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Pedro Thadeu Galvão Vianna*

Introdução

Esta é uma maneira difundida de se fazer anestesia geral.Isto se torna fácil de entender pela inexistência do anestésico idealcapaz de produzir, simultaneamente, hipnose, analgesia, relaxa-mento muscular e diminuição dos estímulos neuro-humorais1. Oconceito de combinar vários fármacos com diferentes ações foi pri-meiro concebido por Crile em 19102. Crile sugeriu o uso da anestesiageral associada ao anestésico local para bloquear o estímulo do-loroso. O termo anestesia balanceada foi introduzido por Lundy,em 19263. A idéia de Lundy foi utilizar diversos fármacos e técnicasanestésicas associados para obter os diferentes efeitos durante aanestesia. Esta técnica foi iniciada com a introdução do bloqueadorneuromuscular d-tubocurarina e, no presente, revitalizada com osopióides, tais como: fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil. Aassociação do opióide à anestesia inalatória tem diversas vanta-gens. A primeira é na indução anestésica, minimizando os efeitossimpático-estimulantes decorrentes da intubação traqueal. A ad-ministração do opióide (5 a 10 µg.kg-1 de fentanil; 0,5 a 2 µg.kg-1

de sufentanil ou 30 a 50 µg.kg-1 de alfentanil) para atingir esteobjetivo necessita de período de latência (3 a 5 minutos para ofentanil ou sufentanil e 1 a 2 minutos para o alfentanil ouremifentanil). Outro efeito dos opióides é determinar a redução dadose do hipnótico. Em geral, os opióides possuem sinergismo comos hipnóticos, porém esta ação é mais acentuada com o sufentanilque possui, dentre os opióides, o maior efeito sedativo. Outra van-

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tagem é a potencialização da CAM (concentração alveolar mínima)dos anestésicos inalatórios (Tabela I).

É importante destacar que doses pequenas de fentanil (atin-gindo-se a concentração plasmática de 2 ng.ml-1 = a infusão de1,8 µg.kg-1.h-1) ou sufentanil (0,2 ng.ml-1 de concentraçãoplasmática = a infusão de 0,3 µg.kg-1.h-1) reduzem a CAM dosanestésicos inalatórios em 50 a 60%; aumentando-se a concen-tração plasmática dos opióides, esta potencialização torna-se pro-gressivamente menor até que o aumento do opióide não resulteem diminuição da CAM do anestésico inalatório, isto sendo conhe-cido como efeito teto (“ceiling effect”)4,5.

A anestesia balanceada é uma boa indicação para procedimen-tos com grandes variações de estímulos, como por exemplo, em cirur-gias intracavitárias abdominais, quando podem existir grandes tra-ções de órgãos. Estes estímulos podem ser bloqueados com a injeçãoantecipada de opióides, neste caso, também deve ser obedecido operíodo de latência da ação do fármaco; caso o estímulo já estejaatuando, o melhor seria o emprego de alfentanil ou remifentanil quepossui o menor tempo de latência (1 a 1,5 minutos). Os opióidespodem também ser utilizados associados ao óxido nitroso, como, porexemplo, com o alfentanil cuja concentração plasmática média ± des-vio padrão = 50% de resposta (Cp50) já foram determinados porAusems e col6, segundo o estímulo anestésico-cirúrgico (Tabela II).

Tabela I - Redução da CAM de isoflurano

Fentanil* CAM % Sufentanil* CAM %

0 1,20 - 0,0 1,40 -1 0,75 39 0,1 0,83 442 0,55 54 0,2 0,59 603 0,45 69 0,5 0,33 786 0,30 75 1,0 0,21 8610 0,22 82 1,4 0,17 89

* Conc.(ng.ml-1) - Mc Ewan e col, 19934 e Brunner e col, 19945

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Em procedimentos extracavitários com duração menor que3 horas, pode também ser utilizado o sufentanil na concentraçãoplasmática de aproximadamente 0,75 ng.ml-1, correspondendo ao“bolus” inicial de 1 µg.kg-1 seguido da infusão de 0,7 (30 min), 0,9(1ª hora), 0,8 (2ª hora) e 0,7 µg.kg-1.h-1 nas horas subseqüentes(Tabela III).

Tabela II - Concentração plasmática média ± desvio padrão =50% de resposta (Cp

50) do alfentanil, segundo o estímulo

anestésico-cirúrgico6.

Estímulos Cp50 ng.ml-1

(média + desvio padrão)

Intubação traqueal 475±28Incisão da pele 279±20Sutura da pele 150±23Cirurgia na mama 270±63Cirurgia no abdome inferior 309±44Cirurgia no abdome superior 412±135

Tabela III - Infusão (µg.kg-1.h-1)* contínua desufentanil para adultos

Tempo Conc.Plasmática (ng.ml-1)(minutos)

0,50 0,75 1,00 1,50 2,00

0-30 1,1* 1,9 2,6 4,1 5,630-90 1,0 1,4 1,9 2,9 3,990-150 0,9 1,3 1,8 2,7 3,6150-210 0,8 1,3 1,7 2,5 3,4210-270 0,8 1,2 1,6 2,3 3,1

“Bolus” - 0,5 µg.kg-1

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Na técnica de anestesia balanceada são frequentementeutilizados os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes(BNM). Nos pacientes de alto risco, as alterações da freqüênciacardíaca podem ser minimizadas pela associação do pancurônioou rocurônio, naqueles indivíduos com freqüência cardíaca menorque 60, ou utilizando-se o vecurônio, atracúrio ou cisatracúrioquando esta é maior que 60. Uma grande vantagem desta técnicaé a analgesia pós-operatória proporcionada pela infusão deopióides, principalmente pelo sufentanil. Para se evitar depressãorespiratória pós-operatória, as infusões podem ser interrompidasentre 60 a 40 minutos antes do término da cirurgia; este períodode interrupção pode ser antecipado quando houver infusão comduração prolongada. Considera-se recuperado o paciente cujasconcentrações plasmáticas atingiram 50 ng.ml-1 para o alfentanil,1,5 ng.ml-1 para o fentanil e 0,25 ng.ml-1 para o sufentanil. Deveser salientado que o tempo de recuperação do fentanil é muitomaior do que o do alfentanil ou mesmo o do sufentanil.

No componente de hipnose e sedação é utilizado o anestési-co inalatório (óxido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano,desflurano e sevoflurano). Com a introdução do sevoflurano, nadécada de 1990, houve renovado interesse no emprego daanestesia balanceada, isto porque, o perfil farmacocinético desteanestésico inalatório causa indução e recuperação anestésicas maisrápidas.

Indução da anestesia

Atualmente, o sevoflurano na concentração de 5% é o anes-tésico inalatório mais indicado para ser utilizado na técnica deindução anestésica inalatória. Esta técnica, associada aoremifentanil intravenoso nas doses de 0,5 µg.kg-1 (ED

50) ou 0,75

µg.kg-1 (ED95

), foi eficiente para a realização da intubaçãoorotraqueal em crianças, sem o emprego de bloqueadoresneuromusculares (BNM)7.

Os anestésicos intravenosos como o propofol, o etomidato eo tiopental não potencializam os efeitos dos bloqueadores muscu-lares, enquanto os anestésicos voláteis aumentam o efeito

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relaxante muscular dos BNM. Estudo comparando o efeito dopropofol e do sevoflurano na ação bloqueadora neuromuscular dorocurônio, mostrou que a dose, para obtenção do efeito máximodeste BNM, foi menor nos pacientes anestesiados com osevoflurano8.

O propofol tem sido usado com sucesso na inserção da más-cara laríngea (LMA) e é o fármaco ideal para emprego desta téc-nica. Entretanto, há estudo mostrando que a indução comsevoflurano também propicia boas condições para a introduçãoda LMA9.

Analgesia intraoperatória. Opióides usados na anestesiabalanceada

Fentanil - Devido às suas características farmacocinéticas,grandes doses (10 a 15 ng.ml-1 de concentração plasmática) sãoacompanhadas de recuperação prolongada estando somenteindicadas em procedimentos com previsibilidade de recuperaçãotambém prolongada. Pode ser utilizado na concentração plasmáticade 2 a 3 ng.ml-1, potencializando os anestésicos inalatórios, po-rém a depender da duração da infusão, a recuperação pode estarretardada. De modo semelhante aos demais opióides, o fentanilpode causar bradicardia (antagonizada pela atropina), rigidez mus-cular (revertida pelos bloqueadores neuromusculares), depressãorespiratória (antagonizada pela naloxona), náuseas e vômitosdevidos à estimulação da zona de gatilho quimiorreceptora, loca-lizada na área pós-trema no assoalho do 4º ventrículo, próximoao centro respiratório, diminuição da motilidade gastrintestinal eretardo do esvaziamento gástrico.

Sufentanil - É muito potente, ou seja, 5 a 10 vezes a po-tência do fentanil. Deve-se também considerar que a relaçãodose letal/dose terapêutica é de 25.0001. É utilizado em “bolus”na indução anestésica na quantidade de 0,5 a 1 µg.kg-1. Emcirurgias cardiotorácicas, as doses podem ser aumentadas para1 ou 2 µg.kg-1; nestas cirurgias, as concentrações plasmáticaspodem ser mantidas entre 2 e 3 ng.ml-1. Utiliza-se µg.kg-1.h-1

110 Anestesia Inalatória

com a finalidade de evitar-se números muito fracionados. Asprincipais vantagens sobre os demais opióides é o maior efeitosedativo e a maior capacidade em reduzir os estímulos neuro-humorais causados pelo estresse10. Esta ação sedativa é bas-tante desejável, pela possibilidade de o paciente ficar consci-ente durante o ato anestésico-cirúrgico.

Alfentanil - É um opióide 5 a 10 vezes menos potente que ofentanil, porém com rápido início de ação e curta duração de efei-to. Por causa destas características, é muito utilizado na técnicade anestesia balanceada11-15.

Para se atingir a concentração plasmática em torno de 500ng.ml-1 é necessário administrar-se um “bolus” de 30 a 50 µg.kg-

1 de alfentanil. O alfentanil poderá ser usado em infusão contínuacom o objetivo de atingir e manter aproximadamente constante aconcentração plasmática de alfentanil em 100 ng.ml-1.

A depender do estímulo cirúrgico, estas anestesias podem sercomplementadas com “bolus” de 5 a 10 µg.kg-1. Conforme se salien-tou anteriormente, a infusão de alfentanil deve ser interrompida 30 a40 minutos antes do término da cirurgia. Isto porque o período derecuperação será mais rápido e também porque o estímulo da suturada pele é menor que os outros estímulos cirúrgicos (Tabela II). Arecuperação anestésica é obtida quando os níveis plasmáticos dealfentanil atingem 50 ng.ml-1. O alfentanil tem sido utilizado em paci-entes pediátricos a partir dos estudos de Goresky e col16. Em relaçãoao observado em pacientes adultos, o volume de distribuição é menore a depuração é maior, por isto, nos pacientes de faixa etária entre 1e 18 anos, o “bolus” deve ser no mínimo 50 µg.kg-1 e a recuperaçãoanestésica tem menor duração. Em cirurgia cardíaca, tem-se utilizadoa concentração plasmática de 300 ng.ml-1 (Tabela V).

Remifentanil - É o mais recente opióide a ser empregado emclínica. Em 1991 foi publicado o primeiro trabalho sobre estefármaco, hoje existem mais de 1.500 publicações sobre o mesmo.O remifentanil é um opióide derivado da fenilpiperidina. A princi-pal característica deste fármaco é ser um éster e possuir umacadeia lateral metil éster que é rapidamente metabolizado por

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Tabela IV - Infusão (µg.kg-1.min

-1)* contínua de alfentanil em

adultos com o objetivo de manter a concentração plasmática emaproximadamente 100 ng.ml

-1

Tempo Peso do Paciente (kg)(minutos)

30 40 50 60 70 80 90

0-30 1,3* 0,9 0,6 0,4 0,3 0,2 0,130-90 0,9 0,7 0,5 0,4 0,4 0,3 0,390-150 0,8 0,6 0,5 0,4 0,3 0,3 0,2150-210 0,7 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,2210- 0,7 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,2

“Bolus” - 30 µg.kg-1

esterases, não especificas, sangüíneas e teciduais. O grandemetabólito do remifentanil é o G90291A que é 800-4.000 vezesmenos potente que o fármaco original. O efeito das esterasessobre o remifentanil causa menor variabilidade nos parâmetros

Tabela V - Infusão(µg.kg-1.min

-1)* contínua de alfentanil para

as faixas etárias de 1 a 18 anos de idade (segundo os atributosfarmacocinéticos de Goreski e col16)

Tempo Concentração Plasmática (⎧ng.ml-1)(minutos)

250 300 350 400 450 500

0-30 2,6* 3,3 4,0 4,7 5,4 6,130-90 2,2 2,7 3,1 3,6 4,0 4,590-150 2,0 2,5 2,9 3,3 3,7 4,1150-210 2,0 2,4 2,8 3,2 3,6 4,0210-270 2,0 2,4 2,8 3,2 3,6 3,9270-230 2,0 2,4 2,8 3,1 3,5 3,9

“Bolus” - 50 µg.kg-1

112 Anestesia Inalatória

farmacocinéticos entre pacientes e estes parâmetros são poucoalterados pela idade, obesidade ou insuficiência hepática e renal.

O remifentanil possui uma potência muito similar ao fentanil.É 20 a 30 vezes mais potente que o alfentanil para a injeção em“bolus” e 10 a 20 vezes para infusões contínuas. Em outras pala-vras, remifentanil 1,5 µg.kg-1 é eqüipotente a 32 µg.kg-1 de alfentanil,produzindo uma magnitude e duração de analgesia de aproxima-damente 10 minutos. Semelhante aos demais agonistas µ puros(fentanil, alfentanil e sufentanil) o remifentanil causa analgesia (seuefeito clinicamente mais importante), redução da CAM dos anesté-sicos inalatórios, sinergismo com os fármacos hipnóticos e boa es-tabilidade hemodinâmica; em doses superiores a 2 µg.kg-1 produzmínimas alterações hemodinâmicas e em doses superiores a 5 µg.kg-

1 não causa liberação de histamina. Como característica dos µagonistas pode produzir náusea, rigidez muscular, prurido e de-pressão respiratória. Do mesmo modo, que os outros µ opióidesseus efeitos são revertidos pela naloxona. A principal característi-ca, que o diferencia dos demais opióides, é a duração de efeitoextremamente curta como resultante da sua rápida metabolização.Na circulação, remifentanil é rapidamente hidrolisado pelascolinesterases, não especificas, do plasma e dos tecidos (t

1/2?= 12

a 25 minutos), produzindo vários metabólitos inativos.Devido aos efeitos extremamente curtos do remifentanil as

doses são melhores administradas por infusão contínua. Quandouma taxa de infusão tão alta quanto 2 µg.kg-1.min-1 é mantida atéa realização da ultima sutura cirúrgica, a ventilação espontânea érecuperada em aproximadamente 7 minutos. O uso deste opióidetem demonstrado que a dose inicial de remifentanil de 0,2 a 0,3µg.kg-1.min-1 é suficiente para atingir a concentração plasmáticade aproximadamente 7 ng.ml-1 em poucos minutos. Noventa se-gundos após o inicio da infusão de remifentanil deve ser injetadoo hipnótico (propofol) e 90 segundos depois o bloqueadorneuromuscular (BNM) e a intubação traqueal (Gráfico 1). A des-vantagem potencial do remifentanil é também relacionada à suacurta duração de ação. Com a recuperação rápida o paciente podeexperimentar dor no pós-anestésico e o anestesiologista deve terum esquema de analgesia preemptiva. Outro inconveniente é a

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possibilidade catastrófica, da interrupção acidental da infusão deremifentanil, durante a anestesia.

Em suma, o remifentanil possui propriedades farmacocinéticasúnicas, tais como: rápido tempo de ação (pequena latência, similarao alfentanil = 1 a 2 minutos) e rápida recuperação, independenteda duração da sua administração. Com esta última propriedade,torna-se um fármaco de fácil manuseio, tanto em anestesias decurta duração, mas que requeiram intensa analgesia, quanto paraperíodos prolongados sem o anestesiologista preocupar-se com umarecuperação prolongada17-19.

Gráfico 1 - Indução do remifentanil com infusão contínua(BNM = bloqueador neuromuscular)

Náuseas e vômitos no pós-operatório

O uso da anestesia intravenosa com propofol é a técnicapreferida se o paciente tem o risco de náuseas e vômitos no pós-operatório. O propofol oferece excelente ação como antieméticomesmo em doses sub-hipnóticas20. Quando se utilizam os anesté-sicos inalatórios a incidência de náuseas e vômitos é maior quan-do comparado aos pacientes que fizeram uso de propofol. Após aanestesia inalatória houve maior necessidade do emprego deantieméticos21.

114 Anestesia Inalatória

Proteção de órgãos

Atualmente, há estudos mostrando que o pré-condicionamentofarmacológico é capaz de proteger órgãos como coração, fígado erim dos efeitos deletérios da isquemia e reperfusão. Os anestésicosinalatórios e opióides são capazes de produzir este pré-condiciona-mento farmacológico22-24. O propofol, também, pode produzir estaproteção de órgãos, mas, de modo diferente, ou seja, atuandocomo antioxidante e varredor de radicais livres. O propofol temuma estrutura química fenólica similar à vitamina E. A varredurados radicais de oxigênio livre reduz as ligações sulfídricas nas pro-teínas e inibe a peroxidação lipidíca induzida pelo estresse oxidativo,durante o período de isquemia e reperfusão do órgão. Trabalhoexperimental encontrou proteção renal com o propofol no episodiode isquemia e reperfusão causado pelo clampeamento da aortaacima da bifurcação das artérias renais, durante 30 minutos. Acreatinina plasmática foi significativamente menor no pós-operató-rio do grupo de suínos anestesiados com propofol quando compa-rado com o grupo anestesiado com sevoflurano25.

Economia

O custo pode ser um importante argumento para o fato demuitos anestesiologistas preferirem a anestesia balanceada. Noestudo comparando a anestesia venosa total (TIVA) com aanestesia balanceada com sevoflurano, o custo da TIVA foi mai-or26. Entretanto, esta vantagem econômica tem de ser avaliadapor meio de métodos que avaliem o custo/benefício de cada téc-nica, como, por exemplo, a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios, sua rápida recuperação e o bem estar do paciente.

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* Professor Titular do Deptº de Anestesiologia da Fac. de Medicina de Botucatu- UNESPResponsável pelo CET do Deptº de Anestesiologia da Fac. de Medicina de BotucatuPresidente da Comissão de Educação Continuada da SBAResponsável pelo CETPresidente da SBA ano 2000