Candidemia

Fatores de Risco

• Antibioticoterapia de largo espectro• CVC• Nutrição parenteral• HD em pacientes em UTI• Imunossupressão • Neutropenia

Prognóstico

• Mortalidade atribuída – 15%–25% para adultos – 10%–15% para neonatoso be

Arsenal terapêutico• Poliênicos

– Anfotericina B desoxicolato– L-AmB– AmB complexo lipídico [ABLC]– AmB dispersão coloidal[ABCD]

• Equinocandinas– Caspofungina– anidulafungina– micafungina

• Azólicos– Fluconazol– Itraconazol– Voriconazol– posaconazole

• Fluocitosina

Anfotericinas

• Formulações lipídicas – menor nefrotoxicidade e maior custo

• Espectro semelhante• ITU – pior ação das formulações lipídicas• SNC – melhor penetração das formulações

lipídicas• Nefrotoxicidade – aumento de mortalidade em

6,6 vezes• Droga de escolha em gestantes

Fluconazol

• Boa ação sobre Candida spp.• Boa concentração plasmática por VO (90% )• Boa concentração no SNC e humor vítreo

(50% da sérica) • Concentração urinária 10 a 20 x> sérica• Em neonatos e lactentes meia vida maior e

concentração sérica menor, então usar 12mg/kg/d

Itraconazol• Absorção de solução (estômago vazio) 30%> cápsula

(estômago cheio)• Bloq H2 i inibidor de bomba de protons < absorção• Suco de cranberry e bebidas carbonadas > absorção • Dose 200 mg 3x/d por 3 dias, após 200 mg 1a 2x/d• Usar dose dobrada em crianças• Monitorização do nível sérico após 2 semanas de uso,

colher a qualquer hora

Voriconazol• Absorção oral >90% (melhor com estômago vazio)• Boa penetração humor vítreo• VO Dose 400 mg 2x/d, após 200mg 2x/d• EV 2 doses 6 mg/kg a cada 12 horas, após 3–4 mg/kg

12/12h. – Cyclodextrina – acúmulo em insuf renal com ClCr <50 mL/min– Correção de dose em insf. Hepática– 7mg/kg/d em crianças

• Contraindicada em gestantes• Dosar nível sérico em uso prolongado (toxicidade em níveis

altos)

Posaconazol

• Atividade contra Candida semelhante ao voriconazol

• Recomendada para candidíase orofaríngea somente

• Suspensão oral boa biodisponibilidade, principalmente com alimentos gordurosos

• Cápsula melhor absorvida em meio ácido• Dose 400-mg 2x/d ou 200mg 4x/d

Equinocandinas

• Formulação parenteral• Menor ação sobre Candida parapsilosis em

alguns estudos• Caspofungina – corrigir dose em IR

Flucitosina

• Formulação oral, boa biodisponibilidade• Usada em combinação com Anf B em

meningite ou endocardite• Droga isolada em ITU• Não usar em neonatos- metabolização lenta

Não NeutropênicoDrogas de Escolha

• Fluconazol – pacientes sem gravidade– dose de ataque de 800 mg [12 mg/kg], depois 400

mg (6 mg/kg/d)• Echinocandina– caspofungin: dose de ataque 70 mg, após 50 mg/d– micafungin: 100 mg/d– anidulafungin: dose de ataque 200 mg, após 100

mg/d

Alternativa

• Anfotericina B deoxycholate – dose de 0.5–1.0 mg/kg/d

• LFAmB dose de 3–5 mg/kg/d

Não iniciar terapia com fluconazol em:

• pacientes mais graves • Pacientes que fizeram uso recente de azóis• Risco de infecção por Candida glabrata• Candidemia + endocardite (Anf B ou

equinocandina) ou +infecção do SNC (Anf B)

Duração da Terapia

• FO na primeira semana de candidemia• Tratar por duas semanas após erradicação da

candidemia ou melhora clínica• Retirar cateter vascular

Neutropênico

• Equinocandina – de escolha• Anfotericina• Fluconazol- pacientes estáveis, sem uso

recente de azólico• Voriconazol- quando se deseja cobrir outros

fungos• Tratar por 2 semanas após erradicação da

candidemia ou melhora clínica e resolução da neutropenia

• Voriconazol- oferece pouca vantagem em relação ao fluconazol

• 400 mg (6 mg/kg)• twice daily for 2 doses and then 200 mg

(3mg/kg) twice daily

Terapia Empírica em não neutropênico

• Considerar em:– Pacientes com febre sem outras causas e com

fatores de risco– Cirurgia GI, NPT, CVC, UTI, uso de antibióticos de

largo espectro– marcadores sorológicos ou cultura positiva de

sítios não estéreis (sem vantagem em culturar sítios não estéreis de rotina)

Terapia Empírica em Não neutropênico

• Equinicandinas ou Anf B– Instabilidade hemodinâmica– Uso de azol prévio– Colonização com Candida resistente a azol

• Fluconazol - alternativa

Tratamento empírico em Neutropênicos

• LFAmB (3–5 mg/kg daily)• Caspofungin (dose de ataque70 mg, após 50

mg/d) ou voriconazol (6 mg/kg 2x/d, após 3 mg/kg 2x/d

• Alternativas– Fluconazole (800 mg [12 mg/kg], após 400mg [6

mg/kg] /d) – itraconazole (200 mg [3mg/kg] 2x/d– AmB-d – Pozaconazol não foi estudado o sufuiciente

Profilaxia

Pacientes que recebem profilaxia com azólicos não devem ser tratados com azólicos em caso de fungemia

Quem deve receber profilaxia?• Transplante Hematopoiético- enquanto durar a neutropenia

– fluconazol (400 mg [6 mg/kg] /d– posaconazole (200 mg 3x/d)– micafungin (50 mg /d) is recommended

• Transplante de Órgãos SólidosPor 14 dias no pós operatório para receptores de fígado, pâncreas e

intestino– Fluconazole (200–400mg [3–6 mg/kg]/d ou– L-AmB (1–2 mg/kg/d)

• Neutropênicos– fluconazol (400 mg [6 mg/kg} d ou posaconazol (200mg 3 x/d), ou

caspofungina (50 mg/d durante a terapia de indução e duração da neutropenia

– Itraconazol VO (200 mg 2x/d pode ser alternativa• Pacientes em UTI

– Pacientes de alto risco em unidades com grande incidencia de candidíase invasiva

– fluconazole (400 mg [6mg/kg] /d)

Diagnóstico

• Manana• Anti-manana• BetaDglucano – S =80 a 90%

Candidúria Assintomática• Retirar fator de risco resolve a candidúria na maioria das vezes

• Tratamento não recomendado, exceto em pacientes com risco de doença invasiva:

– Neutropênicos– RN baixo peso– Manipulação de TGU – administrar por alguns dias antes e após o

procedimento• Fluconazole - 200- 400 mg (3–6 mg/kg)/d• AmB-d - 0.3–0.6 mg/kg/d

• Imagem das vias urinárias é recomendada para excluir bola fúngica ou abscesso

Teste de Sensibilidade

• Recomendado para C. glabrata• Recomendado para Candida spp. Com falência

terapêutica

Cistite

• Fluconazole - 200 mg (3 mg/kg) /d por 2 semanas

• AmB-d - 0.3–0.6 mg/kg/d por 1–7 dias• Flucitosine - 25 mg/kg 4x/d por 7–10 dias• AmB-d irrigação vesical não é recomendada,

mas pode ser usada em C. glabrata resistente à fluconazol. Alta taxa de recaída

Pielonefrite

• Fluconazol – 200 a 400 mg/d por 2 semanas• AmB-d -0.5–0.7 mg/kg/d com ou sem

flucitosine 25 mg/kg 4x/d por 2 semanas. Anf B tem baixa concentração urinária

• Flucytosine - 25 mg/kg 4x/d por 2 semanas• Voriconazol já foi usado, mas ainda pouco

recomendado

Bola fúngica• Intervenção cirúrgica em neonatos• Fluconazole - 200–400 mg (3–6 mg/kg) /d• AmB-d 0.5–0.7 mg/kg/d com ou sem flucitosine 25

mg/kg 4x/d• Terapia adjunta com irrigação vesical com AmB-d na

concentração de 50 mg/L em água estéril. Dose e duração?

• Manter irrigação contínua com solução estéril e estreptoquinase

• Duração- resolução dos sintomas e urinocultura negativa

Vulvovaginite

• Tópico• Fluconazol oral dose única 150-mg • Recorrente: – Azol tópico por 10 a 14 dias e fluconazol VO 150

mg/d 1x/sem por 6 meses

Prostatite

• Intervenção cirúrgica e fluconazol