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BOTULISMO O Botulismo uma doena paraltica grave, causada pela liberao de neurotoxinas proticas pelo Clostridium botulinum, bactria anaerbia obrigatria, gram-positiva, formadora de esporos subterminais, encontrada normalmente no solo sob forma saprfita e de distribuio cosmopolita, alm de tambm poder ser encontrada em ambientes marinhos de todo o mundo. A doena inicialmente envolve os nervos cranianos e segue uma progresso caudal, atingindo os membros. Ocorre principalmente em virtude da ingesto da toxina pr-formada em alimentos inadequadamente preparados, mas tambm pode se apresentar de outras formas, como o botulismo a partir de feridas, se a toxina for produzida em feridas contaminadas, o botulismo intestinal, quando h ingesto de esporos e produo de toxina no intestino de lactentes ou adultos, e o botulismo por inalao ou aerosol de toxinas pr-fabricadas. AGENTE ETIOLGICO: As cepas de C. botulinum podem ser do tipo proteolticas (capazes de digerir os alimentos e tornar sua aparncia estragada) ou no-proteolticas (no alteram a aparncia dos alimentos). Foram descritos oito tipos de toxinas (A, B, C1, C2, D, E, F, G), das quais todos, exceto C2 (citotoxina de importncia clnica desconhecida), so neurotoxinas.

Os tipos A, B, E causam mais freqentemente a doena no homem, enquanto o tipo F mais raro.

O tipo G esteve associado morte sbita, e no doena neuroparaltica.

Tipos C e D causam doena em animais. Aps ser ingerida, inalada ou produzida no intestino ou ferida, a neurotoxina entra no sistema vascular e transportada at as terminaes nervosas colinrgicas, perifricas, incluindo as junes neuromusculares, as terminaes nervosas parassimpticas ps-ganglionares e os gnglios perifricos. O sistema nervoso central no acometido. As fases envolvidas em sua atividade incluem:

1. Ligao especfica s clulas nervosas pr-sinpticas na juno mioneural

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2. Interiorizao da toxina na clula nervosa dentro de vesculas endocticas

3. Translocao da toxina para citossol 4. Protelise pela toxina dos componentes do sistema de

neuroexocitose, impedindo a liberao do neurotransmissor acetilcolina

A cura se d quando h brotamento de novas terminaes nervosas.

A toxina botulnica, cuja forma ativa de cerca de 150 kDa, a mais potente conhecida. EPIDEMIOLOGIA: Ocorre em todo o mundo, acometendo principalmente povos que consomem enlatados caseiros e comidas conservadas. No nosso meio, a doena rara ou subnotificada, em virtude da dificuldade de realizao de diagnstico, sistemas de informaes inadequados e carncia de centros de referncia para realizao de inqurito epidemiolgico de surtos da doena. MANIFESTAES CLNICAS: Sintomas iniciais so diplopia, dificuldade na focalizao de objetos, secura da boca, disartria, disfonia e/ou disfagia, em virtude do comprometimento de nervos cranianos. bito, em geral, deve-se paralisia bulbar ou complicaes respiratrias.

1. Botulismo transmitido por alimentos.

Variao entre distrbio leve, sem necessidade de auxlio mdico, a bastante grave, que pode culminar em morte dentro de 24h.

Perodo de incubao: 18-36h (de acordo com a dose da toxina, pode variar de poucas horas a vrios dias).

Paralisia descendente simtrica tpica pode levar a insuficincia respiratria e morte.

Fraqueza progressiva, que pode ser assimtrica. Nuseas, vmitos e dores abdominais podem preceder ou suceder a

paralisia. Normalmente, no h ocorrncia de febre. Pacientes, em geral, apresentam-se alerta e orientados, mas podem

estar sonolentos, agitados e ansiosos.

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Ptose freqente, reflexos pupilares podem estar deprimidos e, em cerca de metade dos pacientes, as pupilas esto fixas ou dilatadas (Comprometimento grave do sexto par craniano).

Reflexo nauseoso pode estar suprimido, e os reflexos tendneos profundos podem ser normais ou suprimidos.

leo paraltico, priso de ventre grave e reteno urinria. Achados sensoriais costumam estar ausentes.

2. Botulismo a partir de feridas.

Semelhante doena transmitida por alimentos, mas no h sintomas gastrintestinais e perodo de incubao em torno de 10 dias.

Relacionado a leses traumticas envolvendo contaminao com solo, a usurios de drogas e a partos cesreos.

Doena pode ocorrer mesmo aps administrao de antibiticos para preveno de infeco de feridas.

Febre, se presente, geralmente atribuda ao processo infeccioso concomitante.

Ferida pode parecer benigna.

3. Botulismo Intestinal. Mais freqente em lactentes, podendo ser causa de morte sbita. Gravidade varia de leve com atraso de crescimento at paralisia

grave com insuficincia respiratria. Casos leves: constipao intestinal e letargia. Casos graves: intensa

paralisia flcida, dificuldade de deglutio e fraqueza intensa. Sintomas iniciais: letargia, suco rala, choro dbil e dificuldade de

segurar a cabea, Sndrome do beb pendente, posteriormente podendo haver paralisia flcida extrema.

Em 1/3 dos casos a ingesto de mel parece ser responsvel pela doena.

O botulismo transmitido por alimentos ocorre por:

1. Contaminao por esporos do alimento a ser conservado.

2. No-inativao dos esporos pela conservao, que fornece condies anaerbias a um pH e

temperatura adequados para germinao e produo de toxina, alm de eliminar outras

bactrias que impediriam sua proliferao.

3. No aquecimento do alimento a uma temperatura que destrua a toxina antes de ser ingerido.

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4. Bioterrorismo e guerra biolgica.

Toxina dispersa como aerossol ou contaminante em alimentos. A forma inalada assemelha-se de origem alimentar, mas no h

presena de sintomas gastrintestinais. DIAGNSTICO:

Mais importante: associao de fatores epidemiolgicos aos clnicos, atentando para sintomas neurolgicos e gstricos associados ingesto de alimentos suspeitos.

Laboratorial: demonstrao de toxina em amostras de soro, fezes de pacientes, ou alimentos suspeitos, sendo diagnstico feito pela incubao de material suspeito por via intraperitoneal em camundongos e sua neutralizao por anticorpo especfico.

Diagnstico diferencial deve ser feito com acidente vascular cerebral, miastenia grave, intoxicao atropnica, Sndrome de Guillain-Barr e Sndrome de Mller-Fischer, alm de outras menos comuns, como doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias txicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros neurolgicos e/ou psiquitricos. Exame eletromiogrfico pode ser til.

TRATAMENTO: Os pacientes devem ser hospitalizados e monitorados rigorosamente, tanto clinicamente como por espirometria, oximetria de pulso e medio de gases sangneos arteriais em antecipao insuficincia respiratria incipiente. A eliminao da toxina do trato gastrintestinal pode ser tentada com o uso de lavagem gstrica, laxantes e de enemas. O tratamento especfico consiste na administrao de antitoxina trivalente A, B e E de origem eqina (7500 UI de A, 5500 UI de B e 8500 UI de E) por via endovenosa e que ser repetida aps duas horas. No caso de hipersensibilidade deve ser feito um esquema de dessensibilizao idntico ao de outras antitoxinas, como por meio de anti-histamnicos e corticosterides. O cloridrato de guanidina na dosagem de 15 a 50 mg por dia pode ser utilizado, mas sua eficcia discutida.

O botulismo no contagioso e sua toxina no penetra a pele intacta

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No caso de infeces respiratrias na vigncia do tratamento, utilizam-se antimicrobianos. A recuperao da doena varivel, podendo durar semanas ou at mais de 12 meses sem deixar seqelas.

PROFILAXIA:

Desencorajar a preparao domstica de conservas de alimentos Inspecionar a preparao industrial de conservas em todas as fases

de seu preparo A toxina sendo liberada por formas vegetativas no esporuladas, a

preveno da doena obtida por destruio dos esporos, inibio da multiplicao vegetativa da bactria e inativao da toxina pr-fabricada.

FONTES:

HARRISON Medicina Interna 16 edio: 2006

Atualizao Teraputica 2007

Guia de bolso de doenas infecciosas e parasitrias Ministrio da Sade 6 edio revista:

2006.

Em caso de suspeita clnica da doena deve se notificar o caso e solicitar auxlio ao Centro de Vigilncia de

Botulismo pelo telefone 0800-555 466, pois, em virtude da gravidade da doena e da possibilidade de

ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um nico

caso considerado surto e emergncia de sade pblica.

Os esporos so destrudos por irradiao gama, autoclavao ou por uso de panela de presso (120C por mais

de 30 minutos). A germinao inibida por refrigerao, congelamento, uso de acidulante (diminuio do pH)

ou por uso de conservantes (nitrato de sdio) ou substncias hipertnicas tais como o uso de grande

quantidade de sal (salgao) ou acar (gelia). A inativao da toxina pr-fabricada obtida por aquecimento

do alimento a 80C por mais de 30 minutos ou 90C por 10 minutos.