CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO ASMA ASMA

Identificação: MSB, 46 anos, fem, do lar, Porto Alegre

Dispnéia recorrente desde a infância, chiado no peito, dor torácica em aperto2 despertares noturnos/semana por asmaDiversas internações por insuficiência respiratóriaVentilação Mecânica 2 vezesAlergia a diversos ATB e anti-inflamatóriosSinusites de repetiçãoHASAVC prévioNunca fumou

Exame Físico:

BEG, LOC, normotensa

Desvio da comissura labial ( sequela do AVC)

Ap. Resp: sibilos ins e exp difusos, tiragem , FR 30

Sem outras alterações

Medicações em uso:

budesonida 1200mcg dia + formoterol 24mcg/dia (inal)

salbutamol+ipratrópio (inal) resgate diariamente 4X dia

enalapril (VO)

Qual o diagnóstico mais provável ?

a) Asma leve não controlada

b) DPOC

c) Asma grave não controlada

d) IC direita

(04/2006)

VEF1 pré 1,87(59%) VEF1 pós 2,06(65%)

CVF pré 3,03 (79%) CVF pós 3,14(81%)

(05/2006)

VEF1 pré 1,95(64%) VEF1 pós 2,17(71%)

CVF pré 2,81 (76%) CVF pós 3,11(81%)

RX tórax : Sem alterações

Medicações 05/2006 :

fluticasona1000mcg dia + salmeterol 100mcg/dia (inal)

salbutamol+ipratrópio (inal) resgate diariamente 4-6X dia

CO 20 mg dias alternados

Internações : 2 em 11/2006

Qual a conduta recomendada?

a) Indicar CO de manutenção

b) Aumentar as doses de CI e do BD

c) Acrescentar anti-leucotrieno VO

d) Indicar anti-IgE

Conseqüências da asma grave

• Pacientes com asma grave não controlada têm um maior risco de eventos fatais de asma

1–3

• Asma grave não controlada responde por 80-85% dos casos de óbito relacionados à asma3

• Comparados com portadores de asma leve, os pacientes com formas mais graves da doença têm uma chance 4 vezes maior de hospitalização4

1. Global Initiative for Asthma (2004 update published 2005) 2. McFadden ER, Warren EL. Ann Intern Med 1997;127:142–7

3. Papiris S, et al. Critical Care 2002;6:30–444. Fuhlbrigge AL, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 15;166:1044–9

CONTROLE DA ASMA

Controlado

Parcialmente

ControladoPelo menos 1 em qualquer semana

Não Controlado

Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais / semana

3 ou mais presentes em qualquer semana

Despertares noturnos Nenhum pelo menos 1

Necessidade de medicamentos de resgate

Nenhuma 2 ou mais por semana

Limitação de Atividades

NenhumaPresente em qualquer momento

PFE ou VEF1Normal ou próximo do normal

< 80% predito

Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer

semana

Asma de Difícil Controle - Definição

Forma da doença com controle insuficiente, apesar do estabelecimento de terapêutica adequada com ajuste para o nível de gravidade clínica

• Sinônimos: asma intensa, asma grave, asma difícil, refratária, instável, de risco mortal, córtico-dependente, córtico-resistente.

• Chung KF e cols. Eur Respir J 1999, 13: 1198- 208• ATS Workshop on refractory asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 2341- 51• GEMA 2003. http:77www.gemasthma.com• Lopez-Viña A e cols. Arch Bronconeumol 2005, 41: 512- 23

Asma de Difícil Controle

• Exclusão de outros diagnósticos

• Exposição ambiental

• Tabagismo

• Uso inadequado dos dispositivos inalatórios

• Uso de medicamentos concomitantes

• Doenças naso-sinusais

• Refluxo gastroesofágico

• Desordem psiquiátrica

Critérios maiores

- uso de um corticóide oral contínuo ou durante mais de 6 meses em um ano

- uso contínuo de corticóides inalados em doses elevadas (> 1200 mcg de budesonida ou equivalente) com um BDLD

Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Critérios menores

- VEF1<80% ou variabilidade do PFE>20%

- uso diário de BDCD

- uso de mais de 3 pulsos de corticóide oral no ano

- ter apresentado um episódio de asma quase fatal

- uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior

- deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir a dose do tratamento com corticóide

Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Certificar-se quanto ao tratamento adequado

Somente 30 a 50% dos pacientes seguem corretamente a terapia, devido aos efeitos dos fármacos empregados ou por características próprias do paciente.

A via inalatória requer treinamento, que deve ser fornecido pela equipe de saúde.

Asma de Difícil Controle

Confirmar a limitação ao fluxo aéreo

Considerar o diagnóstico diferencial

Identificar comorbidades e fatores exacerbantes

Assegurar o tratamento apropriado e o seu cumprimento

adequado

Asma de Difícil Controle

EVOLUÇÃO:

fluticasona 1000mcg/dia + salmeterol 100mcg/dia+ anti-leucotrieno – sem modificação do controle

sinusites de repetição

alergia a todos os ATB usados

2 dosagens de IgE 541 –385

Neuropatia de MsSs e MsIs

EVOLUÇÃO:

VEF1 47% previsto

biópsia de seios da face infiltrado eosinofílico

eosinofilia

PROBLEMAS

Asma de difícil controle

HAS

AVE

Rinossinusite de repetição

Neuropatia

Eosinofilia

Alergia grave

Aumento de IgE

Baseado nos problemas anteriores, quais os

diagnósticos diferenciais poderiam ser levantados?

a) Pneumonia de hipersensibilidade

b) BOOP

c) Churg-Strauss

d) DPOC

CONDUTA ADOTADA

Pulsoterapia com metilprednisolona

Pulsoterapia com ciclofosfamida

Assintomática

VEF1 77% previsto

RESPOSTA AO TRATAMENTO