Capítulo 25 - Zugaib Obstetrí · PDF fileAs alterações...

Hemorragia Pós-partoINTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

INCIDÊNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

CONDUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3n Conduta inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4n Hemorragia não responsiva a drogas uterotônicas . . . . . . . . . . . 4

Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton) . . . . . . . . . . . . . 4

Reparo de lacerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Curagem e/ou curetagem uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Tamponamento uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Embolização transarterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Laparotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Ligadura de artérias uterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Sutura de B-Lynch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Ligadura das artérias ilíacas internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Histerectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Fator VII:a ativado recombinante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

HEMORRAGIA PÓS-PARTO SECUNDÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

RECORRÊNCIA E PREVENÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

INVERSÃO UTERINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Capítulo 25

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ZUGAIB OBSTETRÍCIA nn SEÇÃO 4 PARTO E PUERPÉRIO2

INTRODUÇÃO

A esposa do Imperador Shah Jahan, da Índia, Arju-mand Banu, teve 14 filhos e apresentou grave hemorra-gia pós-parto, falecendo em 1630. Tão grande era oamor de Shah Jahan por sua esposa que ele ordenou aconstrução do mausoléu mais belo do mundo, o Taj Ma-hal, em sua homenagem, finalizado em 1652 e admira-do até os nossos dias. Essa história chama a atenção paraessa grave intercorrência obstétrica que, ainda hoje, con-siste na maior causa de morte materna no mundo.1 Ahemorragia pós-parto, que pode suceder o parto vaginalou a cesárea, nos casos mais graves leva a sérias compli-cações, como choque hipovolêmico, coagulopatia, insu-ficiência renal, síndrome de Sheehan e síndrome do des-conforto respiratório do adulto.

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

As alterações fisiológicas verificadas durante a gesta-ção, incluindo aumento de 40% no volume plasmático ede 25% no número de glóbulos vermelhos, ocorrem emantecipação à perda sangüínea do parto. Com a separa-ção da placenta, a hemostasia do sítio placentário seprocessa por meio de vasoespasmo local e formação detrombos nos vasos uterinos. Mais importantes aindapara a hemostasia são a contração e a retração do mio-métrio, que comprime grande número de vasos.

Segundo a Federação Internacional de Ginecologiae Obstetrícia (FIGO), a hemorragia pós-parto pode serdefinida e diagnosticada clinicamente como sangra-mento excessivo que torna a paciente sintomática (visãoturva, vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de hipo-volemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).1 Outrasdefinições propostas podem ser problemáticas. A maistradicional conceitua a hemorragia pós-parto como aperda sangüínea maior ou igual a 500 mL após o térmi-no do terceiro período do parto.2 Estudos demonstra-ram que esta definição é inadequada, pois a perda san-güínea média relatada após o parto vaginal é deaproximadamente 400 a 600 mL e depois de cesárea de1.000 mL, havendo certa tendência a subestimar o volu-me de sangue perdido pelas pacientes.3-5

Outra definição clássica de hemorragia pós-partoconsiste na queda maior do que 10% do hematócritoentre a admissão da gestante e o período pós-parto.6

Essa definição também não tem se mostrado útil, poisclinicamente a perda de grande quantidade de sanguepode caracterizar uma emergência antes da observaçãoda queda do hematócrito e a hemoconcentração verifi-cada no período pré-parto (pré-eclâmpsia, desidrata-ção) pode levar a maior queda do hematócrito depoisdo parto, sem estar relacionada com perda sangüíneaexcessiva.

A hemorragia pós-parto pode ser classificada emprimária, quando ocorre nas primeiras 24 horas após oparto, ou secundária, quando acontece entre 24 horas e6 semanas do pós-parto.

INCIDÊNCIA

Pela dificuldade em definir hemorragia pós-parto, asua incidência precisa não é conhecida. De acordo comvários autores, ela é diagnosticada em 4 a 8% de todosos partos vaginais.7-9 Se for usada a definição baseada nohematócrito, Combs et al.8 relatam freqüência de 3,9%em 9.500 partos vaginais. Quanto à cesárea, estima-seque cerca de 6% dos casos, nas primeiras 24 horas, evo-luam para hemorragia pós-parto.10

Sessenta por cento de todas as mortes maternasocorrem durante o período pós-parto, e 45% desses óbi-tos incidem nas primeiras 24 horas depois do parto.11 Ahemorragia pós-parto é responsável por cerca de 25%de todas as mortes maternas registradas no planeta.12

O risco de óbito materno depende não somente daquantidade de sangue perdida, mas também da saúde damulher.

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

As principais causas de hemorragia pós-parto sãoatonia uterina, retenção de fragmentos placentários e la-cerações do canal de parto. Como causa de hemorragiapós-parto primária, a atonia uterina está presente emcerca de 80% dos casos.8 Vale lembrar que o fluxo san-güíneo médio uterino durante o parto é de 600 mL/mine, quando o miométrio é incapaz de contrair efetivamen-te, há sangramento profuso pela decídua levando rapida-mente ao choque hipovolêmico. Além da atonia uterina,outras complicações obstétricas associadas à hemorragiapós-parto incluem:n Lacerações do períneo, da vagina ou do colo uterino.n Coagulopatia dilucional (descolamento prematuro de

placenta, placenta prévia).n Coagulopatia de consumo (descolamento prematuro

de placenta, sepse, embolia amniótica).n Retenção placentária ou acretismo placentário.Inversão uterina.

n Rotura uterina.n Deiscência de cicatriz da histerotomia.n Laceração da histerotomia com acometimento de va-

sos uterinos.n Hemostasia inadequada.

Em um estudo publicado por Sheiner et al.,13 ava-liando 666 casos de hemorragia pós-parto e comparan-do-os com 645 controles, os fatores de risco obstétricossignificativamente associados a hemorragia primária,

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em ordem decrescente levando-se em consideração orisco relativo, foram:n Retenção placentária (RR 3,5).n Dificuldade de progressão durante o segundo estágio

do parto (RR 3,4).n Acretismo placentário (RR 3,3).n Lacerações do canal de parto (RR 2,4).n Partos instrumentados (RR 2,3).n Macrossomia fetal (RR 1,9).n Doenças hipertensivas (RR 1,6).n Indução do parto com ocitocina (RR 1,4).

Outros fatores de risco que também têm sido asso-ciados à hemorragia pós-parto são obesidade, poli-drâmnio, alta paridade, parto rápido ou prolongado, in-fecção intra-uterina, uso de inibidores da contraçãouterina e coagulopatias.14 Ressalte-se, porém, que muitasmulheres sem fatores de risco irão apresentar hemorra-gia pós-parto.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de hemorragia pós-parto em geral éóbvio, exceto nos casos de acúmulo de sangue na cavi-dade uterina ou em alguns eventos de rotura uterinacom hemorragia intraperitoneal. Os efeitos da hemorra-gia na mulher dependerão do volume de sangue prévioà gestação, do aumento desse volume durante a mesmae do grau de anemia após o parto. Os sinais e sintomasrelatados pelas pacientes, de acordo com a perda sangüí-nea no período pós-parto, podem ser avaliados segundoa Tabela I. Sinais de alerta, representados por alteraçõesda pressão arterial e do pulso maternos, poderão ocor-rer tardiamente, quando grande quantidade de sanguejá houver sido perdida.

Pelo fato de a atonia uterina representar a maior cau-sa de hemorragia pós-parto, deve-se inicialmente esva-ziar a bexiga e realizar toque vaginal bimanual. O acha-

do de útero amolecido e pouco contraído sugere a atoniacomo fator causal.

Se há persistência do sangramento e o útero se en-contra bem contraído, outros fatores devem ser conside-rados.15 Devem-se descartar lacerações pelo exame mi-nucioso do canal de parto.

Hematomas do trato genital também podem levar aperda sangüínea significativa. Estes muitas vezes não sãoreconhecidos por horas após o parto e, algumas vezes,surgem mesmo na ausência de lacerações vaginais ouperineais. Os sintomas mais freqüentes são pressão pél-vica ou retal e dor.

A retenção de fragmentos placentários consiste emoutra causa de hemorragia pós-parto. A dequitação es-pontânea, a inspeção da placenta com aparente integrida-de dos cotilédones e a ausência de cirurgia uterina préviatornam o diagnóstico de retenção de restos placentáriosmenos provável. A ultra-sonografia (USG) da cavidadeuterina, porém, auxilia nesse diagnóstico, especialmentequando detecta massa ecogênica intra-uterina.16

Menos comumente, a hemorragia pós-parto podeser causada por coagulopatia. Deve-se suspeitar de alte-rações da coagulação pelo antecedente pessoal ou fami-liar ou mesmo pelo quadro clínico. Situações associadasà coagulopatia incluem: síndrome HELLP, descolamen-to prematuro de placenta, óbito fetal prolongado, sepsee embolia amniótica. Também a hemorragia volumosa,de qualquer origem, poderá levar ao consumo de fatoresde coagulação. Os seguintes exames laboratoriais devemser solicitados frente à suspeita de coagulopatia: hemo-grama com plaquetas, tempo de protrombina, tempo detromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, produtosde degradação da fibrina (PDF) e tipagem sangüínea.Na impossibilidade de dosar o fibrinogênio, em situa-ções de urgência, pode-se realizar o teste da formação edissolução do coágulo (teste descrito no Capítulo 40,“Descolamento prematuro de placenta”, da Seção 5, “In-tercorrências obstétricas”).

CONDUTA

Para que o tratamento da hemorragia pós-parto sejabem-sucedido é necessário um bom trabalho em equi-pe, que, além do obstetra, deve integrar enfermeiras,anestesista, hematologista e banco de sangue. O obstetradeve coordenar uma série de intervenções clínicas e ci-rúrgicas para o controle da hemorragia pós-parto e ava-liar o sucesso ou insucesso de cada etapa, rapidamentepassando para a seguinte, quando necessário (Tabela II).Se o tratamento for postergado, resultará em maior san-gramento, o que aumentará o risco de coagulopatia di-lucional, levando a maior taxa de histerectomia, aumen-to da morbidade por choque hipovolêmico e óbitomaterno.

CAPÍTULO 25 HEMORRAGIA PÓS-PARTO 3

Tabela adaptada de Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best PractRes Clin Obstet Gynaecol 2000; 14(1).

Perda sangüínea Pressão arterial Sinais e (mmHg) sintomas

10 a 15% (500 a 1.000 mL) Normal Palpitações, vertigem,taquicardia

15 a 25% (1.000 a 1.500 mL) Pouco diminuída Fraqueza, sudorese,taquicardia

25 a 35% (1.500 a 2.000 mL) 70 a 80 Agitação, palidez,oligúria

35 a 45% (2.000 a 3.000 mL) 50 a 70 Colapso, dispnéia, anúria

Tabela I. Sinais e sintomas de acordo com a perda sangüínea no período pós-parto

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Conduta inicial

A seguir estão listados os procedimentos iniciaisapós o diagnóstico de hemorragia pós-parto.n Massagem do fundo do útero.n Acesso venoso calibroso para a administração de lí-

quidos, sangue e medicações.n Drogas uterotônicas (Tabela III):n Ocitocina (Syntocinon®): 10 a 40 UI em 1.000 mL de

solução salina endovenosa contínua. A ocitocina ageestimulando contrações na porção superior do corpouterino. Não se deve infundi-la em bolus, sem diluição,pelo risco de hipotensão e arritmia cardíaca grave.– Metilergometrina (Methergin®): 0,2 mg por via in-

tramuscular (nunca endovenosa) a cada 2 a 4 horas.Provoca contrações na porção superior e tambémno segmento inferior do útero, com início de açãoem 2 a 5 minutos. A administração da metilergome-trina em bolus, por via endovenosa, pode levar à hi-pertensão severa, evitando-se seu uso nos casos dehipertensão prévia.

– Misoprostol/Prostaglandina E1 (PGE1, Prostokos®):mostra-se também eficaz, apesar de os dados ainda

serem limitados e a melhor dose e via de adminis-tração ainda não terem sido definidas.17 As dosesmais comumente utilizadas são: 800 a 1.000 µg porvia retal;18,19 200 µg por via oral mais 400 µg por viasublingual;20 e 200 µg por via oral mais 400 µg porvia sublingual mais 400 µg por via retal.21 Quandoadministrado por via retal, o tempo médio de res-posta é de 1,4 minuto, sendo seu emprego eficaz em16 de 18 mulheres que não haviam respondido àocitocina.18,22 A temperatura materna deve ser mo-nitorada, já que pode ocorrer febre acima de 40°Ccom o emprego de misoprostol nessas doses. Podeser administrado em mulheres com história deasma ou hipertensão.

n Infusão de grande quantidade de cristalóides paraprevenir hipotensão.

n Transfusão de hemoderivados de acordo com a neces-sidade, a fim de manter a perfusão tecidual adequadae boa troca de oxigênio e prevenir a coagulopatia. Aadministração de líquidos e sangue deve ser baseadana estimativa da perda sangüínea e na probabilidadede persistência do sangramento.

Hemorragia não responsiva a drogas uterotônicas

Caso as medidas iniciais não surtam efeito imediatono controle da hemorragia, a paciente deve ser posicio-nada adequadamente para exame ginecológico, em salacirúrgica, sob supervisão de anestesista, para revisão docanal de parto, e deve-se proceder às seguintes etapaspara controle da hemorragia.

Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton)

Uma das mãos fixa a porção posterior do útero, en-quanto a outra é posicionada fechada pelo canal vaginal(anteriormente ao colo uterino), de modo que as duasparedes uterinas sejam comprimidas. Esse procedimentocostuma ser eficaz no controle da hemorragia (Figura 1).

Reparo de lacerações

Procede-se a avaliação da vagina e do colo uterinopara reparo de lacerações, se existentes. Esse exame deveser feito em boas condições, com a paciente bem posi-


Massagem do fundo do útero

Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina, misoprostol)

Compressão uterina bimanual

Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de lacerações

Curagem e/ou curetagem uterina

Tamponamento uterino

Embolização transarterial

Laparotomia

Hemostasia dos locais de sangramento

Ligadura de artérias uterinas

Sutura de B-Lynch

Ligadura de artérias ilíacas internas

Histerectomia

Tabela II. Seqüência de procedimentos na conduta da hemorragia pós-parto

Tabela adaptada de Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14(1).

Droga Via/dose Freqüência Comentários

Ocitocina (Syntocinon®) EV: 10 a 40 UI em 1.000 mL de Contínua Evitar infusão rápida sem diluição pelo risco de hipotensãosolução salina ou Ringer lactato

Metilergometrina (Methergin®) IM: 0,2 mg A cada 2-4 horas Contra-indicada para pacientes hipertensas

Misoprostol (Prostokos®) Via retal: 800 a 1.000 µg A cada 2 horas Pode haver febre

Tabela III. Drogas uterotônicas para o controle da hemorragia pós-parto

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cionada na mesa ginecológica, equipe preparada, boailuminação, instrumental de revisão adequado e aneste-sia. A anestesia local pode não evitar o desconforto cau-sado pelo exame à paciente, devendo em alguns casosser empregada anestesia geral ou regional.

Curagem e/ou curetagem uterina

Se o sangramento tiver origem na cavidade uterina,deve-se também realizar a curagem e/ou curetagem ute-rina, e qualquer fragmento placentário retido tem de serremovido. A cavidade uterina também deve ser explora-da em busca de soluções de continuidade que sugiramrotura uterina.

Tamponamento uterino

Tampões uterinos também têm sido utilizados, comsucesso variável. A técnica adequada requer a colocaçãodo tampão (compressa ou gaze) em toda a cavidade ute-rina.23,24 Apesar de ser considerada perigosa e ineficazpor muitos obstetras, alguns estudos com pequeno nú-mero de casos relatam alta taxa de sucesso.25 Antes derealizar o tamponamento, deve-se excluir definitiva-mente qualquer possibilidade de hemorragia secundáriaa lacerações de colo e vagina. A taxa de hemoglobina e odébito urinário também devem ser monitorados porquegrande quantidade de sangue pode acumular-se atrás dotampão. Enquanto o tampão estiver posicionado na ca-vidade uterina (em geral por 24 horas), devem ser admi-nistrados antibióticos de largo espectro. Se não houversucesso no controle da hemorragia com essa técnica,não é aconselhável nova tentativa de tamponamento.26

Também podem ser utilizados para o tamponamen-to a sonda de Foley ou o balão de Sengstaken-Blakemore.Uma sonda de Foley número 24 com balão de 30 mL éguiada para o interior da cavidade uterina e preenchidacom 60 a 80 mL de solução salina. Esta técnica propicia,além do tamponamento uterino, a drenagem do sangueda cavidade uterina. De modo semelhante pode ser utili-zado o balão de Sengstaken-Blakemore, com maior capa-cidade de tamponamento.27-29 Qualquer um desses dispo-sitivos pode ser deixado no interior do útero por 12 a 24horas. Em um estudo com 17 pacientes com hemorragiapós-parto importante, o balão de Sengstaken-Blakemorereduziu a necessidade de cirurgia ou embolização, ou foide grande valia para o controle do sangramento enquan-to a paciente aguardava por tais procedimentos.29

Embolização transarterial

A embolização das artérias uterinas foi inicialmentedescrita por Heaston et al.30 para tratamento de hemor-ragia pós-parto não controlada pela histerectomia pré-via e consiste em alternativa segura e efetiva à cirurgiapara o controle da hemorragia uterina.31-33 Se o procedi-mento não surtir efeito rápido, o passo seguinte será a li-gadura de artérias uterinas. De modo contrário, a embo-lização pode ser extremamente difícil, ou mesmoimpossível, depois de ter sido realizada sem sucesso a li-gadura das artérias uterinas.34,35 Deve-se levar em contaque a decisão envolvendo a embolização demanda maistempo, mobilização de pessoal e equipamento apropria-do, especialmente em situações de urgência. Se a pacien-te não estiver estável o suficiente para aguardar a embo-lização, deve-se realizar imediatamente a laparotomia. Acoagulopatia, se presente, deve ser corrigida antes doinício do procedimento, apesar de alguns radiologistasrealizarem a embolização, em situações de emergência,ao mesmo tempo em que medidas são tomadas para acorreção da coagulopatia.

A embolização percutânea é realizada sob visãofluoroscópica na sala de radiologia, sob anestesia apro-priada. Devem ser administrados antibióticos de largoespectro por via endovenosa para redução do risco deinfecção. Pela técnica de Seldinger,36 introduz-se um ca-teter angiográfico na artéria femoral, progredindo-se omesmo até a bifurcação da aorta e, desta, até a artéria hi-pogástrica ou uterina. Uma angiografia diagnóstica éentão realizada para a visualização do(s) local(is) desangramento, evidenciado(s) pelo extravasamento docontraste radiológico. Um procedimento seletivo podeser feito quando um único vaso aparece como o local dosangramento e este pode ser ocluído. Alternativamente,quando a área do sangramento for difusa ou um vasoúnico responsável pelo extravasamento não for identifi-cado, uma artéria maior que supre múltiplos vasos me-nores na área em questão deve ser ocluída (Figura 2).


Figura 1. Compressão uterina bimanual. (Figura adaptada de Cunningham FG, Leve-no JK, Bloom MD, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Obstetrical hemorrhage. In: Wil-liams obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill, 2005.)

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Utilizam-se diferentes agentes embolizantes, como aesponja de gelatina absorvível (gelfoam), o polivinil-ál-cool (PVA) e, mais recentemente, as microsferas.37 Oagente de escolha para a embolização das artérias uteri-nas ou hipogástricas é o gelfoam, material não solúvelem água que provém de uma gelatina purificada (car-boidrato não antigênico), já que a duração da oclusão étemporária (2 a 6 semanas), mas suficiente para reduzira hemorragia. O desenvolvimento lento de circulaçãoarterial colateral se inicia após poucas horas da emboli-zação, prevenindo a isquemia.32,38 Caso haja descompen-sação hemodinâmica durante o procedimento, a pacientedeve ser imediatamente encaminhada para laparotomiade urgência. Se houver tempo, uma oclusão angiográfi-ca por balão pode ser de grande valia para temporaria-mente ocluir as artérias hipogástricas ou ilíacas comuns(ou até mesmo a aorta) em situações em que a cirurgiaseja inevitável. Foi realizada com sucesso a oclusão dasartérias hipogástricas com balão, sem embolização, por48 horas, em dois casos para o controle da hemorragia,já que essas pacientes se encontravam com instabilidadehemodinâmica.39 Uma revisão descreveu taxa de suces-so de 95% para o controle da hemorragia pós-parto coma embolização arterial das artérias uterinas (5% dos ca-sos necessitaram de histerectomia).35

Complicações graves após este procedimento sãopouco freqüentes, com morbidade relatada de cerca de6%, muito menor se comparado à laparotomia.35,40 A fe-bre pós-embolização é a complicação mais comum; ou-tras menos freqüentes incluem isquemia dos glúteos,perfuração vascular e infecção. Em geral, há retorno dasovulações e menstruações, já que útero e ovários forampreservados. Há pouca informação disponível sobre o re-

sultado de gestação posterior à embolização de artériasuterinas para controle de sangramento pós-parto.33,41,42

Laparotomia

De preferência, a laparotomia deve ser realizada pormeio de incisão mediana infra-umbilical, para melhorexposição do campo cirúrgico. A atonia uterina e os lo-cais de sangramento extra-uterino, se presentes, em ge-ral podem facilmente ser identificados. Se um pequenovaso for responsável pelo sangramento, deve ser imedia-tamente clampeado e ligado com fio de sutura adequa-do. Tanto a atonia uterina como o sangramento adja-cente ao útero de difícil controle devem ser tratados pelaligadura de artérias uterinas, descrita a seguir.

Ligadura de artérias uterinas

A ligadura bilateral de artérias uterinas para o con-trole da hemorragia pós-parto tornou-se o procedimen-to inicial de escolha quando se decide pela laparoto-mia.43,44 Consiste em um procedimento mais atrativo,quando comparado à ligadura de artérias hipogástricas,pelo fato de as artérias uterinas serem de mais fácil aces-so, o procedimento mais eficaz e o local de dissecção ge-ralmente não tão próximo dos ureteres e dos vasos ilía-cos.43,45 Após a identificação do ureter, um fio de suturacom agulha curva (catgut cromado 0 ou Vicryl 0) é pas-sado de cada lado da margem lateral do segmento infe-rior do útero, tão próximo quanto possível do colo ute-rino, retornando lateralmente pelo ligamento largo epassando rente aos vasos uterinos. Após a sutura bilate-ral das artérias uterinas, observa-se o sangramento. Seessa medida não for suficiente para contê-lo, os vasos


Figura 2. A: Angiografia diagnóstica da artéria hipogástrica direita em caso de hemorragia pós-parto. A seta indica área de extravasamento do contraste radiológico. B: Angiografia diag-nóstica da artéria uterina. A angiografia mostra a oclusão da artéria uterina direita (seta) após embolização seletiva da artéria uterina. Esse procedimento obteve sucesso para o contro-le do sangramento pós-parto.

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uteroováricos (ramo ascendente da artéria uterina eramo da artéria ovariana) também devem ser ligadosdistalmente ao corno uterino, passando o fio de suturapelo miométrio, medialmente a esses vasos (Figura 3). Aligadura de todos os vasos tem sido eficaz no controle dahemorragia em mais de 90% dos casos.44,46 Há apenasum caso descrito de falência ovariana e desenvolvimen-to de sinéquias intra-uterinas após esse procedimento,47

mas não existem relatos de necrose uterina ou insufi-ciência placentária em gestações subseqüentes.

Sutura de B-Lynch

Esta sutura comprime o útero, com resultado seme-lhante àquele obtido por meio da compressão uterinabimanual.48 Relatos de casos têm apresentado bons re-sultados no controle da hemorragia pós-parto secundá-ria à atonia uterina, quando outros métodos falha-ram.48,49 A técnica é relativamente simples, de fácilexecução e preserva o futuro reprodutivo da paciente.Uma agulha grande de catgut cromado 2 é usada paraentrar e sair lateralmente na face anterior do segmentoinferior do útero (Figura 4). O fio é levado posterior-mente ao útero, sendo então dado um ponto convergin-do de uma porção lateral à outra, agora na face posteriordo segmento inferior. Ao sair, o fio é levado novamentepara a porção anterior, passando pelo fundo uterino, eancorado na face anterior do segmento inferior, parale-lo e do lado oposto ao ponto inicial. Os fios são ligados,havendo efeito de compressão uterina. O sucesso dessatécnica foi também alcançado em outros estudos.50

Ligadura das artérias ilíacas internas

A ligadura bilateral das artérias ilíacas internas (hi-pogástricas) pode ser usada para controlar a hemorragiauterina.51 A técnica não é simples, especialmente no casode útero grande, incisão transversa pequena, pelve comgrande quantidade de sangue e obstetra pouco habitua-do à exploração do espaço retroperitoneal. Por todas es-sas razões, a ligadura das artérias uterinas tem sido oprocedimento de escolha.

De cada lado, o folheto anterior do ligamento largoé aberto com tesoura de Metzenbaum e o tecido retroa-reolar do retroperitônio é exposto. A artéria ilíaca exter-na é prontamente identificada na margem medial domúsculo psoas e é seguida até a bifurcação das artériasilíacas comuns. O tecido que envolve a artéria ilíaca in-terna é dissecado, até a bifurcação dessa artéria em tron-cos anterior e posterior, de maneira que o tronco ante-rior possa ser ligado seletivamente. Na prática, essaetapa é tão difícil, que toda a artéria ilíaca interna geral-mente é ligada cerca de 2 cm distalmente à sua origem.Deve-se ter muito cuidado para não realizar a ligadurada artéria ilíaca externa, pois haverá comprometimento


Figura 3. Ligadura das artérias uterinas. Ligadura do ramo ascendente da artéria uteri-na e do ramo anastomótico da artéria ovariana, bilateralmente.

Ligadura

Ligadura

Ramo daartéria

ovariana

Ligamentouteroovárico

Artériahipogástrica

Artériauterina

Figura 4. Sutura de B-Lynch. (Figura adaptada de Ferguson JE, Bourgeois FJ, Under-wood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000; 95(6 Pt 2).)

4 cm

3 cm

3 cm

3 cm

Ligamentolargo

Ligamentoredondo

Trompa

BC D E

A F

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da irrigação de todo o membro inferior ipsilateral à liga-dura. A veia ilíaca interna também deve ser identificadaantes de se realizar a ligadura arterial (Figura 5), já quea laceração dessa veia durante a dissecção pode levar àrápida perda de sangue.

A ligadura das artérias ilíacas internas deve ser con-siderada somente quando a ligadura das artérias uteri-nas não surtir o efeito desejado. Se o obstetra não tivermuita experiência no manejo do retroperitônio, ele de-verá omitir esse passo e realizar a histerectomia a seguir,a não ser que possa consultar prontamente algum cirur-gião oncológico ou outro cirurgião familiarizado comessa técnica. Uma revisão de 49 gestações seguidas de li-gadura das artérias ilíacas internas não mostrou aumen-to de complicações.52

Antes do fechamento da parede abdominal, a bexi-ga deve ser inspecionada e os ureteres identificados. Sehouver possibilidade de laceração vesical, pode-se fazerinfusão de uma solução de índigo-carmim (5 mL) e so-lução salina (200 mL) pela sonda de Foley. A integrida-de da bexiga estará demonstrada se não houver extrava-samento do líquido pela serosa.

Os ureteres devem ser identificados antes do fecha-mento da cavidade abdominal, por transiluminação doligamento largo ou pela dissecção do retroperitônio.Este tem curso horizontal pelo peritônio e se localiza 1 a5 cm posteriormente aos vasos ovarianos e pode facil-

mente ser identificado quando passa anteriormente àbifurcação da artéria ilíaca comum (Figura 5).

Histerectomia

Esse método consiste no último recurso, mas nãodeve ser postergado nas situações mais graves, especial-mente nos casos de coagulopatia e que requeiram imedia-to controle da hemorragia. Se houver indecisão para indi-car esse procedimento, o sangramento excessivo poderácausar coagulopatia dilucional, dificultando muito o con-trole da hemorragia e aumentando os riscos da histerec-tomia. A histerectomia pós-parto difere, em alguns aspec-tos, da histerectomia da não-grávida, tornando muitasvezes o procedimento mais difícil. O colo uterino podeser de difícil identificação nos casos de dilatação e esvae-cimento pronunciados. Os vasos pélvicos estão muito di-latados, e varizes são encontradas com muita freqüênciana mesossalpinge; se houver sangramento importante, ocampo operatório pode ser de exploração mais complexa.O tamanho do útero e os tecidos mais friáveis tambémpodem dificultar o procedimento. A histerectomia subto-tal deve ser o método de escolha na maioria dos casos dehisterectomia pós-parto, a não ser em situações em quehaja indicação específica para a retirada do colo uterino,como neoplasia cervical, sangramento do colo uterino ouplacenta prévia com acretismo.53 As principais complica-ções associadas à histerectomia incluem lesões do trato


Figura 5. Identificação do ureter e vasos ilíacos. A reflexão peritonial anterior está aberta e a bexiga deslocada em direção inferior. O ureter é identificado na margem medial do ligamen-to largo.

Artéria vesicalsuperior

Ureter

Artéria e veiacircunflexasprofundas

Espaçoperivesical

Paramétrio

Artériailíacainterna

Espaçoperirretal

Artéria e veia ilíacas externas

Incisãoperitonealanterior

Espaçoperivesical

Vasosilíacosinternos

Vasosilíacosexternos

Ureter

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urinário, coagulopatia e infecção. As complicações pós-operatórias relatadas em revisão de 5.185 casos forammorbidade febril (35%), hemorragia pós-operatóriacom nova intervenção (3,3%), fístulas urinárias(0,57%), tromboembolismo (< 1,0%) e obstrução intes-tinal (< 1,0%).54 Em outra revisão, a lesão do trato uri-nário ocorreu em até 10% das histerectomias peripartode emergência.55

Fator VII:a ativado recombinante

Apesar de não ter sido desenvolvido para este fim,o fator VII:a ativado recombinante tem sido usado comsucesso para o tratamento de hemorragias em algumassituações, por exemplo na hemorragia pós-parto cau-sada por atonia uterina.56 Há relatos de que a dose a serutilizada é de 60 µg/kg, com controle do sangramentoem cerca de 10 minutos. Já em outro relato de caso,duas doses de 90 µg/kg em intervalo de 3 horas foramusadas em caso de hemorragia pós-parto complicadapor coagulação intravascular disseminada.57 Outros es-tudos descrevem doses de 90 a 100 µg/kg para hemor-ragia pós-parto ou sangramento contínuo após histe-rectomia para este fim.58 Portanto, esse tratamentoparece promissor, nos casos de falha da terapia conven-cional.

HEMORRAGIA PÓS-PARTO SECUNDÁRIA

Define-se hemorragia pós-parto secundária quandoo sangramento uterino excessivo ocorre entre 24 horas e6 semanas após o parto. Em países desenvolvidos a fre-qüência é de 0,5 a 2,0% dos casos. A patogenia parece es-tar associada com atonia uterina secundária a fragmen-tos placentários e/ou infecção, mas a causa exata emgeral não é identificada. A quantidade de sangramentogeralmente não é tão pronunciada quanto na hemorra-gia pós-parto primária, mas, assim como nesta, umahistória prévia de hemorragia pós-parto secundária pre-dispõe a taxa maior de recorrência.59,60

Não há estudos controlados que possam ser de au-xílio na conduta. A terapia inclui o uso de agentes ute-rotônicos (ver “Conduta inicial”, anteriormente) e/ouantibióticos. A curetagem uterina é em geral eficaz,mesmo quando não se identifica conteúdo representa-tivo na cavidade uterina (fragmentos placentários,membranas).61,62 As principais complicações descritascom esse procedimento são a perfuração uterina e assinéquias intra-uterinas. A perfuração uterina ocorreem 3% dos casos, segundo Hoveyda et al.61 Infeliz-mente, achados ultra-sonográficos de acúmulo defluido e debris na cavidade uterina são comuns noútero em regressão e não diferenciam mulheres quenecessitam de terapia clínica daquelas que precisam decirurgia.61,63,64

RECORRÊNCIA E PREVENÇÃO

Mulheres com episódio prévio de hemorragia pós-parto têm risco de recorrência de cerca de 10% em gra-videz subseqüente.65,66

A conduta ativa do terceiro período do parto parecereduzir o risco de perda sangüínea materna. Ela consis-te em clampeamento umbilical precoce, tração controla-da do cordão e administração de agente uterotônico. Emum estudo clássico, foram selecionadas 1.795 pacientespara conduta expectante versus ativa do terceiro perío-do.67 As pacientes do grupo conduta ativa recebiam 5 UIde ocitocina e 0,5 mg de ergometrina por via intramus-cular, logo após a liberação da espádua anterior, seguidade tração umbilical controlada. Em comparação ao gru-po submetido à conduta expectante, no de conduta ati-va foram relatadas diminuição significativa de hemorra-gia pós-parto (6% versus 18%) e duração média menordo terceiro período (5 versus 15 minutos). Esses achadosforam confirmados por revisão da Cochrane Library, in-cluindo cinco estudos controlados e randomizados, osquais compararam a conduta ativa com a expectante noterceiro período do parto em mais de 6 mil mulheres.68 Aconduta ativa esteve associada a menores taxas de hemor-ragia materna, hemorragia pós-parto acima de 500 mL edequitação prolongada. Os autores concluíram que aconduta ativa deveria ser o procedimento de escolhaapós qualquer parto vaginal. Deve ser enfatizado que, seessa for a opção, o agente uterotônico só deve ser admi-nistrado após a extração do ombro posterior, para asse-gurar que não haja distocia do bisacromial.

INVERSÃO UTERINA

A inversão uterina ocorre quando o fundo uterino semove para o interior da cavidade endometrial. Pode serincompleta (o fundo se projeta para dentro da cavidadeuterina), completa (o fundo invertido ultrapassa o orifí-cio externo do colo uterino) ou prolapsada (o corpo ute-rino invertido ultrapassa o intróito vaginal). Ela é classi-ficada como aguda (até 24 horas após o parto), subaguda(até 30 dias de período pós-parto) ou crônica (mais de30 dias após o parto). Se não for adequadamente reco-nhecida e tratada, a inversão uterina pode levar a hemor-ragia grave e choque, resultando em morte materna.

A incidência da inversão uterina é bastante variável,mas provavelmente é menor do que uma em 6 mil partosvaginais.69-71 As duas principais causas são tração excessi-va do cordão umbilical e pressão do fundo uterino, tipi-camente ocorrendo nos casos de úteros relaxados e im-plantação fúndica da placenta.72 Fatores de risco incluemmacrossomia, cordão curto, uso de ocitocina ou sulfatode magnésio, primiparidade, anomalias uterinas, remo-ção manual da placenta e acretismo placentário. A inver-


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são pode até ocorrer espontaneamente, mesmo em umútero não puerperal. Neste último caso, há quase sempreum tumor polipóide uterino, em geral um leiomioma.73

O diagnóstico da inversão uterina é em geral clínico.Na inversão incompleta, um defeito na área do fundouterino pode ser percebido à palpação abdominal e ofundo uterino pode ser palpado (pela vagina) no seg-mento inferior do útero ou visualizado pelo colo dilata-do. Se a inversão for completa, o fundo uterino é palpa-do e/ou visualizado na vagina ou junto ao períneo.Tanto hemorragia intensa quanto hipotensão severa po-dem ocorrer. Exames de imagem (ultra-sonografia e res-sonância nuclear magnética – RNM) podem tambémser usados para confirmar a inversão uterina quando odiagnóstico clínico for duvidoso e a paciente estiver he-modinamicamente estável.74

O tratamento consiste na administração de uterolíti-cos seguida de manobra para restituir o útero à sua posi-ção normal (manobra de Taxe). Se não houver sucessocom essa manobra, a terapêutica cirúrgica será o próximopasso. Imediatamente após o útero voltar à sua posição,agentes uterotônicos são administrados para a prevençãoda reinversão, diminuindo também a perda de sangue.

A demora no diagnóstico e início do tratamentopode ser altamente prejudicial à paciente, com grande ris-co de choque. É necessário que haja apoio do anestesistae equipe de enfermagem e reposição rápida de líquidos ehemoderivados, de acordo com a necessidade. O relaxa-mento uterino pode ser conseguido administrando-sedrogas betamiméticas (p.ex., terbutalina). A nitrogliceri-na endovenosa possui um início de ação mais rápido (30a 60 segundos) e um tempo de ação menor (60 a 120 se-gundos),75 o que pode ser útil, já que após a reposição doútero à sua posição habitual será administrado um agen-te uterotônico. A dose necessária para o relaxamento ute-rino é variável (50 a 500 µg), com até três repetições de 25a 250 µg por via endovenosa.76 A anestesia geral (p.ex.,agente halogenado) pode levar ao relaxamento uterinocomo recurso final, facilitando os casos em que o proce-dimento cirúrgico também for necessário.

Após ser conseguido o relaxamento uterino, rapida-mente se tenta reposicionar o útero. O método maisusado é aquele em que se procura mobilizar a parte ute-rina que inverteu por último, evitando-se múltiplas ca-madas de miométrio no orifício do colo uterino. O fun-do uterino é pressionado com a palma da mão, com osdedos em direção posterior e o polegar para cima, compressão exercida em direção à cicatriz umbilical na áreainvertida. Não está estabelecido se a placenta deve ser re-movida antes do útero ser reposicionado, pois muitosautores acreditam que esse procedimento resulta emmaior sangramento e descompensação hemodinâmica.

Se essa manobra não obtiver êxito, será necessáriorealizar a correção cirúrgica. Os procedimentos de Hun-

tington e de Haultain são os mais utilizados. Quando seopta pela técnica de Huntington, realiza-se laparotomiae são posicionados clampes nos ligamentos redondoscerca de 2 cm abaixo da depressão formada pelo úteroinvertido. Realiza-se leve tração para cima, repetindo-seesse procedimento até que toda a inversão esteja corrigi-da. Pelo método de Haultain, faz-se incisão na porçãoposterior do útero invertido, aumentando seu tamanhoe permitindo a correção. Também foi relatado com su-cesso o uso de ventosas para esse fim.77

Assim que o útero retorna à sua posição original e aplacenta é retirada, agentes uterotônicos são administra-dos (ver “Drogas uterotônicas” em “Conduta inicial”). Opunho deve permanecer dentro da cavidade uterina,mantendo o útero em sua posição, até a ocorrência decontrações uterinas. O risco de recorrência ainda nãoestá definido. Em uma série de 40 casos de inversão ute-rina aguda pós-parto, não foi relatada recorrência em 26gestações subseqüentes.69


PONTOS-CHAVE

n A hemorragia pós-parto consiste na maior causa de morte materna no mundo.n As principais causas de hemorragia pós-parto são a atonia uterina, a retenção

de fragmentos placentários e lacerações do canal de parto.n Sinais de alerta, como alterações da pressão arterial e do pulso maternos po-

derão ocorrer tardiamente, quando grande quantidade de sangue já houversido perdida.

n O obstetra deve coordenar uma série de intervenções clínicas e cirúrgicaspara o controle da hemorragia pós-parto e contar com o apoio de uma equi-pe multidisciplinar, incluindo enfermeiros, anestesista, hematologista e ban-co de sangue.

n Para pacientes com hemorragia pós-parto após parto vaginal, deve-se ini-cialmente realizar massagem uterina, administrar drogas uterotônicas (oci-tocina, metilergometrina e, se necessário, misoprostol), proceder compressãouterina bimanual, revisão do canal de parto para reparo de lacerações, se pre-sentes, e curetagem uterina.

n Deve-se considerar o tamponamento uterino (compressa, gaze, sonda de Fo-ley, balão de Sengstaken-Blakemore), se as medidas iniciais falharem; casonão haja sucesso no controle da hemorragia, não é aconselhável nova tenta-tiva de tamponamento.

n A embolização transarterial pode ser realizada antes da terapia cirúrgica empacientes hemodinamicamente estáveis, se houver tempo, equipe apropria-da e equipamento adequado.

n Os procedimentos cirúrgicos iniciais devem ser rápidos, relativamente fáceise efetivos: ligadura de artérias uterinas e sutura de B-Lynch. A coagulopatia,se presente, deve ser corrigida o mais depressa possível.

n Mesmo sendo a histerectomia o último recurso, esta não deve ser posterga-da, especialmente em pacientes graves, com coagulopatia e que requeiramrápido controle do sangramento uterino.

n A inversão uterina deve ser corrigida logo após o diagnóstico com o uso dedrogas uterolíticas seguido de tentativa manual de reposicionamento do úte-ro. Se não houver êxito nessas medidas, a terapêutica cirúrgica deve ser em-pregada a seguir. Após o útero retornar à sua posição original é recomenda-da a utilização de drogas uterotônicas para prevenir a reinversão e diminuir aperda sangüínea.

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