SECRETARIA DA SAÚDEDO ESTADO DA BAHIA

Rotinas do Transplanteno Estado da Bahia

Diagnóstico de Morte Encefálica eManutenção do Potencial Doador

Salvador - BahiaJunho - 2007

GOVERNADOR DA BAHIA

Jaques Wagner

SECRETÁRIO DA SAÚDE DOESTADO DA BAHIA

Jorge José Santos Pereira Solla

SUPERINTENDENTE DE PLANEJAMENTOE DESCENTRALIZAÇÃO - SUDESC

Alfredo Boa Sorte Jr.

DIRETOR DE PLANEJAMENTOE AVALIAÇÃO - DIPLAN

Renan Oliveira de Araújo

COORDENADOR DO SISTEMA ESTADUALDE TRANSPLANTE - COSET

Eraldo Salustiano de Moura

ENTIDADES ENVOLVIDAS

Coordenação do Sistema Estadual de Transplante - COSET/SESABSociedade de Terapia Intensiva da Bahia - SOTIBAConselho Regional de Medicina da Bahia - CREMEBAssociação Baiana de Medicina - ABMSociedade de Neurologia da Bahia - SNBComissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos paraTransplante - CIHDOTTSInstituto de Saúde pela Promoção da Vida - PROVIVER

COMISSÃO ORGANIZADORA

Eraldo Salustiano de MouraEspecialista em Cirurgia GeralMestre em Cirurgia pela UFC

Lara TorreãoPediatra, Especialista em Medicina Intensiva, Professora de Pediatria da Ufba,Conselheira do Cremeb.

Pedro Antonio P. de JesusNeurologista com Residência pela Universidade Federal de São Paulo, Título deEspecialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia, Mestre emMedicina e Saúde pela Ufba, Médico Plantonista da UTI Neurológica (URNC) doHospital Espanhol, Professor-Assistente da Ufba.

Sydney AgarenoCirurgiãoEspecialista em Terapia IntensivaPresidente da Sotiba

COLABORADORES

André GusmãoCirurgião do Aparelho Digestivo, Coordenador do Samu.Hospital Aliança, Hospital Aeroporto

Edson Marques FilhoEspecialista em Medicina Intensiva pela Amib, Especialista em Nefrologia SBN,Coordenador da UTI Cirúrgica do Hospital Santa Isabel, Coordenador da UTI Adultoda Maternidade de Referência José Maria de Magalhães Neto, Coordenador daResidência Médica em MI do Hospital Santa Isabel, Supervisor de Terapia Intensi-va da Rede Própria Sesab, Plantonista UTI - Geral Hospital Aliança.

Emídio Jorge S. LimaEspecialista em Medicina Intensiva (Amib), Especialista em Cirurgia Geral, Coor-denador da UTI do HGC e da Emergência do HGESF.

Enio Garcia de SantanaNefrologista, Pós-Graduado com Residência em Clínica Geral, Plantonista daUTI, Membro da Administração.Hospital Santa Isabel

Helio Santos de Queiroz FilhoPediatra, Mestre em Medicina e Saúde pela Ufba, Especialista emTerapia Intensi-va Pediátrica, Especialista em Neonatologia, Coordenador da UTI Neonatal doHGRS. Hospital Santo Antônio, HGRS, Hospital Salvador.

Jamary Oliveira FilhoClínico e Neurologista, Doutor em Neurologia pela USP, Coordenador do Serviçode Neurologia do Hospital Espanhol, Professor-Adjunto da Ufba, Fellow doMassachuster General Hospital Harvard School.

Joamar Nunes de MeloEspecialista em Cirurgia Geral, Especialista em Medicina Intensiva, Coordenadorda UTI II e III do HGE.

João Arcanjo dos Santos FilhoCirurgião, Coordenador da CIHDOTTHGE

José Mário TellesEspecialista em Medicina Intensiva, Coordenador da UTI do HGRS.

José Roberval Ferreira de OliveiraNefrologista, Especialista em Terapia Intensiva.HGRS

Maira Katarine Franco da MotaNeurologista Infantil com Residência em Neurologia pela Unifesp, Especialistaem Neurologia e Pediatria, Mestra em Medicina e Saúde pela Ufba, Titular daSociedade Brasileira de Neurofisiologia e da Sociedade Brasileira de Sono, Mem-bro da Sociedade Brasileira de Pediatria, Diretora Médica da Clínica ANEMM,Professora das Faculdades Jorge Amado.

Maria Zenaide Dias RibeiroEspecialista em Clínica MédicaResidente em Nefrologia do Hospital Ana Neri

Paulo AmaralEspecialista em Medicina Intensiva, Cirurgião da UTI do HGRS, Membro doProviver.

Paulo André Jesuíno dos SantosEspecialista em Terapia Intensiva e Cirurgia Geral, Professor-Assistente do De-partamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Ufba e da Escola Baiana deMedicina e Saúde Pública.Hospital Santo Amaro / Ufba

Sandro Cal BarralEspecialista em Cirurgia Geral, Especialista em Medicina Intensiva, Coordenadorda UTI e da Cirurgia Geral do HGE.

Telma Maria Rocha de AssisNeurologista, Título de Especialista pela AMB/CFM/ABN em Neurologia, Presi-dente da Sociedade Neurológica da Bahia (SNB), Presidente do Capítulo Regio-nal da Academia Brasileira de Neurologia - Sessão Bahia, Membro Titular da Aca-demia Brasileira de Neurologia.

2007 Secretaria de Saúde do Estado da BahiaTodos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou totaldesta obra, desde que citada a fonte e que não seja para a venda ouqualquer fim comercial.

Tiragem: 2º edição - 2007. 4.000 exemplares

FICHA CATALOGRÁFICA

Bahia.Secretaria da Saúde do Estado da Bahia: proposta preliminarpara debate. 1ª versão.-Salvador:Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2007.

40p.

CDD : 613.94

SumárioPREFÁCIO............................................................................................................ 8INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 9I. ASPECTOS CONCEITUAIS E DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA .. 10I.1 Morte encefálica ............................................................................................ 10I.2 Fisiopatologia de morte encefálica ............................................................... 10I.3 Importância do diagnóstico de morte encefálica ........................................... 11II. ASPECTOS LEGAIS DO TRANSPLANTE .................................................... 12II.1 Regulamentação do diagnóstico de morte encefálica ................................. 13II.1.1 Os exames complementares mais utilizados no Estado .......................... 16II.2 Hora da constatação do óbito ...................................................................... 18III. PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO DOPOTENCIAL DOADOR NO ESTADO DA BAHIA ............................................... 19III.1 Critérios para abertura de protocolo de morte encefálica .......................... 19III.2 Parâmetros hemodinâmicos e metabólicos recomendados paraabertura de protocolo de morte encefálica ......................................................... 20III.3 Exames mínimos para o potencial doador ................................................. 21III.4 Uso de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central - SNC............... 22III.5 As medicações mais utilizadas nas emergências e UTIs ........................... 22III.5.1 Medicamentos sem antagonista .............................................................. 22III.5.2 Drogas com antagonistas ........................................................................ 23III.5.3 Critérios para considerar tempo de eliminação de medicaçõesdepressoras do SNC .......................................................................................... 23III.6 Exame físico para diagnóstico de morte encefálica conforme resolução1480/97 ............................................................................................................... 24III.7 Reabertura de protocolo .............................................................................. 29III.8 Manutenção do potencial doador ................................................................ 29III.8.1 Suporte cardiocirculatório ........................................................................ 30III.8.2 Distúrbios endócrinos ............................................................................... 31III.8.3 Distúrbios metabólicos ............................................................................. 32III.8.4 Suporte hematológico .............................................................................. 33III.8.5 Temperatura ............................................................................................. 33III.8.6 Outras considerações .............................................................................. 34III.9 Doadores de tecidos .................................................................................... 35III.9.1 Critério para utilização de tecidos ............................................................ 35III.9.2 Cuidados oculares .................................................................................... 36III.9.2.1 Contra-indicações para doação de córnea ........................................... 36III.10 Contra-indicações para doação de órgãos ............................................... 37III.10.1 Absoluta - Condições pré-existentes do possível doador ...................... 37III.10.2 Alterações que não excluem o doador ................................................... 38III.11 Entrevista familiar ...................................................................................... 40III.12 Suspender o suporte artificial que mantém a viabilidade dos órgãos ..... 41REFERÊNCIAS .................................................................................................. 42

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PREFÁCIOOportuna a iniciativa da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia,através da Coordenação do Sistema Estadual de Transplante -Coset, de organizar estas Rotinas do Transplante no Estado daBahia.

Sua publicação atende à necessidade de envolvermos cada vezmais profissionais da saúde, notadamente os médicos, naidentificação de possíveis doadores de órgão e tecidos,esclarecendo-os quanto às questões legais e éticas que envolvemos transplantes, com especial ênfase no conceito de morteencefálica, proporcionando-lhes conhecimento, dentre outrosinstrumentos, da resolução n.º 1.480/97 do conselho federal demedicina, além do que diz respeito à manutenção do potencialdoador, condensando todas as técnicas utilizadas para aconsecução deste método terapêutico heróico que deve serutilizado quando todos os outros falharam.

Para o CREMEB é uma satisfação ser escolhido para prefaciaresta obra vez que a preocupação com esta questão é antiga e, apartir de 2001, quando realizamos o IV Fórum de Ética e Bioéticacom o tema Transplante de Órgãos no Século XXI - DesfiosBioéticos, Científicos, Éticos e Sociais, temos participado dosesforços das diversas instituições envolvidas, no sentido detirarmos a Bahia da humilhante posição que ocupa no ranking deTransplantes de Órgãos no país.

Salvador, agosto de 2007

Cons. Jorge CerqueiraPresidente

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INTRODUÇÃO

O transplante é um tratamento efetivo para muitas doenças, sendoindicado quando todos os outros métodos terapêuticos falharam.Muitos pacientes dependem do transplante para continuarem vivosou para melhorarem sua qualidade de vida.

A Bahia apresenta um dos menores índices de transplante pormilhão de habitantes, quando comparada com outros Estados doNordeste, estando abaixo de Pernambuco1 e Ceará. Depende detodos nós mudarmos esse quadro e ajudarmos milhares depessoas, cuja única esperança é o transplante.

Este protocolo foi elaborado para subsidiar os profissionais desaúde na tomada de decisões acerca da identificação do possíveldoador, no diagnóstico de morte encefálica, na manutenção dopotencial doador e processo de doação de órgãos e tecidos, poisprofissionais da área de saúde, até mesmo os médicos, conhecempouco sobre o processo doação/transplante de órgãos e tecidos.

Para facilitar o manuseio, dividimos este manual em três partes:

I. Aspectos conceituais e diagnóstico de morte encefálica;

II. Aspectos legais do transplante;

III. Protocolo de morte encefálica e manutenção do potencialdoador no Estado da Bahia.

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I. ASPECTOS CONCEITUAIS EDIAGNÓSTICO DE MORTEENCEFÁLICA

I.1 Morte encefálica

É a morte do cérebro e tronco encefálico e equivale à morte clínicaestabelecida pelos critérios neurológicos (é a morte da pessoa). 1,2

A partir do final da década de 50, com o início da ventilaçãomecânica e posteriormente das unidades de terapia intensiva(UTI), passamos a nos deparar com um novo tipo de paciente quenão apresentava nenhuma atividade encefálica (cérebro e troncocerebral) e que mantinha batimentos cardíacos por algumas horasou poucos dias, modificando assim o conceito de morte. Trabalhosde Mollaret e Goulon, 1959, em Paris, introduziram o conceito deComa Depassé ou Coma Irreversível; no ano de 1968, o relatóriodo Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examinethe Definition of Brain Death estabeleceu os primeiros critériospara diagnóstico de morte encefálica. 3,4

I.2 Fisiopatologia de morte encefálica

O cérebro é contido por um arcabouço ósseo que não permite suaexpansão, desse modo, qualquer processo patológico quecomprometa os mecanismos de compensação dos componentesintracranianos (cérebro, sangue e líquor) pode elevar a pressãointracraniana (PIC), cujo valor normal é próximo de 10mmHg.Pressões maiores que 20mmHg diminuem o fluxo sangüíneocerebral (FSC), o que leva a hipóxia cerebral e em pressõesmaiores que 50mmHg praticamente não há perfusão cerebral.25 Amorte encefálica geralmente é decorrente da associação deaumento da PIC, diminuição do FSC e anóxia cerebral.*Estudo anatomopatológico realizado por Graham et al, em 1978,

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demonstrou alterações microscópicas causadas pela hipóxia nascélulas nervosas. Inicialmente, essas alterações são vistas nosneurônios, seguidas nos astrócitos, micróglia e células endoteliais,podendo comprometer vasos, levando a infarto cerebral. O eventoneuroquímico desencadeado pela hipóxia ocorre devido aoaumento da concentração extracelular de glutamato, o que leva aalteração da permeabilidade da membrana celular do neurônio,com efluxo de potássio e influxo de sódio, cálcio e outros íons,acúmulo de ácido lático e liberação de ácidos graxos livres,levando à lesão irreversível da célula nervosa. No paciente commorte encefálica há uma destruição progressiva do cérebro etronco encefálico. 5,6

I.3 Importância do diagnóstico de morteencefálica

O diagnóstico de Morte Encefálica é obrigatório, e a notificação écompulsória para a Central de Notificação, Captação e Distribuiçãode Órgãos - CNCDO. Para tanto, deve ser aberto protocolo paratodos os pacientes com suspeita de morte encefálica,independentemente da possibilidade de doação ou não deórgãos e/ou tecidos. Todo médico deve saber fazer o diagnósticode morte encefálica pelas seguintes razões:

• Conhecer a real situação do paciente (vivo ou morto);• Passar informações seguras para os familiares acerca do seu

parente;• Evitar terapia inútil (tratar cadáver);• Reduzir custos e otimizar leitos de Terapia Intensiva;• Oferecer à família opção de ajudar outras pessoas através da

doação de órgãos e tecidos.

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II. ASPECTOS LEGAIS DOTRANSPLANTE

A legislação brasileira é rigorosa no controle dos transplantes deórgãos e tecidos, contemplando pré-requisitos paracredenciamento de hospitais e equipes, critérios para diagnósticosde morte encefálica, critérios para uso de órgãos e tecidos dodoador falecido e vivo, forma de consentimento, proibição decomércio de órgãos, penalidades para infrações cometidas porprofissionais e equipes, dentre outras.

A primeira lei brasileira que abordou o tema foi a Lei nº 4.280, denovembro de 1963, que abordava a doação de órgãos paratransplantes com autorização prévia escrita do falecido, desde quenão houvesse oposição da família. A Lei nº 5.479, de agosto de1968, revogou a lei anterior, permitindo, além da doação postmortem, a possibilidade de doação intervivos, porém não chegou aser regulamentada. Seu princípio era o de doação consentida.Nessa época o conceito de morte encefálica ainda não existia e sóera permitido remover os órgãos após parada cardiorrespiratóriairreversível e EEG isoelétrico por longo período, comprometendo asobrevida do enxerto.

A Constituição Federal de 1988, no art. 199, dispõe sobretransplante, pesquisa e tratamento com partes do corpo humano eproíbe qualquer tipo de comercialização.

A Lei nº 8.489, de novembro de 1992, regulamentada pelo Decretonº 879, de julho de 1993, incorpora o conceito de morte encefálicae restringe o emprego de doadores vivos. Faz referência a critériosde distribuição de órgãos removidos e ao cadastro técnico único.Define também doação como consentida. A partir de 1992, torna-se compulsória a notificação de morte encefálica às Centrais deTransplantes dos Estados ou Secretaria de Saúde.

A Lei nº 9.434, de 5 de fevereiro de 1997, conhecida como lei dos 13

transplantes, trata dos aspectos de distribuição de partes do corpohumano para fins de transplante (órgãos e tecidos), sançõespenais e administrativas pelo não-cumprimento das normas. Foiessa lei regulamentada pelo Decreto nº 2.268, de 30 de julho de1997, que criou o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), e asCentrais Estaduais de Notificação, Captação e Distribuição deÓrgãos nos Estados (CNCDOs ), estabelecendo também a formade distribuição dos órgãos, tecidos e partes do corpo humano parafinalidades terapêuticas e transplantes, através das listas deespera regionalizadas. O capítulo II, art. 4º, dessa lei estabelecia oconsentimento presumido (todo indivíduo capaz que não semanifestasse em vida contrário à doação era considerado doador).A doação presumida não foi bem aceita pela população, havendodiminuição do número de doações e busca aos centros deidentificação para registrar seus documentos como não-doadores.

A Lei nº 10.211, de 23 de março de 2001, alterou a Lei nº 9.434,capítulo II, art. 4º, transformando a doação no Brasil em consentida(só é possível a doação com autorização de parentes de atésegundo grau e/ou cônjuges).

A Portaria nº 905, de 16 de agosto de 2000, cria as comissõesintra-hospitalares de transplantes, baseadas no modelo espanhol.A Portaria nº 1.262, de 15 de junho de 2006, determina aobrigatoriedade da existência e funcionamento de Comissão Intra-Hospitalar de Transplantes de Doação de Órgãos e Tecidos paraTransplante (CIHDOTT) e metas para captação de órgãos etecidos nos hospitais com mais de 80 leitos.

A Lei Estadual nº 9.831, de 1º de dezembro de 2005, criou aCoordenação do Sistema Estadual de Transplantes (Coset).

II.1 Regulamentação do diagnóstico demorte encefálica

No Brasil, por determinação da Lei 9434, o Conselho Federal deMedicina (CFM) foi incumbido de regulamentar o diagnóstico de

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morte encefálica, o que fez através da Resolução nº 1.480, de 8 deagosto de 1997, estabelecendo os critérios para a caracterizaçãoda parada total e irreversível das funções encefálicas:

Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realizaçãode exames clínicos e complementares durante intervalos de tempovariáveis, próprios para determinadas faixas etárias.

Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quandoda caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no“termo de declaração de morte encefálica”.

Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processoirreversível e de causa conhecida.

Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados paraconstatação de morte encefálica são: coma aperceptivo comausência de atividade motora supra-espinhal e apnéia.

Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicasnecessárias para a caracterização da morte encefálica serãodefinidos por faixa etária, conforme abaixo especificado:

a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas;

b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas;

c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas;

d) acima de 2 anos - 6 horas.

Art. 6º. Os exames complementares a serem observados paraconstatação de morte encefálica deverão demonstrar de formainequívoca:

a) ausência de atividade elétrica cerebral ou

b) ausência de atividade metabólica cerebral ou15

c) ausência de perfusão sangüínea cerebral.

Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixaetária, conforme abaixo especificado:

a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas “a”,“b” e “c”;

b) de 1 a 2 anos incompletos - um dos exames citados no Art. 6º,alíneas “a”, “b” e “c”. Quando optar-se por eletroencefalograma,serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um eoutro;

c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas comintervalo de 24 horas entre um e outro;

d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas comintervalo de 48 horas entre um e outro.

Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamentepreenchido e assinado, e os exames complementares utilizadospara diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados nopróprio prontuário do paciente.

Art. 9º. Constatada e documentada a morte encefálica, deverá oDiretor-Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado,comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver,e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos aque estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo seencontrava internado.

Há necessidade de dois exames clínicos que investiguem apresença de resposta encefálica (cérebro e tronco cerebral). Asavaliações clínicas devem ser realizadas por dois médicosdiferentes, uma destas avaliações deve ser efetuada por umneurologista ou neurocirurgião ou neuropediatra. Estes médicosnão podem fazer parte de equipes de captação e/ou transplante.Ainda é necessária a realização de um exame complementar.

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O exame complementar deve avaliar: ausência de atividadeelétrica cerebral (EEG); ou ausência de fluxo sangüíneo cerebral(doppler transcraniano, cintilografia cerebral, TC com xenônio,arteriografia); ou ausência de atividade metabólica cerebral (PET,extração cerebral de oxigênio). Este exame pode ser realizadoapós a abertura do protocolo ou após a segunda avaliação clínica.

II.1.1 Os exames complementares mais utilizadosno Estado

ELETROENCEFALOGRAMA

Um dos métodos mais utilizados para diagnóstico de morteencefálica, por ser de fácil utilização, constituindo-se em examecomplementar que detecta atividade elétrica cerebral. Sãonecessários no mínimo 21 canais. Apresenta, como desvantagem,interferência com outros equipamentos eletrônicos utilizados parasuporte a pacientes críticos.

Protocolo para utilização:

Em pediatria, quando a idade for inferior a 2 anos, será necessáriaa realização de dois exames de EEG. Acima de 2 anos, apenas umEEG é suficiente para a confirmação do diagnóstico de ME.

Segundo a resolução CFM 1480/97, o EEG é o único examepossível abaixo de 1 ano de idade.

DOPPLER TRANSCRANIANO

Doppler transcraniano é um método não-invasivo baseado nosmesmos princípios físicos de qualquer aparelho de ultra-som. Paragerar imagens através da espessa calota craniana e obter imagensde fluxo sangüíneo cerebral, utiliza transdutores de baixafreqüência com onda pulsada, que mostra a direção e velocidadede fluxo sangüíneo cerebral em várias artérias intracranianas,identificadas a partir das suas características de fluxo. Sãoutilizadas três janelas ósseas tipicamente: temporal, transorbitária 17

e suboccipital. Desta forma, podem ser insonadas as seguintesartérias: oftálmica, sifão carotídeo, artéria cerebral anterior, média(segmentos M1 e M2) e posterior, artéria vertebral e artéria basilar.Em pediatria, pode ser utilizado para crianças acima de 1 ano. Asensibilidade varia entre 91,3 – 100%, podendo apresentar falsosnegativos nas seguintes circunstâncias:

• Pacientes submetidos a procedimentos descompressivos docrânio: craniotomia ampla ou válvula de derivação, por nãopermitir aumento da PIC suficiente para cessar o fluxo cerebral;9,10

• Neonatos com fontanela aberta e crânio mais complacente, pelomesmo motivo; 11,35

• Uso de balão intra-aórtico, por aumento do fluxo médio ajusante.34

Interpretação:

Confirmação de morte encefálica:• Ausência de insonação dos vasos cerebrais, em pacientes

previamente insonados;• Ausência de fluxo diastólico ou reverberante;• Pequenos picos sistólicos isolados.

ARTERIOGRAFIA CEREBRAL

Demonstra o fluxo sangüíneo cerebral após injeção de contrastenas grandes artérias cerebrais (carótidas e vertebrais), sendoobrigatório estudo dos quatro vasos.12,20

Interpretação:

Confirma a morte encefálica:• Ausência de fluxo sangüíneo na entrada do cérebro dos quatro

vasos em vinte segundos;• Parada circulatória no polígono de Willis;• Enchimento lento acima de quinze segundos do seio longitudinal

superior cerebral.

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CINTILOGRAFIA CEREBRAL

Avalia a circulação sangüínea cerebral através de injeção deradioisótopo tecnécio 99m.12.20

Avaliação logo após a injeção do radioisótopo, com 30, 60, 120minutos.

Interpretação:

Ausência de perfusão cerebral pelo radioisótopo confirma odiagnóstico de morte encefálica.

II.2 Hora da constatação do óbito

A constatação do óbito se dá no momento da conclusão doprotocolo, que poderá ser na hora da segunda avaliação clínica oudo exame complementar, o que for realizado por último. 12

OBS.: No atestado de óbito deve-se estar atento para opreenchimento correto: “morte encefálica” ou “paradacardiorrespiratória”. Não devem constar nos campos do atestado,pois são eventos da morte (a morte propriamente dita) e não acausa. Toda morte violenta deverá ser encaminhada ao InstitutoMédico Legal (IML), Acompanhada do relatório cirúrgico de cadaórgão retirado.

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III. PROTOCOLO DE MORTEENCEFÁLICA E MANUTENÇÃODO POTENCIAL DOADOR NOESTADO DA BAHIA

Todo processo de doação é iniciado com a identificação dopossível doador, que são pacientes graves, com lesão cerebralextensa, sem reflexo, com Glasgow 3. Estes pacientes devem termanutenção adequada, pois apresentam alterações endócrinas,metabólicas e cardiovasculares importantes. Após a estabilização,deve ser iniciado o protocolo para diagnóstico de morte encefálicae, quando concluído o protocolo, a família deve ser consultadaquanto à doação de órgãos e tecidos.

Causas mais freqüentes de morte encefálica:• Pacientes traumatizados (TCE): 60%;• Acidente vascular cerebral (AVCH /AVCI): 30 a 40%;• Tumores cerebrais primários: 5%;• Anóxia cerebral (afogamentos, pós-parada cardiorrespiratória): 2

a 5%;• Intoxicação exógena (vítimas de intoxicação exógena se não for

tóxica para o órgão a ser doado): 1%.

III.1 Critérios para abertura de protocolode morte encefálica

• Coma arreativo e aperceptivo;• Glasgow 3;• Em ventilação mecânica;• Conhecer a causa do coma, através da história clínica, exame

físico e exames complementares;• Estruturas vitais do encéfalo, necessárias para manter a

consciência e a vida vegetativa, devem estar com lesão

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irreversível diagnosticada por método de imagem (TC, RNM,etc.); alguns pacientes com anoxia cerebral apresentam apenasedema cerebral;12

• Excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso centralcom níveis capazes de causar o coma e mimetizar a ME; 17,18

• Ausência de hipotermia (temperatura igual ou maior que 32.5ºC);2

17,18

• Não apresentar severos distúrbios metabólicos, ácido básico e/oueletrolíticos capazes de levar ao coma que mimetizem a ME;3,4,13,15,24

• Não estar com hipotensão arterial: 3,4,8,12,20,21,23,28,31,37

Adulto: PAS > 90mmHg ou PAM > 65mmHg;Recém-Nascidos: PAS > 60 mmHg;Lactentes: PAS > 70mmHg;Crianças maiores de 2 anos: PAS > 70+(2 x idade em anos).

III.2 Parâmetros hemodinâmicos emetabólicos recomendados para aberturade protocolo de morte encefálica

socimânidomeHSAP > gHmm09

MAP > gHmm56

oirótalitneV

2OtaS > %09

gHmm54-02:2OCaP

001>2OiF/2OaP

ocilóbateM

aiérU < 003

l/qEm061-021:ocitámsalpoidóS

ld/gm003a08:aimecilG

ocigólotameH anibolgomeH > 9euq

arutarepmeT > C°5.23a

Obs.: Devemos sempre buscar os parâmetros da normalidade.2,3,4,8,12,15,16,20,21,22,29,30,37

21

III.3 Exames mínimos para o potencialdoador

Todo paciente com protocolo aberto para diagnóstico de morteencefálica deve ter seu sangue coletado para realizar exameshematológicos, bioquímicos; gasometria arterial; função renal;classificação sangüínea e os exames específicos para cada órgãoa ser doado.

railavA emaxEoãçacifissalC

aeniügnaS OBAOPURG

saigolotameH SATEUQALP,AMARGOMEH

sotilórtelE GM,AC,K,AN

oãmluPedrodaoDXARÓTEDXR,LAIRETRAAIRTEMOSAG

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seõçcefnI SADIHLOCRESOÃREVEDSARUTLUCMEGIROEDLACOLON

* O resultado pode ser obtido após a realização do transplante.** Para pacientes maiores de 45 anos.27

Os exames sorológicos devem ser coletados após a conclusão doprotocolo e consentimento da família (ANTI-HIV, HTLV 1 E 2, HBSAG, ANTI-HBC, ANTI-HBS, ANTI-HCV, CMV * CHAGAS,TOXOPLASMOSE*, LUES). Entretanto, devido a dificuldadeslogísticas (demora na execução do exame sorológico, distância

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entre o hospital de origem do potencial doador e laboratório, etc.),estes exames podem ser coletados logo após a abertura doprotocolo de ME. Sugerimos que a família seja consultada.

III.4 Uso de drogas depressoras doSistema Nervoso Central - SNC

Os pacientes com suspeita de morte encefálica devem seravaliados quanto ao uso de drogas depressoras do sistemanervoso central, pois estas podem comprometer esse diagnóstico,alterando reflexos e mimetizando quadro de ME. O médico deveconhecer o medicamento usado, dosagem utilizada e suafarmacocinética, idade do paciente (principalmente extremos defaixa etária) e funcionamento dos órgãos que eliminam essesfármacos, e meia vida do medicamento.

III.5 As medicações mais utilizadas nasemergências e UTIs

• Derivados benzodiazepínicos;• Barbitúricos;• Opióides;• Bloqueadores neuromusculares.

III.5.1 Medicamentos sem antagonista

Fenitoina - Em doses muito altas, pode causar inicialmentealterações das funções cerebelares e vestibulares eposteriormente depressão do sistema nervoso central. Só ocorrequando o nível sérico é superior a 60 microgramas/mL.17,18

Meia-Vida - 7 a 26 horas. 17,18

Propofol - Meia-Vida - 30 a 60 minutos. 18

Barbitúricos mais utilizados:Thiopental - Meia-Vida - 5 a 12 horas

23

Fenobarbital - Meia-Vida - 2 a 6 diasPentobarbital - Meia-Vida - 15 a 20 horas. 17,18

III.5.2 Drogas com antagonistas

Benzodiazepínicos 17:Midazolam - Meia - vida 2 horasDiazepam - Meia - vida 5 à 30 horas. 17

Antagonista - Flumazenil (Lanexat 0,5mg/5ml) na dose de 1 a 3 mgantagoniza o efeito do benzodiazepínico e esta ação se mantémpor aproximadamente 1 hora. Nos benzodiazepínicos de meia vidalonga faz-se a infusão contínua de 0,1 a 0.4 mg/hora em soro até apróxima avaliação.17,18

Criança - 0,01mg/kg ate 1mg.

Opióides:Morfina - Meia-Vida - 1,5 a 2 horas;Fentanil - Meia-Vida - 2 a 4 horas;Meperidina - Meia-Vida - 3 a 4 horas;Antagonista - Naloxona (Narcan®) amp de 0,4 mg/mL.Dose de ataque: 0,4 a 2,0mg IV (até 10mg) lentamente. Caso opaciente não esteja em ME, a resposta deve ocorrer em 2minutos.18,38

Manutenção: 0,4 a 0,8mg/hora.Bloqueadores neuromusculares.Succinilcolina meia-vida - 15 minutos - 1 hora

III.5.3 Critérios para considerar tempo deeliminação de medicações depressoras do SNC

1 - Considerar duas meias-vidas e o menor tempo quando a drogafor utilizada em doses terapêuticas e a via de eliminação dofármaco estiver preservada;2 - Considerar quatro meias-vidas quando a droga usada em dosescapazes de levar à depressão do SNC;3 - Considerar a titulação do nível sérico do medicamento paraidentificarmos a possibilidade de depressão ou não do SNC;4 - Considerar uso de antagonista quando disponível.

24

III.6 Exame físico para diagnóstico demorte encefálica conforme resolução1480/97

1. Arreatividade Supra-Espinhal - Ausência Total de Atividade doTronco Cerebral.

Teste:Realizar pressão do leito ungueal dos 4 membros e região supra-orbitária, para verificar se há resposta ao estímulo doloroso.

Interpretação:Teste positivo para ME - Ausência de resposta supra-espinhal nosquatro membros e região supra-orbitária.

Observação

A presença de reatividade infra-espinhal pode ocorrer empacientes com morte encefálica e se deve à atividade reflexa damédula, como: reflexo osteotendinoso, cutâneo-abdominal,cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico, ereçãopeniana, arrepio e reflexo de retirada dos membros, sinal deLazarus, opistótono. Portanto sua presença não afasta odiagnóstico de morte encefálica. 19

Fonte: N Engl J Méd Vol.344 No 16 April 19, 2001

2. Ausência de Resposta das Pupilas (II e III nervos cranianos)25

As pupilas dos pacientes com morte encefálica são médio fixas (4 -9mm), podendo haver discreta anisocoria.

Teste:Direcionamos estímulo luminoso em direção às pupilas eobservamos as respostas contração pupilar ou se estão fixas earreativas.

Interpretação:Teste positivo para ME - Ausência de resposta ao estímuloluminoso, pupilas fixas.

3. Ausência do Reflexo Córneo-Palpebral (V e VII NervosCranianos).

Teste:Estimular a córnea, bilateralmente, com um cotonete ou gaze eobservar se o paciente apresenta movimento da pálpebra.

Interpretação:Teste positivo para ME - Ausência de reflexo palpebral, não ocorrecontração da pálpebra.

4. Ausência de Reflexo Oculocefálico (VIII e NervosOculomotores).

Teste:Mover a cabeça lateralmente fazendo pausa ao final do movimentopara um lado e para outro lado. Podendo também ser realizadomovimento de flexão e extensão da cabeça. Observando se houvemovimentos oculares, testado após exclusão de lesão da colunacervical.

Interpretação:Teste positivo para ME - Ausência de movimentos dos olhos (olhosfixos ou olhar de boneca).

5. Ausência de Reposta às Provas Calóricas (III, VI e VIII NervosCranianos).

26

Teste:Colocar a cabeceira a 30° e com auxílio de uma seringa irrigar oconduto auditivo (direito e esquerdo) com 50ml de soro fisiológico0,9% ou com água gelada (próximo a 0°) ou aquecida (40°), tendoo cuidado de manter os olhos do paciente abertos. Esperar 5minutos e proceder ao teste no ouvido oposto.

Interpretação:Teste positivo para ME - Ausência de movimentos dos olhos(nistagmo).

6. Ausência de Reflexo de Tosse (IX e X Nervos Cranianos).

Teste:Estimular a traquéia com uma sonda introduzida por dentro do tubotraqueal até a traquéia ou brônquios e estimular a orofaringe comuma espátula. Não devemos mobilizar o tubo traqueal para evitarcomplicações, como extubação e lesão de traquéia, etc. Observarse existe alguma resposta ao estímulo.

Interpretação:Teste positivo para ME - Ausência de movimentos respiratórios e/ou tosse.

Exame físico e pares cranianos envolvidos no diagnóstico de morteencefálica:

Fonte: N Engl J Méd Vol.344 No 16 April 19, 200127

7. Teste da Apnéia.

Deve ser o último teste a ser realizado e tem como objetivo avaliarintegridade da região pontobulbar. É o exame mais importante,pois a hipercapnia é o maior estímulo ao centro respiratório.

Cuidados para diminuir os riscos durante o exame:Vale reforçar que quanto mais precoce for iniciado o protocolo,mais facilmente encontraremos as melhores condições para que oteste se realize sem intercorrências. Devemos buscar parâmetrosnormais hemodinâmicos, metabólicos e temperatura. Os pacientesdeverão estar monitorizados com oxímetro de pulso, monitorizaçãocardíaca e pressão arterial.4,20

• Pré-Oxigenação com O2 a 100% por 10 minutos até PO2 arterial >200 mmHg;

• PAS > 90mmHg;• PAM > 65mmHg;• PaCO2: 35-45mmHg;• Sat O2 > 90%;• Hemoglobina > que 8,0;• Temperatura > a 35°C; 4,20

• Estabilidade do ritmo cardíaco ao monitor (ausência debradiarritmia ou taquiarritmia);

• Balanço hídrico positivo nas últimas 6 horas;• pH arterial normal ou pouco alterado.

Teste:1. Oxigenar o paciente com O2 a 100% por 10 minutos e, após esteperíodo, colher uma gasometria;

2. Desconectar o ventilador, colocar um cateter com oxigênio 6 a 8litros/minuto no tubo traqueal e observar: movimentos respiratóriose/ou outros movimentos por 8 a 10 minutos;

3. Manter o paciente monitorizado com oxímetro de pulso,eletrocardiograma e pressão arterial.

28

Interromper o exame:

• O paciente apresentar movimentos respiratórios ou movimentossupra-espinhais, paciente está vivo;

• Sinais de instabilidade como: queda de pressão arterial menorque 90mmHg, hipóxia em que saturação de oxigênio seja menorque 90% ou arritmia cardíaca.

Conduta: Neste caso devemos reconectar o ventilador ao pacientee tratar conforme protocolo do Advanced Cardiovascular LifeSuporte (ACLS) 26, estabilizar o paciente e reiniciar o teste.

INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE APNÉIA:

Positivo

1. PCO2 maior que 55mmHg;

2. Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a gasometriainicial. 4,20

Negativo

1. Movimentos respiratórios;

2. Resultados de PCO2 na gasometria inferior aos resultadosanteriores.

Inconclusivos

1. Instabilidade hemodinâmica durante exame;

2. Hipóxia (queda da SaO2 < 90%);

3. Arritmias. 4,12,20

29

N Engl J Méd Vol.344 No 16 April 19, 2001

III.7 Reabertura de protocolo

O intervalo para reabertura do protocolo vai depender do motivoque interrompeu o protocolo:

• Instabilidade durante o exame, reabrir o protocolo assim quehouver estabilização do paciente;

• Presença de reflexo, reavaliar após 6 a 12 horas;• Não é necessário a reabertura do protocolo quando apenas o

exame complementar (doppler, cintilografia, EEG, etc.)apresentar fluxo sangüíneo cerebral ou atividade elétricacerebral. Recomendamos que o mesmo tipo de exame deve serrepetido.

• O intervalo para repetir o exame complementar, quandonecessário para pacientes acima de 2 anos, é de 6 a 12 horas adepender do estado do paciente;

• Abertura e fechamento do protocolo dos pacientes acima de 2anos de idade deve ser inferior 10 horas.

III.8 Manutenção do potencial doador

A morte encefálica desencadeia alterações endócrinas,metabólicas e hemodinâmicas, que levam a falência progressivade órgãos e tecidos e exigem dos profissionais de saúde

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conhecimento da fisiopatologia da ME e a manutenção dopotencial doador de órgãos e tecidos. A ME deve ser entendidacomo fundamental no programa de saúde da população.

Esses pacientes estão nas unidades de emergência, unidades deterapia intensiva, sala de recuperação pós-anestésica. É deresponsabilidade dos plantonistas dessas unidades o diagnósticoda morte encefálica, estabilidade hemodinâmica, adequadaventilação e controle metabólico, cujo objetivo é manter aapropriada perfusão dos órgãos e tecidos, o queconseqüentemente minimiza as complicações pós-transplantes.12,14, 16 21

III.8.1 Suporte cardiocirculatório

Hipotensão: É freqüente no paciente em morte encefálica, tendocomo causas relacionadas à desidratação, hipovolemia(hemorrágico, má reposição hídrica, poliúria), diurese osmótica(manitol, hiperglicemia), diabetes insipidus, lesão do centrovasomotor, hipotermia e depressão da função miocárdica. 16

Tratamento - A maioria desses pacientes responde à infusão delíqüidos com solução de cristalóides, principalmente soluçõesisotônicas, como Ringer Lactato ou solução cloreto de sódio 0,9%.E quando o paciente estiver com hipernatremia, utilizar associadoou isoladamente soluções hipotônicas, como NaCl 0,2% ou 0,45%e, eventualmente, solução glicosada 5% e/ou água livre por sonda.Evitar o uso de amidos devido ao risco de lesão tubular renal.

Controlar a PVC (8 a 12cmH2O), sendo necessário nos casos deinstabilidade hemodinâmica persistente ou baixo débito cardíaco(fração de ejeção < 45%) utilizar métodos de monitorizaçãohemodinâmica mais invasivos, como o cateter de Swan-Ganz.Considerar realizar ecocardiograma para definir fração de ejeção ealterações estruturais do coração.

O uso de drogas vasoativas deve ser administrado quando opaciente não responde à reposição de volume, devendo-se iniciar

31

com Dopamina até a dose de 10µg/kg/min, quando deve serassociado outro vasopressor, preferencialmente Noradrenalina(considerar Vasopressina). 3,4,8,12,20,21,23,28,31,37

Hipertensão: Pode ocorrer nas primeiras horas da morte encefálicadecorrente do aumento da pressão intracraniana e isquemiacerebral e das descargas de catecolaminas.

Tratamento - É baseado no uso de nitropussiato de sódio.

Arritmias: Com a morte encefálica, ocorrem várias alteraçõeseletrocardiográficas, como alteração no ST, T, graus variados debloqueio AV e bradiarritmia. A bradicardia é decorrente da ausênciado estímulo simpático ao coração e, caracteristicamente, opaciente não responde à atropina. As anomalias de conduçãogeralmente são secundárias a distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia,acidose metabólica, hipovolemia, hipotermia, hipoxemia eisquemia miocárdica. 16,28

Tratamento - Na presença de bradicardia que não responde àadministração de Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina ouVasopressina, está indicado um marcapasso transtorácico externo.16,32

Parada Cardíaca: Iniciar a reanimação do coração e, se a família jáautorizou a doação, entrar em contato com a equipe de captação.Em caso de irreversibilidade, consultar a família sobre a doação detecidos (córnea). 12

III.8.2 Distúrbios endócrinos

Neuro-Hipófise (ADH): Diabetes Insipidus (DI); 22

Adeno-Hipófise: TSH (T3 e T4) Hipotireoidismo; ACTH (Cortisol)Hipoadrenalismo; GH (Insulina) Hiperglicemia. 15,22

Tratamento: Considerar reposição hormonal: T4, Vasopressina eMetilpredinisona (15mg/kg/24h); ajustar doses para pediatria.3,13,23,32,33

32

III.8.3 Distúrbios metabólicos

Suporte Hidroeletrolítico: Evitar ou corrigir distúrbios eletrolíticosque agravam as arritmias e as alterações hemodinâmicas. 15, 16

Hipocalemia: Pode ser decorrente da perda exagerada pela DI,reposição inadequada de potássio.

Tratamento - Corrigir com infusão de 20-30mEq/h em adulto e empediatria: 0,3 a 0,5mEq/hora em 3 a 6 horas em concentraçãomenor que 80mEq/l se o potássio estiver menor que 2,5mEq/l.24

Hipercalemia: Pode ser secundária a administração excessiva,hemólise, destruição tissular ou falência renal.

Tratamento - Corrigir para evitar distúrbios cardíacos. O potássionão apresenta interferências para abertura de protocolo de ME.3,12,33

Hiponatremia: Complicação menos freqüente nos pacientes commorte encefálica. Pode ser secundária a administração exclusivade solução glicosada ou perdas renais. Repor sódio com soluçõeshipertônicas. É menos freqüente. 12

Pode ser secundária a administração exclusiva de soluçãoglicosada ou perdas renais.

Tratamento - Repor sódio com soluções fisiológicas.

Hipernatremia: Mais de 80% dos pacientes com morte encefálicadesenvolvem hipernatremia secundária ao processo da própriamorte encefálica e não como a causa do coma. Pode serdecorrente da administração exclusiva de solução fisiológica eprincipalmente secreção inapropriada do hormônio antidiuréticoADH (diabetes insipidus). 15,16,25

Tratamento - Utilizar solução glicosada a 5%, NaCl 0,45% ou 0,2%,água livre por sonda gástrica 100 a 200ml/h.

33

Em pediatria: calcular déficit de água livre ou utilizar a fórmula deAdrogue e Madias. 25

Devemos buscar a correção, pois os órgãos dos doadores comhipernatremia apresentam maior índice de complicações quandotransplantados.

Suporte Renal: Manter diurese em 1 a 2ml/kg/h para adulto e acimade 2ml/kg/h para crianças. Quando houver poliúria (diurese > 4ml/kg/h), a reposição volêmica deve ser vigorosa e, nos casosrefratários, pode-se usar DDAVP (Desmopressina) 0,05 a 0,2ml(SC, IV ou IN) 12/12 horas ajustando a dose de acordo com aresposta ou Vasopressina 1 unit em bolus + 0,5unit/h. 13, 15,16,32

Na presença de oligúria com pressão arterial e PVC normais, podeser usado Furosemida 20-60mg IV ou Manitol a 20% na dose de0,25-0,50g/kg.

Alterações da glicose: os pacientes com ME tendem a fazerhiperglicemia; deve ser corrigida com insulina. Nos casos dehipoglicemia, deve ser administração de glicose. A glicemia deveser mantida entre 100 a 200mg/dL. 32

III.8.4 Suporte hematológico

Distúrbios da Coagulação: Podem ser decorrentes de perdasangüínea, transfusão de sangue estocado, hipotermia efibrinólise. Na presença de distúrbios da coagulação utilizar plasmafresco e se necessário concentrado de plaquetas.

Anemia: Comum nos pacientes politraumatizados. Manterhematócrito acima de 30%.

III.8.5 Temperatura

Hipotermia: É freqüente nos pacientes com morte encefálica e éconseqüência de infusão de soluções em temperatura ambiente,ar-condicionado nas UTIs e emergências, perda da

34

termorregulação hipotalâmica (hipotálamo anterior), choque,imobilidade, distúrbios endócrinos (insuficiência adrenal, disfunçãoda hipófise, etc.), levando a distúrbios sistêmicos graves. 2,3,4,12,20

A hipotermia pode ser dividida em:leve: 35 a 32°C;moderada: 31,9 a 28°C;grave: <28°C (interferem no EEG e reflexos).

Todo possível doador com temperatura inferior a 36°C deve seraquecido com: cobertores, colchão térmico, soluções aquecidas a39°C, aquecimento do ar inspirado no ventilador. Nos casos maisgraves podemos realizar aquecimento ativo com irrigaçãoperitoneal, torácica com líqüidos aquecidos. 3

O local da tomada da temperatura deve ser, sempre que possível,central, como: esofágica, retal. Quando não for possível, podemosmedir a temperatura axilar. A temperatura de referência paraabertura de protocolo deve ser maior ou igual a 32.5°C. 2

Hipertermia: Pouco freqüente no paciente em ME, sendo maiscomumente relacionada à infecção, não impedindo a abertura doprotocolo nem a realização de exames complementares. 12

III.8.6 Outras considerações

Alterações Respiratórias: O edema agudo de pulmão é umaalteração que pode ser decorrente de hiperhidratação ou terorigem neurogênica.

1 - Suporte VentilatórioVentilação Mecânica (VM): Manter adequada ventilação alveolarcom PaO2 maior ou igual a 80mmHg e SaO2 maior ou igual a 95%e PaCO2 entre 35-45mmHg (exceções dos pacientes com DPOC),pH 7.35 a 7.45. Para o recém-nascido, manter: PaO2 entre 50-70mmHg, Sat: 92 - 93% e PaCO2: 45-55mmHg. Em crianças:pressão maior que 60mmHg, Sat: maior que 90% e pCO2 entre 35e 45mmHg. 3,26

35

Parâmetros:• Proteger o pulmão - evitar barotrauma e volutrauma;• Modo PCV. Pode-se optar por VCV desde que com adequado

controle sobre o volume corrente e pressões;• VT: 8 a 10ml/kg - ajustar de acordo com PaCO2;• FR: 10 a 20irpm;• Taxa de fluxo: conforme relação I: E (preferir taxa > 40l/min);• Onda de fluxo: preferir desacelerada;• FIO2: menor ou igual a 60%;• PEEP: > 5cm H2O 12, 16.

III.9 Doadores de tecidos

Contra-indicações para doação de tecidos:• Microbiológicas: Sepse, Fungemias;• Sorológicas: HIV/HTLV I e II / Hepatites B e C;• Lupus, artrite reumatóide e esclerodermia;• Uso de drogas ilícitas endovenosas.

III.9.1 Critério para utilização de tecidos

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sossO eleP acaídracavlaV

edadI 07a51 06a21 06a0

oseP oãçailava gk05> gk2>

uoeugnasedseõsufsnarTsonsodaviredomeh

sesem21somitlúasucer asucer asucer

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edairótsihuoaçneserP-lauxessaçneod(TSD

sievíssimsnartetnemasucer asucer asucer

36

III.9.2 Cuidados oculares

• Manter fechados os olhos do possível doador;• Realizar higiene facial, principalmente na região periorbitária,

inclusive limpeza dos cílios;• Aplicar, sobre a superfície ocular desses pacientes, pomada

lubrificante com antibiótico (Epitezan, Regencel ou Regenom), 3vezes dia.

Cuidados Oftalmológicos em Doadores de Olhos Pós-ParadaCardíaca:

• Manter o corpo do doador em ambiente refrigerado sempre quepossível;

• Realizar higiene facial, principalmente na região periorbitária,inclusive limpeza dos cílios;

• Aplicar em cada olho 1 gota de colírio de Iodo Povidona 5% oucontinuar com a pomada acima descrita;

• Oclusão de cada olho com esparadrapo.

A doação dos olhos pode ser efetivada até 6 horas depois do óbito,porém deve ser preferencialmente comunicada à Central deÓrgãos ou ao Banco de Olhos até 6 horas de diagnosticada amorte.

Obs.: Não tem idade limite para doação de tecido ocular humano.

III.9.2.1 Contra-indicações para doação de córnea

De acordo com RDC 347/2003 da ANVISA, não podem serdisponibilizados, para transplante ou enxerto, tecidos retirados dedoadores, cuja causa da morte tenha sido:

a) Morte de causa desconhecida;b) Hepatite viral aguda;c) Septicemia;d) Raiva;e) Aids;

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f) Doença de Creutzfeldt-Jakob;g) Panecefalite subaguda esclerosante;h) Rubéola congênita;i) Linfomas ativos disseminados;j) Leucemia;l) Síndrome de Reye;m) Encefalite viral ativa ou encefalite de origem desconhecida ouencefalopatia progressiva;n) Leucoencefalopatia multifocal progressiva;o) Doença neurológica de diagnóstico indeterminado;p) Endocardite (bactéria fúngica) ativa.

Doadores com doenças intrínsecas do olho:

a) Retinoblastoma;b) Tumores malignos do segmento anterior ocular ouadenocarcinoma no olho (de origem primária ou metastática);c) Inflamação ativa: ocular ou intra-ocular (conjuntivite, ceratite,esclerite, irite, uveíte, vitreíte, coroidite, retinite);d) Desordens congênitas ou adquiridas (cicatriz central na córnea,ceratocone, ceratoglobo);e) Receptores de hormônio do crescimento derivado da pituitáriahumana (durante os anos de 1963-1985);f) Doadores com testes sorológicos reagentes para algum dosseguintes marcadores: HBs Ag, Anti-HBc, Anti-HCV, e Anti-HIV-1 e2.

III.10 Contra-indicações para doação deórgãos

III.10.1 Absoluta - Condições pré-existentes dopossível doador

1 - Tumores malignos, exceto carcinomas basocelulares de pele,carcinoma in situ do colo uterino e alguns tumores primitivos doSNC.27;2 - Sorologia positiva p/ HIV ou HTLV I e II;

38

3 - Sepse:• Ativa e não-controlada bacteriana;• Choque séptico;• Falência de múltiplos órgãos;• Microorganismo multirresistente.4 - Infecções sistêmicas virais ou fúngicas;5 - Tuberculose ativa.

Em relação aos tumores malignos, deve-se ter atenção com asmetástases de tumores germinativos que podem se manifestarcom sangramento intracerebral, simulando hemorragiaespontânea. A pesquisa de gonadotrofina coriônica é de grandeauxílio. A anatomia patológica de um tumor faz-se semprenecessária antes do implante de órgãos. 13, 15,16,32

Tumores do Sistema Nervoso Central Que Excluem o Doador:

• Astrocitoma anaplásico (grau III);• Glioblastoma multiforme;• Meduloblastoma;• Olingodendroglioma anaplásico (Schmidt C e D);• Ependioma maligno;• Pineoblastoma;• Meningeoma anaplásico e maligno;• Sarcoma intracranial;• Tumor de células germinais (exceto teratoma bem diferenciado);• Cordoma;• Linfoma cerebral primário;• Astrocitoma de baixo grau (grau II).

III.10.2 Alterações que não excluem o doador

Tumores do Sistema Nervoso Central: 27

• Meningioma benigno;• Adenoma de hipófise;• Schwanoma de acústico;

39

• Craniofaringeoma;• Astrocitoma pleiocítico (grau I);• Cisto epidermoide;• Cisto colóide do III ventrículo;• Papiloma de plexo coróide;• Hemangioblastoma;• Tumor de células ganglionais;• Pineocitomas;• Oligodendrogrioma de baixo grau (Schmidt A e B);• Ependimoma;• Teratoma bem diferenciado.

Tumores Que o Doador Pode Ser Considerado:

• Astrocitoma de baixo grau;• Gliomatose cerebri.

Os marcadores virais da hepatite B e C (VHB e VHC) sãoadmissíveis em doadores de órgãos para aqueles receptores queforem portadores dos mesmos marcadores, mas a doação detecidos está excluída nesses casos.12

Não contra-indica o transplante presença de soropositividade para:

• Citomegalovirus humano;• Vírus de Epstein - Barr;• Treponema pallidum;• Toxoplasma gondii;• Trypanossomna cruzi;• Echinococcus granulosus;• Microbactéria ;• Outras infestações parasitárias.

Sepse: manifestações sistêmicas de infecção podem constituircontra-indicação temporária.

1) Bacteremia com estabilidade hemodinâmica e sem disfunçãomultiorgânica em tratamento com antimicrobianos e com boa

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resposta clínica. O receptor deverá continuar o tratamento duranteo tempo adequado ao sítio da infecção e ao agente identificado;

2) Meningite bacteriana, desde que haja identificação do agenteetiológico e seu tratamento adequado; não haja foco extra-meninge e a função dos órgãos a serem transplantados estejapreservada.

III.11 Entrevista familiar

A família deve ser informada da suspeita de morte encefálica eabertura do protocolo, garantindo o acolhimento e informaçõesdurante todo o desenvolvimento até a conclusão do protocolo,facultando à família indicar um médico de sua confiança paraacompanhar todo o processo. Confirmado o diagnóstico de morteencefálica, o médico-assistente comunicará o falecimento à famíliae a CHIDOTT deverá entrevistar os parentes oferecendo a opçãoda doação de órgãos e tecidos para transplante. A família deveráser respeitada frente às suas singularidades e valores.

A entrevista da família só deverá acontecer após o fechamento doprotocolo de morte encefálica, lembrando que é direito dosfamiliares em optar ou não pela doação de órgãos. O profissionalque realizará a entrevista deve ter conhecimento da história clínicado falecido, identificar liderança entre os parentes, grau deparentesco, controle emocional, capacidade de compreensão, tertempo disponível para dirimir dúvidas e ter sempre comportamentoacolhedor, independentemente da posição dos familiares,deixando-os à vontade para pensar e conversar entre si. Caso hajanegativa familiar, reavaliar uma segunda entrevista.

Após a doação, acompanhar todo o processo até a liberação dodoador para a família.

Caso os familiares manifestem o desejo pela doação de órgãosantes do fechamento do protocolo de morte encefálica, orientarquanto às normas e rotinas do processo, realizando oacompanhamento sistemático.

1241

III.12 Suspender o suporte artificial quemantém a viabilidade dos órgãos

Depois de constatado o óbito, a família deverá ser informada dofalecimento e, caso não haja doação, o médico poderá suspenderas medidas de suporte, bem como desconectar o ventilador, noentanto, deverá ter cuidado para não ser visto como motivo de dormaior para os familiares, agindo assim com sensibilidade frente aosofrimento enfrentado pela família. A família tem o direito de ouviruma segunda opinião, bem como solicitar que o médico deconfiança da família acompanhe todo o processo.7

42

REFERÊNCIAS

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