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Apoio exclusivo:

CapaO câncer de próstatae o tratamentomultidisciplinar

EntrevistaDaniel Herchenhorn falada relação público-privadana saúde brasileira

ScreeningDesafios norastreamento docâncer de próstata

EpidemiologiaO câncer depróstata no Brasile no mundo

Paciente em focoConheça iniciativaspara levar informaçãoe apoio

Outubro/Março 2014 • Ano 1 • nº 1

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Onco&Uro outubro/março 2014 3

Em pauta, a saúde do homem

O envelhecimento populacional confere relevo ainda maior ao câncer de próstata no panorama epidemiológico brasileiro. Com seus pro-

blemas e contradições, a saúde do homem merece um olhar mais atento não apenas para ganhar centralidade nas políticas de saúde, mas também para trazer ao debate um universo invisível, onde questões culturais, mitos e preconceitos convidam a um diálogo aberto e dimensionam a importân-cia desse desafio.

É diante desse cenário que Onco&Uro se apresenta como um novoveículo capaz de integrar médicos de diferentes especialidades, unidos no compromisso comum de disseminar informação de interesse, com focona detecção precoce do câncer de próstata e no acesso aos melhores cui-dados terapêuticos.

A abordagem multidisciplinar se consolida como a melhor prática na assistência e não por acaso ilustra a reportagem de capa. Nas páginas de Onco&Uro, temas fundamentais, como o rastreamento para o câncer de próstata e a epidemiologia da doença, vêm com a proposta de conhecer um pouco mais sobre as controvérsias que cercam a uro-oncologia.

Nesta edição inaugural, destaque também para um bate-papo com o oncologista Daniel Herchenhorn, que fala da relação público-privada na saúde brasileira, além de iniciativas de apoio à saúde do homem, que mos-tram que se cuidar é sempre um bom negócio!

Boa Leitura!

editorial

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Valéria Hartt* Jornalista especializada na cobertura

de saúde, é editora da Onco&Uro

Contato: [email protected]

Publisher: Simone Simon

[email protected]

Editorial: Valéria Hartt (MTB 24.849)

[email protected]

Reportagem: Sergio Azman

[email protected]

Direção de arte/Prepress: Ione Franco

[email protected]

Ano 1 • número 1 • outubro/março 2014

Canais de Comunicação:

www.iasoeditora.com.br

Redação: (11) 2478-6985 | Comercial: (21) 3798-1437

A revista Onco&Uro é uma publicação semestral da Iaso Editora com apoio exclusivo da Astellas Farma. Tem como objetivo a atualização do médico oncologista clínico, urologista, radioterapeuta, patologista, entre outros em temas relacionados ao câncer geniturinário. De circu-lação nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

Impressão: Ipsis Gráfica Editora S.A | Tiragem: 3 mil

Revisão: Patrícia Villas Bôas Cueva

Colaboraram nessa edição:

André Deeke Sasse, Daniel Herchenhorn,

Paola Bertolotti Cardoso Pinto,

Wagner Eduardo Matheus

Apoio Exclusivo:

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O oncologista Daniel Herchenhorn fala da saúde pública e privada e dos paradoxos no panorama do câncer de próstata no Brasil

A importância da abordagem multidisciplinar no câncer de próstata

Screening do câncer de próstata: quando e comoWagner Eduardo Matheus

Panorama do câncer de próstataAndré Deeke Sasse

Astellas Brasil ingressa na oncologia com a enzalutamida, um agente inovador no controle do câncer de próstata metastático resistente à castração

Informação faz a diferença nos cuidados com a saúde do homem

Acompanhe o que foi destaque na agenda da uro-oncologia

entrevista

capa

rastreamento

epidemiologia

mercado

paciente em foco

aconteceu

sumário

4 outubro/março 2014 Onco&Uro


Daniel Herchenhorn

* Oncologista clínico doHospital do Câncer - INCA

e da rede D’Or São Luiz

Contato:

[email protected]

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Contrastes e desafios

A realidade da saúde pública e privada ainda traz a marca de grandes contrastes e ajuda a explicar os paradoxos no panorama do câncer de próstata no Brasil

Aos 43 anos, ele é um entusiasta da pes-quisa clínica e transita com liberdade na saúde pública e privada, de um lado

como oncologista clínico do Instituto Nacional de Câncer (INCA); de outro à frente do grupo de uro-oncologia de um dos mais prestigiados serviços de oncologia do Rio de Janeiro, agora com o selo da rede D’Or São Luiz.

É essa experiência que faz de Daniel Her-chenhorn nome de referência entre o primeiro time da oncologia brasileira, também investiga-dor principal de importantes estudos voltados ao câncer de próstata.

A paixão pela especialidade vem de longa data, desde os tempos de fellowship em pes-quisa no Memorial Sloan Kettering de Nova York. De lá para cá, ele construiu uma carreira de respeito, hoje associado da American Society of Clinical Oncology (ASCO) e da International Consultation on Urologic Disease (ICUD), com quase duas dezenas de artigos científicos publi-cados em periódicos peer-reviewed.

Nos momentos de lazer, não dispensa uma boa leitura, apreciador das grandes biografias, mas também se revela um apaixonado por es-portes, com um repertório variado que inclui tênis, ciclismo e, sempre que possível, uma boa corrida matinal.

Nesta entrevista, o oncologista Daniel Herche- nhorn fala dos contrastes entre a saúde pública e a privada; dos desafios e avanços no tratamento do câncer de próstata, e deixa um convite aber-to em favor da produção científica brasileira.

Onco&Uro – Diante da transição epidemioló-gica, é possível dizer que nos próximos anos o câncer de próstata vai ser um desafio ainda maior para o sistema de saúde brasileiro?

Daniel Herchenhorn – Na verdade, com o envelhecimento populacional progressivo e a maior capacidade de diagnóstico em fases preco-ces, não só o câncer de próstata, mas os cânceres em geral devem ter um aumento expressivo. A boa notícia é que se espera que a mortalidade da doença venha a cair nos próximos anos, como já ocorre em países desenvolvidos. Esse é um de-safio enorme para o sistema de saúde, que ainda não está preparado para atender essa demanda.

Onco&Uro – O diagnóstico tardio ainda é uma realidade no câncer de próstata no Bra-sil? Por quê?

Daniel Herchenhorn – Não há dados con-cretos e ainda há grandes falhas no registro de

entrevista

Por Valéria Hartt


“ Infelizmente, pela dificuldade de acesso ao sistema público de saúde, muitos homens só procuram o médico

quando apresentam sintomas, seja pela

dificuldade de urinar, seja pela presença de

sangue na urina, dores ou perda de peso. O

diagnóstico acaba sendo feito tardiamente,

com base nas queixas do paciente.”

câncer no país, mas em geral a maioria dos pa-cientes nos serviços públicos se apresenta com a doença em fases mais avançadas. No sistema privado a realidade é inversa e a maioria é diag-nosticada ainda assintomática, muitas vezes após acompanhamento anual com urologista e exames rotineiros de PSA. Há grandes desa-fios para o diagnóstico e tratamento precoces da doença, como a disponibilidade do exame de PSA, sua adequada interpretação, a biópsia prostática, a patologia e, por fim, a disponibi-lidade de cirurgia e/ou radioterapia. O câncer de próstata em geral tem um comportamento mais lento do que outros tumores, como os de pulmão ou bexiga, o que significa, mesmo sem a possibilidade de intervenção mais precoce, em geral há tempo hábil para tratar o pacien-te, embora com chances menores de cura pelo tempo perdido.

Onco&Uro – Como as assimetrias na saúde pública e na privada têm participação nesse cenário?

Daniel Herchenhorn – Existem situações completamente díspares entre o sistema públi-co e o privado. Na rede pública existe uma di-ficuldade enorme de acesso, não só a médicos, mas a exames complementares. Existe uma fal-ta absoluta de uniformidade na maneira como o paciente chega ao sistema público de saúde. Não existe uma atenção primária preventiva, com níveis da baixa, média e alta complexida-de, como deveria existir. Na verdade, a referên-cia ainda é feita de forma heterogênea e muito ineficaz. Então, da mesma maneira que pode-mos receber um paciente que acabou de fazer o diagnóstico, a grande maioria dos pacientes chega aos hospitais públicos e centros de re-ferência depois de ter passado muitos meses rodando em vários outros serviços de menor porte. Muitas vezes, o paciente da rede pública só é diagnosticado em uma fase mais avançada, quando já estamos com a doença metastática, com sintomas e, consequentemente, sem pos-sibilidade de cura. O que eu alerto é que a evo-

lução crônica do câncer de próstata, em geral mais indolente do que outros tumores, possibi-lita que mesmo na fase avançada o doente seja tratado e tenha perspectiva de longa sobrevi-da. Infelizmente, pela dificuldade de acesso ao sistema público de saúde, muitos homens só procuram o médico quando apresentam sinto-mas, seja pela dificuldade de urinar, seja pela presença de sangue na urina, dores ou perda de peso. O diagnóstico acaba sendo feito com base nas queixas do paciente, porque não exis-te um programa que permita acompanhar esse homem em uma fase precoce, quando a doença ainda é assintomática.

Na saúde privada, por outro lado, o cená-rio é bastante diferente. Realmente existe uma grande heterogeneidade na qualidade dos pres-tadores, como serviços de patologia, de diag-nóstico por imagem e de radioterapia, o que acontece no país inteiro, mas mesmo com tanta heterogeneidade o acesso aos serviços é mui-to fácil, então geralmente o paciente procura precocemente o urologista e muitas vezes já realiza acompanhamento periódico com exa-mes seriados de PSA e toque retal anual. Nesse grupo populacional já existe essa consciência da importância de um acompanhamento. São homens que geralmente estão sendo atendidos e esse diagnóstico acontece de maneira seme-lhante com o que ocorre em países como Esta-dos Unidos, Europa e Canadá. A realidade do paciente do sistema privado é mais próxima do contexto de países desenvolvidos, com doen-ça localizada e muitas vezes até de baixo risco, pacientes que eventualmente são candidatos ao active surveillance como seguimento exclusivo e frequentemente à terapia curativa, seja cirúrgi-ca, seja radioterápica. Ainda há um percentual de pacientes que chega com doença extensa, mais agressiva, mas esse número é infinitamen-te menor na rede privada em relação ao pacien-te atendido pela rede pública. Infelizmente não temos esses dados, porque esse indicador não é sequer mapeado. Temos um país continen-tal, com extensas áreas, como o Centro-Oeste, a região Norte, e em função das dificuldades


“A realidade do paciente do sistema privado é mais próxima do contexto de países desenvolvidos, com doença localizada e muitas vezes até de baixo risco, pacientes que eventualmente são candidatos ao active surveillance como seguimento exclusivo e frequentemente à terapia curativa, seja cirúrgica, seja radioterápica.”

de aprimorar os registros de câncer os núme-ros são subdimensionados em várias áreas do país. As consequências disso são óbvias, por-que você tem uma população com acesso ao diagnóstico precoce e, portanto, com maiores chances de cura, em detrimento de uma ou-tra parcela da população que muitas vezes não vai ter acesso a esse diagnóstico precoce e vai receber um tratamento apenas paliativo, com chances de cura muito menores.

Onco&Uro – Como podemos avançar e pro-mover a detecção precoce?

Daniel Herchenhorn – São questões que de-pendem de uma política de saúde mais abran-gente e de medidas de longo prazo. O melhor investimento é sempre o investimento em educação e saúde. Em um país como o nosso, onde muitas pessoas não têm sequer água en-canada, o problema do câncer de próstata tem uma prioridade relativa. Temos muito que avançar em questões essenciais, de base, como a questão sanitária. Acho que não se pode pensar no diagnóstico precoce exclusivamen-te para o câncer de próstata, mas precisamos pensar na saúde de forma abrangente e pen-sar em prevenção também de forma global. O câncer de próstata tem uma particularidade, que é uma rotina de diagnóstico relativamente simples, baseada em um exame físico muito simples, o toque retal, e em um exame de san-gue muito simples, que é o PSA. Existe uma controvérsia hoje – e talvez nunca tenha esta-do tão em voga – que discute qual o papel real do PSA na prevenção. Em países como os Es-tados Unidos, onde o PSA é usado de maneira quase universal em homens acima de 50 anos, há um questionamento sério sobre o papel do PSA na redução da mortalidade por câncer de próstata. É um tema absolutamente controver-so, porque alguns estudos sugerem que não há impacto em termos de sobrevida, enquanto outras investigações, principalmente estudos europeus, mostram o contrário e sustentam que aparentemente existe, sim, um ganho de

sobrevida. Mas é um debate que está aberto, sem respostas definitivas, e mesmo em países onde se faz diagnóstico precoce, se questiona se isso realmente está salvando vidas. O cân-cer de próstata tem uma evolução muito lenta, muito arrastada, com grande parcela dos pa-cientes acima dos 60, 70 anos. Nessa popu-lação, o câncer de próstata não é a principal causa de mortalidade, mas as doenças cardio-vasculares e outros problemas relacionados à idade. A grande questão é conhecer o impacto da detecção precoce na vida das pessoas e se-parar o joio do trigo, saber quem são aqueles pacientes que precisam ser tratados e aqueles que realmente podem ficar sem diagnóstico e tratamento. Essa é uma pergunta muito difícil e é na verdade um desafio para o mundo todo. É uma questão que vem à tona na relação mé-dico-paciente. Isso é tão presente hoje que nos Estados Unidos foi criada uma cartilha para ser entregue ao paciente no momento em que ele tem com seu médico essa conversa. Nessa cartilha se colocam os prós e os contras, como a importância de tentar encontrar a doença cedo, a importância de poder ter uma chan-ce de cura mais alta fazendo o exame e, por outro lado, ela apresenta também a possibili-dade de encontrar uma doença que não vai ter impacto na vida daquela pessoa, situação em que o tratamento pode levar a efeitos profun-damente deletérios, como impotência sexual ou incontinência urinária. Então, o câncer de próstata traz essa situação dúbia, porque de um lado sabemos que o diagnóstico precoce desde a década de 90 mudou a apresentação da doença e as chances de cura, mas por ou-tro lado não se consegue provar o impacto do diagnóstico precoce na sobrevida das pessoas, principalmente em populações acima dos 65 anos ou com doença mais indolente. Lutamos pelo diagnóstico precoce, mas no câncer de próstata essa discussão tem que ser indivi-dualizada, paciente a paciente. E uma coisa é olhar um paciente no consultório, outra bem diferente é decidir tendo em vista uma grande base populacional.


Onco&Uro – Quando o senhor fala de sepa-rar o joio do trigo, o que pesa nessa decisão tão controversa? É o score Gleason, o grau histológico, enfim, que critérios são consi-derados?

Daniel Herchenhorn – O importante é sepa-rar dois fatores, o doente e a doença. Você tem que entender qual é a idade daquele paciente, qual é a expectativa de vida dele, quais são as comorbidades. Se ele é obeso, diabético, hiper-tenso, cardiopata, ou não, é um jovem, perfil atlético, sem doenças. Entender a história de vida desse paciente, se ele tem uma vida se-xual ativa ou não, enfim, tudo isso tem de ser considerado no diálogo com o paciente para se caminhar na escolha da melhor opção de tratamento. Por outro lado, você tem a doen-ça e hoje a análise é muito baseada nos aspec-tos patológicos e nos achados de laboratório. Avalia-se o PSA numericamente, assim como a dinâmica de evolução desse PSA; avalia-se o Gleason da doença, e aí é importante um estudo de patologia muito confiável; o tama-nho da próstata, enfim, é uma análise apoiada em vários critérios. Evidentemente, o dado da patologia cirúrgica, quando disponível, é con-siderado nessa tomada de decisão, além das preferências do próprio paciente, que também interfere na forma como quer ser tratado. Tudo isso tem que ser discutido caso a caso.

Onco&Uro – Sob a perspectiva do tratamen-to, como o senhor resumiria avanços e desa-fios em câncer de próstata?

Daniel Herchenhorn – Vivemos um grande avanço no tratamento do câncer de modo ge-ral, principalmente do ponto de vista da com-preensão molecular. O diagnóstico e a análise molecular são uma realidade hoje para vários tumores, e no câncer de próstata existem di-versos estudos interessados nessa investigação. O futuro é esse entendimento de uma doença que é individual, com uma biologia que varia para cada indivíduo, e cada vez mais indivi-

dualiza nossa decisão de tratamento. A hetero-geneidade da doença é a grande característica do câncer, que é diferente não só de paciente para paciente, mas muitas vezes diferente em um mesmo organismo. Quando você tem um paciente com doença avançada, sabe que fre-quentemente a metástase que está no fígado ou no linfonodo não se comporta da mesma maneira que o tumor primário. Apesar de ser chamada de doença clonogênica, o câncer so-fre adaptações e está em constante equilíbrio com o hospedeiro, que é o organismo doente. O grande desafio é você estimular as defesas desse organismo, como o solo que rejeita uma semente. Cada vez mais vamos desvendar essa heterogeneidade, e o caminho é a compreen-são molecular da doença. Ao lado desses avan-ços temos também inovações tecnológicas nos tratamentos, há novidades na área de imagem, que ajudam no diagnóstico, medicamentos modernos, cirurgias mais gentis como a robó-tica, as radioterapias muito mais modernas e mais direcionadas, além de conhecimentos bio-lógicos maiores.

Onco&Uro – O senhor é um entusiasta da pesquisa clínica e está à frente de impor-tantes linhas de investigação com foco no carcinoma de próstata. Como vai a pesquisa brasileira nesse campo?

Daniel Herchenhorn – A pesquisa clínica no Brasil avançou muito. Faço pesquisa há aproxi-madamente 15 anos e a estrutura no Brasil cres-ceu absurdamente, a profissionalização hoje é clara e fica evidenciada no número muito maior de centros que fazem pesquisa clínica atual-mente. Apesar disso, o Brasil ainda é um país que está engatinhando nessa área. A produção científica vem aumentando, mas, se compara-da aos grandes centros americanos, europeus, canadenses e asiáticos, nossa produção cientí-fica ainda deixa muito a desejar. Existe muito pouco investimento público nisso, pouco fo-mento, pouca formação de profissionais nessa área, onde há, portanto, uma carência enorme,

“Apesar de ser chamada de doença clonogênica,

o câncer sofre adaptações e está em

constante equilíbrio com o hospedeiro, que é o organismo doente.

O grande desafio é você estimular as defesas

desse organismo, como o solo que rejeita uma

semente. Cada vez mais vamos desvendar essa heterogeneidade,

e o caminho é a compreensão molecular

da doença.”


sem falar do próprio desconhecimento da população. O brasileiro ainda desconhece a enorme importância da pesquisa clínica. Além disso, temos desafios burocráticos, o que é um absurdo. Os tempos de aprovação de uma pesquisa no Brasil estão entre os piores do mundo, e tudo isso acaba atrasando o início de estudos no país. O Brasil perde competitividade e capacidade de inovação, o que faz diferença nesse mundo globalizado. Tenho o privilégio de estar em um centro que realiza pesquisa, que é o INCA, e estamos há mais de dez anos participando de estudos para novos medicamentos, o que é uma honra e evidentemente acrescenta muito em termos de conhecimento. Existe uma carência de centros capacitados no mundo, existe uma procura de centros que possam incluir pacien-tes. Por outro lado, há uma carência maior ainda de estudos gera-dos aqui. Quase sempre os estudos chegam prontos, e queremos cada vez mais fazer nossas próprias pesquisas, mas isso esbarra em fomento e em capacitação. Até o apoio da indústria muitas vezes não é suficiente, porque nós não somos vistos ainda como cen-tros geradores de estudos iniciais. Aqui no INCA procuramos dar ênfase a estudos fase 1, fase 2, estudos que tentamos fazer com análise translacional, com uma correlação com biologia molecu-lar, com biomarcadores. Essa é uma ideia importante não só para essa instituição, que faz pesquisa há muito tempo, mas também para a formação de novos profissionais. Temos ex-residentes que hoje estão atuando fortemente em pesquisa, inclusive em centros internacionais, em instituições de referência no mundo todo. É cer-tamente um motivo de orgulho. É impossível você fazer oncologia sem se interessar por pesquisa, não tem como. É fundamental para o médico que lida com o câncer ter interesse em pesquisa, porque

o que você faz hoje com o seu paciente era, cinco anos atrás, objeto de pesquisa. O câncer de próstata é um problema de saúde pública que vem crescendo muito e tem certamente um enorme campo para pesquisa.

Onco&Uro – Acha que o futuro reserva perspectivas animadoras no tratamento da doença prostática? O que dizer da doença resistente à castração?

Daniel Herchenhorn – Temos uma geração de novas drogas, que é uma pequena parte desses avanços, porque falamos aqui de robó-tica, falamos dos avanços na área de imagem, da biologia molecular, enfim, temos muita inovação e isso também chegou na forma de novos agentes, mais eficazes no tratamento da doença. Para o cân-cer de próstata tivemos cinco ou seis drogas novas aprovadas nos últimos anos, a maioria delas com ganho significativo em termos de sobrevida ou de sobrevida livre de progressão da doença. Isso é fan-tástico e é, sem dúvida, o resultado de muito investimento. O que esperamos é que nos próximos anos o número de novas armas e es-tratégias terapêuticas só venha a aumentar, com benefícios cada vez maiores e cada vez mais direcionados. É a era da medicina perso-nalizada. No caso do câncer de próstata, sabemos que a resistência à castração é uma evolução da doença avançada. Tem havido uma compreensão crescente dos processos que levam o paciente a falhar à castração, que prefiro chamar de castração sérica resistente, e hoje temos vários medicamentos aprovados no mundo que se mostraram extremamente benéficos nesses pacientes e começam a fazer parte de uma rotina de tratamento.g


Olhar integral

A importância do manejo multidisciplinar no tratamento do câncer de próstata

Por Valéria Hartt

o progresso no rastreamento, diagnós-tico e tratamento do câncer de prós-tata já permite considerar a doença no

grupo das neoplasias crônicas. Um em cada seis homens após os 40 anos será diagnostica-do com câncer de próstata, e a boa notícia é

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que 80% irão sobreviver. E mais: a maior parte nunca vai evoluir para a doença agressiva.

É diante dessa nova configuração que o cân-cer de próstata se apresenta como um desafio a mais no panorama da saúde e expressa de for-ma emblemática a importância da abordagem multidisciplinar. Afinal, todo tratamento pode produzir efeitos secundários, quanto mais os de longo prazo, e é fundamental que o paciente seja atendido em todas as suas necessidades, nas diferentes etapas ou modalidades terapêuticas.

A abordagem multidisciplinar centrada no paciente compreende não apenas a participação da equipe médica, de diferentes especialidades, como também põe em cena a presença de ou-tros profissionais da saúde, de áreas como en-fermagem, farmácia, nutrição, fisioterapia e psi-cologia, entre outros, profissionais que podem auxiliar, dependendo da demanda do paciente.

“O câncer de próstata é certamente uma do-ença multidisciplinar, mas até há algum tempo, isto acontecia de maneira mais dicotomizada, na qual o urologista conduzia o paciente durante uma fase dita ‘hormônio sensível’ de sua história e depois, quando ele não mais respondia a estas abordagens, era referido ao oncologista clínico para a continuidade da terapêutica quimioterá-pica e suportiva”, explica o médico Evanius Gar-

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cia Wiermann, presidente eleito da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

Hoje, a proposta é outra. Este modelo foi questionado quando o conceito de doença re-fratária à castração foi trazido à tona, no esteio de conhecimentos mais profundos sobre a bio-logia tumoral e sobre a real natureza de adição gênica durante a maior parte da evolução da patologia. “Isto desafiou o paradigma de abor-dagem da doença até aquele momento e de-monstrou ganhos de sobrevida mesmo quando o paciente não poderia responder a estratégias hormonais”, explica.

Na rotina do paciente isso significa uma op-ção certamente mais eficaz e mais humanizada de acompanhar o curso do tratamento.

O foco deixa de ser a doença para dar lugar ao protagonismo do paciente e de suas necessi-dades globais. É, sem dúvida, uma importante mudança de paradigma que vem se consoli-dando no mundo da oncologia, e o tratamento do câncer de próstata é um forte exemplo para ilustrar essa nova realidade.

Agora, o paciente não só ocupa o centro das atenções, mas é visto de forma integral. A sua opinião pode, sim, contar pontos na decisão te-rapêutica. “O paciente é um sujeito ativo, que participa da escolha do tratamento”, diz Robson Ferrigno, presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia e chefe do serviço de radioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo. “É preciso sempre ter em perspectiva a qualidade de vida que ele terá no futuro”, recomenda.

É o reconhecimento de que os grandes avan-ços verificados nos últimos anos, tanto na ra-dioterapia quanto na cirurgia, conseguiram diminuir de forma significativa o impacto do tratamento, mas complicações imediatas e se-quelas tardias ainda podem existir. Nesse ce-nário, o manejo multidisciplinar é sempre a melhor estratégia de cuidados.

A prostatectomia radical, por exemplo, é uma das opções de escolha para o tratamen-to do câncer de próstata localizado, com altas taxas de cura, mas é sabidamente uma inter-venção relacionada à disfunção erétil e, em

muitos casos, também associada à incontinên-cia urinária. Estudos de revisão mostram que a frequência da incontinência varia de acordo com o tipo de cirurgia e a técnica cirúrgica em-pregada, e grande parte dos casos evolui com melhora progressiva no período de um a dois anos depois da cirurgia.

Os especialistas ensinam que a incontinência urinária após a prostatectomia radical pode sim ser manejada com fisioterapia, com séries espe-cíficas indicadas para fortalecer o assoalho pél-vico. A incontinência é uma complicação com impacto negativo na qualidade de vida do paciente e que merece aten-ção, com reflexos emocionais, como a depressão e o isolamento social, e até riscos de complicações físicas, como as infecções do trato urinário.

As equipes de enfermagem e de psico-oncologia também desempe-nham papel importante na sistematização da assistência ao homem prostatectomizado, como forma de vencer a desinformação, o medo e o constrangimento que muitas vezes afligem o paciente.

HumanizaçãoAvanços em pesquisas, medicamentos inova-

dores e equipamentos de radioterapia cada vez mais modernos são o resultado de uma vasta gama de conhecimento e por si só ilustram a necessidade e a importância do trabalho mul-tidisciplinar. “Ninguém mais dá conta sozinho do tratamento do paciente. Hoje existe toda uma equipe voltada a esse atendimento”, ex-plica Carlos Eduardo Corradi Fonseca, chefe do serviço de urologia do Hospital das Clíni-cas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), presidente eleito da Sociedade Brasi-leira de Urologia (SBU).

Nada mais verdadeiro. “Hoje todo mundo concorda com essa inte-

gração, e sua importância é amplamente reco-nhecida”, atesta ele, em breve à frente da SBU, que considera “uma instituição essencialmente ligada à saúde do homem”. E, quando se fala

Ninguém mais dá conta sozinho do tratamento do paciente. Hoje existe toda

uma equipe voltada a esse atendimento.


em saúde do homem, uma ampla variedade de sentidos precisa ser considerada.

Questões complexas fazem parte do repertório de quem vive com o diagnóstico de câncer de próstata. Além das dificuldades uriná-rias, é preciso muitas vezes lidar com a impotência, o que para mui-tos homens põe em xeque a própria visão da masculinidade.

Apesar do bom prognóstico que em geral acompanha o diagnós-tico, o impacto psicológico é inevitável.

O estigma que cerca o câncer ajuda a explicar a incidência maior de depressão no doente oncológico. No caso específico do câncer de próstata, além de vencer o estigma da doença, ainda é preciso

vencer o modelo idealizado de masculinidade. Quem nunca ouviu uma piadinha sobre o toque retal?

E os problemas vão além. Ao lado do medo da morte, que emerge de forma mais concreta, muitas vezes a ideia de perder o lugar de provedor para transformar-se em alvo de cuidados ajuda a alimentar sentimentos de impotência e fracasso entre os homens com câncer de próstata.

Com esse pano de fundo, a ideia de um tratamento multidiscipli-nar faz ainda mais sentido e caminha a par e passo com a propos-ta de um modelo de assistência cada vez mais comprometido com a humanização.

Há situações em que é muito bem-vinda a intervenção de um psico-oncologista; outras em que um fisioterapeuta pode auxiliar na incontinência urinária depois da prostatectomia; outras, ainda, em que oncologistas clínicos, urologistas e radioterapeutas podem somar esforços e construir uma sólida aliança em favor do paciente.

Rotina integrada Diferentes instituições e serviços de referência promovem com

muita naturalidade uma rotina integrada dos especialistas, em que todas as equipes estão ali disponíveis, o oncologista clínico,

A abordagem multidisciplinar centrada no paciente compreende

não apenas a participação da equipe médica, de diferentes especialidades, como

também põe em cena a presença de outros profissionais da saúde, dependendo

da demanda do paciente.

Novembro Azul e a saúde do homemA próstata é uma glândula exclusiva dos homens, situada logo abaixo da

bexiga, de aparência e volume muito semelhante a uma castanha. Em sua estrutura, a glândula é constituída por tecido conjuntivo e fibras musculares. É responsável pela produção de boa parte do líquido seminal.

Com o envelhecimento, a próstata está sujeita a duas condições: aumento benigno (hiperplasia benigna da próstata - HBP) e câncer de próstata. Alte-rações na próstata têm como principais sinais clínicos dificuldades urinárias, com sintomas obstrutivos que podem levar a dificuldades no primeiro jato de urina, ou a sensação de não ter esvaziado completamente a bexiga du-rante a micção.

Além da idade, a história familiar aparece como um marcador de risco, assim como a etnia.

É para levar informações como essas e conscientizar sobre a importân-cia da detecção precoce que a campanha “Novembro Azul” se consolida na agenda da saúde como o próprio símbolo do combate ao câncer de próstata.

A iniciativa segue o exemplo de sucesso do “Outubro Rosa” – instituído na prevenção do câncer de mama – e convida homens a realizar seus exames de rotina e apostar na conscientização como a melhor arma para combater a doença.

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o urologista, o radioterapeuta, sem falar do suporte de enfermeiros, fisioterapeutas, nu-tricionistas e outros profissionais da saúde. Claro que nem sempre as instituições con-seguem abrigar esse amplo leque, mas nem por isso o paciente precisa deixar de receber o atendimento.

“É uma situação que requer o encaminha-mento para outra unidade, mas o ideal é que essa atenção multidisciplinar seja oferecida no próprio serviço”, reforça Ferrigno.

A prática da multidisciplinaridade ganha, assim, uma dimensão para além do cuidado e da assistência e passa a ser uma ferramenta a mais para a troca de conhecimentos e a atua-lização médica.

“Temos encontros semanais aqui no hospital, todas às quartas-feiras, para discussão de casos clínicos. Muitas vezes o paciente pode ter dife-rentes caminhos de tratamento, como acontece no câncer de próstata, e o debate entre espe-

cialistas de diferentes áreas é sempre enrique-cedor”, esclarece o radioterapeuta. “Existe uma ênfase e um estímulo à participação de todos os profissionais envolvidos, médicos e não médi-cos, até para que a integração entre todos nós seja ainda mais plena”, completa.

O oncologista Óren Smaletz, do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, reco-nhece que a abordagem integrada e multidis-ciplinar assume também uma dimensão forma-

O foco deixa de ser a doença para dar lugar ao protagonismo do paciente e de suas

necessidades globais. É, sem dúvida, uma importante mudança de paradigma que vem se consolidando no mundo da oncologia, e o tratamento do câncer de próstata é um forte exemplo para ilustrar essa nova realidade.

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tiva. “Aprendemos muito nesses últimos anos, atendendo pacientes em clínicas com enfoque multidisciplinar. Além de informar os pacien-tes, cada profissional tem sempre algo a passar para os outros.”

A idade é o principal fator de risco isolado, como se todo homem já tivesse programado para desenvolver o câncer de próstata. Com o envelhecimento populacional, a chamada transição epidemiológica, é possível prever a enorme dimensão do problema e seu alcance na saúde pública.

O arsenal para combater e controlar o cân-cer de próstata também cresce e tem ganhado novas armas.

“Evidências recentes confirmam também um parcial papel hormonal dos agentes taxanos no tratamento do câncer de próstata, ao inibi-rem a atividade microtubular necessária para a translocação nuclear do receptor androgêni-co”, lembra o presidente da SBOC. “A impor-

tância deste cenário terapêutico reside não só na disponibilidade de novas opções, mas na maneira como sequenciá-las adequadamente para o melhor resultado final”. Outra área de interesse é a pesquisa e identificação de bio-marcadores preditivos que permitam antever os benefícios clínicos, dada a grande heteroge-neidade biológica do comportamento evoluti-vo do câncer de próstata.

Atento ao tamanho do desafio, o governo brasileiro quer investir na prevenção e reforça as recomendações feitas há mais de uma déca-da, em setembro de 2001, quando instituiu o Programa Nacional de Controle do Câncer da Próstata (Lei 10.289).

O documento apresenta a neoplasia de prós-tata marcadamente como um tumor da terceira idade, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam exponencialmente após os 50 anos. Entre as recomendações, en-fatiza a necessidade de sensibilizar os profissio-nais de saúde (generalistas e especialistas) e de mantê- los sempre atualizados.

Em outra frente, o Programa Nacional de Controle do Câncer da Próstata reconhece a importância de estabelecer parcerias com ins-tituições universitárias para ampliar o conhe-cimento de temas relacionados à prevenção, detecção precoce, tratamento e cuidados pa-liativos no câncer da próstata, assim como de-fende a inclusão desses temas no currículo das escolas biomédicas.g

O debate entre especialistas de diferentes áreas é sempre enriquecedor.

Existe uma ênfase e um estímulo à participação de todos os profissionais envolvidos, médicos e não médicos,

até para que a integração entre todos seja ainda mais plena.


Screening do câncer de próstata: quando e como

Wagner Eduardo Matheus

* Assistente da Disciplina de Urologia da FCM Unicamp e membro

do Grupo de Urologia Oncológica HC-Unicamp

Contato:

[email protected]

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uivo

pes

soal

no brasil, o câncer de próstata é a segunda neoplasia mais comum entre os homens, se-

guido apenas do câncer de pele não melanoma¹. em valores absolutos, é o sexto tipo mais comum no mundo, representando cerca de 10% de todos os tumores. Sua taxa de incidência é cerca de seis vezes maior nos países desenvolvidos, quan-do comparada aos países em desenvolvimento.

O tumor de próstata é considerado câncer da terceira idade, pois aproximadamente três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos de idade. O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser par-cialmente justificado pela evolução dos méto-dos diagnósticos, pelo aumento na expectativa de vida e pela melhora na qualidade dos siste-mas de informação do país.

Alguns desses tumores podem crescer de for-ma rápida, causando metástases e óbitos. No entanto, a grande maioria cresce de forma lenta sem apresentar sintomas clínicos durante a vida.

Em 2012, no Brasil, foram estimados 60.180 casos novos de câncer da próstata, conforme dados do INCA². A taxa de incidência (número de casos/100 mil habitantes) nas cinco regiões brasileiras é: Sudeste (78/100 mil); Centro- Oeste (75/100 mil); Sul (68/100 mil); Nordeste (43/100 mil) e Norte (30/100 mil).

Os principais fatores de risco para o desen-volvimento do câncer da próstata são idade, história familiar, raça/etnia e dieta. Devido ao aumento da expectativa de vida mundial, existe previsão de aumento do número de casos novos nos próximos anos. Em comparações popula-cionais, afro-americanos são os que apresentam a maior incidência desse tipo de tumor, com 231 casos numa população de 100 mil indi-víduos; os norte-americanos brancos apresen-

tam incidência de 146/100 mil; os latinos, de 39,6/100 mil; os japoneses, de 8,5/100 mil; e os chineses, de 1,1/100 mil³.

Outro fator importante na etiologia do câncer da próstata é a dieta. Em estudos recentes, die-tas com base em gordura animal e carne verme-lha têm sido associadas ao aumento no risco de desenvolver a doença. Além disso, a obesidade também contribui como fator de risco, princi-palmente na ocorrência de neoplasias que apre-sentam comportamento mais agressivo.

A taxa de mortalidade desse tumor apresenta perfil ascendente semelhante ao da sua inci-dência. No Brasil, em 2010, foram registradas 12.778 mortes por câncer de próstata4. Contu-do, é um tumor considerado de bom prognós-tico se diagnosticado e tratado em fases iniciais.

Era pós-PSANas décadas de 60 e 70, o enorme progresso

da imunologia e a melhora das técnicas bioquí-micas permitiram a descoberta de diversos an-tígenos de tecidos e fluidos corporais humanos, entre esses o antígeno específico da próstata, conhecido como PSA. Sua descoberta revolu-cionou o diagnóstico e o tratamento dos tumo-res da próstata.

Mas foi somente a partir de 1992 que a So-ciedade Americana de Câncer passou a reco-mendar, para detecção precoce do câncer da próstata, a realização dos exames de toque retal e PSA sérico, anualmente, a partir dos 50 anos de idade. Os homens com maior predisposição genética, isto é, com história familiar de câncer da próstata (pai, irmão, avô e tio), ou os da raça negra eram aconselhados a realizar os exames a partir dos 40 anos de idade. Essa recomenda-ção se difundiu e ainda é largamente utilizada

rastreamento


em diversos serviços de urologia do mundo. Da mesma forma, a Sociedade Brasileira de Urologia preconizou

consulta ao urologista, anualmente, para os homens acima de 45-50 anos sem histórico familiar, e acima de 40 anos com histórico familiar, mesmo que assintomáticos5,6.

Atualmente, o PSA é o biomarcador mais utilizado no diagnóstico e no acompanhamento do câncer da próstata. O nível de PSA normal é mais baixo em homens jovens e tende a aumentar gradualmente com o envelhecimento. O PSA apresenta elevação principalmente na ocorrência do tumor da próstata, mas também pode apresentar aumento do nível sérico decorrente de hiperplasia prostática benigna e de prostatites. Apesar de não ser específico para a doença maligna, é um importante marcador das doenças prostáticas em humanos.

Tratamento do tumor de próstataQuando o câncer de próstata está confinado ao órgão, em fase

inicial do tumor, a terapia cirúrgica ou radioterapia comumente são utilizadas de forma muito bem-sucedida. Entretanto, a redução da morbidade associada ao tratamento continua sendo um grande de-safio. Em homens com câncer prostático não confinado ao órgão e com risco de doença metastática oculta, a terapia à base de cirurgia ou radioterapia é benéfica apenas para o controle da doença local, podendo prevenir os sintomas obstrutivos, mas nitidamente expõe o paciente a maiores riscos pós-tratamento.

Em estudo prospectivo, no qual os pacientes com câncer de prós-tata localizado foram randomizados para serem submetidos à pros-tatectomia radical ou acompanhamento vigiado, constatou-se que a cirurgia estava associada à melhora, estatisticamente significativa, da sobrevida câncer específica (Figura 1). No seguimento de 12 anos, observou-se benefício do risco absoluto de 5,4%, na sobrevi-da câncer específica (RR = 0,65 [IC 95% = 0,45 a 0,94; p = 0,03])7.

Figura 1 – Incidência de mortes relacionadas ao câncer de próstata, comparando a

prostatectomia radical e o acompanhamento vigiado7

Esse estudo clássico de Bill-Axelson reforçou a indicação de trata-mento e cirurgia para o câncer da próstata. No entanto, aspecto inte-ressante de se observar foi a melhor resposta de tratamento dos pa-cientes com idade inferior a 65 anos7. Tal fato nos remete ao conceito antigo, mas válido até os dias atuais, de realizar tratamento curativo para pacientes com menos de 70 anos de idade ou com perspectiva de sobrevida maior de 10-15 anos. No entanto, o aumento da expec-tativa de vida, atualmente, muitas vezes obriga a reavaliar tal conceito e aumentar a idade limite de tratamento curativo.

Outro estudo interessante para avaliação do tratamento cirúrgi-co do câncer de próstata é o PIVOT (Prostate Cancer Intervention

versus Observation Trial). Esse estudo prospectivo, randomizado e comparativo de pacientes submetidos à prostatectomia radical ou acompanhamento vigiado teve como objetivo primário a avaliação da sobrevida global e como endpoint secundário a mortalidade cân-cer específica8.

Figura 2 – Incidência de mortes relacionadas ao câncer de próstata, comparando a prostatectomia radical e o acompanhamento vigiado, com estratificação de grupos menores de 65 anos e maiores de 65 anos⁷

Após a randomização de 731 pacientes, 364 foram submetidos à prostatectomia radical (grupo Cirurgia) e 367 a acompanhamento vigiado (grupo Observação). O número de óbitos do grupo cirurgia foi de 171 pacientes (47%) e do grupo observação foi de 183 pacien-tes (49%), no seguimento médio de dez anos. Foi observada redução de 2,9% do risco absoluto de mortalidade geral e HR = 0,88 [IC 95% = 0,71 a 1,08; p = 0,22]. Quando avaliada a mortalidade relacionada ao câncer, o número de óbitos foi de 21 (5,8%) nos pacientes do grupo cirurgia e de 31 (8,4%) no grupo observação, com redução de

40

30

20

10

00

Watchful waiting

Radical prostatectomy

Years of Follow-upNo. at Risk

Radical prostatectomy

Watchful waiting

347 343 332 284 210 118348 341 326 279 198 104

2 4 6 8 10

Fonte: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005


2,6% do risco absoluto e HR = 0,63 [IC 95% = 0,36 a 1,09; p = 0,093]8.

Nesse estudo, não foi observada diferença estatística significativa na avaliação de sobre-vida global e mortalidade por câncer específica de pacientes submetidos à prostatectomia radi-cal e acompanhamento vigiado. Contudo, foi observada melhora na sobrevida global para pacientes com PSA > 10ng/ml (p = 0,04) e pa-cientes de risco intermediário e alto (p = 0,07), quando submetidos à cirurgia8.

Apesar de controverso e dos estudos recen-tes, ainda acreditamos no benefício do trata-mento do tumor prostático, principalmente nos pacientes com menos de 70 anos. Os me-lhores tratamentos ainda são realizados com ci-rurgia de prostatectomia radical e radioterapia, se possível numa fase inicial da doença. Contu-do, cada vez mais indicamos cirurgia no trata-mento localmente avançado e/ou com acome-timento extraprostático. Na maioria das vezes, esses tratamentos são realizados com intenção curativa, visando melhor qualidade de vida.

Evidências científicas do screening de câncer de próstata

As melhores evidências referentes ao scree-ning do câncer de próstata foram publicadas em dois estudos diferentes, em 2009, na revis-ta New England Journal of Medicine, um estudo americano e outro europeu. O estudo ameri-cano, apesar do grande número de pacientes incluídos, demonstrou uma série de questio-namentos e possíveis bias na sua condução. Já o estudo europeu é o melhor trabalho re-ferente ao assunto, e em 2012 foi publicada atualização dos dados, com maior tempo de seguimento.

Nesse primeiro estudo foram randomizados 76.693 pacientes, provenientes de dez grandes centros americanos de urologia, onde 38.343 foram submetidos a screening anual e 38.350 a acompanhamento sem screening (considera-do o grupo controle). Após sete anos de segui-mento, a incidência de câncer de próstata por 10 mil pacientes/ano foi de 116 (2.820 tumo-

res) no grupo screening e de 95 (2.322 tumo-res) no grupo controle (RR = 1,22 [IC 95% = 1,16 a 1,29]). A incidência de morte por 10 mil pacientes/ano foi 2,0 (50 mortes) no grupo screening e 1,7 (44 mortes) no grupo contro-le (RR = 1,13 [IC 95% = 0,75 a 1,70]). Como conclusão do trabalho, no seguimento de sete a dez anos, a taxa de mortalidade do câncer da próstata foi baixa e não houve diferença signi-ficativa entre os grupos avaliados.

Várias dúvidas ainda decorrem desse estudo, principalmente relacionadas ao pequeno tem-po de seguimento (sete anos), ao valor de corte do PSA utilizado, que foi de 4ng/ml, diferen-te do estudo europeu, que considerou o valor de corte de 3ng/ml, à contaminação do grupo controle, visto que muitos já tinham realizado PSA previamente ao estudo, e por último, à descoberta de novas terapias nos últimos anos, que podem ter melhorado a sobrevida de am-bos os grupos.

Apesar das controvérsias, o fato é que esse es-tudo não demonstrou diminuição nas taxas de mortalidade relacionadas ao tumor de próstata.

No estudo europeu randomizado para ava-liação do screening do câncer de próstata fo-ram investigados 162.388 pacientes, com idade entre 55 e 69 anos, provenientes da Holanda, Finlândia, Suécia, Itália, França, Su-íça, Bélgica e Espanha. Após randomização, 72.891 pacientes foram selecionados para o grupo screening e submetidos a exame de PSA e toque retal, e 89.352 foram selecionados para o grupo controle e acompanhados. O objetivo primário foi avaliar a taxa de mortalidade espe-cífica do câncer de próstata.

Após seguimento de 11 anos, a redução re-lativa do risco de morte por câncer de próstata no grupo screening foi de 21% (RR = 0,79 [IC 95% = 0,68 a 0,91; p = 0,001]). A redução ab-soluta na mortalidade do grupo screening foi de 1,07 morte para 1.000 pacientes submeti-dos à randomização. A taxa de risco da morta-lidade de câncer de próstata durante o segui-mento de 11 anos foi de 0,62 [IC 95% = 0,45 a 0,85; p = 0,003]). Além disso, para prevenir 1

“A Sociedade Brasileira de Urologia preconizou consulta ao urologista, anualmente, para os homens acima de 45-50 anos sem histórico fami-liar, e acima de 40 anos com histórico familiar, mesmo que assintomáti-cos. Atualmente, o PSA é o biomarcador mais utilizado no diagnóstico e acompanhamento do câncer de próstata”


morte de câncer da próstata, no seguimento de 11 anos, foi neces-sário realizar screening em 1.055 pacientes e detectar 37 tumores de próstata. As curvas das taxas de mortalidade relacionadas ao câncer acumuladas ao longo dos anos são diferentes e estão demonstradas na Figura 3. Nesse estudo, não houve diferença na sobrevida global dos dois grupos estudados10.

Tabela 1 – Tabela de randomização do estudo europeu

Esse estudo confirmou os resultados vantajosos do grupo submeti-do a screening de câncer de próstata, embora com pequena margem de diferença em rel ação ao estudo publicado previamente, com aná-lise de sete anos¹¹. Além disso, reafirmou a tendência da menor taxa de mortalidade no grupo screening com relação ao grupo controle.

Outro aspecto importante do estudo europeu foram as taxas de tumores mais avançados diagnosticados no grupo controle, quando comparados ao grupo screening: quase o dobro do número de tumo-res de alto risco e mais do que 3 vezes o número de tumores metastá-ticos ou com PSA > 100ng/dl. Tal fato talvez possa ser explicado pelo diagnóstico tardio do tumor da próstata no grupo controle, no qual 75% dos casos de câncer foram diagnosticados com menos de dez anos de seguimento e 25% após dez anos. No grupo screening, 87% foram diagnosticados com menos de dez anos e 13% após dez anos.

Figura 3 – Taxas de mortalidade relacionada ao câncer de próstata acumulada, com-

parando grupo screening e controle10

Rastreamento do câncer da próstataA detecção precoce do câncer compreende duas diferentes estra-

tégias. A primeira é destinada a indivíduos assintomáticos e aparen-temente saudáveis (rastreamento); a segunda, para o diagnóstico do câncer em indivíduos que apresentam sintomas ou sinais da doença (diagnóstico precoce)12.

O conhecimento atual sobre rastreamento de doenças é de que seu uso pode trazer riscos e benefícios, e deve ser cuidadosamente analisado e comparado antes da incorporação na prática médica. Sendo assim, a decisão do uso do rastreamento deve estar compro-vada por evidências científicas de qualidade e produzida a partir de revisões sistemáticas da literatura científica disponível.

Atualmente, não existem evidências de que o rastreamento para o câncer de próstata reduza a mortalidade causada por essa doença. Isso se deve ao desconhecimento da história natural desse tipo de ne-oplasia, à baixa acurácia dos exames de rastreamento e à ausência da efetividade do tratamento dos casos identificados pelo rastreamento.

As recomendações do Canadian Task Force on Preventive Health Care, do U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) dos EUA, da International Network of Agencies for Health Technology Assess-ment (INAHTA) e da Health Technology Assessment do Reino Uni-do não sustentam a adoção rotineira de exames para o rastreamento do câncer de próstata, com exame de toque retal e PSA, no exame periódico de homens assintomáticos13,14,15,16,17.

A Cochrane Collaboration, em revisão sistemática realizada em 2007, também demonstrou que os ensaios clínicos até o momento não apresentam evidências de que o rastreamento para o câncer de próstata tenha impacto na mortalidade por esse câncer, além de não abordarem questões importantes como a qualidade de vida e o alto custo18.


Detecção precoce e Guidelines AUA 2013No momento, um dos maiores desafios referentes à detecção

precoce do câncer de próstata é a falta de conhecimento sobre sua história natural. Estudos demonstraram que o câncer de próstata é histologicamente evidenciado em 30% das necrópsias em homens com idade igual e superior a 50 anos, sugerindo curso latente pro-longado desse tipo de câncer, ou seja, num grande contingente de homens a doença jamais evoluirá. Desse modo, mesmo ao detectar precocemente o câncer de próstata, não existem dados e exames específicos que permitam determinar o seu prognóstico15.

Com o advento da dosagem do PSA como instrumento de rastrea-mento, os custos com o câncer de próstata aumentaram de 3 a 10 vezes. Esse aumento é devido ao maior número de indivíduos sendo submetidos ao exame de PSA, ao maior número de biópsias realiza-das para os testes positivos e à maior oferta de tratamento para os cânceres confirmados19.

Apesar das controvérsias e sem fazer distinção de detecção preco-ce e rastreamento, a American Urological Association (AUA) redigiu seus novos guidelines20, no ano de 2013:

• As recomendações são contrárias à realização do PSA em ho-mens < 40 anos.

• Não recomendam exames de rotina em homens com idade en-tre 40-54 anos. No caso de risco: história familiar positiva e/ou raça negra, a conduta deve ser individualizada.

• Nos homens com idade entre 55-69 anos, a realização do exa-me com PSA deverá avaliar riscos e benefícios da detecção precoce, considerando a diminuição de 1 morte a cada 1.000 pacientes investigados.

• Avaliação a cada dois anos pode ser discutida com os pacientes, conforme individualização de cada caso e resultado do PSA.

• Não recomendam PSA após os 70 anos de idade e para pacien-tes com expectativas menores de 10-15 anos.

Considerações finaisOs estudos internacionais em andamento que investigam o im-

pacto do rastreamento do câncer de próstata na mortalidade ainda não apresentam conclusões definitivas. Os resultados divulgados têm confirmado a necessidade de maior tempo de seguimento para demonstrar se haverá ou não redução de mortalidade do câncer da próstata com o rastreamento.

O grande questionamento hoje é: se o PSA e o toque retal não apresentam vantagens no prognóstico do tumor de próstata, o que temos a oferecer aos pacientes de risco ou àqueles que nos procu-ram todos os dias para detecção precoce nos nossos consultórios?

Além disso, atualmente, não existe método diagnóstico melhor que o PSA e que seja específico para avaliação do prognóstico do câncer da próstata. Análises qualitativas e quantitativas das biópsias auxiliam na caracterização de risco, mas estão longe de solucionar todas as dú-vidas quanto à evolução clínica dos pacientes com tumor de próstata.

Diante desses questionamentos e das vantagens demonstradas quando esses tumores são detectados precocemente, ainda defen-demos oferecer PSA e toque retal para homens com idade entre 55-70 anos, ou entre 45-70 anos quando fatores de risco estiverem presentes. Mas é preciso sempre estar atento aos riscos e às compli-cações que o diagnóstico e o tratamento podem trazer, assim como à possibilidade de overtreatment, muito frequente nos dias atuais. g

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Panorama epidemiológico do câncer de próstata

André Deeke Sasse

* Oncologista clínico, graduado em medicina e doutor em clínica mé-

dica pela Unicamp. Especialista em oncologia pela Sociedade Brasileira de Cancerologia, é membro titular

da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica desde 2001. É fundador e

atual coordenador do Centro de Evi-dências em Oncologia da Unicamp

(CEVON), chefe do departamento de oncologia do Hospital Vera Cruz e

diretor técnico do Radium Instituto de Oncologia, em Campinas.

Contato:

[email protected]

Paola Bertolotti Cardoso Pinto

Oncologista clínica, graduada em medicina e doutoranda em ciências médicas pela Unicamp. Especialista

em oncologia pela Sociedade Bra-sileira de Cancerologia, é membro

titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica desde 2010.

Filiada ao corpo clínico do Hospital Vera Cruz e do Radium Instituto de

Oncologia, em Campinas.

Div

ulga

ção

o câncer de próstata, excluindo-se as neopla-sias de pele não melanoma, é a neoplasia ma-

ligna mais comumente diagnosticada e a segunda causa de morte câncer específica em homens1,2. Pode ser considerado uma doença crônica e insidiosa, mas muitas vezes é rapidamente pro-gressiva e com desfechos desfavoráveis devido à doença metastática. Dessa forma, no estadio avançado frequentemente é irreversível e letal3, levando a um grave comprometimento da qua-lidade de vida dos pacientes. O aumento na in-cidência de câncer de próstata tem sido relatado no mundo, inclusive no Brasil. Globalmente, espera-se um crescimento para 1,7 milhão de casos novos com expectativa de 499 mil mortes em 2030 apenas pelo crescimento e envelheci-mento da população4.

Diante da disseminação do uso da dosagem de PSA para rastreamento populacional do cân-cer de próstata, a maioria dos pacientes tem sido diagnosticada com neoplasia localizada e assintomática. Nesses casos, a escolha do tra-tamento deve incluir dados como expectativa de vida, riscos e eventos adversos associados a cada terapêutica, comorbidades e a preferência do paciente2. Embora seja difícil determinar a expectativa de vida individual, mesmo havendo algumas ferramentas para essa estimativa5,6, isso constitui um fator determinante da decisão te-rapêutica, principalmente se for considerada a opção de seguimento vigiado aos pacientes com doença potencialmente indolente2.

IncidênciaEntre os anos 80 e 90 houve um aumento no

número de novos casos de câncer de próstata, o que fez com que essa neoplasia ultrapassasse o câncer de pulmão como sendo a mais comum

em homens2. Tal fato se deve principalmente ao aumento no diagnóstico de câncer de prós-tata precoce, decorrente de práticas de rastrea-mento com PSA (a chamada “era do PSA”). Isso fez com que a porcentagem de pacientes com doença de baixo risco aumentasse de 30% para 45% até 20017. Nos Estados Unidos, por exem-plo, a incidência do câncer de próstata aumen-tou 2% ao ano, atingindo seu pico em 2001, e desde então vem decrescendo, segundo dados do National Comprehensive Cancer Network (NCCN)8. De acordo com dados norte-ameri-canos2,9,10, para o ano de 2012 a estimativa seria de 241.740 casos novos, perfazendo 29% dos diagnósticos de câncer em homens, nos Esta-dos Unidos.

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), a estimativa para o Brasil, no ano de 2012, seria de 60.180 casos novos de câncer de próstata, com um risco estimado de 62 ca-sos novos a cada 100 mil homens. Nas regiões Sudeste (78/100 mil) e Nordeste (43/100 mil), o câncer de próstata é o mais incidente entre os homens. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, é o mais frequente nas regiões Centro-Oeste (75/100 mil), Sul (68/100 mil) e Norte (30/100 mil)1.

Em recente trabalho publicado no início de 20128 pela Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) e compilado no GLO-BOCAN 20084, foram descritos e analisados os dados estimados de 2008 para incidência e mortalidade de câncer de próstata no mundo. De acordo com a importante publicação, perce-be-se que, dos 89.900 casos, 72% teriam ocor-rido em países desenvolvidos, na Europa, Amé-rica do Norte, Austrália, Nova Zelândia e Japão, que representam menos de 20% da população

epidemiologia


mundial. Mundialmente, destacam-se as maio-res taxas de incidência na Austrália e Nova Zelândia, oeste da Europa, América do Norte e Caribe; e as menores no Centro-Sul da Ásia, norte da África e leste asiático, com uma dife-rença de até 24% entre as taxas de incidência.

Segundo dados de incidência de câncer nos cinco continentes11, um aumento nas taxas te-ria ocorrido em 32 dos 40 países analisados, com um aumento de 2% para 3% em países como Suécia, Reino Unido e Tailândia, até uma variação maior, de 12% para 16%, em países como China, República da Coreia e Lituânia. A incidência apresentou tendência de estabiliza-ção nos oito demais países, incluindo Estados Unidos, Canadá (exceto Quebec), Austrália e Nova Zelândia.

Nos Estados Unidos, ainda é interessante avaliar dados referentes ao período de 1975 a 2010, com alteração da porcentagem anual (an-

nual percentage change – APC) da incidência do câncer de próstata. Podemos perceber, segundo a tabela abaixo, um aumento progressivo até 1992, seguido de queda no período de 1992 a 1995, um novo aumento entre 1995 e 2000 e desde então uma tendência à queda nas ta-xas anuais de incidência12. Análise crítica pode sugerir alterações na incidência decorrentes de um aumento ou diminuição real da ocorrên-cia da neoplasia, mas também de um aumento do diagnóstico de doenças clinicamente insig-nificantes durante uma fase de rastreamento populacional mais intensivo em determina- dos períodos.

Tendência da taxa

anual de incidênciaPeríodo

2,6 1975-1988

16,5 1988-1992

-11,6 1992-1995

2,4 1995-2000

-2,0 2000-2010

Fonte SEER.

Tabela 1. Tendência da incidência (% anual de alteração)

de câncer de próstata entre 1975 e 2010, todas as raças.

RiscoUm dos fatores de risco bem estabelecidos

para o desenvolvimento do câncer de próstata é a idade13. Aproximadamente 62% dos casos de câncer de próstata diagnosticados no mun-do acometem homens com 65 anos ou mais1. Utilizando dados do Surveillance Epidemiolo-gy and Results (SEER), de 2006 a 2010 a ida-de média ao diagnóstico do câncer de próstata nos Estados Unidos foi de 66 anos12, sendo nenhum diagnóstico com idade inferior a 34 anos, 0,6% entre 35 e 44 anos, 9,6% entre 45 e 54 anos, 32,3% entre 55 e 64 anos, 53,8 entre 65 e 74 anos, 17,7 entre 75 e 84 anos e 4% com mais de 85 anos de idade. Para esse mesmo pe-ríodo, segundo esse banco de dados, a taxa de incidência ajustada pela idade foi de 152 por 100 mil homens por ano e a incidência por raça mostrou maiores taxas em negros (228,5 por 100 mil homens), seguido de brancos (144,9 por 100 mil homens) e hispânicos (125,8 por 100 mil homens)12.

Com o crescimento da expectativa de vida mundial, é esperado que o número de casos novos aumente cerca de 60% até o ano de 20151. Além da idade avançada, a raça/etnia negra e a história familiar da doença também são consideradas fatores de risco para o câncer de próstata13. O câncer de próstata é aproxima-damente 1,6 vez mais comum em homens ne-gros do que em homens brancos. Os america-nos, jamaicanos e caribenhos com ascendência africana apresentam as mais altas taxas de inci-dência desse câncer do mundo, o que pode ser atribuído, em parte, à suscetibilidade genética (cerca de 5% a 10%), de modo que seu impac-to no desenvolvimento do câncer de próstata tem sido ressaltado14. Por outro lado, há ainda dados que sugerem que o câncer de próstata tenha se disseminado pela transmissão de uma suscetibilidade genética, inicialmente caracte-rística do genoma norte europeu, pela análise de que a incidência do câncer de próstata seria coincidente com a migração e a colonização do norte da Europa3.

No Brasil, o aumento da expectativa de vida,

“Com o crescimento da expectativa de vida mundial, é esperado que o número de novos casos de câncer de próstata aumente cerca de 60% até o ano de 2015.”


a melhoria e a evolução dos métodos diagnósticos e da qualidade dos sistemas de informação do país também podem explicar o au-mento das taxas de incidência ao longo dos anos1.

MortalidadeA mortalidade pelo câncer de próstata e suas tendências mundiais

podem ser menos afetadas por práticas diagnósticas, porém podem refletir diferenças no tratamento em diversas partes do mundo8.

Entre as 258 mil mortes estimadas em 2008, 53% teriam ocorrido em países desenvolvidos, e as taxas de mortalidade variaram dez vezes, sendo as maiores taxas no Caribe e em alguns países africanos e da América do Sul; e as menores taxas em parte da Ásia, norte da África e América do Norte. Estima-se, inclusive, que seja a principal causa de morte por câncer específica em alguns países do Caribe, América do Sul e África subsaariana8.

As taxas de mortalidade ajustadas pela idade chegaram a sofrer queda de 4,1% ao ano, de 1994 a 2001, e há estimativa de que, em 2012, 28.170 mortes por câncer de próstata tenham ocorrido nos Estados Unidos9.

Segundo dados do SEER, de 2006 a 2010 a idade média do óbito por câncer de próstata foi 80 anos12, sendo nenhum óbito abaixo de 34 anos, 0,1% entre 35 e 44 anos, 1,6% entre 45 e 54 anos, 8,3% entre 55 e 64 anos, 20% entre 65 e 74 anos, 37,6% entre 75 e 84 anos e 32,5% após os 85 anos de idade. A taxa de óbito ajustada por idade foi de 23 por 100.000 homens por ano, sendo uma taxa de 50,9 por 100.000 homens por ano em negros, 21,2 por 100.000 homens por ano em brancos, 19,2 por 100.000 homens por ano entre os hispânicos12.

Nos Estados Unidos, considerando todas as raças, para o período de 1975 a 2010 a alteração da porcentagem anual (annual percen-

tage change - APC) da mortalidade pelo câncer de próstata é vista na tabela abaixo. Pode-se ver um aumento progressivo até 1991 e desde então uma clara tendência à queda nas taxas anuais de mor-talidade12.

Tendência da taxa anual de mortalidade Período

0,9 1975-1987

3,1 1987-1991

-0,8 1991-1994

-3,8 1994-2004

-3,1 2004-2010

Fonte SEER.

Tabela 2. Tendência da mortalidade (% anual de alteração) de câncer de próstata

entre 1975 e 2010, todas as raças.

Já no Brasil, a mortalidade por esse tipo de neoplasia apresenta um perfil ascendente semelhante ao da incidência, embora de mag-nitude mais baixa1.

De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS)15, as maiores taxas de mortalidade (mortes por 100 mil) entre 2000 e 2006 foram observadas em Trinidad e Tobago, com uma taxa de 53,6, duas vezes maior que a segunda taxa, de 22,6, em Cuba, e 25 vezes maior que a menor taxa de 1,6, observada no Uzbequistão. Outros países com altas taxas de mortalidade incluem Noruega3 e Suécia1. Taxas como as da República da Coreia3,9, Quirguistão3,4 e Tajiquistão2,0 transitam entre as menores do mundo. Ainda segun-do esse banco de dados da OMS15, as taxas de mortalidade caíram em 27 dos 53 países analisados (principalmente países da Amé-rica do Norte, Oceania, Europa Ocidental) e aumentaram em 16 deles (principalmente em países do Leste Europeu, Ásia e África), permanecendo estáveis em dez países, tendo ocorrido as maiores taxas anuais de aumento na República da Coreia (7,8%), Moldova (6,5%), Trinidad e Tobago (4,5%), e as maiores taxas anuais de que-da nos Estados Unidos (4,3%), Áustria (4,0%) e Israel (3,7%). Essas quedas nas taxas de mortalidade, vistas em alguns países, poderiam significar uma tendência biológica de um comportamento menos agressivo do câncer de próstata, assim como podem significar que as medidas para detecção precoce e avanços no tratamento possam estar contribuindo para essa redução2.

Sobrevida e estadiamentoConsiderando dados de sobrevida relativa (sobrevida de pacien-

tes com câncer comparada à sobrevida da população em geral), se-gundo dados do SEER para os Estados Unidos, a sobrevida relativa em cinco anos para o período de 2003 a 2009 foi de 99,2%12, sendo 99,5% para brancos e 96,7% para negros.

Ao analisar a distribuição por estadio e a sobrevida relativa em cinco anos, conforme descrito na tabela abaixo, percebe-se que a grande maioria dos casos tem diagnóstico de doença inicial com sobrevida longa.

Estadio ao diagnósticoDistribuição

por estadio (%)

Sobrevida relativa

em 5 anos (%)

Localizado (confinado à próstata) 81 100,0

Regional (acometimento linfonodal) 12 100,0

Metastático 4 27,9

Não estadiado 3 72,9

Fonte SEER.

Tabela 3. Distribuição por estadio e sobrevida relativa em 5 anos por estadio ao

diagnóstico, 2003 – 2009, todas as raças.


Risco ao longo da vidaSegundo taxas norte-americanas de 2008 a 2010, 15,3% dos

homens nascidos atualmente seriam diagnosticados com câncer de próstata em algum período da vida, representando 1 a cada 7 homens nascidos, e ao analisar a probabilidade de se desenvolver câncer de próstata entre 50 e 70 anos, essa taxa seria de 8,12%12.

PrevalênciaEm janeiro de 2010, havia nos Estados Unidos 2.617.682 ho-

mens vivos com história de câncer de próstata, curados ou com doença em atividade12. Em termos mundiais, os dados de prevalên-cia são escassos, bem como no cenário nacional.

Segundo o banco de dados da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP)16, considerando o período de 2009 a 2012, existiam 17.237 casos diagnosticados com câncer de próstata. Nos anos de 2011 e 2012 os números são inferiores, pois são anos com registro de caso ainda em andamento (Tabela 4). De acordo com os casos re-gistrados nesse banco de dados, a maioria dos diagnósticos foi feita em estadio II (Tabela 5) e em homens acima de 65 anos (Tabela 6).

Ano de diagnóstico Número de casos

TOTAL 17.237

2009 5.715

2010 5.716

2011 4.558

2012 1.248

FONTE: FOSP Banco de dados – Tabnet RHC Geral.

Tabela 4. Número de casos segundo o ano de diagnóstico. Topografia: C61 Próstata.

Período: 2009-2012. Estado de São Paulo.

Estadio (TNM) Número de casos

TOTAL 3.921

I 236

II 2.596

III 565

IV 524


Tabela 5. Número de casos segundo estadio (TNM). Topografia: C61 Próstata. Estadio

(TNM): 0, I, II, III, IV. Período: 2011. Estado de São Paulo.

Estadio (TNM) Número de casos

TOTAL 4.558

35 – 39 1

40 – 44 19

45 – 49 102

50 – 54 299

55 – 59 539

60 – 64 866

65 – 69 937

70 – 74 850

75 + 943


Tabela 6. Número de casos segundo faixa etária. Topografia: C61 Próstata. Período: 2011.

Estado de São Paulo.

ConclusõesSegundo dados epidemiológicos tanto internacionais quanto na-

cionais, percebe-se uma tendência mundial de aumento na incidên-cia do câncer de próstata, tornando-o a neoplasia mais comum em homens. O advento do rastreamento populacional com a dosagem de PSA contribuiu enormemente para esse fenômeno, às custas, principalmente do diagnóstico do câncer de próstata em estadios iniciais, por vezes subclínicos, o que veio a inserir a opção de segui-mento vigiado em alguns casos.

Evoluções no campo terapêutico têm sido feitas. E a incorporação de tecnologias tem desafiado a economia em geral. Talvez pela aces-sibilidade aos serviços de saúde, em países desenvolvidos a morta-lidade esboça tendência de estabilização e mesmo em países espe-cíficos há tendência de queda nas taxas de morte. Por outro lado, o que se vê no Brasil e nos demais países em desenvolvimento são taxas tanto de incidência quanto de mortalidade ainda em elevação.

Embora o rastreamento populacional com PSA tenha aumentado principalmente o diagnóstico do câncer de próstata precoce, o que se vê ainda é o câncer de próstata ocupando o segundo lugar em mortalidade por câncer específica na maioria dos países e, em al-guns casos, a primeira causa de morte. Dessa forma, a grande crítica atual é que o rastreamento não tem sido feito de maneira efetiva, do ponto de vista populacional. Podemos estar curando muitos pacien-tes que não precisariam ser curados. E não fazendo o diagnóstico adequado naqueles que provavelmente vão morrer da doença. Me-lhores técnicas de rastreamento ainda devem ser desenvolvidas para que proporcionem impacto real no mundo real.g


Referências Biobliográficas:

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Uma nova estrela na oncologia

Astellas Brasil ingressa na oncologia com a enzalutamida, um agente inovador no controle do câncer de próstata metastático resistente à castração

De acordo com a consultoria ims he-alth, o mercado farmacêutico brasileiro vive uma verdadeira explosão,

com um crescimento que movimentou R$ 43 bilhões em vendas em 2012 e deve atin-gir R$ 110 bilhões em 2015. É no esteio de tamanho fôlego de expansão que a Astellas decidiu apostar no potencial do mercado brasileiro e aportou por aqui disposta a re-petir a trajetória de sucesso que tem marca-do a internacionalização da companhia.

A empresa foi criada em abril de 2005, resultado da união das asiáticas Fujisawa Pharmaceutical e Yamanouchi Pharmaceu-tical, que assinaram a fusão de olho em uma estranha aritmética do mundo corporativo, onde a soma de um mais um é sempre mais que dois. O saldo excedente é o famoso va-lor agregado, que fez da Astellas uma com-panhia global com US$ 12 bilhões em ven-das anuais e presença em cinco continentes.

A novidade, agora, é o ingresso da Astellas Brasil no segmento de oncologia, apoiada na mesma estratégia de resultados que tem sustentado a posição da empresa como Lí-der de Categoria Global. Ser um Global Ca-

tegory Leader (GCL), expressão inglesa cada vez mais difundida na cartilha de negócios das grandes corporações, significa deter po-sição de destaque em setores-chave, o que

mercado


no caso da asiática reflete a aliança com parceiros estratégicos. “Na hora que a fusão acontece, essas companhias trazem suas

próprias heranças, uma com tradição na área de transplantes; outra na urologia”, explica José Machado, Diretor Médico Regional para a América Latina.

Daí para alcançar a oncologia, foi um passo – e muita pesquisa. Valeu a pena.

A resposta da Astellas é a enzalutamida, aprovada nos Estados Uni-dos, na Europa e no Japão para o tratamento do câncer de próstata metastático. O agente vem preencher um vazio em uma etapa da do-ença até pouco tempo atrás considerada fora de controle terapêutico.

Com um mecanismo de ação que difere dos demais agentes antian-drogênicos, a enzalutamida mostrou ganhos de sobrevida global (OS) estatisticamente significantes no ensaio clínico de fase III AFFIRM.

A enzalutamida age em diferentes vias de sinalização androgênica. Em estudos pré-clínicos, demonstrou for-te afinidade pelo receptor, sem efeitos agonistas, e em modelo xenográfico foi capaz de reduzir o tamanho do tumor e não apenas de retardar sua progressão.

Diferentemente dos outros agentes, que tentam inibir a síntese de testos-terona, a enzalutamida chega com um triplo mecanismo de ação, permitindo o bloqueio intracelular através de três diferentes vias. Primeiro, bloqueia a ligação da tes-tosterona com o receptor. Ainda que essa ligação aconteça, esse re-ceptor e seu ligante devem migrar para o núcleo da célula, mas esse movimento também é bloqueado pela enzalutamida, que impede a migração no interior da célula. Por fim, mesmo que conseguisse penetrar no núcleo, a célula cancerígena teria de ativar o DNA para realizar a transcrição e mais uma vez a enzalutamida é eficiente, agora promovendo o bloqueio da transcrição do DNA.

Os resultados do AFFIRM comprovam a efetividade terapêutica. O número de pacientes beneficiados foi de tal forma significativo que uma análise preliminar determinou o encerramento do estudo e todos os pacientes do grupo placebo passaram a ser tratados com a enzalutamida.

Não foi por acaso que o FDA estabeleceu a aprovação com base no chamado “fast track”, um regime de urgência apenas concedido quando o medicamento em análise é considerado revolucionário ou vem, de fato, preencher um vazio para doenças graves e sem opção de tratamento.

Inovação e liderançaCom esse desempenho e um perfil de toxicidade bastante aceitável,

a enzalutamida chegou ao mercado não apenas como a tão aguarda-da resposta terapêutica para tumores de próstata resistentes à castra-ção como também expressou um negócio de mestre sob a perspectiva empresarial.

Para manter a posição de GCL e sustentar seu compromisso com a liderança, a Astellas apostou na parceria com a norte-americana Medivation, repetindo a receita global de alianças estratégicas. Foi assim com a Janssen-Cilag no lançamento do Prograf® (tacrolimo) para a América Latina. Também o lançamento da tansulosina para o mercado norte-americano se deu através da aliança com a Boehrin-ger Ingelheim.

“A Astellas tem a habilidade de gerenciar parcerias ao redor do mundo todo, e essa é certamente uma das razões do sucesso da companhia”, resume Luiz Dutra, Diretor Geral da Astellas Brasil. Com a Medivation não foi diferente. “Foi uma complemen-tariedade que em última instância trouxe benefícios concretos para o paciente, que é sempre nosso maior objetivo”, acrescenta.

No esteio dessa fórmula de suces-so, a subsidiária também quer repetir

aqui a receita de P&D, outro diferencial da matriz asiática, que in-veste US$ 1,6 bilhão por ano, quase 16% do faturamento em pes-quisa e desenvolvimento.

A operação brasileira está amparada por um planejamento de lon-go prazo que estabeleceu investimentos locais, projetando a Astellas Oncologia como centro operacional em toda a América Latina. A meta é ampliar o alcance da companhia e reforçar o foco em produ-tos farmacêuticos de classe mundial para compor um portófio ainda mais sólido e inovador.

A enzalutamida mostra o caminho, como primeiro produto com presença global, disponível mundialmente no portfólio de todas as afiliadas da companhia.

“A Astellas não quer ser um cometa nem ter uma trajetória meteó-rica como às vezes acontece com companhias que trabalham apenas uma única molécula em seu ciclo de vida. A Astellas é uma estrela que começa a brilhar no céu da oncologia, e a enzalutamida para câncer de próstata avançado demonstra claramente o grau de com-promisso e preocupação com a oncologia”, completa Dutra.

O pipeline da Astellas ganha assim um reforço de fôlego, depois

A Astellas tem a habilidade de gerenciar parcerias ao

redor do mundo


do sucesso do Erlotinibe nos Estados Uni-dos, para tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (NSCLC), hoje sob licença da Roche no Brasil e Europa.

A empresa também aposta na efetividade da enzalutamida em outras indicações e in-vestiga o uso do agente no câncer de mama e no tratamento do hepatocarcinoma.

Na Europa, onde a Astellas detém a licen-ça do análogo de LHRH Eligard, a enzalu-tamida também se posiciona como o mais

O que vem pela frente

O estudo AFFIRM comprovou a eficácia da enzalutamida em pacientes que fizeram pelo me-nos um ciclo de quimioterapia. Atualmente, outro estudo em andamento, o PREVAIL, avalia o benefício da enzalutamida versus placebo em 1.780 pacientes que falharam à terapia de privação hormonal mas ainda não receberam quimioterapia. O estudo de fase III está sendo realizado nos Estados Unidos, no Canadá, na Europa, na Austrália, na Ásia e em Israel.

José Machado, Diretor Médico Regional para a

América Latina

novo agente da gigante asiática para o trata-mento do câncer de próstata.

Atenta ao desenvolvimento de agentes inovadores e confiáveis no tratamento do câncer, a Astellas ainda investiga a molécula tivozanibe, um inibidor de fator de cres-cimento endotelial vascular (VGFR), hoje em estudos para o câncer colorretal e de mama, em desenvolvimento com a AVEO. Na prática, significa que em pouco tempo de desenvolvimento a Astellas mantém um robusto pipeline em investigação.

Outros alvos em estudo são IGF-1R (câncer de ovário e NSCLC), ENPP3 (câncer renal), SLC44A4 (câncer de próstata, câncer pancre-ático) e o nectin-4 (tumores sólidos). g

Luiz Dutra, Diretor Geral da Astellas Brasil

A meta é ampliar o alcance da companhia e reforçar o foco

em produtos farmacêuticos de classe mundial


Informação pode fazer a diferençaInstituto Lado a Lado pela Vida trabalha para levar conhecimento ao paciente com câncer e permitir que ele participe ativamente do seu tratamento

Por Sergio Azman

eduardo ribeiro, 71 anos, descobriu o câncer de próstata em 2010. ele fazia acompanhamento regular do psa, que se apre-sentava com taxas em torno de 4.0- 4.5 ng/ml. um tempo de-

pois esse número começou a subir, chegando a 8 ng/ml. “Aí acende a luz vermelha. Estava acompanhando com um urologista, fiz uma biópsia, deu negativo”, conta. Eduardo passou a acompanhar com mais cuidado e frequência. Dois anos depois da primeira biópsia, o PSA pulou para 12. Veio a segunda e o resultado dessa vez foi positivo. “O urologista queria operar, eu disse não. Queria falar com um oncologista antes”.

Eduardo é um exemplo de como a informação pode fazer dife-rença no tratamento. “Quanto mais conhecimento o paciente tiver, mais ativa pode ser a participação dele no tratamento. O paciente tem que ser parceiro do médico, caso contrário não funciona. O médico tem que propor essa parceria”, defende Eduardo. Ao sa-ber que estava com câncer de próstata, ele foi estudar. Começou a pesquisar na internet sobre o tema e chegou a viajar para Nova Iorque atrás de informação no Johns Hopkins, interessado em saber quais os tratamentos, os procedimentos adotados por urologistas e oncologistas.

Durante esse período, sua mulher teve câncer de mama e o foco mudou. Acompanhou a esposa durante todo o tratamento e, quan-do foi verificar novamente o PSA, ele tinha saltado para 18. Os mé-dicos indicaram a intervenção cirúrgica e ele, bem informado, não hesitou. Hoje, faz um check-up a cada seis meses e acompanha o PSA, que está controlado. Mas o câncer ainda lhe prega algumas peças. Semanas atrás, operou um espinocarcinoma na perna direita. “É o terceiro que tiro”, conta, com a serenidade de quem sabe o que deve ser feito.

Informação e acolhimentoAssim como Eduardo, hoje em dia muitos pacientes chegam ao

médico já com conhecimento sobre o diagnóstico. É o efeito “Dr Google”. Questionam se podem usar determinada medicação, reali-zar certo exame ou procedimento. “Começa a haver esse empodera-mento do paciente, com certeza. E eu invisto nessa mudança. Nosso foco é fazer com que as pessoas questionem, discutam, entendam esse momento”, diz Marlene Oliveira, presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida.

Mas, apesar desse paciente bem informado ser cada vez mais co-mum nos consultórios, ele ainda não representa a maior parcela da população. Uma nota básica – “O que é a próstata?” – publicada no site do Instituto no ano passado, durante o novembro azul, teve quase 100 mil compartilhamentos. Um exemplo de que as pessoas ainda precisam saber o básico.

E foi para oferecer informação e apoio aos pacientes que Marlene resolveu criar o Instituto Lado a Lado pela Vida, ins-tituição cujo foco é a humanização da saúde através da informação. “O termo

mais importante é acolhimento, porque muitas pessoas só querem ser ouvidas. E às vezes, na cadeia de atendimento do hospital, esse paciente é mais um, é um número”, diz. Ela conta que sentia falta de algo que fosse focado para o homem. Se para a mulher existem milhões de iniciativas, para o homem não existe quase nada. E essa ausência só reforça o comportamento masculino de não participar ativamente do cuidado com sua saúde. “Vários hospitais têm campa-nhas e programas de acompanhamento para mulher com câncer de mama. Para o homem não tem nada, ele é atendido e acabou”, diz.

paciente em foco


O urologista Marcelo Brandão da Silva, coordenador do serviço de urologia da fundação José Silveira e diretor-fundador do Insti-tuto do Homem, na Bahia, concorda que faltam políticas públicas consistentes, a exemplo do que existe para a mulher. “Boa parte dos pacientes tem que pagar de trinta a quarenta reais pelo exame, um valor alto para quem ganha um salário mínimo”, diz.

Segundo Marlene, a questão também é cultural. A mulher vai jo-vem ao ginecologista. O homem não tem o costume de ir ao médi-co. E, às vezes, vai em um momento tardio. “Existe o preconceito, e quando chega na próstata o preconceito é ainda pior. Por isso a gente pensou em alertar, fazer um trabalho focado no homem, e lançamos a campanha Um Toque, Um Drible.

Um toque, um dribleCriada em 2010, a campanha Um Toque, Um Drible

busca promover uma mudança de comportamento do homem em relação à ida ao médico e à realização do exame de toque. O público-alvo são homens a partir de 45 anos. A campanha permanece ativa durante o ano todo com atividades como fóruns de discussão,

redes sociais, participação em eventos culturais e esportivos e atu-ação no ambiente de trabalho. A campanha possui um site (www.umtoqueumdrible.com.br), um canal de comunicação cujo objetivo é informar, divulgar e promover o relacionamento entre o público e as diversas ações promovidas pelo Instituto sobre prevenção de câncer de próstata.

Seu preconceito não me representaParte da campanha Um Toque, Um Drible, o Instituto realizou

uma ação no Arraiá do Galinho, em Salvador, em parceria com a Fundação José Silveira, que promove vários mutirões e ações em regiões carentes da Bahia. Para falar de câncer de próstata sem pre-conceito, as pessoas tiravam fotos segurando uma placa com a frase “Seu preconceito não me representa”, mote utilizado contra o pre-

Ação no Arraiá do Galinho, em Salvador (BA).

sidente da Comissão de Direitos Humanos e Minorias, o deputado Marco Feliciano.

A ação foi divulgada pela TV local, o que trouxe pessoas de várias comunidades carentes, que chegavam com sacolas cheias de exames para a avaliação dos médicos. “Tinha fila de pessoas com sacolas de exames. As dúvidas eram diversas, não apenas sobre câncer ou próstata. A desinformação é geral e as pessoas querem informação”, diz Marlene. Ela conta que foram recrutados alguns profissionais junto à Secretaria Municipal de Saúde para orientar e encaminhar as pessoas às unidades de saúde. “A carência é demais. Mas dá muito prazer ver a participação da população. Eles estão muito abertos, basta chegar que tem muita coisa a se fazer”.

Na Bahia, o Instituto Lado a Lado pela Vida assinou um termo de responsabilidade com a Fundação José Silveira de trabalharem focados na saúde do homem durante um ano. Uma rede nos mes-mos moldes também está sendo estruturada em Natal (RN), e a ideia é aplicar o modelo em vários Estados. Não basta simplesmente chegar, divulgar, fazer uma ação e ir embora. É importante deixar um legado para a cidade. “Nosso papel é justamente esse, ajudar as instituições por onde a gente passa a desenvolver um trabalho contínuo. Nós acreditamos que com instituições fortes, a situação do país pode mudar. Por isso nossa ideia é ir amarrando as ações e instituições pelo país, costurando pedacinho por pedacinho, como uma colcha de retalhos”, finaliza Marlene.g

Universo masculinoUma estratégia do Instituto é levar a campanha Um Toque, Um Drible para dentro de

grandes eventos de interesse masculino como jogos de futebol, corridas de automobilismo e carnaval. Ano passado foi realizada uma ação nos estádios do Morumbi e do Canindé, si-multaneamente, durante o Novembro Azul. Além da distribuição de materiais informativos, o Instituto conseguiu que os mascotes entrassem em campo com uma faixa gigante sobre o tema. “Também acertamos com a TV Bandeirantes e seus comentaristas falaram sobre a campanha”, conta Marlene. O Instituto também está conversando para realizar um trabalho

com as torcidas, e a Fórmula 1 também já abriu espaço para falar sobre a saúde do homem.


Onco&Uro apresenta o que foi destaque na programação científica, com a cobertura dos principais encontros da agenda da uro-oncologia:

aconteceu

Meeting with Johns Hopkins Experts – I Congresso de Oncologia D’Or l Especialistas brasileiros e do hospital americano Johns Hopkins, reconhecido como

um dos centros de excelência mundial no diagnóstico e tratamento do câncer, esti-veram no Rio de Janeiro, nos dias 5 e 6 de julho, no Meeting with Johns Hopkins Experts – I Congresso de Oncologia D’Or.Realizado pela Oncologia D’Or, braço da Rede D’Or São Luiz, o encontro inovou ao promover apresentações para públicos menores, em formato de meeting, como oportunidade para privilegiar o debate multidisciplinar, com a presença de grandes nomes da oncologia.Nesta primeira edição, o encontro enfocou seis áreas temáticas. Um dos destaques foi o câncer geniturinário, painel que recebeu entre os convidados internacionais Mario

Alfredo Eisenberger (foto), professor de oncologia e urologia do Johns Hopkins Medical Institutions, e Charles G. Drake, codiretor da Multidisciplinary Prostate Cancer Clinic.Em outro ponto alto da agenda, o encontro trouxe o oncologista Antonio Carlos Wolff, um dos grandes especialistas em câncer de mama, hoje o tipo mais frequente entre as mulheres do mundo todo. Wolff é editor associado do Journal of Clinical Oncology e pro-fessor de oncologia no Sidney Kimmel Comprehensive Cancer, na Johns Hopkins Medical School.“O Johns Hopkins é um centro médico de vanguarda em termos de pesquisa clínica, referência global em testes com novas terapias e testes moleculares com a chamada personalização do tratamento”, afirmou o coordenador científico do evento, o oncologista Daniel Herchenhorn.

l Neste ano, a tradicional Jornada de Uro-Oncologia abordou controvérsias que continuam despertando polêmica, a exemplo do rastreamento para a detecção pre-coce do câncer de próstata, um dos temas de destaque na programação científica. Em sua sexta edição, o encontro foi realizado no Centro de Convenções de Ribeirão Preto, nos dias 16 e 17 de agosto, promovido pela divisão de urologia, áreas de radioterapia e oncologia da Faculdade de Medicina da USP. A Jornada também teve apoio da disciplina de urologia da Unicamp e do departamento de urologia da Uni-versidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).Voltada a oncologistas, urologistas, profissionais da área de radioterapia, residentes e estudantes, a programação científica destacou os avanços da cirurgia minimamen-te invasiva para o câncer urológico, assim como os avanços do tratamento medica-mentoso na uro-oncologia. Para aquecer os debates, a programação não deixou de fora questões controversas, a exemplo do painel sobre a melhor técnica de radioterapia para o câncer de próstata localizado ou dos debates sobre a terapia hormonal intermitente.A dinâmica do encontro privilegiou a discussão de casos clínicos, de maneira prática e multidisciplinar. Como destaque internacio-nal, a Jornada registrou a participação de Alexandre Zlotta, diretor do departamento de uro-oncologia do Monte Sinai e professor de cirurgia urológica da Universidade de Toronto, no Canadá. A VI Jornada de Uro-oncologia acabou em clima de missão cumprida e, na visão dos organizadores, o saldo é mais que positivo. “Foram 170 participantes, de sete estados do Brasil, em um encontro que apresentou novas tendências terapêuticas que podem ser incorporadas à prática diária”, avalia Rodolfo Borges dos Reis (foto), professor da Faculdade de Medicina da USP e médico do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.

VI Jornada de Uro-Oncologia

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