Capítulo 5 Função do Membro Superior em Crianças...

Capítulo 5

Função do Membro Superior em Crianças com ParalisiaCerebral e o Uso de Tarefas Direcionadas

Sheila Schneiberg∗, Felicia Cosentino

Resumo: A terapia por tarefas direcionadas utiliza atividades quefocalizam nos deficits principais da crianca, baseadas na biomeca-nica do movimento, nos princıpios de aprendizagem motora, nosfatores ambientais e nos contextos pessoais. Este estudo investigouo efeito de um protocolo inovador de terapia por tarefas direcionadasem um ambiente padronizado que inclui atividades com realidadevirtual no aumento da funcao do membro superior em um grupode onze criancas com paralisia cerebral, com idade entre seis e onzeanos. Foram usadas escalas que investigam a independencia funci-onal, a satisfacao e a colaboracao. A maioria das criancas (60%)que participaram deste estudo melhorou a independencia funcional,mostraram plena satisfacao com o protocolo de intervencao e coo-peraram na maior parte dos quinze atendimentos.

Palavras-chave: Tarefas direcionadas, Membro superior, Paralisiacerebral, Independencia funcional.

Abstract: The task oriented therapy consists of activities that con-cern with children’s deficits. These activities are based on the bi-omechanics of movements, motor learning principles, environmentconstrains and personal factors. This study investigated the effectof an original protocol with task oriented approach in a standardenvironment with application of virtual reality to improve the up-per limb functionality in a group of eleven children with cerebralpalsy, aged from six to eleven. The outcomes were functional in-dependence during performance of specific activities, satisfactionand collaboration. The majority of children (60%) improved func-tional independence. They demonstrated full satisfaction with theintervention and cooperated most of the time during all the fifteensessions.

Keywords: Task oriented, Upper limb, Cerebral palsy, Functionalindependence.

∗Autor para contato: [email protected]

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2

88 Schneiberg & Cosentino

1. Introdução

Durante a aprendizagem de uma nova habilidade motora as criancas temque coordenar fatores cognitivos e perceptuais, e as restricoes impostaspela tarefa e pelo contexto ambiental (Newell, 1989, 1991). Criancas comparalisia cerebral (PC) podem apresentar dificuldades na aprendizagemmotora (Olney & Wright, 2006). A aprendizagem motora engloba uma novaaquisicao e a recuperacao ou a modificacao de um movimento (Gabbard,2004).

As criancas com PC possuem deficits sensoriais e motores que impe-dem a habilidade de perceberem e agirem como criancas que tenham umdesenvolvimento tıpico (DT). A maneira que uma crianca com PC aprendeou adquire um novo padrao motor pode ser muito diferente de uma criancacom DT. Apesar de varios estudos terem investigado a aprendizagem mo-tora em adultos com sequelas neuromotoras, poucos investigaram a apren-dizagem motora em criancas com PC. A crianca com PC aprende melhorquando obtem o conhecimento do seu desempenho (feedback de como elarealizou o movimento) combinado com uma estrategia cognitiva adequada.Ou seja, so o resultado final da tarefa realizada nao e suficiente. A criancaprecisa de um conhecimento dos componentes de movimento necessariose de um estımulo cognitivo adequado para aprender a realizar uma tarefacom sucesso (Wann & Turnbull, 1993; Thorpe & Valvano, 2002).

A habilidade de realizar movimentos de preensao, manipulacao e al-cance de objetos e de manter o equilıbrio durante a marcha, sao funcoesdos Membros Superiores (MMSS) que requerem integridade dos sistemasmotores e somatosensoriais. A crianca com PC frequentemente apresentaum deficit nestes sistemas que resulta em uma diminuicao da funcao dosMMSS prejudicando sua habilidade de interagir e participar no meio am-biente usando os bracos e maos. Ha poucos estudos que demonstram aeficiencia de tratamentos fisioterapeuticos no aumento da atividade dosMMSS em criancas com PC (Boyd et al., 2001). Uma terapia promissora,mas sem investigacao empırica ate o momento, e a terapia por tarefas di-recionadas.

O objetivo deste capıtulo e apresentar o efeito de uma intervencaopor tarefas direcionadas sobre os aspectos de independencia funcional nasAtividades Funcionais (AFs) dos MMSS, na satisfacao, e, na colaboracaoda crianca com PC, durante os atendimentos. Esta pesquisa faz partede um estudo maior (ensaio clınico randomizado) que utilizou a mesmaintervencao para comparar tarefas direcionadas com e sem restricao demovimentos compensatorios do tronco (Schneiberg et al., 2010).

Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas 89

2. Fundamentação Teórica

2.1 Paralisia cerebral: uma síndrome com múltiplas etiologiasA obtencao de uma definicao consensual de PC e um desafio ha muitosanos. As principais razoes da dificuldade de elaborar um conceito quecapte a essencia nao ambıgua do amplo aspecto desta patologia sao suaetiologia multipla e a diversidade de sintomas que ocorrem nesta sındrome(Shevell & Bodensteiner, 2004). Em 2004, uma forca tarefa formada porprofissionais da pesquisa e da pratica clınica foi realizada em um workshopinternacional, com o objetivo de elaborar uma definicao da PC que repre-sente da melhor forma todo o seu amplo aspecto e que possa ser utilizadade forma multidisciplinar (Bax et al., 2005).

A definicao eleita como a mais eficiente foi: “A PC consiste em umgrupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura quecausam limitacoes nas atividades, e podem ser atribuıdas a disturbios queocorrem durante o desenvolvimento fetal ou no encefalo durante a infan-cia. As desordens motoras da PC sao frequentemente acompanhadas pordisturbios na sensibilidade, na cognicao, na comunicacao, na percepcao eno comportamento, e por ataques convulsivos” (Bax et al., 2005).

Esta nova definicao engloba os aspectos multidimensionais da sındromee, consequentemente, facilita o diagnostico, o tratamento, a comunicacaoe a transferencia de conhecimentos multidisciplinar com a finalidade deaprimorar cada vez mais a pratica clınica com esta populacao.

2.2 Classificação da paralisia cerebral: grupamento de uma popula-ção extremamente heterogênea

A PC pode ser classificada de diversas maneiras, tradicionalmente a classi-ficacao e feita de acordo com a distribuicao anatomica, ou seja, de acordocom as partes do corpo afetadas. Por exemplo, na monoplegia (condicaorara) apenas um membro e afetado, a diplegia acomete os principalmenteos Membros Inferiores (MMII), na hemiplegia ha acometimento de apenasum Membro Superior (MS) e um Membro Inferior (MI) de um lado docorpo, e, na quadriplegia todos os membros sao afetados, com predomıniodos MMSS.

Ha tambem a classificacao por disturbio do tonus muscular baseadana alteracao de tonus mais evidente, por exemplo: espastico, atetoide ouataxico (Olney & Wright, 2006; Baxter, 2005). Porem, a classificacao tra-dicional ainda gera confusao, pois na pratica clınica ha muitas descricoesde tonus como misto, sem maiores detalhes.

Rosenbaum & Stewart (2004) e Bax et al. (2005) propoem que se utilizeos princıpios da Classificacao Internacional de Funcionalidade (CIF) paraclassificacao da PC, agregando os seguintes elementos:


• Tipo de desordem motora e de tonus muscular: os termos ambıguosou classificacoes duvidosas do tonus (como tonus misto) devem serevitados.

• Habilidades motoras: as funcoes e atividades motoras devem serclassificadas de acordo com escalas padronizadas como a Gross Mo-tor Function Classification System (GMFCS) para MMII (Palisanoet al., 1997) e o Sistema de Classificacao da Habilidade Manual(MACS) para MMSS (Eliasson et al., 2006). Estas escalas avaliam onıvel de acometimento (severidade) da PC no desempenho de diver-sas atividades de deambulacao e manipulacao respectivamente. Suaclassificacao varia do nıvel I a V, onde o nıvel I e o menos afetado,menos comprometido ou mais leve, e o nıvel V e o mais comprome-tido, mais afetado ou mais grave.

• A classificacao por distribuicao anatomica deve ser mantida. Porem,e fortemente recomendado que o comprometimento motor e posturalde outras areas do corpo, como o tronco, cada membro e regiao daorofaringe, seja descrito detalhadamente.

2.3 Impacto da paralisia cerebral na função do membro superior eabordagem terapêutica por tarefas direcionadas

A importancia dos movimentos dos MMSS para a realizacao de atividadesde vida diaria (AVDs) e reconhecida pelos clınicos e pesquisadores que tra-balham com movimento. Sem o movimento do braco a habilidade motorada mao fica limitada e muitas funcoes de motricidade fina da mao podemse tornar difıceis ou impossıveis.

As principais atividades afetadas pelos deficits dos MMSS sao os mo-vimentos de alcance, preensao e manipulacao de objetos. Os movimentosdos MMSS tambem contribuem para habilidades motoras grossas como oengatinhar, o andar e a manutencao do equilıbrio (Shumway-Cook & Wo-ollacott, 2001). Alem disto, os problemas de funcao nos MMSS podemrepresentar serias barreiras nas atividades e nas interacoes sociais em cri-ancas com PC (Shikako-Thomas et al., 2008; Wright et al., 2008).

Arner et al. (2008) realizaram um estudo na Suecia com 367 criancascom PC. Nesta pesquisa 36% das criancas examinadas foram classificadosno nıvel III do MACS, isto e, nao eram independentes em tarefas manuaismesmo utilizando os dois bracos. O estudo de (Hanna et al., 2003) inves-tigou o desenvolvimento da funcao da mao em criancas com PC de um acinco anos de idade. O resultado deste estudo demonstrou que as criancascom PC possuem um desenvolvimento da funcao motora da mao bem maislento do que o das criancas com DT. O resultado tambem demonstrou queo desenvolvimento da funcao da mao era relacionado com a severidade daPC. Assim, as criancas mais acometidas, ou com MACS maior que III,tinham o desenvolvimento motor manual bem mais lento.


Os resultados dos dois estudos citados denotam que o impacto da PCna funcao motora dos MMSS e evidente. Porem, nenhum tratamento emfisioterapia ou terapia ocupacional tem um nıvel de evidencia e sucesso alto.Isto torna a reabilitacao dos MMSS em criancas com PC uma lamentavellacuna a ser preenchida.

O uso de tarefas orientadas ou direcionadas e uma forma de terapia queparece promissora para a obtencao de ganhos funcionais em criancas comPC. Porem, esta terapia ainda nao foi extensamente investigada (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). As tarefas direcionais seguem o modelo da CIF(Farias & Buchalla, 2005) e consideram os fatores da funcao e da estruturado corpo, as atividades, a participacao, e os fatores ambientais e pessoaisna elaboracao das estrategias de intervencao. A intervencao por tarefasdirecionais origina-se nos novos conhecimentos adquiridos em desenvolvi-mento motor, biomecanica do movimento e aprendizagem motora (Smith& Thelen, 2003).

As tarefas direcionais consideram tambem a crianca e os seus familiarescomo o centro da terapia, e, utilizam estrategias individualizadas e moti-vadoras para preencher a necessidade fısica e cognitiva de cada crianca.

A terapia direcionada tem o objetivo de facilitar a atividade, tratandoos componentes basicos do movimento (funcoes e estrutura do corpo). Eimportante enfatizar que a terapia por tarefas direcionadas realizadas pelosfisioterapeutas nao tem como objetivo final a realizacao da Atividade Fun-cional (AF), pois este objetivo cabe aos terapeutas ocupacionais. O fisio-terapeuta utiliza as tarefas direcionadas para tratar padroes de movimentonecessarios a atividade e que como consequencia podem vir a facilita-la.Logo, nao se deve confundir a terminologia tarefas direcionadas e AFs. Asprimeiras podem significar um tipo de intervencao terapeutica para os fi-sioterapeutas e, as ultimas, outro tipo de abordagem para os terapeutasocupacionais.

Nas tarefas direcionadas no contexto fisioterapeutico os componentesdo movimento (funcoes e estrutura do corpo, como a amplitude de movi-mento) sao tratados de forma sequencial e com um objetivo funcional naatividade. Utiliza-se como exemplo uma crianca que tem dificuldades dese alimentar sozinha e na avaliacao percebe-se que o seu maior problemae a Amplitude de Movimento (ADM), mais especificamente a supinacaodo antebraco. Pode-se utilizar atividades ou jogos como o de cartas ou dememoria, onde a crianca deve virar cartas de diversos tamanhos e espes-suras, aumentado sempre o grau de dificuldade e visando o aumento daADM. Assim, brincando de uma forma dinamica e funcional trabalha-se asupinacao.

Na abordagem terapeutica atraves de tarefas direcionadas o fisiotera-peuta deve avaliar de forma detalhada como a crianca realiza a AF dese-jada, quais componentes de movimento ela usa e quais estao faltando. Para


isto necessita-se de um bom embasamento em conceitos de cinesiologia ebiomecanica do movimento.

Ha poucos estudos publicados sobre a abordagem terapeutica por tare-fas direcionadas, pois esta ainda e uma forma de intervencao consideradarecente. Os trabalhos de Salem & Godwin (2009) e Schneiberg et al. (2010)descrevem as bases de tal abordagem. O estudo que segue e um exemplo deintervencao por tarefas direcionadas com um grupo bastante heterogeneode criancas com PC.

3. Metodologia

Este estudo foi do tipo coorte, experimental, descritivo, para verificar aviabilidade do protocolo de intervencao por tarefas direcionais em criancascom PC.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comite de etica do Centro Inter-disciplinar de Pesquisa em Reabilitacao da area metropolitana de Montreal(CRIR), e, os pais ou responsaveis legais e as criancas com mais de onzeanos assinaram o formulario de consentimento voluntario de participacaono estudo.

A pesquisa ocorreu em cinco centros de reabilitacao pediatrica no es-tado do Quebec, no Canada. As onze criancas incluıdas na amostra ti-nham PC do tipo espastica, deficits sensorios-motores em pelo menos umdos MMSS (hemiplegia, ou diplegia, ou quadriplegia), idade entre cinco adoze anos, permanencia na posicao sentada sem suporte, e capacidade deentender instrucoes basicas.

As criancas com PC de origem traumatica, com presenca de desordensmotoras do tipo atetose, ataxia e coreoatetose, com problemas ortopedicosou dor em MMSS, tronco ou pescoco, e com contraturas de mais de dezgraus em cotovelo ou mao nao foram incluıdas no estudo.

3.1 MedidasAs caracterısticas clınicas de cada crianca foram avaliadas com seis tiposde testes de funcao sensorio-motora:

1. ADM passiva dos MMSS: testada com uma escala onde o valor ma-ximo de 24 representa amplitude passiva completa e sem dor;

2. Sensibilidade proprioceptiva quanto a posicao e ao toque dos MMSS:testada com uma escala onde o valor maximo de 8 e 20, respectiva-mente, representam propriocepcao e sensibilidade ao toque normais;

3. Discriminacao tatil e pressao: a discriminacao foi testada com oaparelho de discriminacao de dois pontos e a pressao com o teste demonofilamentos Semmes-Weinstein. Nestes testes as criancas com


DT e idade de 5 a 9 anos obtem como valor normal para a discri-minacao de dois pontos, 2 a 3 milımetros; e para os monofilamentosSemmes-Weinstein, 2,83 a 3,61 milımetros (Cooper et al., 1995);

4. Classificacao do nıvel funcional dos MMSS: avaliada pelo MACS (Eli-asson et al. 2006). O MACS possui 5 nıveis, no nıvel I a crianca naoapresenta incapacidade quando comparada aos pares e no nıvel Vapresenta uma incapacidade manual grave;

5. Espasticidade: avaliada com o index composto de espasticidade(Composite Index of Spasticity). Esta escala tem validade compro-vada (Levin & Hui-Chan, 1992) e verifica os tres componentes basicosda espasticidade: a excitabilidade fasica do reflexo, a resistencia aoestiramento muscular, e a presenca de clonus. O valor maximo de16 representa espasticidade grave;

6. Habilidade de reconhecimento de objetos sem o auxılio da visao (es-tereognesia).

Todas as avaliacoes visavam obter as caracterısticas clınicas de cadacrianca e nortear a elaboracao das tarefas direcionadas (Figura 1).

Para avaliar se as tarefas direcionadas facilitaram a aprendizagem deuma funcao, cada crianca escolheu uma tarefa funcional que consideravaimportante e na qual tinha dificuldades de realizacao com os MMSS.

A independencia funcional durante a realizacao desta tarefa foi testadaatraves de uma escala adaptada da Medida de Independencia Funcional(MIF) modificada (pediatrica), continuamente, durante todos os atendi-mentos. Na pontuacao da MIF os valores podem variar de um a cinco,onde um representa total dependencia e cinco, total independencia na rea-lizacao da AF. O Anexo I ilustra o registro do estado inicial e final de cadacrianca.

Para medir a satisfacao da crianca com a terapia utilizou-se uma escalade cinco pontos com faces. A face um refletia insatisfacao total e a facecinco, satisfacao completa (Anexo II).

A colaboracao durante os atendimentos foi julgada pelos fisioterapeutasem uma escala de cinco pontos. A crianca que nao colaborava na maiorparte do tempo recebia 1 e a crianca que colaborava recebia 5:

1 : nao colabora durante toda a sessao;

2 : nao colabora em quase toda sessao;

3 : colabora em metade da sessao;

4 : colabora na maior parte da sessao;

5 : colabora durante toda a sessao.


Figura 1. Avaliacao sensorial.

3.2 Intervenção por tarefas direcionadasA abordagem da terapia era realizar tarefas em um ambiente fısico padroni-zado que possibilitasse a realizacao de movimentos variados para os MMSS.Este ambiente utilizava vantagens biomecanicas para capacitar funcional-mente o uso dos MMSS. A motivacao era mantida com jogos e tarefas deacordo com a preferencia da crianca. Estes jogos e tarefas foram adaptadospelo terapeuta (com base nas avaliacoes individuais previas) e direcionadospara tratar os deficits existentes na forma de um treinamento funcional.

Cada intervencao tinha uma hora de duracao com a frequencia de tresvezes por semana, durante cinco semanas, totalizando quinze atendimen-tos. O atendimento era dividido em cinco blocos. No primeiro ocorriam osalongamentos ativos e passivos que duravam em torno de cinco minutos.No segundo, as tarefas direcionadas eram feitas no ambiente padronizadodurante de vinte minutos. Apos um intervalo de cinco minutos, comecavao bloco com realidade virtual que tinha a duracao de vinte minutos. A in-tervencao finalizava com o bloco de pratica das AFs escolhidas pela criancaou por seus responsaveis, durante dez minutos.

O ambiente fısico consistia de uma caixa de madeira colocada sobre umamesa, uma cadeira adaptada com altura ajustavel e diversos brinquedoscom dificuldade, tamanhos, pesos e texturas diversos (Figura 2).

A caixa de madeira possuıa dois planos principais: um horizontal eum vertical. O plano horizontal era dividido em ipsilateral e contra lateral,baseado na linha media da crianca sentada em frente a caixa, de acordo como MS utilizado na tarefa, quando esta era unilateral. O plano horizontal era


Figura 2. Ambiente padronizado.

dividido em proximo ao corpo e longe do corpo, de acordo com a extensaoou a ADM de alcance.

O plano vertical da caixa era uma parede que poderia ser movida eposicionada de acordo com ADM de alcance de cada crianca. Esta paredevertical foi pintada com tinta magnetica para possibilitar a utilizacao debrinquedos com propriedade magnetica. Neste plano tambem foi inseriu-seuma prateleira ajustavel e que se adaptava a amplitude do ombro a sertrabalhada.

Assim, realizou-se a divisao do plano vertical da seguinte forma: emipsilateral e contralateral baseando-se baseada na linha media da crianca, eem quadrantes inferiores e superiores, baseando-se na altura da prateleira(Figura 3).

A parte superior da Figura 3 mostra a classificacao do plano horizontal,onde 1 representa as areas proximas do corpo e 2 as areas localizadas maisdistantes do corpo para exigir maior ADM de alcance. Na parte inferiorda Figura 3 ha as divisoes do plano vertical, onde A representa as areaslocalizadas abaixo da prateleira posicionada a 90o de flexao do ombro,B representa as areas localizadas acima da prateleira e C representa aprateleira. As tarefas poderiam ser progredidas de acordo com a diminuicaona dificuldade de preensao, de manipulacao e de alcance do objeto.


Figura 3. Divisao do ambiente padronizado de treino.

Para manter a motivacao da crianca durante o atendimento, introduziu-se um ambiente virtual (Figura 4) composto por um computador, um mo-nitor e webcam, acoplados ao plano horizontal da caixa de madeira.

Figura 4. Ambiente virtual – exemplos de jogos.

A companhia IREX c© desenvolveu um software que projetava o MS dacrianca na tela, imergindo no jogo de vıdeo game (Figura 4). Este softwarepossibilitou que o terapeuta direcionasse os movimentos realizados pelacrianca com o MS, enquanto ela se divertia jogando. Os jogos possuıam


diferentes nıveis que variavam em velocidade e dificuldade (quantidade deobjetos).

3.3 Análise dos resultadosOs resultados foram analisados de forma descritiva com medias e desvio-padrao. Nao foram realizados testes estatısticos devido ao tamanho pe-queno da amostragem, ao formato das medidas realizadas (sem linha debase multipla e avaliacao pos-tratamento) e, principalmente, porque o ob-jetivo do estudo nao foi testar hipotese, mas verificar a viabilidade e o efeitodas tarefas orientadas na independencia funcional.

4. Resultados

Todas as criancas que participaram do estudo completaram quinze atendi-mentos. Porem, o grupo selecionado demonstrou ser bastante heterogeneoem relacao aos deficits motores e sensoriais (Tabela 1).

As AFs de MS escolhidas pelas criancas na primeira sessao foram bas-tante variadas. Lembrando que cada crianca escolhia pelo menos uma AFque considerava como a mais importante. Durante um atendimento erapossıvel treinar mais de uma AF.

Na Tabela 2, segunda coluna, consta o numero de AFs total que cadacrianca escolheu. O numero de tarefas variou entre um e quatro, sendoque apenas a crianca 4 e a crianca 9 conseguiram praticar quatro AFs. Apartir da terceira coluna comeca a analise de cada AF, por exemplo, a AF1e a primeira AF escolhida pela crianca em seu primeiro atendimento. Naterceira coluna estao os valores da MIF modificada representados por doisnumeros, sendo o primeiro o valor inicial (como a crianca esta quando aAF e avaliada), e o segundo o valor final (atingido apos uma quantidadeespecıfica de atendimentos). A quarta coluna apresenta a quantidade deatendimentos realizados para chegar ao valor final da MIF modificada.

Na Tabela 2 observa-se que sete criancas conseguiram chegar ao nıvelcinco ou independencia total na AF1. Elas estao identificadas por um cır-culo. A crianca 11, por exemplo, escolheu aprender a dar lacos nos sapatos,pois nao conseguia dar sozinha. O numero de tarefas totais praticado comesta crianca foi apenas um, entao, sua analise concentra-se apenas em AF1.No primeiro atendimento ela obteve nıvel um na MIF porque precisava deassistencia maxima, mas conseguiu chegar ao nıvel cinco, independente, nodecimo terceiro atendimento.

A crianca 4 teve a oportunidade de treinar quatro AFs. Na AF1 co-mecou com assistencia mınima (nıvel quatro) e conseguiu atingir a inde-pendencia (nıvel cinco) em apenas dois atendimentos. Ela conseguiu fazeras AF2 e AF3 de maneira independente, mas segundo a terapeuta ocupa-cional o modo como fazia ainda nao era eficiente. Na AF4, ela nao tinhaindependencia total e a conseguiu ao final de mais cinco atendimentos.


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Tabela 2. Resultados da escala MIF modificada.

AF1 AF2 AF3 AF4

# #AFs M. #ses. M. #ses. M. #ses. M. #ses.

1 1 3 a 4 142 3 4 a 5 X 2 5 a 5 X 2 4 a 4 93 1 3 a 4 84 4 4 a 5 X 2 5 a 5 X 7 5 a 5 X 3 4 a 5 X 55 2 4 a 5 X 8 4 a 4 76 2 3 a 5 X 10 4 a 5 X 47 2 3 a 5 X 12 3 a 5 X 68 1 1 a 4 149 4 3 a 5 X 4 2 a 4 3 1 a 2 3 4 a 5 X 510 2 3 a 4 3 3 a 3 1111 1 1 a 5 X 13

M. = MIF modificado#ses. = numero de sessoesX = independencia completa alcancada

Observou-se que quando a tarefa exigia muito da motricidade fina eranecessario mais tempo para atingir a independencia completa. As criancascom um comprometimento sensorial maior, como a crianca 1, tinham umaaprendizagem mais lenta, e provavelmente se beneficiaria de um maiornumero de sessoes.

Considerando-se apenas a tarefa funcional mais importante (AF1), ouseja, a primeira que cada crianca escolheu, observa-se que 64% alcancaramindependencia funcional completa durante ou ate o final do estudo (Tabela2).

As criancas mostraram-se satisfeitas com o protocolo de tarefas dire-cionadas. Segundo os terapeutas as criancas foram cooperativas nos doisambientes e nao houve diferenca significativa entre o ambiente fısico e ovirtual. Os valores das escalas de satisfacao e colaboracao para cada cri-anca, no ambiente fısico (AF) e no ambiente virtual (AV) sao apresentadosnas Figuras 5 e 6.

5. Discussão

Este estudo demonstrou a viabilidade da terapia por tarefas direcionadasquando esta terapia e realizada com criancas com PC do tipo espastica,classificadas como hemiplegicas, ou diplegicas ou quadriplegica, e com sin-tomas sensoriomotores e habilidades funcionais variadas nos MMSS.

O uso de tarefas direcionadas para os deficits motores e para a praticafuncional possibilitou um aumento da independencia no desempenho deAFs em 64% das criancas. Todas as criancas compareceram em todos os


Figura 5. Escala de satisfacao: media dos atendimentos por crianca.

Figura 6. Escala de colaboracao: media dos atendimentos por crianca.


atendimentos e responderam que estavam satisfeitas ou muito satisfeitascom a terapia.

Houve preferencia pela terapia realizada no ambiente fısico sobre arealizada no ambiente virtual. Este achado corrobora com a descricao de(Guberek et al., 2009) que compara a satisfacao do ambiente fısico com a doambiente virtual e verifica diferenca significativa (p < 0, 05). Os terapeutasenvolvidos no projeto julgaram que a colaboracao das criancas variou deboa a excelente.

Os benefıcios da terapia por tarefas direcionais alcancados neste estudopodem ser atribuıdos aos elementos utilizados que incluem: princıpios deaprendizagem motora, repeticoes, feedback do resultado e da performance,estrategias cognitivas que apelam para a atencao e a motivacao da crianca,e ambiente com estımulos ricos e variados (Thorpe & Valvano, 2002).

A terapia por tarefas direcionais deve ser feita em um ambiente ade-quado, que proporcione vantagem a capacidade funcional maxima e quepossibilite tambem a progressao dos exercıcios. Por isto cada terapia di-recionada deve ser individualizada e baseada nas dificuldades e anseios decada crianca (Damiano, 2008).

Existem alguns elementos essenciais na elaboracao de um plano de tra-tamento fisioterapeutico por tarefas direcionais. O primeiro e a avaliacaofuncional que deve seguir o modelo da CIF com informacoes sobre a fun-cao das estruturas do corpo (ADM, espasticidade, dor, e outras) (Farias &Buchalla, 2005). Ainda, e necessario investigar as atividades de uma formadinamica e identificar os componentes do movimento utilizados. Ou seja,avalia-se como tarefa e realizada (performance), nao se limita a analisarapenas se a tarefa e realizada ou nao (resultado final). Os detalhes dopadrao de movimento utilizado durante a atividade embasam a elabora-cao do tratamento. O terceiro elemento essencial na elaboracao da terapiapor tarefas direcionais consiste na participacao e nos fatores pessoais dacrianca.

O presente estudo utilizou os elementos essenciais na elaboracao daterapia por tarefas direcionais. Houve uma avaliacao funcional com inves-tigacao dinamica dos componentes dos movimentos envolvidos, alem de umambiente propıcio para o treinamento funcional do MS.

Desenvolveu-se a terapia de forma individualizada e centrada nos an-seios da famılia e da crianca, com estrategias cognitivas e motivacionais porestımulos visuais e auditivos de feedback e incentivo a solucao de proble-mas). Como o atendimento era longo e exigia que a crianca permanecessesentada, para manter a motivacao e a atencao introduziu-se um ambientecom realidade virtual. Acredita-se que a adesao maxima (presenca emtempo integral em todos os atendimentos) se deve a diversidade dos recur-sos utilizados.

Os resultados deste e de demais estudos (Salem & Godwin, 2009; Sch-neiberg et al., 2010) mostram efeitos positivos da tarefa orientada ou dire-


cionada. Porem, para a comprovacao de sua eficiencia mais investigacoessao necessarias comparando esta terapia a outras.

6. Conclusão

A terapia por tarefas direcionadas tem efeitos positivos na funcao motora eno desempenho de AFs do MS em criancas com PC. Contudo mais estudosprecisam ser desenvolvidos comparando a terapia por tarefas direcionaiscom outros tipos de terapia.

Este estudo foi realizado no Canada, contendo uma populacao de ori-gem etnica bastante diversificada, onde a realidade do sistema de saudedeste paıs e diferente da do Brasil. Assim, sugere-se a realizacao de tra-balhos futuros empregando a terapia por tarefas direcionadas em criancasbrasileiras para investigar se os resultados serao semelhantes.

Agradecimentos

Os autores agradecem a todas as criancas que participaram deste estudo,a seus familiares, e aos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais dos cincocentros de reabilitacao do Quebec. Sheila Schneiberg agradece o suportefinanceiro da CAPES durante parte da elaboracao do projeto principal queengloba este estudo e atualmente ao suporte financeiro do CNPq no seupos-doutorado.

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Anexo 1: Escala Utilizada para a Avaliação da IndependênciaFuncional

Anexo 2: Escala de Satisfação com Faces


Notas Biográficas

Sheila Schneiberg Valenca Dias e graduada em Fisioterapia (UniversidadeCatolica de Salvador, 1996), tem Mestrado em Ciencias Biomedicas opcaoReabilitacao (Universite de Montreal, Canada, 2002) e Doutorado em Cienciasda Reabilitacao (McGill University, Montreal, Canada, 2009). Atualmenterealiza estagio pos-doutoral em Neurociencias na Universidade Federal do Rio deJaneiro e e professora do curso de pos-graduacao em Reabilitacao Neurofuncionalda Faculdade Inspirar (Curitiba).

Felicia Cosentino e graduada em Fisioterapia (McGill University, Montreal,Canada, 1985) e tem Mestrado Profissional em Reabilitacao (McGill University,2010). Atualmente atua como fisioterapeuta no Centro de Reabilitacao paraCriancas MacKay, Montreal, Quebec, Canada.

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