Benefcios da reabilitao cardiovascular

Isquemia miocrdica

Entre os benefcios fisiolgicos proporcionados pelo exerccio, em pacientes com doena arterial coronariana estvel, incluem se a melhora da angina em repouso (I), a atenuao da gravidade da isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da capacidade funcional (I) e o controle de alguns dos fatores de risco para doena cardiovascular (IIa). A melhora da isquemia miocrdica resulta do aumento do volume sistlico (A), da atenuao da taquicardia durante o exerccio para cargas submximas de esforo (B), da melhora na resposta vasodilatadora dependente do endotlio (B) e no aumento de perfuso na microcirculao coronariana (B).Esse ltimo benefcio deve-se, provavelmente, ao recrutamento de vasos colaterais durante o exerccio, clinicamente evidenciado pela atenuao da depresso do segmento ST durante o exerccio (IIa, B) e melhora na perfuso miocrdica observada durante a cintilografia com tlio (B) . Alm disso, o treinamento fsico associado dieta pobre em gorduras pode reduzir a progresso da placa aterosclertica, aps um ano de acompanhamento (IIa, B), ou at regredir a placa aterosclertica em pacientes coronarianos que realizam atividade fsica com gasto calrico de 1784 kcal a 2200 kcal/semana, aps 6 anos de seguimento (B) . A melhora da isquemia miocrdica com o treinamento pode elevar os limiares isqumicos relativo (limiar isqumico atingido com carga mais elevada) e absoluto (surgimento de isquemia miocrdica com duplo produto maior).

Insuficincia cardaca

Em pacientes portadores de insuficincia cardaca, o surgimento de fadiga muscular e dispnia durante o esforo limita a execuo das atividades dirias, reduzindo a qualidade de vida. Aps um perodo de treinamento fsico regular, ocorre melhora na relao ventilao/perfuso pulmonar, na atenuao da hiperativao de receptores musculares quimiossensveis e melhora da funo respiratria por fortalecimento da musculatura respiratria (B). Nesses pacientes, o treinamento ajuda a reverter a disfuno endotelial (B), aumenta o consumo de oxignio de pico (A) e a potncia aerbica mxima (B), melhora a capacidade oxidativa do msculo esqueltico (B) e reduz a exacerbao neuro-humoral(B). Devido a esses efeitos, o exerccio fsico regular foi incorporado s medidas no-farmacolgicas para o tratamento da insuficincia cardaca (I, B), resultando em reduo da resposta ventilatria durante o esforo, melhora da qualidade de vida e do prognstico(I, B).

Dislipidemia

A atividade fsica exerce uma ao favorvel sobre o perfil lipdico (D), principalmente nos casos de hipertrigliceridemia, nveis diminudos de HDL-colesterol e alteraes nas subfraes do LDLcolesterol(B).Triglicrides e HDL-colesterol - Uma nica sesso de exerccio pode diminuir os nveis de triglicrides e aumentar os nveis de HDL-colesterol de forma fugaz (B), desaparecendo o efeito num perodo em torno de dois dias. Isso ressalta a importncia da realizao regular de exerccio fsico no combate s dislipidemias (B). Programas de treinamento fsico com um gasto calrico semanal de 1200 a 2200 kcal so suficientes para provocar um efeito favorvel nos nveis de lpides sricos (B). Mesmo com mudanas mnimas no peso corporal, quanto maior o gasto calrico semanal, maiores os benefcios para a lipemia (I, B). LDL-colesterol - O exerccio no parece alterar os nveis plasmticos de LDL-colesterol total, mas provoca uma diminuio das partculas pequenas e densas de LDL-colesterol e um aumento do seu tamanho mdio (B). A carga de treinamento necessria para obter esse benefcio equivale a um gasto calrico equivalente a 23 kcal/kg por semana, o que para uma pessoa com 75 kg equivaleria a um gasto semanal de 1700 kcal. A mudana nas partculas do LDL-colesterol provocada pelo exerccio independente de alteraes nos valores do LDL-colesterol total (B).

Hipertenso arterial

Estudos epidemiolgicos tm revelado uma associao entre o baixo nvel de atividade fsica e a presena de hipertenso arterial. Por outro lado, grandes ensaios clnicos aleatrios e metanlises tm confirmado que o exerccio fsico regular pode reduzir os nveis pressricos (A). Dessa forma, a partir dos anos 1990, diversas diretrizes passaram a recomendar a prtica de atividade fsica como meio de preveno e tratamento da hipertenso arterial (I). Esse efeito hipotensor do exerccio pode ser observado aps uma nica sesso aguda de exerccio dinmico, perdurando por at 24 horas (B) . Resultados recentes de uma metanlise, envolvendo 53 estudos clnicos controlados, mostraram que oexerccio aerbio regular leva a uma reduo de 4,9 e 3,7 mmHg nos nveis de presso sistlica e diastlica de repouso, respectivamente. Esta reduo ainda mais dramtica em indivduos de etnia negra e asitica que apresentam reduo da presso arterial sistlica em torno de 10,9 e 6,2 mmHg, respectivamente, e da presso arterial diastlica em torno de 3,2 e 6,6 mmHg, respectivamente.

Obesidade

Embora a obesidade esteja relacionada a fatores genticos, estudos comportamentais associam o crescimento do nmero de indivduos obesos ao estilo de vida adotado pelo mundo moderno, incluindo como fator importante o estilo de vida sedentrio (A). A obesidade est fortemente relacionada prevalncia de diabetes mellitus tipo II, hipertenso e doenas cardiovasculares, entre outras doenas(A). Est bem estabelecido que o exerccio fsico regular tem efeitos favorveis sobre as co-morbidades da obesidade, particularmente naquelas relacionadas s doenas cardiovasculares e ao diabetes mellitus Tipo II (B). Indivduos com sobrepeso ou obesos que se mantm ativos apresentam menores nveis de mortalidade quando comparados aos indivduos com sobrepeso ou obesos que no se exercitam (B). O exerccio aumenta o metabolismo basal e a oxidao de lipdios e glicose (B), aumenta a sensibilidade insulina, favorecendo o tratamento da sndrome metablica muitas vezes associada obesidade (B). Portanto, dieta hipocalrica com baixo teor de gorduras associada ao exerccio fsico regular constitui a base do tratamento no-farmacolgico para o controle das co-morbidades associadas ao sobrepesoe obesidade, com conseqente diminuio dos riscos de doenas cardiovasculares (I, D).

Mortalidade cardiovascular

Estudos epidemiolgicos indicam que o estilo de vida sedentrio associa-se a um risco duplamente elevado de doena arterial coronariana (I, B). Foi observada uma reduo em torno de 20% a 25% no risco de morte nos pacientes ps-infarto do miocrdio que estavam em programa de reabilitao cardiovascular, quando comparados aos pacientes submetidos a tratamento convencional, no utilizando exerccio (I, B). Em 1999, Belardinelli e colaboradores realizaram o primeiro ensaio clnico randomizado a demonstrar que a reabilitao cardaca tem impacto sobre a mortalidade, como desfecho duro nesse subgrupo de pacientes 31. Dos 99 sujeitos que participaram do estudo, os cinqenta indivduos randomizados para programa de exerccio fsico por 14 meses apresentaram reduo na mortalidade por todas as causas (42%), por causas cardacas (22%), alm de diminuio consistente na taxa de re internao hospitalar por insuficincia cardaca (19%), quando comparados aos 49 arrolados para o grupo controle (A).Tanto em pacientes portadores de cardiopatia, como em indivduos saudveis, observa-se uma forte associao entre baixa capacidade fsica e risco de morte (I, B).

Osteomusculares

Alm de melhorar o condicionamento aerbio dos pacientes, os programas de reabilitao cardiovascular tambm desenvolvem a coordenao motora, aumentam a amplitude de movimentos, a flexibilidade, a resistncia e a fora muscular (I, B). Como resultado, pode melhorar o padro de movimento, diminuir o gasto energtico e reduzir os distrbios msculo-esquelticos, freqentemente encontrados em pacientes com doenas cardiovasculares, melhorando muito o bem-estar e a qualidade de vida 33 (II, B).

Diabetes mellitus

Indivduos ativos apresentam diminuio dos fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus (I, A), sendo este risco diminudo em 32% quando o gasto calrico semanal equivalente a 2.000 kcal (B). Adicionalmente, a realizao de 150 minutos de exerccio por semana, associada dieta, reduo ponderal e controle de estresse, reduz em 53% o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 em indivduos intolerantes glicose (A). O treinamento fsico melhora a sensibilidade insulina e o controle glicmico em diferentes populaes, independentemente de sexo, idade e peso corporal 37 (IB).Em pacientes diabticos tipo 2, a melhora na sensibilidade insulina possibilita diminuio da dose ou at mesmo eliminao de hipoglicemiantes orais 38 (B). Em pacientes diabticos tipo 1 ou tipo 2 insulino-dependentes, a melhora na sensibilidade insulina possibilita reduo da dose e do nmero de aplicaes de insulina (B). Essas adaptaes, no entanto, podem ser perdidas caso o treinamento fsico seja interrompido.

Tabagismo

Resultados de estudos abordando a interferncia do exerccio fsico sobre o hbito de fumar so unnimes em demonstrar que a abolio deste hbito no significativa, isto , apenas 3% dos fumantes deixaram de fumar durante um programa de exerccio fsico 40,41 (B). No entanto, estes mesmos estudos ressaltam a importncia do treinamento fsico em minimizar as implicaes nutricionais atribudas ao abandono do tabagismo, principalmente aquelas relacionadas aos riscos de aumento do peso.

Aspectos psicossociaisDe uma forma geral, a prtica regular de exerccios responsvel por mudanas nos estados de humor, tais como diminuio na fadiga e na raiva, e aumento no vigor, no estado de alerta e naenergia. Essas mudanas positivas so maximizadas com exercciosprolongados e de baixa intensidade 42. Em pacientes envolvidos em programas de reabilitao cardaca, o treinamento fsico relaciona-se reduo do estado de ansiedade, do nvel de depresso, da instabilidade emocional, da ansiedade trao e dos vrios sintomas de estresse (irritabilidade, hostilidade, tenso, comportamento tipo A) 43. Em se tratando de pacientes acometidos de infarto do miocrdio, eles tendem a retornar com mais rapidez ao trabalho, mantendo a mesma qualificao profissional

Indicaes para reabilitao cardaca

Insuficincia cardaca

Diversos estudos tm demonstrado que a reabilitao cardaca melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional. Em janeiro de 2004, foi publicada uma metanlise colaborativa denominada ExTraMATCH 45. O objetivo primrio desta publicao que reuniu os dados de nove ensaios clnicos randomizados (ECR) de grupos paralelos foi o de determinar o efeito do treinamento aerbico por, pelo menos, oito semanas na sobrevida de pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC), decorrente de disfuno sistlica do ventrculo esquerdo. Oitocentos e um indivduos de ambos os sexos compuseram a amostra, sendo 395 randomizados para o grupo exerccio e 406 para o grupo controle. O desfecho principal foi mortalidade total e o desfecho secundrio, a combinao de morte e internao por ICC. Os pacientes foram seguidos por 705 dias em mdia, ocorrendo 88 mortes no grupo exerccio (22%) e 105 no grupo controle (26%). O hazard ratio (razo de azar) foi de 0,65 (IC 95% 0,46-0,92). Foram verificadas 127 internaes no grupo exerccio versus 173 no controle (razo de azar de 0,72 com IC 95% entre 0,56-0,93). Foi constatada uma clara evidncia de que o treinamento fsico supervisionado seguro e que reduz tanto a mortalidade quanto as internaes por descompensao da ICC, com um NNT de 17 para prevenir uma morte em dois anos (I, A). Muito recentemente, foi publicada uma reviso sistemtica 13 composta por 29 ensaios clnicos randomizados, que arrolou um total de 1126 pacientes com classe funcional NYHA II e III. Os autores concluram que os programas de reabilitao cardaca, mesmo aqueles de pequena durao, melhoram a capacidade funcional em mdia em 2,16 ml.kg-1.min-1 de consumo mximo de oxignio, aumento mdio de 2 minutos e 38 segundos no tempo de exerccio e de 41 metros na distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos (I, A).

Revascularizao percutnea

Hambrecht e colaboradores compararam um grupo de indivduos com doena arterial coronariana submetido a um programa de exerccio por 12 meses, associado com terapia farmacolgica, com outro submetido interveno percutnea associada terapia farmacolgica. Os autores constataram que os pacientes do grupo exerccio apresentaram uma sobrevida livre de eventos de 88%, obtiveram um aumento na capacidade funcional de 16%, alm de um ganho custo-efetivo de aproximadamente 100% (U$ 3429 grupo exerccio versus U$ 6956 grupo interveno percutnea) (IIa,A).

Transplante cardaco

Programas de reabilitao cardaca com durao de 8 a 12 meses podem aumentar em at 50% a capacidade funcional de pacientes submetidos a transplante cardaco, atravs do desenvolvimento de adaptaes centrais e perifricas que melhoram a extrao perifrica de oxignio e o desempenho hemodinmico. Para esse grupo de pacientes, os programas formais de exerccio parecem ser mais proveitosos do que somente a prtica da atividade fsica domiciliar, pois, alm de recuperarem a capacidade funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional e do apoio psicolgico disponveis em programas estruturados de reabilitao cardaca (I,A) .

Valvopatias

Os pacientes que necessitam de reparo ou de troca valvar comumente se encontram em classe funcional III ou IV da NYHA, apresentando uma reduo considervel da capacidade funcional mxima (4 METs ou menos). Nesses pacientes, as caractersticas hemodinmicas e os sintomas referidos apresentam muita semelhana com a dos pacientes portadores de insuficincia cardaca . Nos primeiros seis meses aps serem submetidos a uma cirurgia valvar de sucesso, observa-se uma melhora importante na classe funcional e nos parmetros hemodinmicos, tanto em repouso quanto em exerccio, os quais tendem a evoluir at 12 meses aps a cirurgia. Os indivduos submetidos ao treinamento fsico aps troca valvar apresentam melhora da capacidade funcional entre 19% e 38%, quando comparados aos pacientes que no se exercitam 53,54 (I, A).

Doena arterial coronariana

Ao ingressarem em um programa de reabilitao cardaca, os pacientes portadores de cardiopatia isqumica podem esperar melhora dos sintomas de angina (I), a atenuao da gravidade da isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da capacidade funcional (I) e melhor controle de diversos fatores de risco para doena cardiovascular (IIa). De acordo com as concluses de recente metanlise, envolvendo 8940 pacientes oriundos de 48 estudos sobre o impacto da reabilitao cardaca sobre a mortalidade, o exerccio tende a reduzir em 20% a mortalidade por todas as causas e em 26% a mortalidade cardaca (I, A) 55.

Estratificao de risco cardiovascular

Antes de iniciar um programa de exerccio fsico para portadores de cardiopatia, preciso estabelecer se o exerccio pode representar algum risco para o paciente. Aps a realizao da anamnese e do exame fsico, fundamental a realizao de um teste de esforo progressivo mximo para identificar o desencadeamento de isquemia miocrdica, disfuno ventricular, arritmias cardacas e distrbios da conduo atrioventricular . Este teste possibilita a determinao do V02, da freqncia cardaca e da presso arterial sistlica de pico que tambm so importantes na avaliao do paciente cardiopata. Quando disponvel, a avaliao pulmonar e metablica atravs de anlise dos gases expirados durante o teste de esforo deve ser realizada. Ela permite avaliar, com mais preciso, a capacidade funcional do paciente, em especial, o V02 mx e os limiares ventilatrios, as quais tambm podero ser muito teis na prescrio do exerccio. A partir da anamnese, do exame fsico e do teste de esforo, os pacientes devero ser estratificados como sendo de risco baixo, moderado ou alto para iniciarem um programa de reabilitao cardaca (tab. II). Os pacientes de baixo risco cardiovascular devem ser reavaliados a cada ano, enquanto aqueles classificados como de moderado a alto risco, devem ser avaliados mais precocemente (a cada seis meses ou sempre que ocorrer alguma modificao clnica)