TRAUMATISMO

CAPITULO IV

TEMA 1

TRAUMATISMOS EN GENERAL

Dr. Alejandro Garca GutirrezIntroduccinEn el papiro egipcio encontrado por Edwin Smith y atribuido al mdico y arquitecto Imhotep (3000-2500 a.n.e.), se habla de 48 casos de traumatismos, 44 de los cuales eran graves, ordenados de la cabeza al calce, Homero, en la Ilada (1000 a.n.e.) hace la primera referencia a la atencin organizada en el campo de batalla, mencionando 147 heridas, con una mortalidad del 77%. Posteriormente los romanos hacen referencia en los siglos I y II a la atencin de sus heridos en zonas o lugares especiales fuera del campo de batalla.

Fue el Barn Larrey, jefe de los cirujanos de Napolen quien crea dos conceptos bsicos para la atencin inicial de los traumatismos en las guerras : el empleo de la ambulancia rpida, que redujo el tiempo inicial para la atencin de los heridos y su concentracin y tratamiento en zonas lo ms cercanas posible a la lnea de combate, principios que tienen todava plena vigencia.

En la guerra civil de los Estados Unidos los tiempos de traslados de los heridos eran de das y la mortalidad global fue de ms de un 14%. Durante la primera guerra mundial el tiempo que transcurri entre la produccin de las lesiones y su atencin fue entre 12 y 18 horas, en la segunda guerra mundial el tiempo disminuy hasta de 6 a 12 horas, disminuyendo tambin la mortalidad de los heridos. Ya en la guerra de Corea, los norteamericanos lograron desarrollar la terapia anti-shock y lograron un traslado rpido de sus heridos hasta hospitales quirrgicos mviles, llevando el tiempo de atencin primaria hasta 2 a 4 horas para reducir la mortalidad global a 2,4%. En la guerra de Vietnam, a pesar de la derrota sufrida por los norteamericanos, stos desarrollaron las medidas iniciales de la terapia intensiva y lograron reducir el tiempo de evacuacin de los heridos, a travs de la va area (helicpteros), a 1 hora como promedio, con lo que consiguieron reducir la mortalidad a 1.8 %, estadsticas que para este tiempo eran difciles lograr en centros de atencin urbana para civiles .

Por lo expresado podemos deducir la enorme importancia que tiene el tiempo que media entre el momento en que se produce la lesin y su atencin inicial o definitiva, cuyo tiempo ha sido llamado por el comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos, los treinta minutos de oro, para conseguir el cual es necesaria una capacitacin adecuada con el aprendizaje de las medidas y habilidades que puedan cumplir ese objetivo.

El trmino traumatismo procede y se deriva del griego trama, que significa herida, que es un trmino general que comprende todas las lesiones, psicolgicas u orgnicas, internas o externas y sus consecuencias locales o generales para el organismo, que son causadas por la accin de cualquier tipo de agente vulnerante externo o interno.Los agentes vulnerantes son por lo tanto muy variados y pueden ser primarios, cuando actan directamente sobre el organismo, o secundarios cuando son producidos por la accin de un agente vulnerante primario, cuya potencia lo hace provocar secundariamente las lesiones sobre la vctima, como es el caso de la accin de los proyectiles de grueso calibre (caones o bombas), que hacen que se desprendan fragmentos de piedras, cristales u otros materiales (denominados por esta razn agentes vulnerantes o proyectiles secundarios), que al actuar sobre el herido con la potencia y velocidad que le trasmite el agente original, producen lesiones, generalmente anfractuosas y muy contaminadas, de extraordinaria gravedad.La gravedad de las lesiones traumticas no depende solamente de la variedad, tipo y caractersticas del agente que las produce, sino tambin de otros factores, tales como la posicin del lesionado en el momento de su produccin, el ambiente en que se produjo el traumatismo, la regin y el o los rganos afectados, la multiplicidad e interaccin fisiopatolgica de las lesiones sufridas, las enfermedades pre-existentes, el estado general del herido y , de gran importancia, del tiempo transcurrido entre la produccin de la lesin y el comienzo y calidad de la atencin mdica recibida.En este tema nos referiremos a los aspectos generales de los traumatismos y su clasificacin, pues las lesiones que provocan en los tejidos blandos superficiales, en los huesos y en los rganos internos sern objeto de estudio en otras partes de este mismo captulo.

Clasificacin general de las lesiones traumticasPor las caractersticas y forma de actuar del agente vulnerante las lesiones se han clasificado en contusiones o traumatismos cerrados y heridas o traumatismos abiertos y estas ltimas comprenden las variedades siguientes : punzantes, incisas y contusas.

CONTUSIONESSon las lesiones provocadas por agentes vulnerantes romos que no producen desgarros o soluciones de continuidad en los tegumentos sobre los que actan. A lo sumo pueden mostrar pequeas escoriaciones de la piel en la zona donde actu el agente vulnerante. Habitualmente son de poca gravedad, pero pueden causar lesiones muy graves cuando actan con gran energa o golpean sobre regiones u rganos de importancia vital, en los cuales pueden ocasionar rupturas, como ocurre en el hgado, rin o bazo, o desgarros, como sucede con los mesos y rganos del tracto digestivo.Entre las contusiones se incluyen tambin las lesiones provocadas por el mecanismo de desaceleracin, tales como las cadas de altura y las proyecciones del cuerpo sobre superficies duras y firmes, como ocurren en los accidentes en cualquier medio de transporte. Igualmente estn incluidas en este grupo las lesiones provocadas por la onda expansiva provocada por explosiones de sustancias lquidas o gaseosas en la vida civil o como consecuencia del estallido de grandes proyectiles y bombas en los conflictos blicos, todas las cuales pueden provocar lesiones internas de elevada gravedad.Sintomatologa

Los sntomas de las contusiones son :Dolor

Su intensidad depende de la importancia del traumatismo y de la regin que haya sufrido el dao, por ejemplo: en lugares donde hay grandes masas musculares el dolor es menor que en aqullos en que los huesos estn situados mas superficialmente, tal como ocurre con la tibia en el borde anterior de la pierna. Igualmente la mayor o menor inervacin de la regin tambin influye en la intensidad del dolor.Hemorragia subcutnea

Se produce por la rotura de capilares o de vasos sanguneos de mayor calibre en la regin que sufri la contusin. Se denomina equmosis cuando la hemorragia es debida a la lesin de capilares o vasos finos, en cuyo caso el derrame de sangre se infiltra en el tejido, determinando solamente un cambio de coloracin en la piel, desde el rojo negruzco, violeta azulado, hasta el amarillento, segn el tiempo transcurrido, cuyos colores se deben a los cambios que sufre la hemoglobina en ese lugar. Cuando los vasos son de mayor calibre y ms profundos la hemorragia es de mayor volumen, por lo que se aade un nuevo signo : el aumento de volumen o abombamiento de la zona, fcilmente perceptible, sobre todo si se desarrolla en un lugar donde el plano seo es muy superficial. Esta coleccin localizada se denomina hematoma, cuyo signo caracterstico es la crepitacin sangunea que se percibe al comprimirlo con los dedos. Cuando el hematoma se produce profundamente en las masas musculares no se observa el abultamiento descrito anteriormente, pero s un aumento de tensin que se aprecia al palpar la piel. Esta coleccin hemtica en un plano muscular limitado por aponeurosis inextensibles debe ser vigilado cuidadosamente, ya que puede dar lugar a un sndrome compartimental que requiere un tratamiento descompresivo inmediato.Esta hemorragia profunda frecuentemente alcanza los planos superficiales das despus del traumatismo, siguiendo los planos anatmicos y de acuerdo con la ley de la gravedad y se manifiesta en las zonas declives en forma de manchas extensas de color azul violceo, que reciben el nombre de equmosis tarda, de gran significacin diagnstica, ya que confirma la lesin profunda que la precedi.Cuando el hematoma es superficial, como ocurre en el crneo, al reabsorberse su porcin central, sta se deprime quedando rodeada por la parte perifrica, firme, que no se ha reabsorbido, dando la impresin falsa de haber un hundimiento del hueso subyacente. La impotencia funcional, ya sea por lesin nerviosa o del aparato locomotor, o provocada por el dolor (Impotencia funcional antlgica), ocasionada al ejecutar un movimiento, es otro sntoma y signo que podemos encontrar en la contusin.El derrame linftico de Morell-Lavalle se produce cuando el trauma acta tangencialmente sobre un amplio plano aponeurtico resistente, lo que determina que, al deslizarse por la accin del agente vulnerante los tejidos superficiales sobre la aponeurosis subyacente, se produzca la rotura de vasos linfticos y la extravasacin de linfa, que viene a acumularse entre ambos planos, principalmente en las regiones dorsolumbares y muslos. Este decolamiento es a veces muy extenso y el lquido linfohemtico que se produce ocupa solamente una parte de la cavidad, por lo que para hacer evidente su fluctuacin, es necesario rechazarlo a una zona limitada para ponerlo all a tensin.Adems, cuando la accin del agente vulnerante es muy violenta pueden ocurrir desgarros vasculares subcutneos y trombosis de los vasos de la piel que provoquen la isquemia y ulterior necrosis de un segmento de la misma en la zona del traumatismo, con la consiguiente formacin de una escara, lo que obliga a su tratamiento.Desde el punto de vista general, la sintomatologa de la contusin depende de la reaccin del organismo frente a distintos factores, como son la localizacin e intensidad de la lesin. Las manifestaciones sistmicas pueden ser: malestar general, fiebre, cefalea y otros trastornos de menor importancia. En los casos extremos puede existir : prdida de la conciencia, ms o menos pasajera, el shock y coma.Tratamiento

Frente a un paciente contusionado el primer objetivo del mdico ser investigar si el traumatismo se ha limitado a los planos superficiales, en cuyo caso la lesin no es de mayor gravedad y solamente requerir de un vendaje ligeramente compresivo para evitar el aumento del sangramiento y el edema inflamatorio postraumtico, con inmovilizacin de la parte lesionada, asociadas al empleo de algn analgsico. Cuando se sospeche alguna lesin sea, articular o de los rganos nobles de las grandes cavidades se requiere una atencin ms enrgica con hospitalizacin del paciente y el empleo de todas las medidas diagnsticas y teraputicas que se expondrn en los temas correspondientes de este propio captulo. En estos casos la localizacin y magnitud de la lesin es un elemento importante para sospechar las posibles vsceras internas lesionadas, que generalmente corresponden a las que estn situadas por debajo del lugar donde aparece el hematoma superficial, pero no debe olvidarse que en ocasiones las lesiones se producen por contragolpe, en cuyo caso los rganos lesionados sern los situados en el lado opuesto.An en los hematomas de cierta consideracin y en el derrame de Morell-Lavalle la conducta inicial debe ser conservadora, con vendajes acolchonados para evitar el aumento de volumen de esas colecciones, inmovilizacin de la regin y analgsicos, pero cuando tienen tendencia a progresar o a mantenerse indefinidamente, se pueden practicar punciones aspirativas con anestesia local, con absolutos cuidados de la asepsia, para evitar la contaminacin bacteriana y su conversin en un absceso, lo que ya requerira la incisin, drenaje y antibiticoterapia, de acuerdo con el resultado del cultivo y antibiograma.Cuando en los grandes hematomas o en el derrame de Morell-Lavalle se produce la necrosis de la piel y formacin de una escara por isquemia, se impone la exresis de la misma, seguida de curaciones locales, durante un tiempo relativamente largo, hasta que se produzca la cicatrizacin por segunda intencin o se haga evidente la necesidad de un injerto de piel. HERIDASLas heridas o traumatismos abiertos son producidas por cualquier objeto punzante, cortante, herramienta o proyectil primario o secundario que por su forma, superficie o la violencia de su impacto sea capaz de provocar una solucin de continuidad en los tegumentos que cubren toda la superficie del ser humano. Como ya sealamos las heridas pueden ser punzantes, incisas y contusas.Heridas punzantes

Son las que presentan una solucin de continuidad en la piel de pequeo dimetro, de bordes netos, que a veces pueden ser muy profundas y ocasionar graves lesiones de los rganos internos. Los objetos que las producen son mltiples y variados, tales como el punzn o estilete, clavos, astillas y agujas. En ocasiones lesiones de estas caractersticas pueden ser provocadas por proyectiles de arma de fuego de pequeo calibre cuando han sido disparadados desde largas distancias.Generalmente no tienen hematoma, excepto cuando ha sido lesionado por el objeto vulnerante un vaso sanguneo de gran calibre. Aunque generalmente no provocan infeccin, ya que estn ausentes la destruccin tisular y los cuerpos extraos, que son las causas esenciales de estas complicaciones spticas, debe tenerse siempre presente el hecho de que estas lesiones pueden ser causa de graves complicaciones debido a que pueden introducir profundamente en los tejidos peligrosos grmenes arrastrados por el agente vulnerante desde la calle, como el del ttanos, as como sustancias txicas, para lo cual deben tomarse las medidas preventivas y teraputicas ms enrgicas.Heridas incisas

Son las secciones de los tejidos de bordes netos y de dimensin variable, provocadas por instrumentos cortantes, como cuchillos, fragmentos de cristal o cualquier otro objeto de aristas vivas. Sus bordes son limpios y tienen tendencia a separarse, dejando ver las lesiones profundas, aponeurticas, o musculares. Se acompaan generalmente de lesiones vasculares por lo que sangran abundantemente, aunque no provocan hematomas por la fcil salida de la sangre hacia el exterior. Igualmente pueden acompaarse de lesiones nerviosas y tendinosas. Por la falta de atricin de los tejidos, de cuerpos extraos y su fcil drenaje, tienen menos riesgo de infeccin que las heridas contusas.Heridas contusas

Las heridas contusas se caracterizan por tener vastas atriciones y desgarros de los tejidos, de bordes irregulares, producidas por objetos contundentes de los orgenes y formas ms variadas, tales como los fragmentos de metralla, proyectiles explosivos o secundarios y otras armas, que actan a gran velocidad, durante las guerras y las lesiones del trnsito, las provocadas por la accin de objetos irregulares en las cadas de altura, o por los engranajes y prensas de las mquinas industriales y otros objetos de forma irregular, en la vida civil. A ellos se suman numerosos cuerpos extraos : tierra, sustancias qumicas y fragmentos de la vestimenta de los lesionados, que aumentan su accin destructiva e infectante, pues la destruccin tisular y la contaminacin sptica dominan el cuadro de este tipo de heridas.

El orificio de entrada est desflecado, irregular, con la piel macerada y desvitalizada en sus bordes, e igualmente deshilachadas se encuentran la aponeurosis, los msculos y el resto de las estructuras afectadas en los planos profundos, entre cuyas anfractuosidades se alojan hematomas y cuerpos extraos, que integran un terreno frtil para la infeccin.Examen clnico de las heridasToda herida implica un examen clnico metdico cuyo objetivo es orientar la nica exploracin que puede ser completa : la exploracin quirrgica.

En primer lugar hay que informarse sobre las circunstancias en que se produjo la lesin y la naturaleza exacta del agente vulnerante, tanto si se trata de un arma blanca, de la que se establecer su longitud y anchura, como si la lesin de debe a otros objetos o a armas de fuego, fragmentos de metralla o proyectiles secundarios, as como en los accidentes de trnsito, la naturaleza y velocidad del vehculo y en las cadas, determinar la altura de stas.Igualmente debe precisarse la actitud y posicin del herido en el momento de sufrir la lesin y la direccin en que actu el agente vulnerante. Este interrogatorio deber recoger tambin los factores que condicionan y agravan la septicidad de la herida y el tiempo transcurrido desde que ella se produjo, lo que va a influir negativamente en su potencial infeccioso.Por ltimo, se determinarn los tratamientos locales o generales que se hayan utilizado, tales como el uso de un torniquete, la seroterapia preventiva y las exploraciones intempestivas, todo lo cual tiene valor para el pronstico.El examen fsico comporta primeramente el estudio de los orificios cutneos, pues unas veces se trata de punturas estrechas obturadas por un cogulo, de la que surge un poco de sangre, otras nos encontramos ante cortaduras amplias, de labios separados y a veces se trata de heridas equimticas, irregulares y edematosas. En las heridas de guerra las lesiones pueden llegar hasta el arrancamiento de fragmentos de tejidos o la mutilacin de los miembros.El examen informa imperfectamente el asiento, la extensin y la naturaleza de las lesiones profundas y en las heridas estrechas est contraindicada la exploracin de su trayecto por ser imprecisa y peligrosa. Solamente representndonos el trayecto posible entre los orificios de entrada y de salida de una herida, o el recorrido entre la herida de entrada de un proyectil y su localizacin radiolgica, cuando no tiene orificio de salida, podremos suponer los posibles rganos lesionados. Sin embargo, cuando el lesionado ha sufrido varias heridas puede ser difcil establecer la correspondencia de los distintos orificios y tambin es a veces caprichoso el trayecto del agente vulnerante, el cual puede ser desviado por su choque con un hueso o una aponeurosis.El estudio radiolgico permite localizar con exactitud los fragmentos metlicos y hasta fragmentos de ciertos vidrios, pero otros cuerpos extraos pasan inadvertidos a este examen, por lo que tan solo la exploracin quirrgica sistemtica y cuidadosa de la herida, plano por plano, hace posible un adecuado desbridamiento, con evacuacin de los hematomas, detencin de los sangramientos y exresis de los tejidos desvitalizados y cuerpos extraos, la cual es habitualmente indispensable. Una atencin especial se brindar a la magnitud de la hemorragia externa, la vitalidad local de los tejidos, la bsqueda de lesiones vsculo-nerviosas, viscerales y steo-articulares y el estado general del herido, en busca de signos de shock o infeccin, como se sealar en los temas correspondientes de este captulo.

Complicaciones de las heridas

Pueden ser generales, como el shock hemorrgico en las fases iniciales de la lesin, si ella afecta a vasos sanguneos de importancia, o el shock sptico, en las fases tardas, cuando se ha desarrollado la infeccin, favorecida por los cuerpos extraos, hematomas y la contaminacin bacteriana arrastrada por el agente vulnerante, ms grave cuando se asocia a un tratamiento incorrecto. Las complicaciones locales, tales como la necrosis de los tejidos por isquemia o por la introduccin de aceites industriales, colorantes de anilina y otras sustancias, todas ellas arrastradas por el agente vulnerante o recibidas del medio en que se produjo la lesin. A ella se suma el efecto deletreo de los hematomas, los cuerpos extraos y la contaminacin por grmenes aerobios y anaerobios, que provocan manifestaciones spticas locales y generales, entre las que las ms temibles son el ttanos y la gangrena gaseosa.

Todas estas complicaciones requieren una prevencin especfica y un tratamiento precoz y completo para controlarlas o evitarlas, ya que la demora en el tratamiento aumenta la morbilidad y mortalidad de estas lesiones, debiendo tenerse en cuenta que ninguna herida es rigurosamente asptica y que an las ms pequeas pueden ser responsables de una grave complicacin sptica.Tratamiento de las heridas

De inicio es indispensable la prevencin del ttanos, mediante la reactivacin del toxoide tetnico si el lesionado est vacunado, o la seroterapia especfica, en caso contrario y de la infeccin, para lo cual se emplearn los antibiticos de amplio expectro y el desbridamiento local.

Si la herida es observada antes del estadio e infeccin clnica (de doce a catorce horas segn los casos) se darn los pasos siguientes :1.- Exploracin, limpieza y hemostasia, con la anestesia requerida.2.- Desbridamiento : Eliminacin de los hematomas, cuerpos extraos y tejidos

desvitalizados, contusos o muy contaminados.

3.- Reparacin de la lesin, si es posible.

Una exploracin correcta requiere una amplia va de acceso, ya que es necesario poner al descubierto todo el trayecto de la herida, lo que requiera a veces varias incisiones, sobre todo en las heridas largas y profundas. Simultneamente se realizar la limpieza de la regin en todos sus planos y la hemostasia que se requiera.Seguidamente viene el tiempo esencial, el desbridamiento, que comprende la escisin metdica, plano por plano, de todos los tejidos contusos, desvitalizados o muy contaminados, que estn condenados a la necrosis y la infeccin. En las heridas contusas se escindirn los bordes de la herida en una anchura de 2 a 3 mm y se sacrificarn los colgajos de piel cianticos delimitados por una herida irregular. El tejido celular subcutneo se extirpar hasta los lmites de la infiltracin serohemtica y se resecar y ampliar resueltamente el orificio estrecho y de bordes deshilachados que exista en la aponeurosis, que oculta los destrozos profundos. A nivel de los msculos se extirparn sus porciones oscuras, hemorrgicas e inertes, que no se contraigan al estmulo mecnico. Al mismo tiempo se evacuarn los hematomas, se completar la hemostasia y se extraern todos los cuerpos extraos que existan en toda la zona de la lesin. Simultneamente se respetarn los nervios y vasos sanguneos de la regin explorada. Por ltimo, se realizar un lavado exhaustivo hasta que esa zona quede limpia y seca, anloga a una herida quirrgica fresca.La reparacin incluye el tratamiento inmediato de todas las lesiones de los tejidos superficiales, vasos, nervios, aponeurosis y msculos de la zona, as como de las lesiones de los rganos profundos, que sern tratadas en otros temas de este captulo.

La reparacin de la piel plantea dos posibilidades distintas, la sutura primaria y la cura a cielo abierto. La eleccin de cada uno de estos mtodos depende de mltiples factores que no son fciles de esquematizar y que dependen en gran medida del juicio, la experiencia y el sentido comn del mdico actuante. Cuando la herida es incisa, sin signos de infeccin y que es atendida en las orimeras horas de producida, est indicada la sutura primaria. Si se trata tardamente o presenta ya signos de infeccin local, o en los casos de duda, es mejor dejar la herida abierta y permitir que cicatrice por segunda intencin, o en todo caso, proceder a su sutura por tercera intencin, cuando ya no existan posibilidades de infeccin. Es incontestable que la cura a cielo abierto, seleccionada intencionalmente, ofrece una garanta casi total, desde el ounto de vista vital e infeccioso. En resumen, jams se debe suturar de inicio una herida si existe una sola de las contraindicaciones siguiente:

- Herida de ms de 12 horas de existencia.- Imposibilidad de realizar una limpieza completa inobjetable.

- Contaminacin severa y profunda.

- Lesionado en shock.

- Lesin de grandes masas musculares (Regin gltea, pantorrilla).- Lesin vascular.

- Heridas mltiples.

- Imposibilidad de una vigilancia quirrgica y bacteriolgica constante.

Estas circunstancias se observan sobre todo en la ciruga de guerra y en las grandes catstrofes colectivas, pero tambin se presentan con relativa frecuencia en los grandes traumatismos que ocurren en la vida civil.

En todas las heridas de cierta consideracin deben usarse antibiticos de amplio espectro con fines profilcticos o curativos, que se adecuar al resultado del cultivo y antibiograma tan pronto tengamos sus resultados y siempre se mantendr inmvil la regin correspondiente.Las heridas incisas que son suturadas se cubrirn con un apsito estril durante las primeras horas o cuando se les haya dejado un drenaje. En las heridas que se dejan abiertas se colocar un apsito espeso, absorbente, que cubra toda la zona y su periferia, con inmovilizacin estricta de la zona correspondiente, el cual se cambiar diariamente o cada vez que se impregne de secreciones.. Como la cicatrizacin secundaria de forma espontnea va a ser siempre larga y antiesttica, tan pronto como no existan posibilidades de infeccin y el fondo de la herida est limpio y con buena vitalidad, su curacin se puede acelerar mediante los mtodos de cierre por tercera intencin, bien sea la sutura o la colocacin de injertos.PREGUNTAS

1.- Cul es la diferencia entre un agente vulnerante primario y otro secundario?2.- Clasificacin general de las lesiones traumticas.3.- Diferencia entre un Equmosis y un hematoma.4.- Cul es la diferencia entre una herida incisa y una contusa?.5.- Qu complicaciones se deben prevenir de inicio en las heridas?REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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