Morte cerebral em pediatria: tempo de

Volume 12 | N. 2 | Novembro de 2012 Sinapse 33

IntroduoO conceito de morte cerebral (MC) tem a sua origem nos

anos 1950. No caso da Pediatria, a relativa escassez de evidn-cia cientfica dificulta a validao universal dos critrios dediagnstico de MC. Em Portugal, os critrios de MC foramdefinidos em 1994 e detalhados em 1998. Recentemente, areviso dos critrios de MC em Pediatria nos EUA relanou areflexo sobre este tema.

ObjectivosReviso da evidncia sobre critrios de MC em Pediatria.

DesenvolvimentoO diagnstico de MC exige: conhecimento da causa, esta-

belecimento da sua irreversibilidade, coma, ausncia de refle-xos do tronco e apneia. Na populao peditrica a definiodos critrios exige um cuidado especial devido maior resis-tncia ao insulto cerebral, dificuldade em interpretar dadossemiolgicos em recm-nascidos, ao padro de desenvolvi-mento dos reflexos do tronco e incerteza sobre o tresholdde apneia. No existem estudos randomizados e controladospara a validao dos critrios de morte cerebral. A recomen-dao de duas avaliaes e do intervalo entre elas baseadaem descries de casos complexos. Estudos em doentes comsuspeita de MC reportaram a ausncia de movimentos respi-ratrios a uma mdia de PaCO2 mximo de 60-70mmHg naprova de apneia. 76% dos doentes com suspeita de MC tmsilncio electrocerebral no primeiro EEG. 86% dos doentescom suspeita de MC tm ausncia de fluxo cerebral nos exa-mes radionucleares. Estes exames tm uma sensibilidademenor nos recm-nascidos. EEGs com actividade cerebral epersistncia de fluxo cerebral nos exames radionucleares noexcluem o diagnstico de MC.

ConclusesO diagnstico de MC em Pediatria complexo e reveste-se

de significados culturais e religiosos que exigem acompanha-mento e compreenso das famlias. A necessidade de rigor nasua definio contrasta com a existncia de algumas reas deincerteza, pelo que a reviso peridica da evidncia cientficae das recomendaes imprescindvel.

Palavras chave: morte cerebral, Pediatria, coma, reflexosdo tronco, prova de apneia, exames auxiliares.

Ttulo de cabealho: Critrios de morte cerebral emPediatria.

IntroductionOrigin of brain death (BD) concept dates back to 1950s. In

the pediatric population, the relatively scarce scientific evi-dence poses difficulties when trying to establish and validateBD criteria. In Portugal, BD criteria were established in 1994and detailed in 1998. The recent guidelines update for deter-mining BD criteria in infants and children in USA has onceagain revived the discussion on this theme.

ObjectivesReview of up-to-date evidence on BD criteria in infants

and children.

DevelopmentBD diagnosis requires determination of cause, irreversibil-

ity of the condition, coma, absence of brainstem reflexes andapnea. In infants and children definition of BD criteria mustacknowledge specificities of this population, namely theincreased resistance to brain hypoxia, difficulty in performingand interpreting neurological examination in newborns, pat-tern of development of brainstem reflexes, uncertainty of theapnea threshold. There are no randomized controlled trialsfor validation of BD criteria. Recommendation of 2 evalua-tions and interval between them is based on reports of com-plex cases. Studies in patients with clinical findings consistentwith BD found absence of respiratory movements after hyper-capnia of 60-70mmHg in apnea test. In patients with clinicalfindings consistent with BD, the first EEG revealed electro-cerebral silence in 76%, and the first radionuclide cerebralblood flow exam revealed absent cerebral blood flow in 86%.Persistent brain electrical activity and cerebral blood flow donot exclude BD diagnosis.

ConclusionsBrain death diagnosis in infants and children is complex

and entails cultural and religious meanings which requireunderstanding and involvement of the family in the steps forits determination. The necessary accuracy in BD criteria defi-nition contrasts with areas of uncertainty, thus making theperiodic review of scientific evidence and recommendationsindispensible.

Keywords: brain death, infants, children, coma, brainstemreflexes, apnea test, ancillary studies.

Running title: Brain death criteria in infants and children.

Morte cerebral em pediatria: tempo de rever os critrios?Brain death in infants and children: time to review criteria?

Joo Pinho1, Manuela Almeida Santos2

1-Interno de Formao Especfica de Neurologia, Hospital de Braga; 2-Neuropediatra, Assistente Hospitalar Graduada, Hospital Maria Pia,Centro Hospitalar do Porto.

Introduo

Pelo menos desde o sculo XIX que vrias descries de

casos chamaram a ateno para a possibilidade de leses

cerebrais graves com hipertenso intracraniana poderem

causar apneia antes de ocorrer paragem cardaca1. Em

1959, Mollaret e Goulon descreveram pela primeira vez

um estado de coma profundo, do qual no seria possvel

recuperar, ao qual chamaram coma dpass. Tratava-se

de 23 doentes em coma, sem reflexos do tronco enceflico,

sem movimentos respiratrios, com EEGs sem actividade

elctrica cerebral2. Embora os primeiros transplantes de

rgos com sucesso tenham sido realizados nas dcadas

de 50 e 60, na verdade o conceito de morte cerebral (MC)

veio a evoluir com a capacidade tcnica da ventilao

mecnica e com o avano e generalizao da medicina

intensiva1,3. Em 1968 uma comisso ad hoc de Harvard

Medical School reviu a definio de MC, tendo ganho

ampla aceitao os seguintes critrios: coma irreversvel

de causa conhecida, ausncia de movimentos, ausncia

de reflexos do tronco, ausncia de movimentos respirat-

rios4. Mais tarde o Medical Royal College do Reino Unido

avanou uma definio ligeiramente diferente, cujo ponto

fundamental se baseava na perda completa e irreversvel

da funo do tronco enceflico, tendo aconselhado nor-

mas para a realizao da avaliao neurolgica nesta cir-

cunstncia5. Posteriormente foram sendo publicadas

linhas orientadoras para determinao de MC em adultos

e nos EUA a morte cerebral foi legalmente equiparada

cessao irreversvel da funo respiratria e circulatria6.

Os primeiros critrios de MC na populao peditrica

foram publicados em 1987 por um comit constitudo por

neurologistas, pediatras e neuropediatras americanos,

tendo por base escassa evidncia cientfica7. Estes crit-

rios, embora amplamente aceites e reconhecidos pelos cl-

nicos, foram alvos de crticas, com relatos de casos cujos

autores defendiam que desafiavam a sua validade, e a sua

aplicao carecia de uniformidade tanto na realizao

como no registo. Em Portugal, declarao da Ordem dos

Mdicos sobre a definio dos critrios de MC publicada

em 19948, seguiu-se a publicao em 1998 do guia de diag-

nstico de MC que actualmente estabelece com detalhe a

realizao das avaliaes e exames necessrios para a

determinao de MC em adultos e em crianas com mais

de 7 dias de idade9. Este documento foi elaborado por uma

comisso constituda por especialistas nomeados pelos

colgios de especialidade de Neurologia, Medicina Interna

e Anestesiologia e, no que se refere populao peditri-

ca, muito prximo dos critrios americanos de 1987.

Recentemente, uma comisso nomeada por vrias socie-

dades e associaes mdicas americanas reviu a evidncia

sobre os critrios de MC em Pediatria e publicou um docu-

mento com novas linhas orientadoras cujas principais

alteraes, relativamente ao documento de 1987, incluem

a reestruturao dos critrios de acordo com a idade, a

alterao dos tempos necessrios entre as 2 avaliaes, a

definio do estmulo adequado na prova de apneia e a

necessidade e nmero de exames auxiliares10. O objectivo

deste trabalho rever a evidncia cientfica sobre MC em

Pediatria e introduzir a discusso sobre a necessidade de

rever os critrios para a sua determinao em Portugal.

Objectivos e mtodos

O objectivo principal deste artigo a reviso dos

actuais critrios de MC na populao peditrica, da evi-

dncia cientfica que suporta o estabelecimento de tais

critrios e desta forma introduzir a discusso sobre a

necessidade de reviso dos critrios. Para tal foram pes-

quisados os termos brain death e children, infancy ou

pediatric no ttulo ou resumo de publicaes nas seguin-

tes bases de dados: Medline, EBSCO, Elsevier - Science

Direct, Wiley Online Library, Wolters Kluwer - Ovid,

SpringerLink. Foram pesquisados os artigos considera-

dos relevantes e outras referncias importantes nestas

publicaes. Adicionalmente foram pesquisados docu-

mentos com relevncia nacional como o Guia de

Diagnstico de Morte Cerebral publicado na Acta Mdica

Portuguesa e a declarao da Ordem dos Mdicos sobre os

critrios de morte cerebral publicada em Dirio da

Repblica.

Especificidade da populao peditrica

De uma forma geral aceite que a definio dos crit-

rios de MC deve reconhecer as particularidades fisiolgi-

cas, desenvolvimentais e da resposta doena das crian-

as, pelo que existem recomendaes especficas na

populao peditrica. A avaliao neurolgica em contex-

to de cuidados intensivos peditricos e neonatais muitas

vezes difcil de interpretar dado o padro de desenvolvi-

mento de reflexos do tronco, uma vez que os reflexos pupi-

lares esto ausentes antes das 30-34 semanas11, e os refle-

xos oculoceflicos surgem habitualmente aps as 32

semanas12. Existem outros aspectos tais como a dificulda-

de em avaliar a resposta a estmulos externos em recm-

nascidos (RN); a dificuldade de realizar a avaliao em RN

em incubadoras; a impossibilidade de valorizar os reflexos

vestibulo-oculares em situaes de hiperbilirrubinemia,

ototoxicidade de antibiticos e canais auditivos externos

pequenos. A noo emprica de que os RN so mais resis-

tentes hipoxemia cerebral do que os adultos suportada

Morte cerebral em pediatria: tempo de

Sinapse Novembro de 2012 | N. 2 | Volume 1234

pela evidncia que em RN um fluxo sanguneo cerebral de

5mL/100mg/min pode estar associado a um desenvolvi-

mento neurolgico normal13. Adicionalmente, o estmulo

de hipercpnia necessrio para o desenvolvimento de

movimentos respiratrios (treshold de apneia) em

crianas incerto14.

Coma, reflexos do tronco e situaes equvocas

A presena de coma profundo e a ausncia de todos os

reflexos do tronco so condies indispensveis para o

diagnstico de MC. A resposta dor deve ser avaliada com

estmulos dolorosos aplicados em pontos sensveis: nervo

supraorbitrio, articulao temporomandibular e leitos

ungueais. Os reflexos do tronco que devem ser testados

representam um correlato de funo do mesencfalo,

ponte e bulbo e incluem os reflexos pupilares luz, oculo-

ceflicos, corneanos, oculovestibulares, farngeo e tra-

queal. Existe, contudo, um conjunto de situaes revers-

veis que podem causar coma e ausncia de reflexos de

tronco e que devem ser excludas antes de iniciar a avalia-

o clnica de MC (pr-requisitos): desequilbrios metab-

licos (glicose, Na+, K+, Ca2+, Mg2+, funo renal, funo

heptica, funo tiroideia, equilbrio cido-base); hipoter-

mia definida como temperatura central inferior a 35C

(temperatura central inferior a 28C pode causar ausncia

completa de reflexos do tronco, e inferior a 32C pode cau-

sar ausncia de reflexo pupilar luz)15; instabilidade

hemodinmica; efeitos de frmacos sedativos, anestsi-

cos, antiepilpticos e bloqueadores da placa motora.

Casos de sndrome de Guillain-Barrr16, leso medular

cervical alta17, intoxicao por baclofeno18, lidocana19,

vecurnio20 e organofosforados21 foram descritos como

mimetizadores de MC, mas a anlise detalhada das carac-

tersticas clnicas revela que no estavam reunidos todos

os critrios indispensveis para a determinao de MC.

Alguns movimentos reflexos e espontneos no so infre-

quentes em contexto de MC e tm origem medular, no

excluindo, portanto, o diagnstico (reflexo de Lazarus,

reflexos osteotendinosos, reflexos cutneos abdominais,

reflexos cutaneoplantares, tremor dos dedos ou do

hlux)22. Surgem habitualmente nas primeiras 24 horas

aps a suspeita de MC, raramente persistem mais de 72

horas, so estereotipados, sem propsito, quando reflexos

surgem com uma latncia constante aps o estmulo e

existe habituao com estimulao repetida.

Prova de apneia

A prova de apneia essencial para a determinao de

MC e embora no haja uma uniformidade na tcnica uti-

lizada, os pontos fundamentais da sua realizao so

minimizar a probabilidade de complicaes, garantir a

existncia de trocas gasosas normais previamente sua

aplicao, desconexo do ventilador, observao cuidada

de movimentos respiratrios e documentao da PaCO2

no incio e no final da prova de apneia. Apenas 4 estudos

em crianas com suspeita de MC documentaram os deta-

lhes e resultados da prova de apneia. Outwater e Rockoff

incluram prospectivamente 10 doentes com idades entre

10 meses e 13 anos com suspeita de MC e nenhum doente

desenvolveu movimentos respiratrios a uma PaCO2

mdia final de 59.5mmHg aps 5 minutos de apneia23.

Rowland et al incluiram prospectivamente 9 doentes com

idades entre 4 meses e 13 anos em que se realizaram 16

provas de apneia14. Aps 15 minutos de apneia nenhum

doente desenvolveu movimentos respiratrios, com uma

PaCO2 final entre 50-116mmHg. Outro estudo prospectivo

em 19 doentes com idades entre 2 meses e 14 anos revelou

que 17 doentes no desenvolveram movimentos respira-

trios com uma PaCO2 final aos 15 minutos entre 37 e

129mmHg, e que em 2 doentes surgiram movimentos res-

piratrios com PaCO2 de 24mmHg (1 minuto) e 38mmHg

(10 minuto)24. O primeiro destes doentes sofreu paragem

cardaca espontnea 24 horas aps e no segundo doente

uma segunda prova de apneia revelou ausncia de movi-

mentos respiratrios a uma PaCO2 final de 72mmHg. Mais

recentemente, 38 doentes entre 2 meses e 17 anos foram

submetidos a um total de 61 provas de apneia: 1 doente

desenvolveu movimentos respiratrios com uma PaCO2 de

49mmHg ao 3 minuto (foi testado 24h aps, sem movi-

mentos respiratrios); em 7 doentes ocorreu instabilidade

hemodinmica significativa e a prova foi abortada; a

PaCO2mdia aos 10 minutos foi 81.8mmHg e aos 15 minu-

tos foi 86.9mmHg25. Vardis e Pollack reportaram um caso

de uma criana de 4 anos com suspeita de morte cerebral

aps paragem cardiorrespiratria, cuja prova de apneia

resultou em movimentos respiratrios ao 9 minuto, com

uma PaCO2 de 91mmHg, havendo sobrevivido. A descrio

no clara no que diz respeito a uso prvio ou doseamen-

to de sedativos e anestsicos e uma vez que o doente havia

sido submetido a uma cirurgia no dia anterior faz suspei-

tar que poderia existir efeito residual de frmacos depres-

sores respiratrios26.

Nmero de avaliaes e intervalos

No existem estudos randomizados que permitam

comparar diferentes formas de aplicar os critrios de MC.

Em adultos, nalguns pases requerida apenas uma ava-

liao de MC, mas em crianas so habitualmente exigi-

das 2 avaliaes, o que levanta a questo sobre os interva-

los entre as avaliaes. A repetio da avaliao refora a

Morte cerebral em pediatria: tempo de

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noo de irreversibilidade e reduz a possibilidade de erro.

Embora se encontrem casos descritos na literatura de

crianas com achados de MC cujo estado neurolgico se

modificou durante o perodo de observao27-29, vrios

autores argumentam que nenhum destes doentes cum-

pria todos os critrios de MC30-31. A estratificao dos

intervalos de avaliaes de acordo com a idade foi defini-

da de uma forma arbitrria, uma vez que no existe evi-

dncia cientfica nem suporte biolgico para tempos de

avaliao diferentes em crianas com mais de 1 ms de

idade. Dois estudos mostraram que a aplicao do

mesmo intervalo entre as avaliaes, independentemen-

te da idade, no resultou em diferente evoluo clnica

(nem diferentes achados neuropatolgicos, num dos

estudos) do que o que seria de esperar com os critrios

recomendados32,33.

Exames auxiliares

Devido s particularidades na determinao de MC em

Pediatria j descritas, a exigncia de confirmao com

exames complementares serviu tambm o propsito de

minimizar o erro de diagnstico. Reconhecem-se, contu-

do, as limitaes dos exames neurofisiolgicos e dos exa-

mes de fluxo sanguneo cerebral (CBF): 1) nenhum destes

exames pode, isoladamente, diagnosticar MC; 2) nenhum

destes exames pode excluir definitivamente o diagnstico

de MC; 3) nenhum destes exames tem acuidade diagns-

tica perfeita, com diversos casos bem documentados de

falsos positivos e falsos negativos. Os exames auxiliares

recomendados so precisamente aqueles com que os cl-

nicos tm mais experincia e em que existe evidncia

cientfica mais robusta: electroencefalograma (EEG),

angiografia cerebral de 4 vasos e cintigrafia cerebral

(SPECT). Outras tcnicas tm sido crescentemente sugeri-

das como possveis exames auxiliares (potenciais evoca-

dos somatossensitivos PESS, Doppler transcraniano,

AngioTC, AngioRM, ndice biespectral e saturao paren-

quimatosa cerebral de O2), mas a evidncia ainda escas-

sa e no existe consenso alargado sobre quais os achados

compatveis com MC. O EEG tem como vantagens a aces-

sibilidade fcil e o facto de ser no invasivo, mas as des-

vantagens incluem os artefactos no biolgicos frequentes

em contexto de unidades de cuidados intensivos, sensibi-

lidade aumentada a efeitos de frmacos depressores do

SNC, a menor amplitude dos potenciais corticais em RN, e

tendncia a padres de surto supresso em crianas com

doenas neurolgicas34. As condies tcnicas para reali-

zao do EEG como exame auxiliar de diagnstico de MC

foram descritas com detalhe por sociedades como a

American Clinical Neurophysiology Society, e o achado

compatvel com MC, o silncio electrocerebral (SEC), tem

de cumprir critrios bem definidos35. A reviso sistemtica

dos estudos que descreveram os resultados de EEG em

crianas com diagnstico clnico de MC revelou que dos

372 casos em que se realizou um primeiro EEG, este reve-

lou SEC em 76% (40% em RN com menos de 30 dias)10. Dos

66 doentes em que se descreveram os resultados do

segundo EEG apenas 2 recuperaram actividade elctrica

cerebral: 1 destes tinha nveis teraputicos de fenobarbital

na altura da realizao do primeiro EEG e o outro estava

sob o efeito de pancurnio e pentobarbital durante o pri-

meiro EEG. importante realar que a persistncia de

actividade elctrica cerebral foi observada em doentes

com critrios clnicos de MC cujo estado neurolgico no

se alterou aps longos perodos de observao34 e que o

achado de SEC foi observado em doentes sem critrios cl-

nicos de MC, com graves leses hemisfricas cerebrais e

preservao do tronco enceflico36.

A angiografia cerebral de 4 vasos o exame gold-stan-

dard para avaliar o CBF, mas os riscos associados, as difi-

culdades de realizao e acessibilidade limitada levaram

ao uso crescente do SPECT, com resultados concordan-

tes37. Em SPECT, o achado compatvel com MC o sinal

hollow skull, que traduz ausncia de CBF. A reviso siste-

mtica dos estudos que reportaram os resultados de

SPECT em crianas com diagnstico clnico de MC reve-

lou que dos 340 casos em que se realizou um SPECT, este

revelou ausncia de CBF em 86% (63% em RN com menos

de 30 dias)10. Dos 26 doentes em que se realizou um segun-

do SPECT apenas 2 tiveram recuperao de CBF: num des-

tes o estado neurolgico no se alterou e o ventilador foi

desconectado e o outro doente tinha intoxicao por feno-

barbital na altura da realizao do primeiro SPECT e

sobreviveu.

Recomendaes actuais

A actualizao recente dos critrios de morte cerebral

em Pediatria nos EUA10 baseou-se na evidncia atrs des-

crita e introduziu mudanas significativas relativamente

s recomendaes de 19877, incluindo uma folha de regis-

to estandardizada. A idade mnima contemplada nos

novos critrios passou de 7 dias para idade gestacional de

37 semanas (recm nascidos de termo). Foi aconselhado

um perodo mnimo de observao de 24h at realizao

da primeira avaliao de MC nos doentes que sofreram

paragem cardiorrespiratria ou leses cerebrais agudas

graves. Exigem-se sempre duas avaliaes clnicas de MC

independentemente dos exames auxiliares. Modificou-se

a estratificao de acordo com a idade do intervalo mni-

mo entre as duas avaliaes. Foi estabelecido um tres-

Morte cerebral em pediatria: tempo de

Sinapse Novembro de 2012 | N. 2 | Volume 1236

hold de apneia. Os exames auxiliares deixaram de ser

obrigatrios para todas as idades, excepto quando existe

impossibilidade de realizao completa da prova de

apneia, quando existe incerteza nos resultados da avalia-

o semiolgica ou sobre o efeito residual de medicaes.

Quando se opta por realizar exames auxiliares (angiogra-

fia, SPECT ou EEG), a sua repetio aconselhada apenas

quando os resultados so equvocos, no dispensando a

repetio da avaliao clnica (Tabela 1). As recomenda-

es variam significativamente de pas para pas e na

Alemanha, por exemplo, os critrios para determinao de

MC em crianas datam de 1998 e so necessrias 2 avalia-

es clnicas, os intervalos entre elas variam de acordo

com a idade e tambm dependem se a leso do tronco

enceflico primria ou secundria e os exames auxi-

liares so obrigatrios em idades inferiores a 2 anos38. Os

critrios actuais de MC na populao peditrica em

Portugal prevm9: excluso de crianas com menos de 7

dias ou com menos de 38 semanas de gestao; intervalo

mnimo entre as avaliaes de 12 horas (1 ano 18 anos),

24 horas (2 meses 1 ano), 48 horas (7 dias 2 meses);

threshold de apneia com PaCO2 no final da prova de

60mmHg; obrigatoriedade de realizao de exames auxi-

liares em idades 24h aps parto, aps PCR, aps TCE

Temperatura central - > 35C

Nmero de avaliaes2m - 1A: dispensada 2 avaliao e 2 EEG

se CBF ausente2 avaliaes sempre

Nmero de avaliadores - 2 especialistas

Intervalo mnimo entre avaliaes

7d - 2m: 48h2m - 1A: 24h1A - 18A: 12h

RN >37s - 30d: 24h31d - 18A: 12h

Estmulo adequado na prova de apneia

-pCO2 final >60mmHg e subida pCO2 > 20mmHg

Exames auxiliares7d - 2m: 2 EEG (intervalo mnimo 48h)

2m - 1A: 2 EEG>1A : opcionais

Opcionais quando: prova de apneia impossivel, incerteza da avaliao clnica,

incerteza se frmacos

Encurtamento do tempo entre avaliaes

Permitido se > 1A e ESC ou CBF ausentePermitido para todas idades se ECS ou

CBF ausente

Tabela 1.Comparao entre as recomendaes americanas para determinao de morte cerebral em idade peditrica de 1987 e 2011.

d = dias; s = semanas de gestao; A = anos; PCR = paragem cardiorrespiratria; TCE = traumatismo cranioenceflico; RN = recm-nascidos; ECS = siln-cio electrocerebral; CBF = fluxo sanguneo cerebral.

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CorrespondnciaJoo Pinho

Servio de NeurologiaHospital de Braga

Sete Fontes So Victor4710-243 BRAGA Portugal

jdpinho@gmail.com

Morte cerebral em pediatria: tempo de

Sinapse Novembro de 2012 | N. 2 | Volume 1238