O desafio em ajudar o paciente a parar de fumar Fernanda Miranda de Oliveira Pneumologista.
Biópsia Aspirativa Transbrônquica por Agulha Guiada pela Ultrassonografia Endobrônquica...
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Biópsia Aspirativa Transbrônquica por Agulha
Guiada pela Ultrassonografia Endobrônquica(EBUS-TBNA)
ECOBRONCOSCOPIA
Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc
Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MSProfessor Associado do Curso de
Especialização em Pneumologia – PUC-RJ
Avaliação Imágino-Ornitológica No Diagnóstico das Doenças Pulmonares by
Domenico Capone
. O Câncer do Pulmão é a principal causa de óbitos por neoplasia, entre homens e mulheres, em todo o mundo,
apesar de todos os avanços no tratamento cirúrgico e multimodal.
. O estadiamento do câncer do pulmão é mandatório para se estabelecer o melhor tratamento e na avaliação do prognóstico.
. O estadiamento mediastinal do câncer do pulmão é essencial
para o planejamento do tratamento e para a análise do prognóstico e vem sendo tradicionalmente realizado
cirurgicamente.
.O mais importante, na decisão terapêutica, é identificar os pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico.
. A presença de metástases linfonodais é o principal fator adverso no prognóstico do paciente com CPNPC.
. A presença de comprometimento dos linfonodos mediastinais classifica a doença como E IIIA ou IIIB, o que sugere
inoperabilidade e/ou a necessidade de tratamento com Qt e/ou Rxt.
Sobrevida baseada no comprometimento linfonodal do mediastino
Estadiando o Fator N
. Estadiamento Não Invasivo (Imagem)
TC, RM, PET, PET-TC, EBUS, EUS
. Estadiamento Invasivo (Biópsias)
Biópsia Cirúrgica Aberta (Med, VATS)Biópsia por Agulha (TBNA, TTNA, EUS- FNA)
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Estadiando o Fator N
. Bx Transtorácica por Agulha
. Realizada por radiologistas, pneumologistas ou cirurgiões torácicos
. Guiada pela fluoroscopia ou pela TC
. Alta sensibilidade nos LFN aumentados de tamanho: 91%
. Falso negativo: 20%-50%
. Alta incidência de pneumotórax: 5%-60% (estamos falando de punções linfonodais !)
. Implante no trajeto raro, mas possível
TBNA – Diferentes Métodos
. TBNA Convencional (Wang)
. TBNA guiada pela TC . TBNA: guiada pela Navegação Eletromagnética
. TBNA guiada pelo Ultrassom
. Probe Radial
. Probe Convexo (real time): EBUS-TBNA
TBNA Convencional
. Sensibilidade: 14%-91% (operador dependente)
. Falha em posicionar a agulha no LFN
. Dependente do tamanho do LFN e da Zona Nodal
. Alto índice de falso negativo
TBNA guiada pela TC
. Rendimento Alto: 83%-88%
. Necessita ser realizado no centro de imagem (custo)
. Exposição a radiação ( paciente e operador)
. Perfeito posicionamento da agulha
EBUS-TBNA
. Procedimento relativamente novo (1999)
. 2002: probe convexo (real-time guidance)
. Originalmente desenvolvido para o estadiamento dos LFN do mediastino
. Outras utilidades:. Tumores Intrapulmonares. Outras lesões hilares ou mediastinais. Tumores mediastinais
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EBUS-TBNA
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Agulha posicionada
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EBUS-TBNA
.Todos os LFN mediastinais são acessíveis, exceto: Subaórticos
(5 e 6)
Paraesofágicos (8 e 9)
Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56: 268-276
EBUS-TBNA e Mediastinoscopia
EBUS-TBNA
EUS-FNA
Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial lymph node aspiration.
Vincent BD, Ann Thorac Surg. 2008
Método:
. Estudo retrospectivo c/ 152 pac. consecutivos, submetidos a
EBUS-TBNA – linfoadenomegalia intratorácica não
diagnosticada ou estadiamento do câncer do pulmão.
. 117 pac. foram incluídos na análise final.
. “Rapid on-site cytopathologic examination” (ROSE) utilizado
em todos os casos.
RESULTADOS:. + para malignidade em 113 pac.: 67 (59,3%) CNPCP, e 20 (17,7%) foram operados. 4 dos operados – doença benigna. Somente em 1 dos operados encontrou-se metástase linfonodal numa estação previamente acessada pelo EBUS-TBNA (VPN – 97%). Sem complicações.. Comparado c/ o estadiamento radiológico, EBUS-TBNA down-staged 18 dos 113 (15,9%) e up-staged 11 (9,7%). .Sensibilidade: 98,7%, c/ especificidade 100%. CONCLUSÃO:
. EBUS-TBNA é útil para acessar LFN hilares e mediastinais
para o diagnóstico e o estadiamento do CNPCP.
Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2007
Estadiamento Invasivo do Mediastino
. Infiltração Mediastinal ExtensaDesnecessário estadiamento invasivo
. Aumento discreto dos LFN mediastinais. Estadiamento pelo TC ou PET insuficiente. Necessário estadiamento invasivo. LFN de tamanho normal -> mediastinoscopia
. N1 Clínico (E II) ou tumor central. Mediastinoscopia. EBUS-TBNA é uma alternativa aceita
Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2013
. Estadiamento Invasivo do Mediastino
.PET-TC + no E I. Estadiamento invasivo é necessário. EBUS-TBNA é uma alternativa
. EBUS-TBNA é aceito desde que os casos não definidos sejam submetidos a mediastinoscopia.
. Mediastinoscopia ainda é o padrão áureo.
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Comparando as diferentes modalidades
Revisando a literatura: EBUS-TBNA e…
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1. EBUS e TBNA
CHEST 2004; 125:322–325
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2. EBUS and EUS
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1164–1167, 2005
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3. EBUS vs. mediastinoscopia
EBUS-TBNA 502 pacientes 572 LFN
LFN (2l, 2r, 3, 4r, 4l, 7, 10r, 10l, 11r, e 11l) Diâmetro mediano 1,6 (0,8-4,3) 535 + (94%)
Mediastinoscopia para confirmação diagnóstica
Sensibilidade 94% Especificidade 100% VPP 100%
Sem complicações
Herth et. al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006 61; 795-798
Ernst A, et al – Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus
mediastinoscopy. J Thorac Oncol 2008;3:577-582
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4. EBUS vs CT, TBNA, and PET Comparação: EBUS-TBNA, PET, e TC
TC scan: lfn + se > 1cm PET scan: lfn + se captação >2.5 EBUS-TBNA: lfn >5mm
Resultados 280 pac. avaliados 102 pac. incluídos Realizaram TC e PET EBUS-TBNA
147 lfn mediastinais e 53 hilares Bx cirúrgica para comparação
Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of Lung Cancer. Chest 2006; 130:710-718
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EBUS e Estadiamento
Sensibilidade Especificidade Acurácia
CT 76,9% 55,3% 60,8%
PET 80% 70,1% 72,5%
EBUS-TBNA 92,3% 100% 98%
Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of Lung Cancer. Chest 2006; 130:710-718
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Tamanho do LFN negativo ao PET tem impacto na probabilidade de malignidade
LFN mediastinais e relação com comprometimento neoplásico: uma metanálise
Langen et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:26-29
Probabilidade de malignidade em LFN de 10-15 mm no menor eixo é 29%, e aproximadamente 60% se maiores.
Se lfn 10-15 mm e o PET Negativo, probabilidade de malignidade é 5%. Desnecessário a mediastinoscopia
Se lfn > 16 mm e PET Negativo, probabilidade para malignidade é de 21%. Necessário mediastinoscopia
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EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer
124 pac. E IIIA-N2 comprovado, tratados com Qt de indução e reestadiados (mediastino) com EBUS-TBNA
Os pac.subsequentemente foram submetidos a toracotomia com intenção curativa associada a linfadenectomia mediastinal independente dos resultados dos achados do EBUS-TBNA.
Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008
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EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer
Metástases LFN persistentes Identificadas utilizando EBUS-TBNA em 89
pacientes (72%). Nenhuma M identificada pelo EBUS-TBNA em
35 pacientes 28 de 35 pac foram identificados como tendo
doença IIIA-N2 residual na toracotomia 91% de resultados falso negativos
Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008
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EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer
Sensibilidade-76%
Especificidade-100%
VPP-100%
VPN-20%
Acurácia diagnóstica do EBUS-TBNA no reestadiamento mediastinal após Qt de indução -77%
Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008
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The number of aspirations needed in conventional EBUS-TBNA
Chest 2008;134;368-374