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34FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA - ASPECTOSDO ATENDIMENTO HOSPITALARAMBULATORIAL E HOME CARE

Segundo a Wolrd Confederation for PhysicalTherapy, a Fisioterapia é uma profissão e uma ciênciaque tem por finalidade o tratamento de pacientes utili-zando diferentes meios físicos, com o objetivo de res-taurar o máximo da capacidade funcional e indepen-dência para o trabalho, no lar e na sociedade, atuandonas áreas neurológica, ortopédica, ginecológica, res-piratória, entre outras.

Dentre as diversas áreas de atuação, destaca-se a fisioterapia respiratória, que é uma especialida-de voltada para o tratamento das disfunçõestorácicas, musculares e pulmonares. Atualmentetodos os grandes centros de tratamento de saúdereconhecem a relevância da atuação do fisiotera-peuta respiratório, tornando-se presença obrigató-ria no atendimento hospitalar de todas especialida-des clínicas e cirúrgicas, além de serviços de urgên-cia, terapia intensiva, ambulatorial e assistência do-miciliar (“home care”) propiciando uma recuperaçãomais rápida, diminuindo o tempo de internação e con-seqüentemente as complicações decorrentes da hos-pitalização, minimizando custos e buscando o retornodo pacientes às suas atividades normais em um espa-ço de tempo muito menor que nos métodos outrorausados.

Na última década, a Fisioterapia apresentou umgrande crescimento. Teve início a busca aoembasamento científico e teórico para respaldar as

técnicas empregadas no seu dia-a-dia, com isso astécnicas tradicionais sofreram modificações. Foramintroduzidos equipamentos projetados para aumen-tar a eficácia na eliminação das secreções, nareexpansão pulmonar, assim como o treinamentodos pacientes com pneumopatias.

Para que haja sucesso no emprego da fisiote-rapia respiratória é necessário que o fisioterapeutatenha conhecimento da fisiologia e da anatomiahumana, bem como dos mecanismos alem dos agen-tes causadores das doenças pulmonares, para quepossa conduzir uma avaliação detalhada e criteriosadas condições do paciente. As informações obtidasna avaliação levarão o fisioterapeuta a traçar osobjetivos do tratamento e eleger as manobras e/outécnicas mais adequadas para cada paciente, acom-panhando o caso com reavaliações freqüentes, ajus-tando a conduta para alcançar o objetivo desejado(24)

Os objetivos de tratamento fisioterapeuticoestão baseados na melhora da função respiratória,promovendo higiene brônquica, melhorando a com-placência tóraco-pulmonar, buscando o equilíbriotóraco-abdominal; o alívio da dor, a prevenção dedeformidades, a recuperação e manutenção da for-ça muscular e amplitudes articulares, contribuindopara melhorar os aspectos físicos, psicossociais e aqualidade de vida dos indivíduos portadores de

Marcelo VellosoFisioterapeuta especialista em fisioterapia em unidade de terapia intensiva – FMUSP;Mestre em reabilitaçãopela UNIFESP EPM;Doutorando em reabilitação pela UNIFESP –EPM;Coordenador do Curso de Fisioterapiado Centro Universitário Nove de Julho

Rute GransFisioterapeuta especialista em Fisiologia do exercício e fisioterapia em Pneumologia- UNIFESP-EPMFisioterapeuta do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Hospital do Servidor Público Estadual- HSPE

Satiko ShimadaFisioterapeuta do Serviço de Fisioterapia do Instituto do Coração – HCFMUSP;Supervisora de Estágio deEspecialização Cardiorrespiratória do Instituto do Coração - HCFMUSP

Luiz Gustavo de M. GhionFisioterapeuta Especialista em Cardiorrespiratória -_InCor- HCFMUSP;Diretor Administrativo da Cooperativade trabalho de fisioterapeutas- COPERFIT

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pneumopatias e/ou disfunções músculo-esque-léticas.Neste capítulo estaremos abordando as diferen-

tes formas de atuação da Fisioterapia Respiratória noâmbito hospitalar, ambulatorial e assistência domiciliar(“home care”), procurando dar uma visão global dosrecursos e técnicas empregada na sua área específica.

Recursos e Técnica da FisioterapiaRespiratória

O uso de técnicas e recursos fisioterapeuticospromoverá a reexpansão pulmonar, a eliminação desecreção, a reeducação respiratória e das ativida-des da vida diária, além de exercícios para o forta-lecimento muscular, alongamento, e condicionamen-to físico para o pneumopata crônico e/ou agudo,levando ao aumento da mobilidade torácica e cor-poral, bem como a uma maior eficiência do ato res-piratório, e sua funcionalidade global.

Durante anos, os fisioterapeutas utilizaram emsua prática clínica, a percussão e a vibração aliadasà drenagem postural, e ao treinamento da tosse, semmuito critério, para todos os pacientes qualquer quefosse a causa de sua pneumopatia, isto provavel-mente se devia à falta de conhecimento científicoespecífico nesta área (24)

A Terapia de Higiene Brônquica ou ManobrasCinesioterápicas Respiratórias, são termos utiliza-dos quando nos referimos ao conjunto de técnicasnão invasivas destinadas ao auxilio na mobilizaçãoe eliminação de secreções pulmonares, promoven-do a limpeza das vias aéreas, melhora da troca ga-sosa, além de prevenir e minimizar as complicaçõesdecorrentes de pneumopatias instaladas (24,9). Es-tas técnicas são freqüentemente utilizadas nos hos-pitais, clínicas e ambulatórios, e estão indicadas parapacientes que apresentam expectoração de secre-ção acima de 30 ml ao dia (15) e, as mais utilizadassão:

Drenagem Postural Brônquica Seletiva(DPBS)

Esta técnica envolve o uso da gravidade paraauxiliar a movimentação da secreção pelo trato res-piratório dos segmentos e lobos pulmonares distaisaté as grandes vias aéreas, de onde podem ser eli-

minadas pela tosse ou ainda, pela aspiração mecâ-nica. Para obter um bom resultado com essa técni-ca, é necessário posicionar o paciente de forma ade-quada, levando em consideração o brônquio de dre-nagem da região comprometida, bem como ter co-nhecimento do nível de hidratação sistêmica destepaciente (7). O emprego desta técnica faz-se pelamanutenção do paciente na posição de drenagempor três a quinze minutos, podendo chegar até a 60minutos, dependendo da tolerância do paciente, dagravidade do quadro e do volume de secreçãoexpectorada(7,24). Embora a DPBS seja relativa-mente simples, alguns cuidados serão necessáriospara a sua execução:

1) Ser realizado nos intervalos das refeições,pelo menos, duas horas após, para evitar refluxogastresofágico;

2) Pacientes neurológicos ou aqueles interna-dos em unidades de terapia intensiva (UTI), deve-rão ser monitorizados com a mensuração da pres-são arterial (PA), principalmente naqueles pacien-tes com história prévia de hipertensão arterial; dafreqüência respiratória (f), da oximetria de pulso(SpO

2) e da freqüência cardíaca (FC).

3) A ausculta pulmonar deverá ser mensuradadurante todo o tratamento para avaliação dos seusresultados. Existem situações em que algumas pos-turas utilizadas na DPBS são contra-indicadas, ne-las enquadram-se os pacientes com refluxogastroesofágico; fístulas traqueoesofágicas; hiper-tensão intracraniana, hidrocefalia, pós-operatório decirurgias neurológicas; edema agudo de pulmão;grandes coleções pleurais não drenadas; desconfortorespiratório; anastomose esofágica; lesões ortopé-dicas limitantes; hérnia de hiato; infarto agudo domiocárdio recente; arritmias cardíacas; insuficiên-cia cardíaca congestiva e angina instável (9)

Vibração ou Vibroterapia

É uma técnica de higiene brônquica que visa amovimentação de secreções já soltas na árvorebrônquica em direção aos brônquios de maior cali-bre, ficando mais fácil a sua expectoração. Para suarealização o fisioterapeuta deverá colocar as mãosespalmadas com leve pressão sobre o tórax do paci-ente, fazendo uma contração isométrica dos membros

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superiores, o que irá gerar uma vibração que será trans-mitida ao tórax do paciente com movimentos rítmicose rápidos durante a fase expiratória com intensidadesuficiente para levar esta vibração até o nível bronqui-al, provocando uma onda vibratória no interior do tó-rax. A vibração quando bem aplicada se assemelhaao movimento ciliar humano com freqüência de 12 a20 Hz (14) Alguns autores citam ainda a ação da vi-bração como forma de redução da dispnéia em qua-dros de exacerbação, pois esta técnica estimula oscomandos motores eferentes e as informações aferentesoriundas do sistema respiratório (10,26)

Manobras de Percussão Torácica

A tapotagem é a mais conhecida forma de per-cussão, é realizada sobre o tórax de forma rítmica eveloz, utilizando ambas as mãos em forma de conchapara aprisionar um coxim de ar entre as mãos e a pa-rede torácica alternando-se seqüen-cialmente. Os bra-ços e cotovelos do fisioterapeuta devem estar parcial-mente fletidos e os punhos soltos. Esta técnica deveráser realizada pelo fisioterapeuta após uma auscultapulmonar minuciosa para localizar a região mais com-prometida dos pulmões, para em seguida iniciar a per-cussão. Recomenda-se um período de três a cincominutos da técnica em cada região, sendo que algunsestudos referem-se a até dez minutos. Durante a suarealização é preciso ter cuidado com regiões hiper-sensíveis, locais de traumas ou cirurgias, proeminênci-as ósseas como clavículas e vértebras, além de tecidomamário em mulheres. Embora a tapotagem seja mui-to utilizada, existem inúmeras contra-indicações, entreelas: as fratura de costelas, lesões medulares,osteoporose, embolia pulmonar, angina instável,plaquetopenia ou pacientes em terapia anticoagulante,dor incisional após cirurgia de tórax, áreas tumorais eobesidade, sendo esta última por não alcançar o efeitodesejado.

Tosse

A tosse é uma ação reflexa de defesa do organis-mo, por meio da qual é possível expulsar secreções esubstâncias estranhas acumuladas na árvore brônquica.A eficácia da tosse pode ser prejudicada no pós-opera-tório devido à queda do volume inspiratório, que por

sua vez, é causada pela diminuição da excursão dodiafragma, além da fraca contração dos músculos ab-dominais, da dor ou da diminuição do nível de consci-ência. Os brônquios e a traquéia são muito sensíveisao mais leve toque, qualquer excesso de matéria es-tranha ou de irritação dão início ao reflexo de tosse,desta forma é possível estimularmos a tosse do paci-ente manualmente, fazendo uma pressão na traquéia,logo acima do manúbrio esternal e é indicado para in-divíduos que apresentem disfunções neuromus-cularesdos músculos respiratórios e abdominais.

Tosse assistida ou Tosse Cinética

Este tipo de tosse está relacionado ao auxilioque o fisioterapeuta pode dar ao paciente durante oato da tosse, caso estes sejam portadores dedisfunções na mecânica torácica, fraqueza dos mús-culos abdominais, ou alto limiar de irritabilidade dasvias aéreas. Esta assistência é realizada mediante acolocação das mãos espalmadas sobre o tórax dopaciente, exercendo uma pressão rápida quando omesmo tenta tossir ou tosse com dificuldade (9).

Técnica de Expiração Forçada (TEF)É uma técnica que emprega os esforços

expiratórios “huffs” realizados com a glote abertapartindo de um volume médio e chegando a baixosvolumes pulmonares, seguidos de um período derelaxamento com respiração preferencialmentediafragmática e vagarosa. Esta técnica pode resul-tar em broncoespasmo quando utilizada em asmá-ticos sem período de repouso. A (TEF) é eficaz naremoção de secreção e no aumento do “clearance”mucociliar das vias aéreas, mostrando-se eficientena estabilização das vias aéreas quando comparadaà tosse (24).

Drenagem Autógena

Esta técnica é uma modificação da tossedirigida, baseia-se na utilização de respirações ori-entadas pelo fisioterapeuta, que visa alterar a fre-qüência e a profundidade da respiração, alcançan-do vários níveis de fluxo aéreo. A drenagemautógena pode ser realizada pelo paciente de formaindependente, desde que tenha passado por um perí-

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odo de treinamento com o fisioterapeuta. O uso darespiração diafragmática é de fundamental importân-cia para mobilizar a secreção, promover a variaçãodo fluxo e do volume de ar expirado. A aplicação destamanobra depende do nível cognitivo e da extrema co-laboração do paciente, pois o mesmo deverá com-preender o que se está propondo, tendo em vista suaparticipação ativa durante a execução da técnica. Opaciente deverá estar sentado e normalmente realiza-se em períodos de 30 a 45 minutos duas vezes ao diacom ou sem supervisão direta do fisioterapeuta (28,24).

Expiração Lenta com a Glote Aberta -ELTGOL

Esta técnica baseia-se na ausculta pulmonar paraescolha do melhor decúbito de trabalho, necessita dacooperação do paciente, pois é necessária a utilizaçãoda expiração lenta e total a partir do volume correnteaté o volume residual (VR) com a glote aberta e emdecúbito lateral associado à compressão da caixatorácica. Durante a aplicação da técnica é necessárioque o paciente permaneça com a boca aberta paraque o fisioterapeuta possa ouvir os ruídos pulmonaresvindos da cavidade oral. Caso o paciente seja incapazde manter a glote aberta, faz-se uso de um bucal deforma cilíndrica. Uma das mãos do fisioterapeuta de-verá ser colocada espalmada sobre o tórax supralateral,enquanto a outra estará colocada no abdome infralateal,quando o paciente inicia a expiração lenta com a gloteaberta as mãos se movimentam, uma em direção a outracomo se estivesse realizando a torção do tronco. Es-tes movimentos irão fazer com que haja um aumentoda pressão abdominal impulsionando o diafragma paracima, o que facilitará a saída do ar e deslocará a se-creção que estiver em seu caminho para as vias aéreasmaiores onde será eliminada.(28)

EQUIPAMENTOS QUE AUXILIAM A HIGI-ENE BRÔNQUICA

Inaloterapia ou Aerossolterapia

Tem a finalidade de umidificar a secreçãobrônquica, que por algumas razões podem encontrar-se muito espessa e aderida à parede do brônquio, tor-nando mais difícil sua eliminação. O uso da inaloterapia

na forma de nebulização pelo fisioterapeuta respirató-rio é feito antes da terapia ou até mesmo durante de-pendendo da avaliação das condições do paciente.Existem casos onde a prescrição médica solicita o usode medicamentos na inaloterapia e o fisioterapeuta podeadicionar a terapia de higiene brônquica neste momentopara potencializar os resultados da mesma. Nos ca-sos onde não há prescrição médica, o fisioterapeutapode utilizar-se de solução fisiológica (NaCl a 0,9%)na inalação para aumentar o volume de secreçãoexpectorada pelo paciente (22).

Flutter

Este equipamento combina as técnicas de pres-são positiva expiratória com oscilações de alta fre-qüência na abertura da via aérea, este mecanismotem o objetivo de prevenir e tratar o colapso pul-monar por “plugs” mucosos, além de aumentar a eli-minação de secreções pulmonares. O Flutter é umequipamento parecido com um cachimbo de hastecurta com um bocal, na parte distal do aparelho en-contra-se um receptáculo, em seu interior existe umapeça em forma de funil sobre a qual repousa uma bolade aço estéril de alta densidade, este receptáculo éenvolvido por uma cobertura de plástico perfurada.Para utilizar este equipamento o paciente deverá colo-ca-lo entre os lábios e realizar uma expiração bucal,antes da expiração a bola de aço estará obstruindo apassagem do ar pelo cone. Durante a expiração o flu-xo de ar começará a fluir pelo aparelho fazendo comque a bola de aço suba e desça, à medida que o fluxode ar expirado é eliminado pelos orifícios na parte su-perior do aparelho, provocando uma vibraçãoendobrônquica, além de uma pressão expiratória po-sitiva de no máximo 20 cmH2O e uma onda de pres-são intratraqueal de oscilação com freqüência de 6 a20 Hz. O Flutter é muito utilizado em pacientes porta-dores de Fibrose Cística (Mucoviscidose),Bronquiectasias, Asma associada à obstruçãoBrônquica, pós-operatório de cirurgias torácicas eabdominais alta, além de pacientes com doença pul-monar obstrutiva crônica (DPOC) em fase de exacer-bação. Alguns estudos afirmam que não há contra-indicação formal ao seu uso a não ser a falta de coo-peração do paciente, seja ela por gravidade do casoou até mesmo devido ao baixo nível cognitivo

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(21,4,19,3).

Ventilação Percussiva Intrapulmonar (IPV)

Este equipamento foi desenvolvido com o in-tuito de facilitar a remoção das secreções pulmona-res, É um aparelho portátil acionado pelo própriopaciente e quando isto ocorre, rápidas mini-explo-sões de ar e solução aerossol que é inalada pelopaciente com o uso de um bucal. O fluxo de ar éinterrompido com uma freqüência de 3 a 5 Hz efornece pressões orais de 10 a 30 cmH

2O (21). A

duração da percussão é controlada pelo paciente e/ou pelo fisioterapeuta, o fluxo expiratório é passi-vo e depende do recuo elástico do sistema respira-tório, caso o paciente faça uma expiração ativa con-tra a fase percussiva do aparelho, ocorrerá manu-tenção de uma pressão positiva expiratória. Estaterapia deve ter uma duração entre 20 e 30 minu-tos. O IPV melhora a remoção das secreções pelosistema mucociliar devido a broncodilatação, isto éalcançado pela combinação do aumento da pressãode distensão da via aérea, fornecimento de soluçãobroncodilatadora e da percussão intratorácica. Seuuso é indicado para pacientes portadores de fibrosecística, DPOC, doenças neuromusculares e naque-les que estão contra indicadas as terapias manuais(20).

TÉCNICAS DE REEXPANSÃO PULMONAR

A reexpansão pulmonar é uma técnicafisioterapêutica que pode ser utilizada de formamecânica e/ou com o auxílio de exercícios, e atuaem áreas pulmonares que não estão expandindoadequadamente. Os volumes e as capacidades pul-monares, em algumas situações patológicas, podemestar afetados de várias maneiras, como pela dimi-nuição da complacência pulmonar, em doenças pul-monares e da caixa torácica, alterações pulmonaresdecorrentes de processos cirúrgicos, disfunçõesneuromusculares e processos infecciosos ou traumáti-cos. Estas situações de alguma maneira, isoladas ouassociadas, podem levar à ocorrência de hipoventilaçãopulmonar, atelectasia e ainda aumentar o trabalho dosmúsculos ventilatórios (17).

Os exercícios e/ou as técnicas mecânicas de

reexpansão pulmonares têm por finalidade aumentare/ou manter o volume pulmonar. É muito importante asua aplicação adequada, sempre levando em conside-ração o tipo de doença, para que o objetivo do trata-mento seja alcançado. Um exemplo clássico é o paci-ente submetido à cirurgia abdominal alta que, no perí-odo pós-operatório, apresenta um maior risco da ocor-rência de complicações pulmonares como atelectasias,infecções respiratórias e insuficiência ventilatória porparesia diafragmática. Por outro lado, é muito impor-tante levar em considerações algumas contra-indica-ções para a aplicação dos exercícios e/ou das técnicasmecânicas. Assim, podemos descrever as técnicas dereexpansão pulmonares em exercícios sem auxílio deaparelhos; e exercícios que utilizam equipamentos me-cânicos (13).

Exercício respiratório diafragmático

Para executar este exercício, o paciente realizauma inspiração profunda e lenta pelo nariz e emseguida faz uma expiração com a utilização da téc-nica de freno labial. Na fase inspiratória, o pacientedeve realizar uma contração voluntária do músculodiafragma, fazendo com que haja uma distensão ab-dominal. Este exercício permite uma maior expan-são pulmonar, por aumento da ventilação nas zonasbasais, beneficiando os pacientes que têm compla-cência pulmonar diminuída. Alguns estudos demons-traram, claramente, que a aplicação deste exercíciopode aumentar o volume pulmonar e melhorar a tro-ca gasosa (11).

Exercício respiratório com suspirosinspiratórios

Este exercício consiste em inspirações nasaiscurtas e sucessivas até se atingir uma alta porcenta-gem da capacidade inspiratória, inspirando até atin-gir a capacidade pulmonar total, sem realizar apnéiapós-inspiratória, executa-se a expiração pela boca atéa capacidade residual funcional (CRF). Para que esteexercício tenha um maior efeito, as narinas devem es-tar sem qualquer alteração de permeabilidade.(12)demonstraram que é possível expandir zonas pulmo-nares basais, aumentando a capacidade residual funci-onal e o volume de reserva inspiratório, promovendo

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uma maior distensão alveolar. Este exercício deve serrealizado na posição sentada, entretanto, pode-seexecutá-lo também na posição deitada em dorsal, la-teral direita e lateral esquerda.

Exercício respiratório com expiraçãoabreviada

Este exercício respiratório consiste na realiza-ção de ciclos intermitentes de inspiração profunda,onde se intercala pequenas expirações. O exercícioinicia-se com uma inspiração nasal lenta e profun-da até a capacidade pulmonar total, em seguidaexecuta-se a expiração de uma pequena quantida-de de ar. Após isso, realiza-se novamente, uma ins-piração até a capacidade pulmonar total. Deve-serepetir esta manobra mais três ou quatro vezes, e,em seguida, realizar uma expiração completa atéCRF. Este exercício mostrou-se efetivamente ex-pansivo, com melhora da ventilação nas zonas de-pendentes em pacientes com bronquite crônica epneumonia intersticial (13).

Exercício respiratório com inspiração máxima

Este exercício consiste em uma inspiraçãonasal profunda, lenta e uniforme, seguida de umaapnéia pós-inspiratória para, logo após, realizar aexpiração pela boca, sem que esta atinja o volumeresidual. O motivo da apnéia pós-inspiratória é parauma melhor distribuição do ar inspirado, de manei-ra que isto possa melhorar as trocas gasosas. Estatécnica exige um esforço muito grande dos pacien-tes, por isso ela deve ser utilizada somente naque-les que possam suportá-la.

Exercício respiratório cominspiração fracionada

Neste exercício, a inspiração deve ser via nasalsuave, porém, curta e interrompida por períodos deapnéia pós-inspiratória e programada em até seis tem-pos. As várias inspirações devem ser realizadas den-tro de um mesmo ciclo respiratório e a expiração deveser pela boca e atingir níveis próximos ao volume dereserva expiratória. A realização desta técnica podetrazer melhora na complacência pulmonar.

TÉCNICAS MECÂNICAS PARAREEXPANSÃO PULMONAR

Inspirômetro de incentivo

Vem sendo utilizado há muitos anos como te-rapia respiratória profilática segura e bem aceita pelopaciente. O principal objetivo deste aparelho é in-centivar uma inspiração profunda. Existem muitosaparelhos que proporcionam o incentivo de respi-rações profundas, entre eles encontram-se osincentivadores a volume e a fluxo, sendo o inspirô-metros a fluxo os mais utilizados devido ao custo.

Respiração com pressão positiva intermitente(RPPI)

Começou a ser utilizada a partir dos anos 50na prevenção e tratamento de atelectasias causadaspor complicações de diversas enfermidades. Estáindicada para pacientes que não cooperam ou estãoimpossibilitados de receber a terapia manual. O RPPIé realizado com o auxílio de ventiladores mecâni-cos, que são acoplados a máscaras faciais (18).

Pressão positiva contínua nas vias aéreas(CPAP)

Esta técnica consiste em um sistema onde ofluxo aéreo é fornecido de forma contínua durantetodo o ciclo respiratório. O paciente respira espon-taneamente utilizando uma mácara facial ou nasalque será escolhida pelo fisioterapeuta de acordo coma avaliação prévia. Durante a expiração, a pressãopositiva é mantida por uma resistência fornecida pelaválvula de pressão positiva expiratória final (PEEP)ou por um dispositivo de fluxo. O objetivo destatécnica é de evitar a eliminação completa do ar ins-pirado, aumentando a capacidade residual funcional,permitindo a estabilização da via aérea, melhora darelação ventilação/perfusão, como conseqüência, cor-rige a hipoxemia, e diminui o trabalho respiratório(29,25).

Pressão positiva nas vias aéreas (EPAP)

Esta técnica de reexpansão pulmonar é a mais

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simples das técnicas mecânicas, sendo, a forma maisfácil de ofertar PEEP em respiração espontânea. Osistema consiste de uma máscara nasal ou facial e umaválvula de PEEP na via expiratória. Esta válvula tem afunção de retardar o tempo expiratório impedindo,assim, a expiração total do volume inspirado e, conse-qüentemente, aumentando a capacidade residual fun-cional, isto irá impedir o colabamento alveolar, melho-rar as trocas gasosas e facilitar a eliminação da secre-ção brônquica Os benefícios obtidos com a aplicaçãoda máscara de EPAP estão relacionados com a me-lhora da complacência pulmonar, diminuição do “shunt”intrapulmonar, aumento da capacidade residual funci-onal, além de promover recrutamento alveolar (30,5).

Pressão positiva contínua bifásica nas viasaéreas (BINÍVEL)

Este método de aplicação de pressão positivacontínua nas vias aéreas também pode ser adminis-trado por máscara facial ou nasal. Trata-se da ma-nutenção de uma pressão inspiratória constante(IPAP), que irá auxiliar na ventilação do paciente,seguida de uma pressão expiratória positiva cons-tante (EPAP). Após a máscara do BINÍVEL ser fi-xada à face do paciente, a ventilação minuto deveser ajustada de modo que o volume corrente alcan-çado pela diferença entre os níveis de IPAP e EPAPsejam adequadas ao paciente. Esses níveis devemser controlados e alterados de acordo comparâmetros clínicos e exames tais como: gasometriae radiografia de tórax.

FISIOTERAPIA RESPITATÓRIA-HOSPITAR

A fisioterapia respiratória deu os seus primei-ros passos nos serviços hospitalares no início desteséculo, com o advento das cirurgias torácicas; ten-do sua atuação no período pré-operatório princi-palmente naqueles pacientes que já apresentam al-terações pulmonares ou ainda no pós-operatórioatuando de forma preventiva e/ou curativa nas com-plicações decorrentes das cirurgias ou do próprioperíodo de internação.

Hoje a fisioterapia respiratória tem seu papelmuito bem definido, atuando nas unidades deinternação e na terapia intensiva, buscando a

otimização da condição física, a prevenção ou mes-mo a atenuação das complicações pulmonares quepossam surgir no pós-operatório imediato e tardio.

Na unidade de internação, tem sido freqüentea solicitação dos atendimentos aos pacientes comdoenças respiratórias, que apresentem quadros dehipersecreção, alterações de complacência pulmo-nar, hipoxemia, hipercapnia e no pré e pós-opera-tório das mais diversas cirurgias, pois é sabido queindivíduos idosos ou jovens, quando submetidos aorepouso prolongado no leito, freqüentemente de-senvolvem problemas pulmonares, a maior causadisto é o imobilismo que é um dos fatores agravan-tes das condições gerais do paciente, sobretudo daspulmonares, pois leva a redução da força muscularrespiratória com queda de 25 a 50% na capacidaderespiratória, diminuindo a eficácia dos mecanismosde tosse. Estes fatores associados levam ao aumen-to excessivo de secreção pulmonar que poderãobloquear algumas regiões das vias aéreas, propici-ando a formação de atelectasias e um meio idealpara o desenvolvimento de pneumonia bacteriana.

A utilização de várias técnicas de higiene brôn-quica, reexpansão pulmonar, cinesoterapia respira-tória, de recursos terapêuticos como a pressão po-sitiva (RPPI, CPAP, BINIVEL), a inaloterapia ea oxigenoterapia propiciam uma melhor evoluçãoclínica destes pacientes.

A unidade de terapia intensiva é hoje uma áreaonde a Fisioterapia tem crescido e se destacado,garantido a sua atuação junto aos pacientes subme-tidos à ventilação mecânica, otimizando a funçãoventilatória, utilizando para isto os mais variados mo-dos de ventilação como recurso terapêutico. Com baseneste crescimento, nas últimas décadas os fisiotera-peutas vêm se preocupando com o contínuo aprimo-ramento e embasamento técnico-científico e ético,conscientes do seu papel frente à equipe multi-profis-sional que envolve a assistência ao paciente grave.

Os pacientes internados em unidades de terapiaintensiva e submetidos à ventilação mecânica prolon-gada sofrem uma série de agressões ao aparelho res-piratório, devido às altas concentrações de oxigênio,lesões da mucosa respiratória induzidas pela aspira-ção traqueal, além da ativação de mediadores infla-matórios e da presença de via aérea artificial, quefreqüentemente leva a piora do transporte de muco

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pelo sistema muco ciliar, que representa um importan-te mecanismo de defesa do sistema traqueobrônquico,podendo causar retenção de secreções e pneumonia.A atuação do fisioterapeuta respiratório nadesobstrução brônquica é fundamental nestes casospara evitar e prevenir complicações respiratórias.

Hoje o fisioterapeuta atua no amplo gerencia-mento do trabalho da respiração e de todas as ativi-dades correlatas para a otimização da funçãoventilatória. Sua atuação em terapia intensiva estácada vez mais sedimentada, desde o recebimentodo paciente sob ventilação mecânica, passando pelamonitorização dos parâmetros ventilatórios, até ocuidados com a permeabilidade das vias aéreas,objetivando a otimização da ventilação para evitare/ou corrigir quadros de alterações gasométricas. eassim tornar possível o desmame da ventilação me-cânica e a extubação, ou seja, alcançar a indepen-dência ventilatória.

As técnicas manuais e os recursos fisiotera-pêuticos de desobstrução brônquica e reexpansãopulmonar estão indicados em vários casos de paci-entes hospitalizados, porém na terapia intensiva te-mos alguns recursos que poderemos utilizar quan-do se observa a retenção de secreções pela inabili-dade de remoção destas e pela diminuição da capaci-dade inspiratória e ou redução da eficácia da tosse.

Bag-Squeezing

Essa manobra consiste na utilização de uma bol-sa de ventilação manual (AMBU) associando-se asmanobras de vibro-compressão. Após a administra-ção de um volume gasoso na via aérea, no momentoda expiração aplica-se a manobra. Esta técnica facilitaa higiene brônquica, inclusive com o deslocamento detampões mucosos. Pode-se instilar soro fisiológico navia aérea artificial em quantidade adequada (2ml) an-tes da insuflação dos pulmões, isto provoca a tosse efluidifica as secreções, facilitando ainda mais ahigienização das vias aéreas.(8)

Aspiração traqueal

Pacientes sob ventilação mecânica ou aqueles queapresentam tosse ineficaz necessitam de aspiraçãotraqueal para remoção das secreções brônquicas. As

sondas de aspiração devem ser meláveis, descartáveis,com orifícios na extremidade distal, dispostas lateral-mente e na ponta para que não haja colabamento dasonda e sucção da mucosa traqueal, o que poderiaprovocar lesões ou até sangramento da mucosatraqueal. O suporte de oxigênio deve ser indicado deacordo com o quadro clínico do paciente. Assim, aaspiração é a finalização do trabalho de higienebrônquica em um paciente com impossibilidade de eli-minação da secreção brônquica(8).

Posicionamento do Paciente

O posicionamento do tórax tem influência di-reta sobre o modo de ventilação e distribuição daperfusão do aparelho pulmonar. Muitas vezes, oquadro clínico indica a necessidade em ventilar eou expandir determinadas regiões para melhorar arelação ventilação/perfusão. Para tal, deve-se lem-brar a teoria de West para regiões pulmonares de-pendentes e, ainda, sobre diferentes comportamen-tos dos alvéolos em relação ã pressão alveolar e aoposicionamento do tórax de um indivíduo. Assim oposicionamento do paciente tem influência para queas funções ventilatórias e perfusionais sejamfavorecidas, melhorando assim, índicesgasométricos de O2 e CO2 no sangue arterial (8).

Recrutamento Alveolar

Recrutamento alveolar tem a finalidade de di-minuir o Shunt pulmonar, evitar colapsos alveolares,desfazer atelectasias e mobilizar secreçõesbrônquicas. É realizada em modos ventilatórios quelimitam a pressão das vias aéreas, como pressão desuporte ou pressão controlada. Objetiva: Recrutaralvéolos por meio do aumento do volume correntepela elevação da pressão de suporte ou pressãocontrolada e pelo aumento da capacidade residualfuncional com incremento da PEEP; mobilizar se-creções mediante o aumento do fluxo inspiratório edo expiratório.

A pausa inspiratória de 15 a 30 segundos éindicada na técnica de recrutamento alveolar parapossibilitar uma melhor distribuição do volume dear nos pulmões. A pausa inspiratória só é possívelse o paciente estiver sedado. O platô inspiratório

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deve ser mantido abaixo de 35 cmH2O para evitarbarotrauma. Quando o volume inspiratório se apro-xima da capacidade pulmonar total, regiões maiscomplacentes receberão maiores volumes de ar, ul-trapassando às vezes limites da distensibilidadealveolar, podendo levar ao volutrauma.

A elevada pressão média das vias aéreas podeter repercussões hemodinâmicas com redução dodébito cardíaco e do retorno venoso e aumento dapressão intracraniana.

A utilização desta técnica requer precauções eestá contra-indicados em pacientes com instabili-dade hemodinâmica, pressão intracraniana elevada,agitação psicomotora, portadores de DPOC, combolhas enfisematosas, fístulas broncopleurais,bronquiectasias e hemoptise (16).

Treinamento dos Músculos Respiratórios

Em função de vários estudos sobre trabalhodos músculos respiratórios, foi possível reconhecerque grande parte dos pacientes que tem dificuldadeem ser desmamados do respirador apresenta dimi-nuição da força muscular respiratória. Músculoscom dificuldade em gerar força, não atingindo pres-são inspiratória de –20 cmH2O, é definido comofraqueza muscular. Por sua vez, fadiga, no caso dosmúsculos respiratórios é a incapacidade de se man-ter um trabalho por um determinado tempo. A fadi-ga dos músculos respiratórios é reversível com re-pouso de aproximadamente 24 horas.

Utiliza-se o manuvacuometro para mensurarpressões inspiratória e expiratória máximas a partirda capacidade residual funcional. A pressãoinspiratória máxima traduzirá a força inspiratória.Para estabelecer um bom programa de treinamentomuscular objetiva-se o ganho de endurance e força;sendo que para ganho de endurance deve se traba-lhar por meio de pequena carga e grande númerode repetições, e para aumentar força trabalha-se comgrande carga e pequeno número de repetições. Pararealização do treinamento muscular pode-se utili-zar a própria sensibilidade do respirador e/ou apa-relho de carga linear pressórica (16).

Assim, a atuação da fisioterapia respiratóriatem ocupado seu espaço e importância reconheci-da na assistência aos pacientes que apresentam

descompensações respiratórias, atuando com téc-nicas e recursos que possam melhorar ou corrigirtais disfunções para que sua internação e sua altahospitalar possa ocorrer mais precocemente.

FISIOTERAPIA AMBULATORIAL

A Fisioterapia Respiratória ambulatorial estáindicada para pacientes com pneumopatias crôni-cas e agudas, com limitações da função respiratóriapersistente mesmo após o período de internação,seja devido a uma grande cirurgia, ou ainda, causa-da por quadros infecciosos, neurológicos, entreoutros, desde que este paciente esteja estável doponto de vista clínico e possa ser submetido a exer-cícios.

O paciente encaminhado a um serviço de Fisi-oterapia respiratória ambulatorial deverá ter um di-agnóstico médico, além exames complementarespara que o fisioterapeuta possa analisar o quadro,podendo assim, dar início a uma avaliação funcio-nal.

Durante a avaliação é muito importante que ofisioterapeuta colha a história atual e pregressa, bemcomo os sinais e sintomas que o paciente apresen-ta, em seguida faz-se um exame físico funcionalbastante detalhado, verificando os sinais vitais (FC,f, PA), a ausculta pulmonar, a força dos músculosventilatórios (PImáx. e PEmáx.), a ventilometria, aoximetria de pulso (SpO

2) em repouso e em cami-

nhada breve, a expansibilidade da caixa torácica, amobilidade das cinturas escapular e pélvica, as am-plitudes de movimento de membros superiores e infe-riores, a capacidade de realização das atividades davida diária (AVD) e a postura do paciente.

Os parâmetros avaliados darão ao fisioterapeutauma noção exata dos objetivos que deverão ser atin-gidos e qual a melhor forma de tratar cada caso, poiso paciente não deve ser visto apenas como um pul-mão doente, mas sim como um indivíduo completo, euma disfunção biomecânica pode estar atuando des-favoravelmente na evolução do quadro e a aplicaçãodas técnicas e/ou recursos para higiene brônquica ereexpansão pulmonar não serão suficientes (24).

No ambulatório o tratamento do paciente podevariar desde um atendimento convencional com DPBS,manobras de higiene brônquica e/ou reexpansão até

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exercícios de condicionamento físico em bicicleta ouesteira ergométricas, dependendo da necessidade edo estágio do tratamento.

Quando o fisioterapeuta elege os exercícios decondicionamento físico é obrigatório que o pacien-te tenha um teste de esforço prévio a fim de descar-tar possíveis complicações cardíacas. Os exercíci-os deverão ser realizados no mínimo três vezes porsemana, compreendendo quatro fases:

1) aquecimento inicial com exercícios intervalados(períodos de exercício seguido por períodos de des-canso) que envolvam membros superiores e inferio-res;

2) treinamento de membros inferiores em bici-cleta ou esteira ergométricas, respeitando as limita-ções de cada paciente, mas tendo o objetivo de atin-gir 80% da freqüência cardíaca máxima;

3) treinamento dos membros superiores, utilizan-do halteres, faixa elástica, bastão ou ainda umcicloergometro de braço;

4) finalizar as seções com séries de alongamentoglobal.

No tratamento de pneumopatas crônicos o fisio-terapeuta tem um papel muito importante também namudança de padrões pré-estabelecidos de compor-tamento, atuando junto ao paciente e seus familiaresexplicando as limitações que a doença impõem e asformas de contorná-las com o uso de técnicas de res-piração, de conservação de energia e algumas vezescom a adaptação de ambiente para que o pacientegaste menos energia na realização de suas atividades.

Desta forma, a Fisioterapia Respiratória ambula-torial atuará na prevenção de recidivas e/ou no apare-cimento de quadros infecciosos pulmonares, além deestar desempenhando uma função curativa e educaci-onal que deverá envolver o paciente e seus familiares,buscando sempre reabilitar ou readaptar o indivíduo avida social e produtiva.

CUIDADOS DE FISIOTERAPIA DOMICILI-AR “HOME CARE”

O “H ome care” vem a ser a realização da assis-tência domiciliar ao paciente, ou seja, a oferta de cui-dados gerais ao paciente no ambiente residencial. Ospacientes com quadro de insuficiência respiratória bus-

cam tratamento em hospitais, onde suas necessidadesvariam desde a administração medicamentosa, pas-sando pela realização de exames de investigação clíni-ca, até a possibilidade de administração deoxigenioterapia e/ou de alguma forma de assistênciaventilatória (invasiva ou não invasiva).

Muitos destes pacientes com quadro de insufici-ência respiratória após estabilização clínica ficavamdependentes da estrutura hospitalar apenas em decor-rência da dificuldade ou da impossibilidade de obterum tratamento similar na residência. Tais pacientes per-maneciam dias, meses e até mesmos anos no hospitalsimplesmente por não terem outra alternativa. É justa-mente neste momento que se abre a oportunidade deofertar uma continuidade do tratamento no ambientedomiciliar, com o programa de “Home Care” ou maisespecificamente, com a assistência respiratória domi-ciliar. Esta é mais uma área em que se pode obser-var a atuação do fisioterapeuta.

A assistência respiratória domiciliar apresentouum significativo crescimento na última década no nos-so país, tanto de forma quantitativa como qualitativaisto se deve ao grande desenvolvimento tecnológicoocorrido na área da medicina, havendo um aumentona expectativa de vida, conseqüentemente, o númerode pacientes, bem como a complexidade dos cuida-dos respiratórios prestados no domicílio também au-mentaram.

Diversos fatores evidenciam as vantagens narealização do tratamento domiciliar quando em com-paração ao realizado no ambiente hospitalar umexemplo disso está no campo financeiro e social:

• Redução dos custos do tratamento que vari-am de 30 a 60% quando comparadas ao mesmotratamento realizado no ambiente hospitalar.

•Desocupação do leito hospitalar, viabilizandopara o hospital a otimização de sua utilização.

•Diminuição do risco de aquisição e desenvol-vimento de infecção hospitalar, colaborando tam-bém na redução de possíveis medicamentos minis-trados, bem como contribuindo para uma recupe-ração mais rápida do paciente.

•Humanização e personalização na prestaçãoda assistência médica.

•Participação e envolvimento dos familiaresjunto ao paciente no tratamento realizado.

O processo que viabilizará o atendimento do-

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miciliar se inicia quando um paciente e/ou familia-res manifestam desejo de sair do hospital, buscan-do a continuidade do tratamento no ambiente do-miciliar. Alguns itens então, passam a ser avaliadospara possibilitar a transferência do paciente para aresidência.

Primeiramente uma avaliação médica efisioterapeutica são realizadas, para determinar ascaracterísticas clínicas do paciente, bem como suasnecessidades para a continuidade do tratamento. Oscritérios para seleção do paciente variam desde anecessidade de uma estabilidade clínica até umaavaliação nos parâmetros ventilatórios quando estenecessita de um respirador. Parâmetros como FiO

2

e PEEP são então avaliados e mostram-se decisi-vos para a viabilização da internação domiciliar. Porfim o encaminhamento médico solicitando a trans-ferência do paciente para o domicílio.(2)

Na fase seguinte, o fisioterapeuta realizará umavisita ao domicílio (ou local para onde irá o pacien-te) para avaliar se o local oferece as condições mí-nimas adequadas para receber o paciente e todapossível estrutura necessária para a continuidade dotratamento. Avalia-se desde o acesso à residência,até o espaço físico interno, as barreiras arquitetô-nicas existentes e principalmente as condições darede elétrica da residência, levando-se em conside-ração os equipamentos que o paciente utilizará.Concomitantemente a todo este processo, a autori-zação (aprovação) e participação por parte da fon-te pagadora no que diz respeito aos custos envolvi-dos no tratamento se faz decisiva.

Os cuidados respiratórios mais comuns ofere-cidos na internação domiciliar variam desde a ad-ministração medicamentosa, até a oferta deoxigenioterapia e/ou de alguma forma de ventila-ção mecânica, podendo esta ser não invasiva ouinvasiva, através de traqueostomia.

Os pacientes que necessitam de oxigeniotera-pia, viabilizar sua saída para o domicílio requer al-guns cuidados; durante a avaliação clínica do paci-ente realizada pelo médico e pelo fisioterapeuta,determina-se a titulação e forma de administraçãoda oxigenioterapia domiciliar. Existem pelo menostrês diferentes fontes de oferta de oxigênio para opaciente no ambiente domiciliar: através de cilin-dros, concentradores e de oxigênio líquido (1).

Oxigenioterapia com Cilindros

É a forma mais comum de oferta de oxigêniopara os pacientes. Atualmente existe uma grandediversidade nos tipos de cilindros, que variam des-de o material de sua constituição até mesmo o ta-manho e a capacidade de armazenamento.

Válvulas reguladoras mostram a pressão do gásexistente dentro do cilindro e tem relação direta coma quantidade (volume) de gás armazenado no seuinterior. Assim sendo, para sabermos a durabilida-de de cada cilindro basta correlacionarmos o tama-nho do cilindro, com a pressão existente em seuinterior e a vazão de saída do gás (consumo). Porconseqüência teremos uma idéia mais precisa dadurabilidade de cada cilindro para cada situação clí-nica em específico. Acessórios como válvulas comregulação para saída do gás (válvulas de demanda)podem auxiliar no consumo de oxigênio, represen-tando não só um aumento na autonomia, mas tam-bém uma redução nos custos. Cilindros de alumí-nio mostram-se mais leves, possibilitando aos usu-ários deslocamentos e manuseio mais facilita-dos.(1,27).

Apesar do cilindro ser atualmente uma das for-mas mais comuns de oferta de oxigênio domiciliar,é importante ressaltar os riscos inerentes a este tipode fonte, problemas como a qualidade dos cilindros,transporte, armazenamento, vazamentos nas válvu-las reguladoras, e até mesmo a imprecisão na quan-tidade da oferta do gás ao paciente, podem ocorrerdurante seu uso. É importante salientar algumas pre-cauções quanto ao uso dos cilindros de oxigênio naresidência: realizar o armazenamento dos cilindros emlocais frescos e arejados, promover a fixação adequadados cilindros, bem como a verificação doposicionamento e funcionamento adequado das vál-vulas reguladoras de pressão, evitando a manipulaçãonos cilindros e válvulas regulado-ras.quando as mãosestiverem com óleos, graxa, etc.

Oxigenioterapia com Concentradores de O2:

Os concentradores de oxigênio são máquinasque extraem o oxigênio do ar ambiente através deduas formas: membranas plásticas semipermeáveise peneiras moleculares. Funcionam dependentes de uma

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fonte de energia elétrica e permitem uma vazão quevaria de três litros/minuto podendo chegar até 10 li-tros/minuto, dependendo do modelo de fabricação emarca. A fração inspirada de oxigênio (FiO

2) depen-

derá da intensidade do consumo, sendo inversamenteproporcional a este, assim sendo, quanto maior o flu-xo utilizado pelo paciente menor será a FiO

2

ofertada.(6). A vantagem da utilização dosconcentradores é a possibilidade de sua utilização emdiferentes recintos, desde que exista fonte de energiaelétrica.

Os principais problemas relacionados ao usodos concentradores são a dependência da energiaelétrica, o nível de ruído, e o grau de aquecimentoproduzidos no local durante seu funcionamento.Deve-se considerar ainda a possibilidade de panena máquina, com conseqüente interrupção do for-necimento de oxigênio.

Uma avaliação nas condições de rede elétricada residência se faz necessário para a adequada uti-lização dos concentradores.

Oxigenioterapia com Oxigênio Líquido

O uso do oxigênio líquido é a forma mais prá-tica e versátil de administração de oxigênio. Reser-vatórios armazenam o oxigênio em estado líquidoem baixíssimas temperaturas (ao redor de - 170 C).A capacidade de armazenamento do oxigênio naforma líquida é muito maior do que na forma gaso-sa. Assim quando comparados, um litro de oxigê-nio líquido é equivalente a 860 litros de oxigêniono estado gasoso. Existem diferentes tamanhos dereservatórios podendo ser considerados como fi-xos ou portáteis (bolsas) dependendo da capacida-de de armazenamento. Os reservatórios portáteissão utilizados para facilitar o deslocamento do usu-ário, podendo ser recarregados repetidamente e deforma rápida, no reservatório fixo. As vantagensdo uso do oxigênio líquido são o baixo peso e agrande capacidade de seus reservatórios, proporci-onando mobilidade e uma maior autonomia ao usu-ário. As principais queixas de pacientes que fazemuso do oxigênio líquido residencial, são o grau deruído existente durante o processo de recarga dosreservatórios portáteis, bem como o som do alarmequando estes se esvaziam. Além disto é importante

ressaltar o risco encontrado durante a manipulaçãodo oxigênio líquido em seus reservatórios (nas trans-ferências para os reservatórios portáteis) devido àbaixa temperatura na qual encontra-se o oxigênio.Os pacientes dependentes de oxigenioterapia do-miciliar devem ser reavaliados periodicamente paradeterminar se a titulação e a forma de administra-ção utilizada satisfaz suas necessidades.

ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA NÃOINVASIVA E IVASIVA

A utilização de ventilação mecânica domiciliarvem se mostrando nos últimos anos uma prática cadavez mais comum.

Pacientes que precisam de algum tipo de su-porte ventilatório podem suprir suas necessidadesbasicamente através da aplicação de duas técnicas:o uso de pressão negativa ou o uso de pressão po-sitiva.

Desde a grande epidemia de poliomielite ocor-rida em meados de 1950, diversos estudos foramrealizados e novos equipamentos foram desenvol-vidos no intuito de se oferecer uma melhor assis-tência ventilatória, bem como uma maior qualidadede vida aos usuários.

Os aparelhos de assistência ventilatória quefazem a aplicação de pressão negativa foram as pri-meiras máquinas a serem desenvolvidas e utiliza-das. Tais máquinas possibilitam a realização da res-piração com o uso de um colete associado a um siste-ma que literalmente sugava o tórax do paciente pelaaplicação de uma pressão negativa, proporcionandoassim, a inspiração.

Com o passar dos anos, devido às limitaçõesdas máquinas e sua aplicabilidade, e também pelasnecessidades dos pacientes, houve um grande de-senvolvimento tecnológico e o conseqüente apare-cimento de técnicas como a aplicação do suporteventilatório com aparelhos que oferecem pressãopositiva (CPAP ou Binível). Tal procedimento podeser feito de forma contínua, no paciente totalmentedependente, no intermitente, e no paciente parcial-mente dependente, assim como pode ser de uso nãoinvasivo ou invasivo.

O suporte ventilatório não invasivo vem a sera aplicação da pressão positiva com o uso de máscara

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nasal ou facial. A fixação da máscara junto à face ounariz do paciente se dá com a utilização de toucas defixação ou tiras de fixação que prendem firmemente amáscara junto ao seu rosto ou nariz. O maior proble-ma para realização da aplicação da pressão positivanão invasiva é a escolha da interface (máscara) quesepara a máquina do paciente. A mensuração do ta-manho do nariz ou rosto se faz necessária para a es-colha do tamanho mais indicado de máscara que opaciente utilizará. A máscara seja ela facial ou nasal,deverá ficar firmemente aderida, não permitindo qual-quer forma de escape de ar, principalmente na direçãodos olhos, sob o risco de causar lesões oftálmicas.Outro ponto crucial, no que diz respeito à interface, éa pressão exercida pela máscara (nasal ou facial) con-tra a superfície superior do nariz, ocasionada pela fi-xação. É comum observar-se lesões cutâneas (escaras)na porção superior do nariz, originadas pelo excessode pressão exercida pela máscara contra o rosto dopaciente, na intenção de evitar o escape de ar aoredor da máscara.

O suporte ventilatório invasivo é a aplicaçãode pressão positiva com o uso de cânulas deentubação naso ou oro traqueal, ou traqueostomia.No ambiente domiciliar, o uso de pressão positivainvasiva se faz sempre através de traqueostomia,devido às características do paciente. O grande cui-dado para se realizar a ventilação mecânica invasivadomiciliar é a seleção criteriosa do usuário (pacien-te), bem como dos equipamentos e suprimentosnecessários.

Os respiradores para uso domiciliar sejam paraaplicação invasiva ou não invasiva, deverão conteralgumas características comuns essenciais, não sórepresentando possibilidades e/ou recursos clínicosde tratamento, mas também oferecendo segurança,praticidade e/ou mobilidade ao paciente.

Inicialmente, o respirador deverá funcionar,preferencialmente, sem a necessidade de fonte degases, ou seja, que funcione sem a oferta de ar com-primido ou oxigênio. Muitos respiradores para usodomiciliar possuem e utiliza-se de sistemas com pis-tão ou até mesmo, turbinas sem a necessidade dequalquer fonte de gás. O respirador também deveráfuncionar sem energia elétrica, ou seja, possuir umsistema de bateria interna preferencialmente de longaduração. Normalmente a grande maioria dos respi-

radores de uso domiciliar possuem baterias queduram de uma a duas horas dependendo doconsumo.Todavia, já existem respiradores com ba-teria interna de até 10 horas de duração.

Outras características importantes para o res-pirador, no uso domiciliar, são as possibilidades demonitoração dos parâmetros ventilatórios, do usode PEEP, de FiO2 através de blender (permite usode oxigenioterapia), sirva para o uso adulto e/oupediátrico, que seja leve e permita a realização dedeslocamentos (transporte/remoção).

O fisioterapeuta participa ativamente da defi-nição e escolha do respirador, devendo levar emconta não só a doença e o estado clínico do pacien-te, mas também as instalações domiciliares.

Os recursos fisioterapeuticos aplicados ao pa-ciente em “home care” que necessita de algum tipode assistência ventilatória, são basicamente os mes-mos utilizados no ambiente hospitalar.

O “home care” é uma das áreas da saúde quemais cresceu nos últimos anos, cerca de cinco milbrasileiros estão internados em casa, possibilitadospela existência e funcionamento de aproximadamen-te cento e vinte empresas de medicina domiciliarespalhadas pelo Brasil. O setor movimenta ao re-dor de oitocentos milhões de reais por ano, segun-do informações da Associação Brasileira de Em-presas de Medicina Domiciliar (Abemid).

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