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ENFOQUES EPIDEMIOLOGICOS

BROTE DE HANTAVIRUS EN EPUYEN, CHUBUT, ARGENTINADra. Rosa Bologna (Editora)Dras. Soledad González, Silvina Ruvinsky

El 2 de noviembre del año 2018 se inició un brote de síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) en la localidad de Epuyén, provincia de Chubut y que involucró hasta el momento a 34 casos de los cuales 12 han fallecido. En base al patrón de ocu-rrencia de los casos, de forma agrupada en un breve lapso de tiempo, sumado a la baja abundancia de roedores en las zonas de residencia, se sospechó que la dispersión viral se hubiera producido de per-sona a persona, lo cual ha sido confirmado por el Instituto Malbrán.

Descripción del brote de EpuyénEl 14 de noviembre de 2018 se confirmó el pri-

mer caso de hantavirus en la localidad de Epuyén. Se trató de un hombre con antecedente de exposi-ción ambiental (recolección de hongos silvestres), quien inició con síntomas el 2 de noviembre y asistió a un evento social al día siguiente. Seis casos con nexo epidemiológico con el caso índice iniciaron síntomas entre el 20 y el 27 de noviembre. Luego se sumaron otros 17 casos, todos ellos vinculados epidemiológicamente a casos previamente confir-mados, quienes presentaron síntomas entre el 7 de diciembre de 2018 y el 3 de enero de 2019. Frente a la sospecha de transmisión interhumana y la di-ficultad en el control del brote, el 30 de diciembre se implementó una medida de aislamiento respira-torio selectivo (ARS) de las personas identificadas como contactos estrechos, que estaban distribuidas en las localidades de Epuyén, El Maitén, El Hoyo, Cholila, Esquel, Lago Puelo y Trevelin. Al 21 de febrero de 2019 se identificaron un total de 34 ca-sos confirmados y 11 fallecidos, de los cuales, uno corresponde a una ciudadana chilena relacionada

al brote. El 7 de febrero se confirmaron 2 nuevos casos de hantavirus procedentes de la localidad de El Maitén, que se encontraban dentro de la nómina de contactos estrechos.

De los casos confirmados, 59% eran mujeres y tenían un período de incubación que osciló entre 8 y 31 días. Los casos fueron confirmados por ELI-SA IgM µ-captura o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La tasa de letalidad del brote de Epuyén fue de 35,5%. Es de remarcar que la tasa de letalidad según sexo fue muy diferente, con 21% (3/14) para el sexo masculino y de 47% (8/17) para el sexo femenino.

A partir del 17 de enero de 2019, se identificaron un total de 142 contactos asintomáticos que están siendo monitoreados para el desarrollo potencial de síntomas, estimándose una tasa de ataque entre los aislados de 7,6%.

Infecciones por hantavirusLas infecciones producidas por hantavirus tie-

nen baja incidencia, sin embargo, debido a su alta letalidad y el riesgo de aparición en brotes, representan un problema de importancia para la salud pública. Se trata de una zoonosis emergen-te ocasionada por virus ARN pertenecientes a la familia Bunyaviridae. La distribución es mundial, el reservorio natural son los roedores silvestres, los que eliminan el virus a través de la orina, la saliva y las excretas. Las formas graves de presentación clínica en humanos son: la fiebre hemorrágica con síndrome renal -con distribución principalmente en Asia y Europa- y el síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) de presentación frecuente en las Américas, cuya mortalidad asociada es del 10%

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al 30%, respectivamente. En el año 1993, en el sudoeste de los Estados Unidos, se produjo un brote de una enfermedad caracterizada por insufi-ciencia respiratoria de rápida progresión y elevada letalidad en adultos jóvenes, cuya investigación etiológica permitió identificar un nuevo hantavirus, que fue denominado “virus Sin Nombre”. En Suda-mérica, los primeros casos del SCPH se produjeron en Argentina y Brasil en los años 1993 y 1994, respectivamente. En el año 1996 ocurrió un brote intrafamiliar de SCPH en la provincia de Río Negro, en la cual se identificó un nuevo tipo de hantavirus al que se denominó virus Andes, y se documentó por primera vez la transmisión interhumana. Poste-riormente se estableció que el reservorio natural de este virus es el ratón de cola larga (Oligoryzomys longicaudatus).

En la Argentina circulan dos especies de hanta-virus (Andes y Laguna Negra) y al menos 10 geno-tipos virales diferentes, 8 de ellos han sido asocia-dos al SCPH: Andes sur, Andes lechiguanas, Andes Buenos Aires, Andes Central Plata, Andes Orán, An-des Bermejo, Andes Juquitiba y Laguna Negra. Se han definido cuatro regiones endémicas de SCPH, a saber: Norte (Salta, Jujuy), región pampeana y el Delta del Paraná (Buenos Aires, Santa Fe y Entre Ríos), Noreste (selva misionera) y bosque valdi-viano en la precordillera patagónica (Neuquén, Río Negro y Chubut). En el período 2013-2018, se ha reportado un promedio de 100 casos confirmados de hantavirus por año, con un total de 111 fallecidos en dicho período. La letalidad global observada fue del 18,6%, tasa que asciende al 40% en algunas provincias de la región Sur. En nuestro país la en-fermedad es endémica, con presentación estacional durante primavera y verano, con alrededor del 70% de los casos informados entre noviembre y marzo. Afecta principalmente al sexo masculino y los casos ocurridos en menores de 15 años representan el 9% del total.

Modo de transmisiónLos hantavirus se transmiten a través de:

1. Inhalación de pequeñas gotas de orina fresca, excremento, saliva y/o material de anidación del roedor. Constituye el modo de transmisión más importante para el humano. El contacto con el polvo contaminado puede producirse al efectuar la limpieza de viviendas, cobertizos o lugares cerrados que han estado abandonados o descuidados durante un tiempo. En el caso de practicantes de camping y senderismo, se encuentran expuestos debido a la práctica de colocar bolsas de dormir sobre el suelo o en refugios polvorientos.

2. Mordedura de roedores o contacto directo con ex-crementos, orina y/o saliva de roedores y luego tocarse la nariz, la boca o los ojos.

3. Transmisión interhumana: sólo se ha visto con algunos genotipos (Sur y Buenos Aires) del virus Andes. En el período 1995 - 2008, el 2,5% de los casos se asoció a este modo de transmisión. Se sospecha que la transmisión puede ocurrir en la fase prodrómica o en un período corto luego de comenzar con los síntomas y a través de secreciones respiratorias. El virus se ha en-contrado en sangre, orina y semen, fluidos que deben considerarse potencialmente peligrosos. Hay evidencias de transmisión intrahospitalaria, principalmente a personal de salud, pero también transmisión horizontal.

Manifestaciones clínicasEl período de incubación de la enfermedad varía

de 9 a 12 días (habitual de 4 a 42 días). En casos de transmisión interhumana se estima una duración aproximada de 20 días.

El SCPH puede presentarse como un cuadro leve con un síndrome febril inespecífico o llegar hasta la manifestación más grave con insuficien-cia respiratoria grave y choque cardiogénico. Dicho cuadro se puede dividir en cuatro fases (prodrómica o febril, cardiopulmonar, diurética y de convalecen-cia). La fase prodrómica dura entre 3 y 5 días y se caracteriza por fiebre de inicio súbito, escalofríos y mialgias, puede acompañarse de cefalea, náu-seas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, puede acompañarse también de plaquetopenia, que es la alteración del laboratorio más temprana y orienta-dora. En los niños, la fiebre tiende a ser constante y elevada, las mialgias se localizan principalmen-te en extremidades inferiores y el dolor abdominal puede sugerir un cuadro de abdomen agudo. Es de remarcar, que en esta fase habitualmente no hay signos de compromiso respiratorio alto, como catarro nasal o tos.

La fase cardiopulmonar constituye un síndrome de distrés respiratorio del adulto con presencia de hipertermia, taquicardia, taquipnea e hipotensión y rápida progresión a la insuficiencia cardíaca. La hipoxia es secundaria a las alteraciones de la per-meabilidad capilar, que lleva a hipovolemia, disfun-ción miocárdica y choque. La radiografía de tórax al inicio puede ser normal o presentar infiltrados intersticiales o intersticio-alveolares. Si existe sos-pecha epidemiológica y clínica, una radiografía de tórax normal no descarta la infección y debe repe-tirse dentro de las 4 horas.

Los hallazgos del laboratorio más frecuentes son leucocitosis con desviación a la izquierda, presencia de inmunoblastos en el 10 - 45% y plaquetopenia en el hemograma; elevación de transaminasas y fosfa-tasa alcalina, con bilirrubina normal e hipocolestero-lemia, prolongación de los tiempos de coagulación, aumento de LDH, CPK y amilasa.

Luego de la estabilización hemodinámica y res-

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piratoria, sigue la fase diurética caracterizada por una rápida reabsorción del edema pulmonar, eli-minación rápida del líquido, resolución de la fiebre y del choque. La diuresis espontánea es un signo temprano de este proceso.

La última fase de convalecencia puede durar hasta 2 meses. Si bien los pacientes suelen recu-perarse completamente, pueden existir trastornos visuales, hipoacusia sensorio-neural, bradipsiquia, debilidad muscular extrema y persistencia de la miocarditis.

TRATAMIENTO El tratamiento de sostén es fundamental y debe

realizarse en instituciones con acceso a unidades de cuidados intensivos.

Se encuentran en evaluación algunas inter-venciones especiales, como es la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), indicada para pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda y/o insuficiencia cardiopulmonar grave refrac-tarias y potencialmente reversibles. Las publicacio-nes son escasas pero muestran una supervivencia global de alrededor del 60%. Otra intervención en evaluación es la administración de plasma hiperin-mune: en un estudio realizado en Chile se observó la disminución de la tasa de letalidad del 32% al 14% y sin aparición de efectos adversos graves. El uso de ribavirina, único fármaco con efectos pro-bados in vitro e in vivo contra la replicación del

hantavirus, ha demostrado efectos beneficiosos en animales, no validados en humanos. Su uso puede considerarse en la fase prodrómica, idealmente en el contexto de un protocolo de investigación.

Medidas de prevención de la transmisión1. Hospital

En el contexto actual, con riesgo de transmisión interhumana, se recomienda los aislamientos de contacto y respiratorio aéreo: • Mantener al paciente en habitación individual

con sus elementos de atención exclusivos• Restringiralmínimolacantidaddelpersonalde

salud en la habitación, atendiendo las necesida-des del paciente.

• Restriccióndevisitas.

2. Comunidad• Mantener la vivienda limpia para evitar la pre-

sencia de roedores, eliminando los elementos en desuso que puedan servir para la nidación de los mismos.

• Evitar que los roedores entren o hagan nidosdentro de las casas sellando todas las rendijas de más de 0,5 centímetros de abertura, tanto en el interior como en el exterior, con materiales como mallas de acero, cemento u otro material resistente a la acción de los roedores, sobre todo en aquellos lugares donde se almacenan alimen-tos.

Caso sospechosoPaciente que presenta el siguiente cuadro clínico más nexo epidemiológico (1) (2)

• FIEBRE≥38ºCdemenosde7díasdeevoluciónMÁSalgunodelossiguientessíntomasosignos*:• Cefalea,mialgias,náuseas,vómitos,diarrea,astenia,dolorabdominal,dificultadrespiratoria

* Puedepresentarono:• Compromisohematológico: trombocitopenia, recuentodeglóbulosblancoscondesviacióna la izquierda, inmunoblastos,he-

moconcentración• Radiografíadetóraxpatológicaconinfiltradointersticial

(1)Situacionesderiesgoambiental:• Contactoconroedoressilvestresodeposiciones.• Vivirohabervisitadoáreassilvestresoruralesconantecedentesdetransmisiónviral.• Viajerecienteazonadebrote.• Haberrealizadotareasdedesmalezamiento,limpiezadecasasdeshabitadasobodegas.

(2)contactoestrecho:• Sedefinecomoelcontactoconuncasoconfirmadoehantavirusdealmenos30minutos,amenosdeunmetrodedistanciaen

unambientecerrado,desde2díasantesyhasta2díasposterioresalaaparicióndelafiebresinusodebarbijo.

Caso confirmadoCasosospechosoyconfirmaciónporlaboratorioporalgunodelossiguientescriterios:a) Serológico: detección de anticuerpos específicos IgMo seroconversión de IgG por técnica deELISA.La IgM específica indica

infecciónrecienteapareceentreeldía1y3despuésdeliniciodelossíntomasypuededetectarsedurantelos30díasposteriores,aunqueseharegistradopersistenciamásprolongada.LosanticuerposIgGaparecendíasosemanasluegodelasIgM,ypermanecenporperíodosprolongados.LaausenciadeanticuerposIgGpodríaserindicadoradeevolucióndesfavorable.

b) Directo por biologia molecular:deteccióndelgenomaviralporRT-PCRensuero/coaguloy/uórganos.Permiteademástenerelanálisisfilogenético.Esposibleobtenerunresultadopositivohastalos7-10díasdecomienzodelossíntomas.

TABLA 1: DEFINICIONES DE CASO DE HANTAVIRUS.

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• Colocar lashuertasy leñas lejosdelhogar,enlo posible a 30 metros del mismo

• Nousaralojamientoscerradosquepuedanhabersido infestados por roedores, sin antes ventilar-los.

• Acamparlejosdemalezasybasurales.• Nodormirdirectamentesobreelsuelo;siespo-

sible, usar un catre de por lo menos 30 cm de altura sobre el suelo y de usar carpas que en lo posible deben tener piso.

• Construir lasbodegasdemaneraqueevitenelingreso de roedores y se ventilen permanente-mente.

• Reducirlasprobabilidadesdeexponerseamate-riales potencialmente infecciosos como roedores y sus madrigueras.

• Tenerespecialcuidadoenlapuestaenmarchade ventiladores y de aparatos de aire acondi-cionado cuyos filtros o conductos puedan haber tenido contacto con polvo contaminado, roedores o excretas de los mismos.

LECTURA RECOMENDADA- Alerta Hantavirus. Secretaría de Gobierno de Salud. Ministerio de

Salud y Desarrollo Social. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/2018-12-19-alerta-hantavirus-version-13hs.pdf

- Boletín integrado de Vigilancia. Número 435.SE 02. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/biv_435_semanal.pdf

- Bente DA. Encefalitis de California, síndrome pulmonar por hantavi-rusyfiebreshemorrágicasproducidasporbunyavirus.En:BennettJE, Dolin R, Blaser MJ (editores) Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8ª ed. Elsevier, Barcelona, España, 2016, Volumen 2, Capítulo 168, p. 2132-7.

- Guía para el equipo de salud. Nº 10. Secretaría de Gobierno de Salud. Ministerio de Salud y desarrollo social. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000065cnt-2016-guiamedica-hantavirus.pdf

- Hantavirus. Actualización epidemiológica y terapéutica. Sociedad Argentina de Infectología (SADI). 22 de enero de 2019

- Actualización brote hantavirus Epuyen semana epidemiológica 6. Ministerio de salud de la provincia de Chubut. Disponible en: http://www.ministeriodesalud.chubut.gov.ar/wp-content/uploads/2019/02/ACTUALIZACI%C3%94N-BROTE-HANTAVIRUS-EPUYEN.-SE6.pdf

- World Health Organization. Hantavirus Pulmonary Syndrome-Ar-gentine Republic. Disease outbreak news. 29 jan 2019. Disponible en: https://www.who.int/csr/don/23-jan-2019-hantavirus-argentina/en/

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