Curso Continuado de Cirurgia Geral

TCBC Osvaldo A. Prado Castro2006

Capítulo de São Paulo

Hemorragia Digestiva Alta

Conduta nas Lesões Pépticas

OAPC OAPC -- 20062006

Fisiologia das Secreções Gastroduodenais

Fatores Agressores� HCL� Pepsina� H. pylori

Fatores Protetores� Barreira Muco-

Bicarbonato� Substâncias

Surfactantes� Regeneração Celular� Fluxo Sanguíneo� Prostaglandinas

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Ácido Clorídrico

Acetilcolina

Gastrina

Histamina

Células Parietais

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Fisiopatologia

Úlcera Duodenal� Maior Produção de Ácido Clorídrico

Aumento da População Parietal, Secreção Ácida Noturna, Resposta ao Estímulo Vagal, Aumento da Sensibilidade da Célula Parietal, Bombesina, Pepsina,

Pepsinogênio, Esvaziamento Gástrico Rápido, etc.

Úlcera Gástrica� Hipo ou Normossecreção de HCL

Estase Antral, Hipergastrinemia, Refluxo Duodenogástrico, Gastrite, etc.

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Úlcera Gástrica

� Classificação de Johnson

Tipo I – Normo ou Hipocloridria

Tipo II - Hipercloridria

Tipo III - Hipercloridria

Tipo IV – Normo ou Hipocloridria

Tipo V - AINES

Tipo II

Johnson HD, 1965

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Úlcera GástricaAINES (Johnson - Tipo V)

www.endo-world.com/ images/Peptic/peptict17.JPGescuela.med.puc.cl/.../ fotos461-466/461.jpg

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Hemorragia

� Complicação Clínica mais Comum – 15 a 20%

� Sangramento Oculto - > 40%

� HDA – 50% dos casos – Origem Péptica

Fry, 1964 Bettarello, 1965

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Hemorragia

� 80% das hemorragias cessam espontaneamente

Tratamento em Regime Intensivo

� Volume da Perda e Comorbidades� Monitorização Hemodinâmica e Correção dos

Desequilíbrios Hidroeletrolíticos

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Hemorragia Mortalidade

� 6 a 15%

Intensidade do Sangramento

Choque HemorrChoque Hemorráágicogico

Descompensação de Doenças Associadas

Complicações relacionadas à Cirurgia de Urgência

Dell’Abate et al, 1991;

Hunt, 1994; Vreeburg et al, 1997

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Fisiopatologia do Sangramento

Úlceras Gástricas

� Incisura Angular� Segmento da

curvatura menor entre a Cárdia e a Incisura Angular

Sangramento Difuso do Fundo ou da Borda da Úlcera - RaroRaro

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Fisiopatologia do Sangramento

Úlceras Duodenais

� Face Posterior do Bulbo (20%)

Sangramento Difuso do Fundo ou da Borda da Úlcera - ComumComum

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Fatores de Risco

� Antiinflamatórios Não-Hormonais (AINES)

� Ácido Acetilsalisílico (AAS)

� Helicobacter pyloriWu et al, 1999

Armstrong et al, 1987

Hawkey, 1994

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Tratamento

Primeira Etapa

Não deve prevalecer a preocupaNão deve prevalecer a preocupaçção com o ão com o DiagnDiagnóósticostico e sim com o e sim com o TratamentoTratamento

Somente apSomente apóós s EstabilizaEstabilizaçção Hemodinâmicaão Hemodinâmica ééque deveque deve--se proceder com a investigase proceder com a investigaçção ão

sistemsistemáática do diagntica do diagnóósticostico

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Tratamento

� Clínico (Medicamentoso)Bloq dos receptores H2 da Histamina;

Inibidores da Bomba de Prótons; Sucralfato; Somatostatina; etc

� Endoscópico� Esclerose do Coto Vascular

� solução salina, adrenalina, etanol, etc.

� Eletrocoagulação (eficácia temporária)

� Fotocoagulação com Laser

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Tratamento

� Embolização Angiográfica� Gelfoam, Resina Epóxi, infusão de Substâncias Vasoativas� Alta Complexidade� Risco de Efeitos Sistêmicos ou Locais

� Resfriamento Gástrico� Eficácia Duvidosa� Hipotermia Sistêmica, Íleo Paralítico, Arritmias Cardíacas,

etcSandlow & Spellberg, 1973

Toyoda et al, 1996

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Quando Operar ?

� Persistência do Sangramento; Hemorragia Refratária ou Inacessível ao Tratamento Endoscópico

� Doentes em Choque Hipovolêmico

� > 50 anos com Repercussão Hemodinâmica

� Antecedente de Sangramento Recente

� Tipo Sanguíneo Raro; Recusa de Transfusões por motivos Religiosos ou Ideológicos

� Sangramento Intenso de uma Úlcera Gástrica

� Comorbidades cuja Descompensação Eleve o Risco Cirúrgico

Andriescu et al, 2005; Agzamov et al, 2005

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Objetivos do Tratamento Cirúrgico

� Controlar o Sangramento� Atuar no Mecanismo Ulcerogênico Presente

Prevenir RessangramentosEvitar Recidivas Ulcerosas

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Tratamento Cirúrgico

A Avaliação Global do Doente vai Definir ou Não a Instituição de uma Conduta Cirúrgica para o seu Tratamento

Bom Senso !!!

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Classificação de ForrestHemorragia Digestiva Alta Péptica

II - Hemorragia AgudaForrest Ia – Sangramento Arterial em Jato (100%)Forrest Ib – Sangramento Contínuo (55%)

IIII - Sangramento RecenteForrest IIa – Vaso Visível (g - < 2mm; G - > 2mm) (43%)Forrest IIb – Coágulo Aderido (22%)Forrest IIc – Fundo com Hematina (10%)

IIIIII - Sem Sinais de Sangramento (5%)Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ.Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 17:394-397, 1974.

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Tratamento Cirúrgico – Úlcera DuodenalAspectos Técnicos

Mobilização Duodenopancreática(Manobra de Kocher)

OAPC OAPC -- 20062006

Tratamento Cirúrgico – Úlcera DuodenalAspectos Técnicos

� Piloroduodenotomia – aceso direto àúlcera (hemostasia direta)

� Coto Vascular Arterial – Ligadura com ponto de Sutura

� Sangramento Difuso (leito ou bordas) – Vários pontos de Sutura

� Artéria Gastroduodenal – Pinçamento Provisório da artéria Hepática Comum; Ligadura da artéria Gastroduodenal

OAPC OAPC -- 20062006

Tratamento Cirúrgico – Úlcera DuodenalAspectos Técnicos

� Piloroduodenotomia – aceso direto àúlcera (hemostasia direta)

� Coto Vascular Arterial – Ligadura com ponto de Sutura

� Sangramento Difuso (leito ou bordas) – Vários pontos de Sutura

� Artéria Gastroduodenal – Pinçamento Provisório da artéria Hepática Comum; Ligadura da artéria Gastroduodenal

Via Biliar

Via Biliar

Casos Crônicos Casos Crônicos –– Calo Fibroso !!!Calo Fibroso !!!

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Opções para o Tratamento Cirúrgico Complementar

� Vagotomia Troncular + Piloroplastia

� Vagotomia Gástrica Proximal (VGP) Doentes Jovens em Boas Condições Clínicas

� Gastrectomia com Excisão da Úlcera Risco da Lesões Graves (lesão de Colédoco, Ducto Pancreático ou Desinserção da Papila Duodenal)

� Ressecção Gástrica Sem Abordagem da Úlcera Não é Recomendada (alta incidência de Recidiva Hemorrágica)

Weinberg, 1951

Bresciani et al, 2004

Lopasso et al, 1994

Úlcera Duodenal

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Mortalidade - 4,8%

Ressangramento – 2,6%

Recidiva Ulcerosa (4 anos) – 5,6%

VGP na VGP na ÚÚlcera Hemorrlcera Hemorráágicagica

IdealIdeal

Jovens

Magros

Baixo Risco

Sem Instabilidade Hemodinâmica

Morris et al, 1970; Johnston, 1977

Níveis de Vagotomia

OAPC OAPC -- 20062006

5 a15%

5 a 10%Recidiva UlcerosaRecidiva Ulcerosa

OAPC OAPC -- 20062006

Opções para o Tratamento Cirúrgico Complementar

Úlcera Duodenal

Antrectomia + Vagotomia Troncular

Menores Índices de Recidiva - 0 a 2 %

> Dificuldade Técnica

Aumento da Incidência de Seqüelas

Ressecção Gástrica

Índice de Recidiva – 3 %

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Úlceras Crônicas

� Duodeno “Difícil”Grande Processo Inflamatório Local; Friabilidade Tecidual Intensa

� Evitar Reconstruções do Tipo Billroth I

� Técnica de Finsterer-BancroftPreservando a Irrigação do Coto Antral

RahalRahal, 2005, 2005

OAPC OAPC -- 20062006

Tratamento CirúrgicoLesão Ulcerada GástricaAspectos Técnicos

� Abordagem do Foco de Sangramento

� Gastrotomia Ampla

� Ressecção da Lesão - Avaliação Anatomopatológica

� Importância da Classificação de Johnson

� Ressecções Gástricas Sem Vagotomia

� Reconstrução Preferencial – Billroth I

OAPC OAPC -- 20062006

Tratamento CirúrgicoLesão Ulcerada GástricaAspectos Técnicos

� Úlceras Gástricas Altas� Gastrectomia Total – Conduta de Exceção� Ressecção Isolada da Lesão + Vagotomia Troncular com

Piloroplastia

Recidiva Recidiva –– 30 %30 %

Jamais Adaptar um Paciente a uma Determinada Técnica, mas Sim, a Técnica a

um determinado Paciente

Legrand & Jacquet, 1996

OAPC OAPC -- 20062006

Conclusões

� A Conduta Cirúrgica deve ser Reservada para os Casos em que as Medidas Conservadoras Falharam

� Objetivo da Terapêutica Cirúrgica� Controle Eficaz do Sangramento� Erradicação da Doença Causadora� Menores Índices de Mortalidade Possíveis� Menores Taxas de Recidiva do Sangramento� Menores Índices de Seqüelas Fisiológicas e Metabólicas

OAPC OAPC -- 20062006

Conclusões

� Tratamento Cirúrgico Deve ser Imposto Precocemente em Pacientes de Risco

� Quanto Mais Grave o Doente, Melhor a Realização de uma Cirurgia Definitiva. A Oportunidade de Cura pode ser Única

� A Melhor Conduta Sempre deve ser Baseada Tanto nas Condições do Paciente como na Experiência do Cirurgião