Bronquiolite

www.pneumoatual.com.brISSN 1519-521X

Bronquiolite

Autores Marcos Ribeiro 1

Publicação: Mar-2003

1 - Qual a definição de bronquiolite?É uma reação mesenquimal e celular que envolve bronquíolos, sendo relativamente incomum nosadultos. As bronquiolites atingem vias aéreas menores do que 2 mm de diâmetro, causandoobstrução da luz e promovendo importantes alterações funcionais.

2 - Quais são as diferenças estruturais entre brônquios e bronquíolos?Embora as duas estruturas conduzam ar e possuam musculatura lisa em suas paredes, ambasapresentam diferenças importantes. Os brônquios são inervados por terminações muscarínicas,contêm cartilagem, glândulas submucosas e epitélio ciliado e globoso. Em contraste, osbronquíolos normalmente não contêm cartilagem, glândulas ou células globosas. O número decélulas ciliadas é menor e a musculatura lisa não é controlada pelo vago. Por suas paredes nãoserem rígidas, suas dimensões podem mudar com alterações do volume pulmonar. Estãolocalizados dentro da estrutura do tecido conectivo e suas paredes são relativamente finas.

3 - Quais as possíveis causas da bronquiolite?São muitas as possíveis causas de bronquiolite e elas podem ser classificadas conforme oesquema abaixo:

• Inalação de material tóxico• Fumaças tóxicas• Gases irritantes• Poeiras minerais ou orgânicas• Fumaça de cigarro

• Pós-infecciosa• Vírus – sincicial respiratório, adenovírus, rinovírus, sarampo, varicela,

citomegalovírus e HIV• Outros – micoplasma, legionela, coqueluche, estreptococo, nocárdia, P. carinni

• Drogas• Bleomicina• Metotrexate• Penicilamina• L-triptofano• Bussulfan• Sais de ouro• Amiodarona• Carbamazepnia• Antibióticos – cefalosporinas, sulfassalazina, nitrofurantoína, anfotericina B• Cocaína

• Idiopática• Não associada a outras doenças

• Bronquiolite constritiva criptogenética• Bronquiolite respiratória• Pneumonia em organização criptogenética

1 Mestre em PneumologiaMédico assistente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP


• Panbronquiolite difusa• Associada a outras doenças

• Transplantes – medula óssea, pulmão, coração-pulmão• Colagenoses – artrite reumatóide, Sjogren, lúpus,

polimiosite/dermatomiosite• Pneumonite de hipersensibilidade• Pneumonia eosinofílica crônica• Fibrose pulmonar idiopática• Síndrome do desconforto respiratório agudo• Colite ulcerativa• Radioterapia• Vasculites• Tireoidite crônica

4 - Quais são as manifestações clínicas da exposição às fumaças tóxicas?Tais poluentes, agudamente, podem ocasionar tosse, dispnéia, cianose, hemoptise, hipoxemia eaté perda da consciência. Esses sintomas desaparecem dentro de poucas horas ou persistem porsemanas antes da resolução do processo inflamatório. Em alguns casos desenvolve-se, apósexposição a altas concentrações de poluentes, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda.Por fim, pode ocorrer alteração do fluxo aéreo irreversível (bronquiolite obliterante) entre 2 a 8semanas após exposição inicial.

5 - Quais são as causas de bronquiolite obliterante em crianças?Diferentemente dos adultos, onde são consideradas raras, em crianças e recém-nascidos asinfecções são as causas mais comuns de bronquiolite, principalmente as infecções virais, emespecial o vírus sincicial respiratório. Em crianças maiores e em adultos, esta doença também estáassociada à infecção pelo Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis,Influenza e outras viroses. Por outro lado, as formas idiopáticas, as mais comuns em adultos, sãoraras em crianças. Essa diferença na etiologia e, conseqüentemente, na evolução clínica, faz comque a bronquiolite na criança seja uma entidade bem distinta do que nos adultos, conformeveremos a seguir.

6 - Qual o quadro clínico da bronquiolite em crianças?A doença inicia-se como um quadro agudo de obstrução brônquica e/ou infecção pulmonar, emgeral com necessidade de hospitalização. Todavia, os pacientes não se recuperam como oesperado, mantendo sinais e sintomas como tosse, desconforto respiratório, sibilância,estertoração, hiperinsuflação do tórax e hipoxemia, que persistem, em geral, além da terceirasemana da doença. Os quadros são mais graves em crianças com menos de 6 meses de idade,crianças com doença pulmonar de base, como displasia broncopulmonar ou asma brônquica,crianças com cardiopatia congênita ou com imunodeficiência.

7 - Qual o tratamento da bronquiolite em crianças?O tratamento da bronquiolite em crianças inclui uma série de medidas de suporte e algumastentativas de medidas específicas.

• Medidas de suporte• Broncodilatadores – devem ser tentados os beta2-agonistas pela possibilidade de

co-existência de broncoespasmo associado. A resposta clínica é descrita em tornode 50% dos pacientes,

• Suplementação de oxigênio – em frações necessárias para a manutenção dasaturação da hemoglobina pelo oxigênio acima de 90%.

• Ventilação mecânica – nos casos de hipoxemia apesar da oferta de oxigênio ounos casos de passam a evoluir com retenção de gás carbônico em função da


fadiga da musculatura respiratória e/ou da hipoventilação imposta pela obstruçãobrônquica.

• Tentativas de medidas específicas• Corticosteróide – sua indicação é controversa. Talvez os resultados satisfatórios

encontrados em alguns pacientes devam-se à presença concomitante dehiperreatividade brônquica. Como clinicamente os quadros são indistinguíveis, atentativa de tratamento com esses medicamentos é válida.

• Anti-virais – a ribavirina pode ser tentada, sobretudo nas formas graves, comnecessidade de ventilação mecânica, e em pacientes com cardiopatia congênita,doença pulmonar subjacente ou imunossuprimidos.

• Antibióticos – devem ser usados nos casos de suspeita de bronquiolite a partir deinfecção bacteriana.

8 - Qual a melhor terminologia para descrevermos a bronquiolite obliterante?Este termo tem sido usado para descrever várias condições clínico-patológicas que resultam emlimitação ao fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar. É um termo que tem gerado muita confusão,pois descreve uma síndrome clínica para duas entidades anátomo-patológicas:

• bronquiolite obliterante com proliferação de pólipos intraluminais (clássica, pura ouproliferativa)

• bronquiolite obliterante constritiva (ou obliterante) com inflamação e fibrose peribronquiolar.Acredita-se que estas duas entidades patológicas são também distintas clinicamente e quepraticamente não existe superposição entre eles.

9 - Qual a definição de bronquiolite constritiva?Doença incomum que acomete as paredes dos bronquíolos membranosos e respiratórios, sem seestender para as paredes dos alvéolos e para os ductos alveolares. Essas alterações determinamredução concêntrica da luz dos bronquíolos ou até mesmo sua completa obliteração.

10 - Quais as causas mais comuns de bronquiolite constritiva?É uma condição incomum, descrita inicialmente em pacientes portadores de doenças do tecidoconjuntivo, principalmente em casos de artrite reumatóide. Além de casos consideradoscriptogênicos, o transplante de medula óssea ou coração-pulmão, a inalação de gases comodióxido de nitrogênio e dióxido de enxofre, o uso de medicamentos, como a penicilamina, e adoença inflamatória dos cólons têm sido associados à bronquiolite obstrutiva constritiva.

11 - Quais são as características anátomo-patológicas da bronquiolite constritiva?Ela caracteriza-se por um espectro de lesões que vão de alterações sutis das pequenas viasaéreas até um estado de completa obliteração da luz dessa vias. As lesões precoces mostramespessamento da parede por colágeno. O estreitamento progressivo das vias aéreas é geralmenteacompanhado por distorção do lúmen, mucostase e inflamação crônica. Bronquioloectasias podemser encontradas. Em geral as lesões são puramente bronquiolares, com poucas alterações noparênquima distal.

12 - Qual é a definição da bronquiolite obliterante clássica, pura, proliferativa?Trata-se de um processo fibrótico que envolve os bronquíolos distais, dutos alveolares e alvéolosperibronquiolares em proporções variadas de caso para caso. A bronquiolite obliterante clássica,assim denominada por ter sido a inicialmente descrita, é caracterizada quando o processo fibróticorestringe-se aos bronquíolos, sem comprometimento dos espaços alveolares adjacentes. Quandoa fibrose estende-se para os dutos alveolares e alvéolos peribronquiolares, denomina-sebronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP). Assim, considera-se abronquiolite obliterante clássica um subtipo de BOOP.

13 - Quais são as principais causas de bronquiolite obliterante clássica e BOOP?As principais causas são:


• reparação de processo infeccioso (viral ou bacteriano);• reação a drogas (ex: ouro e amiodarona);• doenças do colágeno (artrite reumatóide, lúpus);• aspiração crônica;• idiopática.

14 - Quais são as características anátomo-patológicas da bronquiolite obliterante clássica?Patologicamente carateriza-se pela presença de tecido conjuntivo jovem, frouxo e mixóideformando pólipos endobronquiais. A presença de células inflamatórias no centro dessa massapolipóide pode ocorrer em variadas proporções. O pólipo está em geral preso à parede bronquiolarem um local de ulceração do epitélio. Quando este processo se mantém localizado exclusivamentena parede bronquiolar, recebe o nome de bronquiolite obliterante pura, clássica ou proliferativa;quando elesso se estende aos dutos alveolares e alvéolos adjacentes, é denominado BOOP –bronquiolite obliterante com pneumonia em organização.

15 - Por que devemos diferenciar a bronquiolite obliterante clássica da constritiva?A importância reside no prognóstico diferente das duas lesões. Ao passo que a clássica tem bomprognóstico e responde bem ao tratamento com corticoterapia, a constritiva tem um prognósticomais reservado, com resposta pobre aos corticosteróides.

16 - Quais são os achados radiográficos na investigação diagnóstica dos casos debronquiolite?Os achados radiográficos encontrados são inespecíficos: espessamento peribrônquico,acentuação das marcas intersticiais e hiperinsuflação pulmonar são encontrados em praticamentetodos os doentes. São freqüentes as atelectasias, que geralmente persistem quando presentes noinício da doença. Áreas de colapso ou consolidação, segmentares ou lobares, ao lado de áreas dehipertransparência são observadas na evolução da doença.A hipertransparência por diminuição da vasculatura e retenção de ar de um ou mais lobos dopulmão caracteriza a Síndrome de Swyer-James ou MacLeod.

17 - Quais são os achados na tomografia de tórax na investigação diagnóstica dos casos debronquiolites?Na tomografia computadorizada de tórax de alta resolução, podemos encontrar sinais freqüentes,embora indiretos e não específicos, da doença como:

• espessamento da parede de brônquios e bronquíolos proximais;• perfusão diminuída e retenção de ar, sendo mais facilmente identificada comparando-se

cortes tomográficos em inspiração e expiração;• variação na perfusão entre regiões envolvidas e não envolvidas no pulmão, gerando áreas

com atenuações diferentes, caracterizando o padrão de "perfusão em mosaico".As áreas com atenuação diminuída (hipertransparentes) são decorrentes da vasoconstriçãoreflexa, sendo os vasos destas localizações reduzidos em tamanho, quando comparados aos dopulmão normal. As áreas de atenuação relativamente aumentadas (hipotransparentes)correspondem ao tecido pulmonar normal, que está recebendo perfusão preferencial.

18 - Quais os possíveis diagnósticos diferenciais para o paciente com bronquiolite?O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as demais doenças que evoluem com obstruçãocrônica ao fluxo aéreo. A fibrose cística, a tuberculose, a deficiência de α 1-antitripsina, asimunodeficiências, a pneumonia eosinofílica, a pneumonia de hipersensibilidade, a pneumoniaintersticial aguda, a pneumonia intersticial usual e o dano alveolar podem simular o diagnóstico,devendo-se realizar os exames apropriados para excluir estas doenças.


19 - Quais as características dos primeiros casos descritos de bronquiolite obliterante compneumonia em organização?Em 1985, Epler descreveu 50 pacientes cuja biópsia pulmonar mostrou infiltrado tipo pneumoniaem organização. A doença ocorria em homens e mulheres entre 20 a 70 anos de idade e não serelacionava ao tabagismo. Clinicamente os pacientes tinham história sugestiva de uma pneumoniacom resolução muito lenta, variando de semanas a meses. Os sintomas mais freqüentes eramtosse persistente, não produtiva e em 1/3 dos casos era relatada gripe com febre, dor de gargantae mal estar. Dispnéia foi predominante em 50% dos casos. No exame físico, estertores crepitantestipo "velcro" foram encontrados em 66% dos casos e raramente foram observados sibilos.

20 - Como podemos resumir o prognóstico e a terapia da bronquiolite obliterante?O prognóstico e o tratamento da bronquiolite obliterante podem ser resumidos pela classificação deEpler e Colby como:

Tipo Pneumomia emorgnização Prognóstico Terapia

Exposição a fumaçastóxicas Rara Ruim - bom Esteróide

Pós-infecciosa + / - Satisfatório - bom EsteróideDoenças do tecidoconjuntivo + / - Ruim - bom Esteróide

Localizada Sim Bom Ressecção

Idiopática Sim Satisfatório - bom Esteróide

21 - Quais são as diferenças entre a BOOP idiopática e a pneumonia intersticial usual (UIP)?Clinicamente, na BOOP são comuns sintomas semelhantes às infecções virais de vias aéreassuperiores, fato que não ocorre na UIP. A dispnéia é mais grave na UIP do que na BOOP e obaqueteamento digital é comum na UIP e raro na BOOP. O radiograma de tórax mostraopacidades lineares e faveolamento na UIP e opacidades alveolares difusas na BOOP.A biópsia pulmonar revela na UIP lesão inflamatória difusa, com lesões heterogêneas fibróticaspodendo chegar a faveolamento, enquanto na BOOP encontra-se tecido de granulação formandomassas polipóides. A recuperação costuma ser completa após o tratamento com corticosteróide naBOOP e raramente ocorre esta recuperação na UIP.

22 - Quais são as características clínicas da BOOP rapidamente progressiva?Ela ocorre em uma porcentagem pequena de pacientes, mas é a sua forma mais fatal. Temcaracterísticas muito semelhantes com um processo fibrótico grave, com o desenvolvimento daslesões da BOOP em tempo muito mais curto. Ocorre igualmente em homens e mulheres, em todasas idades. Pode ocorrer em indivíduos saudáveis e vigorosamente fortes ou pode estar associadaa outras doenças sistêmicas.Tem evolução muito rápida, entre 1 a 3 dias o paciente caminha para insuficiência respiratória.Clinicamente, a BOOP rapidamente progressiva pode ser indistinguível da pneumonia intersticialaguda. Um diagnóstico histológico precoce pode indicar a rápida introdução do corticosteróide e apossível melhora do paciente.

23 - Quais são as características clínicas da BOOP focal nodular?Foi descrita em 1989 como um processo muitas vezes indistinguível de carcinoma pulmonar. Osintoma mais comum é a dor pleurítica, ocorrendo em 50% dos pacientes. Múltiplas lesõesnodulares podem ocorrer, da mesma forma que pode haver regressão espontânea. O número delesões do tipo massa varia de 2 a 8 (média 5) e esta doença deve ser considerada quandomúltiplas lesões nodulares grandes são encontradas na tomografia de tórax, acompanhadas debroncograma aéreo, margens irregulares, placas pleurais, bandas parenquimatosas e linhassubpleurais. Embora algumas lesões focais nodulares possam progredir para um processo típico


bilateral de uma BOOP idiopática, muitos destes pacientes não têm esta evolução e apenas aressecção da lesão promove a cura.

24 - Quais são os agentes e como é a evolução da BOOP pós-infecciosa?A BOOP pós-infecciosa pode desenvolver-se após uma variedade diferente de pneumonias,incluindo as causadas por Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. e Mycoplasma pneumoniae eagentes virais, como o vírus parainfluneza e o adenovirus. Também a malária, a criptococose e apneumocistose causar BOOP.Geralmente nestes pacientes, a abordagem inicial da doença é o tratamento com antibióticosadequados. Mas após alguns dias, mesmo com o tratamento considerado ideal, os sintomas e asalterações radiológicas ainda persistem e o processo pneumônico começa a se organizar numalesão tipo BOOP. O tratamento com corticosteróide introduzido neste ponto habitualmente permiteuma boa melhora, com cura na maioria das vezes.

25 - Quais são as drogas que podem causar BOOP?Diversos tipos de medicamentos podem ser relacionados com a BOOP, como os exemplificadosabaixo:

• bleomicina• ouro• metotrexate• antibióticos – nitrofurantoina, sulfassalazina, sulfametoxipiridazina, cefalosporinas e

anfotericina B• drogas - cocaína.• amiodarona• carbamazepina

26 - Quais são as manifestações clínicas da BOOP relacionada à radioterapia?Ela ocorre principalmente nas pacientes com câncer de mama. Os sintomas costumam ocorrerentre 1 e 12 meses após o término da radioterapia. Eles podem ser mínimos, mas muitas pacientespodem apresentar febre, tosse não produtiva e leve dispnéia. O radiograma de tórax mostrainfiltrados periféricos ou alveolares, freqüentemente fora da janela de radiação. A resposta aotratamento com corticosteróide é excelente, mas recaídas podem ocorrer.

27 - Quais são as alterações na função pulmonar e no lavado broncoalveolar na BOOP?Os estudos de função pulmonar mostram anormalidade na capacidade vital em metade dospacientes e normalidade na outra metade, com anormalidade na capacidade de difusão em todosos pacientes.No lavado broncoalveolar, o aumento no número de linfócitos (> 25%) é o achado mais comum,principalmente nos pacientes que respondem ao tratamento com corticosteróide. Também podeser encontrada em uma boa parte dos casos aumento de eosinófilos.

28 - Como é a manifestação da BOOP nas doenças do tecido conectivo?A BOOP é manifestação incomum nestas doenças e está associada, geralmente, à artritereumatóide, na qual afeta primariamente mulheres com artrite soropositivas, na 5° ou 6° década devida. A instalação e a progressão da doença são rápidas, levando a dispnéia e tosse nãoprodutiva. O radiograma de tórax habitualmente é normal e infelizmente a resposta ao tratamentocom corticosteróide é pobre. A BOOP também tem sido descrita no lúpus eritematoso sistêmico, napoliomiosite e na dermatomiosite.

29 - Qual o tratamento da BOOP?Os corticosteróides são os medicamentos fundamentais para o tratamento desta entidade,principalmente naquelas bronquiolites após a exposição a fumaças tóxicas. A dosagem inicial deveser de 1 mg/kg, devendo ser ministrada entre 1 a 3 meses e em seguida reduzida para 40 mg por


mais 3 meses e depois entre 10 a 20 mg, completando 1 ano de tratamento. Algumas vezes estemedicamento necessita ser mantido por anos devido às recaídas da doença.Existem poucas evidências, mas a contração do músculo liso pode melhorar com o uso deagonistas beta adrenérgicos, com alívio dos sintomas destes pacientes.

30 - O que é bronquiolite respiratória?É uma entidade caracterizada pelo acúmulo de macrófagos alveolares pigmentados nosbronquíolos respiratórios e nos espaços aéreos adjacentes. É uma doença distinta, comumenteencontrada em fumantes e nos pacientes expostos a fumaça mineral. Alguns autores a considerama precursora da DPOC em fumantes.Clinicamente ela assemelha-se à fibrose pulmonar idiopática. O paciente tem tosse, dispnéia eestertores, com infiltrado intersticial difuso ou opacidades reticulonodulares no radiograma detórax. O teste de função pulmonar mostra doença restritiva pulmonar com queda da capacidade dedifusão. Pouco se conhece sobre a história natural ou sobre a sua terapia.

31 - Como podemos caracterizar a panbronquiolite?É uma doença inflamatória dos bronquíolos alveolares e interstício alveolar. Descrita originalmenteno Japão, já foi relatada em outras raças. Em geral ocorre em homens e não fumantes e todos têmsinusite crônica. Os sintomas presentes são tosse, dispnéia e produção de catarro. O radiogramade tórax e a tomografia computadorizada mostram opacidades nodulares pequenas centrilobularese hiperinsuflação. Os testes de função pulmonar revelam padrão obstrutivo progressivo comredução da capacidade de difusão.

32 - Leitura recomendadaFlowers JR, Clunie G, Burke M, Constant O. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: theclinical and radiological features of seven cases and a review of the literature. Clinical Radiology1992;45:371-377.Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: definition and clinical features. Chest1992;102(1):2-6S.Kitaichi M. Differential diagnosis of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest1992;102(1):44-9S.Watanabe K, Senju S, Wen F-Q, Shirakusa T, Maeda F, Yoshida M. Factors related to the relapseof bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1998;114:1599-1606.Cabral ALB, Serson S, Mauad T. Bronquiolite obliterante pós-infecciosa. In Pneumologia eTisiologia – São Paulo ; Editora Atheneu, 1999; 275-82.Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch. Intern. Med. 2001;161:158-64.Schlesinger C, Koss MN. Bronchiolitis: update 2001. Current Opinion in Pulmonary Medicine2002;8:112-6.

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