHA Corda

MANTEIGA CARTA

POSTE ERVA

ESCORE TOTAL

Estagiamento Clnico da Demncia (CDR 0 0,5 1 2 3

MEMRIA ORIENTAO JULGAMENTO E RESOL. DE PROBLEMAS ATIVIDADES COMUNITRIAS LAR E PASSATEMPO CUIDADOS PESSOAIS

Escala de Avaliao de Demncia de Mattis (MDRS)

I.A. reteno de ns - ordem direta (O.D.) (4)

ordem indireta (O.I.) (4) (8)

I.B. resposta a 2 ordens consecutivas (2)

I.C. resposta a ordens verbais (4)

I.D. imitao (4)

II.A1 verbal (20)

II.A2. descrio de vesturio (8)

II.A3, dizer PA KA LA (1)

II.A4. dizer BE BA BO (1)

II.B1a. mov. duplos alternados - (1)

II.B1b. mov. duplos alternados - (1)

II.B1c. mov. duplos alternados - (1)

II.B2a. grfico motor - (1)

II.B2b. grfico motor - (1)

II.B2c. grfico motor - (1)

II.B2d. grfico motor - (1)

III.a. construo - (1)

III.b. construo - (1)

III.c. construo - (1)

III.d. construo - (1)

III.e. construo - (1)

IV.A. semelhanas (8)

IV.B. raciocnio indutivo (3)

IV.C. diferenas (3)

IV.D. semelhanas mltipla escolha (8)

IV.E. igualdades e diferenas (IGUALDADES) (8)

IV.E. igualdades e diferenas (DIFERENAS) (8)

(16)

V.A. ler a frase O menino tem um cachorro marron. (1)

V.B. elaborar frase (homem/carro) (1)

V.C. Orientao Dia Data Ms Ano Presidente Governador Prefeito Hospital - Cidade (9)

I.D1. conte/identifique todas as letras A (6)

I.D2. conte/identifique todas as letras A (5)

V.A. lembrar frase lida (4)

V.B. lembrar frase elaborada (3)

I.E1. ler a lista de 5 palavras, 4 vezes (4)

V.E2. reconhecer as 5 palavras (5)

I.F1. combinar desenhos (4)

V.F2. reconhecer desenhos - - - - (4)

I. Ateno soma: (37)

II. Iniciativa e Perseverao soma: (37)

III. Construo soma: (6)

IV. Conceituao soma: (39)

V. Memria soma: (25)

TOTAL: (144)

1

PROTOCOLO DE AVALIAO COGNITIVA E COMPORTAMENTAL

SETOR DE DISTRBIOS DO MOVIMENTO E

NEUROLOGIA COMPORTAMENTAL

DEPARTAMENTO DE NEUROCINCIAS E CINCIAS DO

COMPORTAMENTO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO - USP

Ribeiro Preto - 2010

2

ESCORE ISQUMICO DE HACHINSKI

Caracterstica Pontos Incio abrupto 2 Deteriorao em degraus 1 Curso flutuante 2 Confuso noturna 1 Relativa preservao da personalidade 1 Depresso 1 Queixas somticas 1 Incontinncia/labilidade emocional 1 Hipertenso arterial 1 Histria de AVC 2 Evidncia de aterosclerose 1 Sintomas neurolgicos focais 2 Sinais neurolgicos focais 2

Escore total /18 Instruo: Pontue pelo que voc conhece do paciente a partir da anamnese, do exame fsico

geral, do exame neurolgico geral e cognitivo. Se necessrio, pergunte objetivamente. Interpretao:

escore 4: sugere demncia degenerativa escore 7 sugere demncia de mltiplos infartos.

3

ESCALA GERITRICA DE DEPRESSO (15 ITENS) NO SIM

1. Voc est satisfeito com sua vida? 10,4,1 1 0

2. Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? 10,4 0 1

3. Voc sente que sua vida est vazia? 0 1

4. Voc se aborrece com freqncia? 10 0 1

5. Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? 10 1 0

6. Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? 0 1

7. Voc se sente feliz a maior parte do tempo? 10,4 1 0

8. Voc sente que sua situao no tem sada? 10 0 1

9. Voc prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas novas? 10,4 0 1

10.Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria? 0 1

11. Voc acha maravilhoso estar vivo? 1 0

12.Voc se sente um intil nas atuais circunstncias? 10 0 1

13.Voc se sente cheio de energia? 10 1 0

14.Voc acha que sua situao sem esperanas? 0 1

15.Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? 10 0 1

ESCORE TOTAL

*NOTA: Os nmeros 10, 4 e 1 que aparecem sobrescritos ao lado das questes indicam os itens includos na GDS-10, GDS-4 e GDS-1 respectivamente. A escala poder ser de auto-aplicao para pessoas com mais de 4 anos de escolaridade, que tenham boa capacidade de compreenso leitura. o Para pessoas com at 4 anos de escolaridade, o examinador sempre dever ler (sem

interpretar ou explicar muito) o A EGD15 no deve ser aplicada na presena do acompanhante. o Atribua 1 ponto para cada resposta que sugere depresso. Interpretao:

escore>8 indica provvel diagnstico de depresso maior

4

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

(Adaptado de Folstein et al., 1975)

escore 1) Orientao

5 ano -- ms -- dia do ms -- dia da semana -- hora aproximada 5 estado -- cidade -- hospital -- andar (setor) -- consultrio 2) Registro 3 pente -- vaso -- laranja Tentativas ______ (mx. 6)

3) Ateno e Clculo

5

seriado descendente de 100-7: 93 -- 86 -- 79 -- 72 -- 65 - alternativa, se impossvel clculo: soletrar mundo de trs para frente (assinale se pontuou soletrao )

4) Recordao

3 recordar as 3 palavras dadas para Registro

5) Linguagem

2 denominar um relgio de pulso e uma caneta 2 repetir "nem aqui, nem ali, nem l

3 atender ao comando em 3 etapas: "pegue o papel com a mo direita, dobre-o ao meio e ponha-o no cho" (use essa folha) 1 ler e obedecer o seguinte: Feche os Olhos (vide verso)

1 escrever uma frase

1 copiar o desenho

/30 Escore total

INTERPRETAO: Para definir notas de corte que possam apresentar maior especificidade para diagnstico. Podemos definir as notas subtraindo 1.5DP da media da amostra e ento definirmos um escore em que tenhamos cerca de 90% de chance de termos excludos os sujeitos normais. Utilizando esse outro mtodo, as notas-de-corte para diagnstico de demncia segundo a educao seriam:

Iliteratos: 15/16 pontos 1-4 anos de estudo: 20/21 pontos 5-8 anos de estudo: 21/22 pontos 9-11 anos de estudo: 23/24 pontos >11 anos de estudo: 23/24 pontos

5

DESENHO DE RELGIO

(Sunderland, Hill et al. 1989)

D uma folha de papel em branco (tamanho A4), deixe que a pessoa escolha livremente o local a ser utilizado.

Diga ao paciente: "Desenhe um relgio com todos os nmeros no mostrador e coloque os ponteiros marcando 2 horas e 45 minutos."

Se, por iniciativa prpria, ela achar que no ficou bem e quiser desenhar de novo, permitido.

PONTUAO:

Relgio e nmero esto corretos 6-10 pontos Tudo est correto 10 Leve desordem nos ponteiros (p. ex.: ponteiro das horas sobre o 2) 9

Desordem nos ponteiros mais acentuada (p. ex: apontando 2h20) 8

Ponteiros completamente errados 7 Uso inapropriado (p ex: marcao tipo digital ou crculos envolvendo nmeros) 6

Relgio e nmeros incorretos 1-5 pontos Nmeros em ordem inversa, ou concentrados em alguma parte do relgio 5

Nmeros faltando ou situados fora dos limites do relgio 4 Nmeros e relgio no conectados; ausncia de ponteiros 3 Alguma evidncia de ter entendido as instrues, mas pouca semelhana com relgio 2

No tentou ou no conseguiu representar um relgio 1

Interpretao: escore>6 indica anormalidade, desempenho muito ruim escores entre 6-8 indica desempenho ruim escores entre 9-10 indica desempenho normal

6

FLUNCIA VERBAL: ANIMAIS

Diga ao paciente: Vou marcar 1 minuto no relgio, e quero que nesse tempo voc me fale o nome de todos os animais que voc puder se lembrar. Vale

dizer o nome de qualquer bicho ou animal.

Certifique-se de que a pessoa entendeu a instruo. Se necessrio, exemplifique: "se eu estivesse pedindo nomes de frutas, voc falaria ma, laranja, etc.,

entendeu?".

Se compreendeu as instrues, diga: "pode comear. O examinador cronometra 1 minuto e anota as respostas do paciente nesse tempo. Se houver denominaes

diferentes para um mesmo animal segundo o sexo (boi, vaca, etc), considere as 2

respostas.

O escore final corresponde ao nmero total de animais lembrados em 1 minuto.

INTERPRETAO: Um estudo publicado em 1997 (Brucki, Malheiros et al. 1997) mostrou que as

notas-de-corte para o TFV semntica que melhor discriminaram pacientes com demncia

de controles foram 9 para escolaridade

7

TESTE DE NOMEAO DE BOSTON

Diga ao paciente: Eu vou lhe mostrar algumas figuras, o seu trabalho ser me

dizer o nome das coisas desenhadas nas figuras. Se voc no souber ou no

lembrar o nome, mas souber o que , me diga algo sobre ele.

Anote todas as respostas exatamente como as diz o paciente. O tempo mximo de apresentao de cada desenho de 10 segundos)

DESENHO REPOSTA INCORRETA CORRETA

rvore 0 1

Cama 0 1

Apito 0 1

Flor 0 1

Alta frequncia

Casa 0 1

Canoa 0 1

Escova dentes 0 1

Vulco 0 1

Mscara 0 1

Mdia frequncia

Camelo 0 1

Gaita 0 1

Pina de gelo 0 1

Rede 0 1

Funil 0 1

baixa frequncia

Domin 0 1

ESCORE PARCIAL

Alta frequncia Mdia frequncia baixa frequncia

/5 /5 /5

ESCORE TOTAL /15 INTERPRETAO: Escore < 13: anormal (escolaridade 8-9 anos)

8

LISTA DE PALAVRAS Recordao Imediata Instrues:

Diga ao paciente: "Voc vai ler uma lista de palavras em voz alta, depois vou pedir que repita essas palavras de memria, ou, "Eu vou ler uma lista de palavras em voz alta, depois vou pedir que repita essas palavras de memria. Fale claramente, em voz alta, uma palavra a cada 2 segundos. Depois, pea para ele(a) repetir as dez palavras, incentivando. O tempo limite para a pessoa recordar a lista de 90 segundos.

Anote o nmero de palavras que a pessoa conseguiu recordar (no preciso que tenha sido em ordem); tambm anote as intruses (palavras que no fazem parte da lista).

Repita o mesmo para os 2 ensaios seguintes 1. Ensaio C intruses 2. Ensaio C intruses 3. Ensaio C intruses MANTEIGA BILHETE PRAIA

CARTA CABANA ERVA POSTE MANTEIGA POSTE MOTOR PRAIA RAINHA BRAO MOTOR CARTA RAINHA BRAO BILHETE BILHETE RAINHA CABANA

PRAIA CARTA BRAO CABANA ERVA MANTEIGA

ERVA POSTE MOTOR

TOTAL /10 /10 /10

Interpretao: Escore

9

HABILIDADE CONSTRUTIVA

Diga ao paciente: 1) Eis aqui um crculo que eu gostaria que voc copiasse na parte de baixo da folha. 2) Eis aqui outro desenho que eu gostaria que voc copiasse. 3) timo, agora desenhe essa figura. 4) Essa a figura mais difcil de desenhar, no se apresse. Mximo permitido de 2 minutos para cada desenho

DESENHO INCORRETA CORRETA

1.CRCULO

a. Crculo fechado (a 3 mm aproximadamente) 0 1

b. Forma circular 0 1

2. LOSANGO

a. desenha 4 lados 0 1

b. fecha os 4 ngulos da figura (a 3 mm aproximadamente) 0 1

c. os lados so aproximadamente do mesmo tamanho 0 1

3- RETNGULOS

a. 2 figuras com os 4 lados 0 1

b. sobreposio semelhante ao original 0 1

4- FIGURA TRIDIMENSIONAL

a. Figura tem 3 dimenses 0 1

b. Face frontal corretamente orientada (p/ D ou p/ E) 0 1

c. linhas internas corretamente desenhadas 0 1

d. lados opostos paralelos (a 10 aproximadamente) 0 1

TOTAL /11

Exemplos de pontuao: 3)

1. ambos os retngulos com os 4 lados

1 1 0 0

2. sobreposio semelhante ao original

1 1 0 1

pontuao: 2 2 0 1 4)

1. desenho em 3 dimenses

0 1 1

2. face frontal corretamente orientada

1 1 1

3. linhas internas corretamente desenhadas

0 0 0

4. lados opostos paralelos

0 1 1

pontuao: 1 3 3

10

INTERPRETAO: Escore < 10: anormal (escolaridade 8-9 anos) (Bertolucci, Okamoto et al. 2001)

11

LISTA DE PALAVRAS Recordao Tardia

O intervalo aps a LISTA DE PALAVRAS Recordao Imediata deve ser de pelo menos 10 minutos. INSTRUES: "Alguns minutos atrs ns lemos uma lista de palavras e eu pedi para voc repetir e memorizar. Agora quero que voc tente lembrar novamente essas palavras. Pode comear". Tempo mximo: 90 segundos. Incentive-o(a) a se esforar Anote o nmero de palavras que a pessoa conseguiu recordar (no necessrio que

seja em ordem) Tambm anote as intruses (palavras que no fazem parte da lista)

LISTA DE PALAVRAS C intruses MANTEIGA

CARTA POSTE MOTOR BRAO RAINHA BILHETE

PRAIA CABANA

ERVA

TOTAL /10


12

LISTA DE PALAVRAS Reconhecimento

INSTRUES: Diga ao paciente: "Agora vou lhe mostrar (ler) uma lista com vrias palavras. Algumas delas so daquela lista que ns lemos h alguns minutos e lhe pedi para memorizar. Outras no so daquela lista. Quero que voc anote SIM se a palavra for daquela lista e NO se no for. Incentive-o(a) a se esforar. Considere 'no sei' como NO.

Lista de Palavras SIM NO

Igreja CABANA

dlar aldeia Cinco tropa

Montanha RAINHA

MANTEIGA POSTE PRAIA

BILHETE Hotel

MOTOR Caf

Chinelo BRAO Corda

CARTA ERVA TOTAL /10

Escore total= (SIM corretos + NO corretos) - 10 INTERPRETAO: Escore < 8: anormal (escolaridade 8-9 anos) (Bertolucci, Okamoto et al. 2001)

13

EVOCAO DA PRAXIA CONSTRUTIVA

Diga ao paciente: H pouco voc copiou 4 figuras, por favor, tente desenh-las novamente de cabea.

DESENHO INCORRETA CORRETA 1.CRCULO a. Crculo fechado (a 3 mm aproximadamente) 0 1 b. Forma circular 0 1 2. LOSANGO a. desenha 4 lados 0 1 b. fecha os 4 ngulos da figura (3 mm aproximadamente) 0 1 c. os lados so aproximadamente do mesmo tamanho 0 1 3- RETNGULOS a. 2 figuras com os 4 lados 0 1 b. sobreposio semelhante ao original 0 1 4- FIGURA TRIDIMENSIONAL a. Figura tem 3 dimenses 0 1 b. Face frontal corretamente orientada (p/ D ou p/ E) 0 1 c. linhas internas corretamente desenhadas 0 1 d. lados opostos paralelos (a 10 aproximadamente) 0 1

TOTAL /11


14

ESTAGIAMENTO CLNICO DA DEMNCIA (CDR)

INSTRUES: Utilize todas as informaes da anamnese, exame fsico e ECC e faa o melhor

julgamento. Pontue cada categoria independentemente. Considere os declnios devidos apenas s perdas cognitivas, e no a deficincias

fsicas, depresso, etc. Se houver dvida em uma categoria isoladamente (ex., 1 ou 2 pontos para

Orientao), opte pela pontuao maior.

Pontuao

Categoria 0 0,5 1 2 3

MEMRIA

Sem perda de memria, ou

esquecimento leve e inconstante

Esquecimento leve e consistente; recordao

incompleta de eventos

Perda moderada. Mais intensa para eventos

recentes com interferncia nas

atividades cotidianas.

Perda acentuada; retm somente

material intensamente aprendido; material

novo perdido rapidamente

Perda acentuada; permanecem somente

fragmentos

ORIENTAO Plenamente orientado

Plenamente orientado; leve dificuldade nas relaes temporais

Dificuldade moderada nas relaes temporais;

est orientado espacialmente durante

o exame, mas pode no estar em outras

ocasies.

Acentuada dificuldade nas relaes temporais;

geralmente desorientado no tempo

e no espao

Orientado apenas para pessoas

JULGAMENTO E RESOLUO DE

PROBLEMAS

Resolve bem problemas cotidianos; cuida bem de finanas;

julgamento relativamente preservado

Leve dificuldade na resoluo de problemas,

similaridades e diferenas

Dificuldade moderada em lidar com problemas,

similaridades e diferenas, julgamento

social geralmente preservado.

Dificuldade acentuada em lidar com problemas,

similaridades e diferenas julgamento

social geralmente prejudicado.

Incapaz de fazer julgamentos ou resolver

problemas.

ATIVIDADES COMUNITRIAS

Funcionamento independente no

trabalho, compras, e grupos sociais

Leve dificuldade nestas atividades.

No independente nestas atividades, mas

pode ainda estar engajado em algumas.

Parece normal ao exame superficial.

Sem funes independentes fora do lar, mas aparenta estar

bem, como se fosse capaz de t-las

Sem funes independentes fora do

lar e aparenta no estar mesmo em condies

de t-las

LAR E PASSATEMPO

Vida em casa, passatempos e

interesses intelectuais bem mantidos.

Vida em casa, passatempos,

interesses intelectuais levemente prejudicados

Prejuzo leve, porm definido, nas funes do lar; abandono das tarefas mais difceis e dos passatempos e

interesses mais complicados

Preservadas apenas tarefas domsticas simples; interesses

muito restritos e sem continuidades

Nenhuma funo significativa em casa

CUIDADOS PESSOAIS

Plenamente capaz de cuidar de si mesmo

Plenamente capaz de cuidar de si mesmo

Necessita de ser estimulado

Necessita de ajuda para vestir-se, higiene

e manuteno da aparncia pessoal

Necessita de muita ajuda nos cuidados

pessoais; incontinncia esfincteriana freqente.

15

Pontuao ACD: Memria (M) a categoria primria e todas as outras so secundrias (S). O CDR global derivado das pontuaes em cada uma das categorias, como adiante.

Se ao menos trs S = M, ento ACD = M

Se trs ou mais S so > ou < que M, ento ACD igual maioria destas S

Se trs S > M e duas S < M, ou o contrrio, ento ACD = M

Se M = 0,5 e trs ou mais S 1, ento ACD = 1

Se M = 0,5, o ACD no pode ser 0; nesse caso, s pode ser 0,5 ou 1

Se M = 0, ACD = 0, a menos que duas ou mais S 0,5 e, nesse caso, ACD = 0,5

Se M 1, ACD no pode ser 0; nesse caso, ACD = 0,5 se a maioria das S = 0

Embora sejam aplicveis na maioria dos casos, essas regras no cobrem todas as

possveis combinaes de escore. H situaes de exceo:

Ex.: 1. Com empates nas S um dos lados de M, escolha para o CDR as pontuaes

empatadas mais prximas de M (exemplo: M e uma S = 3; duas S = 2, duas S = 1,

ento ACD = 2);

2. Quando apenas uma ou duas S = M, ACD = M, contanto que no mais que duas S

estejam em algum dos lados de M;

3. Quando M 1, ACD no pode ser 0. ACD = 0,5 quando maioria das S = 0.

Pontuao ACD = ______

Interpretao: 0 = Sem Demncia 0,5 = Demncia Questionvel 1 = Demncia Leve 2 = Demncia Moderada 3 = Demncia Avanada

Pontuao soma das caixas (M + O + JRP + AC + LP + CP) = ______

FECHE OS OLHOS

16

33

2. Ensaio

BILHETE

CABANA

MANTEIGA

PRAIA

MOTOR

BRAO

RAINHA

CARTA

ERVA

POSTE

34

3. Ensaio

PRAIA

ERVA

POSTE

RAINHA

CARTA

BILHETE

CABANA

BRAO

MANTEIGA

MOTOR

37

IGREJA PRAIA RAINHA CORDA

CAF CINCO CABANA BILHETE

MANTEIGA CARTA CHINELO TROPA

DLAR HOTEL POSTE ERVA

BRAO MONTANHA ALDEIA MOTOR

pente -- vaso -- laranja Tentativas ______ (mx. 6)3) Ateno e Clculoseriado descendente de 100-7: 93 -- 86 -- 79 -- 72 -- 65- alternativa, se impossvel clculo: soletrar mundo de trs para frente (assinale se pontuou soletrao ()4) Recordaorecordar as 3 palavras dadas para Registro5) Linguagemdenominar um relgio de pulso e uma canetaatender ao comando em 3 etapas: "pegue o papel com a mo direita, dobre-o ao meio e ponha-o no cho" (use essa folha)ler e obedecer o seguinte: Feche os Olhos (vide verso)copiar o desenhoEscore total

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