Emergências Obstétricas

Lianne Namie HachiyaEnfermeira Obstétrica

liannehachiya@hotmail.com

CONCEITO:

� Urgência – ocorrência de agravo à saúde com ou sem risco de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata;

� Emergência – constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto; tratamento imediato.

� Aborto� Placenta prévia

� Descolamento prematuro da placenta� Inserção velamentosa do cordão

� Prolapso do cordão� Rotura uterina

� Atonia uterina/hemorragia pós-parto� Lacerações perineal

� Toxemias gravídicas ou DHEG� Apresentações anômalas� Sofrimento fetal agudo

� Embolia amniótica

Aborto

É a interrupção da gravidez

com a eliminação de um

embrião ou feto com menos

de 500 gramas ou 20

semanas de gestação e seus

anexos. Pode ser classificado

em espontâneo e provocado.

Placenta prévia

Consiste na implantação

da placenta no segmento uterino inferior, até 2cm do

orifício interno do colo, após a 28ª semana

gestacional, podendo ou não estar abaixo da

apresentação fetal. Incide em 0,5 a 1,5% das

gestações.

Classificação

Completa ou total:

a placenta oclui

completamente o orifício

cervical interno(OCI)

Parcial:

a placenta oclui

parcialmente o OCI

Marginal:

a placenta atinge

a borda do

OCI, mas não o

ultrapassa

Lateral:

a placenta dista menos

de 2cm do OCI, sem

margeá-lo.

Fatores de risco

� Idade materna avançada

� Multiparidade� Cesárea anterior

� Curetagens uterina� Cirurgias uterinas

� Extração manual da placenta� Gestação gemelar

� Tabagismo� Patologias que deformam a cavidade

uterina (malformação,miomatose)

Diagnóstico

Clínico

� Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início e cessar súbitos, caráter intermitente e progressivo.

� Não realizar toque vaginal.� Exame especular: visualizar origem do

sangramento.

� Exame abdominal: bcf presentes, útero indolor, tônus uterino normal.

Ultra-sonográfico

� Exame de escolha para diagnóstico

� Ideal avaliação por via transvaginal.

� Freqüente apresentações fetais anômalas.

� Sem a presença do sangramento, o diagnóstico

ecográfico é feito com segurança após a 28ª

semana gestacional.

Conduta

Gestação < 37 semanas

� Internamento até o parto

� Repouso

� Estabilização hemodinâmica

� Tipagem sanguínea

� Correção dos índices hematimétricos : manter hemoglobina > 10g/dl

� Avaliação da vitalidade fetal : CTG 2x semana ou diária se houver sangramento vaginal ativo

� Uso de corticóide:

1. Entre 24 e 34 semanas

2. Betametasona ou dexametasona

3. Dose : 24mg , fracionada 12mg IM 24 /24h ou

6mg IM 12/12h (2 dias)

4. Repetir corticóide na vigência da resolução

(antes de 34 semanas) se dose anterior aplicada há mais de 3 a 4 semanas.

� Inibição do TPP : paciente hemodinamicamente estável, sangramento

vaginal leve, feto muito prematuro.

Interrupção da gestação se:

� Comprometimento da vitalidade fetal

� Sangramento profuso

� Maturidade fetal presente: pesquisar a partir de 35

semanas (laboratorial)

� Trabalho de parto

� Parto preferencial: cesárea

Gestação > 37 semanas

� Interrupção da gestação:

cesárea

� Sangramento abundante

� Comprometimento da vitalidade

fetal

� Placenta prévia total ou parcial

� Placenta marginal ou lateral com

colo desfavorável

Parto vaginal:

� Sangramento discreto

� Feto com boa vitalidade

� Placenta marginal ou

lateral com colo favorável

Complicações

� Acretismo placentário

� Sangramento vaginal

pós-parto

� Atonia uterina

Descolamento prematuro da placenta

É definida como a separação intempestiva da placenta

normalmente inserida de seu sítio de implantação, depois

da 20ª semana gestacional e antes do nascimento do

concepto. Incide em 0,5 a 3,0% das gestações.

Etiologia

Sua causa primária é desconhecida.

São fatores de risco:

� Distúrbios hipertensivos na gravidez

� DPP anterior

� Multiparidade

� Idade materna avançada

� Tabagismo

� Uso de cocaína e/ou outras drogas

� Trauma externo

� Sobredistensão uterina (gestação

múltipla, polidrâmnio)

� Placenta circunvalada

Diagnóstico

Clínico:

� Dor: mais comumente repentina,intensa e constante.

� Hemorragia: sangramento vaginal de início súbito, vermelho escuro, sem episódios anteriores.

� Hipertonia uterina.

� Hipersensibilidade e dor à palpação uterina.

Ultra-sonográfico:

� Baixa sensibilidade, podendo não demonstrar o

hematoma em até 30% dos casos.

� Tem importância fundamental no diagnóstico da

vitalidade fetal , influenciando na conduta.

� É útil para excluir a hipótese de placenta prévia.

Conduta

Hospitalização imediata

Medidas gerais:

� Oxigenação

� Punção venosa de grosso calibre

� Reposição volêmica: infusão de RL ou SF 0,9%

1000ml

� Posição adequada: Trendelemburg e DLE

� Sondagem vesical de demora (controle da

diurese)

� Cateter para PVC, se necessário.

� Amniotomia: diminui a pressão intra-uterina e

melhora a oxigenação fetal

� Hemotransfusão: nos casos de instabilidade

hemodinâmica

Propedêutica laboratorial:

� Tipagem sanguínea e provas cruzadas

� Hematimetria

� Coagulograma

� Dosagem de fibrinogênio

� Provas de função renal (uréia, creatinina, ácido

úrico)

Conduta

A- CesáreaFeto vivo viável

Feto morto com comprometimento materno progressivo

B- Parto vaginalFeto morto ou inviável

Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rápido , com quadro materno estável.

Complicações

� Choque hemorrágico

� CIVD

� Insuficiência renal

� Insuficiência cárdio-respiratória

� Morte materna

Rotura de vasa prévia

Causa rara de hemorragia grave no terceiro trimestre da

gestação, de origem fetal, concomitante a perda de

líquido amniótico, levando freqüentemente ao óbito.

Sangramento indolor se ausência de trabalho de parto.

O parto imediato é essencial se feto vivo.

Gravidez ectópica

corresponde à

nidação do ovo fora

da cavidade uterina.

Diagnóstico Clínico

� anamnese - história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina, dores no baixo-ventre;

� exame físico - avaliação das condições gerais, sinais de irritação peritonial, etc;

� exame especular - pode mostrar a presença do sangramento

� toque vaginal - verifica-se o amolecimento do colo, o aumento uterino e a palpação das zonas anexiais, que, além de provocar dor, pode demonstrar presença de tumor.

Ultra-sonografia

� Verifica-se a presença de tumor anexial (às

vezes, com batimentos cardíacos) e de líquido

livre no fundo do saco posterior.

� Na ausência do recurso ultra-sonográfico, pode-

se usar a punção do fundo de saco vaginal

posterior, à procura de sangue na cavidade

abdominal.

Conduta

A conduta geralmente écirúrgica: laparotomia

ou laparoscopia.

Para a gravidez tubária rota, indica-se a

salpingectomia. Para a íntegra, a conduta

dependerá da mulher ter ou não prole constituída

ou desejar nova gestação.

Se não houver desejo de

nova gravidez, pratica-

se a salpingectomia.

Caso contrário, está

indicada a cirurgia

conservadora

(salpingostomia ou a

ressecção segmentar).

Rotura uterina

A rotura uterina é uma

complicação obstétrica

séria. A incidência é

bastante variável. A

incidência global é de

1:1.500 partos.

Fatores predisponentes

� Multiparidade� Cicatriz de cesárea anterior

� Rotura uterina prévia� Cirurgias uterinas prévias

� Anomalias congênitas uterinas� Desproporção céfalo-pélvica

� Macrossomia fetal� Apresentações anômalas

� Sobredistensão uterina

Diagnóstico

Clínico

� Dor de localização suprapúbica, abrupta e intensa

� Desaparecimento das contrações uterinas

� Sensibilidade extrema à palpação uterina

� Hemorragia sangramento vaginal moderado

� Desaparecimento dos batimentos cardíaco fetal

� Sinal de Freund - sangramento vaginal aumenta

com a mobilização da apresentação

� Sinal de Clark -crepitação subcutânea

Ultra-sonografia - feto na cavidade abdominal

Curagem uterina - pós parto para exploração do

segmento uterino inferior

Tratamento

� Estabilização hemodinâmica

� Tipagem sanguínea e reserva de sangue

� Tratamento cirúrgico:

� Sutura uterina:

Pacientes jovens que desejam mais filhos

Rotura de pequena extensão

Rotura recente e não complicada

Histerectomia:

� Roturas extensas ou

hemorragias rebeldes

� Rotura tardia, associada

a infecção peritoneal

� Choque séptico

Prognóstico

O prognóstico depende de vários fatores, como

localização e extensão da rotura, rapidez no

diagnóstico e na conduta. A mortalidade

materna varia de 2 a 30 % geralmente devido

ao choque hipovolêmico. A mortalidade fetal é

alta, variando de 30 a 85 %, a maioria devida ao

descolamento da placenta.

Prolapso de cordão

complicação rara que ocorre em aproximadamente 1:1.000

partos, na qual o cordão umbilical precede o concepto na sua passagem através do canal do nascimento. Quando

o concepto emerge através do estreito inferior do canal

do parto, o cordão prolapsadoé comprimido e o suprimento

sangüíneo ao concepto éinterrompido.

Esta complicação pode ser evidente ou não

(oculta). Em geral, o prolapso evidente ocorre

quando o concepto apresenta-se pélvico, mas ele

pode ocorrer na apresentação cefálica, sobretudo

quando houver uma ruptura prematura das

membranas ou quando o feto não desceu para o

interior da pelve materna.

Quando o feto não progrediu e as membranas

amnióticas estiverem íntegras, ao toque vaginal,

ocorre a sensibilidade da pulsação do cordão

umbilical, pois o mesmo encontra-se anterior ao

pólo de apresentação, ocorrendo então a

procedência do cordão; quando rotas as

membranas, o fluxo de líquido pode arrastar o

cordão umbilical antes do feto.

Não se deve romper as membranas amnióticas

precocemente, exceto quando a cabeça do feto

já se encontra no interior da pelve e também;

independente da integridade das membranas, o

cordão pode localizar-se lateralmente ao pólo de

apresentação, ocorrendo a laterocedência de

cordão que geralmente é oculta e observada

pela bradicardia fetal.

Quando ocorre um prolapso do cordão umbilical, a realização imediata do parto (geralmente uma cesariana) é necessária para se evitar a morteofetal em decorrência da interrupção do suprimento sangüíneo.

Durante a cirurgia até que seja alcançado o pólo de apresentação, deve-se manter o concepto afastado do cordão para que o fluxo sangüíneo através do cordão prolapsado não seja interrompido.

Distócia de ombros

É quando no parto vaginal ou mesmo na cesárea, ocorre o desprendimento da cabeça fetal e uma impactação do ombro anterior na sínfise púbica. A bacia materna é

suficiente para a passagem da cabeça fetal, porém

pequena para os ombros, sendo necessário utilizar-se de técnicas e profissionais

capacitados

Parto com Fórceps

É um instrumento utilizado para extrair a cabeça do

feto quando o parto normal torna-se difícil. É

indicado quando:

Parada de progressão da cabeça: isto pode

ser devido às contrações uterinas ineficazes;

falhas na rotação da cabeça; exaustão da mãe

devido trabalho de parto prolongado; uso de

anestesia peridural, que a parturiente solicita

para ser um parto sem dor.

Abreviar o trabalho de parto: quando éevidenciado sinais de sofrimento fetal (diminuição do BCF, líquido amniótico meconial) ocasionado por uma hipóxia fetal.

Circular de cordão

Circular de cordão é a volta que o

cordão umbilical faz em torno do

pescoço do feto, podendo chegar

até 3 voltas. Isto é evidenciado no

período expulsivo durante o

desprendimento da cabeça. Em

alguns casos o cordão deverá ser

cortado antes do desprendimento do

corpo.

Desproporção céfalo-pélvica

A relação do tamanho do

feto com a pelve materna éde grande importância,

quando o polo céfálico não

se encaixa na bacia óssea, ocorre a parada da

progressão e da dilatação, sendo às vezes necessário

a resolução por parto cesárea.

Embolia amniótica

A embolia de líquido amniótico é a obstrução de

uma artéria pulmonar da mãe pelo líquido

amniótico. Muito raramente, um êmbolo (uma

massa de material estranho na corrente

sangüínea) formado por líquido amniótico

penetra na corrente sangüínea da mãe,

geralmente durante um trabalho de parto

particularmente traumático com ruptura das

membranas.

O êmbolo desloca- se até os pulmões da mãe e

obstrui uma artéria. Essa obstrução é denominada

embolia pulmonar. Ela pode produzir um aumento

da freqüência cardíaca, arritmias cardíacas,

colapso, choque ou inclusive parada cardíaca e

morte. Quando a mãe sobrevive, a coagulação

intravascular disseminada é uma complicação

comum e exige tratamento de emergência.

Hemorragia uterina

A hemorragia uterina é uma consequência

importante após o parto. Comumente, a mãe

perde aproximadamente 500 ml de sangue

durante o parto. Os vasos sangüíneos

permanecem abertos quando ocorre a

dequitação e se fecham com o

miotamponamento que ocorrem no 4º período

ou Período de Greenberg e mantêm-se fechados

até a cicatrização durante o puerpério.

Portanto, a perda sangüínea pode ser maior

quando o útero não contrai ou quando um

fragmento de placenta permanece no interior do

mesmo após a dequitação e impede que ele

contraia-se totalmente. Uma laceração da vagina

ou do colo do útero também pode causar

hemorragia.

Sofrimento fetal

Sofrimento fetal ou hipóxia neonatal ocorre

quando o feto é submetido a períodos de hipóxia

(privação de oxigênio). Pode ser agudo ou

crônico.

Sofrimento fetal agudo - quadro de asfixia grave

que ocorre, geralmente, durante o trabalho de

parto e que se caracteriza por redução brusca e

intensa das trocas materno-fetais.

O processo pode se instalar em fetos saudáveis ou

naqueles previamente doentes, com reservas de

oxigênio cronicamente comprometidas (sofrimento

fetal crônico), sendo habitualmente diagnosticado

por alterações da frequência cardíaca fetal que

nos informam sobre a integridade dos centros

cerebrais reguladores das funções

cardiocirculatórias do concepto. Esses centros

superiores de controle e regulação dependem da

correta oxigenação para o seu adequado

funcionamento.

Sofrimento fetal crônico - aquele típico da

gravidez de alto risco, quando o feto é crônica e

lentamente acometido por carência de oxigênio

e de nutrientes. É causado pela insuficiência da

placenta em nutrir e oxigenar adequadamente o

feto (insuficiência placentária).

Gravidez gemelar

Definimos gravidez gemelar aquela que apresenta dois ou

mais fetos, simultaneamente.

A gravidez gemelardupla é mais comum com freqüência de 1/80, chegando a

1/512.000 no caso de gravidez quádrupla.

Essa incidência aumenta

com a idade, dos 35 a 40

anos e diminui após os

40. Além da idade

materna, temos influência

da paridade (ou número

de filhos de uma mulher)

maior paridade, maior a

probabilidade de ter

gêmeos.

Apresentações anômalas

É quando o feto

apresenta – se na

bacia óssea materna:

cefálico defletido de

2º e 3º grau

Pélvico

A resolução mais indicada é

o parto cesárea, porém se

necessário o nascimento

por parto vaginal, deve-se

utilizar da Manobra de

Mauriceau

Tranverso

E outras posições

Toxemia gravídica

Doença de causa desconhecida,

caracterizada pelo aumento da pressão

arterial durante a gravidez, proteinúria e

aumento de peso acima de 500 g por semana

(caracterizado por edema), causando riscos

para a mãe e para o concepto.

Classificação:

•pré-eclâmpsia - forma não

convulsiva marcado pelo início da

hipertensão aguda após a 20ª

semana de gestação,

• eclâmpsia - distúrbio hipertensivo

gestacional que se caracteriza por

episódios convulsivos

conseqüentes a efeitos cerebrais

profundos da pré-eclâmpsia.

Síndrome de HELLP é uma grave complicação da gestação caracterizada por: (H) hemólise, (EL) enzimas hepáticas elevadas e (LP) baixa contagem de plaquetas. Aproximadamente 2% das mulheres com a Síndrome de HELLP e 8% dos bebês morrem em decorrência da doença.

Pacientes com pré-eclâmpsia devem ter um pré-natal de alta qualidade. É necessário repouso e monitoramento constante. Já no caso da eclâmpsia a internação é obrigatória.

Laceração perineal

Lesão no períneo que

pode ocorrer durante o

nascimento, de forma

espontânea e/ou

iatrogênica, para tal,

devemos ressaltar a

importância da

proteção perineal.

Classificação de rotura perineal

� Rotura espontânea resulta

de má assistência e negligência ao parto

� Rotura traumática resulta de partos operatórios

vaginal mal indicados ou

mal executados.

Episiotomia

ainda é uma

técnica de

grande valia

quando

necessária.