GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLA

Dr. Felipe PrajianteDisciplina de Ginecologia e

Obstetrícia

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLAINTRODUÇÃO

◦Gestação múltipla é definida como aquela proveniente de um ou mais ciclos ovulatórios, resultando no desenvolvimento intra-uterino de mais de um zigoto ou na divisão do mesmo zigoto, independente do número final de neonatos.

◦Está associada com riscos elevados tanto maternos como fetais.

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLAINCIDÊNCIA

◦A incidência de gestações gemelares varia entre os diversos países, além de ser influenciada pela presença de história familiar, paridade e aumento da idade materna.

◦Sua frequência vem aumentando nos últimos anos principalmente devido ao uso de medicações indutoras da ovulação e transferência de múltiplos embriões em ciclos de reprodução assistida.

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLATIPOS DE GESTAÇÃO MÚLTIPLA

◦Podem ser classificadas quanto a zigoticidade e corionicidade. DIZIGÓTICAS: fecundação de mais de 1 óvulo,

apresentando materiais genéticos diferentes (2/3).

MONOZIGÓTICAS: resultam da divisão da massa embrionária inicial, formando embriões geneticamente idênticos (1/3).

◦As complicações, do ponto de vista fetal, são mais freqüentes nas gestações monocoriônicas com comparação com as dicoriônicas.

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GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLADIAGNÓSTICO

◦EXAME CLÍNICO: Volume uterino maior que o esperado

(5cm a mais entre 20 e 30 semanas) Presença de 2 pólos cefálicos à palpação Ausculta de 2 ritmos cardíacos diferentes

◦US OBSTÉTRICO: padrão ouro quando realizado no primeiro trimeste.

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES

◦As gestações gemelares estão associadas com aumento virtual de TODAS as complicações obstétricas, exceto pós-datismo e macrossomia fetal.

◦Do ponto de vista materno ocorre maior freqüencia de anemia, hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia, complicações hemorrágicas (placenta prévia e DPP), infecção puerperal, edema de pulmão e óbito.

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES

◦Amniorrexe prematura (7-10%)

◦Prematuridade: Duração média das gestações é de cerca de 35

semanas. Parto prematuro ocorre em 30-50% dos casos. Determinante das altas taxas de morbidade e

mortalidade.

◦Restrição de crescimento fetal: Relacionado ao aumento da morbidade e

mortalidade. 10 vezes mais freqüente do que nas gestações

únicas.

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES

◦Discordância de crescimento fetal Ocorre em 5 a 15% dos casos Aumenta a morbidade e mortalidade

◦Óbito fetal: Ocorre em 2,6% das gestações gemelares. Quando ocorre o óbito de apenas um dos

fetos, nas gestações monocoriônicas, aumenta o risco de óbito para o outro gemelar, seqüelas neurológicas e parto pré-termo.

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES

◦Malformações: A incidência de anomalias congênitas em

gemelares é de cerca de 5 a 6%, valor maior do que o encontrado em gestações únicas.

O aumento é ainda maior em gestações monozigóticas (holoprosencefalia, defeitos abertos do tubo neural, extrofia de cloaca e malformações cardíacas).

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES

◦Anomalia Cromossômica Fetal: A determinação da corionicidade é fundamental

no rastreamento de anomalias cromossômicas.

O método de eleição para a determinação do risco de alterações cromossômicas é a ultra-sonografia, através da medida da TN (entre 11 e 13 semanas).

Pode ser realizado a determinação do cariótipo fetal por meio de exames invasivos, como a amniocentese, biópsia de vilo corial e cordocentese, porém todas as técnicas aumentam os riscos gestacionais.

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES

◦ Síndrome de Transfusão feto-fetal: É exclusiva das gestações monocoriônicas, ocorrendo

em 10-15% dos casos.

O mecanismo primário consiste na transferência não balanceada de sangue entre as circulações dos dois fetos através de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias.

O gêmeo-doador apresenta anemia e restrição de crescimento, oligúria e oligodrâmnio, enquanto no gêmeo-receptor ocorre sobrecarga circulatória e policitemia (complicações cardíacas , hidropsia e polidrâmnio).

Mortalidade de 80 a 100% se não tratados (amniodrenagem, cirurgia endoscópica intra-uterina, septosotmia e fetocídio seletivo)

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GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES

◦Gêmeo Acárdico: Ocorre em 1% das gestações

monocoriônicas. O gemelar anormal apresenta múltiplas

malformações que incluem ausência do coração ou presença de um rudimentar, e ausência de pólo cefálico associada ou não a alteração dos membros superiores.

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GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLAACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL

◦Maior número de consultas.

◦Abordagem multiprofissional (nutricionista, psicologia…).

◦Suplementação obrigatória de ferro e folatos devido ao risco aumentado de anemia.

◦Avaliação ultra-sonográfica periódica.

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GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLARESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO

◦Resolução das gestações monocoriônicas na 36ª semana de gestação, e das dicoriônicas entre 37 e 38 semanas.

◦Complicações mais freqüentes: Distócias funcionais Apresentação anômala Prolapso de cordão DPP Hemorragia pós-parto

GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLARESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO

◦A via de parto depende principalmente das apresentações fetais e da idade gestacional.

◦Encaminhamento da placenta pós-parto para determinação da corionicidade.