Está em Atividade - SIM ( ) NÃO ( )( ) Lúpus Eritematoso Sistêmico – LES Data do Diagnóstico: Nome:Idade:Endereço:Telefone Fixo: Telefone celular:

MEDICAMENTOS:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:Nome: Dosagem: Qto tempo:

Houve algum comprometimento de alguns dos órgãos relacionados abaixo, devido ao LES? SIM ( ) NÃO ( )( ) Sangue( ) Pulmão( ) Coração( ) Pele( ) Articulações( )Sistema Nervoso( ) Rim

Descreva as Manifestações atuais do LES:

Data Cadastro:Reportagem na TV:Matéria em revista: