PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃOPROJETO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO NAS FASES INICIAL E TARDIA DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

GILMARA PEIXOTO RISTER

ORIENTADOR:Prof. Dr. Alexandre Duarte Gigante

Colaboradora:Profa. Dra. Eliana Peresi Lordelo

Presidente Prudente - SP2017

RESUMO

O transtorno afetivo bipolar (TAB) é transtorno mental grave

caracterizado por alterações do humor, distúrbios do ritmo circadiano e por

constantes flutuações nos níveis de energia, afeto, sono e cognição. A doença é

crônica e costuma ter início em adultos jovens, porém pode também começar em

indivíduos em faixas etárias mais tardias. Os episodios de variação do humor são

denominados de mania ou depressão; são recorrentes, de duração variável e

intercalados por períodos de normalidade do humor ou eutimia. O TAB apresenta

grande morbidade, mortalidade e impacto socio-econômico, uma vez que se associa

a elevadas taxas de recorrência, remissão incompleta e recuperação parcial entre os

episodios. Mais da metade dos portadores apresentam comorbidades clínicas e

utilizam com frequência os serviços de saúde. Mesmo em tratamento, é comum a

persistência de sintomas residuais e um comprometimento importante da

capacidade funcional e cognitiva dos pacientes. Diversos estudos evidenciam os

prejuízos da doença na plasticidade e sobrevivência neuronal e sua influência na

ação de neurotransmissores, hormônios, neurotrofinas e mediadores inflamatorios.

Pretende-se estudar a presença de biomarcadores inflamatorios em pacientes

bipolares no início da doença, com muitos anos de doença e em controles

saudáveis. Serão realizadas entrevistas estruturadas com intuito de diagnosticar a

doença e avaliar o estado de humor atual dos pacientes. Serão coletadas amostras

de sangue para identificar alterações bioquímicas sugestivas de atividade

inflamatoria Proteína C Reativa (PCR), Velocidade de Hemossedimentação (VHS),

alfa-1 Glicoproteína Ácida (AGA), Eletroforese de Proteínas (EP), citocinas

Interleucina 2 (IL-2), Interleucina 6 (IL-6), Interleucina 10 (IL-10), Fator de Necrose

Tumoral - alfa (TNF-) e oxido nítrico (NO), nos grupos de pacientes e nos controles.

A associação entre citocinas inflamatorias e o tempo de doença pode contribuir para

uma abordagem terapêutica que tenha como foco aspectos preventivos da

neuroprogressão do transtorno afetivo bipolar, colaborando para a busca da

compreensão da neurobiologia, além da descoberta de biomarcadores que poderão

levar ao desenvolvimento de novas estratégias de tratamento e melhor prognostico

aos pacientes bipolares.

Palavras-chave: Transtorno Bipolar. Inflamação. Interleucinas.

1. INTRODUÇÃO

O transtorno afetivo bipolar (TAB) é uma condição neuropsiquiátrica

grave caracterizada por uma instabilidade crônica do humor, distúrbios do ritmo

circadiano e por constantes flutuações nos níveis de energia, afeto, sono, cognição e

outros (Muneer, 2016).

A doença geralmente manifesta-se entre 18 e 24 anos de idade,

podendo atingir todas as faixas etárias. Os períodos de variações do humor são

denominados episodios de mania ou de acordo com os sintomas apresentados pelo

paciente. Estes episodios depressão são recorrentes, de duração variável,

intercalados por períodos de normalidade do humor, denominados de eutimia.

Durante a fase de mania, o paciente apresenta humor persistentemente elevado,

expansivo ou irritável, otimismo extremo, além de aumento do ritmo de pensamentos

e da fala, aumento da libido, agitação, impaciência, insônia e dificuldade de

concentração. A fase depressiva é caracterizada por tristeza, sentimento de culpa,

ansiedade, fadiga, anergia, dificuldade de raciocínio, alterações do sono e do

apetite, baixa autoestima, dificuldade de sentir alegria ou prazer, distraibilidade e

pensamentos suicidas (Emilien et. al. 2007).

Os subtipos de TAB são classificados de acordo com os tipos de

episodios apresentados ao longo do curso da doença. Portadores de TAB tipo I têm

pelo menos um episodio de mania ou misto durante o curso da doença, mas

normalmente os episodios são mais numerosos e alternados por episodios

depressivos, enquanto portadores de TAB tipo II apresentam episodios de

depressão e hipomania, sem apresentar episodios de mania. Há também pacientes

que apresentam sintomas mais leves, de ambos os polos, sem evolução para os

episodios mais intensos, e que são diagnosticados como portadores de ciclotimia.

Alguns indivíduos apresentam quatro ou mais episodios em um ano e são

classificados como cicladores rápidos (Bauer et al., 2008).

O TAB tipo I tem prevalência de 1%, enquanto o TAB tipo II atinge 5%

da população (Belmaker, 2004; Benazzi, 2007). Em relação a distribuição entre os

sexos, no TAB tipo I, a prevalência é igualmente comum entre homens e mulheres, o

que difere da depressão unipolar, cuja prevalência em mulheres é claramente maior

que em homens (Bauer; Pfennig, 2005).

O transtorno afetivo bipolar confere grande morbidade, mortalidade e

impacto socio-econômico, tendo em vista que alterações de humor ocorrem em

cerca de dois terços do tempo de vida do paciente (Judd et. al., 2003). Além disso,

50 a 70% dos pacientes desenvolvem outros transtornos psiquiátricos (Krishnan,

2005) e cerca de 50% dos pacientes apresentam ainda doenças não neurologicas,

principalmente diabetes, doenças da tireoide, obesidade, hipercolesterolemia,

hipertensão e doenças cardíacas (Beyer et. al., 2005). Os indivíduos com TAB

também demonstram aumentos significativos quanto a utilização de serviços de

saúde ao longo da vida, se comparados a pessoas sem outras doenças psiquiátricas

(Judd & Akiskal, 2003).

A doença associa-se a elevadas taxas de recorrência, com remissão

incompleta entre os episodios, e a persistência de sintomas ativos em mais da

metade da vida dos doentes a despeito do tratamento, condicionando a um

comprometimento importante da funcionalidade social e da autonomia dos pacientes

(Videira Dias, 2008). Em 2020, o TAB poderá ser a sexta causa, em todo o mundo,

de anos perdidos devido a incapacitação no grupo de 15 a 44 anos de idade

(Murray; Lopez, 1996). A incapacitação devido a doença está intimamente associada

a presença de um maior número de episodios, maior duração da doença e a

presença de sintomas subclínicos entre os episodios (Denicoff, et al., 1999; Zubieta,

et al., 2001; Martinez- Áran, et al., 2011). O atraso no diagnostico e tratamento do

TAB também pode causar grande prejuízo, aumentando a gravidade dos sintomas, o

declínio cognitivo e funcional em longo prazo (Post, 2010; Goi, et. al., 2013).

Com relação ao curso da doença, antes se pensava que sua evolução

era benigna, manifesta por uma alternância de episodios depressivos, maníacos e

períodos de eutimia, com recuperação total no período intercrítico. Atualmente,

porém, há evidências de que, conforme aumenta o número de episodios, diminui o

tempo de eutimia (Rosa et. al., 2007; Reinares et. al., 2010) e piora a resposta a

determinados tratamentos, como o lítio (Rosa et. al., 2014). As evidências dos

prejuízos longitudinais do TAB ainda incluem uma relação inversamente

proporcional entre o desempenho em funções cognitivas e o número de episodios de

humor, número de internações e o número de anos de doença (Swann et. al., 1999).

No tocante a patogênese do TAB, estudos atuais indicam que o

comprometimento da neuroplasticidade e sobrevivência neuronal sejam os principais

eventos envolvidos (Santos et. al., 2014). Esses eventos são influenciados por

vários fatores, como a ação harmônica de neurotransmissores, hormônios,

neurotrofinas e mediadores inflamatorios, como as citocinas (Brietzke & Kapczinski,

2008).

Biomarcadores periféricos, como citocinas, neurotrofinas e marcadores

de estresse oxidativo (oxidação de lipídios, proteínas e ácidos nucléicos) estão

relacionados a fisiopatologia do TAB (Kapczinski et. al., 2011). Estudos recentes têm

conseguido demonstrar que muitos destes marcadores distinguem fases iniciais de

fases tardias da doença (Kauer-Sant’Anna et. al., 2009). Ademais, a avaliação do

índice de toxicidade sistêmica (análise conjunta de neurotrofinas, marcadores

inflamatorios e marcadores de estresse oxidativo), mostrou diferenças entre

pacientes com TAB (eutímicos, deprimidos e maníacos) e controles, demonstrando o

caráter sistêmico desse transtorno (Kapczinski et. al., 2010).

A análise de um pool de biomarcadores (marcadores inflamatorios, de

estresse oxidativo e neurotrofinas) demonstrou que pacientes com TAB em

episodios agudos têm um índice de toxicidade sistêmica significativamente maior

que controles saudáveis, mas inferiores a pacientes em sepse (Kapczinski et. al.,

2010).

Os biomarcadores podem variar significativamente entre os estágios

precoces e tardios do TAB (Kauer-Sant'Anna et. al., 2009; Andreazza et. al., 2009).

Os níveis séricos de TNF-α (Fator de Necrose Tumoral-α) e IL-6 (Interleucina-6)

mostraram-se aumentados nos estágios iniciais e tardios do TAB, comparados com

controles, enquanto os níveis séricos de BDNF estão diminuídos no estágio tardio,

mas não no precoce; os níveis de IL-10 (Interleucina-10) também estão diminuídos

no estágio avançado da doença (Kauer-Sant'Anna et. al., 2009).

Na revisão de Santos et. al. (2014), foram identificados 25 trabalhos

que avaliaram os níveis séricos ou plasmáticos de citocinas em pacientes com TAB.

Embora os estudos apresentem resultados conflitantes quanto aos níveis de

citocinas pro e anti-inflamatorias no soro ou plasma de pacientes com TAB, existe

uma tendência para um perfil pro-inflamatorio nos pacientes em fase de depressão e

mania.

Dentre os marcadores de estresse oxidativo e inflamação, o oxido

nítrico (NO) tem sido bastante estudado. Como a meia-vida deste metabolito é curta

para a determinação direta da sua produção, muitos estudos avaliam a

concentração de outros metabolitos mais estáveis, como o NO2- e NO3

-, conhecidos

como NOx-, para a avaliação do estresse oxidativo associado ao NO (Tarpey and

Fridovich, 2001). Diversos estudos verificaram um aumento de NOx- em pacientes

com TAB, sugerindo seu envolvimento na patogênese da doença (Selek et al., 2008,

Ceylan 2011; Kittel-Schneider 2015).

Com base nas evidências clínicas e neurobiologicas da progressão da

doença os modelos de estadiamento estão começando a ser desenvolvidos. De

forma similar a abordagem adotada para algumas condições médicas gerais, um

modelo de estadiamento eficaz poderá fornecer uma estrutura para a avaliação e

para o direcionamento mais apropriado dos esforços terapêuticos, com vistas a

reduzir impactos funcionais e cognitivos futuros (Taylor et. al., 2011).

2. JUSTIFICATIVA

Os estudos sobre o papel das citocinas em processos neurais e o

envolvimento dessas substâncias na etiopatogenia do transtorno afetivo bipolar são

recentes e ainda existem poucos achados significativos que demonstrem a relação

entre aspectos inflamatorios e a fisiopatologia da doença. Assim, avaliar a

associação entre marcadores inflamatorios e o tempo de doença pode contribuir

para melhor entendermos o papel da inflamação na neuroprogressão associada ao

curso crônico do transtorno afetivo bipolar. No futuro, a identificação de

biomarcadores associados ao tempo de doença poderá levar ao desenvolvimento de

novas estratégias de tratamento e a um melhor prognostico para os pacientes

bipolares.

3. OBJETIVO

3.1. OBJETIVO GERAL

Analisar a influência da resposta inflamatoria em pacientes com

transtorno afetivo bipolar (TAB) em diferentes fases da doença.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1. Avaliar os níveis de marcadores de fase aguda, Proteína C

Reativa (PCR), Velocidade de Hemossedimentação (VHS), alfa-1 Glicoproteína

Ácida (AGA) e  Eletroforese de Proteínas (EP), nos pacientes TAB com até 5 anos

de doença, pacientes TAB com 20 anos ou mais de doença e nos controles.

3.2.2. Dosar os níveis séricos das citocinas inflamatorias IL-2, IL-6 e

TNF- e anti-inflamatoria IL-10 nos pacientes TAB com até 5 anos, pacientes TAB

com 20 anos ou mais de doença e nos controles.

3.2.3. Dosar os níveis séricos de NO nos pacientes TAB com até 5

anos, pacientes TAB com 20 anos ou mais de doença e nos controles.

3.2.4. Comparar as medidas de PCR, VHS, AGA, EP, IL-2, IL-6, TNF-α,

IL-10 e NO entre os pacientes TAB com até 5 anos de doença, pacientes com TAB

há 20 anos ou mais de doença e os controles.

4. CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1. TIPO DE ESTUDO

Será realizado um estudo observacional, quantitativo, de corte

transversal, com comparações entre grupos de pacientes e controles.

4.2. LOCAL DO ESTUDO

Como local do estudo será escolhido o Ambulatorio de Especialidades

Psiquiátricas do PAI - Polo de Atenção Intensiva em Saúde Mental do Hospital

Regional de Presidente Prudente. O referido Ambulatorio está localizado em um

hospital terciário do interior do Estado de São Paulo, que é referência no

atendimento psiquiátrico da região.

4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO

Serão selecionados como sujeitos da pesquisa pacientes com

diagnostico de TAB que estejam em estado de eutimia há pelo menos 2 semanas.

Os pacientes bipolares serão divididos em dois grupos. O primeiro grupo será de

pacientes com até 5 anos de doença e o segundo grupo será composto por

pacientes com 20 anos ou mais de doença. Cada grupo será composto por 30

pacientes.

Como critério de inclusão para esta população exige-se idade superior

a 18 anos e estar em acompanhamento regular no Ambulatorio de Especialidades

Psiquiátricas do PAI. Serão excluídos aqueles pacientes que estejam ou possuam

alguma patologia clínica concomitante que possa aumentar os níveis de marcadores

de inflamação séricos (gripes, artrite reumatoide, infecções agudas, etc.) e também

aqueles que estejam em uso de anti-inflamatorios orais.

Como grupo de controle, serão escolhidos para participar da pesquisa

30 indivíduos saudáveis, sem diagnostico de TAB e sem doença clínica inflamatoria.

Para cada caso será escolhido um controle com igual idade e sexo. Os controles

serão recrutados através de divulgação na comunidade.

Serão incluídos os indivíduos que concordarem em participar da

pesquisa, apos o devido esclarecimento e assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE).

4.4. AVALIAÇÃO DOS DADOS CLÍNICOS E SOCIODEMOGRÁFICOS

Os indíviduos da pesquisa deverão responder a escalas para avaliar o

estado de humor atual e certificar de que estejam eutímicos. Para avaliação dos

sintomas de depressão e mania serão aplicadas as seguintes escalas:

1. Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton. Essa escala foi

criada por Hamilton et. al. (1967) e traduzida para o português. É

utilizada para avaliar a presença e gravidade dos sintomas

depressivos. É composta por 17 itens, dentre eles humor, culpa,

suicídio, insônia incial, intermediária e tardia, trabalho e atividades,

retardo, agitação, ansiedade psíquica e somática, sintomas somáticos

gastrointestinais e gerais, sintomas genitais, hipocondria e perda de

peso. O tempo de aplicação em torno de 15 a 30 minutos.

2. Escala de mania de Young. É o instrumento mais amplamente

utilizado em estudos clínicos controlados com pacientes maníacos,

desenvolvida por Young et. al. (1978). A escala foi traduzida, adaptada

e modificada para a literatura brasileira por Vilela & Loureiro (2000)

sendo denominada Escala de Avaliação de Mania Modificada. A escala

constitui-se de 11 itens baseados em sintomas centrais da mania

descritos no DSM-IV-TR: (a) humor e afeto elevados; (b) energia e

atividade motora elevadas; (c) interesse sexual; (d) sono; (e)

irritabilidade; (f) velocidade e quantidade de fala; (g) linguagem

(distúrbio do pensamento); (h) conteúdo do pensamento; (i)

comportamento disruptivo agressivo; (j) aparência e (k) insight.

Para avaliação breve do funcionamento será aplicado o Teste Breve de

Avaliação Funcional (FAST). Este instrumento foi desenvolvido por Rosa et. al.

(2007) e validado para avaliar o comprometimento funcional dos pacientes com

transtorno afetivo bipolar nos últimos 15 dias que antecedem a entrevista. Consiste

em 24 itens, divididos nos seguintes domínios: autonomia, funcionamento

ocupacional, funcionamento cognitivo, aspectos financeiros, relacionamentos

interpessoais e tempo de lazer.

Para a avaliação do grau de severidade da doença será aplicado a

Escala de Impressão Clínica Global (CGI-S). Desenvolvida por Guy (1976), será

utilizada para avaliar a gravidade do quadro clínico atual. É pontuada da seguinte

forma de acordo com a avaliação clínica realizada por examinador experiente: 1.

Não avaliado, 2. Não está doente, 3. Muito leve, 4. Leve, 5. Moderada, 6.

Acentuada, 7. Grave, 8. Extremamente grave.

Para a avaliação sociodemográfica e clínica os participantes da pesquisa

terão que responder a um questionário desenvolvido pelos autores.

4.5. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA

4.5.1. Marcadores de fase aguda

A avaliação dos marcadores de fase aguda PCR, VHS, AGA e EP será

realizada através dos dados de pronturários, por se tratarem de exames de rotina

processados pelo laboratorio do Hospital Regional de Presidente Prudente.

4.5.2. Citocinas e óxido nítrico (NO)

Serão coletados 8,5ml de amostra de sangue periférico em tubo com

gel de todos os grupos do estudo em um único momento, assepticamente por

procedimento padrão por um profissional qualificado.

O soro obtido será armazenado a –20ºC e, posteriormente, transferido

para armazenagem a –80ºC até o momento de seu uso.

A dosagem dos níveis séricos das citocinas IL-2, IL-6, TNF- e IL-10

será realizada pela técnica de CBA e analisada pela citometria de fluxo, de acordo

com as indicações do fabricante.

A dosagem de NO será realizada pela técnica de ELISA, de acordo

com as instruções dos fabricantes.

Além disso, o soro armazenado irá formar um biorrepositorio que ficará

sob a responsabilidade do pesquisador orientador do trabalho e será utilizado para

futuras avaliações da resposta imune.

4.6. Biorrepositório de DNA para a avaliação de polimorfismos gênicos

Serão colhidas amostras de 4 ml de sangue periférico em EDTA uma

única vez dos indivíduos do estudo. O DNA genômico será obtido a partir de

leucocitos empregando-se o reagente comercial DNAzol (Invitrogen, Carlsbad, CA,

USA), de acordo com as instruções do fabricante. Este material será armazenado

em freezer a -80oC, formando um biorrepositorio de DNA, sob a responsabilidade do

pesquisador orientador do trabalho, e será utilizado na avaliação de polimorfismos

genéticos em estudos futuros.

4.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA

A amostra será analisada descritivamente para apresentar os dados

clínicos e sociodemográficos da população. Os pacientes serão divididos em 2

grupos segundo a quantidade de anos da doença. As variáveis sociodemográficas e

clínicas serão comparadas entre os grupos de pacientes e os controles empregando

o teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher quando apropriado. O teste de

Kolmogorov-Smirnov será aplicado para verificar a distribuição de variáveis

contínuas. Conforme os resultados, as variáveis contínuas serão conferidas

utilizando os testes paramétricos ou não paramétricos. As análises serão realizadas

utilizando-se o programa estatístico SPSS versão 22.0.0.0.

4.8. ASPECTOS ÉTICOS

O estudo será realizado mediante aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). A pesquisa deverá

cumprir todas as normas éticas vigentes na Resolução Nº: 466/2012. Para tanto,

será aplicado aos participantes da pesquisa um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE).

5. CRONOGRAMA

ATIVIDADESANO DE 2017jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

Revisão BibliográficaSubmissão do Projeto ao Comitê de ÉticaTrabalho de Campo / Coletas

ATIVIDADESANO DE 2018jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

Análise LaboratorialProcessamento de Dados: Tabulação e AnáliseRedação do TrabalhoData de Entrega da DissertaçãoApresentação Pública

REFERÊNCIAS

Andreazza, A.C.; Kapczinski, F.; Kauer-Sant'Anna, M.; Walz, J.C.; Bond, D.J.;

Gonçalves, C.A.; et al. 3-Nitrotyrosine and glutathione antioxidant system in patients

in the early and late stages of bipolar disorder. Journal of psychiatry & neuroscience :

JPN. 2009 Jul;34(4):263-71.

Bauer, M.; Beaulieu, S.; Dunner, D.L.; Lafer, B.; Kupka, R. Rapid cycling bipolar

disorder - diagnostic concepts. Bipolar Disord. 2008;10:153-62.

Bauer, M.; Pfennig A. Epidemiology of bipolar disorders. Epilepsia. 2005;46(Suppl

4):8- 13.

Belmaker, R.H. Bipolar disorder. The New England journal of medicine. 2004 Jul

29;351(5):476-86.

Benazzi, F. Bipolar II disorder: epidemiology, diagnosis and management. CNS

Drugs 2007;21:727-40.

Beyer, J.; Kuchibhatla, M.; Gersing, K.; Krishnan, K.R.R. Medical Comorbidity in a

Bipolar Outpatient Clinical Population. Neuropsychopharmacol 2005;30:401-4.

Brietzke, E.; Kapczinski, F.; TNF-alpha as a molecular target in bipolar disorder.

Prog. Neuropsychopharmacol. Biol Psychiatry 2008;32:1355-61.

Ceylan, O.N.; Çimenci, I.G.; Kılınçaslan, A.; Bülbül, F.; Savaş, H.A. Alterations in

Plasma Nitric Oxide Level and Arginase Activity During The Treatment of Bipolar

Depressive Episode. Journal of Mood Disorders 2011;1:1-6.

Denicoff, K.D.; Ali, S.O.; Mirsky, A.F.; Smith-Jackson, E.E.; Leverich, G.S.; Duncan,

C.C.; Connell, E.G.; Post, R.M. Relationship between prior course of illness and

neuropsychological functioning in patients with bipolar disorder. J Affect Disord.

1999; 56:67-73.

Emilien, G.; Septien, L.; Brisard, C. Corruble E, Bourin M. Bipolar disorder: How far

are we from a rigorous definition and effective management? Prog

Neuropsychopharmacol Biol Psychiatr 2007;31:975-96.

Goi, P.D.; Schuch, S.B.; Kauer-Sant'Anna, M.; Transtorno do Humor Bipolar. In:

Duncan, B.B.; Schmidt, M.I.; Giugliani, ERJ, Duncan MS, Giugliani, C.; editors.

Medicina Ambulatorial - Condutas de atenção primária baseadas em evidência.

Porto Alegre: Artmed; 2013. p. 1113-24.

Guy W. Clinical Global Impressions. In: Guy W, editor. ECDEU assessment manual

for psychopharmacology. Rockville: National Institute of Mental Health; 1976.

Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. British J

Social Clin Psychol. 1967;6(4):278-96.

Judd, L.L.; Akiskal, H.S. The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders

in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account

subthreshold cases. Journal of affective disorders. 2003 Jan;73(1-2):123-31.

Judd, L.L.; Schettler, P.J.; Akiskal, H.S.; Maser. J.; Coryell, W.; Solomon, D. Long-

term symptomatic status of bipolar I vs. bipolar II disorders. Int J Neurop

sychopharmacol 2003;6:127-37.

Kapczinski, F.; Dal-Pizzol, F.; Teixeira, A.L; Magalhães, P.V.; Kauer-Sant'Anna, M.;

Klamt, F.; et al. Peripheral biomarkers and illness activity in bipolar disorder. Journal

of Psychiatric Research. 2011 Feb;45(2):156-61.

Kapczinski. F.; Dal-Pizzol, F.; Teixeira, A.L.; Magalhães, P.V.; Kauer-Sant'Anna, M.;

Klamt, F.; et al. A systemic toxicity index developed to assess peripheral changes in

mood episodes. Molecular psychiatry. 2010 Aug;15(8):784-6.

Kauer-Sant'Anna, M.; Kapczinski, F.; Andreazza, A.C.; Bond, D.J.; Lam, R.W.;

Young, L.T.; et al. Brain-derived neurotrophic factor and inflammatory markers in

patients with early- vs. late-stage bipolar disorder. The international journal of

neuropsychopharmacology. 2009 May;12(4):447-58.

Kittel-Schneider, S.; Reuß, M.; Meyer, A. et. al. Multi-level biomarker analysis of nitric

oxide synthase isoforms in bipolar disorder and adult ADHD. Journal of

Psychopharmacology 2015; 29(1): 31–38.

Krishnan, K.R.R. Psychiatric and Medical Comorbidities of Bipolar Disorder.

Psychosom Med 2005;67:1-8.

Martínez-Arán, A.; Torrent, C.; Solé, B.; Bonnín, C.M.; Rosa, A.R.; Sánchez-Moreno,

J.; Vieta, E. Functional remediation for bipolar disorder. Clin Pract Epidemiol Ment

Health. 2011;7:112-6.

Muneer, A. Staging Models in Bipolar Disorder: A Systematic Review of the

Literature. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience 2016;14(2):117-130

Murray, C.; Lopez, A. Evidence-based health policy-lessons from the Global Burden

of Disease Study. Science. 1996;274:740-3.

Post, R.M.; Leverich, G.S.; Kupka, R.W.; Keck, P.E.Jr.; McElroy, S.L.; Altshuler, L.L.;

et al. Early-onset bipolar disorder and treatment delay are risk factors for poor

outcome in adulthood. The Journal of clinical psychiatry. 2010 Jul;71(7):864-72.

Reinares, M.; Colom, F.; Rosa, A.R.; et al. The impact of staging bipolar disorder on

treatment outcome of family psychoeducation. Journal of affective disorders.

2010;123(1-3):81-86.

Rosa, A.R.; Magalhães, P.V.; Czepielewski, L.; et al. Clinical staging in bipolar

disorder: focus on cognition and functioning. The Journal of clinical psychiatry.

2014;75(5):e450-456.

Rosa, A.R.; Sanchez-Moreno, J.; Martinez-Aran, A.; et al. Validity and reliability of

the Functioning Assessment Short Test (FAST) in bipolar disorder. Clinical practice

and epidemiology in mental health: CP & EMH. 2007; 3:5.

Santos, M.G.; Faria, M.F.; Borges, K.B.G.; Teixeira, A.L.; Lirlândia Pires de Sousa,

L.P. Estudo da Inflamação no Transtorno Afetivo Bipolar: Avaliação de Citocinas

Inflamatorias. Rev Neurocienc 2014;22(1):134-143

Selek, S.; Savas, H.A.; Gergerlioglu, H.S. et al. The course of nitric oxide and

superoxide dismutase during treatment of bipolar depressive episode. J Affect

Disord. 2008; 107: 89–94.

Swann, A.C.; Bowden, C.L.; Calabrese, J.R.; et al. Differential effect of number of

previous episodes of affective disorder on response to lithium or divalproex in acute

mania. The American journal of psychiatry. 1999;156(8):1264-1266.

Tarpey, M.M., Fridovich, I. Methods of detection of vascular reactive species: Nitric

oxide, superoxide, hydrogen peroxide, and peroxynitrite. Circ Res. 2001; 89: 224–

236.

Taylor, M.; Rodrigo Affonseca Bressan, R.A.; Neto, P.P.; Brietzke, E. Intervenção

precoce no transtorno bipolar: necessidades atuais, rumos futuros. Revista Brasileira

de Psiquiatria. 2011Out; v.33 Supl II.:205-12.

Videira Dias, V., Brissos, S.; Martinez-Aran, A.; Kapczinski, F. [Neurocognitive

functioning in euthymic patients with bipolar type I disorder]. Acta Med Port. 2008

Nov-Dec;21(6):527-38.

Vilela, J.; Loureiro, S. Escala de Avaliação de Mania de Young - Estudo das

qualidades psicométricas da versão brasileira In: Gorenstein, C.; Andrade, A.;

Zuardi, L. Escalas de Avaliação Clínica em Psiquiatria e Psicofarmacologia. São

Paulo, Lemos Editorial, 2000. p.113-24.

Young, R. et al. A Rating Scale for Mania: Reliability, Validity and Sensitivity. 133: Br

J Psychiatry 429-435. 1978.

Zubieta, J.K.; Huguelet, P.; O'Neil, R.L.; Giordani, B.J. Cognitive function in euthymic

bipolar I disorder. Psychiatry Res. 2001;102:9-20.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: “Avaliação da inflamação nas fases inicial e tardia do transtorno afetivo bipolar”.

Nome da Pesquisadora: Dra. Gilmara Peixoto Rister

Nome do Orientador: Prof. Dr. Alexandre Duarte Gigante

Colaboradora: Profa. Dra. Eliana Peresi Lordelo

1. Natureza da pesquisa: O sr. (sra.) está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa que tem como

finalidade analisar o papel da inflamação nos pacientes com transtorno bipolar.

2. Participantes da pesquisa: 60 pacientes com transtorno bipolar em tratamento no Ambulatório de

Especialidades Psiquiátricas do PAI - Polo de Atenção Intensiva em Saúde Mental do Hospital Regional de

Presidente Prudente e 30 controles saudáveis.

3. Envolvimento na pesquisa: Ao participar deste estudo o sr. (sra.) permitirá que a pesquisadora Gilmara

Peixoto Rister realize entrevistas e colete amostras de sangue para analisar o papel da inflamação nos

pacientes com transtorno bipolar. O sr. (sra.) tem liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a

continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo para a sr. (sra.) e para seu

tratamento neste ambulatório. Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do

telefone da pesquisadora do projeto e, se necessário através do telefone do Comitê de Ética em Pesquisa,

que é o órgão que avalia se não há problemas na realização de uma pesquisa com seres humanos.

4. Sobre as entrevistas: As entrevistas serão feitas durante o seu atendimento no Ambulatório de

Especialidades Psiquiátricas do Hospital Regional. Serão aplicadas duas escalas padronizadas, uma para

avaliação de sintomas depressivos e outra para sintomas de mania.

5. Sobre a coleta de exames: Para esta pesquisa, os srs. (as) terão que deixar colher sangue de uma veia do

braço, como fazem normalmente para exames laboratoriais. Estamos solicitando que colham apenas 12,5 ml

para a avaliação de exames de sangue que mostrem inflamação. Além disso, estamos solicitando autorização

para a formação de um biorrepositório de soro e de DNA, para que o material coletado possa ser avaliado

em trabalhos futuros que serão realizados sob a responsabilidade do Prof. Dr. Alexandre Duarte Gigante.

6. Riscos e desconforto: A participação nesta pesquisa não infringe as normas legais e éticas . Estou ciente de

que a participação no estudo trará riscos previsíveis, como, por exemplo, incômodo durante a punção

sanguínea, colabamento da veia e edema no local da punção sanguínea, e de que a quantidade de sangue

necessária é pequena, de apenas 10 ml. Também fui informado (a) de que o material utilizado para a coleta é

estéril e descartável e serão observadas todas as técnicas de assepsia médica. Estou ciente de que os

resultados dos exames serão utilizados somente pela pesquisadora e orientador responsável, e de que eles

estarão disponíveis para responder a quaisquer perguntas, assim como o Comitê de Ética em Pesquisa. Sei,

ainda, que poderei retirar este consentimento a qualquer tempo, sem que isso resulte em nenhum prejuízo a

minha pessoa. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resolução no. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos

procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.

7. Confidencialidade: Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente a

pesquisadora e seu orientador (e/ou equipe de pesquisa) terão conhecimento de sua identidade e nos

comprometemos a mantê-la em sigilo ao publicar os resultados dessa pesquisa.

8. Benefícios: Ao participar desta pesquisa o sr. (sra.) não terá nenhum benefício direto. Entretanto, esperamos

que este estudo traga informações importantes sobre o papel da inflamação no transtorno afetivo bipolar, de

forma que o conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa ajudar a prevenir o avanço da

inflamação e seus danos no cérebro de pacientes com transtorno bipolar, onde a pesquisadora e o orientador

se comprometem a divulgar os resultados obtidos, respeitando-se o sigilo das informações coletadas,

conforme previsto no item anterior.

9. Pagamento: O sr. (sra.) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem como nada

será pago por sua participação.

Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para participar desta

pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem:

Confiro que recebi uma via deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de

pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.

Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.

Tendo em vista os itens acima apresentados,

eu,_________________________________________________________________, de forma livre e

esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa.

___________________________________

Assinatura do Participante da Pesquisa

__________________________________

Assinatura do Pesquisador

___________________________________

Assinatura do Orientador

Pesquisadora: Dra. Gilmara Peixoto Rister telefone: (18) 3917-4583

Orientador: Prof. Dr. Alexandre Duarte Gigante telefone: (18) 3223-3203

Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Profa. Dra. Gisele Alborghetti Nai

Vice-Coordenadora do CEP: Profa. Dra. Rosa Maria Barilli Nogueira.

Telefone do Comitê: (18) 3229-2077 - E-mail: cep@unoeste.br

ANEXO 1

Questionário sociodemográfico

Nome ________________________________Idade ______SexoMasculino FemininoOutro: __________________

Escolaridade:Ensino SuperiorEnsino MédioEnsino FundamentalAnalfabeto

Estado civil:Casado (a)União estávelSolteiro (a)Divorciado (a)Viúvo (a)

Cor ou raça/etnia:BrancaPretaPardaAmarelaIndígenaOutro: __________________

Profissão:_________________________

Situação laborativa:EmpregadoDesempregadoAfastamento previdenciário (auxílio doença)AposentadoriaOutro:Renda familiar

Número de salários mínimos:1 2 3 4 5 6 7

ANEXO 2

Questionário clínico

Primeiro episodio:ManiaDepressãoMistoN/E

Idade do primeiro episodio:______ Anos de doença: ______Números de episodio da doença: ______

Número de episodios depressivos: ______Tempo no estado depressivo: ______

Número de episodios maníacos: ______Tempo no estado maníaco: ______

Número de episodios hipomaníacos: ______Tempo no estado hipomaníaco: ______

Número de episodios mistos: ______Tempo no estado misto: ______

Internações: ______

Presença de psicose em episodio anterior:SimNãoNão sabe

Presença de ciclagem rápida:SimNãoNão sabe

Uso de atual de psicofármacos:

Carbonato de LítioÁcido Valproico/DivalproatoCarbamazepina/OxcarbazepinaTopiramatoClozapinaOlanzapinaRisperidonaQuetiapinaAripiprazolZiprasidonaHaloperidolClorpromazinaLevomepromazinaFluoxetinaSertralinaCitalopramEscitalopramVenlafaxinaDesvenlafaxina

BupropionaMirtazapinaTrazodonaClonazepamAlprazolamLorazepamBromazepamDiazepamOutro:____________________

Tempo do uso do psicofármacos: ________________________________________Dose dos psicofármacos:__________________________________________________________________________________________________________________________

Uso/abuso atual de substâncias psicoativas:

Uso social Uso nocivo Dependência Abstinência Outro

ÁlcoolTabacoCocaína e derivadosCanabinoidesAlucinogenosEstimulantesCafeínaOpiáceosSolventesBenzodiazepínicosOutras

Sem uso de substâncias psicoativas

Comorbidades psiquiátricas atuais:

Transtorno de ansiedade generalizadaTranstorno obsessivo compulsivoTranstorno de pânicoTranstornos fobico-ansiososTranstorno de estresse pos-traumáticoTranstorno de personalidadeTranstorno delirante persistenteTranstorno somatoformeTranstorno dissociativoTranstorno alimentarRetardo MentalDependência de substânciasSem comorbidade psiquiátricaOutro: ____________________

Comorbidades clínicas:

HipertensãoDiabetes MellitusHipotireodismoHipertireoidismoInfarto agudo do miocárdio

ValvulopatiaArritmiasAVE isquêmicoAVE hemorrágicoDislipidemiaCoagulopatiaDoença ortopédicaDemênciaDoença neurologicaDoença inflamatoria agudaDoença inflamatoria crônicaEnxaquecaSem comorbidade clínicaOutro: ____________________

Uso atual de medicamentos: AntihipertensivosAntilipêmicosHipoglicemiantesAnalgésicosAntiinflamatorios não hormonaisAntiinflamatorios hormonaisAntineoplásicosAnticoagulantesAntibioticosAntifúngicosAntiviraisOutro: ____________________

ANEXO 3

Escala de depressão de Hamilton - 17

Em cada item, escolha o escore que melhor caracteriza o paciente na última semana.

HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)(0) Ausente(1) Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido.(2) Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.(3) Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial, a postura, a voz e a tendência ao choro.(4) Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal do paciente.

SENTIMENTOS DE CULPA(0) Ausente(1) Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros.(2) Ideias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más ações.(3) A doença atual é um castigo ou punição.(4) Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras.

SUICÍDIO(0) Ausente.(1) Sente que a vida não vale a pena.(2) Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua propria morte.(3) Ideias ou gestos suicidas.(4) Tentativas de suicídio.

INSÔNIA INICIAL(0) Sem dificuldades para iniciar o sono.(1) Queixa de dificuldade ocasional para iniciar o sono, ou seja, mais que meia hora(2) Queixa de dificuldade para iniciar o sono todas as noites.

INSÔNIA INTERMEDIÁRIA(0) Sem dificuldade(1) Queixa de agitação e perturbação durante a noite(2) Acorda durante a noite - qualquer saída da cama (exceto por motivos de necessidade fisiologica).

INSÔNIA TARDIA(0) Sem dificuldade(1) Acorda durante a madrugada, mas volta a dormir(2) Não consegue voltar a dormir se levantar da cama durante a noite

TRABALHO E ATIVIDADES(0) Sem dificuldades(1) Pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza, relacionados a atividades, trabalho ou passatempos(2) Perda de interesse em atividades, passatempos ou trabalho, quer relatado diretamente pelo paciente, quer indiretamente por desatenção, indecisão ou vacilação (sente que precisa se esforçar para o trabalho ou outras atividades)(3) Diminuição no tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital, o paciente ocupa-se por menos de três horas por dia em atividades (trabalho hospitalar ou passatempos) com exceção das tarefas rotineiras da enfermaria.(4) Parou de trabalhar devido a doença atual. No hospital, sem atividades, com exceção das tarefas rotineiras da enfermaria, ou se não consegue realizá-las sem ajuda

RETARDO (Lentificação do pensamento e da fala, dificuldade de concentração, diminuição da atividade motora)(0) Pensamentos e fala normais(1) Lentificação discreta a entrevista

(2) Lentificação obvia durante a entrevista(3) Entrevista difícil(4) Estupor completo

AGITAÇÃO(0) Nenhuma(1) Inquietação(2) Mexe as mãos, cabelos, etc.(3) Movimenta-se bastante, não consegue ficar sentado durante a entrevista(4) Retorce as mãos, roi as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios

ANSIEDADE PSÍQUICA(0) Sem dificuldade(1) Tensão e irritabilidade subjetivas(2) Preocupa-se com trivialidades(3) Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala(4) Paciente expressa medo sem ser perguntado

ANSIEDADE SOMÁTICA(0) Ausente(1) Duvidoso ou trivial: sintomas menores, relatados quando questionados(2) Leve: paciente descreve espontaneamente os sintomas, que não são acentuados ou incapacitantes(3) Moderado: mais do que 2 sintomas e com maior freqüência. São acompanhados de estresse subjetivo e prejudicam o funcionamento normal(4) Grave: numerosos sintomas, persistentes e incapacitantes na maior parte do tempo, ou ataques de pânico quase diariamente

SINTOMAS GASTRINTESTINAIS(0) Nenhum(1) Perda de apetite, mas come sem necessidade de insistência(2) Dificuldade para comer se não insistirem

SINTOMAS SOMÁTICOS GERAIS(0) Nenhum(1) Peso em membros, costas ou cabeça; dor nas costas, na cabeça ou nos músculos. Perda de energia e fatigabilidade(2) Qualquer sintoma bem caracterizado e nítidoSINTOMAS GENITAIS (perda de libido, distúrbios menstruais)(0) Ausentes(1) Leves ou infrequentes: perda de libido, desempenho sexual prejudicado(2) Óbvios e graves: perda completa do interesse sexual

HIPOCONDRIA(0) Ausente(1) Auto-observação aumentada (com relação ao corpo)(2) Preocupação com a saúde(3) Queixas frequentes, pedidos de ajuda, etc.(4) Delírios hipocondríacos

PERDA DE PESO (desde o início da doença ou da última avaliação)(0) Sem perda de peso ou perda de peso NÃO causada pela doença atual(1) Perda de peso provavelmente causada pela doença atual. Perda de menos de meio quilo(2) Perda de peso definitivamente causada pela doença atual. Perda de meio quilo ou mais

CRÍTICA (consequência da doença)(0) Reconhece estar deprimido e doente OU não estar deprimido no momento(1) Reconhece estar, mas atribui a causa a má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vírus, a necessidade de descanso, etc.(2) Nega estar doente

ANEXO 4Escala de Mania Modificada

Humor e afeto elevadosEste item compreende uma sensação difusa e prolongada, subjetivamente experimentada e relatada pelo indivíduo,

caracterizada por sensação de bem-estar, alegria, otimismo, confiança e ânimo. Pode haver um afeto expansivo, ou seja, uma

expressão dos sentimentos exagerada ou sem limites, associada a intensa relação com sentimentos de grandeza (euforia). O

humor pode ou não ser congruente ao conteúdo do pensamento.

(0) Ausência de elevação do humor ou afeto(1) Humor ou afeto discreta ou possivelmente aumentados, quando questionado(2) Relato subjetivo de elevação clara do humor; mostra-se otimista, auto-confiante, alegre; afeto apropriado ao conteúdo do pensamento(3) Afeto elevado ou inapropriado ao conteúdo do pensamento; jocoso(4) Euforico; risos inadequados, cantando(X) Não avaliado

Atividade motora - energia aumentadaEste item compreende a psicomotricidade e expressão corporal apresentada pelo paciente, incluindo a sua capacidade em

controlá-la, variando desde um grau de normalidade, até um estado de agitação, com atividade motora sem finalidade, não

influenciada por estímulos externos. O item compreende ainda o relato subjetivo do paciente, quanto a sensação de energia,

ou seja, capacidade de produzir e agir.

(0) Ausente(1) Relato subjetivo de aumento da energia ou atividade motora(2) Apresenta-se animado ou com gestos aumentados(3) Energia excessiva; as vezes hiperativo; inquieto (mas pode ser acalmado)(4) Excitação motora; hiperatividade contínua (não pode ser acalmado)(X) Não avaliado

Interesse sexualEste item compreende ideias e/ou impulsos persistentes relacionados a questões sexuais, incluindo a capacidade do paciente

em controlá-los. O interesse sexual pode restringir-se a pensamentos e desejos não concretizados, em geral verbalizados

apenas apos solicitação, podendo chegar até a um comportamento sexual frenético e desenfreado, sem qualquer controle ou

crítica quanto a riscos e normas morais.

(0) Normal; sem aumento(1) Discreta ou possivelmente aumentado(2) Descreve aumento subjetivo, quando questionado(3) Conteúdo sexual espontâneo; discurso centrado em questões sexuais; auto- relato de hipersexualidade(4) Relato confirmado ou observação direta de comportamento explicitamente sexualizado, pelo entrevistador ou outras pessoas(X) Não avaliado

SonoEste item inclui a redução ou falta da capacidade de dormir, e/ou a redução ou falta de necessidade de dormir, para sentir-se

bem-disposto e ativo.

(0) Não relata diminuição do sono(1) Dorme menos que a quantidade normal, cerca de 1 hora a menos do que o seu habitual(2) Dorme menos que a quantidade normal, mais que 1 hora a menos do que o seu habitual(3) Relata diminuição da necessidade de sono

(4) Nega necessidade de sono(X) Não avaliado

IrritabilidadeEste item revela a predisposição afetiva para sentimentos/emoções como raiva ou mau-humor, apresentados pelo paciente

frente a estímulos externos. Inclui baixo limiar a frustração, com reações de ira exagerada, podendo chegar a um estado

constante de comportamento desafiador, querelante e hostil.

(0) Ausente(2) Subjetivamente aumentada(4) Irritável em alguns momentos durante a entrevista; episodios recentes (nas últimas 24 horas) de ira ou irritação na enfermaria(6) Irritável durante a maior parte da entrevista; ríspido e lacônico o tempo todo(8) Hostil; não cooperativo; entrevista impossível(X) Não avaliado

Fala (velocidade e quantidade)Este item compreende a velocidade e quantidade do discurso verbal apresentado pelo paciente. Inclui sua capacidade de

percebê-lo e controlá-lo, por exemplo, frente a solicitações para que permaneça em silêncio ou permita que o entrevistador

fale.

(0) Sem aumento(2) Percebe-se mais falante do que o seu habitual(4) Irritável em alguns momentos durante a entrevista; episodios recentes (nas últimas 24 horas) de ira ou irritação na enfermaria(6) Aumento da velocidade ou quantidade da fala em alguns momentos; verborreico, as vezes (com solicitação, consegue-se interromper a fala)(8) Fala pressionada, ininterruptível, contínua (ignora a solicitação do entrevistador)(X) Não avaliado

Linguagem - Distúrbio do pensamentoEste item refere-se a alterações da forma do pensamento, avaliado pelas construções verbais emitidas pelo paciente. O

pensamento pode estar mais ou menos desorganizado, de acordo com a gravidade das alterações formais do pensamento,

descritas a seguir: Circunstancialidade: fala indireta que demora para atingir o ponto desejado, mas eventualmente vai desde o

ponto de origem até o objetivo final, a despeito da superinclusão de detalhes; Tangencialidade: incapacidade para manter

associações do pensamento dirigidas ao objetivo; o paciente nunca chega do ponto inicial ao objetivo final desejado; Fuga de

ideias: verbalizações rápidas e contínuas, ou jogos de palavras que produzem uma constante mudança de uma ideia para

outra; as ideias tendem a estar conectadas e, mesmo em formas menos graves, podem ser difíceis de ser acompanhadas pelo

ouvinte; Ecolalia consonante: repetição automática de palavras ou frases, com entonação e forma que produzem efeito sonoro

de rima; Incoerência: fala ou pensamento essencialmente incompreensíveis aos outros, porque as palavras ou frases são

reunidas sem uma conexão com logica e significado.

(0) Sem alterações(1) Circunstancial; pensamentos rápidos(2) Perde objetivos do pensamento; muda de assuntos freqüentemente; pensamentos muito acelerados(3) Fuga de idéias; tangencialidade; dificuldade para acompanhar o pensamento; ecolalia consonante(4) Incoerência; comunicação impossível(X) Não avaliado

ConteúdoEste item compreende ideias e crenças apresentadas pelo paciente, variando, de acordo com a intensidade, de ideias novas

e/ou incomuns ao paciente, ideação supervalorizada (ou seja, crença falsa, intensamente arraigada, porém susceptível a

argumentação racional), a delírios (crenças falsas, baseadas em inferências incorretas sobre a realidade, inconsistentes com a

inteligência e antecedentes culturais do paciente, e que não podem ser corrigidas pela argumentação). Conteúdos comumente

encontrados no paciente maníaco, incluem: Ideias místicas: de conteúdo religioso; Ideias paranoides: crença de estar sendo

molestado ou perseguido; Ideias de grandeza: concepção exagerada da propria importância, poder ou identidade, incluindo

posses materiais, qualidades incomuns e relacionamentos especiais com personalidades famosas ou entidades místicas;

Ideias de referência: crença de que o comportamento dos outros tem relação consigo proprio ou de que eventos, objetos ou

outras pessoas possuem um significado particular e incomum para si.

(0) Normal(2) Novos interesses e planos compatíveis com a condição socio-cultural do paciente, mas questionáveis(4) Projetos especiais totalmente incompatíveis com a condição socio-econômica do paciente; hiper-religioso(6) Idéias supervalorizadas(8) Delírios(X) Não avaliado

Comportamento disruptivo agressivoEste item compreende a atitude e as respostas do paciente ao entrevistador e a situação da entrevista. O paciente pode

apresentar-se desconfiado ou irônico e sarcástico, mas ainda assim respondendo aos questionamentos, ou então não

cooperativo e francamente agressivo, inviabilizando a entrevista.

(0) Ausente, cooperativo(2) Sarcástico; barulhento, as vezes, desconfiado(4) Ameaça o entrevistador; gritando; entrevista dificultada(6) Agressivo; destrutivo; entrevista impossível(X) Não avaliado

AparênciaEste item compreende a apresentação física do paciente,incluindo aspectos de higiene, asseio e modo de vestir-se.

(0) Arrumado e vestido apropriadamente(1) Descuidado minimamente; adornos ou roupas minimamente inadequados ou exagerados(2) Precariamente asseado; despenteado moderadamente; vestido com exagero(3) Desgrenhado; vestido parcialmente; maquiagem extravagante(4) Completamente descuidado; com muitos adornos e adereços; roupas bizarras(X) Não avaliado

Insight (discernimento)Este item refere-se ao grau de consciência e compreensão do paciente quanto ao fato de estar doente. Varia de um

entendimento adequado (afetivo e intelectual) quanto a presença da doença, passando por concordância apenas frente a

argumentação, chegando a uma negação total de sua enfermidade, referindo estar em seu comportamento normal e não

necessitando de qualquer tratamento.

(0) Insight presente: espontaneamente refere estar doente e concorda com a necessidade de tratamento(1) Insight duvidoso: com argumentação, admite possível doença e necessidade de tratamento(2) Insight prejudicado: espontaneamente admite alteração comportamental, mas não a relaciona com a doença, ou discorda da necessidade de tratamento(3) Insight ausente: com argumentação, admite de forma vaga alteração comportamental, mas não a relaciona com a doença e discorda da necessidade de tratamento(4) Insight ausente: nega a doença, qualquer alteração comportamental e necessidade de tratamento(X) Não avaliado

ANEXO 5

FAST- Teste Breve de Avaliação FuncionalQual é seu grau de dificuldade em relação aos seguintes aspectos?Por favor, pergunte ao paciente as frases abaixo e responda a que melhor descreve seu grau de dificuldade.

AUTONOMIASer responsável pelas tarefas de casa (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Morar sozinho (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Fazer as compras de casa (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Cuidar-se de si mesmo (aspecto físico, higiene) (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

TRABALHORealizar um trabalho remunerado (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Terminar as tarefas tão rápido quanto era necessário

(0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Obter o rendimento previsto no trabalho (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Trabalhar de acordo com seu nível de escolaridade (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Ser remunerado de acordo com o cargo que ocupa (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

COGNIÇÃOConcentrar-se em uma leitura, um filme (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Fazer cálculos mentais (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Resolver adequadamente os problemas (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Lembrar o nome de pessoas novas (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Aprender uma nova informação (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

FINANÇASAdministrar seu proprio dinheiro (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Fazer compras equilibradas (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

RELAÇÕES INTERPESSOAISManter uma amizade (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Participar de atividades sociais (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Dar-se bem com pessoas a sua volta (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Convivência familiar (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Relações sexuais satisfatorias (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Capaz de defender os proprios interesses (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

LAZERPraticar esportes ou exercícios (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

Ter atividades de lazer (0) Nenhuma (1) Pouca (2) Bastante (3) Muita

ANEXO 6

CGI - Impressão Clínica Global

Considerando sua experiência com este tipo de problema, qual o grau de severidade da doença deste paciente no momento?

1. Não avaliado2. Não está doente3. Muito leve4. Leve5. Moderada6. Acentuada7. Grave8. Extremamente grave