Capítulo: Parada Cardíaca no AFOGAMENTO

Livro – Tratado de PCR – Timerman - Ramires - 2006

Autor:

Dr. David Szpilman

Médico do Resgate Aéreo do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro – CBMERJ -

Grupamento de Socorro de Emergência – GSE; Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital

Municipal Miguel Couto; Membro do Conselho Médico e Diretor da Federação Internacional de

Salvamento Aquático – ―ILS‖; Membro do Comitê Nacional de Ressuscitação; Sócio Fundador, Ex-

Presidente e atual Diretor da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático – SOBRASA; Membro da

Câmara Técnica de Medicina Desportiva do CREMERJ; Membro da Força Tarefa para o ILCOR

2005 – ―Emergency Cardiac Care Guidelines‖; Instrutor médico responsável pela formação de guarda-

vidas no Estado do Rio de Janeiro de 1993 a 2003; Curso Profissional de Guarda-vidas pelo Serviço

de Salvamento de San Diego – CA – EUA

Endereços Para Correspondência: David Szpilman – Av. das Américas 3555, bloco 2, sala 302,

Barra da Tijuca- Rio de Janeiro – RJ – Brasil 22793-004. Telefones 21 99983951, FAX 21

24307168 david@szpilman.com

www.szpilman.com e www.sobrasa.org

CAPÍTULO – AFOGAMENTO

INTRODUÇÃO

DEFINIÇÃO

FISIOPATOLOGIA

CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DO AFOGAMENTO

Prevenção

Reconhecimento e Alarme do Incidente

Suporte Básico de Vida e Resgate na Água

Suporte Básico de Vida ao Afogado em Terra

Suporte Avançado de Vida ao Afogado no Local

Hospital

PROGNÓSTICO E SISTEMAS DE ESCORE

CONCLUSÃO

BIBLIOGRAFIA

RESUMO

PALAVRAS-CHAVE

INTRODUÇÃO

Em 2003, a população brasileira atingiu 176 milhões de habitantes, dos quais 1 milhão faleceu

de causas diversas. As causas externas foram responsáveis por 13% de todos os óbitos no Brasil,

sendo a primeira causa na faixa de 5 a 44 anos onde concentra 70% das mortes. Quando consideramos

todas as causas nesta faixa de idade às causas externas representam 47% dos óbitos. (tabela 1 – óbito

por faixa etária de 1 a 54 anos)1.

1 a 4 anos 5 a 14 15 a 24 anos 25 a 34 anos 35 a 44 anos 45 a 54 anos 55 a 64 anos

1a Pneumonia Acidentes

transporte Agressões Agressões Agressões

Doenças isquêmicas

do coração

Doenças isquêmicas

do coração

2a Afogamento Afogamento Acidentes de

transporte

Acidentes de

transporte

Acidentes de

transporte

Doenças

cerebrovasculares

Doenças

cerebrovasculares

3a Doenças Infecciosas

intestinais Agressões

Lesões auto-

provocadas AIDS - HIV AIDS - HIV

Acidentes de

transporte

Infarto agudo do

miocárdio

4a Acidentes de transporte Leucemia Afogamento Lesäes

autoprovocadas

Doenças isquêmicas

do coração Agressões Diabetes Mellitus

5a

Diarréia e

Gastroenterite orig

infec pres

Pneumonia Pneumonia Pneumonia Doença alcoólica do

fígado Diabetes Mellitus

Doenças crônicas

das vias aéreas

inferiores

Tabela 1 –

A cada ano, o afogamento é responsável por aproximadamente 500.000 mortes no mundo. O

número exato não é conhecido porque um grande número de mortes não é notificada2. Idade, sexo,

uso de bebidas alcoólicas e condição socioeconômica (considerando renda ou escolaridade) e a falta

de supervisão, são os principais fatores de risco para o afogamento. Considerando todos os grupos

etários, homens morrem 5 vezes mais por afogamento que mulheres. Aproximadamente 40% a 45%

das mortes ocorrem durante a recreação na água3. Crianças, adolescentes e idosos são os grupos

populacionais com maior probabilidade de afogamento4. Na faixa etária dos 5 aos 14 anos, o

afogamento constitui a primeira causa mortis, mundialmente, entre os homens e a quinta entre as

mulheres4. Os padrões para o afogamento são altamente dependentes de fatores geográficos. Nos

Estados Unidos, o afogamento é a terceira causa de morte acidental entre todas as faixas etárias e a

segunda para pessoas entre 5 e 44 anos de idade5. Considerando todas as mortes por afogamento nos

Estados Unidos (4.390 em 1993), 53% afogaram-se em piscinas3, sendo que naquele país, 50.000

novas piscinas são construídas anualmente, somando-se as 2,2 milhões de piscinas residenciais e as

2,3 milhões de piscinas não residenciais já existentes.

O afogamento é a segunda causa de morte para idades entre 1 e 14 anos e a quarta causa

na faixa de 15 a 24 anos no Brasil. Em 2003, 6.888 brasileiros (3.8/100.000hab) morreram afogados

em nossas águas. Dentre estes, 90% por causas não intencionais (89% por afogamento primário e 1%

relacionado ao uso de barcos), 1,8% por causas intencionais (suicídio (1,3%) e homicídios (0,5%)), e

7,7% por intenção não determinada. Analisando as causas primárias de afogamento, 44% dos óbitos

ocorreram em águas naturais que incluem canais, rios, lagos, e praias sendo 2,7% destes por queda

dentro da água. Os afogamentos por uso ou por queda na piscina perfazem apenas 2% (65% em

residências) e os acidentes durante o banho 0,24% (72% em residências)1. Como demonstração de

uma grande diferença cultural e geográfica, na Holanda há muito mais mortes por afogamento

decorrentes de suicídios do que por acidentes.

Nas praias do Rio de Janeiro, fatores precipitantes são identificados em 13% de todos os casos;

os maiores são: álcool (37%), convulsões (18%), trauma (acidentes com barcos inclusive; 16.3%),

doença cárdio-pulmonar (14.1%), mergulho em apnéia e mergulho autônomo (SCUBA 3.7%),

mergulho resultando em lesão cervical ou traumatismo craniano e outras causas (homicídio, suicídio,

síncope, câimbras ou síndrome de imersão (11.6%)). É importante identificar o fator determinante do

afogamento, pois ele pode orientar em métodos específicos de prevenção, no resgate e na

ressuscitação.

DEFINIÇÃO

Durante a organização do I Congresso Mundial de Afogamento (WCOD) uma definição de

afogamento foi desenvolvida para prover uma base comum aos futuros estudos epidemiológicos

realizados. Baseada nessa necessidade, uma Força Tarefa Epidemiológica foi criada em 1998. Em

1999, um dos membros da Força Tarefa (David Szpilman) foi convidado a escrever um trabalho sobre

a definição do afogamento e outras lesões relacionadas à água, que foi então publicado na página de

Internet do WCOD. Durante o ano 2000, esta nova definição provocou uma intensa discussão

eletrônica, com contribuições de muitos especialistas de várias partes do mundo. Baseados nesta

discussão a Força Tarefa publicou um trabalho de discussão atualizado na Internet, no início de 2002.

Durante a conferência (WCOD) a Dra. Christine Branche (Center for Disease Control) realizou quatro

sessões de debate, envolvendo todos os interessados e foram apresentados três pontos de vista

principais pelos Médicos Joost Bierens, Jerome Modell e David Szpilman.

Este processo levou ao consenso e a adoção da seguinte definição aprovada por todos os

participantes da conferência em junho de 2002: “Afogamento é a insuficiência respiratória causada

por aspiração de líquido durante submersão ou imersão”. O processo de afogamento é um

continuum que começa quando a via aérea do paciente está em contato com a água, que caso

ininterrupto, pode levar ou não à morte. O paciente pode ser resgatado em qualquer momento durante

o processo, quando então, o processo de afogamento é interrompido. Além disto, qualquer incidente

de submersão ou imersão sem evidencia de aspiração de líquidos deve ser considerado um resgate

aquático (i.e. eventos em que não se percebe falha respiratória evidente, com ou sem lesões associadas

ou hiportermia). O termo ―quase afogamento (near-drowning)‖ foi abandonado. Termos confusos

como, afogamento ―seco‖ e afogamento secundário (SARA – síndrome de angústia respiratória no

Adulto) foram eliminados. A discussão final sobre a definição pode ser vista em www.drowning.nl9.

FISIOPATOLOGIA

Apesar de algumas diferenças fisiopatológicas demonstradas em animais de laboratório

utilizando-se modelos experimentais, não há do ponto de vista clínico e terapêutico distinção

importante entre afogamento de água doce e água salgada em humanos. A alteração fisiopatológica

mais importante é a hipóxia.10

Quando não há alternativa para manter as vias aéreas fora da água, a

apnéia é a primeira resposta automática do afogado quando ainda não há hipóxia e a consciência está

preservada. A água na boca é ativamente cuspida ou engolida. A primeira aspiração involuntária de

água, quando ocorre, provoca tosse freqüentemente ou laringoespasmo raramente, levando a hipóxia.

No caso de laringoespasmo, a própria hipóxia irá reverte-lo. Então, mais água será rápida e

gradualmente aspirada para o interior dos pulmões, tornando ineficaz a habilidade de obter oxigênio,

instituindo-se perda de consciência ou o torpor, com evolução rápida para a apnéia e finalmente a

assistolia. O distúrbio respiratório é menos influenciado pela composição da água, e mais pela

quantidade de água aspirada. A aspiração de água doce ou salgada produz destruição de surfactante,

alveolite e edema pulmonar não cardiogênico, resultante de um aumento do shunt pulmonar e da

hipóxia11

. Em pesquisa com animais, a aspiração de 2.2 ml de água por quilo de peso, diminui a

pressão arterial de oxigênio (PaO2) para aproximadamente 60 mmHg em 3 minutos12

. Em humanos,

pequenas quantidades de água aspirada, 1 a 3 ml/kg, produzem grandes alterações na troca de gases

pulmonares e reduz a complacência pulmonar entre 10 a 40%11

. Os humanos raramente aspiram uma

quantidade de água suficiente para provocar distúrbio eletrolítico significativo e, portanto as vítimas

não necessitam de uma correção inicial de eletrólitos13

. A fibrilação ventricular em humanos, quando

ocorre, é relacionada a hipóxia e a acidose, e não a hemólise ou a hipercalemia. A hipóxia produz uma

seqüência de eventos cardíacos muito conhecidos, com taquicardia, bradicardia, e logo após uma fase

de contrações cardíacas ineficazes, sem pulso (Fase AESP); seguida então de uma perda completa do

ritmo cardíaco e da atividade elétrica (assistolia). Os resultados da hipóxia são: diminuição do débito

cardíaco, hipotensão arterial, hipertensão pulmonar e aumento da resistência dos vasos pulmonares11

.

Também é comum a intensa vasoconstricção periférica causada pela hipóxia, liberação de adrenalina e

hipotermia. Uma vítima pode ser resgatada durante qualquer momento do processo de afogamento e

pode não necessitar de intervenção, ou como extremo pode requerer medidas de ressuscitação cárdio-

pulmonar. Na PCR causada pelo afogamento a apnéia vem primeiro, e caso a vítima não seja ventilada

rapidamente, a parada cardíaca acontecerá. É importante enfatizar que o coração e o cérebro são os

dois órgãos com maior risco de dano permanente, proveniente de períodos relativamente curtos de

hipóxia. O desenvolvimento de encefalopatia por hipóxia com ou sem edema cerebral, é a causa mais

comum de morbi-mortalidade em afogados hospitalizados.

CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DO AFOGAMENTO – Da Prevenção ao Hospital (figura 1)

Em 1996, A United States Lifesaving Association(USLA), realizou 62.747 salvamentos nas

praias Norte-Americanas, com uma estimativa de 8 casos de afogamento para cada morte (USLA).

Nas praias do Rio de Janeiro, ocorreram aproximadamente 290 resgates para cada morte notificada

(0,34%), e uma morte para cada 10 vítimas admitidas no Centro de Recuperação de Afogados (CRA).

Nos últimos 31 anos de trabalho, foram realizados aproximadamente 166.000 resgates por guarda-

vidas do Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro nas praias e 8.500 vítimas necessitaram de cuidados

médicos no CRA14

. No afogamento o resgate é um componente vital, para se manter o paciente vivo, e

a avaliação e cuidados primários são fornecidos em um ambiente altamente hostil, a água. Portanto, é

essencial que profissionais de saúde estejam cientes do que consiste a completa cadeia de

sobrevivência do afogamento15

, do atendimento pré-hospitalar até a unidade de emergência.15

1. Prevenção (tabela 2)

Apesar da ênfase no tratamento, o tratamento definitivo do afogamento é a prevenção. A

prevenção permanece sendo a mais poderosa intervenção terapêutica com eficácia em mais de 85%

dos casos de afogamento.

2. Reconhecimento e Alarme do Incidente

Qualquer atitude visando ajuda, deve ser precedida pelo reconhecimento que alguém está se

afogando. Ao contrário da crença popular, a vítima não acena com a mão e tão pouco chama por

ajuda, seja por uma solução tardia ou por não haver tempo e forças para tal16

. A vítima encontra-se

tipicamente em posição vertical, com os braços estendidos lateralmente, batendo com os mesmos na

água. Indivíduos próximos da vítima podem não perceber que a vítima está com problemas,

assumindo que a vítima está apenas brincando na água. A vítima pode submergir e emergir sua cabeça

diversas vezes enquanto está lutando para manter-se acima da superfície. As crianças geralmente

resistem de 10 a 20 segundos em tal luta, enquanto os adultos resistem por até 60 segundos antes da

imersão final16

. Como a respiração instintivamente tem prioridade, a vítima de afogamento geralmente

é incapaz de gritar por socorro.

3. Suporte Básico de Vida e Resgate na Água

Para aqueles que não são guarda-vidas, a prioridade é ajudar sem se tornar uma segunda

vítima. Se possível pessoas dispostas a ajudar podem utilizar técnicas como jogar objetos flutuantes

ou oferecer longos objetos que alcancem as vítimas, ou podem ainda orientar a vítima em como

proceder para sair desta situação (i.e. escolhendo uma direção melhor para nadar, técnicas de

flutuação ou encorajando a vítima a flutuar e não desperdiçar energia, afirmando que socorro está a

caminho). A decisão de realizar o suporte básico de vida na água (BWLS)15

é baseado no nível de

consciência da vítima. Caso a vítima esteja consciente, o protocolo17

consiste em resgate até a terra

sem demais cuidados médicos. Uma vítima apavorada ou em pânico pode ser muito perigosa para o

socorrista. Uma vítima que está tentando respirar e manter-se na superfície pode afogar o socorrista.

Por esta razão, é mais prudente aproximar-se de uma vítima que está se debatendo, utilizando um

objeto de flutuação intermediário. Guarda-vidas utilizam materiais de salvamento específicos para

esse propósito, que também servem para flutuar o tórax e a face mantendo a cabeça e as vias áreas

fora da água16

Para vítimas inconscientes a medida mais importante é a instituição imediata de

manobras de ressuscitação ainda dentro da água (figuras 3 e 4 e algoritmo 1). A hipóxia causada por

submersão resulta primeiramente em apnéia, ocasionando parada cardíaca em um intervalo de tempo

variável, porém curto, caso não seja revertida. A ressuscitação aquática (ventilação apenas)

proporciona a vítima uma chance 7 vezes maior de sobrevivência sem seqüelas. Os socorristas devem

checar a ventilação e sempre que indicado (parada respiratória) e possível (condições com baixo risco

ao socorrista), iniciar respiração boca-a-boca ainda na água. Infelizmente, compressões cardíacas

externas não podem ser realizadas de maneira efetiva na água, logo, verificação de pulso e

compressões cardíacas deve ser realizada quando a vítima estiver fora da água17

.

Muito poucos estudos foram realizados sobre a freqüência dos traumatismos raquimedulares

(TRM) na água. Um deles, a respeito de praias, avaliou retrospectivamente 46.060 resgates aquáticos

e demonstrou que a incidência de TRM era muito pequena nesse cenário (0,009%)18

. Em outro estudo

retrospectivo sobre mais de 2.400 afogamentos, apenas 11 (<0,5%) apresentavam lesão de coluna

cervical, e todos tinham uma história evidente de trauma durante mergulho, queda de altura ou

acidentes com veículo motorizado19

. Outras localidades aquáticas podem ter estatísticas diferentes

dependendo de uma grande variedade de elementos, tais como visibilidade da água, atividades

recreativas, e outros. É importante entender que qualquer tempo extra, gasto na imobilização da

coluna em vítimas inconscientes sem sinais de trauma pode levar a deterioração cárdio-pulmonar e até

mesmo a morte. Considerando a baixa incidência de TRM no afogamento, e a possibilidade de

desperdício de precioso tempo para iniciar a ventilação, a indicação de rotina de imobilização da

coluna cervical durante resgate aquático em vítimas de afogamento sem sinais de trauma não é

recomendada18,19

. Socorristas que suspeitem de uma lesão de coluna cervical, devem: Fazer a vítima

flutuar em posição horizontal permitindo que as vias aéreas permaneçam fora da água e checar se há

respiração espontânea: Caso não tenha respiração, iniciar protocolos de ressuscitação aquática

(respiração boca-a-boca), com abertura de vias aéreas com elevação do queixo. Se houver respiração

espontânea, utilize as mãos para estabilizar a cabeça da vítima em uma posição neutra; Mantenha a

vítima flutuando utilizando se possível um suporte dorsal, antes de mover a vítima; Leve a vítima a

um lugar seco, da melhor maneira possível e mantenha o pescoço em posição neutra, alinhe e

estabilize o pescoço, cabeça, e tórax bem como o restante do corpo caso seja necessário mover ou

virar a vítima10

.(Figuras 5).

4. Suporte Básico de Vida ao Afogado em Terra

A remoção da vítima para fora da água deve ser realizada de acordo com o seu nível de

consciência, mas preferencialmente em posição vertical para se evitar vômitos e demais complicações

de vias aéreas20

.(figura 6) Em caso de transporte de vítima exausta, confusa ou inconsciente, o

transporte deve ser em posição o mais horizontal possível, com inclinações de 15 a 20 graus

mantendo-se a cabeça acima do nível do corpo20

. As vias aéreas devem permanecer abertas durante

todo o tempo. O primeiro procedimento em terra deve ser o de posicionar a vítima em uma posição

paralela a do espelho de água20

, da maneira mais horizontal possível, deitada em decúbito dorsal,

distante o suficiente da água a fim de evitar as ondas (figura 7). Se a vitima estiver consciente,

coloque-a em decúbito dorsal com a cabeça elevada. Se estiver ventilando, coloque a vítima em

posição lateral de segurança (decúbito lateral)20

. Em um estudo Australiano de 10 anos de duração,

constatou-se que o vômito ocorreu em mais de 65% das vítimas que necessitavam de ventilação de

urgência e em 86% dos que necessitavam de respiração assistida bem como compressões cardíacas21

.

Mesmo em vítimas que não necessitaram de intervenção após o resgate, o vômito ocorreu em 50% das

vítimas em terra. A presença de vômito nas vias aéreas pode acarretar em mais broncoaspiração e

obstrução, impedindo a oxigenação das vias aéreas; o vômito também pode desencorajar o socorrista a

realizar respiração boca a boca21

. A manobra de compressão abdominal (Heimlich) nunca deve ser

realizada como um meio para eliminar água dos pulmões, ela é ineficaz e gera riscos significativos de

lesão. Durante a ressuscitação, tentativas de drenar água ativamente colocando-se a vítima em

decúbito com a cabeça abaixo do nível do corpo, aumenta as chances de vômito em mais de cinco

vezes, levando a um aumento significativo da mortalidade (19%) quando comparado a manter-se a

vítima em posição horizontal20

. Em caso de vômito, vire a cabeça da vítima lateralmente, e remova o

vômito com o dedo indicador, um lenço ou utilize um aspirador. Uma das decisões médicas mais

difíceis que um guarda-vidas ou um técnico em emergências médicas (TEM) faz é escolher como

tratar uma vítima de afogamento corretamente. Uma parada cardio-respiratória ou respiratória isolada,

corresponde a aproximadamente 0,5% de todos os resgates. As dúvidas que surgem são: O socorrista

deve administrar oxigênio, chamar uma ambulância, transportar a vítima até o hospital ou manter a

vítima sob observação no local do ocorrido. Até mesmo médicos na sala de emergência dos hospitais

podem ficar em dúvida a respeito do suporte imediato e contínuo mais apropriado, pois as vítimas de

afogamento variam quanto à gravidade de aspiração de água. Baseado nessa necessidade um sistema

de classificação foi desenvolvido no Rio de Janeiro em 1972 e revisto em 199722

para guiar guarda-

vidas, socorristas de ambulância e profissionais de saúde em geral, no tratamento dos afogados. Esse

sistema foi baseado na análise de 41.279 casos de afogamento resgatados dos quais 2.304 (5,5%)

necessitaram de cuidados médicos. Esse sistema foi revalidado em 2001 por um estudo de 10 anos que

contou com 46.080 resgates23

. Essa classificação22

engloba todo o suporte desde o local do acidente

até o hospital, recomenda tratamentos e mostra a probabilidade de morte baseada na gravidade das

lesões identificadas. A gravidade da lesão é facilmente identificada na cena do acidente, pelo

socorrista, TEM ou profissionais de saúde, utilizando-se apenas variáveis clínicas22

(veja classificação

básica em www.szpilman.com).

5. Suporte de Vida Avançado no Afogamento – Pré-hospitalar (Algoritmo 2)

Ao contrário de condutas passadas, levar o equipamento médico à vítima e proceder as

intervenções no local do acidente poupa um precioso tempo. O tratamento médico avançado é

instituído de acordo com a classificação de afogamento.

Cadáver – Vítima com tempo de submersão acima de 1 hora ou com sinais físicos óbvios de

morte (rigor mortis, livores e/ou decomposição corporal). Não iniciar ressuscitação e encaminhar o

corpo ao IML.

Grau 6 – Parada cárdio-pulmonar – A ressuscitação iniciada por leigos ou guarda vidas na

cena deve ser mantida por pessoal médico especializado até que seja bem sucedida ou caso não seja

possível aquecer a vítima no local. No último caso a vítima deve ser transportada enquanto recebe

ressuscitação até um hospital onde seja possível aquecer a vítima com técnicas mais eficientes. A

primeira prioridade é a manutenção eficiente da ventilação e da oxigenação. O pessoal médico deve

continuar com as compressões cardíacas enquanto se inicia ventilação artificial com bolsa auto-

inflável utilizando oxigênio a 15 l/min, até que seja possível realizar entubação orotraqueal. A

aspiração das vias aéreas antes da entubação é geralmente necessária. Uma vez entubada, a vítima

pode ser ventilada e oxigenada adequadamente, mesmo na presença de edema pulmonar. A manobra

de Sellick pode ser usada para prevenir a aspiração e regurgitação. Somente aspire o tubo orotraqueal

quando a quantidade de fluido presente no mesmo interferir de forma importante com a ventilação.

Desfibriladores externos podem ser utilizados para monitoração do ritmo cardíaco ainda na cena. Em

vítimas hipotérmicas (< 34o) e sem pulso, a RCP deve ser mantida. Embora não seja comum,

especialmente em crianças, a fibrilação ventricular (FV), pode estar presente em adultos com doença

coronariana, ou como conseqüência da terapia de suporte avançado de vida com uso de drogas pró

arritmogênicas (adrenalina). O acesso venoso periférico é a via preferencial para a administração de

drogas. Embora algumas drogas possam ser administradas via tubo orotraqueal, mesmo na vigência de

edema agudo de pulmão, o quanto da droga seria absorvido e qual dose utilizar ainda não foi

determinado16

. A dose de adrenalina a ser utilizada, ainda é um ponto de grande controvérsia,

principalmente no afogamento, onde o tempo até o início da ressuscitação e o resultado da mesma

pode variar muito quando comparado a outras causas de parada cardiopulmonar. Efeitos fisiológicos

da administração de adrenalina durante a PCR, tanto tóxicos quanto benéficos, foram demonstrados

em estudos com animais e humanos. Uma dose inicial alta ou progressiva de adrenalina tem

aumentado às chances de recuperação da circulação. Porém altas doses de adrenalina, não melhoraram

a sobrevida nem o prognóstico neurológico em outras causas, quando utilizada como terapia inicial.

Tão pouco ficou demonstrado que altas doses de adrenalina são prejudiciais. Portanto, doses altas de

adrenalina não são recomendadas como rotina para causas gerais de parada cardíaca, mas pode ser

considerada no afogamento, caso a dose de 1 mg não surta efeito (Classe indeterminada (aceitável mas

não recomendável))24

. Alguns defendem que no afogamento altas doses de adrenalina não trazem

vantagens do ponto de vista do prognóstico neurológico e que podem até ser prejudiciais ao quadro

clínico do paciente, entretanto, altas doses de adrenalina no afogamento, é defendida por outros22,25

como apresentando melhores chances de ressuscitação e pode ser recomendada até que se prove o

contrário. Nossa recomendação é que se utilize uma dose inicial de 0,01 mg/kg IV após 3 minutos de

RCP26

e caso não haja resposta aumentar para 0,1 mg/kg infundida a cada 3 a 5 minutos de RCP10

.

Grau 5 – Parada Respiratória - É geralmente revertida com a chegada do pessoal treinado em

suporte avançado de vida. A vítima em apnéia exige ventilação artificial. Os protocolos de ventilação

e oxigenação que são os mesmos do Grau 6, devem ser seguidos até que a respiração espontânea seja

restaurada, então siga os protocolos para o Grau 4.

Grau 4 – Edema agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial – Oxigênio com suporte de ventilação

mecânica é a terapia de primeira linha. Inicialmente oxigênio deve ser fornecido com uma máscara

facial a 15 l/min até que o tubo orotraqueal possa ser introduzido. O Afogado grau 4 necessita de

entubação orotraqueal em 100% dos casos devido à necessidade de ventilação com pressão positiva. A

ventilação mecânica é indicada em caso de SaO2p menor que 92%, uma PaCO2 maior que 45 mmHg,

uma freqüência respiratória alta ou grande esforço respiratório que pode levar a fadiga16

. Os pacientes

nessa situação devem ser mantidos relaxados com drogas (sedativos, analgésicos e bloqueadores

neuro-musculares se necessários) para tolerarem a entubação e a ventilação mecânica que deve

fornecer um volume corrente de pelo menos 5 ml/kg de peso. A fração de oxigênio inspirada (FiO2)

pode ser de 100% inicialmente, mas deve assim que possível ser reduzida para 45% ou menos, afim

de evitar a lesão pulmonar causada pelo oxigênio. Uma pressão expiratória final positiva (PEEP) deve

ser inicialmente adicionada com valor de 5 cm H2O e aumentada em valores de 2 a 3 cm H2O até que

atinja um shunt intrapulmonar (QS:QT) de 20% ou menos, ou uma PaO2:FiO2 (P/F) de 250 ou mais.

Caso a hipotensão arterial não seja corrigida com oxigênio, uma infusão rápida de cristalóides

(independente do tipo de água responsável pelo afogamento) deve ser tentado antes de se reduzir

temporariamente a PEEP11,27

.

Grau 3 – Edema agudo de pulmão sem hipotensão – Vítimas com SaO2p > 92% em uso de

oxigênio a 15 l/min via máscara facial, conseguem suportar sem suporte ventilatório invasivo em

apenas 27,6% dos casos. Cerca de 72,4% dos casos necessitam de entubação e ventilação mecânica,

observando os mesmos protocolos para os afogados Grau 4.

Grau 2 – Ausculta Pulmonar com Esparsos Estertores Pulmonares – 93,2% das vítimas

necessitam apenas de 5 l/min de oxigênio via cânula nasal, repouso e observação por 12 a 24 horas.

Grau 1 – Tosse com Ausculta Pulmonar Normal – Não necessita de oxigênio ou suporte

ventilatório.

Resgate – Ausência de Tosse ou Dificuldade Respiratória – Avaliar e liberar do local do acidente

sem necessidade de cuidados médicos.

6. Hospital

O atendimento hospitalar de casos graves (Graus 4 a 6) só é possível caso os cuidados pré-

hospitalares de suporte básico e avançado tiverem sido fornecidos de maneira eficiente e rápida. Caso

isso não tenha ocorrido, o melhor a fazer é seguir o protocolo do algoritmo 1 na emergência. Cuidados

hospitalares são indicados para afogados do Grau 2 ao 6. A decisão de internar o paciente em um leito

de CTI ou de enfermaria versus manter observação na sala de emergência ou dar alta ao paciente deve

levar em consideração fatores como anamnese completa, história patológica pregressa, exame físico

completo e alguns exames complementares como telerradiografia de tórax e gasometria arterial. Um

hemograma e uma bioquímica com eletrólitos, uréia e creatinina também devem ser solicitados

serialmente, embora alterações nesses exames sejam incomuns. Em alguns casos suspeitos, um exame

toxicológico para detectar uso de álcool ou drogas ilícitas também pode ser solicitado. Afogados

classificados como Grau 3 a 6 devem ser internados no CTI para uma observação e tratamento

adequado. Pacientes grau 2 devem ser mantidos em observação na sala de emergência de 6 a 24 h,

enquanto os pacientes Grau 1 e os RESGATES sem queixas e co-morbidades devem ser liberados

para casa. A tabela 3 demonstra a mortalidade geral para cada grau de afogamento (gravidade),

necessidade de hospitalização e a mortalidade pré-hospitalar e hospitalar. Os pacientes de grau 4 a 6

geralmente chegam ao hospital transportados por equipes treinadas em SAV já em suporte de

ventilação mecânica e com oxigenação satisfatórias. Caso contrário o médico da sala de emergência

deve seguir o protocolo de ventilação para afogamento grau 4. O paciente grau 3 depende de avaliação

clínica na cena do acidente. De todas as formas, assim que o nível de oxigenação aceitável seja

estabelecido com o uso da PEEP, essa PEEP deve ser mantida inalterada pelas próximas 48 h, para

que tenha tempo hábil de regeneração da camada de surfactante alveolar. Durante esse período, caso o

nível de consciência do paciente permita que ele respire espontaneamente, bem adaptado ao

respirador, uma boa opção de método de ventilação pode ser a Pressão Positiva Contínua nas Vias

aéreas (CPAP) com Pressão de Suporte Ventilatório (PSV). Em casos muito seletos, a CPAP pode ser

oferecida apenas com o uso de máscara facial (ex. pacientes muito cooperativos) ou através de cânula

nasal (em lactentes que são respiradores nasais obrigatórios), mas geralmente pacientes com edema

agudo de pulmão não toleram essa conduta e necessitam de entubação orotraqueal. O afogamento

grave apresenta-se como uma entidade clínica muito semelhante à Síndrome de Angústia Respiratória

Aguda (SARA). A diferença é o tempo de recuperação que é mais curto e a seqüela pulmonar residual

que é inexistente no afogado. O manejo do afogado é similar aos demais pacientes que apresentam

SARA por outros motivos, incluindo cuidados para a redução dos riscos de volutrauma e barotrauma.

Utilizar hipercapnia permissiva não está indicada para vítimas de afogamento grau 6 com significativa

injúria cerebral hipóxico isquêmica. Ao invés disso, uma hiperventilação de leve a moderada é

indicada, mantendo-se a PaCO2 entre 30-35 mmHg, visando junto a outras medidas terapêuticas a não

deterioração da lesão cerebral. Apesar do tratamento agressivo, lesões e seqüelas neurológicas graves,

incluindo estado vegetativo permanente são freqüentes no afogado grau 6. Em pacientes

hemodinamicamente instáveis ou que apresentem disfunção pulmonar grave (graus 4 ao 6), a

cateterização da artéria pulmonar pode ser uma opção para monitorar e tratar a vítima, embora cada

vez mais em desuso. O ecocardiograma vem sendo utilizado mais freqüentemente para estimar função

cardíaca e fração de ejeção ajudando a decidir o início da infusão de aminas vasoativas, inotrópicas ou

ambas, no caso de falha da ressuscitação com cristalóides. As soluções colóides só devem ser usadas

em hipovolemia refratária à administração de cristalóides, quando estas são insuficientes para

recuperar a pressão arterial. Não existem evidências que suportem a administração de rotina de

soluções hipertônicas e transfusões para vítimas afogadas em água doce, nem tão pouco de soluções

hipotônicas para vítimas de afogamento de água salgada11,27

. Alguns estudos demonstraram que

disfunção cardíaca com baixo débito cardíaco é comum imediatamente após casos graves de

afogamento (graus 4 ao 6)11

. Medidas de suporte importante incluem a colocação de um cateter de

Foley para monitoração do débito urinário. O baixo débito cardíaco está associado a altas pressões de

oclusão da artéria pulmonar, alta pressão venosa central e alta resistência vascular pulmonar que

podem persistir por dias subseqüentes a restauração da oxigenação e do débito cardíaco. O resultado é

a sobreposição de um edema pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico. Apesar da

diminuição do débito cardíaco, a terapia com diuréticos não é uma boa opção. Um estudo sugere que a

infusão de volume em vítimas de afogamento é benéfica. Outros indicam que a infusão de dobutamina

para a melhora da função cardíaca é a opção mais lógica e potencialmente mais benéfica. Pode ainda

ocorrer um quadro de choque irreversível no grau 6 após as primeiras 24h de ressuscitação. Nestes

casos a terapia com aminas adrenérgicas e até reposição de corticosteróide pode ser tentado.

A acidose metabólica no afogamento ocorre em 70% dos pacientes que chegam ao hospital13

.

A acidose deve ser corrigida quando ocorre um Ph menor que 7.2, ou um bicarbonato < 12 mEq/l,

com a vítima recebendo suporte ventilatório adequado27

. A queda significativa do nível de bicarbonato

raramente ocorre nos primeiros 10 ou 15 minutos de RCP e deve, portanto, ser contra-indicado seu

uso prematuramente26

.

Geralmente, piscinas e praias não apresentam número de colônias bacterianas suficiente para

promover pneumonia logo após o incidente28

. Caso a vítima necessite de ventilação mecânica, a

incidência de pneumonia por ventilação mecânica (VAP) aumenta de 34% a 52% no terceiro ou

quarto dia de hospitalização quando o edema pulmonar está praticamente resolvido29

. Os antibióticos

profiláticos apresentam um valor duvidoso em afogados internados e tendem apenas a selecionar

organismos mais resistentes e agressivos. Uma radiografia de tórax com imagens de condensações nas

primeiras 48 a 72 h não deve ser interpretada como um sinal de pneumonia, pois pode ser apenas o

resultado do edema pulmonar e da broncoaspiração de água nos alvéolos e brônquios. Uma conduta

mais apropriada é a coleta diária de aspirados traqueais para Gram, cultura e antibiograma. Ao

primeiro sinal de infecção pulmonar, geralmente após 48 a 72 horas, caracterizado por: febre

prolongada, leucocitose mantida, infiltrados pulmonares persistentes ou novos, resposta leucocitária

no aspirado traqueal, a terapia com antimicrobianos é instituída baseada no organismo predominante

em cada CTI e seu perfil de sensibilidade. A broncoscopia de fibra óptica pode ser útil na avaliação da

gravidade e extensão das lesões provocadas por broncoaspiração sólida e em raros casos para a

remoção terapêutica de materiais sólidos como areia e outros, além de coleta de material para

quantificação das culturas de colônias bacterianas. Da mesma forma, a utilização de corticosteróide

nas lesões pulmonares, é duvidosa, e provavelmente não deve ser utilizada, exceto em casos de

broncoespasmo. O médico deve estar ciente e sempre atento às complicações inerentes ao tratamento

das lesões pulmonares, sendo elas: volutrauma e barotrauma28

. O Pneumotórax espontâneo é uma

complicação comum (10%) secundário a ventilação mecânica com pressão positiva e em áreas locais

de hiperinsuflação. Qualquer mudança hemodinâmica brusca, após o início da ventilação mecânica

deve ser considerada secundária a um pneumotórax ou outro barotrauma, até que se prove o contrário.

Após a obtenção de uma via aérea definitiva, um cateter nasogástrico deve ser colocado para a

redução da distensão gástrica, prevenindo a aspiração de mais material. Raramente, vítimas de

afogamento, que parecem bem clinicamente durante a avaliação na sala de emergência, incluindo uma

radiografia de tórax normal, podem desenvolver edema agudo de pulmão fulminante em até 12 horas

após o acidente. Ainda é incerto se a causa desse edema pulmonar é relacionada a SARA, mas o fato é

raríssimo.

A insuficiência renal aguda secundária ao afogamento é rara e pode ocorrer devido a anóxia,

choque ou hemoglobinúria.

A complicação mais importante além da lesão pulmonar reversível é a isquêmia cerebral

anóxica, que ocorre em casos que receberam RCP e foram ressuscitados com êxito. A maioria das

seqüelas e das causas de mortalidade tardia são de origem neurológica28

. Embora a prioridade seja a

restauração da circulação espontânea, todo esforço feito nos primeiros estágios pós-resgate deve ser

direcionado para a ressuscitação cerebral e a prevenção de mais dano cerebral. Esse primeiro esforço

envolve todas as medidas para fornecer uma oxigenação adequada (SatO2 >92%) e uma perfusão

cerebral adequada (pressão arterial média em torno de 100 mmHg). Qualquer vítima que permaneça

comatosa e não responsiva após sucesso da RCP ou que deteriore neurologicamente, deve ser

submetida à análise da função cerebral cuidadosa e freqüente, buscando sinais de edema cerebral, e

deve ser tratada com: cabeceira do leito elevada a 30oC (caso não haja hipotensão), evitar compressões

da veia jugular interna e situações que possa provocar manobra de Valsava; Realizar ventilação

mecânica eficaz sem esforço desnecessário; realizar aspirações do TOT sem provocar hipóxia; terapia

anticonvulsivante e proteção contra consumo da musculatura; evitar correções metabólicas bruscas;

Evitar situações que aumentem a pressão intra-craniana (PIC), incluindo retenção urinária, dor,

hipotensão ou hipóxia, antes de sedar e relaxar o paciente; e dosagens de glicemia capilar freqüentes

mantendo-se valores normoglicêmicos7,27

. A monitoração contínua da temperatura central e timpânica

(cerebral) é mandatória na sala de emergência e na unidade de terapia intensiva (e no ambiente pré-

hospitalar se possível). As vítimas de afogamento com sucesso na restauração da circulação

espontânea, que permanecem comatosas, não devem ser aquecidas ativamente a temperaturas maiores

que 32-34oC. Caso a temperatura central exceda os 34

oC, a hipotermia (32-34

oC) deve ser provocada

o quanto antes e mantida por 12-24 horas. A hipertermia deve ser evitada a todo custo durante o

período agudo de recuperação. Embora não haja evidência suficiente para defender um valor

específico ideal de PaCO2 ou de saturação de O2 durante e após a ressuscitação, a hipoxemia e a

hipercapnia devem ser evitadas. Em alguns casos específicos, a indução de coma por uso de

barbitúricos pode controlar o edema cerebral e a hipertensão intracraniana, quando outras condutas

falharem. Infelizmente, os estudos que avaliaram os resultados da ressuscitação cerebral em vítimas

de afogamento não demonstram melhora de prognóstico em pacientes que receberam terapia para

redução da pressão intracraniana e manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC). Esses estudos

demonstram um prognóstico sombrio (i.e. morte, seqüelas cerebrais de moderada a grave) quando a

pressão intracraniana atinge 20 mmHg ou mais e a PPC é de 60 mmHg ou menos, até mesmo quando

condutas são utilizadas para o controle e melhora desses parâmetros. Mais pesquisas são necessárias

para a análise da eficiência das condutas neuro-ressuscitativas em vítimas de afogamento.

Novas intervenções terapêuticas para vítimas de afogamento, tais como oxigenação extra-

corpórea por membrana, surfactantes artificiais, óxido nítrico, e ventilação pulmonar líquida,

encontram-se em fase de investigação.

PROGNÓSTICOS E SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO (ESCORE)

Os afogamentos grau 3 a 6 apresentam o potencial para provocar falência de múltiplos

órgãos16

. Com o progresso da terapia intensiva, o prognóstico é cada vez mais baseado no quadro

neurológico final2. Afogamentos grau 1 ao 5 recebem alta hospitalar em 95% das vezes

22. O maior

índice de complicações é o grau 6. Questões como: ―quais vítimas devemos tentar ressuscitar, por

quanto tempo devemos investir, qual conduta adotar e o que devemos esperar em termos de qualidade

de vida após a ressuscitação‖, necessitam de respostas. Tanto na cena quanto no hospital, nenhuma

variável clínica pareceu ser absolutamente confiável para determinar prognóstico no afogado grau 630

.

Baseado-se no mais longo caso registrado de submersão (66 minutos) em água fria, que recuperou-se

completamente16

, a RCP deve ser iniciada sem demora em todas as vítimas sem pulso carotídeo que

estiveram em submersão por menos de uma hora, ou não apresentem sinais clínicos evidentes de

morte (rigor mortis, decomposição corporal ou livores). Ao contrário de alguns autores que afirmam

que a ressuscitação com êxito de vítimas com grande tempo de submersão só ocorre em águas

geladas, existem relatos de vítimas com tempo de submersão prolongado que foram ressuscitadas sem

seqüelas mesmo quando resgatadas em águas ditas quente(>15oC)

31,32. Múltiplos estudos mostram que

o prognóstico depende quase que unicamente de um fator principal, o tempo de submersão (tabela

4)17,21,22,28,31,32,33,34,35

. Profissionais treinados em suporte básico e avançado de vida, possibilitam as

vítimas suas melhores chances de sobrevivência considerando-se o tempo de parada cardiorespiratória

(tempo de submersão incluído).

Baseado-se no relato de um afogamento que foi ressuscitado com êxito após 2 horas de RCP28

,

os esforços só devem ser interrompidos com o paciente em assistolia após o aquecimento da vítima

além de 34oC. ―Ninguém está morto, até estar quente e morto!‖ (Southwick & Dalglish). Após a

realização de RCP com êxito, a estratificação da gravidade das lesões cerebrais é crucial, para permitir

a comparação das diversas opções terapêuticas. Vários sistemas de escore prognóstico foram

desenvolvidos para prever quais pacientes vão evoluir bem com a terapia padrão e quais estão mais

propensos a desenvolverem encefalopatia anóxica isquêmica requerendo assim medidas mais

agressivas para proteger o cérebro. Um dos escores mais poderosos é a avaliação da Escala de Coma

de Glasgow no período imediatamente após a ressuscitação (primeira hora) (Conn & Modell

Neurological Classification)28,36

. As estatísticas demonstram que pacientes que permanecem em coma

profundo (i.e. decorticação, descerebração ou flacidez) após 2 a 6 horas do resgate, estão em morte

cerebral ou apresentam lesões cerebrais de moderada a grave. Pacientes que melhoram clinicamente,

mas permanecem irresponsivos, apresentam 50% de chance de uma recuperação satisfatória. A maior

parte dos pacientes que apresentam franca melhora clínica e encontram-se responsivos, torporosos ou

obnubilados mas respondendo as solicitações verbais, após 2 a 6 horas do resgate, recuperam

totalmente ou em grande parte sua função neurológica.

Essa variável prognostica é importante para o aconselhamento das famílias dos afogados nos

primeiros momentos após o acidente e também para demonstrar quais pacientes são propensos a se

recuperarem com a terapia de suporte padrão e quais deveriam ser candidatos a terapias de

ressuscitação cerebral ainda em fase experimental de investigação clínica33

.

CONCLUSÃO

O afogamento representa uma tragédia que geralmente pode ser evitada. Talvez a maioria seja

o resultado final de violências contra o bom senso, abuso de bebidas alcoólicas e a negligência para

com as crianças. Esse cenário necessita de uma intervenção preventiva radical e imediata na reversão

desta catástrofe diária que é o afogamento e você médico ou profissional de saúde, tem após ler este

texto, os instrumentos para fazer a diferença.

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RESUMO

Foi realizada uma extensa revisão sobre o tema afogamento pesquisando fontes bibliográficas no

sistema Medline, na internet, artigos apresentados em congressos, livros sobre emergência e terapia

intensiva, incluindo as últimas recomendações internacionais do ILCOR publicadas em Novemnbro

de 2005. A cada ano, 500.000 pessoas morrem afogadas em todo mundo. Idade, sexo masculino, uso

de bebidas alcoólicas, condição socioeconômica e falta de supervisão, são os principais fatores de

risco para o afogamento. No mundo, o afogamento constitui a primeira causa de morte no sexo

masculino entre 5 e 14 anos, e segunda no Brasil. Em nosso país, nos últimos 20 anos houve em

média 7.500 mortes ao ano (5.2/100.000 habitantes) sendo mais freqüente os casos em água doce

(rios, lagos e represas). Identificamos neste capítulo uma nova definição, nomenclatura, classificação,

cadeia de sobrevivência, técnicas de resgate, tratamento e novas abordagens na ressuscitação. Nestes

últimos anos houve uma acentuada valorização do tema afogamento resultando em redução de mais de

30% da morbi-mortalidade. Todavia, o afogamento ainda constitui um grave problema de saúde

pública negligenciado que necessita, com urgência, em âmbito nacional, de campanhas de prevenção

que objetive não só o litoral, mas principalmente o interior de nosso país, onde o problema é mais

grave.

PALAVRAS-CHAVE: Afogamento, ressuscitação, ventilação, salvamento, classificação, escore

de gravidade.

TABELAS E FIGURAS

Tabela 1 – Mortalidade por causas gerias no Brasil, na faixa etária de 1 a 64 anos - Szpilman D,

Dados levantados em 2005 com base nos atestados de óbitos obtidos do DATASUS,

<http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php> através do Sistema de Informação de Mortalidade até

2003.

Figura 1 – arquivo em anexo (tiff)

Szpilman D, Morizot-Leite L, Vries W, Scarr J, Beerman S, Martinhos F, Smoris L, Lofgren B; First

aid courses for the aquatic environment. In: Bierens JJLM Handbook on drowning: prevention, rescue,

treatment. Springer Verlag 2005.

Tabela 2

MEDIDAS DE PREVENÇÃO EM AFOGAMENTOS

PRAIAS e PISCINAS SÃO LOCAIS de LAZER, EVITE AFOGAMENTOS!

Aprenda a nadar a partir dos 2 anos.

Mantenha atenção constante nas crianças.

Nunca nade sozinho.

Mergulho de cabeça somente em águas fundas.

Prefira sempre nadar em águas rasas.

Não superestime sua capacidade de nadar, tenha cuidado!

Ao praticar esporte náutico use sempre colete salva-vidas.

PRAIAS PISCINAS

1. Nade sempre perto a um posto de guarda-vidas.

2. Pergunte ao Guarda-vidas o melhor local para o banho.

3. Não superestime sua capacidade de nadar - 46.6% dos

afogados acham que sabem nadar.

4. Tenha sempre atenção com as crianças.

5. Nade longe de pedras, estacas ou ―piers‖.

6. Evite ingerir bebidas alcoólicas e alimentos pesados, antes do

banho de mar.

7. Crianças perdidas: leve-as ao posto de guarda-vidas

8. Mais de 80% dos afogamentos ocorrem em valas (figura 2)

A vala é o local de maior correnteza, que aparenta uma falsa

calmaria que leva para o alto mar.

Se você entrar em uma vala, tenha calma, nade

transversalmente à ela até conseguir escapar ou peça

imediatamente socorro.

9. Nunca tente salvar alguém se não tiver condições para fazê-

lo. Muitas pessoas morrem desta forma.

10. Ao pescar em pedras - observe antes, se a onda pode alcançá-

lo.

11. Antes de mergulhar no mar - certifique-se da profundidade.

12. Afaste-se de animais marinhos como água-viva e caravelas.

13. Tome conhecimento e obedeça as sinalizações de perigo na

praia.

1. Mais de 65% das mortes por afogamento ocorrem em

água doce, mesmo em áreas quentes da costa.

2. Crianças devem sempre estar sob a supervisão de um

adulto. 89% dos afogamentos ocorrem por falta de

supervisão principalmente na hora do almoço ou logo

após.

3. Leve sempre sua criança consigo caso necessite

afastar-se da piscina. Use sempre telefone sem fio.

4. Isole a piscina – tenha grades com altura de 1.50m e

12cm nas verticais. Elas reduzem o afogamento em 50

a 70%.

5. Bóia de braço não é sinal de segurança - cuidado!

6. Evite brinquedos próximo a piscina, isto atrai as

crianças.

7. Desligue o filtro da piscina em caso de uso.

8. Não pratique hiperventilação para aumentar o fôlego

sem supervisão confiável.

9. Cuidado ao mergulhar em local raso (coloque aviso).

10. Mais de 40% dos proprietários de piscinas não sabem

realizar o primeiro socorro - CUIDADO!

Tabela 2 – Medidas de prevenção em afogamento – Szpilman 2005

Figura 2 – Junto com a tabela 2 de prevenção

Figuras 3 e 4 – Ventilação dentro da água.

Algoritmo 1 – Ressuscitação de trauma dentro da água.

Figuras 5 - Técnicas de imobilização da coluna cervical ainda dentro da água, com e sem

equipamento.

Figura 6 – Técnica de transporte de vítima cansada ou inconsciente.

Figura 7 - Posição paralela ao espelho de água, com o tronco e cabeça no mesmo nível, deitada

em decúbito dorsal, distante o suficiente da água a fim de evitar as ondas.

Algoritmo 2 – arquivo em anexo (power point)

Special Resuscitation Situations; Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiac Care (ECC); Circulation, August 22, Vol 102, No 8, 2000.

TABELA 3

CLASSIFICAÇÃO, MORTALIDADE and HOSPITALIZAÇÃO (n = 1831^)

GRAU No. Mortalidade

geral(%)

Hospitalização(%) Mortalidade Hospitalar(%)

Resgate 38.976 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

1 1189 0 (0.0%) 35(2.9%) 0(0.0%)

2 338 2 (0.6%) 50(14.8%) 2(4.0%)

3 58 3 (5.2%) 26(44.8%) 3(11.5%)

4 36 7 (19.4%) 32(88.9%) 7(19.4%)

5 25 11 (44%) 21(84%)(@) 7(33.3%)

6 185 172 (93%) 23(12.4%)(@) 10(43.5%)

Total 1.831(&)

195 (10.6%) 187 (10.2%)* 29 (15.5%)

P < 0.0001

Tabela 3 - Mortalidade geral para cada grau de afogamento (gravidade), necessidade de hospitalização e a

mortalidade pré-hospitalar e hospitalar. (^) Mortalidade geral 10.6%; (&) Casos de resgates excluídos. (*) Necessidade de

hospitalização (10.2%) conforme o grau de afogamento e sua mortalidade. Mortalidade no hospital foi de 15.5%. (@) Quatro

pacientes grau 5 e 162 grau 6, ficaram fora desta tabela por terem sido considerados como óbito no pré-hospitalar.

TABELA 4

Probabilidade de sobrevida neurológica intacta a alta hospitalar baseado no tempo de submerssão.

Duração da submerssão Morte ou lesão cerebral grave

0 to <5 minutos 10%

5 to <10 minutos 56%

10 to <25 minutos 88%

> 25 minutos 100%

Note como a mortalidade aumenta 6 vezes quando se passa

para 5 a 10 minutos de submersão, comparado com o

grupo menor de 5 minutos.

Tabela 4 35