CEP/FAFIRE

Avenida Conde da Boa Vista, 921, Boa Vista – Recife/PE.

ANEXOS - MODELOS DE DOCUMENTOS 

Folha de Rosto 

Carta de Anuência  SUBSTITUIR O CABEÇALHO PELO DA INSTITUIÇÃO ONDE A PESQUISA 

SERÁ REALIZADA (apagar essa orientação antes da impressão do documento) 

   

CARTA DE ANUÊNCIA   

Declaramos para os devidos fins, que aceitaremos (o) a pesquisador (a) (nome                       do pesquisador), a desenvolver o seu projeto de pesquisa (título do projeto completo),                         que está sob a coordenação/orientação do(a) Prof. (a) (nome do orientador ou                       coordenador da pesquisa) cujo objetivo é (breve objetivo da pesquisa), no (nome do                         setor ou instituição).  

Esta autorização está condicionada ao cumprimento do (a) pesquisador (a) aos                     requisitos da Resolução 466/12 e suas complementares, comprometendo-se utilizar os                   dados pessoais dos participantes da pesquisa, exclusivamente para os fins científicos,                     mantendo o sigilo e garantindo a não utilização das informações em prejuízo das                         pessoas e/ou das comunidades. 

Antes de iniciar a coleta de dados o/a pesquisador/a deverá apresentar a esta                         Instituição o Parecer Consubstanciado devidamente aprovado, emitido por Comitê de                   Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, credenciado ao Sistema CEP/CONEP.  

Local, em _____/ ________/ __________.     

_______________________________________________________________ Nome/assinatura e carimbo do responsável onde a pesquisa será realizada  

              

  

 Termo de Consentimento/Assentimento  

(CABEÇALHO DA INSTITUIÇÃO À QUAL O PESQUISADOR RESPONSÁVEL ESTÁ VINCULADO) 

(apagar essa orientação antes da impressão do documento)   

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO   (PARA MAIORES DE 18 ANOS OU EMANCIPADOS - Resolução 466/12) 

 Convidamos o (a) Sr. (a) para participar como voluntário (a) da pesquisa (título                         

completo da pesquisa), que está sob a responsabilidade do (a) pesquisador (a) (nome                         COMPLETO do pesquisador, com endereço COMPLETO e CEP – Telefone do                     pesquisador e e-mail para contato do pesquisador responsável (inclusive ligações a                     cobrar. Também participam desta pesquisa os pesquisadores:(             _____________________) Telefones para contato: (___________) e está sob a                   orientação de : _____________ Telefone: (___________), e-mail (_______________). 

Caso este Termo de Consentimento contenha informações que não lhe sejam                     compreensíveis, as dúvidas podem ser tiradas com a pessoa que está lhe entrevistando e                           apenas ao final, quando todos os esclarecimentos forem dados, caso concorde com a                         realização do estudo pedimos que rubrique as folhas e assine ao final deste documento,                           que está em duas vias, uma via lhe será entregue e a outra ficará com o pesquisador                                 responsável.  

Caso não concorde, não haverá penalização, bem como será possível retirar o                       consentimento a qualquer momento, também sem nenhuma penalidade.  

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: � Descrição da pesquisa: informar os objetivos, detalhamento dos procedimentos                 

da coleta de dados, forma de acompanhamento (informar a possibilidade de                     inclusão em grupo controle ou placebo, se for o caso). 

� Esclarecimento do período de participação do voluntário na pesquisa, início,                   término e número de visitas para a pesquisa. Em caso de pesquisa onde o                           voluntário está sob qualquer forma de tratamento, assistência, cuidado, ou                   acompanhamento, explicar procedimentos, intervenções ou tratamentos a que               será submetido e quais os métodos alternativos (atualmente empregados no                   atendimento aos pacientes que não estão em pesquisas). OBS: Em caso de coleta de material biológico esclarecer com detalhes a                       quantidade e procedimentos para sua obtenção (Ex.: serão colhidos 20ml de                     sangue – 1 colher das de sopa – por punção de veia do braço). 

� RISCOS diretos para o voluntário (prejuízo, desconforto, constrangimento,               lesões que podem ser provocados pela pesquisa) informar as formas de                     amenizar os riscos bem como indenização, ressarcimento de despesas em                   caso de dano . 

� BENEFÍCIOS diretos e indiretos para os voluntários. OBS: Em casos de pesquisas para avaliação de prevalência ou de diagnóstico de                         doenças, especificar onde será o acompanhamento do paciente após o                   diagnóstico. Todas as informações desta pesquisa serão confidenciais e serão divulgadas                   

apenas em eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos                   

voluntários, a não ser entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre                           a sua participação. Os dados coletados nesta pesquisa (gravações? entrevistas? fotos?,                     filmagens?, etc ), ficarão armazenados em (pastas de arquivo? computador pessoal?),                   sob a responsabilidade do (pesquisador? Orientador?), no endereço (acima informado                   ou colocar o endereço do local ), pelo período de mínimo 5 anos. 

Nada lhe será pago e nem será cobrado para participar desta pesquisa, pois a                           aceitação é voluntária, mas fica também garantida a indenização em casos de danos,                         comprovadamente decorrentes da participação na pesquisa, conforme decisão judicial                 ou extra-judicial. Se houver necessidade, as despesas para a sua participação serão                       assumidas pelos pesquisadores (ressarcimento de transporte e alimentação).   Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da FAFIRE no endereço: (Av. Conde da Boa Vista, 921 - Boa Vista, Recife - PE, 50060-002, Telefone: (81) 2122-3500; e-mail: comitedeetica@fafire.br).  

___________________________________________________ (assinatura do pesquisador) 

  CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO VOLUNTÁRIO 

(A) Eu, _____________________________________, CPF _________________, abaixo         assinado, após a leitura (ou a escuta da leitura) deste documento e de ter tido a                               oportunidade de conversar e ter esclarecido as minhas dúvidas com o pesquisador                       responsável, concordo em participar do estudo _______( colocar o nome completo da                     pesquisa)__________, como voluntário (a). Fui devidamente informado (a) e                 esclarecido (a) pelo(a) pesquisador (a) sobre a pesquisa, os procedimentos nela                     envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha                     participação. Foi-me garantido que posso retirar o meu consentimento a qualquer                     momento, sem que isto leve a qualquer penalidade (ou interrupção de meu                       acompanhamento/ assistência/tratamento).   Local e data __________________ Assinatura do participante: __________________________  Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e o                     aceite do voluntário em participar. (02 testemunhas não ligadas à equipe de                       pesquisadores):  Nome:  Nome: Assinatura:  Assinatura: 

       

     

(CABEÇALHO DA INSTITUIÇÃO À QUAL O PESQUISADOR RESPONSÁVEL ESTÁ VINCULADO) 

 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 

( PARA RESPONSÁVEL LEGAL PELO MENOR DE 18 ANOS - Resolução 466/12 ) 

 Solicitamos a sua autorização para convidar o (a) seu/sua filho                   

(a)________________ {ou menor que está sob sua responsabilidade} para participar,                   como voluntário (a), da pesquisa (título da pesquisa). Esta pesquisa é da                       responsabilidade do (a) pesquisador (a) (nome COMPLETO do pesquisador, com                   endereço completo e CEP/Telefone/e-mail para contato do pesquisador responsável,                 inclusive para ligações a cobrar). Também participam desta pesquisa os pesquisadores:(                     ________________ ) Telefones para contato: ( ___________) e está sob a orientação                     de : _____________ Telefone: ( ___________), e-mail (_______________). 

Caso este Termo de Consentimento contenha informações que não lhe sejam                       compreensíveis, as dúvidas podem ser tiradas com a pessoa que está lhe entrevistando e                           apenas ao final, quando todos os esclarecimentos forem dados, caso concorde que o (a)                           menor faça parte do estudo pedimos que rubrique as folhas e assine ao final deste                             documento, que está em duas vias, uma via lhe será entregue e a outra ficará com o                                 pesquisador responsável.  

Caso não concorde, não haverá penalização nem para o (a) Sr.(a) nem para o/a                           voluntário/a que está sob sua responsabilidade, bem como será possível ao/a Sr. (a)                         retirar o consentimento a qualquer momento, também sem nenhuma penalidade.  

 INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: 

� Descrição da pesquisa: informar os objetivos, detalhamento dos procedimentos                 da coleta de dados, forma de acompanhamento (informar a possibilidade de                     inclusão em grupo controle ou placebo, se for o caso). 

� Esclarecimento do período de participação da criança/adolescente na pesquisa,                 local, início, término e número de visitas para a pesquisa. Em caso de pesquisa                           onde a criança/adolescente está sob qualquer forma de tratamento, assistência,                   cuidado, ou acompanhamento, explicar procedimentos, intervenções ou             tratamentos a que será submetido e quais os métodos alternativos (atualmente                     empregados no atendimento aos pacientes que não estão em pesquisas). OBS: Em caso de coleta de material biológico esclarecer com detalhes a                       quantidade e procedimentos para sua obtenção (Ex.: serão colhidos 20ml de                     sangue – 1 colher das de sopa – por punção de veia do braço). 

� RISCOS diretos para o responsável e para os voluntários (prejuízo,                   desconforto, constrangimento, lesões que podem ser provocados pela pesquisa)                 informar as formas de amenizar os riscos bem como indenização, ressarcimento                     de despesas em caso de dano. 

� BENEFÍCIOS diretos e indiretos para os voluntários. 

OBS: Em casos de pesquisas para avaliação de prevalência ou de diagnóstico de                         doenças, especificar onde será o acompanhamento do paciente após o                   diagnóstico.  As informações desta pesquisa serão confidenciais e serão divulgadas apenas em                     

eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos voluntários, a não ser                       entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre a participação do/a                         voluntário (a). Os dados coletados nesta pesquisa (gravações?, entrevistas?, fotos?,                   filmagens?, etc ), ficarão armazenados em (pastas de arquivo? computador pessoal?),                   sob a responsabilidade do (pesquisador? Orientador?), no endereço (acima informado                   ou colocar o endereço do local ), pelo período de mínimo 5 anos. 

O (a) senhor (a) não pagará nada e nem receberá nenhum pagamento para ele/ela                           participar desta pesquisa, pois deve ser de forma voluntária, mas fica também garantida                         a indenização em casos de danos, comprovadamente decorrentes da participação dele/a                     na pesquisa, conforme decisão judicial ou extra-judicial. Se houver necessidade, as                     despesas para a participação serão assumidas pelos pesquisadores (ressarcimento com                   transporte e alimentação).  

Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, você poderá                       consultar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da FAFIRE no                         endereço: ( Av. Conde da Boa Vista, 921 - Boa Vista, Recife - PE, 50060-002, Telefone:                             (81) 2122-3500; e-mail: comitedeetica@fafire.br). 

 ________________________________________________________________ 

Assinatura do pesquisador (a)    

CONSENTIMENTO DO RESPONSÁVEL PARA A PARTICIPAÇÃO DO/A VOLUNTÁRIO 

Eu, _____________________________________, CPF_________________, abaixo       assinado, responsável por _______________________________, autorizo a sua             participação no estudo ___ _colocar o nome do estudo___, como voluntário(a). Fui                     devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelo (a) pesquisador (a) sobre a pesquisa,                         os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios                     decorrentes da participação dele (a). Foi-me garantido que posso retirar o meu                       consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade (ou                       interrupção de seu acompanhamento/ assistência/tratamento ) para mim ou para o (a)                     menor em questão.   Local e data __________________ Assinatura do (da) responsável: __________________________  Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e                   aceite do sujeito em participar. 02 testemunhas (não ligadas à equipe de                       pesquisadores):  Nome:  Nome: Assinatura:  Assinatura:  

        

  

(CABEÇALHO DA INSTITUIÇÃO À QUAL O PESQUISADOR RESPONSÁVEL ESTÁ VINCULADO) 

 TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PARA MENORES DE 12 a 18 ANOS - Resolução 466/12) 

 OBS: Este Termo de Assentimento para o menor de 12 a 18 anos não elimina a 

necessidade da elaboração de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que deve ser assinado pelo responsável ou representante legal do menor. 

 Convidamos você ___(nome do/a menor )_____________, após autorização dos               

seus pais [ou dos responsáveis legais] para participar como voluntário (a) da pesquisa:                         ( título da pesquisa). Esta pesquisa é da responsabilidade do (a) pesquisador (a) (nome                         COMPLETO do pesquisador, com endereço completo e CEP/Telefone/e-mail para                 contato do pesquisador responsável, inclusive para ligações a cobrar). Também                   participam também desta pesquisa os pesquisadores : ( _____________________)               Telefones para contato: (___________) e está sob a orientação de: _____________                       Telefone: ( ___________), e-mail (_______________).   Caso este Termo de Assentimento contenha informação que não lhe seja                     compreensível, as dúvidas podem ser tiradas com a pessoa que está lhe entrevistando e                           apenas ao final, quando todos os esclarecimentos forem dados e concorde com a                         realização do estudo pedimos que rubrique as folhas e assine ao final deste documento,                           que está em duas vias, uma via lhe será entregue para que seus pais ou responsável                               possam guarda-la e a outra ficará com o pesquisador responsável.  

Você será esclarecido (a) sobre qualquer dúvida e estará livre para decidir                       participar ou recusar-se.. Caso não aceite participar, não haverá nenhum problema,                     desistir é um direito seu. Para participar deste estudo, o responsável por você deverá                           autorizar e assinar um Termo de Consentimento, podendo retirar esse consentimento ou                       interromper a sua participação a qualquer momento, sem nenhum prejuízo.   

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: � Descrição da pesquisa: informar os objetivos, detalhamento dos procedimentos                 

da coleta de dados, forma de acompanhamento (informar a possibilidade de                     inclusão em grupo controle ou placebo, se for o caso). 

� Esclarecimento do período de participação do voluntário na pesquisa, início,                   término, loal onde será realizada a pesquisa e número de visitas para a pesquisa.                           Em caso de pesquisa onde o voluntário está sob qualquer forma de tratamento,                         assistência, cuidado, ou acompanhamento, explicar procedimentos, intervenções             

ou tratamentos a que será submetido e quais os métodos alternativos (atualmente                       empregados no atendimento aos pacientes que não estão em pesquisas). OBS: Em caso de coleta de material biológico esclarecer com detalhes a                       quantidade e procedimentos para sua obtenção (Ex.: serão colhidos 20ml de                     sangue – 1 colher das de sopa – da veia do braço). 

� RISCOS diretos para o voluntário (prejuízo, desconforto, constrangimento,               lesões que podem ser provocados pela pesquisa) informar as formas de                     amenizar os riscos bem como indenização, ressarcimento de despesas em                   caso de dano . 

� BENEFÍCIOS diretos e indiretos para os voluntários. OBS: Em casos de                     pesquisas para avaliação de prevalência ou de diagnóstico de doenças,                   especificar onde será o acompanhamento do paciente após o diagnóstico. 

 As informações desta pesquisa serão confidenciais e serão divulgadas apenas em                     

eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos voluntários, a não ser                       entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre a sua participação.                         Os dados coletados nesta pesquisa (gravações?, entrevistas?, fotos?, filmagens?, etc ),                   ficarão armazenados em (pastas de arquivo? computador pessoal?), sob a                   responsabilidade do (pesquisador? Orientador?), no endereço (acima informado ou                 colocar o endereço do local ), pelo período de mínimo 5 anos.  

Nem você e nem seus pais [ou responsáveis legais] pagarão nada para você                         participar desta pesquisa, também não receberão nenhum pagamento para a sua                     participação, pois é voluntária. Se houver necessidade, as despesas (deslocamento e                     alimentação) para a sua participação e de seus pais serão assumidas ou ressarcidas pelos                           pesquisadores. Fica também garantida indenização em casos de danos,                 comprovadamente decorrentes da sua participação na pesquisa, conforme decisão                 judicial ou extra-judicial. 

Este documento passou pela aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa                     Envolvendo Seres Humanos da FAFIRE no endereço: (Av. Conde da Boa Vista, 921 -                           Boa Vista, Recife - PE, 50060-002, Telefone: (81) 2122-3500; e-mail:                     comitedeetica@fafire.br). 

 ________________________________________________________________ 

Assinatura do pesquisador (a)    

ASSENTIMENTO DO(DA) MENOR DE IDADE EM PARTICIPAR COMO VOLUNTÁRIO(A) 

 Eu, _____________________________________, portador (a) do documento de             Identidade ____________________ (se já tiver documento) , abaixo assinado, concordo                 em participar do estudo ____COLOCAR O TITULO DO ESTUDO___, como                   voluntário (a). Fui informado (a) e esclarecido (a) pelo (a) pesquisador (a) sobre a                           pesquisa, o que vai ser feito, assim como os possíveis riscos e benefícios que podem                             acontecer com a minha participação. Foi-me garantido que posso desistir de participar a                         qualquer momento, sem que eu ou meus pais precise pagar nada. Local e data __________________ Assinatura do (da) menor : __________________________ 

Presenciamos a solicitação de assentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite                     do/a voluntário/a em participar. 02 testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):  Nome:  Nome: Assinatura:  Assinatura: 

        

    

(CABEÇALHO DA INSTITUIÇÃO À QUAL O PESQUISADOR RESPONSÁVEL ESTÁ VINCULADO) 

(apagar essa orientação antes da impressão do documento)  

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO   (PARA MAIORES DE 18 ANOS OU EMANCIPADOS - Resolução 466/12) 

 Convidamos o (a) Sr. (a) para participar como voluntário (a) da pesquisa (título completo da pesquisa), que está sob a responsabilidade do (a) pesquisador (a) (nome COMPLETO do pesquisador, com endereço COMPLETO e CEP – Telefone do pesquisador e e-mail para contato do pesquisador responsável (inclusive ligações a cobrar. Também participam desta pesquisa os pesquisadores:( _____________________) Telefones para contato: (___________) e está sob a orientação de : _____________ Telefone: (___________), e-mail (_______________). 

Caso este Termo de Consentimento contenha informações que não lhe sejam                     compreensíveis, as dúvidas podem ser tiradas com a pessoa que está lhe entrevistando e                           apenas ao final, quando todos os esclarecimentos forem dados, caso concorde com a                         realização do estudo pedimos que rubrique as folhas e assine ao final deste documento,                           que está em duas vias, uma via lhe será entregue e a outra ficará com o pesquisador                                 responsável.  

Caso não concorde, não haverá penalização, bem como será possível retirar o                       consentimento a qualquer momento, também sem nenhuma penalidade.  

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: � Descrição da pesquisa: informar os objetivos, detalhamento dos procedimentos                 

da coleta de dados, forma de acompanhamento (informar a possibilidade de                     inclusão em grupo controle ou placebo, se for o caso). 

� Esclarecimento do período de participação do voluntário na pesquisa, início,                   término e número de visitas para a pesquisa. Em caso de pesquisa onde o                           voluntário está sob qualquer forma de tratamento, assistência, cuidado, ou                   acompanhamento, explicar procedimentos, intervenções ou tratamentos a que               

será submetido e quais os métodos alternativos (atualmente empregados no                   atendimento aos pacientes que não estão em pesquisas). OBS: Em caso de coleta de material biológico esclarecer com detalhes a                       quantidade e procedimentos para sua obtenção (Ex.: serão colhidos 20ml de                     sangue – 1 colher das de sopa – por punção de veia do braço). 

� RISCOS diretos para o voluntário (prejuízo, desconforto, constrangimento,               lesões que podem ser provocados pela pesquisa) informar as formas de                     amenizar os riscos bem como indenização, ressarcimento de despesas em                   caso de dano . 

� BENEFÍCIOS diretos e indiretos para os voluntários. OBS: Em casos de pesquisas para avaliação de prevalência ou de diagnóstico de                         doenças, especificar onde será o acompanhamento do paciente após o                   diagnóstico. 

 Todas as informações desta pesquisa serão confidenciais e serão divulgadas                   

apenas em eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos                   voluntários, a não ser entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre                           a sua participação. Os dados coletados nesta pesquisa (gravações?, entrevistas?, fotos?,                     filmagens?, etc ), ficarão armazenados em (pastas de arquivo? computador pessoal?),                   sob a responsabilidade do (pesquisador? Orientador?), no endereço (acima informado                   ou colocar o endereço do local ), pelo período de mínimo 5 anos. 

Nada lhe será pago e nem será cobrado para participar desta pesquisa, pois a                           aceitação é voluntária, mas fica também garantida a indenização em casos de danos,                         comprovadamente decorrentes da participação na pesquisa, conforme decisão judicial                 ou extra-judicial. Se houver necessidade, as despesas para a sua participação serão                       assumidas pelos pesquisadores (ressarcimento de transporte e alimentação).  

Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, você poderá                       consultar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da FAFIRE no                         endereço: ( Av. Conde da Boa Vista, 921 - Boa Vista, Recife - PE, 50060-002, Telefone:                             (81) 2122-3500; e-mail: comitedeetica@fafire.br). 

 ___________________________________________________ 

(assinatura do pesquisador)     CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO VOLUNTÁRIO 

(A)  

Eu, _____________________________________, CPF _________________, abaixo         assinado, após a leitura (ou a escuta da leitura) deste documento e de ter tido a                               oportunidade de conversar e ter esclarecido as minhas dúvidas com o pesquisador                       responsável, concordo em participar do estudo _______( colocar o nome completo da                     pesquisa)__________, como voluntário (a). Fui devidamente informado (a) e                 esclarecido (a) pelo(a) pesquisador (a) sobre a pesquisa, os procedimentos nela                     envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha                     participação. Foi-me garantido que posso retirar o meu consentimento a qualquer                     momento, sem que isto leve a qualquer penalidade (ou interrupção de meu                       acompanhamento/ assistência/tratamento).  

 Local e data __________________  A rogo de ________________________________, que é (deficiente visual ou                 impossibilitado de assinar), eu____________________________________ assino o           presente documento que autoriza a sua participação neste estudo.  Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa  e o aceite do voluntário em participar. ( 02 testemunhas não ligadas à equipe de                           pesquisadores):  Nome:  Nome: Assinatura:  Assinatura:       

(SUBSTITUIR O CABEÇALHO PELO DA INSTITUIÇÃO À QUAL O PESQUISADOR RESPONSÁVEL ESTÁ VINCULADO) (apagar essa orientação 

antes da impressão do documento)   

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO  

( PARA RESPONSÁVEL LEGAL PELA PESSOA FALECIDA - Resolução 466/12 ) 

 Solicitamos a sua autorização para conduzir um estudo: (título da pesquisa) na                       

pessoa falecida que está sob sua responsabilidade no Serviço de Verificação de Óbitos                         desta Universidade . Esta pesquisa é da responsabilidade do (a) pesquisador (a) (nome                       completo do pesquisador responsável pela pesquisa, com endereço completo e                   CEP/Telefone/e-mail para contato, inclusive para ligações a cobrar ) Também participam                   desta pesquisa os pesquisadores:( ___________) Telefones para contato : (______) e                   está sob a orientação de: _____________ Telefone : (___________), e-mail                 (___________).   Caso este Termo de Consentimento contenha informações que não lhe sejam                     compreensível, as dúvidas podem ser tiradas com a pessoa que está lhe entrevistando e                           apenas ao final, quando todos os esclarecimentos forem dados, caso concorde com a                         realização do estudo pedimos que rubrique as folhas e assine ao final deste documento,                           que está em duas vias, uma via lhe será entregue e a outra ficará com o pesquisador                                 responsável. Caso não concorde, não haverá penalização, bem como será possível retirar                       o consentimento a qualquer momento, também sem nenhuma penalidade.   

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: � Descrição da pesquisa: informar os objetivos, detalhamento dos procedimentos                 

da coleta de dados no falecido . 

OBS: Em caso de coleta de material biológico esclarecer com detalhes a                       quantidade e procedimentos para sua obtenção (Ex.: serão colhidos parte óssea,                     amostra muscular, etc ), bem como a forma de armazenamento e de descarte. 

� Esclarecimento do período de participação do falecido, início e término.  � Especificação dos riscos diretos para o responsável pelo falecido (prejuízo                   

emocional, desconforto, constrangimento – como minimizar esses riscos) � Riscos de lesões, ou deformidade que podem ser provocados no falecido pela                       

dissecação na pesquisa, informar como serão minimizados). � Não estão previstos benefícios diretos, entretanto como benefícios indiretos para                   

a população , o estudo poderá proporcionar....  

As informações desta pesquisa serão confidenciais e serão divulgadas apenas em                     eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos voluntários, a não ser                       entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre a participação do/a                         senhor(a) e do falecido. Os dados coletados nesta pesquisa (gravações?, entrevistas?,                     fotos?, filmagens?, etc ), ficarão armazenados em (pastas de arquivo? computador                   pessoal?), sob a responsabilidade do (pesquisador? Orientador?), no endereço (acima                   informado ou colocar o endereço do local), pelo período de (mínimo 5 anos). 

Nada lhe será pago nem o (a) senhor (a) pagará nada para a participação nesta                             pesquisa. Fica também garantida indenização em casos de danos, comprovadamente                   decorrentes da participação do familiar falecido na pesquisa, conforme decisão judicial                     ou extra-judicial. 

Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, você poderá                       consultar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da FAFIRE no                         endereço: ( Av. Conde da Boa Vista, 921 - Boa Vista, Recife - PE, 50060-002, Telefone:                             (81) 2122-3500; e-mail: comitedeetica@fafire.br). 

________________________________________________________________ Assinatura do pesquisador (a)  

   

CONSENTIMENTO DO RESPONSÁVEL PARA A PARTICIPAÇÃO DA PESSOA FALECIDA 

 Eu, _____________________________________, CPF_________________, abaixo       assinado, responsável pelo/a falecido/a: __ (nome do/a falecido/a)____________,             autorizo a sua participação no estudo ___ _colocar o nome do estudo ___, Fui                       devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelo (a) pesquisador (a) sobre a pesquisa,                         os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios                     decorrentes da participação dele (a). Foi-me garantido que posso retirar o meu                       consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade.   Local e data __________________  Assinatura do (da) responsável: __________________________  Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e                   aceite do sujeito em participar. 02 testemunhas (não ligadas à equipe de                       pesquisadores): 

 Nome:  Nome: Assinatura:  Assinatura:       

Termo de Confidencialidade 

 

TERMO DE COMPROMISSO E CONFIDENCIALIDADE

Título do projeto: 

Pesquisador responsável: 

Instituição/Departamento de origem do pesquisador: 

Telefone para contato: 

E-mail: 

O(s) pesquisador (es) do projeto acima identificado(s) assume(m) o                 compromisso de: 

● Preservar o sigilo e a privacidade dos voluntários cujos dados (informações de                       prontuários, fichas, etc e/ou materiais biológicos) serão estudados; 

● Assegurar que as informações e/ou materiais biológicos serão utilizados, única e                     exclusivamente, para a execução do projeto em questão; 

● Assegurar que os resultados da pesquisa somente serão divulgados de forma                     anônima, não sendo usadas iniciais ou quaisquer outras indicações que possam                     identificar o voluntário da pesquisa. 

 

O(s) pesquisador (es) declara(m) que os dados coletados nesta pesquisa                   ( gravações?, entrevistas?, fotos?, filmagens?, questionários, etc), ficarão armazenados               em (pastas de arquivo? computador pessoal?), sob a responsabilidade do (pesquisador?                     Orientador?) , no endereço ( colocar o endereço do local de guarda - completo), pelo                           período de mínimo 5 anos. 

O(s) Pesquisador(es) declara(m), ainda, que a pesquisa só será iniciada após a                       avaliação e aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, do                         Centro de Ciências da Saúde, da FAFIRE. 

 

Recife, ............ de ............................... de 20..... . 

________________________________ 

Assinatura Pesquisador Responsável 

Declaração de autorização de uso de dados 

SUBSTITUIR O CABEÇALHO PELO DA INSTITUIÇÃO/OU PESQUISADOR QUE CEDERÁ OS DADOS PARA A PESQUISA

(apagar essa orientação antes da impressão do documento)

AUTORIZAÇÃO DE USO DE ARQUIVOS/DADOS DE PESQUISA

Declaramos para os devidos fins, que cederemos ao/à pesquisador/a (nome

completo do pesquisador), o acesso aos arquivos de (prontuários ? / de base de

dados de pesquisa ?/ de banco de dentes? etc) para serem utilizados na pesquisa:

(nome completo da pesquisa), que está sob a orientação do/a Prof/a. (nome do

orientador/a).

Esta autorização está condicionada ao cumprimento do (a) pesquisador (a) aos

requisitos da Resolução 466/12 e suas complementares, comprometendo-se o(a)

mesmo(a) a utilizar os dados pessoais dos sujeitos da pesquisa, exclusivamente para os

fins científicos, mantendo o sigilo e garantindo a não utilização das informações em

prejuízo das pessoas e/ou das comunidades.

Antes de iniciar a coleta de dados o/a pesquisador/a deverá apresentar o Parecer

Consubstanciado devidamente aprovado, emitido por Comitê de Ética em Pesquisa

Envolvendo Seres Humanos, credenciado ao Sistema CEP/CONEP.

______________________________________________________________ Nome/assinatura e carimbo do responsável pela Instituição ou pessoa por ele delegada

  

  Projeto detalhado 

 

 

 

 

 

 

 

 

TÍTULO 

 

 

 

 

Equipe 

Nome (Pesquisador responsável) 

Nome 

Nome 

 

 

 

 

 

 

 

Mês - Ano 

 

Resumo 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sumário 1. Introdução 1 

2. Hipóteses 2 

3. Objetivos 2 

3.1. Objetivo primário 2 

3.2. Objetivo secundário 2 

4. Metodologia proposta 3 

4.1. Área de estudo 3 

4.2. Coleta de dados 4 

5. Critérios de inclusão e exclusão 5 

6. Riscos e benefícios 5 

7. Metodologia de Análise dos dados 6 

8. Desfechos 6 

9. Tamanho da amostra 7 

10. Local de armazenamento de dados e período 7 

11. Cronograma de execução 7 

12. Orçamento Financeiro 8 

13. Bibliografia 8 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Introdução 

2. Hipóteses 

3. Objetivos 

3.1. Objetivo primário 

3.2. Objetivo secundário 

4. Critérios de inclusão e exclusão 

5. Riscos e benefícios 

6. Metodologia  

6.1. Área de estudo 

6.2. Tamanho da amostra  

6.3. Coleta de dados 

6.4. Análise de dados 

7. Local de armazenamento de dados e período 

8. Cronograma de execução 

9. Orçamento Financeiro 

Obs: abaixo da tabela do orçamento deve haver a declaração: “O orçamento será de inteira responsabilidade do pesquisador principal”, se assim o for. Ou indicar o órgão de fomento. 

10. Bibliografia 

ANEXO ( Exemplo: Modelo do questionário a ser aplicado)