Ca pênis T2 de Alto Grau Linfadectomia: Econômica ou...

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Ca pênis T2 de Alto Grau

Linfadectomia:

Econômica ou Clássica?

Antonio Carlos Lima Pompeo Prof. Titular - Disciplina Urologia – FM-ABC, Brasil

Infiltração de Linfonodos Inguinais

Importância Prognóstica • Fator mais importante para SV longo prazo

• SV 5 anos: nodos (+) 50% (10 - 86%)

c/Tto nodos (-) 80%-100%

• Fatores a considerar:

Número

Bilateralidade. Inf. Capsular

Tamanho, sup./profundo/pélvico

Importância da Linfadenectomia • Estadiamento patol / terapêutica / planejamento (QT / RT)

Algaba F et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol, 2002; Pompeo ACL et al. – ICUD, 2009

Linfonodos Palpáveis Qual a Conduta?

• As evidências sugerem benefício

para linfadenectomias como rotina

Melhor estadiamento – potencial de cura

• Antibioticoterapia prolongada é

controversa:

lesões primárias pequenas

bem diferenciadas / infectadas

Srinivas V, Morse MJ, Herr HW et al– J Urol, 1987

Horenblas S , Van Tinteren H,et al. – J Urol, 1994

Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M - Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

Linfonodos não Palpáveis Qual a conduta?

• Observação vigilante – risco de 20% de linfonodos (+)

• LND sistemática – Tto desnecessário em 80% dos pts - Potencial significativo de complicações

• Tendência atual: estratificação em grupos de risco

Algaba F, Horenblas S, et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol 2011

Ravi R – Prophylactic X observations …. – J Clin Oncol 1993

Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M – Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

Linfadenectomia

G2G3

>T2

T1G2 ± infiltração linfovascular

Impossibilidade seguimento

Tis

Ca verrucoso

Ta

T1G1

Observação

Alto

risco Baixo risco

<10% 50%

Nomograma preditivo da probabilidade de infiltração de linfonodos inguinais

Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009

Modificada

Padrão

Linfadenectomia Técnicas

• Linfonodos sentinelas (Cabañas)

• Modificada (Catalona)

• Superficial

• Superficial + profundos ± pélvicos

• Vídeo endoscópica (VEIL)

Cabanas RM – Cancer, 1977 Catalona WJ – J Urol, 1988

Pompeo A .- Can J Urol 2005

Obs:

Bilateral

Síncrona VS. assíncrona com a penectomia ?

A Dissecção dos Linfonodos Sentinelas é Confiável para o Estadiamento?

Vários estudos não confirmaram sua eficácia

Catalona WJ – Urol Clin North Am 1980;7:785

Perinetti EP et al. – J Urol 1980;124:734

Wespes E et al. – Urology 1986;28:278

Metástases Sentinela Superficial Profundos Pélvicos

Positivas 16 88.8% 13 72.2% 6 33.3% 4 22.2%

Negativas 2 11.1% 5 27.3% 12 66.7% 14 77.8%

Total 18 18 18 18

p < 0.001 * LND sistemática – estudo prospectivo

Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6

Linfonodos Metastáticos* ( n = 50)

Linfocintilografia - Linfonodo Sentinela Dinâmico

Algaba F, Horenblas S, et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol, 2002

Lont AP et al. – J Urol, 2003

Tc99-nanocolóide

Recomendações atuais: esta técnica pode ser considerada e indicada

para pacientes com exame clínico negativo para adenopatia inguinal,

nos quais a morbidade da LND convencional pode ser evitada.

Ca Pênis – Linfadenectomia sistemática Estudo prospectivo (n = 50)* 1984 -1993

Conclusões...

• LN sentinelas baixa acurácia

• Disseminação profunda e/ou pélvica na

ausência de infiltração superficial não foi

detectada

• LND bil. superfícial é a técnica de escolha

para pts com risco de infiltração LN

• LND profunda / pélvica somente se LN sup (+)

Pompeo ACL – Canadian Journal of Urology, 12: 2005

Dois ou mais linfonodos inguinais (+) ou infiltração

extracapsular 20% - 30% linfonodos pélvicos (+)

Linfonodos Ilíacos Conduta

Horenblas S et al. – Squamous cell carcinoma of the penis. J Urol, 1993

Ravi R – Prophylatic lymphadenectomy vs. observation vs. inguinal lymphadenectomy … J Clin Oncol 1993

Pompeo ACL - Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol, 2005

SV média 5a 10%

• Linfadenectomia pélvica

• Radioterapia

• Quimioterapia

• Combinações

Controvérsias:

Linfadenectomia Inguinal Videoendoscópica

VEIL (n = 20)

Objetivos

• Comparar os resultados da LND

videoendoscópica realizada em um lado

vs. cirurgia aberta convencional no lado

oposto

Conclusões • É possível duplicar-se os princípios da

cirurgia convencional

• VEIL está associada a menor morbidade

• Este procedimento tem potencial de

tornar-se uma opção minimamente

invasiva

• Perspectivas: “single site access”

Tobias-Machado M, Pompeo ACL – SIU Newsletter, Oct. 2010

Morbidade Cutânea

Cirurgia aberta VEIL

X

+ -

• Baixo risco

• LN não palpáveis

Indicação de Linfadenectomias

Observação

LND superficial

bilateral

LND profunda

± Qt

LND Pélvica Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M - Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

Tratamento da lesão primária

• Alto risco

• LN palpáveis

Linfadenectomias

Complicações

• Necrose cutânea

• Infecção

• Linfocele

• Fístulas – linfedemas

• Hemorragia – lesão vascular

• Necrose de retalhos

20% – 50% G2 – G3


Bouchot O et al. – Eur Urol 2004;45:761-5

Milathianakis C et al. – Int J Urol 2005;12:776-8

• 58 a, penect. parcial há 8 meses

• Ca epidermóide pT2G3

• Não retornou para complementação terapêutica

• Imagens: US / RM tumorações inguinais

• 60 a, iInfiltração vasos femorais

Shunt: artéria ilíaca – artéria femoral (Dacron)

Nomograma preditivo de sobrevida câncer-específica em pacientes submetidos a penectomia e

linfadenectomia 0 10 30 40 50 60 70 80 90 20 100

0 80 120 160 40 200 240 280

.98 .93 .9 .8 .96 .7 .6 .5

>5 mm <5 mm

vertical superficial

grau 1 grau 3 grau 2

ausente presente

ausente present

absent presente

presente

N0 pNx

.4 .3 .2 .1 5-a probabil. SV

Pontos

Espessura do tumor

Padrão de crescimento

Grau

Embolização

Infiltr. corpo cav.

Infiltr. corpo esponj.

Infiltração uretral

pN (estádio patol.)

Total de pontos

pN+

.04 .01

Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009

Linfadenectomia em Ca de Pênis Conclusões

• Infiltração LN é o fator prognóstico mais importante de

progressão / sobrevida

• Indicações da LND devem ser orientadas por fatores de

risco: EF / histopatologia da lesão primária

• A LND tem importância diagnóstica e terapêutica.

• A técnica cirúrgica deve ser individualizada

• As complicações são relacionadas à técnica

• A técnica VEIL tem potencial de tornar-se uma opção

minimamente invasiva

ICUD - Penile Cancer

Shanghai, 2009 [email protected]

29 a, penectomia há 4 anos

T2G3 NxMx

Perda de seguimento

Câncer do Pênis Fatores Prognósticos

Histologia Embolização linfovascular

Estadiamento

TNM

Características Crescimento vertical / linear

G1

G3

P53

HPV ? Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009

Estratificação de risco para infiltração inguinal baseada em informações da lesão primária

Interferência na conduta terapêutica

Risco Classif. Solsona Classif. EAU Conduta

Baixo Tis/Ta/T1G1

Ca verrucoso

Tis/TaG1-1 – T1G1 Observação

LN+ <10%

Intermediário T1G2-3 ou T2-3 G1 T1G2

Alto T2-T3G2-3 T2-T3 ou G3

Linfadenectomia

LN+ > 50%

Solsona et al Jurol 2001

EAU guidelines 2011

Ca do Pênis – Prevalência Geográfica Intermational Consultation on Penile Cancer, SIU, 2009

Brazilian Guidelines in Uro-Oncology – SBU, 2005

muito frequente frequente rara

Inglaterra / Canadá: 1:100.000 - Uganda: 50 vezes

Ca epidermóide G1 – G3 (95%). Idade: > 50 a

Câncer do Pênis História Natural

• Lesão primária

• Disseminação

– linfática ++++

– hematogênica +/2

• Óbitos complicações regionais

Progressão lenta

– 80% localizado

– 15% linfonodos inguinais

– 5% metástases

• Tamanho e localização

da lesão primária

• Histologia: G1 – G2 – G3

• Estadiamento

• Condições clínicas

• Participação do paciente

na decisão terapêutica

Câncer do Pênis - Tratamento Fatores a Considerar

Câncer do Pênis Estadiamento

M1

TNM 2002

Fleming ID, et al. AJCC / Ca Staging 2002

Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

I / T1

III / N3

II / T2

IV / M1

I – IV (Jackson) /TNM

Clínico X Cirúrgico

Câncer do Pênis - Estadiamento

Câncer do Pênis (n = 50) Sobrevida por Estádios (Kaplan Meier)

Estádio I (n=21)

Estádio II (n=11)

Estádio III (n=13)

Estádio IV (n=5)

100

80

60

40

20

0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Months

75

Pro

ba

bil

ida

de

de

so

bre

vid

a (

%)

Pompeo ACL.- Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol, 2005;12:30-36

Câncer do Pênis Estadiamento Clínico

Exame físico

– Lesão

– Palpação de linfonodos

inguinais

Imagem

– US / TC / RM / FNA / PET

Tanis PJ et al. – J Urol 2002;168(1):76-80

Akduman B et al. – Urology 2001;58(1):65-68

Lont AP et al. – J Urol 2003;170(3):783-786

Conclusão

A acurácia de todos os métodos é

controversa, principalmente para

casos de metástases "ocultas"

Câncer do Pênis Estadiamento Cirúrgico

• Histopatologia da lesão primária (PO)

• Linfonodos inguinais pélvicos

– Biópsia (lesões ulceradas)

– Biópsia por aspiração (FINA)

– Linfadenectomias

– Linfocintilografia

linfonodos sentinelas dinâmicos

A) Tratamento da lesão primária

– Circuncisão. Penectomia parcial / total

Emasculação

– Laser. Cirurgia de Mohs. Radioterapia

Crioterapia

B) Linfadenectomia inguinal fatores de risco (+)

– Sentinela. Superficial. Profunda. Pélvica?

C) Metástases à distância

– Quimioterapia

Câncer do Pênis - Tratamento

CoBEU – Comitê Brasileiro de Estudos em Uro - Oncologia, 2007

Câncer do Pênis - Tratamento Lesão Primária

Prepúcio Glande Haste Pênis +

escroto

Circuncisão

Criot.

Lesão

excisão

Penectomia

parcial

Laser

Mohs

Radiot.

Criot.

Penectomia

total / parcial

Emasculação

Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M. Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007

Lesão Primária - Tratamento Penectomia parcial Penectomia total Emasculação

Câncer do Pênis Penectomia Parcial

• Convencional: 1,5 – 2 cm

• Grau histológico I e II: 1 cm

• Grau III: 1,5 cm

Biópsia de congelação é recomendável

sempre que disponível

Agrawal A et al. BJU Int 2000;85:299-301

Diretrizes Uro-Oncologia - SBU, 2005

Qual a margem de segurança necessária

para o controle oncológico?

Conseqüências nº de penectomias parciais

comprimento peniano residual mais longo

Câncer do Pênis “Glandectomia” Parcial

Pompeo ACL et al. - ICUD 2009

Câncer do Pênis Resurfacing


Câncer do Pênis Braquiterapia


Penile Cancer Lymphadenectomy

Limits of Dissection

Ligamento inguinal Nervo femoral

Artéria femoral

Veia femoral

Veia safena

Músculo Sartório

Músculo adutor longo

LND – Limites de Dissecção

Pompeo A - Can J Urol 2005; 12:30-36

Ca Epidermóide de Pênis Tumor Metastático

Valor da QT Sistêmica

Quimioterapia em Ca do Pênis (MTX / CDDP / BLM / MMC)

Protocolo Quimioterápico

• Methotrexate 30 mg / m2 EV dia 1

• Cisplatina 20 mg / m2 EV dias 1-5

• Bleomicina 5 mg / m2 EV dias 1-5

• Mitomicina C 10 mg / m2 EV dia 5

MTX

CDDP CDDP CDDP CDDP CDDP

BLM BLM BLM BLM BLM

MMC

1 2 3 4 5

Quimioterapia Sistêmica

Quimioterapia Sistêmica • 59 a, penectomia parcial há 3 anos, T2G3

• Perda de seguimento

Câncer de Pênis Tratamento da Moléstia Metastática

Quimioterapia (n = 19) (MTX / CDDP / BLM / MMC)

Duração da resposta 3 - 16 meses

Média 7 meses

11%

37%

52%

Doença em progressão

Resposta completa

Resposta parcial

Malzyner A, Pompeo ACL - 1999

• Cirúrgico

Recorrência local: 1 - 10%

Estenose uretral: 5 - 15%

Linfadenectomias: necroses,

deiscências, infecções, linfedemas

• Radioterapia

Recorrência: 10 - 40%

Estenose uretral: 20 - 40%

Fístulas: necrose; fibrose CC

• Quimioterapia

Depressão medular

Infecções

Recorrência: 30 - 90% t

Câncer do Pênis Complicações do Tratamento

Impotente

Potente

18/22 (81,8%)

4/22 (18,2%) < 4 cm (n = 17)

> 4 cm (n = 22)

Câncer do Pênis Preservação Sexual (n = 39)

Relação com o tamanho do pênis remanescente

Reconstrução Peniana (CEP) n = 22

Retalho

n = 13

Enxerto

n = 9

Câncer do Pênis - Tratamento Objetivos Contemporâneos

• Cura

• Imagem corporal

(auto-estima)

• Sexualidade

• Paternidade

(reprodução assistida)

QOL

Câncer do Pênis Mensagem Final

• Podemos evitar este

câncer com medidas

preventivas

• higiene

• circuncisão

• doenças sexualmente

transmissíveis (HPV)

Câncer do Pênis SBU – Campanha de Prevenção

Linfadenectomia Retalho Miocutâneo

Linfadenectomia Como reduzir morbidade …

• Pré-operatório: Antibióticos. Suspender anticoagulação

• Intra-operatório

a) Proteção da lesão peniana. Incisão: apenas a necessária

b) Dissecção abaixo da fascia de Scarpa – irrigação cutânea

c) Proteção dos vasos femorais (sartório)

d) Rotação de retalhos miocutâneos, se necessário

e) Hemostasia. Drenagem. Curativo compressivo

• Pós-operatório – Elevação MMII. Meias de compressão. Antibióticos

a b c1 c2 d


Câncer do Pênis Linfadenectomias após tto lesão primária

Controvérsias

• Necessidade

• Momento

• Técnica

Razões

• Inabilidade para se avaliar

linfonodos regionais de

forma não invasiva

• Aumento linfonodal por

processos inflamatórios

Pompeo AC - B J Urol,2002

Cabanas RM –Cancer, 1997

Catalona WJ - J Urol, 1988

20% falso-negativos

50% falso-positivos

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